PATOLOGIA PATOLOGIA APARATULUI APARATULUI RESPIRATORRESPIRATOR

DATE GENERALEDATE GENERALE• Infecţiile aparatului respirator sunt cele mai

frecvente infecţii ale omului;• VirusurileVirusurile: etiologia cea mai frecventă a

infecţiilor aparatului respirator (70-90%70-90%);• Tehnicile de biologie moleculară au arătat că

virusurile cu tropism respirator produc mult mai frecvent îmbolnăviri la copil comparativ cu adultul;

• Multe infecţii virale se asociază cu un tablou clinic de infecţie respiratorie;

Jeremy Hull, Paediatric Respiratory Medicine, 2008, 151-170

DATE GENERALEDATE GENERALE

• Cele mai frecvente etiologii: VSR, v. gripale tip A, B, Metapneumovirus, v paragripale, adenovirusuri, rhinovirusuri

• La copil, incidenţa infecţiilor respiratorii este estimată la 6-7 episoade/an; la adult 2-3 episoade/an;

• Pneumoniile considerate separat, au o incidenţă de 45 cazuri/1000 la sugari/pe an; (in ţările dezvoltate, sub 5 ani, 40/1000 copii/an, iar peste 5 ani, 20/1000 copii/an)

Jeremy Hull, Paediatric Respiratory Medicine, 2008, 151-170

• Infectiile de tract respirator superior (IRS) sunt definite in termeni generali ca orice boala infectioasaboala infectioasa localizata la nivelul tractului respirator superior

• IRSIRS: raceala, rinita acuta rinofaringita acuta rinosinuzita acuta

otita acuta medie laringitia faringita/amigdalita, laringita

NICE clinical guideline 69; National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008 Developed by the Centre for Clinical Practice at NICE

RINOFARINGITA ACUTĂRINOFARINGITA ACUTĂ

Date generale

• Proces infecţios de origine virală, localizat primitiv la mucoasa nasofaringiană

• Proces inflamator mult mai extensiv la copil, comparativ cu adultul, interesând frecvent sinusurile paranazale şi urechea medie.

• Cea mai obişnuită infecţie a copilului

• Etiologie virală: RHINOVIRUSUL• Apare frecvent în sezoanele reci

• Copiii dezvoltă între 3-6 episoade/an; frecvenţa variază direct proporţional cu numărul expunerilor

• Poate apare suprainfecţie bacterină: Strepto.grupA, pneumococ, Haemophilus influenzae, stafilocococcus

• Susceptibilitatea la boală ca şi incidenţa complicaţiilor bacteriene sunt crescute la cei cu MPC

FIZIOPATOLOGIE

Infecţia virală

edem şi vasodilataţie în submucoasă

Infiltrat cu celule mononucleare,

apoi PMN(după 1-2 zile)

Celulele epiteliate superficiale se descuamează

Eliberare crescută de mucus

TABLOU CLINIC

• perioadă de incuaţie: ore-1-2zile

• debut: brusc cu : febră (39-40°C), iritabilitate, agitaţie, strănut

apoi: rinoree cu obstrucţie nazală

la sugar: vărsături, diaree, uneori semne de IRA moderată

la copilul mare: uscăcinea apoi iritarea mucoasei

strănut

rinoree apoasă cu tuse, cefalee, mialgii,

anorexie, febră moderată

• la 2-3 zile secreţii consistente purulente

• durata bolii 3-5 zile

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• rinofaringita din debutul unor boli infecto-contagioase (rujeolă, varicelă, rubeolă, etc.)

• acutizarea unor boli cronice ale aparatului respirator (adenoidite, rinite cronice, alergice)

• rinoree persistentă (când coexistă cu secreţii sanghinolente: corpi străini)

• rinita alergică: nu prezintă febră, rinoree mucopurulentă

apare prurit nazal şi ocular

mucoasa nazală este palidă

COMPLICAŢIICOMPLICAŢII

Suprainfecţii bacteriene care apar mai ales la sugari:

- - otita medie (precoce, tardiv)otita medie (precoce, tardiv)

- adenita supurată- adenita supurată

- laringită- laringită

- traheobronşită- traheobronşită

- sinuzită (la copilul mai mare)- sinuzită (la copilul mai mare)

TRATAMENT

• Nu există tratament specific;

• Administrarea de antibiotice nu influenţează evoluţia bolii sau incidenţa complicaţiilor;

• Se recomandă: umidifierea aerului atmosferic

hidratarea largă

dezobstrucţia foselor nazale (aspiraţia

secreţiilor, îndepărtarea lor cu ajutorul

tampoanelor umidifiate)

plasarea sugarului în decubit ventral

instilaţii nazale: Efedrină 0,25-0,5% in SF,

3-5 zile (poate produce iritaţie)

antitermice

OTITA MEDIE (OM)

- După infecţiile virale ale CRS, OTITA MEDIE este cea mai frecventă afecţiune pentru care se solicită asistenţă medicală (Philip Fierman, 2003);

-Cea mai frecventă infecţie bacteriană la sugar şi la copilul mic;

-Consumatoare de timp, resurse materiale (31mil.vizite medicale în SUA);

- Costurile pentru îngrijirea copiilor cu OM : 1 miliard $ îngrijire de specialitate şi chirurgicală, 500 mil $ costuri indirecte (Sool SE., 1999)

DEFINIŢIE

ProProces inflamator acut sau cronic, cu ces inflamator acut sau cronic, cu sau fără acumulare de lichid, localizat sau fără acumulare de lichid, localizat la nivelul urechii mediila nivelul urechii medii

ENTITĂŢI CLINICEENTITĂŢI CLINICE

OM congestivă

OM acută (supurată)OM acută (supurată)

OM seroasă

OM recurenta

Otita acuta medieOtita acuta medie AAP 2004AAP 2004

Elementele definitorii pentru OMA sunt urmatoareleElementele definitorii pentru OMA sunt urmatoarele:

1. Debut acutDebut acut, care asociaza semne/simptome de inflamatie a urechii medii si acumulare seroasa la acest nivel

2. Prezenta OM seroasePrezenta OM seroase ilustrata prin unul din urmatoarele:

a. Tumefactia membranei timpanale

b. Absenta sau limitarea mobilitatii membranei timpanale

c. Nivel de aer-lichid in spatele membranei timpanale

d. Otoree

3. Semne si simptome ale inflamatiei urechii mediiSemne si simptome ale inflamatiei urechii medii indicate prin:

a. Eritem evident al membranei timpanale sau

b. Otalgie

Otita medie seroasaOtita medie seroasa Ghiduri1,2 Marea Britanie

• Inflamatia urechii medii, acompaniata de Inflamatia urechii medii, acompaniata de acumularea de fluid in cavitatea urechii acumularea de fluid in cavitatea urechii medii fara seme si simptome de inflamatie. medii fara seme si simptome de inflamatie.

• Frecvent asimptomatica; otalgia este Frecvent asimptomatica; otalgia este relativ rararelativ rara

1.Sign Guidelines http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/66/section; 2.html; 2.BMJ 2008

Otita medie recurentaOtita medie recurenta

• Afecteaza 10-20% din copii pana la varsta de 12 luni Afecteaza 10-20% din copii pana la varsta de 12 luni 11 ; ;

• ≥≥ 3 episoade de OMA in 6 luni cu evidenta de vindecare 3 episoade de OMA in 6 luni cu evidenta de vindecare intre episoadeintre episoade1 1 sau sau ≥≥ 4 episoade de OMA in 12 luni 4 episoade de OMA in 12 luni11

• Pana la implinirea varstei de 7 ani aproximativ 40% Pana la implinirea varstei de 7 ani aproximativ 40% dintre copii au dintre copii au ≥ 6 episoade de OMA≥ 6 episoade de OMA11

1. Cripps et al. Vaccine 2005;23:2304-2310

OMA este una din cele mai frecvente boli ale OMA este una din cele mai frecvente boli ale

copilarieicopilariei 1, 2, 3

Otita Medie Acuta (OMA)

16 milioane de cazuri3

• Aproximativ 83% din copii au prezentat cel putin 1 episod de OMA pana la varsta de 3 ani• Aprox. 84-93% din copii au dezvoltat un episod de OMA in primii 10 ani • 10-20% vor dezvolta otita medie recurenta pana la varsta de 1 an 1

• > 1 milion de timpanostomii (plasare de tub3) la copii <7 ani (datorate OM recurente) in Europa• Peste 50% au avut un episod de OME pana la varsta de 1 an1,2 si 80% au avut un episod in primii 10

ani

1. Klein. Clin Infect Dis 1994;19:82333; .2. American Academy of Family Physicians OME guideline http://www.aafp.org/online/en/home/clinical/clinicalrecs/otitismedia.html; 3. Decision Services, Inc. MR 2000, 4. Medscape 2009

