4e édition française

Introduction

1 Thorax

2 Abdomen

3 Bassin et Périnée

4 Dos

5 Membre inférieur

6 Membre supéreur

7 Tête

8 Cou

9 Nerfs crâniens

Keith L. Moore, PhD, F.I.A.C., F.R.S.M., F.A.A.A.

Professeur Emérite de la Section Anatomie du Département de Chirurgie,Ancien Titulaire du cours d’Anatomie et Vice- Doyen

pour les Sciences Médicales de Base,Faculté de Médecine, Université de Toronto

Toronto, Ontario, Canada

Arthur F. Dalley II, PhD.Professeur, Département de Biologie Cellulaire et du Développement,

Professeur adjoint, Département d’Orthopédie et de Rééducation,Directeur du Programme Structure, Fonction et Développement et Legs de corps

Ecole de Médecine de l’Université VanderbiltProfesseur adjoint d’Anatomie

Ecole de Physiothérapie de l’Université BelmontNashville, Tennessee, U.S.A.

Anne M.R. Agur, B.Sc. (OT), M.Sc., PhD.Professeur, Section Anatomie du Département de Chirurgie, Faculté de Médecine,

Département de Physiothérapie, Département d’Ergothérapie,Section des Communications Biomédicales, Institut de Science MédicaleDépartement de 3e cycle des Sciences de Rééducation, Département de

3e cycle de DentisterieUniversité de Toronto

Toronto, Ontario, Canada

MOORE

Traduction de la 7e édition américaine par Jean Milaire

Décharge de responsabilitéDes indications précises, les réactions défavorables et les dosages pour des médicaments sont fournis dans ce livre, mais il possible qu’ils puissent changer. Le lecteur est invité à examiner les informations sur le paquet des médica-ments. Les auteurs, les rédacteurs, les éditeurs, ou les distributeurs ne sont pas responsables des erreurs ou des omissions ou d’aucune conséquence de l’application d’information dans ce travail, et ne donnent aucune garantie, exprimée ou explicite, en ce qui concerne le contenu de la publication. Les auteurs, les rédacteurs, les éditeurs, ou les distributeurs n’assument aucune responsabilité pour aucun dommage aux personnes ou propriété résultant de cette publication.

© De Boeck Supérieur s.a., 2017 4e édition 2017 Rue du Bosquet, 7 – B-1348 Louvain-la-Neuve Pour la traduction et l’adaptation française

Tous droits réservés pour tous pays. Il est interdit, sauf accord préalable et écrit de l’éditeur, de reproduire (notamment par photocopie) partiellement ou

totalement le présent ouvrage, de le stocker dans une banque de données ou de le communiquer au public, sous quelque forme et de quelque manière que ce soit.

Imprimé en Italie

Dépôt légal : Bibliothèque nationale, Paris : mai 2017 Bibliothèque royale de Belgique, Bruxelles : 2017/13647/043 ISBN : 978-2-8041-8995-2

Pour toute information sur notre fonds et les nouveautés dans votre domaine de spécialisation, consultez notre site web : www.deboecksuperieur.com

Ouvrage originalClinically Oriented Anatomy, Seventh Edition by Keith L. Moore, Arthur F. Dalley and Anne M.R. Agur © 2014 Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business. Original English edition published by Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health. All rights reserved.Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health did not participate in the translation of this title.

À la mémoire chérie de Marion,Ma meilleure amie, ma femme, ma collègue, la mère de nos cinq enfants et la grand- mère de nos neuf petits-

À Pam et RonJe remercie ma fille aînée Pam, qui a assumé les fonctions administratives précédemment prises en charge par sa mère. Elle nous a également apporté son aide dans diverses autres activités. Je suis également très reconnaissant

À mes petits-enfants

À Murielle,

et Finley – avec mon amour et ma reconnaissance pour leur soutien et leur compréhension, leur bonne humeur et

À nos étudiantsVous vous souviendrez un peu de ce que vous écoutez, beaucoup de ce que vous lisez, davantage de ce que vous

