4 Desafíos para mejorar las condiciones de salud - … · fueron introducidas debido a la baja calidad y la mala distribución y focalización de los recursos humanos y físicos,

Desafíos para mejorar las condiciones de salud


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Introducción

El capítulo anterior trata el tema de la educacióncomo uno de los elementos centrales en la genera-ción de capacidades que el individuo transforma enmovilidad social en el mercado de trabajo. Estecapítulo complementa el anterior al tratar las condi-ciones de salud necesarias para que el individuoprogrese de manera exitosa a través del sistemaeducativo y funcione al máximo de su productividaden el mercado laboral. Además, al mejorar la calidadde vida y la longevidad de la población, la saludtiene un impacto directo sobre el bienestar social.

Los sistemas de salud en la región enfrentan unaserie de retos en la provisión efectiva e incluyente deservicios de calidad, especialmente para los segmen-tos menos favorecidos. Las oportunidades para lainserción y movilidad social dependen, de maneracrucial, de la capacidad de las personas de mantenerun buen estado de salud, condición necesaria paraparticipar productivamente en el mercado de trabajo.

Las reformas adoptadas en los años noventa enprácticamente toda la región (con la excepción deCuba) fueron motivadas en las fallas de cobertura yen las grandes desigualdades en el acceso a losservicios de salud. Adicionalmente, dichas reformasfueron introducidas debido a la baja calidad y lamala distribución y focalización de los recursoshumanos y físicos, que derivaron en importantesineficiencias y problemas de planificación así comoen la obsolescencia de la regulación.

Las condiciones de salud han mejorado en la regiónen varias dimensiones tales como la mortalidadinfantil y materna, la incidencia de enfermedadescomo la tuberculosis, y las deficiencias nutricionalesde la población. Sin embargo, persiste una vulnera-bilidad significativa ante brotes de enfermedadestransmisibles de tipo viral y parasitario.

Este capítulo subraya, igualmente, la gravedad de laincidencia de enfermedades prevenibles en la región

y sugiere que programas educativos y de formación,en los distintos niveles (madres, jóvenes, niños),pueden tener un impacto significativo en la reduc-ción de la incidencia de algunas enfermedadesinfecciosas y parasitarias. De igual modo, la limi-tada cobertura de servicios básicos de salud para lapoblación1 es un problema importante, estrecha-mente relacionado con el anterior. Aumentos decobertura pueden lograrse a través de mecanismosde estímulo a la demanda de servicios, complemen-tados con programas de expansión de la oferta(cuando sea necesario) y de mejoramiento en loscanales de provisión y de gestión de los sistemasexistentes.

Es importante también tener presente que el accesoa servicios de agua y saneamiento provee las condi-ciones mínimas para una sociedad saludable, ya quela higiene personal y ambiental son condicionesbásicas para reducir el riesgo de contracción deenfermedades transmisibles, y de agravamiento deafecciones ya contraídas. Cabe resaltar que los diag-nósticos e intervenciones discutidos en este capítuloestán estrechamente relacionados con el tema deagua y saneamiento, abordado en el capítulo 6.

El estado de salud de la población es el resultado deuna serie de factores, vinculados con decisiones decapacidades (información, educación), de acceso aservicios de salud o con decisiones individualessobre la prevención y tratamiento de enfermedades,entre otros. Por esta razón, uno de los retos másimportantes en el diseño de la política de salud delos países es considerar las interrelaciones existen-tes entre los diferentes ámbitos de la intervenciónpública, y en particular, la forma cómo cada una deellas puede tener un impacto en las condiciones desalud de la población.

De esta visión integral de la política emergen, a suvez, retos importantes de implementación, ya que lacoordinación de actores de distintos entes del sector

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1 Un indicador comúnmente utilizado de cobertura de los servicios de salud es, por ejemplo, el número de partos atendidos por un profesional.

público y privado es compleja. Además, es necesa-rio tener en cuenta las restricciones institucionales ypolíticas del contexto en el que se plantea la inter-vención pública. Este enfoque es parte de unesquema más general de mejoramiento de laeficiencia de la política social, como prioridad parala ampliación de las oportunidades de progreso einclusión social de la población más desfavorecida.

En la siguiente sección se ofrece una revisión brevedel estado actual de la salud en la región. La tercerasección discute algunas características relevantes delos sistemas de provisión. La cuarta sección exami-na algunas experiencias de políticas de salud yextrae algunas lecciones y, finalmente, la últimasección presenta las conclusiones y recomendacio-nes de política.

El estado actual de las condicionesde salud en América Latina

Así como en otras partes del mundo, los malos indi-cadores de salud son el reflejo de la condición depobreza de los países de la región, independiente-mente de si los indicadores observados se interpre-tan como medidas directas de pobreza (multidimen-sional) o como consecuencia del bajo nivel deingreso de los países. No es extraño, por lo tanto,que tres de los ocho Objetivos de Desarrollo delMilenio traten directamente temas puntuales desalud: reducir la mortalidad infantil en dos tercios,reducir en tres cuartos la mortalidad materna, ydetener y revertir la expansión del sida y de la mala-ria así como de otras enfermedades transmisibles.

Las condiciones de salud de la región pueden descri-birse desde tres perspectivas: i) descripción estadís-tica del perfil epidemiológico de la región; ii) efectoque tienen las condiciones demográficas de lapoblación sobre las perspectivas futuras de inciden-cia de diferentes tipos de enfermedades, y iii) condi-ciones sociales básicas en las que vive la población,a saber, pobreza de ingresos, acceso a la educación yacceso a servicios de agua y saneamiento.

Como se mencionara en capítulos anteriores, asícomo en otras fuentes (CEPAL, 2005a; BancoMundial, 2004; entre otras) la mayoría de los paísesde la región no se encuentra en una senda de creci-miento lo suficientemente acelerada como paralograr el objetivo de reducir la pobreza extrema a lamitad, hacia el año 2015.

La pobreza extrema está vinculada a la salud puestoque las condiciones de vida de las personas pobreslas hacen vulnerables a la transmisión de enferme-dades infecciosas y de afecciones vinculadas a lahigiene personal2. La educación es otro determi-nante clave del contexto social de la salud, y comose discutiera en el capítulo anterior, a pesar de losavances en cobertura, aún perduran retos importan-tes. El tercer determinante central de las condicio-nes sociales de salud de la población es el acceso aservicios de agua y saneamiento, el cual se desarro-lla a profundidad en el capítulo 6.

La evolución demográfica de la región es relativa-mente favorable para las condiciones de salud de lapoblación en vista de que se encuentra en una etapade transición que le puede ayudar a reducir sustan-cialmente la pobreza: además del incremento en 20años de la esperanza de vida al nacer en los últimos45 años (ver Gráfico 4.1), y a pesar de la heteroge-neidad de experiencias en la región, se espera que,para el año 2025, el número de personas en su etapamás productiva en promedio (entre 15 y 65 años deedad) supere a los dependientes tanto de mayorcomo de menor edad, lo cual favorece el ahorronacional y la inversión en el largo plazo (CEPAL,2005b).

Por otra parte, el número de personas de más de 60años de edad (41 millones en 2005, 8% del total) seespera que alcance 86 millones para 2050 (23% deltotal), por lo que la región debe prepararse para unincremento en la demanda de servicios de saludespecíficos de la población de edad avanzada en unplazo de alrededor de 40 años.

108 Oportunidades en América Latina

2 La pobreza de ingresos (fracción de la población con un ingreso promedio familiar por debajo del doble del valor de la canasta alimentaria) como medida de la población que vive en condiciones de alto riesgo sanitario podría complementarse con la pobreza medida por Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), que estima directamente la fracción de los hogares que viven en condicionesde hacinamiento y que no tienen acceso a agua potable, a un sistema moderno de eliminación de excretas, cuya vivienda es de baja calidad, que tiene un elevado grado de dependencia económica (muchos dependientes por ocupado no calificado) y cuyos niños no asisten a la escuela.

Los indicadores de salud de la región muestranprogresos en varias dimensiones pero, al mismotiempo, muestran algunas vulnerabilidades quedemandan atención. Por ejemplo, América Latinatuvo la mayor reducción en mortalidad infantil delmundo entre 1990 y 2003: 40% frente a un prome-dio mundial de 17% (OMS, 2006). Sin embargo, en2001 al menos 22% de los 480 mil decesos infanti-les anuales fueron producto de enfermedades preve-nibles como infecciones, problemas respiratorios yproblemas nutricionales.

El Gráfico 4.2 (ver p. 110) muestra la distribuciónporcentual de la mortalidad de menores de cincoaños por causas en nueve países de América Latina3

en 1985 y 2001, y la compara con la misma distri-bución para Estados Unidos en los dos años. El pesode las causas de muerte vinculadas a enfermedadesprevenibles en un país desarrollado como EstadosUnidos es prácticamente nulo, y su perfil epidemio-lógico es relativamente estable. Por su parte, elperfil de América Latina cambió de manera sustan-cial entre 1985 y 2001, pareciéndose gradualmenteal de Estados Unidos (presumiblemente debido alprogreso tecnológico y al crecimiento económico delos años noventa), pero aun con una incidencia deenfermedades prevenibles mucho mayor.

La reducción en la mortalidad infantil está relacio-nada con las mejoras en los niveles de nutrición delos niños en la región. Entre 1990 y 2004, AméricaLatina redujo la incidencia de malnutrición (bajo

peso) a una tasa promedio de 3,8% anual, una tasamayor a la de cualquier otra región del mundo(Unicef, 2006). Sin embargo, existen diferenciasimportantes entre los países de la región. Por ejem-plo, el progreso de Ecuador, Honduras y Nicaraguaes relativamente escaso, mientras que países comoChile muestran una incidencia de malnutrición pordebajo del 1%.

Además, existen desigualdades importantes en losindicadores de nutrición al interior de los países. Porejemplo, un niño de una familia pobre tiene 3,6 vecesmás probabilidad de estar desnutrido que uno de unafamilia de los estratos más altos. En países comoBolivia, Brasil, Nicaragua y Paraguay, estas diferen-cias por estrato social son aun mayores (Unicef,2006). El Cuadro 4.1 (ver p. 111) muestra el progresode varios países en indicadores de nutrición conjun-tamente con la proyección para el logro del Objetivode Desarrollo del Milenio de reducir en dos tercios lamortalidad de niños menores de cinco años.

Un indicador interesante vinculado a la adquisiciónde defensas de los niños menores de un año es lafracción de los niños menores de seis meses quereciben lactancia materna de manera exclusiva.Existe evidencia de que la lactancia maternadurante los primeros meses de vida es un factordeterminante de las condiciones de salud del indivi-duo no solo en la niñez sino también más adelantey, como muestra el Cuadro 4.1, solo en Chile y Perúmás del 60% de los niños reciben lactancia materna

109Desafíos para mejorar las condiciones de salud

Gráfico 4.1Esperanza de vida al nacer para regionesseleccionadas(1960–2010)

3 Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, México, Perú, Uruguay y la República Bolivariana de Venezuela.

de manera exclusiva durante sus primeros seismeses de vida. Esta es claramente un área dondepueden lograrse mejoras sustanciales en las condi-ciones de salud de la población a un costo presumi-blemente bajo, a través de campañas educativassobre los beneficios de la lactancia materna.