Factori de risc pentru otita medieFactori de risc pentru otita medie

Imaturitate imuna1

Imunitate scazuta1

Alergie1

Disfunctia trompei lui

Eustachian1

Malformatii anatomice1

Predispozitia genetica1

Varsta1,3

Sexul masculin1,3

Etnia1

Utilizarea anterioara de antibiotice5

Frati (mai mari)1,3

Cresa1,2

Absenta alaptarii1,2,3

Utilizarea

tetinei2

Parinti fumatori1,2,3

Anotimpul4

Imagine adaptata dupa: 1. Bluestone Pediar Infect Dis J 1996; 15: 281–291; 2. Uhari et al. Clin Infect Dis 1996; 22:1079–1083;3. Teele et al. J Infect Dis 1989; 160:83–94; 4. Cripps et al. Vaccine 2005; 23: 2304-10; 5. Williamson et al Br J Gen Prac 2006; 56:170-75; 6. Roos et al BMJ 2001;322:210-12

Otita medie Gazda

Imunitate

Social

Mediu externAnatomie &

Fiziologie

Colonizare

bacteriana

Co-infectii

virale

In rosu = cei mai importanti factori de risc

Flora normala,

ex. α Strep este protectiv6

Factori favorizanFactori favorizanţţi ai OMA la copili ai OMA la copil

• Susceptibilitatea crescutSusceptibilitatea crescutăă la ITR la ITR 22 ; ;

• ParticularitParticularităţăţile anatomice ale trompei lui Eustachio ile anatomice ale trompei lui Eustachio la la sugar şi la copilul mic sugar şi la copilul mic ((scurtă,orizontalizată, larga, tonus muscular redus, elemente care predispun la obstructie ) )22 ; ;

• Utilizarea suzetei Utilizarea suzetei 33 ; ;

• Fumatul pasiv Fumatul pasiv 33 ; ;

• Frecventarea Frecventarea colactivităţiicolactivităţii 33 ; ;• Imaturitate imuna (Imaturitate imuna (Sinteza redusa de Ac ) )

1. Agence francaise de securite sanitarie de produits de sante,oct 2005.Revue de la Societe de pathologie infectieuse de langue francaise vol.35,nr.12,dec 2005,p.566-5772.Easton J. Et al.Amoxicillin /clavulanic acid-a review of its use in the management of paediatric patients with AOM.Drugs 2003 ;63(3) :311-3403.Congeni B.L.Acute Otitis Media.Current Treatment Options in Infectious Diseases 2003,5:151-157

Fiziopatologie:Fiziopatologie: nazofaringe, trompa lui

Eustachian si urechea medie • Agentul patogen adera la epiteliul

nazofaringelui 1

• Un eveniment anterior (de obicei infectia virala a cailor respiratorii superioare) determina congestia congestia mucoaseimucoasei din trompa lui Eustachian producand obstructie2

cu stagnare de aer

• Clearance-ul fluidului din urechea medie este impiedicat si ca atare se acumuleaza lichidacumuleaza lichid 2

• Se realizeaza o presiune negativapresiune negativa la nivelul urechii interne care genereaza aparitia unei secretii seroase si migrarea germenilormigrarea germenilor patogeni din nazofaringe2

• Patogenii microbieni se inmultesc rapid in urechea medie 2

1. Visual adapted from Lim et al. Vaccine. 2001; 19 Suppl 1:S17-25;2. Bluestone. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 281–291

ETIOLOGIE (ETIOLOGIE (11))

•Streptococcus pneumoniae (35%) 30-40% rezistenţă

• Haemophilus influentzae (15-20%) 25-45 % dintre tulpini produc beta –lactamaze

• Moraxella catarrhalis (4-13%) 70 până 100% produc beta-lactamaze

• Streptocccocus grup A (3-10%)

• Stafilococus aureus (2%)

1.Agence francaise de securite sanitarie de produits de sante,oct 2005.Revue de la Societe de pathologie infectieuse de langue francaise vol.35,nr.12,dec 2005,p.566-5772.Easton J. Et al.Amoxicillin /clavulanic acid-a review of its use in the management of paediatric patients with AOM.Drugs 2003 ;63(3) :311-3403.Otolaryngology-head and Neck Surgery,Jan 2004,vol 130,nr1,pg 104. Richard Thrasher : Middle ear, otitis media with effusion, Madescape2009

ETIOLOGIE (ETIOLOGIE (22))ETIOLOGIE (ETIOLOGIE (22))

Alte etiologii posibile:Alte etiologii posibile:• Sphylococcus epidemidisSphylococcus epidemidis

• Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa

• Bacterii entericeBacterii enterice

• Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae

• Bacilii gram negativiBacilii gram negativi (E.coli(E.coli;Klebsiella);Klebsiella)

30% culturi in care nu au fost identificati germeni30% culturi in care nu au fost identificati germeni

Alte etiologii posibile:Alte etiologii posibile:• Sphylococcus epidemidisSphylococcus epidemidis

• Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa

• Bacterii entericeBacterii enterice

• Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae

• Bacilii gram negativiBacilii gram negativi (E.coli(E.coli;Klebsiella);Klebsiella)

30% culturi in care nu au fost identificati germeni30% culturi in care nu au fost identificati germeni

OMAOMA: coinfectia bacteriana si virala este frecventa

27%

4% 4%

66%Bacterii & virusuri

Bacterii

Virusuri

Negative

Ruohola et al. Clin Infect Dis 2006; 43:1417-22

Copii mici cu debut nou de otoree (<48 ore) Prin tubul de timpanostomie (n=79)

Distributia germenilor microbieni recoltati de la copii cu infectie acuta a urechii medii (datorita rotunjirii, totalul este 101%)

S.pneumoniae si H.influenzae sunt cei doi patogeni majori responsabili de otita media

(Europa)CZECH & SLOVAK

(2000 - 2002)1

N = 1267varsta 6,5-24 luni

Marea majoritate a H.influenzae care cauzeaza OMA sunt non-tipabili5,6

58%21%

34%

1. Prymula et al. Lancet 2006; 367:740-48; 2. Del Castillo et al. Pediatr Infect Dis J 1996; 15:541-43 3. Eskola et al. New Engl J Med 2001;344:403-9; 4. Gehanno et al. Pediatr Infect Dis J 2001; 20:570-3; 5. Faden et al. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991; 100: 612-5; 6. Arguedas et al. Pediatr Infect Dis 2003; 22: 1063-8

31%

FRANCE(1987 – 1997)4

58%21%

61%

5%11%

22%

31%21%

8%

40%

M. catarrhalisS.pneumoniae H.influenzae Other S.pneumoniae &

H.influenzaeS.Pyogenes (Group A Strep)

N = 306varsta 6,5-27 luni

N = 1862varsta 3-36 luni

FINLAND(1995 – 1999)3

SPAIN(1996 – 1995)2

N = 77varsta 1 luna – 14 ani

33%

30%

23%

14%

43%11%

36%

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae (pneumococul):

• Germene prezent in mod normal in nazofaringe1

• Diplococ Gram-pozitiv incapsulatDiplococ Gram-pozitiv incapsulat11

• Capsula polizaharidicaCapsula polizaharidica este un important factor de virulentafactor de virulenta (impiedica opsonizarea prin fagocite)1

• 91 serotipuri91 serotipuri diferentiate pe baza polizaharidelor capsulare 2

• Cele mai frecvente serotipuri izolate din fluidul din urechea medie la copii sunt: 19F, 23F, 6B, 6A, 19A,14, 9V19F, 23F, 6B, 6A, 19A,14, 9V3 , 3 , 3

1. Todor K. Streptococcus pneumoniae. In:Todor’s online textbook of bacteriology. http://textbookofbacteriology.net/S.pneumoniae.html; 2. Hausdorff et al. Lancet Infect Dis 2005; 5:83-93; 3. Hausdorff et al PIDJ 2002;21:1008-16

1. Foxwell et al. Micobiol Mol Biol Rev 1998; 62:294-308; 2. Garcia-Rodriguez et al. J Antimicrobial Chem 2002; 50 (Suppl S2) 59-73; Peerbooms et al., J Clin Micro 2002;40(8):2832-6.; 4. Cripps et al. Vaccine 2005; 23: 2304-2310; 5. CDC http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/hib.pdf