À ceux qui ont fait don de leur corps

Le Dr Moore a été l’heureux bénéficiaire de nombreux prix et autres récompenses prestigieuses. Il a été l’objet des reconnais-sances les plus élevées pour son excellence dans ses enseigne-ments de l’anatomie humaine aux étudiants en médecine et en dentisterie, tant au niveau du graduat que du postgraduat, ainsi que pour la publication de ses ouvrages relatifs à l’anatomie cli-nique et à l’embryologie, ceci à la fois de la part de l’Associa-tion américaine des anatomistes (AAA : Distinguished Educator Award, 2007) et de la part de l’Association américaine des ana-tomistes cliniciens (AAAC : Honored Member Award, 1994). En 2008, le Dr Moore a été nommé Fellow of the American Associa-

tion of Anatomists. Le titre de Fellow rend hommage aux distin-gués membres qui ont fait preuve d’excellence dans le domaine scientifique et qui ont apporté une contribution générale aux sciences médicales. En 2012, le Dr Moore a reçu le titre honori-fique de Docteur en Sciences de l’Université de l’Etat de l’Ohio, la Médaille du Jubilé de Diamant de la Reine Elisabeth II qui honore des contributions et réalisations importantes apportées par des Canadiens, ainsi que le distingué Prix R. Benton Atkibs Jr., en remerciement de sa contribution exceptionnelle au sein de l’Association Américaine des Anatomistes Cliniciens.

Arthur F. Dalley II

Keith L. Moore, PhD., Dr.Sc. (Hon), F.I.A.C.,

F.R.S.M., F.A.A.A.

Arthur F. Dalley II, Ph.D. Anne M.R. Agur, B.Sc. (OT), M.Sc., Ph.D.

vii

Avant- propos à la quatrième édition française

Les progrès sans précédent enregistrés au cours des dernières décennies dans tous les domaines des sciences médicales et, plus particulièrement, en imagerie médicale, en chirurgie et en microchirurgie ont conféré aux enseignements d’anatomie humaine un regain d’intérêt d’importance croissante dans le curriculum des études médicales et paramédicales.

Considérée sous un angle purement descriptif, l’étude de l’anatomie a souvent revêtu pour certains étudiants un caractère aride, voire quelque peu rébarbatif, les empêchant d’apprécier le véritable intérêt de cette discipline avant d’avoir pu acquérir les premiers rudiments de pathologie.

L’ouvrage de Moore, Dalley et Agur vise avant tout à remé-dier à cet état de fait en permettant, dès le début du cursus, d’intégrer les aspects les plus fondamentaux de l’anatomie dans le contexte de ses applications cliniques et radiologiques les plus courantes, présentées d’une façon simple et accessible à tous. Une intégration analogue permet au lecteur d’établir les indispensables corrélations entre la forme et la fonction grâce à de nombreuses incursions dans le domaine de la phy-siologie élémentaire des différents systèmes structurels et organiques.

Dans cette approche pragmatique de l’anatomie, il conve-nait aussi de respecter un bon équilibre entre les deux visions classiquement indissociables de cette discipline : la vision systé-mique qui s’attache à rassembler de façon ordonnée les consti-tuants de chaque système d’organes et la vision topographique ou régionale qui morcelle le corps humain en un ensemble d’entités régionales telles qu’elles peuvent être révélées par la dissection ou par les diverses approches médicales (TDM, IRM, Chirurgie, …etc.). Les auteurs ont remarquablement atteint cet objectif en choisissant l’anatomie topographique comme cane-vas de base de l’ouvrage, mais en y insérant à bon escient les indispensables notions d’anatomie systémique réduites à leurs aspects les plus importants et les plus utiles aux exigences de la clinique ; à cet effet, de nombreux illustrés de synthèse systé-mique sont intégrés de façon très didactique dans chacun des chapitres régionaux.