Por lo general, además de los beneficios de lalactancia materna, la salud de los niños está vincu-lada a la salud (y a la educación) de las madres.Otro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio esjustamente reducir la mortalidad materna en trescuartos. Este ámbito sigue representando un desa-fío, pues alrededor de 22.000 mujeres mueren cada

año en la región por causas relacionadas con elembarazo y el parto (OMS, 2006). Las tres prime-ras causas de mortalidad materna, que representancasi el 60% de todas las muertes, son: hemorragias,toxemia y complicaciones durante el parto. Lastasas de mortalidad materna siguen siendo elevadasen la región, al ubicarse en alrededor de 190 muer-tes por cada 100.000 partos en el año 2000, conpocos países con tasas por debajo de 50 (verGráfico 4.3, p. 112).

Vinculado tanto a la mortalidad materna como a lamortalidad infantil y a las condiciones de salud delos niños, en general, el Cuadro 4.2 (ver p. 113)


Gráfico 4.2Mortalidad de niños

menores de cinco añospor causas en América

Latina y EEUU(1985–2001)


muestra el porcentaje de nacimientos atendidos porun profesional, el porcentaje de madres con aten-ción prenatal, así como las tasas de vacunacióncontra el sarampión, la difteria, el tétanos y la tosferina (trivalente, DPT).

Los niveles de inmunización contra el sarampión degran parte de los países de la región se encuentranpor encima del 90%, mientras que la cobertura de lavacuna trivalente es un poco más baja, aunque, engeneral, se ubica por encima del 85%. Sin embargo,en ambos casos existen diferencias importantes entrepaíses y entre regiones dentro de los países. Porejemplo, en Bolivia la inmunización contra el saram-pión es apenas de 64% y en República Dominicanala vacuna trivalente solo alcanza el 71% de los niños.

Por otra parte, los indicadores de atención prenatal yde porcentaje de nacimientos atendidos por un profe-sional son muy diversos en la región, con niveles rela-tivamente bajos de ambos indicadores en países comoBolivia, Guatemala, Nicaragua, Perú, entre otros; yniveles elevados en países como Argentina y Chile. Esde destacar que más allá de las comparaciones inter-nacionales que puedan hacerse, cabe también suevaluación en términos absolutos, ya que en todosestos indicadores es deseable una cobertura del 100%.

En vista de que buena parte de las enfermedadesprevenibles o de fácil tratamiento pueden resolverse

a bajo costo siguiendo un tratamiento médico profe-sional, una de las preocupaciones importantes enmateria de política de salud es el acceso a personalmédico calificado. Actualmente se registran alrede-dor de 190 muertes por cada 100 mil nacimientos(Banco Mundial, 2007b), lo cual puede estar vincu-lado a que más del 40% de las mujeres en los paísesde la región todavía realizan menos del 90% de suspartos con atención no especializada.

Otro aspecto de relevancia en la evaluación delestado actual de la salud en la región es la gran desi-gualdad tanto en indicadores de cobertura como deresultados, hecho que prevalece en la mayoría delos países de América Latina. Aunque la informa-ción estadística en este sentido es limitada, existenalgunos indicadores que ofrecen algunas lucessobre el tema. Por ejemplo, en promedio, en Brasil,Colombia, Guatemala, Haití, Nicaragua, Paraguayy Perú la tasa de vacunación contra el sarampión esen promedio 25% superior en el quintil más altoque en el más bajo (OMS, 2007).

También hay diferencias importantes de vacunaciónentre niños cuyas madres tienen un elevado niveleducativo y niños cuyas madres tienen un niveleducativo inferior. En promedio en la región, apro-ximadamente 84% de los partos en zonas urbanasson atendidos por personal profesional, mientrasque solo alrededor de 54% lo son en zonas rurales.


Gráfico 4.3Ratio de mortalidad

materna para paísesseleccionados

de América Latina(2000)

Igualmente, alrededor del 93% de los partos demadres en el quintil más alto de la distribución delingreso son atendidos profesionalmente en compa-ración con apenas 42% para el quintil más bajo.Estas brechas se traducen en diferencias sustancia-les en la probabilidad de muerte antes de los cincoaños de vida (3,58% para el quintil más alto versus8,73% para el más bajo) y también en los niveles demalnutrición (aproximadamente, 35,7% en el quin-til más bajo y 4,8% en el más alto).

Al revisar la carga de las enfermedades para toda lapoblación, el perfil epidemiológico de la regiónmuestra elementos característicos de sociedadescon crecimiento económico y procesos de urbaniza-

ción sostenidos en el tiempo, en tanto que se haregistrado un incremento en las enfermedadescrónicas degenerativas propias de países desarrolla-dos. Sin embargo, al mismo tiempo, se observa lapersistencia de enfermedades transmisibles y debajo costo de tratamiento como la malaria, y a pesarde los avances sustanciales, también brotes focali-zados de tuberculosis (Pinto, 2007). El Cuadro 4.3(ver p. 114) muestra el peso de distintos tipos deenfermedades en la región, medido por el númerode años de vida perdidos por la incidencia de cadaenfermedad para 20024.

El patrón más destacado que se observa en elcuadro es la elevada incidencia de enfermedades no


4 El número de años de vida perdidos ajustados por la discapacidad (AVAD), en inglés Disability Adjusted Life Years (DALY), es la suma de los años de vida perdidos debido a la muerte prematura, más los años de vida perdidos debido a la discapacidad que la enfermedad genera. Es una medida de incidencia de la enfermedad que extiende el concepto de años de vida potenciales perdidos por muerte prematura para incluir los años de vida “saludables” perdidos en tiempos de enfermedad. Un AVAD representa la pérdida de un año de vida equivalente en buen estado de salud.

Cuadro 4.2 Indicadores de cobertura para países seleccionados (%)

País Vacuna desarampión (2004) DPTa/ (2004)

% de atención prenatal femenina

(2001)

% de nacimientosatendidos por

profesional (2004)Argentina 95 90 95 99

Bolivia 64 81 69 67

Brasil 99 96 – 96

Chile 95 94 – 100

Colombia 92 89 79 86

Costa Rica 88 90 70 98

Cuba 99 88 100 100

Ecuador 99 90 – –

El Salvador 93 90 76 92

EEUU 93 96 99 99

Guatemala 75 84 68 41

Honduras 92 89 84 56

México 96 98 86 95

Nicaragua 84 79 72 67

Panamá 99 99 72 93

Paraguay 89 76 89 77

Perú 89 87 69 59

República Dominicana 79 71 93 98

Uruguay 95 95 94 –

Venezuela, RB 80 86 90 94a/ Difteria, tétanos y tos ferina.Fuente: elaboración propia con base en Banco Mundial (2007b) y Pinto (2007).

transmisibles, en particular, de enfermedadesneurosiquiátricas (p.e., esquizofrenia, depresión,parkinson, epilepsia) –vinculadas al incremento dela concentración poblacional en zonas urbanas–, yde enfermedades cardiovasculares. Sin embargo,persisten problemas de enfermedades prevenibles oinfecciosas, hecho más bien característico de socie-dades atrasadas con problemas básicos de acceso aagua y saneamiento.

La última columna del cuadro muestra la carga decada tipo de enfermedad para Estados Unidos comoporcentaje del total, como ejemplo de un perfil

típico de países desarrollados, donde las enferme-dades no transmisibles tienen un peso muchomayor que las transmisibles, y donde estas últimasno llegan a representar más del 7% de la carga total.

Enfermedades infecciosas en los Objetivos de Desarrollo del Milenio: sida, malariay tuberculosis

Hay 1,7 millones de personas con sida en AméricaLatina, de las cuales dos tercios residen en Brasil,México, Colombia y Argentina (Unaids, 2006).Solo en Brasil vivían 620.000 personas con VIH en


Cuadro 4.3 Carga de la enfermedad: años de vida ajustados por discapacidad para América Latina y EEUU (2002)

Causas

América Latina EEUUAños de vida ajustados por

discapacidad a/Total (%) Total (%)

Transmisibles, maternales, perinatales y condiciones nutricionales 20.862 21,9 6,6

Enfermedades infecciosas y parasitarias 8.739 9,2 2,6

Condiciones del perinatal 6.386 6,7 1,7

Infecciones respiratorias 2.688 2,8 0,8

Condiciones maternales 1.581 1,7 0,5

Deficiencias nutricionales 1.468 1,5 1,1

Enfermedades no transmisibles 59.006 62,0 83,7

Condiciones neuropsiquiátricas 21.520 22,6 29,6

Enfermedades cardiovasculares 8.215 8,6 14,8

Neoplasmas malignos 5.357 5,6 12,2

Enfermedades respiratorias 4.668 4,9 7,2

Enfermedades por debilidad en órganos 4.130 4,3 3,9

Enfermedades digestivas 3.866 4,1 3,5

Anomalías congénitas 2.620 2,8 1,5

Enfermedades músculo–esqueletoidales 2.507 2,6 3,7

Diabetes mellitus 2.015 2,1 3,1

Desórdenes endocrinos 1.319 1,4 1,9

Enfermedades genitourinales 1.297 1,4 1,4

Condiciones orales 954 1,0 0,6

Enfermedades de la piel 379 0,4 0,2

Otros neoplasmas 159 0,2 0,2

Lesiones 15.276 16,1 9,7

No intencionales 8.234 8,7 6,8

Intencionales 7.041 7,4 3,0

Todas las causas 95.143 100,0 100,0a/ En inglés: Disability Adjusted Life Years (DALY).Fuente: elaboración propia con base en OMS (2004).

2005, un tercio del total de la región. A pesar de lasevidentes diferencias en los números absolutos, laincidencia del VIH es mayor en los países deCentroamérica: casi 1% en El Salvador, Guatemalay Panamá, y 1,5% en Honduras (ver Gráfico 4.4).

La forma de transmisión más importante del sida enla región sigue siendo la sexual, aunque la transmi-sión por vía intravenosa debido al uso de drogas essignificativa en Argentina, Brasil y Uruguay. Lastasas de infección de trabajadoras sexuales esvariada: por ejemplo, en Chile y la República Boli-variana de Venezuela la incidencia es muy baja,mientras que en algunas ciudades de Argentina yBrasil se han encontrado tasas de alrededor del 6%.En todos los países, los patrones de incidencia sehan movido crecientemente hacia las mujeres, locual es especialmente preocupante ya que incre-menta las tasas de transmisión hacia niños en gesta-ción. Asimismo, la vulnerabilidad de los gruposadolescentes también ha aumentado en los últimosaños (Unaids, 2006).