Haemophilus influenzae:Haemophilus influenzae: caracteristici • Cocobacil aerobic Gram-Cocobacil aerobic Gram-

negativnegativ11

• Parte a florei normale comensale la copii sanatosi2,3

• Doua forme1: – Incapsulata (tipabil)Incapsulata (tipabil) – sase tipuri

diferite in functie de polizaharidele capsulare: a, b, c, d, e, f (Hib)

– Neincapsulata (ne-tipabil, NTHi),Neincapsulata (ne-tipabil, NTHi), definit de inabilitatea de a reactiona cu antiserul polizaharidic specific Hi

• NTHi produce15-30% din OMANTHi produce15-30% din OMA44

– S. pneumoniae 25-50%4

– M. catarrhalis 3-20%4

– Hib 5-10%5

Haemophilus influenzae

Tipabil Hi (incapsulat)(Hi)

Hi Ne-tipabil(NTHi) (ne-incapsulat)

Serotipuria - f (Hib) Tulpini

Colonizarea nazofaringianaColonizarea nazofaringiana• S. pneumoniae, H. influenzae si M.

catarrhalis sunt prezenti in mod normal in nazofaringe1,2

• Prima colonizare a nazofaringelui apare la varsta mica (1- 30 luni)1,2

• Exista o relatie directa intre frecventa colonizarii si frecventa OMA1

• Colonizarea precoce cu S.pneumoniae, H. Influenzae si M.catarrhalis (varsta ≤3 luni) poate creste riscul de aparitie precoce a primelor episoade de OMA2

1. Garcia-Rodriguez et al. J Antimicrobial Chem 2002; 50 (Suppl S2) 59-73; 2. Faden et al. J Infect Dis 1997;175:1440-5;

11

2233

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC (AAP 2004)

1)1)Debut acut cu semne si simptome asociateDebut acut cu semne si simptome asociate

2) Prezenta de OM seroasa 2) Prezenta de OM seroasa

3) Semne si simptome de inflamatie ale urechii 3) Semne si simptome de inflamatie ale urechii mediimedii

MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE

Semne Semne şi şi simptome simptome

localizate la localizate la cap/gâtcap/gât

Semne sau Semne sau simptome generalesimptome generale Alte semneAlte semne

OtalgieOtalgie

OtoreeOtoree

CefaleeCefalee

Semne Semne /simnptome de /simnptome de IACRSIACRS

FebrăFebră

IritabilitateIritabilitate

LetargieLetargie

AnorexieAnorexie

Greaţă/vărsăturiGreaţă/vărsături

DiareeDiaree

VertijVertij

HipoacuzieHipoacuzie

Aspect normal al timpanuluiAspect normal al timpanuluiExudat purulent in spatele membranei timpanale care bombează

Dificultati in evaluarea OMDificultati in evaluarea OM

• Acuratetea diagnosticuluiAcuratetea diagnosticului de OM este

de numai ~50% pentru pediatri si de

70% pentru specialistii otolaringologi1,2

• Exista tendinta de a supradiagnosticaExista tendinta de a supradiagnostica OMA in 10-40% dintre copii si de a subdiagnostica OME 1-4

• Diagnostic incertDiagnostic incert55

– Circumstante si echipament frecvent compromis sau neutilizat– Copil mic necooperant si parinti pretentiosi– Simptome nespecifice– Training si educatie neadecvate prinvind diagnosticul

Source of images: Pichichero. Am Fam Physician 2000; 61: 2051-60; Pichichero & Poole Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1137–42.1,2. Pichechero & Poole Arch Pediatr Adolesc Med 2001&2005; 3. Lyon Arch Fam Med 1998; 4. Blomberg & Pitkaranta Fam Pract 2003; 5. Blomberg & Pitakaranta Int J Ped Otorhinol 2005

Tratamentul otitei medii in UE (1)Tratamentul otitei medii in UE (1)

• Tratamentul OM este in general empiricTratamentul OM este in general empiric – Etiologia este rar investigata1

– Timpanocenteza nu este o procedura de rutina 1

• Manifestarile clinice nu sunt specifice in functie de Manifestarile clinice nu sunt specifice in functie de agentul patogen patogenagentul patogen patogen22

• Presiune mare din partea parintilorPresiune mare din partea parintilor pentru prescriere de antibiotice5

• Diferentierea OMA de OME este dificilaDiferentierea OMA de OME este dificila33

– Antibioticele nu sunt indicate pentru tratamentul OME4

1. Pichichero Am Fam Physician 2000; 61:2051-60; 2. Palmu et al; CID 2008; 38(2):234-42 ; 3. Pichichero & Poole. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155:1137–42; 4. Subcommittee on Management of Acute Otitis Media Pediatr 2004; 113:1451-1465; 5. Pichichero Am Fam Physician 2000; 61:2051-60;

• In practica clinica atitudinea de asteptare In practica clinica atitudinea de asteptare

(‘watch and wait’ policies(‘watch and wait’ policies) este ) este rarrar aplicata aplicata1,21,2

– 83,3% din medicii din ingrijirea primara considera atitudinea de observare a pacientului ca fiind o optiune rezonabila3

– Numai 15% au utilizat-o in ultimele 3 luni!3

1. Arguedas et al., ICP Athens, 2007; 2. Kvaerner et al. Presented at the 26th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID) Graz. 13-17 May 2008; 3. Vernacchio et al., Pediatr 2007;120:281-87

Tratamentul otitei medii in UE (2)Tratamentul otitei medii in UE (2)

STRATEGII TERAPEUTICESTRATEGII TERAPEUTICE

• ANTIBIOTERAPIEANTIBIOTERAPIE

• CHIRURGIECHIRURGIE

• PROFILAXIE PRIN VACCINAREPROFILAXIE PRIN VACCINARE

• EvoluEvoluţia naturală a OM supurată în 30ţia naturală a OM supurată în 30% % din din cazuri este spre vindecare spontană (drenaj);cazuri este spre vindecare spontană (drenaj);

• În absenţa antibioterapiei apar riscuriÎn absenţa antibioterapiei apar riscuri : - Vindecare cu sechele - Supuraţii cronice otice sau otomastoidiene - Supuraţii endocraniene (3%)

Recomandarile de tratament sunt aproximativ Recomandarile de tratament sunt aproximativ

similare in toata Europasimilare in toata Europa

• Copiii intre 0-6 luniCopiii intre 0-6 luni: se recomanda antibioticele

• Copiii intre 6-24 luniCopiii intre 6-24 luni: se recomanda antibiotice dacadaca:

diagnosticul este cert diagnosticul este cert

copilul este grav bolnav copilul este grav bolnav

simptomatologie persistenta >48-72 oresimptomatologie persistenta >48-72 ore

Recomandarile pentru prescrierea de antibiotice variaza Recomandarile pentru prescrierea de antibiotice variaza

in functie de grupa de varsta: in functie de grupa de varsta: < 6 luni; 0-2 ani; >2 ani< 6 luni; 0-2 ani; >2 ani..

Recomandarile de tratament sunt aproximativ Recomandarile de tratament sunt aproximativ

similare in toata Europasimilare in toata Europa

• Copii >24 luniCopii >24 luni: se recomanda antibiotic optionaloptional

daca: copilul este grav bolnav copilul este grav bolnav

sau simptomatic mai mult de 48-72 oresau simptomatic mai mult de 48-72 ore

Recomandarile pentru prescrierea de antibiotice variaza Recomandarile pentru prescrierea de antibiotice variaza

in functie de grupa de varsta: in functie de grupa de varsta: < 6 luni; 0-2 ani; >2 ani< 6 luni; 0-2 ani; >2 ani..

