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SIBILANCIAS
AUDIBLES: vías aéreas grandes.
INTRATORACICAS: vías aéreas pequeñas.
ESTRIDOR: sibilancia inspiratoria de traquea.
DIAGNOSTICO DE ASMA
Síntomas crónicos.
Síntomas agudos, que mejoran con 1 semana de salbutamol.
Tos crónica, sibilancias y disnea posterior al tratamiento con beta-bloqueadores.
GINA, ESTADIFICA …
Síntomas.
Severidad.
Persistencia de los síntomas diurnos y
nocturnos.
Espirometría.
FEM
VEF 1
GINA, estadio I:
SINTOMAS DIURNOS:
3 por mes.
SINTOMAS NOCTURNOS:
2 por mes.
FEM
80% VEF 1
Asintomático en el periodo inter-
crisis.
ASMA LEVE PERSISTENTE
SINTOMAS DIURNOS:
6 veces por semana.
SINTOMAS NOCTURNOS:
4 veces por mes.
VEF 1
80% FEM
ASMA MODERADA
SINTOMAS DIURNOS:
Diario, con uso de B-2 agonistas acción rápida.
SINTOMAS NOCTURNOS:
5 o más por mes.
VEF 1
60-80% FEM
ASMA SEVERA
SINTOMAS DIURNOS:
Continuos, limitan la actividad física.
SINTOMAS NOCTURNOS:
Frecuentes.
VEF 1 menor de 60%
FEM, variabilidad mayor del 30%
ASMA DE DIFICIL CONTROL
Asma insuficientemente controlada a pesar de una estrategia terapéutica apropiada y ajustada al nivel de gravedad clínica.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
MAYORES:
A) Uso de esteroides orales de manera continua durante 6 meses o más del año.
B) Uso de esteroide inhalado a dosis alta más agonistas B-2 de acción prolongada.
ADC, criterios menores a) VEF-1 menor del 80% o variabilidad
del FEM mayor del 20%.
b) Uso diario de agonistas B-2 de acción corta.
c) Ciclo de esteroide oral más de 3 veces en el año.
d) Una o más consultas en urgencias en el año.
e) Un episodio de asma con riesgo de muerte.
f) Deterioro rápido de la función pulmonar al disminuir el tratamiento de esteroides.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Evitar o atenuar la frecuencia e intensidad de la crisis.
Utilizar la dosis mínima necesaria de los medicamentos.
Evitar efectos adversos de la medicación.
Disminuir la morbi-mortalidad.
PREVENCIÓN PRIMARIA
• Información a la población susceptible.
• Evitar el tabaquismo.
• Evitar la ablactación temprana.
• Controlar el aero-ambiente.
• Educar a la familia.
TRATAMIENTO
DOSIS DE ACUERDO A
ESTADIFICACION
DISMINUIR GRADUALMENTE
DOSIS MINIMA NECESARIA PARA
MANTENER EL CONTROL ASMA
AEROSOLTERAPIA
Logran su efecto terapéutico sin interferir con proteínas plasmáticas, barreras de absorción gastrointestinal o metabolismo hepático.
Con dosis menores alcanzan óptimas concentraciones locales.
MÍNIMOS O NULOS EFECTOS A NIVEL
SISTÉMICO
SALBUTAMOL
B-2 agonista de acción rápida. Riesgo en el embarazo: C. Pasa a la leche materna. 100 mcg. por inhalación. Dosis máxima: 1,200 mcg./ día. Nebulizar: 2.5mg por nebulización. IM o SC: 500mcg cada 4 horas
(8mcg/kg). IV: bolo 4mcg/kg sin pasar de
250mcg. Mantenimiento de 5mcg por minuto.
BROMURO DE IPRATROPIO Anti-muscarinico. 20 mcg. / inhalación. Dosis máxima: 12 inhalaciones por día. Riesgo en el embarazo: B. Contraindicado en hipertrofia prostática,
lactancia e hipotensión diastólica. Efectos adversos: cefalea, sequedad de
boca, glaucoma, urticaria, hopocalcemia, midriasis, debilidad muscular, retención urinaria.
SALMETEROL
B-2 agonista de acción prolongada. 25 mcg. / inhalación. Dosis: 100 a 200 mcg. por día. Riesgo en el embarazo: C
Efectos adversos: cefalea, arritmias, rash, angioedema, artralgias, hiperglucemia.
FORMOTEROL
4.5mcg por inhalación. Dosis máxima: 18mcg por día.
CONTRAINDICACIONES: Alergia a la lactosa. Hipertiroidismo. Inhibidores de la MAO. Antidepresivos tricíclicos.
BUDESONIDA -- PULMICORT
80, 100, 160 y 320mcg por inhalación.
Dosis máxima: 1,600mcg por día.
REACCIONES ADVERSAS: Tos, disfonia, urticaria, angioedema,
nerviosismo, inquietud, depresión.
BECLOMETASONA --- DOBIPRO
50, 100 y 50mcg por inhalación. Dosis máxima: 1,800mcg por día.
REACCIONES ADVERSAS: Candidiasis oral.