Cette approche originale des auteurs leur permet d’accorder une attention particulière à deux aspects très importants pour le clinicien et généralement sous- estimés dans les ouvrages classiques, à savoir l’anatomie de surface sur le vivant et l’étude détaillée des fascias corporels et des espaces de propagation qu’ils délimitent.

Grâce à ses qualités didactiques remarquables, l’ouvrage est accessible à tous, quel que soit le niveau de formation dans les divers domaines des Sciences de la Santé. Au risque de déplaire quelque peu aux lecteurs plus chevronnés, la volonté des auteurs de respecter cette accessibilité les a amenés à répé-ter maintes fois certains aspects importants des corrélations anatomo- cliniques et à assortir la plupart des chapitres de rap-pels succincts des notions les plus élémentaires.

Tout en respectant scrupuleusement le texte original (y compris sa pagination !), nous nous sommes efforcé d’y appor-

ter quelques adaptations spécifiquement françaises, tant dans le domaine de l’anatomie que dans celui de ses multiples applica-tions cliniques, dont beaucoup sont empruntées à la traumatolo-gie sportive ou professionnelle. Bon nombre des accidents liés à la pratique d’un sport, qui sont évoqués et souvent illustrés dans cet ouvrage, concernent des sports plus couramment pratiqués en Amérique du Nord qu’en Europe, tels que, par exemple, le base- ball ou le football américain ; néanmoins, la nature et l’ori-gine des lésions sont clairement expliquées et leur pathologie est aisément transposable aux cas rencontrés en nos régions dans d’autres pratiques sportives.

En ce qui concerne la terminologie, elle est basée sur l’adap-tation française, approuvée par le Collège Médical Français des Professeurs d’Anatomie, de la nomenclature latine offi-cielle ; cette dernière est reconnue par l’International Fede-ration of Associations of Anatomists (IFAA). Par exemple, les nodi profundi poplitei deviennent en français les tés profonds. Depuis plusieurs siècles, l’Anatomie française s’était dotée d’une nomenclature originale qui, dans bien des cas, s’écartait sensiblement de la terminologie latine interna-tionale ; de nombreux médecins francophones utilisent encore couramment cette terminologie française « traditionnelle ». Au terme de cinq années de travail, le Collège Médical Fran-çais des Professeurs d’Anatomie a publié en 1976 une nouvelle nomenclature anatomique française cette fois conforme à la nomenclature latine internationale (Sobotta, Edition française, Tome 4, 1977). Les termes retenus en priorité sont ceux qui ressemblent le plus exactement aux termes latins. Nous avons décidé de nous conformer le plus fidèlement possible à cette nouvelle nomenclature. Toutefois (comme c’est aussi le cas dans l’édition originale en langue anglaise), lorsque les termes

et qu’il existe donc un risque de confusion pour les membres du corps médical qui n’ont pas été formés à la nouvelle nomenclature, nous avons décidé, en accord avec l’Éditeur, de rappeler le terme traditionnel entre parenthèses (par ex., … l’artère thora-cique interne [mammaire interne]) chaque fois que cela a paru nécessaire, à condition qu’il constitue un élément majeur de la description. En outre, la terminologie traditionnelle incluait de nombreux éponymes, à savoir des termes associant un nom propre ; ils seront également rappelés entre parenthèses, ce qui permettra souvent d’apprécier la plus grande précision de la nouvelle nomenclature (par ex., l’ de la terminologie traditionnelle correspond à l’angle sternal de la nouvelle terminologie). Notons aussi que certains éponymes sont historiquement inappropriés ; par exemple, Poupart ne fut pas le premier anatomiste à décrire le ligament inguinal (ligament de Poupart). Il ne sera toutefois pas fait mention des termes traditionnels ni des éponymes dans les annotations des figures ni dans les tableaux ; ils seront, par contre, rappelés entre parenthèses dans l’index à la fin de l’ouvrage. Afin de bien nous assurer de la validité des termes français utilisés, nous avons régulièrement consulté pour la nouvelle termino-

viii

J’adresse mes plus vifs remerciements à nos collègues Keith. Moore, Arthur F. Dalley II et Anne M.R. Agur qui ont auto-risé les Éditions De Boeck Supérieur à traduire leur excellent ouvrage en français. Comme les auteurs originaux, j’espère moi aussi que cette 4e édition française aura la double vocation d’éduquer et de stimuler l’enthousiasme des étudiants pour une discipline qui est et restera l’un des fondements des études médicales et paramédicales.