En 2006, alrededor de 65.000 personas murieroncomo consecuencia de enfermedades vinculadas alsida y se estimaron 140.000 nuevos infectados para2005. Sin embargo no es claro que la incidencia seencuentre en aumento, de hecho, puede ser que laepidemia se haya estabilizado como consecuenciade la implementación de estrategias agresivas deprevención y tratamiento en la región. Por ejemplo,la provisión de tratamientos antirretrovirales enBrasil ha mostrado resultados positivos importan-tes, como caídas en la tasa de transmisión del virusde madres a hijos de 16% en 1997 a menos del 4%en 2002, y caídas de 50% en las tasas de mortalidady de 80% en las hospitalizaciones por sida entre1996 y 2002 (Pinto, 2007).

En vista de que la transmisión ocurre primordial-mente en un contexto de pobreza generalizada,migración urbano-rural, población con deficienciasinformativas sobre la epidemia y desigualdades degénero, las iniciativas de política para combatir estaenfermedad deben –además de proveer acceso a


Gráfico 4.4Prevalencia del sidapara regiones y paísesseleccionados (2005)

tratamientos adecuados y a bajo costo– haceresfuerzos por mejorar la educación sexual y repro-ductiva de la población, con el fin de hacer másefectiva la prevención.

En América Latina, la malaria se transmite esen-cialmente en nueve países que comparten la selvatropical amazónica y en ocho países de Centroamé-rica y el Caribe. El 82% de los casos reportados enla región provienen de Brasil y la región andina. Laincidencia agregada en América del Sur, medidapor el número de casos por cada 1.000 habitantes,se ha mantenido relativamente estable desde 1990,como se ilustra en el Gráfico 4.5.

Allí también se muestra cómo en México y algunospaíses de Centroamérica la incidencia de la enfer-medad cayó notablemente. Esto se debió a progra-mas focalizados implementados en estos países. Latransmisión de la malaria ocurre en áreas relativa-mente poco desarrolladas de los países, las cualestienen diferencias importantes con respecto al restode las regiones en términos de acceso a servicios einfraestructura (OMS, 2005). Ello implica que en lamedida en que persistan diferencias regionalessignificativas en la calidad de la infraestructura, losservicios básicos y la cobertura del sistema desalud, seguirán existiendo áreas vulnerables inclusoen países con altas tasas de crecimiento económico.

Por otra parte, la incidencia de la tuberculosis hacaído alrededor de 42% desde principios de losnoventa. Al igual que la malaria, las vulnerabilida-des con respecto a la tuberculosis se encuentran

vinculadas a las condiciones de vida de la poblacióny a los niveles de pobreza. El Gráfico 4.6 muestralas tasas de incidencia de la enfermedad en variospaíses de la región entre 1990 y 2005. Los paísescon mayor incidencia de la enfermedad son Bolivia,Ecuador y Perú, hecho vinculado a las condicionessocioeconómicas desfavorables de una fracciónimportante de las poblaciones de esos países.

Las tendencias observadas en el gráfico, sinembargo, sugieren un progreso razonable en todoslos países en la dirección de detener y revertir elalza de la incidencia de la enfermedad que se obser-vaba antes de la década de los noventa (Objetivo deDesarrollo del Milenio número 6). Más allá delObjetivo de Desarrollo del Milenio con respecto ala tuberculosis, al comparar las tasas de incidenciade América Latina con las de países como EstadosUnidos o Canadá, que tienen tasas de alrededor de 4por cada 100.000 habitantes, es claro que la región–con tasas promedio en el orden de 76 casos porcada 100.000 habitantes– aún tiene desafíos impor-tantes que atender en esta materia.

Este perfil y las condiciones de exclusión de buenaparte de la población generan una mezcla de necesi-dades compleja de atender. Por una parte, las enfer-medades no transmisibles requieren tratamientoscon personal y equipos sofisticados. Por la otra,enfermedades como la malaria, la tuberculosis y elsida –que apuntan a la importancia de la atenciónprimaria, la prevención y la educación– requierenotro tipo de esfuerzo de política, menos centrado eninfraestructura.


Gráfico 4.5Tasa de incidencia

estandarizada de lamalaria para América

Latina (1990–2003)

La vía más efectiva para el tratamiento y preven-ción de cada enfermedad en cada localidad particu-lar depende de una variedad de factores como elestado de la infraestructura pública, el acondiciona-miento de los hospitales, las características socio-económicas de la población, las capacidades degestión del sector público y las condiciones de laoferta privada. De hecho, el costo efectividad de unmismo tipo de intervención puede variar de maneraimportante de un lugar a otro, dependiendo de lascondiciones locales (Laxminarayan et al., 2006), detal forma que la heterogeneidad del estado de saludentre los distintos países, e incluso al interior decada uno de ellos, sugiere que es importante buscarun balance entre el alcance de programas puntualesde educación, de vacunación, de nutrición, de aten-ción primaria, entre otros.

Igualmente, en cada caso, deben evaluarse losesfuerzos necesarios sobre la calidad y cobertura dela infraestructura hospitalaria pública y privada.Estos balances dependerán de factores como laefectividad esperada de cada tipo de intervenciónsobre los problemas de salud, la prioridad asignadaa cada una de las enfermedades y la cantidad derecursos de los que se disponga.

Sistemas de salud

De acuerdo a la clasificación propuesta por Hsiao(2003), los sistemas de salud se definen comocombinaciones de características en cinco dimen-siones básicas: i) forma de financiamiento (fuentes,

asignación de fondos, racionamiento e instituciona-lidad para el financiamiento), ii) estructura organiza-cional (competencia, descentralización, integracióny propiedad), iii) estructura de incentivos (distribu-ción de los fondos entre los proveedores de serviciosde salud), iv) marco regulatorio (conjunto de leyes ynormas que rigen el funcionamiento de los serviciosde salud), y v) persuasión (conjunto de iniciativas dedifusión de información y campañas educativas queintentan alterar el comportamiento de los individuoscon respecto a su propia salud y la de los demás).Los sistemas de salud pueden clasificarse en cuatrograndes grupos de acuerdo a estas cinco dimensio-nes, de las cuales, en este capítulo, solo se utilizandos, debido a que se dispone de información mássistemática en estos casos: financiamiento y estruc-tura organizacional (Hsiao, 2007).

El Cuadro 4.4 (ver p. 118) muestra la clasificaciónde los países de América Latina en cada una de lascuatro categorías: planeación centralizada, asegura-miento social, modelo de mercado y servicio nacio-nal de salud. A grandes rasgos, las diferencias prin-cipales entre estos sistemas radican en el grado enel que se espera una mayor participación del sectorprivado en la provisión de los servicios de salud. Enun extremo se encuentra el sistema de planeacióncentralizada de Cuba; y en el otro, los esquemas deChile y Uruguay, donde los sistemas de asegura-miento privado son muy importantes y donde elsector público cumple un rol menos activo en laprovisión directa de servicios de salud. En el mediose encuentra la enorme mayoría de los sistemas,


Gráfico 4.6Prevalencia de tuberculosis paraAmérica Latina(1990–2005)

donde por diseño (aseguramiento social) o de facto(servicio nacional de salud), coexiste la provisiónprivada con la pública a niveles equivalentes deimportancia.

Lo relevante de estos esquemas es la capacidad quetienen sus estructuras para adaptarse a las realida-des cambiantes del entorno epidemiológico de cadapaís, para administrar de manera efectiva las inter-venciones puntuales que se ponen en marcha encada momento y para ofrecer de manera efectivalos servicios que la población demanda. Sinembargo, no es fácil determinar a priori cuál de lossistemas es más efectivo en esta variedad de dimen-siones, pero puede inferirse el grado en el quediversas alternativas de intervención pueden sermás complementarias a sistemas con distintosgrados de participación del sector privado.

El Cuadro 4.5 muestra el gasto total en salud comoporcentaje del PIB, el gasto per cápita en salud, ladistribución público/privada del gasto total en salud

y la fracción del gasto privado en salud, que corres-ponde al pago directo por parte del usuario de losservicios al momento de recibirlos.

El primer elemento a destacar es que las cifras paralos sistemas de aseguramiento social en Costa Ricason muy similares, es decir, aunque el marco legalestipule una importancia mayor del sector públicoque en los otros países, varios de los indicadorespresentados son muy similares (p.e., en Colombiacasi el 86% del gasto en salud lo realiza el sectorpúblico, mientras que en Costa Rica, el 77%).Todos los países en el cuadro gastan alrededor de6% y 7% del PIB en salud, y esa cantidad se distri-buye entre el sector público y el privado, depen-diendo del tipo de sistema.

Sin embargo, es importante destacar que las dife-rencias entre sistemas no son muy significativas.Excluyendo a Cuba, los países de la región tienen,en promedio, una participación del sector privadode alrededor del 50% en el gasto total. La diferencia


Cuadro 4.4 Clasificación de los sistemas de salud de acuerdo al financiamiento y a la estructura organizacional

Financiamiento Estructura organizacional

Planeación centralizada(Cuba)

Principalmente público, incluyendo medicinas,atención básica y de alta complejidad. El pacientefinancia algunas medicinas, prótesis ortopédicas,sillas de ruedas, anteojos y similares.

Tres niveles administrativos que comienzan en el modelo de la medicina familiar y comunitaria ysiguen con una red de clínicas, consultorios odontológicos, entre otros. La responsabilidad administrativa es descentralizada a los municipios. El gobierno maneja programas centralizados verticales.

Aseguramiento social(Argentina, Bolivia, Brasil,Ecuador, El Salvador,Guatemala, Honduras, México,Nicaragua, Panamá, Paraguay,Perú, República Dominicana y Venezuela, RB)

Principalmente público, a través de sistemasde seguridad social obligatorios para el sector formal y los empleados públicos. Coexiste la provisión privada de salud para grupos de altos ingresos.

El gobierno administra una red de establecimientospúblicos de acuerdo a la división político–territorial y a la complejidad del cuidado que ofrece. Tambiénopera el sistema de la seguridad social con calidadsuperior al sistema público central, y el sector privadoque atiende principalmente a grupos de elevadosingresos.

Modelo de mercado(Chile, Colombia y Uruguay)

Sistemas de aseguramiento privado cubren a una fracción importante de la población, mientras que el sector público se concentra en subsidiar las primas de un sistema de seguroaparte para los grupos de bajos ingresos o cubriendo directamente sus gastos médicos.

Una red de provisión pública ofrece acceso a bajocosto para la población de menores ingresos no asegurada. La mayoría de los servicios, sin embargo, son ofrecidos por el sector privado, que compite por la contratación de servicios de aseguramientotanto del sector público como del privado.

Servicio Nacional de Salud (Costa Rica)

Principalmente público y bien fondeado, todos tienen el mismo acceso a los servicios. Sin embargo el exceso de demanda genera cuellos de botella. En la práctica se convierte en un sistema de dos niveles, donde las afecciones menores son frecuentemente atendidas en instituciones privadas.

Tres niveles de atención: hospitales, clínicas y ambulatorios, principalmente públicos, pero debido al proceso de urbanización, la demanda en los hospitales citadinos excede su capacidad de respuesta, por lo que se abre un mercado para el sector privado, que frecuentemente ofrece un servicio de mayor calidad que el sector público.