FLUTICASONA --- FLIXOTIDE
Inhibe isoenzima 3 A 4. 50 y 250mcg por inhalación. Dosis máxima: 1,600mcg por día.
REACCIONES ADVERSAS: Ronquera y candidiasis oral.
TEOFILINA --- METILXATINA
BRONCODILATADOR, relaja el músculo liso al inhibir fosfodiesterasa tipo IV.
ANTINFLAMATORIO, al inhibir la liberación de histamina.
INMUNOMODULADOR, al inhibir la migración de eosinófilos.
TEOFILINA --- TEOLONG
100, 200 y 300mg. Dosis máxima: 900mg por día. CONTRAINDICACIONES: Úlcera péptica, RGE, convulsiones,
lactancia, enfermedad coronaria. AJUSTAR DOSIS EN : IR, IH, IC, hipertensión arterial,
mayores de 55 años, fiebre.
TERBUTALINA
B-2 agonista de acción rápida.
Tabs. de 5 mg, dosis de 1 tab. c-8hrs. Iny. SC, dosis de 0.25mg c-8hrs.
(1ml).
Riesgo en el embarazo: B.
TRATAMIENTO DEL ESTADIO I
Broncodilatador de acción rápida PRN.
Salbutamol. 1,200 mcg/día.
B. de ipratropio. 120mcg por día.
ESTADIO II DE GINA
BRONCODILATADOR DE ACCION PROLONGADA.
Salmeterol.
Formoterol.
Teofilina. 300 mg. / día.
ESTEROIDE INHALADO, dosis baja.
Beclometasona.
Fluticasona.
Budesonida.
ESTADIO III Broncodilatador de
acción prolongada.
Esteroide inhalado a dosis media.
Teofilina. 600 mg. /día.
Anti-leucotrieno.
ESTADIO IV Beclometasona, 1,200 mcg. / día.
Salmeterol. 200 mcg. / día.
Teofilina. 900 mg. / día.
Montelukat. 10 mg. /día.
Prednisona V.O.
INMUNOTERAPIA
Disminuir el estado de hipersensibili
dad
Disminuye IgE específica.
Aumenta LT supresores específicos para el antígeno.
Viraje de Th2 a Th1, dando la producción de IF gamma, IL-10, lo que cambia la producción del LB.
Producción de anticuerpos anti-idiotipo.
INMUNOTERAPIA
MODIFICA LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD.
PREVIENE EL DESARROLLO DE NUEVOS PADECIMIENTOS ALÉRGICOS.
CONTRAINDICACIONES
Inmunodeficiencias. IAM. Angina inestable. Hipertensión arterial grave. EPOC. SIDA. CA. Linfoma. Autoinmunidad.
INMUNOTERAPIA
El uso indiscriminado y mala utilización, por personas
inexpertas…
HAN DESVIRTUADO SU USO.
OMALIZUMAB
Anticuerpo monoclonal contra IgE.
Asma severa alérgica.
Se puede iniciar en el embarazo.
Costo.
Compuesto por IgG1 humana.
Se une a la IgE libre y evita su unión con el receptor.
Evita la degranulación.
Sibilancias en los primeros 6 años de vidad.
FACTORES DE RIESGO PARA SIBILANCIAS PERSISTENTES Y PREDISPOSICION PARA ASMA:
Frecuencia de los síntomas en el 1er. año. Eccema. IgE total alta. Antecedente materno de asma. Tabaquismo de la madre.
SINTOMAS RESPIRATORIOS
Hasta los 2 años de edad, debida a infecciones virales, no se aumenta el riesgo de presentar asma.
En los años 3 y 4; se incrementa el riesgo.
En los años 1, 2, 3, 4; es asma.
NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS
BRONQUIOLITIS, sibilancias, taquipnea e hiper-insuflación pulmonar.
Virus sincicial respiratorio. Metapneumovirus. Rinovirus.
INFECCION VIRAL
Es la causa más común de exacerbaciones de asma en niños y adultos.
El asma se exacerba 48hrs después de la infección viral y persiste por lo menos 2 semanas.
MECANISMO POR EL CUAL LOS VIRUS INDUCEN ASMA
Aumentan el reclutamiento de eosinófilos.
Inician la producción de citocinas, IL-1, IL-2, INF alfa y gamma.
Regulan la hiper-respuesta parasimpática.
GUARDERIA.
TRATAMINETO
Esteroide inhalado 400mcg por día.
B-2 agonista de acción prolongada, la mitad de la dosis máxima del adulto.
Teofilina . NO.
EJECICIO
No realice ningún ejercicio si su asma está descontrolada.
Inicie con estiramiento de cuello, hombros y brazos.
Camina de 10 a 15 minutos. Terminar con ejercicios de
estiramiento. Ante el primer síntoma de asma
suspenda el ejercicio.
TRATAMIENTO asma alérgica o no alérgica.
Estadio I.
Estadio II.
Estadio III. Sin anti-leucotrieno.
Estadio IV. Sin anti-leucotrieno. A considerar
omalizumab.
ASMA ALÉRGICA + EMBARAZO
Si ya tiene IT, debe continuarla.
PC positivas o MAST positivo y se embaraza, no debe iniciar IT.