Je remercie enfin chaleureusement le Professeur Antoine Dhem, co- traducteur des trois premières éditions, pour m’avoir fait bénéficier de ses conseils éclairés et de sa parfaite maîtrise de la nouvelle terminologique anatomique française.

J. Milaire

logie les ouvrages de Sobotta (1977, 1985, 1986, 2005 et 2010), Beauthier et Lefèvre (1990, 1991, 1993), Gosling et al. (1993) et Weir et al. (1999), et pour l’ancienne terminologie, la 6e

édition du traité de Rouvière (1948).La traduction a été l’occasion de corriger plusieurs petites

erreurs de frappe ou d’inattention qui avaient échappé à la vigilance des auteurs américains ; je me suis également permis d’insérer quelques « notes du traducteur » (n.d.t.) chaque fois qu’il m’a paru utile de corriger une omission ou de préciser une conception inhabituelle repérée au sein du texte original.

Afin de parfaire davantage l’adaptation de l’ouvrage au contexte européen, plusieurs références bibliographiques en langue française ont été insérées dans la liste des ouvrages de référence relative à chacun des différents chapitres.

Avant- propos à la quatrième édition française

ix

Avant- propos à la septième édition américaine

Près d’un tiers de siècle s’est écoulé depuis que la première édition de a paru. Bien que les bases factuelles de l’anatomie se distinguent parmi les sciences fondamentales par leur longévité et leur uniformité, ce livre a notablement évolué depuis ses débuts. C’est là un reflet des modifications dans les applications cliniques de l’anatomie, des nouvelles techniques d’imagerie médicale qui révèlent d’une façon nouvelle l’anatomie de l’homme vivant, mais aussi de l’amélioration des techniques graphiques et de publication qui permettent une démonstration d’une plus haute qualité. Nous poursuivons nos efforts pour que ce livre soit plus attrayant et plus digne de foi auprès des étudiants. La septième édition a été entièrement revue par des étudiants, des anatomistes et des cliniciens avec le souci d’en améliorer la précision et la perti-nence ; elle comprend d’importantes nouvelles modifications et mises à jour.

CARACTÉRISTIQUES PRINCIPALES DE L’OUVRAGE

est un ouvrage qui a été largement salué pour la pertinence de ses corrélations cliniques. Comme les précédentes, la septième édition met l’accent sur l’intérêt clinique des aspects de l’anatomie qui sont importants dans le diagnos-tic physique précédant les premiers soins, dans l’interprétation de l’imagerie diagnostique et dans la compréhension des bases anatomiques de la médecine d’urgence et de la chirurgie géné-rale. Une attention particulière a été accordée au souci d’aider les étudiants à concevoir l’anatomie telle qu’ils doivent la connaître au 21e siècle ; dans ce but, de nouveaux aspects ont été ajoutés et certaines notions déjà existantes ont été mises à jour.

Amélioration de l’iconographie. La septième édition se dis-tingue par une profonde révision de l’iconographie. Grâce au travail d’une équipe d’artistes dessinateurs, chaque illustration a été révi-sée de façon à en améliorer la précision et la cohérence et à confé-rer un look nouveau et vivant aux figures classiques empruntées au Un effort a également été accompli pour nous assurer que tous les aspects de l’anatomie présentés dans le texte soient illustrés. Le texte et les illustrations ont été conçus pour pouvoir ensemble avoir une portée pédagogique optimale, d’une part en facilitant le processus d’apprentissage et d’autre part en réduisant considérablement le temps nécessaire au repérage des structures. La majeure partie des cas cliniques sont illustrés par des photographies ou des dessins en couleurs ; certaines illustrations composites combinent des dissections, du dessin au trait et des images médicales ; la plupart des tableaux apparaissent en couleurs dans le but de faciliter la compréhension des structures décrites.