Utilizarea antibioticelor in tratamentul Utilizarea antibioticelor in tratamentul OMAOMA

• OMA este cauza majoracauza majora de prescriere de antibiotice in Germania, Franta, UK, Spania, Italia, Olanda si Belgia2-4

• AmoxicilinaAmoxicilina este in general preferata ca tratament antibiotic de prima-linie1

1. AAP & AAFP guidelines, Pediatr 2004; 113:1451-1465; 2. Schindler et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2003; 12:113-120; 3.Godfroid & Moudoulaud ESPID 2008, Graz, Austria [abstract]; 4.Stolk et al. ESPID 2008, Graz, Austria [abstract]

0

5

10

15

20

25

30

35

Pro

cen

t, %

OMA

ICRS

tonsilite

bronsite

altele

scarlatina

pneumonie

ITU

Rata de prescriere de antibiotice la copii intre 0-6 ani2

Alternative terapeuticeAlternative terapeutice

• Tratament de primă linieTratament de primă linieAmoxicilina 80-90 mg/kg/ziAmoxicilina 80-90 mg/kg/zi

• În cazul unui eşec (recidivă, persistenţa

simptomelor peste 48 ore) => tratament de a doua tratament de a doua linielinie

AmoxicilinAmoxicilinăă / clavulanat / clavulanatMacrolideMacrolideCefalosporine de a II-a generaţieCefalosporine de a II-a generaţieCefalosporine de a III-a generaţieCefalosporine de a III-a generaţie

((Ceftriaxon, CeftibutenCeftriaxon, Ceftibuten))

• Date generaleDate generale• DefinitieDefinitie• EpidemiologieEpidemiologie• DiagnosticDiagnostic• TratamentTratament• Evolutie clinica, complicatiiEvolutie clinica, complicatii• Povara boliiPovara bolii• ConcluziiConcluzii

Evolutia clinicaEvolutia clinica

NTHi

S pneumoniae

OMA

OME OMA recurenta (~75% pana la 3 ani2)

Se remit spontan (80%)1

CHIRURGIE(Tub

timpanostomie)

OME pe termen lung (tulburari de auz, de invatare)

+ virus

1. Subcommittee on Management of Acute Otitis Media Pediatr 2004; 113:1451-1465 ; 2. Cripps et al. Vaccine 2005; 23: 2304-10

Complicatii pe termen scurtComplicatii pe termen scurt • Raspandirea infectiei poate duce rareori la

complicatii intracranieneintracraniene sau extracranieneextracraniene

– Complicatiile intracranieneComplicatiile intracraniene • Abces cerebralAbces cerebral11

• MeningitaMeningita11

– Complicatii extracranieneComplicatii extracraniene (~1,1/100 000, Finlanda 1990-2000)2

• Mastoidita*Mastoidita* (1-4/100 000 populatie, EU, Canada, Australia, USA, 0,3/100 000 Danemarca2; 6,0/100 000 Israel3; 3,8/100 000 Olanda)4

• Paralizie facialaParalizie faciala (0,005%, Danemarca)5

1. Migirov et al. Acta Otolaryngol 2005; 125:819-22; 2. Leskinen & Jero Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004; 68:317-24; 3. Katz et al., Pediatr Infect Dis J. 2003;22(10):878-82; 4. Van Zuijlen et al. Pediatr Infect Dis J 2001; 20:140-44; 5. Ellefsen & Bonding Clin Otolaryngol 1996; 21:393-5;

Complicatii pe termen lungComplicatii pe termen lung

• Desi rare, sechelele potentiale pe termen lung includ1:– Pierderea auzului (in mod tipic temporara)Pierderea auzului (in mod tipic temporara)– Intarzierea vorbirii/limbajuluiIntarzierea vorbirii/limbajului– Probleme de comportament sau abilitati scazute de Probleme de comportament sau abilitati scazute de

socializare socializare – Perforarea timpanuluiPerforarea timpanului– ColesteatomulColesteatomul22

1. Cripps et al. Vaccine 2005; 23: 2304-10; 2. Smith & Danner Otolaryngol Clin North Am 2006; 39:1237-55

SINUZITE/RINOSINUZITESINUZITE/RINOSINUZITESINUZITE/RINOSINUZITESINUZITE/RINOSINUZITE

DEFINIŢIE:DEFINIŢIE:

Inflamaţia mucoasei sinusurilor nazale şi paranazale care persistă 2-4 săptămâni, asociată cu un proces infecţios, cel mai frecvent bacterian.

DEFINIŢIE:DEFINIŢIE:

Inflamaţia mucoasei sinusurilor nazale şi paranazale care persistă 2-4 săptămâni, asociată cu un proces infecţios, cel mai frecvent bacterian.

FORME CLINICEFORME CLINICE

1.1. În funcţie de durată:În funcţie de durată:- acută (10-29 zile)- subacută (29-90 zile)- cronică ( 90 –120 zile)

2.2. Recurentă:Recurentă: se ameliorează după terapie, dar au caracter repetitiv

3.3. Refractară:Refractară: forma clinică fără răspuns la terapia convenţională

(Kenny H. Chan, 2003)

1.1. În funcţie de durată:În funcţie de durată:- acută (10-29 zile)- subacută (29-90 zile)- cronică ( 90 –120 zile)

2.2. Recurentă:Recurentă: se ameliorează după terapie, dar au caracter repetitiv

3.3. Refractară:Refractară: forma clinică fără răspuns la terapia convenţională

(Kenny H. Chan, 2003)

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

• Problemă medicală în copilărie;Problemă medicală în copilărie;• 9,3% dintre copiii de 1-5 ani au avut un 9,3% dintre copiii de 1-5 ani au avut un

episod (Aitken M., Taylor JA., 1998);episod (Aitken M., Taylor JA., 1998);• În SUA, sinuzita este a 5 a afecţiune pentru În SUA, sinuzita este a 5 a afecţiune pentru

care se prescrie antibioterapie (Centrul care se prescrie antibioterapie (Centrul Naţional de Statistică medicală din SUA);Naţional de Statistică medicală din SUA);

• Anual, asistenţa medicală pentru această Anual, asistenţa medicală pentru această patologie se triplează.patologie se triplează.

• Problemă medicală în copilărie;Problemă medicală în copilărie;• 9,3% dintre copiii de 1-5 ani au avut un 9,3% dintre copiii de 1-5 ani au avut un

episod (Aitken M., Taylor JA., 1998);episod (Aitken M., Taylor JA., 1998);• În SUA, sinuzita este a 5 a afecţiune pentru În SUA, sinuzita este a 5 a afecţiune pentru

care se prescrie antibioterapie (Centrul care se prescrie antibioterapie (Centrul Naţional de Statistică medicală din SUA);Naţional de Statistică medicală din SUA);

• Anual, asistenţa medicală pentru această Anual, asistenţa medicală pentru această patologie se triplează.patologie se triplează.

SINUZITA ACUTĂSINUZITA ACUTĂ

Meat mediu obstruat

Congestie a meatului inferior si mediu

Îngroşarea mucoasei, opacifierea frontalului, etmoidului şi a sinusurilor maxilare

ETIOLOGIEETIOLOGIE

Copii Adulţi

S.Pneumoniae 35 - 42 % 20 - 43 %

H.Influenzae 21 - 28 % 22 - 35 %

M.Catarrhalis 21 - 28 % 2 - 10 %

Strept.species 3 - 7 % 3 - 9 %

Anaerobes 3 - 7 % 0 - 9 %

Staph. Aureus - 0 - 8 %

David N.F.Fairbanks – ‘Pocket guide to Antimicrobial Therapy in Otolaryngology – head & neck surgery’,2007, 13th edition

MANIFESTĂRI CLINICE LA COPILMANIFESTĂRI CLINICE LA COPILMANIFESTĂRI CLINICE LA COPILMANIFESTĂRI CLINICE LA COPIL

• Tablou clinic de IACRS cu durata de peste 10-14 zile;

• Congestie nazală :rinoree seroasă, purulentă (77%);

• Tuse (80%) diurnă, nocturnă sau mixtă;• Semne asociate: cefalee disconfort facial, sinuzal febră halenă paloare facies încercănat edeme periorbitale

• Tablou clinic de IACRS cu durata de peste 10-14 zile;

• Congestie nazală :rinoree seroasă, purulentă (77%);

• Tuse (80%) diurnă, nocturnă sau mixtă;• Semne asociate: cefalee disconfort facial, sinuzal febră halenă paloare facies încercănat edeme periorbitale

EXAMENE RADIOLOGICEEXAMENE RADIOLOGICEEXAMENE RADIOLOGICEEXAMENE RADIOLOGICE

Colegiul American de RadiologieColegiul American de Radiologie ( McAlister WH.,

Paeker BR., 2000) postulează:postulează:1. Diagnosticul pozitiv de sinuzită acută sau cronică se

stabileşte pe baza tabloului clinic, NUNU pe imaginile radiologice;

2.2. NuNu se recomandă nici o investigaţie radiologică pentru sinuzita acută, exceptând cazurile în care se suspicionează complicaţii sau în cazurile care nu răspund la terapie;

3. Dacă se doreşte o informaţie imagistică, în cazul unui pacient cu sinuzită cronică, se recomandă efectuarea unei TCTC coronară.

Colegiul American de RadiologieColegiul American de Radiologie ( McAlister WH.,

Paeker BR., 2000) postulează:postulează:1. Diagnosticul pozitiv de sinuzită acută sau cronică se

stabileşte pe baza tabloului clinic, NUNU pe imaginile radiologice;

2.2. NuNu se recomandă nici o investigaţie radiologică pentru sinuzita acută, exceptând cazurile în care se suspicionează complicaţii sau în cazurile care nu răspund la terapie;

3. Dacă se doreşte o informaţie imagistică, în cazul unui pacient cu sinuzită cronică, se recomandă efectuarea unei TCTC coronară.

DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV

• Anamneza Anamneza • Examen clinic şi ORLExamen clinic şi ORL• Examen bacteriologic din secreţiile nazaleExamen bacteriologic din secreţiile nazale• Examene radiologice (TC, RMN)Examene radiologice (TC, RMN)

• Anamneza Anamneza • Examen clinic şi ORLExamen clinic şi ORL• Examen bacteriologic din secreţiile nazaleExamen bacteriologic din secreţiile nazale• Examene radiologice (TC, RMN)Examene radiologice (TC, RMN)

COMPLICAŢII Maxilar Etmoidal Frontal Sfenoidal

Osteomielită

Mucocele

Celulită preseptală

Celulită orbitală

Abces subperiostal

Meningită

Abces epi/subdural

Tromboză de sinus cavernos

Abces cerebral

Şoc toxic

COMPLICAŢII

TRATAMENTULTRATAMENTUL(sinuzitei acute infecţioase)(sinuzitei acute infecţioase)

Urmăreşte 3 obiective:Urmăreşte 3 obiective:

• Combaterea infecţiei : antibioterapia

• Dezobstruarea ostiumului şi restabilirea

drenajului sinusal

• Combaterea inflamaţiei şi a durerii

Ghidul Sanford 20072007

TRATAMENT CHIRURGICALTRATAMENT CHIRURGICAL

• Indicaţii:Indicaţii:

- Sinuzitele cronice care nu se ameliorează adecvat după cure repetate de AB;

- Sinuzitele complicate;

- La imunodeprimaţi

• Indicaţii:Indicaţii:

- Sinuzitele cronice care nu se ameliorează adecvat după cure repetate de AB;

- Sinuzitele complicate;

- La imunodeprimaţi

TERAPIA ADJUVANTĂTERAPIA ADJUVANTĂ

• Spălături nazale • Decongestionante (topice, orale);• Antihistamunice (topice, orale);• Agenţi anticolinergici topici;• Corticoterapie (topic, oral)• Antileukotriene

• Spălături nazale • Decongestionante (topice, orale);• Antihistamunice (topice, orale);• Agenţi anticolinergici topici;• Corticoterapie (topic, oral)• Antileukotriene

FARINGITELE SI TONSILITELE ACUTEFARINGITELE SI TONSILITELE ACUTE• Afectiune inflamatorie a mucoasei faringiene şi a

structurilor subiacente; • Se asociază de cele mai multe ori cu disconfort

faringian; • Majoritatea cazurilor de faringite care apar la copii

sunt de etiologie virală, benigne, autolimitate• Streptococcus β-hemolitic grup A reprezintă cel mai

important agent infecţios: Cele mai frecvente dintre infectiile streptococice sunt

faringitele

Cele mai frecvente faringite bacteriene sunt streptococice (90%)

Innes Asher, Grant C, Pediatric Respiratory Medicine, 2008, 455-458

ETIOLOGIEETIOLOGIEAGENTI VIRALIAGENTI VIRALI

Virusuri comuneVirusuri comune• Adenovirus tip 1-7, 7a, 9,14-16

• Coronavirusuri

• Enterovirusuri: coxsackievirus tip A si B, ECHO

• V. Epstein barr

• Influenza tip A si B

Virusuri rareVirusuri rare• CMV

• v. rujeolos

• Herpes simplex

• Polio, Reovirus

• Rhinovirus

• Rotavirus

• V. rubeolei

ALTI AGENTI ETIOLOGICIALTI AGENTI ETIOLOGICI

Cauze bacteriene frecventeCauze bacteriene frecvente• Streptococus pyogenesStreptococus pyogenes

Cauze bacteriene rare Cauze bacteriene rare • Actinomyces spp• Borrelia spp• Corynebacterium diphtheriae, pyogenes• Haemophilus influenzae• Strepto β hemolitic B, C, G• Legionella pneumophila• Leptospira • Neisseria gonorrhoeae, meningitidis• Salmonella typhi• Streptococcus pneumoniae• Treponema pallidum

Alte speciiAlte specii• Candida

• Chlamydia pneumoniae

• Mycoplasma pneumoniae

Innes Asher, Grant C, Pediatric Respiratory Medicine, 2008, 455-458

Tabloul clinic al formelor tipice *Tabloul clinic al formelor tipice * ( 20% - 30% din totalul cazurilor)

IncubaIncubattie : 2 – 5 zileie : 2 – 5 zile

Debut acut cu frison Debut acut cu frison ssi febri febraa 39 – 40 ° 39 – 40 °

Disfagie intensDisfagie intensaa, odinofagie, odinofagie

Stare generalStare generalaa alterat alterataa, cefalee, cefalee

Angina eritematoasAngina eritematoasaa ± pultacee , ± pete ± pultacee , ± petessii pe vii pe vaalul palatinlul palatin

Adenopatie cervicalAdenopatie cervicalaa anterioara, dureroas anterioara, dureroasaa

* Lipsesc : tusea, coriza, semnele de IACRS, laringit, bronsita,

(sugestive pentru etiologia viroticviroticaa))

Cand sunt necesare testarile bacteriologice ?Cand sunt necesare testarile bacteriologice ?

Angina tipica (sau atipica: riscul omisiunii de diagnostic )

Tablou compatibil + varsta de risc , RAA in APP, sau contact confirmat

Context epidemiologic evocator

Contact cunoscut cu RAA sau GNAPS(pozitiv: tratament)

Post terapeutic la cei cu RAA (pozitiv: retratament )

Contact cu infectii streptococice invazive: STSS , fasciita, s.a.

Cand NU sunt obligatorii testarile Cand NU sunt obligatorii testarile bacteriologice?bacteriologice?

Copii < 3 ani (Copii < 3 ani (angina streptococica ca si RAA sunt rare))

Tablou sugestiv de infectie viroticaTablou sugestiv de infectie virotica ( (conjunctivita, coriza, tuse, disfonie, etc. ) )

Contacti asimptomatici in familieContacti asimptomatici in familie

Copii asimptomatici in scoli, in ciuda ratei inalte de portajCopii asimptomatici in scoli, in ciuda ratei inalte de portaj

Metode serologice de diagnosticMetode serologice de diagnostic

Reprezinta argumentul definitiv al diagnosticuluiReprezinta argumentul definitiv al diagnosticului

( ( “Gold standard” : Bartlet J. G. , 2001 ) )

Ofera un diagnostic retroactivOfera un diagnostic retroactiv

Cresterea titrurilor este tardiva

Consta in detectarea anticorpilor antistreptocociciConsta in detectarea anticorpilor antistreptococici

ASLO, Anti – DNA – za B , Anti – NAD – aza , ASK , ASH

Pentru diagnostic are valoare cresterea in dinamica a titrurilorPentru diagnostic are valoare cresterea in dinamica a titrurilor

Valorile unice, chiar crescute au valoare relativa

Determinarea ASLO in serDeterminarea ASLO in ser

Titrul creste la 80% dintre bolnavi (Titrul creste la 80% dintre bolnavi (90% la 2 determinari)

In faza acuta titrurile depasesc 200 – 300 u/ml In faza acuta titrurile depasesc 200 – 300 u/ml ((raspuns anamnestic )

Tratamentul cu AB in primele zile 5 zile intarzie si scade Tratamentul cu AB in primele zile 5 zile intarzie si scade titrul ASLOtitrul ASLO

““Peak” – ul seric este atins dupa 2 – 3 saptamani de la Peak” – ul seric este atins dupa 2 – 3 saptamani de la debutdebut

In dinamica titrul creste de 2 – 4 ori fata de bazalIn dinamica titrul creste de 2 – 4 ori fata de bazal

Scaderea titrului este lenta ( luni ) Scaderea titrului este lenta ( luni ) valori izolat crescute valori izolat crescute

Tratamentul FS si riscul de RAATratamentul FS si riscul de RAA

( artlet J.G., 2001) Majoritatea FS sunt fie nemanifeste fie nu ajung la medicMajoritatea FS sunt fie nemanifeste fie nu ajung la medic

Tratamentul instituit in primele 9 zile, previne RAATratamentul instituit in primele 9 zile, previne RAA

Durata optima a tratamentului cu Penicilina este de 10 zileDurata optima a tratamentului cu Penicilina este de 10 zile