Fuente: elaboración propia con base en Hsiao (2007) y Pinto (2007).

más marcada está en la fracción de este gasto, elcual es incurrido por el beneficiario final almomento de recibir los servicios (out of pocket); enlos sistemas más orientados al mercado esta frac-ción está alrededor del 40% y, en el resto, alrededordel 80%. Claramente, esto se debe a que buenaparte de los servicios en los sistemas con mayorparticipación privada se pagan a través de sistemasde seguros privados.

En resumen, un país típico de América Latina gasta6% del PIB en salud, la mitad de lo cual es a travésdel sector privado. De ese 3% del PIB que gasta elsector privado, en los países con sistemas de asegu-ramiento social, 2,4% del PIB es gastado directa-mente por las familias al recibir los servicios. Enlos países con sistemas “orientados al mercado”,apenas 1,2% del PIB proviene directamente delbolsillo de las familias. Estas diferencias podríantener implicaciones distributivas importantes.

Para una muestra mundial de países, Hsiao (2007)hace un análisis de los indicadores de salud por tipode sistema y nivel de ingreso per cápita, y sugiereque los sistemas de salud orientados al mercadofuncionan mejor en economías con elevados nive-les de desarrollo que en economías pobres, lo cualpuede estar relacionado con la calidad institucionalen general, y no solo con las características de parti-cipación del sector privado en la provisión de servi-cios de salud.

Restricciones de los sistemas de salud

Pinto (2007), basado en el esquema analítico pro-puesto por Hanson et al. (2001), analiza las princi-pales restricciones que tienen los sistemas de saludde América Latina para mejorar la oferta de servi-cios. Se construye un índice de tres dimensiones:características del hogar/comunidad, provisión delos servicios y entorno general.


Cuadro 4.5 Gasto en salud para países seleccionados de América Latinaa/

País Gasto en salud (% PIB)

Gasto en salud per cápita (USD)

Gasto del gobierno ensalud (% delgasto total en salud)

Gasto privadoen salud (% delgasto total en

salud)

Gasto out ofpocket (% delgasto privado

en salud)

Argentina 9,1 432,3 44,2 55,8 48,8

Bolivia 6,9 70,5 61,6 38,4 82,3

Brasil 8,9 380,7 53,7 46,3 64,4

Chile 6,1 428,8 47,1 52,9 46,1

Colombia 7,9 211,5 85,8 14,2 44,6

Costa Rica 6,7 306,2 77,1 22,9 88,7

Cuba 6,4 260,3 88,5 11,5 74,5

Ecuador 5,5 135,5 41,4 58,6 85,4

El Salvador 7,8 193,4 43,5 56,5 94,2

Guatemala 5,7 143,7 40,4 59,6 91,1

Honduras 7,7 89,4 57,3 42,7 85,4

México 6,6 479,1 47,1 52,9 94,4

Nicaragua 8,6 75,7 50,4 49,6 96,2

Panamá 7,2 345,9 65,6 34,4 82,4

Paraguay 7,9 95,8 33,8 66,2 77,2

Perú 4,0 114,2 47,3 52,7 79,4

República Dominicana 6,2 240,6 29,2 70,8 73,2

Uruguay 8,1 394,3 43,3 56,7 31,1

Venezuela, RB 4,5 236,1 42,9 57,1 88,2a/ Último año disponible.Fuente: Pinto (2007).

La primera dimensión intenta capturar las capacida-des del hogar a fin de garantizar un buen estado desalud entre sus miembros, a través de la disponibili-dad de la información y de los servicios necesariospara ello, y se aproxima con la tasa de alfabetismofemenino. La segunda captura la facilidad o dificul-tad con la que se puede acceder a los servicios desalud, o la capacidad del sistema de atender lasdemandas de la población, y se aproxima por elnúmero de enfermeras por cada 100.000 habitantes,la cobertura de inmunización a DPT (como proxyde servicios) y una medida de Unicef del acceso aservicios (disponibilidad física). Finalmente, latercera dimensión se refiere al entorno institucional

formal e informal de la política pública que afectala provisión no solo de servicios de salud sino delfuncionamiento del sector público en general, y eneste caso, se aproxima con una combinación de lasmedidas del Banco Mundial de corrupción y efecti-vidad del gobierno con la medida del Centro para elDesarrollo Internacional de Harvard de la propor-ción de la población que vive en el trópico (comomedida aproximada del riesgo de contracción deenfermedades contagiosas). El Cuadro 4.6 muestralos valores de estas variables para cada país, suclasificación en la escala de débil a fuerte para cadacategoría y, al final, la suma del número de dimen-siones clasificadas como “restringidas”.


Cuadro 4.6 Restricciones de los sistemas de salud para países seleccionados de América Latina

País

Hogares (H) Provisión de servicios de salud (PSS)Tasa de

analfabetismofemenino

(%)a/

RestricciónEnfermeras (por cada

1.000 hab.)b/Restricción Cobertura

DTP3 (%)a/ Restricción

Nacimientosatendidos porprofesionales

(%)a/

Restricción

Chile 99,3 — 0,6 ++ 91,0 - 99,8 —

Argentina 99,0 — 0,8 ++ 92,0 - 98,7 —

Costa Rica 98,9 - 0,9 + 91,0 - 97,5 -

Uruguay 99,5 + 0,9 + 96,0 — 99,4 —

Colombia 98,3 - 0,6 ++ 87,0 + 90,7 -

Cuba 99,8 — 7,4 — 99,0 — 99,9 —

Ecuador 97,7 — 1,6 - 94,0 — 68,7 ++

Panamá 97,0 - 1,5 - 85,0 + 92,5 -

Brasil 97,6 + 3,8 — 96,0 — 87,6 +

República Dominicana 93,3 ++ 1,8 - 77,0 ++ 98,7 —

El Salvador 89,4 ++ 0,8 ++ 89,0 + 69,4 +

Honduras 89,0 ++ 1,3 - 91,0 - 55,7 ++

México 97,4 - 0,9 + 98,0 — 85,5 +

Perú 96,5 - 0,7 ++ 84,0 ++ 71,1 +

Venezuela, RB 99,3 + n.d 87,0 - 94,0 -

Bolivia 95,4 + 3,2 — 81,0 ++ 60,8 ++

Guatemala 75,6 ++ 4,1 — 81,0 + 41,4 ++

Nicaragua 73,9 ++ 1,1 + 86,0 + 66,9 ++

Paraguay 97,7 + 1,7 - 75,0 ++ 77,2 +

Nota: la restricción se denota con: ++ si el valor del indicador se sitúa en el primer cuartil de la distribución regional; + si el valor del indicador se sitúa en el segundo cuartil; – si el valor del indicador se sitúa en el tercer cuartil; y — si se sitúa en el primer cuartil de la distribución regional.a/ Datos para el año 2005.b/ Datos alrededor del año 2000.c/ Datos para el año 2003.d/ A: adecuado; I: inadecuado.Fuente: Pinto (2007).

Continúa

Para cada variable, se asigna un puntaje de acuerdoal cuartil de la distribución regional en la que quedeel país. Si, por ejemplo, la tasa de alfabetismo de ElSalvador queda en el cuarto cuartil de la distribu-ción, se le asigna una calificación de ++, y se clasi-fica el país como “débil” en la categoría característi-cas del hogar/comunidad. De esta forma, en cadacategoría, los países quedan clasificados como“fuerte” o “débil”, dependiendo de cómo se ubiquenen las distintas variables a lo largo de la distribuciónregional. Las categorías clasificadas como débilesse interpretan como ámbitos en los que el paísenfrenta restricciones para el logro de mejorescondiciones de salud en general.

El país con menos restricciones de la región esChile (cero) y los países de mayores restriccionesson Bolivia, Guatemala, Nicaragua y Paraguay. Engeneral, las restricciones parecen concentrarse en elentorno externo, capturado por las condiciones degobernabilidad y eficiencia del gobierno, y por lasdebilidades en infraestructura, aproximadas en estecaso por el número de enfermeras, la cobertura devacunaciones y el acceso de las madres a profesio-nales de la salud para el parto.

Esta descripción resalta, por ejemplo, que en el áreade capacidad de provisión de servicios, solo 8 de 19países quedaron clasificados como “restringidos”.


Cuadro 4.6 Restricciones de los sistemas de salud para países seleccionados de América Latina

País

Gobierno (G) Ambiente físico (AF) Categoríad/

N° de restricciones

Control decorrupción(percentil)a/

RestricciónEfectividad de gobierno(percentil)a/

RestricciónPoblación

en ambientetropical (%)c/

Restricción H PSS G AF

Chile 89,7 — 86,1 — 4 — A A A A 0

Argentina 41,9 + 47,8 + 1 — A A I A 1

Costa Rica 66,5 - 64,1 - 100 ++ A A A I 1

Uruguay 74,4 - 68,9 - 0 — I A A A 1

Colombia 53,2 - 53,1 - 100 ++ A I A I 2

Cuba 50,7 - 19,1 ++ 100 ++ A A I I 2

Ecuador 24,6 ++ 13,9 ++ 100 ++ A A I I 2

Panamá 49,8 + 58,9 - 100 ++ A A I I 2

Brasil 48,3 + 55,0 - 75 + I A I I 3

República Dominicana 32,5 + 41,1 + 100 ++ I A I I 3

El Salvador 44,3 + 45,9 + 0 — I I I A 3

Honduras 31,5 + 31,6 + 100 ++ I A I I 3

México 43,8 + 57,4 - 80 + A I I I 3

Perú 40,9 ++ 33,0 + 100 ++ A I I I 3

Venezuela, RB 16,7 ++ 23,0 ++ 100 ++ I A I I 3

Bolivia 23,6 ++ 23,9 ++ 100 ++ I I I I 4

Guatemala 17,7 ++ 29,7 + 100 ++ I I I I 4

Nicaragua 35,9 + 24,9 ++ 100 ++ I I I I 4

Paraguay 7,4 ++ 23,4 ++ 8 + I I I I 4

Nota: la restricción se denota con: ++ si el valor del indicador se sitúa en el primer cuartil de la distribución regional; + si el valor del indicador se sitúa en el segundo cuartil;– si el valor del indicador se sitúa en el tercer cuartil; y — si se sitúa en el primer cuartil de la distribución regional.a/ Datos para el año 2005.b/ Datos alrededor del año 2000.c/ Datos para el año 2003.d/ A: adecuado; I: inadecuado.Fuente: Pinto (2007).

Continuación

Por supuesto, esta es una medida limitada por lasvariables utilizadas para construirla, sin embargo,sugiere que en el orden de prioridad para eladecuado funcionamiento de los sistemas de saludde la región, factores vinculados al desarrollo socialy al fortalecimiento institucional del sector públicotienen una importancia central.