ASMA Y EMABRAZO
EMBARAZO DE ALTO RIESGO.
Médico familiar. Obstetra.
Medicina Interna. Neumología. Alergología.
COMPLICACIONES PARA LA MADRE
Preclamsia.
Hipertensión arterial.
Hiperemesis.
Hemorragia vaginal.
Parto pretermino.
COMPLICACIONES PARA EL FETO
Mortalidad perinatal.
Retraso en el crecimiento.
Nacimiento prematuro.
Bajo peso al nacer.
Hipoxia neonatal.
ASMA + EMBARAZO + TABAQUISMO
Aborto espontaneo.
Placenta previa.
Abrupto placentae.
Nacimiento pretermino.
Muerte perinatal.
DIAGNOSTICO DE CRISIS ASMATICA
Paciente ya conocido como asmático.
INCREMENTO RÁPIDO Y PROGRESIVO.
Hacer diagnostico.
Tos seca crónica. Disnea. Dolor u opresión
torácica. Sibilancias. Intolerancia para
el ejercicio.
ASMA
SERVICO DE URGENCIAS:
* Interrogatorio
* Exploración física
Frecuencia respiratoria.
Frecuencia cardiaca.
Pulso.Tiros.Disociación
toraco-abdominal.
MEDICIONES
1. Oximetría de pulso.
2. Flujometría.
3. Espirometría.
SON INDICADORES DEL GRADO DE LA LIMITACION DEL FLUJO DE AIRE.
CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD
LEVE MODERADA
GRAVE PARO RESPIRATORIO
Disnea Al caminar Al hablar En reposo En reposo
Habla Enunciados Frases Palabras No
Alerta Agitadoocasional
Agitado Agitado Alteración nivel alerta
Frecuencia respiratoria
Aumentada Aumentada >30 por min. MovimientoParadójicoAbdominal
Uso de músculos accesorios.
No Frecuente Frecuente Ausentes
CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD
LEVE MODERADA GRAVE PARO RESPIRATORIO
Sibilancias Moderadasespiratorias
Audibles Audibles Ausentes
Frecuencia cardiaca
> 100 por min.
100-120/ min.
> 120 por min.
Bradicardia
Pulso paradójico
Ausente 10-25mmHg >25mmHg Ausente
VEF 1% >80% 60-80% <60%
PaO2 Normal >60mmHg <60mmHg
PaCO2SaO2%
<45mmHg>95
<45mmHg91-95%
>45mmHg<90
CRISIS ASMATICA LEVE LEVE
B-2 agonistas de acción corta.1. Salbutamol.2. B. de ipratropioEsteroides
inhalados3. Beclometasona4. Budesonida5. FluticasonaB-2 de acción
prolongada6. Salmeterol.7. Formoterol.DAR DE ALTA CON :8. Anti-histaminico.9. Antibiótico.10. Ajustar dosis de
teofilina.
CRISIS ASMATICA MODERADA
FC 100-120/min.
Pulso paradójico: 10-25mmgHg
VEF1% 60-80% PaO2 >60mmHg PaCO2 <45mmHg SaO2% 91-95
NEBULIZACIONES: 3 por día por 3
días.
Salbutamol 3.75mg. (0.75ml) B. de ipratropio: 250mcg (1ml.) Budesonida: 500mcg (2ml)
CRISIS ASMATICA MODERADA MEJORIA:
DAR DE ALTA.
Esteroide inhalado a dosis alta.
B-2 agonistas de acción prolongada a dosis alta.
Anti-leucotrieno. Teofilina. Antibiótico. Antihistaminico.
CRISIS ASMATICA MODERADA
SI NO MEJORA:
TRATAMIENTO IV
Hidrocortisona.
Aminofilina.
Antihistaminico.
Antibiótico.
CRISIS ASMATICA SEVERA FR >30/min.
FC >120/min.
Pulso p.: >25mmHg.
VEF1% <6O% PaO2 <6OmmHg. PaCO2 >45mmHg. SaO2% <9O
Epinefrina IM o SC.
Hidrocortisona IV.
Aminofilina IV. 4-7 mg. en 20min. 0.1 a 0.7
mg/kg/hora.
Antibiótico. Antihistaminico.
CRISIS ASMATICA SEVERA Si mejora.
MANTENER EL TRATAMIENTO POR
24 horas.
DAR DE ALTA CON :
Esteroide inhalado a dosis alta.
B-2 de acción prolongada a dosis alta
Teofilina. Anti-leucotrieno. Antihistaminico.
CRISIS ASMATICA SEVERA SI NO MEJORA:
INTUBACION.
CRITERIOS DE INTUBACION:
PaO2 < de 40mmHg.
pH < 7.25
Elevación de la PaCO2. 60mmHg.
F.R. mayor de 25/min.
ESTADO ASMATICO
TRATAMIENTO DE ASMA SEVERA
ISOPROTERENOL: B-adrenérgico. Ciapar. 0.1mcg/kg./min.
Incrementos cada 15 min. a razón de:
0.1mcg/kg./min. Reducción cuando
la PaCO2 <45 mmHg.