Esecul eradicarii: risc de RAA egal cu cel al bolnavilor Esecul eradicarii: risc de RAA egal cu cel al bolnavilor

netratatinetratati

FS netratate la subiectii cu RAA in APP – FS netratate la subiectii cu RAA in APP – risc de recadere : 5 – risc de recadere : 5 –

50 %50 %

Patru ratiuni pentru a trata FSPatru ratiuni pentru a trata FS ( Bartlet J. G. , 2001 )

Reducerea riscului de RAAReducerea riscului de RAA De la 2,1% la 0,3% De la 2,1% la 0,3% ( (studii pe recruti, datand din anii 1940 ) )

Reducerea riscului de Reducerea riscului de complicatii supurative complicatii supurative

De la 13% ( De la 13% ( in era preantibiotica ) )

pana aproape de zeropana aproape de zero

Reducerea riscului de Reducerea riscului de diseminare a SGAdiseminare a SGA

Sub tratament, contagiozitatea = 24 ore Sub tratament, contagiozitatea = 24 ore

Reducerea severitatii si Reducerea severitatii si duratei simptomelorduratei simptomelor

Confirmat ( studii “ dublu orb “ )Confirmat ( studii “ dublu orb “ )

Tratamentul faringitei streptococice Tratamentul faringitei streptococice ( 1 )( 1 ) (Red Book, 2006)

1)1) Antibiotic de electieAntibiotic de electie : : Penicilina “ V ” p.o.Penicilina “ V ” p.o.

Copii : 400.000 u ( 250 mg ) x 2 – 3 /Copii : 400.000 u ( 250 mg ) x 2 – 3 / zi x 10 zilezi x 10 zile

Adolescenti ; adulti : 500 mg x 2 – 3 /Adolescenti ; adulti : 500 mg x 2 – 3 / zi x 10 zilezi x 10 zile

2)2) Tratament alternativ *Tratament alternativ *

Benzatin – penicilina G. i.m. , in doza unica

( 600.000 u sub 27 Kg. si 1.200.000 u peste 27 Kg )

* Ampicilina , Amoxicilina nu sunt superioare Penicilinei

Sulfonamidele , Cotrimoxazolul , Tetraciclinele si Cloramfenicolul sunt ineficace

Tratamentul faringitei streptococice ( 2 )Tratamentul faringitei streptococice ( 2 ) (Red

Book, 2006)

3) Alergia la Penicilina *Alergia la Penicilina *

Azitromicina : 10 ( 5 ) mg / Kg / zi , doza unica x 5 zile ( aprobat : FDA )Azitromicina : 10 ( 5 ) mg / Kg / zi , doza unica x 5 zile ( aprobat : FDA )

Claritromicina : 15 mg / Kg / zi ( in 2 prize ) x 10 zileClaritromicina : 15 mg / Kg / zi ( in 2 prize ) x 10 zile

Eritromicina : 40 mg / Kg / zi ( divizat in 2 – 4 prize ) x 10 zileEritromicina : 40 mg / Kg / zi ( divizat in 2 – 4 prize ) x 10 zile

* 15% dintre subiectii alergici la Penicilina sunt alergici si la Cefalosporine

( accidentele anafilactice la Penicilina contraindica Cefalosporinele )

Tratamentul recurentelor precoce post-Tratamentul recurentelor precoce post-terapeuticeterapeutice

O noua cura de Penicilina “ V “ p.o. x 10 zile

Sau diferite alternative terapeutice de felul : Benzatin penicilina G , doza unica Cefalosporine orale de generatia I Amoxicilina / clavulanat Clindamicina Macrolide

Portajul faringian cronic de SGAPortajul faringian cronic de SGA

Tratamentul cu antibiotice NU este recomandat de rutinaTratamentul cu antibiotice NU este recomandat de rutina

Exceptiile acceptate de la aceasta regula sunt :Exceptiile acceptate de la aceasta regula sunt :

Context epidemiologic (familie, colectivitati )

Contact RAA, GNAPS, STSS, sau istoric de RAA

Ca aletrnativa fata de optiunea de amigdalectomie

Anxietatea familiei legata de riscurile infectiei streptococice

LARINGITELE ACUTELARINGITELE ACUTE

DEFINIŢIEDEFINIŢIE

Afecţiune caracterizată prin inflamaţie Afecţiune caracterizată prin inflamaţie acută a laringelui determinată de acută a laringelui determinată de virusuri şi/sau bacteriivirusuri şi/sau bacterii. . Caracteristic: Caracteristic:

- incidenţă mare mai ales la copiii mici, - incidenţă mare mai ales la copiii mici, dar şi la copilul mare şi adult; dar şi la copilul mare şi adult;

- gravitatea tabloului clinic- gravitatea tabloului clinic

- necesitatea unui tratament de urgenţă- necesitatea unui tratament de urgenţă

ÎÎn funcţie de localizate, procesul inflamator n funcţie de localizate, procesul inflamator poate să afecteze preponderant poate să afecteze preponderant regiunea regiunea subgloticăsubglotică; ;

Mai rar Mai rar regiunea supragloticăregiunea supraglotică ((Epiglotita acută, Epiglotita acută, laringita acută supraglotică, epiglotita laringita acută supraglotică, epiglotita flegmonoasă)flegmonoasă)

EPIGLOTITA ACUTĂEPIGLOTITA ACUTĂ

Date generaleDate generale:

Urgenţă majoră respiratorie, există un risc major de obstrucţie acută a CAS;

Incidenţă anuală 6/100000 copii, 1/100000 adulţi

ETIOLOGIEETIOLOGIE

1.1. Etiologie infecţioasă:Etiologie infecţioasă:

- - Haemophilus influenzae tip BHaemophilus influenzae tip B- - Rar Rar : streptococ streptococ ββ hemolitic grup A, B, C hemolitic grup A, B, C

streptococus pneumoniaestreptococus pneumoniae

staphilococus aureusstaphilococus aureus

- - La imunodeprimaţi:La imunodeprimaţi: bacili gram negativi bacili gram negativi

2. Etiologie neinfecţioasă2. Etiologie neinfecţioasă- arsură prin ingestie de lichide prea calde- arsură prin ingestie de lichide prea calde

- maladia Stevens –Johnson- maladia Stevens –Johnson

- inhalare de fum, vapori calzi, substanţe caustice- inhalare de fum, vapori calzi, substanţe caustice

- radioterapie- radioterapie

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC

• Debut:Debut: disfagie, febră, jenă respiratoriedisfagie, febră, jenă respiratorie• Perioada de stare: Perioada de stare:

- bolnav cu - bolnav cu dispnee inspiratorie, anxios, stare de dispnee inspiratorie, anxios, stare de prostraţieprostraţie- - disfagie disfagie ++ ptialism ptialism ( (pacientul nu poate să-şi înghită saliva care curge din gură): aspect de hipersalivaţie): aspect de hipersalivaţie- - poziţie caracteristicăpoziţie caracteristică: capul în poziţie flactată: capul în poziţie flactată

corpul aplecat înaintecorpul aplecat înainte gura întredeschisă cu protruzia gura întredeschisă cu protruzia

limbii cînd inspirălimbii cînd inspiră- - vocea stinsă, înăbuşităvocea stinsă, înăbuşită NU latrătoareNU latrătoare- - dispnee inspiratorie importantădispnee inspiratorie importantă, în cazurile grave poate , în cazurile grave poate să intereseze ambii timpi respiratorisă intereseze ambii timpi respiratoriRapidRapid : tablou dramatic de IRA deseori mortal : tablou dramatic de IRA deseori mortal

CRITERII PARACLINICECRITERII PARACLINICE

• HemogramaHemograma: leucocitoză + neutrofilie + deviere

la stg. a formulei leucocitare; • HemoculturăHemocultură pozitivă în 80% din cazuri ptr. Hib• Test rapidTest rapid (aglutinare)• Rg. căilor respiratorii superioare: Rg. căilor respiratorii superioare: epiglotă

îngroşată, discretă distensie a hipofaringelui;

• Laringoscopie (±): epiglotă edemaţiată, rosie

DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• Laringita subglotică severă, Laringita subglotică severă, • Corp străin faringianCorp străin faringian• Abces retrofaringianAbces retrofaringian: tulburări de deglutiţie

hipersalivaţie

refularea nazală a lichidelor

cap poziţionat în hiperextensie

trismus

vocea este păstrată

COMPLICAŢIICOMPLICAŢII

• Procesul infecţios poate să disemineze:Procesul infecţios poate să disemineze: - pulmon (pneumonii, atelectazii, edem pulmonar)

- meninge (meningite)- auricular (otite)