Otro elemento que se destaca en el Cuadro 4.6 esque los 13 países con calificaciones más “restringi-das” (de abajo hacia arriba, desde Paraguay hastaEcuador) corresponden a sistemas clasificadospreviamente como de aseguramiento social. Si seinterpretan sistemas con mayor participación delsector privado, o más flexibilidad para las asociacio-nes público-privadas como sistemas más modernose innovadores, entonces, el ordenamiento de siste-mas/países en el cuadro sugiere que los países conmenores esfuerzos por modernizar sus estructurassuelen ser también los países con mayores dificulta-des para tener un sistema de salud poco restringido.

Por otra parte, Chile y Uruguay son los únicospaíses que no tienen indicadores “restringidos”,bien sea en gobernabilidad o en limitaciones deinfraestructura, lo cual indica, una vez más, laimportancia de hacer innovaciones en el diseño dela institucionalidad de la provisión de servicios desalud, donde los mecanismos de monitoreo y derendición de cuentas permiten un funcionamientomás efectivo del sector público, en general.

Tal y como se ha discutido previamente en estelibro, la provisión de servicios de salud se componede una serie de relaciones de delegación del lado dela oferta y de una estructura de incentivos diferentedel lado de la demanda. Estos incentivos debentenerse en cuenta al momento de diseñar cada inter-vención particular para hacerla lo más efectivaposible. Los países que han intentado algunas refor-mas de estos sistemas –por ejemplo abriendo espa-cios a la cooperación público-privada– han experi-mentado con alternativas para resolver losproblemas de agencia implícitos en la provisión.Bien sea porque tales intentos han dado lugar a

mejoras en algunos de los indicadores de salud oporque su implementación está correlacionada conun funcionamiento más eficiente del sector públicoen general, el cuadro sugiere que la experiencia deestos países los ha puesto en una posición deventaja para mejorar aun más sus sistemas de salud.

Otra restricción muy importante, y que ha recibidomucha atención en la discusión de salud pública en laregión, es la restricción de la oferta de fármacos. Laestructura del mercado internacional de compañíasfarmacéuticas y las políticas nacionales de regula-ción de la oferta de medicamentos han dado lugar aque en muchos países la mayoría de la poblaciónpobre no tenga acceso ni siquiera a las medicinasmás básicas destinadas al tratamiento de enfermeda-des sencillas. El Cuadro 4.7 muestra las políticas deregulación de medicamentos en varios países deAmérica Latina, así como la proporción del gastopúblico en salud dedicado a medicamentos.

Se estima que en Brasil, el 75% del gasto familiaren salud está destinado a medicinas, y que en Boli-via, el gasto en medicamentos puede abarcar el65% del presupuesto familiar en salud (LACHSR,2007). Esto sugiere que las políticas descritas en elCuadro 4.7 no son suficientes para garantizar elacceso a bajo costo para las poblaciones margina-das: Bolivia y Brasil parecen tener espectros depolíticas farmacéuticas muy diferentes.

En este tema, es necesario que los organismos regu-ladores tengan en cuenta los incentivos privados ala innovación y a la participación en los mercadoslocales, ya que las regulaciones excesivas puedenterminar reduciendo el número de empresas partici-pantes y, por lo tanto, disminuyendo las opciones deabastecimiento para el sector público así como limi-tando su capacidad de negociación frente a ellas.Esto no quiere decir que la solución es la desregula-ción completa del mercado, pero sí indica que esnecesario hacer esfuerzos por mejorar el marcoregulatorio de tal manera que la iniciativa privadasirva mejor a los objetivos sociales del Estado5.


5 Existen iniciativas supranacionales para coordinar la negociación conjunta de varios países con las compañías farmacéuticas a fin de mejorar las condiciones de compra con el propósito de abaratar el costo para el consumidor final. El Organismo Andino de Salud con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud, por ejemplo, coordina una iniciativa para la negociación conjunta de medicamentos antirretrovirales para Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, Perú y la República Bolivariana de Venezuela.

Recursos humanos

La disponibilidad de recursos humanos de calidad espotencialmente una restricción importante para eldesempeño adecuado de los sistemas de salud de laregión. De acuerdo a Homedes y Ugalde (2005),persisten problemas significativos en cuanto alrecurso humano del que dispone este sector, proble-mas que no han podido ser resueltos desde los añossetenta y que incluso se han empeorado en algunoscasos.

Específicamente, los autores señalan problemascomo el desajuste en las destrezas del personal y lasnecesidades de las comunidades; la concentracióndel personal más calificado en hospitales y centrosurbanos con deficiencias en áreas rurales y pobres;el sobreempleo de médicos (más turnos de lo reco-mendado); los sistemas débiles de gerencia derecursos humanos; la falta de planeamiento delentrenamiento para el personal; la mala calidad delentrenamiento; los salarios bajos; y las decisionesde personal arbitrarias, que no están basadas en


Cuadro 4.7 Políticas farmacéuticas implementadas en países de América Latina

País

Gasto público ensalud destinadoa medicamentos

(%)

Regulación de precios

Medicamentosgenéricos

Formularios demedicamentos

esencialesSubsidios Otros

Argentina (2002) 25,0 X X X

Bolivia (2001) 5,0 X

Brasil (2005) – X X X X

Programas de adquisición de medicamentos, producción nacionalde genéricos, farmacias populares.

Chile (1999) – X X Protocolos de tratamiento.

Colombia 13,3 X X X

Costa Rica (2002) 6,7 X X

Cuba (1999) – X X

Producción nacional, protocolos de tratamiento, medicamentos gratuitos para programas nacionales.

República Dominicana (2001) – X XMedicamentos gratuitos para programas nacionales, adquisición nacional.

Ecuador (2001) – X Producción nacional.

El Salvador (2001) – X X

Guatemala (2001) – X Kits de emergencia rural,farmacias rurales.

Honduras (2001) 8,3 XFondo comunalpara medicamentos.

México (2002) – X X

Nicaragua (2002) 12,3 X

Panamá (2001) – X X Adquisición y distribución de medicamentos.

Paraguay (2001) 11,2 Farmacias sociales.

Perú (2001) 10,8 X Medicamentos gratuitos para programas nacionales.

Uruguay (1999) – X X

Venezuela, RB (2001) 12,0 X X

Fuente: Pinto (2007).

ningún sistema de retribución al esfuerzo o a la cali-dad del trabajo. Este último tema es muy relevanteya que para lograr avances en esa dimensión, nonecesariamente hace falta incrementar demasiado lacantidad de recursos destinados al sector; antesbien, se deben hacer esfuerzos para que el contratolaboral del trabajador de salud sirva para alinear susincentivos adecuadamente con la finalidad deproveer servicios de la mejor calidad posible.

Entre las causas del escaso progreso de la región enmateria de recursos humanos, se encuentran la resis-tencia de los sindicatos a esquemas de compensa-ción más flexibles y sujetos al desempeño, lasrestricciones legales institucionales (falta de infor-mación sobre disponibilidad de personal, normativalaboral del servicio público, entre otras), los proce-sos de reforma implementados inefectivamente –sinparticipación de los trabajadores o sin estrategias detransición– y pocos mecanismos de control de cali-dad en las instituciones que ofrecen entrenamientolaboral, entre otros (Homedes y Ugalde, 2005).

En este contexto, tanto de la situación de las condi-ciones de salud de la población, como de las carac-terísticas de los sistemas de provisión, se inscribendiversas iniciativas de intervención en el sector. Deellas, se pueden extraer lecciones para la identifica-ción de los espacios de mejora en la eficiencia de laprovisión de servicios de salud, especialmente paralos menos favorecidos en la distribución delingreso.

Intervenciones públicas en salud

A veces como complemento y otras como parteintegral de los sistemas de salud de la región, existeuna variedad de intervenciones de política en saludque han tenido variados niveles de éxito en el logrode sus objetivos. Esta sección examina algunas deestas intervenciones con el propósito de extraerlecciones sobre las vías que, con mayor probabili-dad, sirvan para progresar en las dimensiones iden-tificadas en las secciones anteriores.

Específicamente, en cada caso se hace el intentopor identificar los elementos de las distintas relacio-

nes de delegación implícitas en la provisión, y laforma cómo se ven alteradas por la intervención.Además, se destacan instancias donde las interrela-ciones entre objetivos de salud, o de estos últimoscon objetivos de otros ámbitos, logran explotarsepara aumentar la efectividad de la intervención.

En el área de salud, por la propia naturaleza de lasnecesidades de atención pública y del progreso delconocimiento sobre tratamientos y medicinas (p.e.,brotes de epidemias y descubrimiento de vacunas),con frecuencia surgen programas transitorios paraatender circunstancias particulares. Esto implicaque, por lo general, los programas transitorios desalud sean frecuentemente administrados por lospropios ministerios de salud, sin embargo, al igualque en educación, existen ejemplos en los que secrea una institucionalidad aparte para la gestión deun programa.

Se pueden clasificar las intervenciones de saluddescritas aquí en cinco categorías generales: progra-mas de aseguramiento, programas de nutrición,programas de capacitación, programas de transfe-rencias condicionadas y programas de expansión deinfraestructura6.

Programas de aseguramiento

Los programas de aseguramiento son iniciativasdirigidas a incrementar la cobertura de los serviciosgenerales de salud para los grupos más desfavoreci-dos. Por ejemplo, en Bolivia el programa SeguroBásico de Salud –que en 1998 sustituyó al SeguroNacional de Maternidad y Niñez y con ello incre-mentó de 32 a 72 el número de servicios ofrecidosen ese año– cubre el 67% de las causas de mortali-dad de niños menores de cinco años de edad (VidalFuertes, 2003).

En Colombia, el Seguro de Salud –implementado apartir de 1995– consiste en la contratación, por partedel Estado, de los servicios de aseguradoras y deproveedores de servicios de salud sin fines de lucro(Empresas Solidarias de Salud). Existen otras inicia-tivas como el Seguro Escolar Gratuito y el SeguroMaterno Infantil en Perú, con fines similares.


6 Esta categorización no incluye campañas de vacunación ya que, por lo general, estas forman parte integral de los sistemasde provisión de salud, aunque algunos programas de transferencias condicionadas o de capacitación pueden tener componentes de inmunización.

Otro ejemplo interesante es el programa de materni-dad gratuita en Ecuador (ver Recuadro 4.1) queofrece servicios generales de atención médica paramujeres embarazadas y para sus niños hasta loscinco años de edad. El programa ofrece incentivos alos proveedores a través del vínculo entre las trans-ferencias recibidas por estos y el número de pacien-tes atendidos. Sin embargo, ha intentado contrarres-tar los potenciales efectos perversos de estosincentivos (el aumento en forma desmedida delvolumen de pacientes), a través del establecimientode protocolos de atención que buscan mantener unestándar de calidad mínimo de los servicios.

No existe una evaluación sistemática de impacto deeste programa (Vos et al., 2004); sin embargo, lasestadísticas oficiales de Ecuador, SIISE (2003),muestran una caída en la mortalidad materna de203 por cada 100.000 nacimientos vivos en 1971 a117 en 1990, y a 46 en 2002. A pesar de ciertasdudas sobre la magnitud de la subestimación de

estas tasas de mortalidad, las tendencias observadassugieren que ha habido un efecto positivo de esteprograma nacional sobre la mortalidad materna einfantil. Vos et al. (2004) indican que aún persistenalgunos retos: la cobertura en poblaciones rurales eindígenas es relativamente baja y existen problemasde gestión a nivel de las municipalidades, posible-mente vinculados a las capacidades locales.

Los programas de aseguramiento han tenido evalua-ciones relativamente favorables, sin embargo, lasdiversas iniciativas no han sido evaluadas de lamisma forma, por lo que la comparación de la efec-tividad de los diversos mecanismos se torna difícil.Por ejemplo, la implementación del Seguro Básicode Salud en Bolivia parece haber incrementado lastasas de utilización de servicios médicos profesiona-les en partos en aproximadamente del 15%. Por suparte, el Seguro de Salud en Colombia ha tenidoimpactos positivos en medidas muy diferentes: eluso de servicios médicos preventivos de niños entre


Este programa, creado en 1998 por la Ley de MaternidadGratuita y Atención Infantil, ofrece servicios de salud gratui-tos para mujeres durante el embarazo, el parto y el posparto.También garantiza el acceso a programas de salud reproduc-tiva (planeación familiar y detección de cáncer cervical) y decuidado gratuito para niños hasta cinco años de edad, tantoen zonas urbanas como rurales.

El programa prevé el financiamiento de atención pediátrica yobstétrica de emergencia, aunque también cubre serviciosregulares, enfocándose en las enfermedades más comunesy en las principales causas de muerte de acuerdo al perfilepidemiológico de la población. El estatus de legislaciónnacional de este programa le otorga cierta protección del usodiscrecional por parte de grupos de interés y ofrece mayorgarantía de continuidad en el tiempo.

El presupuesto de este programa, que aumentó de ochomillones de dólares en 1999 a 23 millones de dólares en2003, se financia con impuestos nacionales y con fondos desolidaridad nacionales y municipales.

Los hospitales reciben un pago per cápita, basado en elnúmero de mujeres y niños en la municipalidad particular y enlos reportes de servicios de los hospitales; esta transferenciacubre los gastos por los insumos utilizados en el programa.Con el fin de mejorar la cobertura, también se estipula el

reembolso de costos incurridos por servicios recibidos eninstituciones como ONG o por medicina tradicional (p.e.,comadronas).

Para evitar que esta forma de compensación redujera la cali-dad de los servicios, el Ministerio de Salud estableció unprotocolo de estándares de calidad. Comités de salud localesfueron creados para asegurar el monitoreo y control efectivopor parte de la comunidad así como una mejor comunicacióncon las autoridades de salud.

La Ley de Maternidad Gratuita estableció la participación delos gobiernos municipales en la operación del programa,promoviendo la cooperación institucional. Específicamente,los gobiernos municipales tienen la responsabilidad de finan-ciar el transporte de emergencias obstétricas.

La cobertura del programa es importante. De acuerdo alMinisterio de Salud (2005), 1,44 millones de mujeres partici-pan del programa, así como 1,56 millones de niños entre ceroy cinco años de edad. Vos et al. (2004) reportan que parafinales de 2003 el programa alcanzaba aproximadamente al30% de las mujeres embarazadas, aunque solo alrededor del20% de las mujeres en los estratos más pobres.

Fuente: elaboración propia con base en Pinto (2007) y Vos et al.

(2004).

Recuadro 4.1 Maternidad gratuita en Ecuador

cero y cuatro años de edad fue aproximadamentesiete puntos porcentuales superior en el grupo afec-tado por el programa que en el que no lo recibió; y eluso de servicios de hospitalización y cuidado, diezpuntos porcentuales mayor que el grupo de compa-ración para el grupo entre 60 y 98 años de edad.

Programas de nutrición

Además de los programas de complementosalimenticios en las escuelas, existen programas denutrición a las madres embarazadas, o a niños queaún no se encuentran en edad escolar y que, por lotanto, no pueden ser atendidos en la escuela. Porejemplo, a finales de los años setenta se imple-mentó un programa de complemento nutricional enBogotá en el que se daba a las madres un suple-mento vitamínico, a saber, leche completa en polvo

y un suplemento proteico para los niños entre 3 y12 meses de edad; además, se ofrecía leche descre-mada, pan y aceite para niños entre uno y tres años.El programa estaba especialmente dirigido a fami-lias con problemas de nutrición comprobables pormedidas antropométricas (niños con menos de 85%del peso promedio para el grupo de edad y sexocorrespondiente en el país), ver Mora et al. (1979).

Otro ejemplo es el programa Vaso de Leche enPerú, comentado en el capítulo 2, que ofrecía elcomplemento alimenticio para los niños en sushogares. De esta forma, ha habido muchas expe-riencias en la región con programas de este tipo,con resultados variados en términos de su impactosobre el estado nutricional de los niños. El Recua-dro 4.2 describe el Programa de Alimentación yNutrición para Familias de Alto Riesgo (PANFAR)


Este programa fue creado en 1988 en Perú como parte de unesfuerzo por mejorar el estado nutricional de niños menoresde tres años y de sus madres, a través de la provisión deservicios de salud y del otorgamiento de un complementoalimenticio para familias muy vulnerables en las zonas rura-les más pobres. Originalmente ejecutado por el Ministerio deSalud y la organización sin fines de lucro PRISMA, la gestiónpasó completamente a manos del Ministerio con el apoyo delUsaid en 2000.

La población objetivo se ubicaba en los distritos con tasas dedesnutrición crónica por encima del 30%. Sin embargo, seimplementó solamente en áreas donde había una instituciónpública que pudiera asumir el monitoreo y entrenamientodurante el proceso (unidades de salud departamentales yterritoriales).

El programa ofrece cuidado integral de la salud, serviciospreventivos, inmunización, monitoreo y control de la salud delos niños y de su crecimiento, cuidado prenatal y maternal,así como educación sobre hábitos de salud y hábitos nutricio-nales para padres y para la comunidad. También ofrece servi-cios curativos para casos de diarrea e infecciones respirato-rias agudas.

Las familias reciben apoyo durante seis meses, después delo cual, y dependiendo de los logros sobre objetivos educati-vos y nutricionales, bien se gradúan del programa o calificanpara continuar por seis meses adicionales. Hasta el año2000, PANFAR había beneficiado a 1,8 millones de familiasen Perú. En 2002, PANFAR tenía una cobertura de 22% de

los niños menores de tres años de edad en riesgo de desnu-trición en los 16 departamentos donde operaba (836 distritosde un total de 1.791).

Observaciones de la evolución nutricional de los participan-tes muestran que luego de seis meses en el programa, losniños logran una recuperación del 50% de su estado dedesnutrición (INS, 2002).

A pesar de ser un programa de larga trayectoria, la coberturaes extremadamente baja: el propio Instituto Nacional deSalud (2002) sugiere que no llega al 30%, y Alcázar (2005)indica que el programa llega a menos del 1% de la poblaciónobjetivo en extrema pobreza. PANFAR es uno de al menoscinco programas nutricionales de escala nacional en Perú, locual ha generado grandes ineficiencias, con filtraciones quepueden llegar a 80% en el caso del programa ComedoresPopulares (Alcázar, 2005).

La abundancia de programas ha generado un problema deduplicación de estructuras e ineficiencias que han impulsadoal Gobierno a hacer esfuerzos por reformar todo el aparato dela política social, incluyendo los programas nutricionales. Enparte, debido a que la mayoría de los sitios donde opera elprograma son centros de atención primaria, con escasasdotaciones, solo en 25% de las instalaciones donde se ofre-cía el servicio había acceso a agua potable, y en el 50% deellos era necesaria una mejora importante en los servicios desaneamiento (INS, 2002).

Fuente: elaboración propia con base en INS (2002) y Alcázar (2005).

Recuadro 4.2 Programa de Alimentación y Nutrición para Familias de Alto Riesgo (PANFAR) en Perú

en Perú, una experiencia de integración de variasintervenciones relacionadas en una sola.

Como se comentó en la sección sobre programas dealimentación en las escuelas en el capítulo 3, variosprogramas de nutrición han mostrado ser efectivos enmejorar indicadores de salud de los participantes. Porejemplo, el programa de nutrición para madres emba-razadas con deficiencias nutricionales en Bogotá–comentado anteriormente– tuvo un impacto sustan-cial sobre el peso de los recién nacidos en los añossetenta. En efecto, los varones nacidos de madres querecibieron el suplemento vitamínico pesaron 105gramos más que aquellos cuyas madres no lo recibie-ron. Extrañamente, la diferencia entre el grupo querecibió el tratamiento y el grupo de comparación noes estadísticamente significativa para las niñas en elestudio, lo cual sugiere que es necesario entenderadecuadamente la interacción entre los nutrientesparticulares utilizados y el género.

Programas de capacitación

En esta categoría se incluyen las campañas educati-vas sobre hábitos de higiene y prácticas sanitarias

para la población en general, ya que en buenamedida las familias son los proveedores primariosde servicios de salud para los miembros del hogar, através de sus prácticas alimenticias y hábitos coti-dianos. Sin embargo, como se comentara en lasección anterior, el tema de la capacitación delrecurso humano que trabaja en el sector salud es desuma importancia, puesto que, en principio, unmayor nivel de capacitación del personal de aten-ción primaria en los centros de atención médicadebería traducirse en servicios más eficientes yefectivos. Ahora bien, a pesar de la abundancia deprogramas de capacitación en la región en distintosniveles de la administración de servicios públicos,la medición de su impacto sobre indicadores desalud es relativamente escasa.

Como un ejemplo interesante de este tipo de inter-vención educativa, el Recuadro 4.3 describe laexperiencia del programa Atención Integral a laNiñez-Comunitario en Honduras, que a través de laeducación a las familias en prácticas nutricionales yde higiene, conjuntamente con una asistencia mé-dica directa, ha logrado avances en las condicionesde salud de la población infantil.


Este es un programa ejecutado por la Secretaría de Saludcomo parte de una estrategia nacional de salud que incluyeprogramas similares para la salud materna (Atención IntegralMaterna, AIM) e inmunización.

El programa fue originalmente implantado en 1990 como unaestrategia para mejorar el crecimiento y el estado nutricionalde los niños menores de dos años. Se ha modificado variasveces y en 1999, se estableció como una iniciativa centradaen la comunidad, con la cooperación de las instituciones desalud gubernamentales, una ONG y un voluntariado.

Este programa consiste en el monitoreo del crecimiento delos niños y de la promoción de prácticas alimenticias adecua-das. A los padres se les ofrece asesoramiento profesional ylos niños reciben atención médica, en caso de ser necesario,inmunización y complementos alimenticios. El monitoreo delos niños recién nacidos se realiza con visitas a los hogares.

El programa recibió apoyo técnico y financiero de parte devarias instituciones internacionales como Usaid y Basics. Laadministración está en manos de la Secretaría de Salud encooperación con una ONG a través de la red pública de salud.