• Stop respirator (20-80%)Stop respirator (20-80%)• MortalitateMortalitate > 26% dacă nu se practică intubaţie• In prezent mortalitatea s-a redus la 2-3% prin :

- obstrucţie severă- detresă respiratorie acută severă- şoc septic

TRATAMENTTRATAMENT

• Urgenţă medicală: internare obligatorieUrgenţă medicală: internare obligatorie• OxigenoterapieOxigenoterapie• Poziţionare corectă a bolnavului (poziţie şezând); Poziţionare corectă a bolnavului (poziţie şezând); • Evitarea oricăror manevre intrempestive (injecţii) Evitarea oricăror manevre intrempestive (injecţii)

care ar risca producerea unui stop respiratorcare ar risca producerea unui stop respirator

INTUBAŢIEINTUBAŢIE de preferat pe cale nazotraheală (48-72ore) de preferat pe cale nazotraheală (48-72ore)

ANTIBIOTERAPIEANTIBIOTERAPIE (atenţie Hib selectează tulpini (atenţie Hib selectează tulpini producătoare de producătoare de ββ lactamaze): lactamaze):

Cefalosporine IIICefalosporine III (Cefotaxim, Ceftriaxon) (Cefotaxim, Ceftriaxon)

PROFILAXIEPROFILAXIE

• Rifampicină 10-20 mg/kg/zi priză unică 4 zile Rifampicină 10-20 mg/kg/zi priză unică 4 zile la contacţi; la contacţi;

• Vaccinare antiHib: reduce incidenţa infecţieiVaccinare antiHib: reduce incidenţa infecţiei

LARINGITA ACUTA SUGLOTICA (LAS)LARINGITA ACUTA SUGLOTICA (LAS)

Urgenţă pediatrică deoarece edemul inflamator de la nivelul mucoasei laringiene poate să producă asfixie fiind necesară scurtcircuitarea căilor respiratorii superioare prin intubaţie traheală sau traheostomie

ÎÎn funcţie de intensitatea şi extinderea inflamaţiei se n funcţie de intensitatea şi extinderea inflamaţiei se disting următoarele forme de disting următoarele forme de LASLAS: :

1. Laringita acută simplă (lipsesc modificările clinice de obstrucţie laringiană, boala manifestându-se prin : TUSE lătrătoare şi RĂGUŞALĂ);

2. Laringita edematoasă subglotică- CRUP VIRAL (există manifestări clinice de obstrucţie laringiană: STRIDOR, DISPNEE INSPIRATORIE);

3. Laringo-traheo-bronşita (procesul inflamator interesează laringele, traheea, bronhiile);

4. Laringita striduloasă sau spasmodică (reprezintă o formă evolutivă de laringită acută subglotică care se caracterizează prin :

sunt afectaţi copiii mai mari (6luni-3 ani) debut brusc al simptomelor de obstrucţie laringiană

rezoluţie rapidă /ore posibilitatea unor noi recidive rolul spasmului musculaturii laringiene în realizarea obstrucţiei5. Laringotraheobronşita bacteriană: laringită obstructivă severeă de

etiologie bacteriană care începe de la laringe şi se extinde

ETIOLOGIE (LAS)

Boala este cel mai frecvent de etiologie virală:Boala este cel mai frecvent de etiologie virală:• virusuri paragripale I, II, III (impreuna cca 75%);virusuri paragripale I, II, III (impreuna cca 75%);• virusul sincitial respirator (VSR);virusul sincitial respirator (VSR);• adenovirusuri; adenovirusuri; • virusurile gripale A si B; virusurile gripale A si B; • herpes, rujeolos, coxsackie A si B, echovirus.herpes, rujeolos, coxsackie A si B, echovirus.• Mycoplasma pneumoniae produce excepţional Mycoplasma pneumoniae produce excepţional

LAS- la copiii mariLAS- la copiii mari• Candida: imunodeprimaţiCandida: imunodeprimaţi

FRECVENŢĂFRECVENŢĂ

• Nu există date în România despre morbiditatea în laringite;

• Diferite studii întreprinse în SUA: - cea mai frecventă cauză de obstructie a CRS la

copiii intre 3 luni si 6 ani; - incidenţa in SUA 18 /1000 cu un maxim de 60 la

1000 intre 1 si 2 ani; - rata de spitalizare intre 1 si 30 %; - 2% din copii internaţi necesită intubatie endo-

trahealăa (IET) şi ventilaţie mecanică; - costul anual al îngrijirii pacienţilor cu crup în

SUA a fost estimat la aproximativ 60 milioane USD.

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC

1.1. Faza prodromală :Faza prodromală :• coriza, • odino/disfagie uşoară• febră mică (38 C-38,5C) sau mai mare (39C) însă fără stare

“toxică”.

2. Faza de stare: sindromul laringian2. Faza de stare: sindromul laringian• tuse “lătrătoare”• Stridor, cornaj, tiraj suprasternal• voce răguşită• dispnee inspiratorie mai mult sau mai puţin severă• Febra poate persista, însă fără stare “toxică”. Pot apare

wheezing si raluri bronsice; prezenta acestora nu releva o complicatie.

Evoluţia bolii necomplicate

• La majoritatea copiilor boala evoluează fără obstrucţia căilor aeriene.

• Are o morbiditate scăzută şi mortalitate rară. • Spitalizare 1.5%-15% din cazuri.Faze evolutive:Faze evolutive:• faza prodromalăfaza prodromală durează circa 12-72 de ore • faza de starefaza de stare durează aproximativ 4-7 zile si

atinge un maximum de severitate între 24 de ore şi 5 zile de la debut. Simptomele amintite mai sus sunt mai severe noaptea şi sunt agravate de plâns şi agitaţie.

CRITERII DE SEVERITATECRITERII DE SEVERITATE

• cianozacianoza• paloare foarte recent instalatăpaloare foarte recent instalată• agitaţie nemotivată sau senzoriul alteratagitaţie nemotivată sau senzoriul alterat• stridor şi tiraj în repausstridor şi tiraj în repaus• variaţii ale ritmului respirator şi cardiacvariaţii ale ritmului respirator şi cardiac• puls paradoxalpuls paradoxalNB: oximetria, înregistrată cu pulsoximetru, este un parametru NB: oximetria, înregistrată cu pulsoximetru, este un parametru

irelevant, desaturarea este un element care apare tardiv.irelevant, desaturarea este un element care apare tardiv.• Decizia de internare-externare şi tratamentul se bazează pe Decizia de internare-externare şi tratamentul se bazează pe

criterii de severitatecriterii de severitate, , iar scorurile clinice reprezintă o bună iar scorurile clinice reprezintă o bună modalitate de cuantificare a severitatii.modalitate de cuantificare a severitatii.

Scorul Taussig modificatScorul Taussig modificat

0 1 2 3

Stridor absent usor moderat sever sau absent in obstructiile cvasitotale

Tiraj absent usor moderat sever

Murmur vezicular

normal usor diminuat

moderat diminuat

sever diminuat

Coloratie normala cenusie cianotica in aer atm.

cianotic la FiO2 30%

Constienta normala agitatie letargie/deprimata

obnubilat

Scorul WestleyScorul Westley

01 2 3 4 5

Stridor absentla

agitatiein repaos

Tiraj absent usor moderat sever

Murmurvezicular

normal diminuatfoarte

diminuat

Cianoza (SpO2<92%

in atm.)absenta

la agitatie

in repaos

Senzoriu normal alterat

Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: a double-blind study. Am J Dis Child 1978; 132:484-7.

În funcţie de semne şi simptome precum şi în funcţie În funcţie de semne şi simptome precum şi în funcţie

de scorul clinic se descriu 3 forme de severitatede scorul clinic se descriu 3 forme de severitate

1. Forma uşoară, dacă scorul este cuprins intre 0-1: • copilul are stare generală bună• primeste alimentaţia şi lichidele• are uşoară dispnee (cu minim tiraj)• Nu are stridor in repaos.

2. Forma moderată2. Forma moderată, daca scorul este intre 2-7: - obstructie moderată (stridor in repaos, tiraj

moderat, tahipnee);

- tahicardie; - menţine interesul pentru persoane şi

mediul inconjurator.

Dacă un copil cu obstrucţie moderată începe să devină obosit este semn de progresie către forma severa.

3. Forma severă3. Forma severă daca scorul este peste 8: - Îşi pierde interesul pentru persoanele din jur; - Oboseală marcată – epuizare, - Tahicardie susţinută; - Detresa respiratorie poate fi mai puţin marcată

decât în forma moderată din pricina epuizării.- Agitaţia, comportamentul iraţional, paloarea

sau cianoza, hipotonia şi alterarea senzoriului sunt semne târzii, ce premerg stopul respirator.