Bajo el esquema de cooperación comunitaria, cada actorjuega un papel importante: los voluntarios, electos por lacomunidad para la conducción del programa y denominados‘monitores’, tienen cada uno bajo su responsabilidad a apro-ximadamente 25 niños de menos de dos años. Recibenentrenamiento y supervisión de parte de enfermeras auxilia-res en los centros hospitalarios cercanos.

Los monitores tienen la responsabilidad de conocer su comu-nidad, promover la nutrición y el crecimiento de los niños, asícomo medirlos periódicamente. Asimismo, deben hacerseguimiento de los casos de malnutrición e involucrar a lacomunidad y a los centros de salud para la solución de losproblemas. También se contemplan visitas de emergencia alos hogares para niños recién nacidos.

En 1999, el programa cubría aproximadamente a 57.000niños menores de dos años, lo cual significaba alrededor de92% de la población en este rango de edad en las comunida-des objetivo.

Fuente: elaboración propia con base en Van Roekel et al. (2002).

Recuadro 4.3 Atención Integral a la Niñez-Comunitario (AIN-C) en Honduras

La evaluación de AIN-C, realizada por Van Roekelet al. (2002), mostró que el programa mejoró lascondiciones de salud de la población infantil menorde dos años de manera importante. El impacto atri-buido al programa es la reducción de la malnutri-ción leve de 25% a 10% entre 1998 y 1999, y de lamalnutrición grave de 39% a 8%. En una evalua-ción más reciente, Van Roekel et al. (2002) encuen-tran que las tasas de inscripción en el programa hanaumentado en el tiempo y que las prácticas nutricio-nales de las madres son más acertadas como conse-cuencia de ello. La mortalidad infantil, sin embar-go, no ha caído en años recientes, por lo que losautores recomiendan que se realicen más visitas a

los hogares. Por otra parte, el programa ha logradoaumentar las tasas de inmunización contra DPT3,sarampión y polio al tiempo que ha tenido éxito encombinar estrategias nutricionales con la preven-ción de enfermedades y la búsqueda de atenciónmédica especializada por parte de las familias.

La experiencia de AIN-C sugiere que los esfuerzospor educar a las madres en prácticas alimenticias yde cuidado básico de la salud pueden tener unimpacto considerable sobre las condiciones desalud de los niños. En caso de que las familias nodemanden esta información, puede ser razonableofrecer incentivos a través de transferencias condi-


El proyecto fue promovido por una red de ONG llamadaProcosi y asignado por ella a las organizaciones Save theChildren y Project Concern International en 2004 para suejecución en los municipios de Calamarca y Morochata,respectivamente, con el propósito de disminuir las altas tasasde mortalidad materno infantil existentes en esas localidades.

Se identificaron varios factores clave que generaban demorasen la atención médico sanitaria: i) falta de conocimiento de lamujer sobre su salud y los factores de riesgo en el embarazo,falta de reconocimiento de la complicación y su gravedaddemorando su atención oportuna; ii) decisión tardía, por partede la mujer, de acudir a un servicio de salud, debido a lacostumbre de acudir primero a alguien de la familia y/o la comu-nidad; iii) inaccesibilidad a los servicios de salud o las situacio-nes que dificultan su acceso (distancia, disponibilidad de losservicios, costos, transporte, entre otros), sumadas a la falta deuna red social comunal que coadyuvase a la comunicaciónentre servicios de salud y la comunidad; y iv) demora en larespuesta del servicio médico, relacionada a la asistenciainoportuna en una emergencia, insuficientes conocimientos delpersonal de salud, carencia de equipos, medicamentos, otrosinsumos y también inadecuada infraestructura de salud.

El proyecto se basa en una metodología de cascada quecomienza con un contacto inicial con la comunidad en el quelas propias participantes determinan las prioridades de aten-ción de los problemas, seguido de un proceso de capacita-ción de un grupo reducido de mujeres que, a su vez, seconvierten en promotoras de salud con la responsabilidad decapacitar cada una a otros grupos en su comunidad.

Fue diseñado para i) fortalecer los conocimientos de la pobla-ción femenina sobre su biología normal y del embarazo

(anatomía y fisiología) a fin de prepararlas para identificarcambios, alteraciones y riesgos de salud; ii) disminuir lasdemoras en el acceso a los servicios de salud por parte de lasbeneficiarias; iii) adecuar la atención brindada por los servi-cios de salud a las necesidades de las mujeres, tomando encuenta el contexto cultural en que esta atención se desarro-lla; y iv) fortalecer las capacidades de la población femeninaen cuanto al ejercicio de sus derechos sexuales y reproducti-vos, y el cuidado de su salud.

Aunque, debido a la corta historia del programa, no puedandocumentarse impactos estadísticamente significativos sobrelos indicadores de mortalidad materno infantil, se ha observa-do una disminución, para 2005. Sí se dispone, sin embargo,de indicadores sobre objetivos complementarios a aquellos,como medidas del conocimiento que tienen las mujeres de susalud reproductiva y sexual; de sus derechos como ciudada-nas; de la activación de organizaciones sociales de base (quehan conducido a negociaciones con los oferentes de losservicios de salud); y, tema muy importante, de la superaciónprogresiva de los problemas de autoestima que limitan seria-mente el acceso a servicios de salud de las mujeres.

En prácticamente todas estas medidas, se ha observado unamejora significativa como consecuencia del programa (Silva,2005), lo cual sugiere que probablemente se observen resul-tados positivos en otros indicadores de salud con el paso deltiempo.

1 La información presentada en este recuadro fue provista por la Oficina de Relaciones Externas de la CAF.

Fuente: elaboración propia con base en Silva (2005).

Recuadro 4.4 Construyendo puentes entre la comunidad y los servicios de salud en Bolivia1

cionadas a la asistencia a centros de salud o deentrenamiento en este tipo de cuidados familiares.

Otra experiencia que vale la pena destacar, y en laque la CAF ha jugado un papel promotor en todassus etapas, es el proyecto Construyendo Puentesentre la comunidad y los servicios de salud, enBolivia, según se ilustra en el Recuadro 4.4. Através de la capacitación de mujeres en comunida-des pobres se ha mejorado de manera importante sucapacidad para demandar servicios de calidad asícomo sus posibilidades de cuidar su propia salud demanera más efectiva.

Las campañas educativas sobre el cuidado de losniños, sobre los riesgos de enfermedades infeccio-sas, epidemias, cuidado de las condiciones delimpieza de la vivienda, condiciones para la saludsexual y reproductiva, derechos de participación,entre otros, son una herramienta potencialmentemuy poderosa para reducir la incidencia de lasenfermedades contagiosas e infecciosas descritas enla sección anterior.

Programas de transferencias condicionadas

Como se comentara en capítulos anteriores, este tipode intervención consiste en el otorgamiento de trans-ferencias directas a las familias pobres para atenderparte de sus necesidades urgentes pero, al mismotiempo, para contribuir a romper el círculo viciosode la pobreza (en el que las familias no realizaninversiones en capital humano) a través del estable-cimiento de requisitos de asistencia escolar omédica como condición para recibir la transferencia.

Muchos países de la región han experimentado coneste tipo de condicionalidad a la luz de las experien-cias exitosas en países como Brasil y México conprogramas como Bolsa Escola/Bolsa Familia yProgresa/Oportunidades. Estos programas buscanalinear los incentivos de los beneficiarios de servi-cios sociales con los de los programas, al estimularsu demanda de educación y salud, y naturalmenteinteractúan de manera importante con las condicio-nes de la oferta. Además, varias experiencias explo-tan la interrelación existente entre las condicionesde salud y el logro escolar al establecer condiciona-mientos en ambas dimensiones al mismo tiempo.

Una de las experiencias más recientes en la regióncon un programa de transferencias condicionadasde efectivo en la región es el programa Juntos enPerú, iniciado en 2005 y con características simila-res a las de otros países. Dicho programa incorporaalgunas de las lecciones aprendidas de las experien-cias de otros países, como la importancia de teneren cuenta las capacidades de la oferta para atenderel incremento en la demanda, generado por lascondicionalidades.

El programa Juntos ha enfrentado algunos problemasde implementación debido al aislamiento geográficode algunas comunidades y a la dispersión resultantede la población. Jones et al. (2007) documentan quetales dificultades generaron situaciones como laconducción en sitios públicos de entrevistas quedebieran hacerse en el hogar, lo cual reduce la calidaddel esfuerzo de focalización. Debido a que es unprograma reciente es difícil contar con una evalua-ción de sus impactos más importantes sobre lascondiciones de salud; sin embargo, Jones et al.(2007) muestran una evaluación cualitativa realizadaen dos comunidades piloto a través de focus groups(grupos focales) entre julio y agosto de 2006, yencuentran que el programa aumentó la propensiónhacia comportamientos dirigidos a mejorar la salud;la inmunización de niños menores de un año aumentóen 30% con respecto a 2005; las visitas médicas deniños menores de cinco años se duplicaron conrespecto al año anterior; las visitas prenatal y posnatalse incrementaron en 65%; se redujeron los nacimien-tos fuera de instituciones médicas, y se registró unaumento en el gasto reportado en alimentos.

Juntos es un programa que ofrece incentivos a lasfamilias a una serie de comportamientos favorablespara el mejoramiento de la salud. Uno de suscomponentes importantes (hasta ahora no evalua-do) es la educación en prácticas de alimentación y,en general, de cuidado de los niños, que –como sedestaca en la subsección anterior– puede ser unfactor de éxito importante en las estrategias de lospaíses por reducir la incidencia de enfermedadesprevenibles.

El Recuadro 4.5 (ver p. 130) describe los elementosmás importantes de otro de los programas de transfe-rencias condicionadas de efectivo de la región, el cual


ha recibido considerable atención en la región: Fami-lias en Acción en Colombia. Luego de implementarsedurante varios años, principalmente en zonas ruralesy con resultados positivos, este programa ha comen-zado a expandirse hacia el resto del país.

En el capítulo 3 se documentan los resultados de lasevaluaciones de Familias en Acción sobre el logroescolar de los niños y se muestra que el programaprodujo un aumento de casi seis puntos porcentua-les sobre la matriculación de niños entre 13 y 17años de edad y de dos puntos porcentuales sobre lamatriculación de niños entre 7 y 12 años.

Attanasio et al. (2005) evalúan los impactos deFamilias en Acción sobre la salud y la nutrición dela población objetivo y encuentran que el programaincrementó la lactancia materna en 1,07 meses y quelos niños beneficiarios menores de dos años crecie-ron en promedio 0,45 centímetros más que los nobeneficiados. Además, el programa redujo 11% laincidencia de diarrea en las zonas rurales; en 10%,las tasas de malnutrición crónica de niños entre ceroy dos años; y se produjo un aumento de 12% en lastasas de inmunización trivalente en zonas urbanas.

Así como en el caso de la educación, la experienciade la región con programas de transferencias condi-cionadas de efectivo ha sido, en general, muy posi-tiva, con impactos sustanciales sobre objetivostanto en educación como en salud. La clave de estasintervenciones está en ofrecer los incentivosadecuados a los beneficiarios finales de los servi-cios para que se movilicen con el propósito demejorar su propia condición de salud, condiciónnecesaria para un desenvolvimiento adecuado tantoen el ámbito escolar como en el laboral.

La restricción de la implementación de Familias enAcción a municipalidades con suficiente infraes-tructura de salud (Attanasio et al., 2005) se justificópor el hecho de que estos programas generan incre-mentos en la demanda de servicios que deben teneruna adecuada respuesta del lado de la oferta paraser efectivos. En este sentido, la capacidad de lainfraestructura básica de servicios de salud, aunquesea de atención primaria, es un factor importantepara el incremento en la cobertura de servicios desalud en la región.


El programa se inició en 2001 y fue gestionado por la AgenciaPresidencial para las Iniciativas Sociales y la CooperaciónInternacional, una división de la Presidencia de la República.Se dirige a familias pobres con hijos menores de 18 años deedad, originalmente solo en municipalidades con menos de100.000 habitantes. Las familias desplazadas por los conflic-tos armados también eran elegibles para el programa.

El objetivo del programa es el mejoramiento de las condicio-nes de salud de los niños hasta seis años, y el progreso esco-lar de la población entre 7 y 17 años. Consiste en dos tipos detransferencias condicionadas para las familias registradas enel sistema de identificación SISBEN, que provee accesosubsidiado al sistema de salud pública.

La transferencia educativa se otorga por cada niño, entre 7 y17 años de edad, inscrito en el sistema escolar y cuya asis-tencia a clases exceda el 80% (aproximadamente seis dóla-res al mes por cada niño entre 7 y 12 años, y 12 dólares almes por cada niño entre 13 y 17 años). La transferencia nutri-cional (alrededor de 20 dólares al mes) se otorga condicional

a la asistencia de los niños menores de siete años de edad,a revisiones periódicas de crecimiento y desarrollo provistaspor el Ministerio de Salud. Para 2006, se habían transferido(a través del sistema bancario privado) aproximadamente125 millones de dólares.

El programa se implementa con el compromiso del Gobiernonacional en la gerencia, financiamiento, monitoreo y evalua-ción, con los gobiernos departamentales para la promoción eimplementación en cooperación con los gobiernos municipa-les. A nivel municipal, se realiza la coordinación y ejecución através de actividades de afiliación, promoción y comunicación.

En 2004, el programa abarcaba 619 municipalidades y para2007, se ha expandido a 742 (67% del total), cubriendo apro-ximadamente 600.000 familias. Los planes de expansiónapuntan a la cobertura nacional.

Fuente: elaboración propia con base en Dirección Nacional de Planeación (2006) y Pinto (2007).

Recuadro 4.5 Familias en Acción en Colombia

Infraestructura

Al aumentar la capacidad de atención directa porprofesionales de la salud, la expansión de la infraes-tructura de salud tiene el potencial no solo deaumentar la cobertura, sino también de mejorar lacalidad de los servicios de salud en las instalacionesque actualmente operan más allá de su capacidad.En muchos países, la baja cobertura por falta deinfraestructura es un problema de salud públicaimportante en vista de que muchas enfermedadescon tratamientos sencillos y de bajo costo tienenuna elevada incidencia por la falta de atenciónmédica básica, especialmente en los estratos socio-económicos más bajos.

Por ejemplo, en la República Bolivariana de Vene-zuela, a partir de 2004, el Gobierno nacional havenido implementando un programa de clínicaspopulares en las zonas más desfavorecidas de lasciudades y áreas rurales llamado Misión BarrioAdentro, el cual incorporó al servicio de atención desalud a miles de médicos cubanos, quienes se hanencargado de ofrecer no solo atención básica en loscentros de atención, sino también de hacer visitasmédicas a los hogares en las zonas populares. Deacuerdo a cifras oficiales, para finales de 2005, sehabían construido y dotado a nivel nacional un totalde 6.428 nuevos Consultorios Populares y se habíanadaptado y equipado 1.559 casas y locales parafuncionar como puntos de consulta (EGS, 2007). Elobjetivo inicial de esta intervención es aumentar lacobertura del sistema de salud de manera dramática,lo que en principio debe tener una incidencia signifi-cativa en la morbilidad de la población. Sin embargo,hasta la fecha no existen evaluaciones sistemáticasde este programa.

Valdivia (2004) estudia un programa de expansiónde infraestructura en Perú y muestra que tal expan-sión estuvo asociada a una mejora en medidas antro-pométricas de los niños. Además, un elemento quedestaca de manera particular en el estudio es que elimpacto es más importante para los grupos de meno-res ingresos, lo cual resalta el carácter redistributivode este tipo de inversiones en infraestructura.

La investigación académica sobre los impactos(sobre indicadores de salud) de programas deaumento de la infraestructura es escasa, no obstante,la evidencia sobre el impacto de las transferencias

condicionadas sugiere que la cobertura puedeaumentarse por esta vía y, para ello, es evidente-mente necesario que la oferta tenga suficiente capa-cidad para responder a esa demanda incrementada.En general, la capacidad de atención es condiciónnecesaria para el aumento de la cobertura, y la infra-estructura es parte determinante de tal capacidad.

Conclusiones y recomendacionesde política

Así como en otros ámbitos de interés social, la regiónha logrado algunos avances en materia de salud,especialmente en cuanto a la mortalidad infantil y a laincidencia de algunas enfermedades como la tubercu-losis, como también en cuanto a la nutrición infantil ya la cobertura de inmunización contra el sarampión.Como es habitual, sin embargo, el hecho de que sehayan logrado avances no quiere decir que en todasestas dimensiones se han alcanzado los niveles dese-ados. Persisten retos significativos para hacer que lascondiciones de salud de la población sean adecuadasa fin de que los todos individuos tengan la posibilidadde vincularse de manera efectiva a los sistemaseducativos y al mercado laboral y puedan mejorar sucondición socioeconómica de manera permanente.

Uno de los problemas más importantes en el área desalud sigue siendo la cobertura. Una fracción muyelevada de la población latinoamericana no tienecontacto regular con profesionales de la medicina o,al menos, con un centro especializado de atenciónprimaria. Esto juega un papel central en la reapari-ción de brotes de enfermedades como la tuberculo-sis y la malaria (Pinto, 2007).

Además, tiene relación directa con la incidencia dediarreas, deficiencias nutricionales y afeccionesrespiratorias agudas que, en conjunto, representanel 22% de las causas de muerte en niños menores decinco años. La atención de este desafío requiereelementos tanto de oferta de infraestructura y capi-tal humano, como de demanda, ya que –como losugiere la evidencia– con frecuencia las familiasdeben ser inducidas a través de incentivos moneta-rios, o de otro tipo, a buscar contacto con profesio-nales de la salud. En este sentido, los programas detransferencias condicionadas de efectivo, comple-mentados con programas de atención a las deficien-cias de oferta, ofrecen ejemplos potencialmenteútiles para todos los países.


Oportunidades en América Latina132

intervención social en este sector. La experienciareseñada de algunos programas de nutrición en laregión ilustra las consecuencias de la descoordina-ción: multiplicidad de estructuras, elevados costoscon filtraciones muy grandes, y problemas de foca-lización severos. Un programa puede llegar a perci-birse como un derecho adquirido por parte de lapoblación beneficiaria o convertirse en un meca-nismo de búsqueda de rentas por algún grupo deinterés, lo cual puede generar dificultades de coor-dinación con otras iniciativas que requieran suflexibilización. Este es un tema que merece especialatención en el diseño inicial de las intervenciones.

Otro de los problemas que restringen las posibilida-des de ofrecer acceso a servicios de salud de calidadpara la población menos favorecida es la resistenciaal cambio por parte de grupos vinculados a la provi-sión de los servicios. Por ejemplo, si en un hospitalpúblico se intentara establecer un sistema deevaluación del personal profesional (doctores ydoctoras, enfermeras y enfermeros, bioanalistas,entre otros) en el que su compensación individualde alguna forma estuviera vinculada a la calidad desu trabajo, es probable que surjan conflictos con lossindicatos y otras asociaciones gremiales que difi-cultarían la implementación de tal sistema.

Además, es probable que un sistema de ese tipotenga algunas contradicciones con el marco legalque regula el empleo público, dificultándolo aunmás. En estos casos, la mejor alternativa no esdescartar la iniciativa; es posible, en efecto, generarotros mecanismos de retribución al esfuerzo, comopor ejemplo la publicación de los resultados deencuestas de satisfacción, o el otorgamiento de reco-nocimientos públicos al buen trabajo, entre otros.

El mensaje apunta a que se deben reconocer losespacios para mejorar la eficiencia de la provisiónde servicios y se puede avanzar buscando alinearlos incentivos de los participantes de maneraadecuada, aunque exista una gran variedad derestricciones de tipo institucional, legal, político ode capacidades locales.

Las intervenciones dirigidas a capacitar e informara la población sobre buenos hábitos para la preven-ción de enfermedades, o sobre mejores prácticasalimenticias y de cuidado personal y de los niñoshan mostrado tener una efectividad elevada y, porconsiguiente, deben ser apuntaladas en la regióncon el propósito de reducir la incidencia de enfer-medades prevenibles tanto en niños como en adul-tos. Esto implica que la vía más expedita paramodificar el perfil epidemiológico de la regiónhacia uno sin enfermedades prevenibles, es a travésde la educación de la población, que en ocasionesrequiere de estímulos adicionales para obtenerla.Ahora bien, dichos estímulos son relativamentepoco costosos en comparación con sus beneficiospotenciales, en términos de la generación de capaci-dades para el progreso económico y social de lossectores menos favorecidos.

Estas dos dimensiones, la cobertura y la educaciónde los miembros del hogar, son en realidad relevan-tes como desafíos para los segmentos más pobres dela sociedad. Con pocas excepciones, prácticamentetodas las estadísticas discutidas aquí se refieren a lospromedios nacionales. Sin embargo, las diferenciasentre los estratos más altos y los más bajos son signi-ficativas en todos los países, por lo que es necesarioapuntar al tipo de intervenciones que beneficiarán alos menos favorecidos de manera particular.

Con respecto a los sistemas de salud, una interpre-tación de los hallazgos discutidos anteriormente esque los sistemas y programas que incorporan másexplícitamente los incentivos, tanto de los diversosproveedores como de los beneficiarios, tienen másposibilidades de mejorar las condiciones de saludde la población. En la medida en que cada una delas reformas propuestas y cada uno de los progra-mas puntuales se diseñe teniendo en cuenta quedeben atenderse con cuidado las diversas relacionesde delegación implícitas en la provisión, ellas seránmás eficientes en lograr sus objetivos específicos.

Una de las lecciones destacadas de las experienciasy evaluaciones de programas en salud es la impor-tancia de hacer esfuerzos por darle coherencia a la

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4 Desafíos para mejorar las condiciones de salud - … · fueron introducidas debido a la baja calidad y la mala distribución y focalización de los recursos humanos y físicos,