CaracteristicaCaracteristica EpiglotitaEpiglotita Crup viralCrup viral LTB bacterianaLTB bacteriana

Varsta Sugar, copil, adult 6 luni – 6 ani 3 sapt – 16 ani

Debut Brusc Insidios/Brusc* Insidios, deteriorare brutala

Localizare Supraglotica Subglotica Subglotica, traheo-bronsica

Temperatura Febra mare, stare “toxica”

Febra mica Febra mare, stare “toxica”

Disfagie Severa Usoara / absenta Usoara / absenta

Dispnee Presenta Presenta Presenta

“Drooling” (Sialoree)

Present Absent Absent

Tuse Rara Presenta, caracteristica Presenta, caracteristica

Raluri / Wheezing Nu Posibil Presente

Pozitie Aplecat in fata, cu gura deschisa

Confortabil in diferite pozitii

Confortabil in diferite pozitii

Radiografie Semnul policelui present

Semnul clopotnitei present Semnul clopotnitei present

Raspuns la “terapie standard”

Absent Prezent Absent

Modificat dupa DeSoto H. Epiglottitis and croup in airway obstruction in children. Anesthesiol Clin North Am 1998;16:855. *Crupul spasmodic

CRITERII DE INTERNARECRITERII DE INTERNAREPrezenţa oricăruia dintre factorii de mai jos (dupa aplicarea tratamentului initial) recomandă internarea:

Vârsta sub 6 luni; LAS la un copil care se prezintă a doua oară la camera de garda in

ultimele 24 de ore; Crup sever in antecedente sau istoric de stenoză laringiană; Istoric de obstrucţie laringiană severă înainte de prezentare; Aport hidric inadecvat / deshidratare ; Detresă respiratorie semnificativă (obstructie cel putin moderata); Diagnostic incert; Domiciliu aflat la distaţă de spital / absenţa unui mijloc de transport Probleme sociale Necesitatea administrarii mai multor prize de tratament pentru

ameliorare; Raspuns inadecvat la tratamentul iniţial sau “recăde” rapid Anxietatea parintilor

INVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICE

1. Hemograma : neindicata in cazurile usoare sau moderate, tipice In cazurile severe – dupa controlul caii aeriene, impreuna cu alte investigatigatii din sange.2. Radiografia cervicala laterala de parti moi

Neindicata inaintea terapiei in cazurile tipice si in cazurile

severe, in care controlul caii aeriene are intaietate; ulterior se poate efectua.3. Radiografia cervicala postero-anterioara: Neindicata inaintea terapiei

in cazurile tipice si in cazurile severe, in care controlul caii aeriene are intaietate; ulterior se poate efectua.

4. Laringoscopia directa: Neindicata de rutina pentru vizualizarea laringelui in crupul viralIndicata in:

– Suspiciune de Epiglotita / LTB bacteriana– Stridor/disfonie intre episoadele de crup– Episoade de crup frecvente de gravitate progresiva– Istoric de IET in perioada neonatala– Sugari < 4 luni cu istoric indelungat de stridor

6. Puls-oximetria: Utilizata de rutina, Nu inlocuieste examenul clinic atent

7. Analiza gazelor sanghine: Neindicata inaintea controlului caii aeriene

Ulterior este indicata pentru ajustarea ventilatiei mecanice.8. Culturi laringiene: O data cu intubatia traheala.9. Computer-tomografie: De electie in anomaliile de vase

mari si mase laringiene.Indicatii:Indicatii:

- Stridor sub varsta de 6 luni- Stridor la efort- Suspiciune de tumora laringiana la Rx

RECOMANDĂRI: În formele uşoare şi moderate, cu tablou clinic

caracteristic pentru diagnosticul de LAS nu sunt indicate investigaţii paraclinice

Tratamentul laringitei acute subglotice Tratamentul laringitei acute subglotice (crup viral)(crup viral)

Recomandari: Nu se recomandă antibioticoterapia în crupul viral necomplicat bacterian, indiferent de forma de severitate a obstructiei. Formele severe de crup febril pot fi abordate după protocolul de Epiglotita acuta si pot primi în consecinţă antibioticoterapie empirică adecvată până la infirmarea infecţiei bacteriene şi/sau stabilirea diagnosticului de crup viral (culturi negative, tablou inflamator biologic absent Nu se recomandă utilizarea terapiei cu atmosferă umedă

1.Dexametazona pe cale orala este tratamentul de

electie al crupului viral mediu si sever.2.Dozele de dexametazona preferate sunt de 0.15-

0.30mg/kg iar intervalul intre doze de 12 ore.3. Alternativa la dexametazona sunt Prednisonul si

Prednisolonul in doze de 1-2mg/kg administrate la 12 ore.

4. In situatia in care nu se poate utiliza calea orala, pot fi folosite calea inhalatorie sau intramusculara.

5. In absenţa Budesonidului, se poate utiliza pentru nebulizări dexametazona sulfat de sodiu – sol. injectabila – in doza de 160g.

6. In forma uşoară de crup viral, dexametazona orală în priză unică şi doză de 0.6mg/kg s-a dovedit benefică însă decizia de a o administra este o problema de judecata clinica.

Eficienta adrenalinei (epinefrinei) si modul sau de Eficienta adrenalinei (epinefrinei) si modul sau de administrareadministrare

Mecanismul de actiune este putin cunoscut, dar se presupune că produce vasoconstrictie si reducerea permeabilitatii peretului vascular, in acest fel scade edemul cailor aeriene, ceea ce produce cresterea diametrului acestora si amelioreaza fluxul aerian. Debutul actiunii este rapid (in cateva minute), cu ameliorarea scorurilor clinice in aproximativ 30 minute. Durata de actiune este de cca 2 ore.

Nu exista diferente semnificative privind eficacitatea si efectele adverse intre L-adrenalina (L-epinefrina) si

adrenalina racemica (amestec echimolecular de izomeri L si D).

.

Recomandari:Recomandari: In forma severă de crup viral administrarea de

adrenalină se impune, împreuna cu O2. Se recomandă monitorizarea cardiorespiratorie

la pacienţii cu crup sever în timpul administrării de adrenalină.

In forma medie de crup viral administrarea de adrenalina este o chestiune de judecata clinica.

Eficienţa antitusivelor, antihistaminicelor, decongestionantelor nazale sau a altor remedii. Nu exista date care sa ateste utilitatea acestor medicamente in crupul viral

MedicatieMedicatie Grad de Grad de severitateseveritate

DozaDoza ComentariiComentarii

OxigenOxigen Forma severa (SpO<90-92%)

Flux minim 4L/min, masca faciala

Se vor administra de asemenea nebulizari cu adrenalina si corticoizi sistemici

Corticoizi sistemici (oral)

Forma moderata, severa

Dexametazona 0,15-0,13 mg/kg SAU prednisone/prednisolone 1-2 mg/kg

Debutul ,actiunii in 1 ora; doza poate fi repetata dupa 12-24 ore; adminstrarea IM poate fi folosita pentru un copil care refuza sa inghita sau varsa.

Corticoizi in nebulizare umeda (cind copilul varsa repetat la adm. de corticoizi oral.)

Forma moderata, severa.

Budesonide (Pulmicort), 2mg (4 mL), nediluat

Dexametazona 160g

Debutul actiunii in 30 minute; doza poate fi repetata 2 zile la interval de 12 ore.

Nebulizari cu adrenalina 1:1000

Forma moderata, severa

0,5mL/kg, pina la un maxim de 5mg, per nebulizare

Debutul actiunii in citeva minute; se vor administra si corticoizi; pot fi necesare nebulizari repetate.

Tratamentul farmacologic al crupului in departamentul de urgenţă

Afectiune Afectiune Cauze-argumenteCauze-argumenteDeshidratare Hidratare inadecvata. Mucoase uscate

Edem pulmonar Inspir fortat cu glota inchisa. Apare la intubatie. Sputa aerata, rozata pe sonda traheala sau imagine radiologica sugestiva.

LTB bacteriana Suprainfectie. Stare toxica, compromitere brusca a caii aeriene

Otita medie acuta Suprainfectie. Otalgie, otoree, reaparitia febrei

Pneumonia acuta Suprainfectie. Febra, exacerbarea tusei

Aspirarea continutului gastric Detresa respiratorie. Istoric, detereiorare, pneum. de aspiratie

Pneumotorax, pneumomediastin Complicatiile intubatiei. Compromitere resp. Rx

Suprainfectie bacteriana Aparitia starii toxice; reaparitia febrei

COMPLICAŢIICOMPLICAŢII