Corrélations cliniques. Les chapitres consacrés aux don-nées cliniques (Encadrés cliniques, imprimés sur fond bleu) ont été étoffés et la plupart sont maintenant assortis de photogra-phies et/ou d’illustrations dynamiquement colorées susceptibles

d’aider à comprendre l’importance pratique de l’anatomie. Selon les suggestions de nos lecteurs, les encadrés cliniques ont été regroupés au sein des chapitres, ce qui permet de présenter la matière en réduisant les interruptions du texte courant.

Résumés récapitulatifs. Apparus dans la cinquième édi-tion, de nombreux « résumés récapitulatifs » font la synthèse des informations qui précèdent de façon à dégager certains concepts fondamentaux qui risquent de passer inaperçus lorsqu’ils sont noyés au sein des nombreux détails nécessaires à une bonne compréhension. Ils peuvent également constituer un moyen pratique de réviser la matière et de souligner l’essentiel.

L’anatomie décrite dans un contexte pratique et fonctionnel. Une approche plus réaliste du système musculo- squelettique met l’accent sur l’action et l’utilisation des muscles et des groupes musculaires dans les activités quotidiennes, notamment la marche et la préhension. Les notions relatives à l’activité musculaire concernent non seulement la contraction concentrique qui est seule prise en considération dans de nom-breux textes anatomiques, mais aussi la contraction excentrique qui intervient dans une grande partie de la fonction des muscles. Cette façon de voir est importante pour la plupart des profes-sionnels de la santé, y compris pour le nombre croissant d’étu-diants en kinési- et ergothérapie qui consulteront cet ouvrage.

Anatomie de surface et imagerie médicale. Précédem-ment présentées séparément, l’anatomie de surface et l’imagerie médicale sont maintenant intégrées dans le chapitre et présen-tées avec la discussion de chacune des régions, ce qui permet de montrer clairement les relations de l’anatomie avec l’examen physique et le diagnostic. Chaque chapitre régional contient donc à la fois des images naturelles et non masquées d’anatomie de surface et des illustrations qui superposent des structures anatomiques sur des photographies d’anatomie de surface. Met-tant toutes l’accent sur l’anatomie normale, les images médicales regroupent des combinaisons diverses de radiographies avec ou sans produit de contraste, d’images tomodensitométriques (TDM), par résonance magnétique (IRM) ou échographiques ; souvent associées à des dessins et textes explicatifs, ces images devraient contribuer à la formation de futurs professionnels appelés à se familiariser avec les images diagnostiques.

Études de cas cliniques comportant des problèmes anatomo- cliniques et des questions à choix multiple du type de celles utilisées outre- atlantique. Des études inte-ractives de cas cliniques et des questions à choix multiple sont disponibles (en langue anglaise) sur le site internet http://the-Point.lww.com. Elles constituent un moyen pratique et détaillé d’auto- évaluation et de révision.

Terminologie. Elle est totalement conforme à celle pré-sentée dans l’ouvrage (1998), approu-vée par l’IFAA (International Federation of Associations of Anatomists). Bien que les termes anglais équivalents sont utili-sés tout au long du livre, lorsque de nouveaux termes sont intro-duits ils sont indiqués en latin, selon la terminologie utilisée en Europe, en Asie et dans d’autres parties du monde. Afin d’aider

x

les étudiants à les comprendre et à les mémoriser, les racines et les dérivés des termes sont également mentionnés. Les épo-nymes, bien qu’ils ne soient pas avalisés par l’IFAA, apparaissent entre parenthèses dans cet ouvrage – par exemple, angle sternal (angle de Louis) – à l’intention des étudiants qui ont entendu ces éponymes dans leurs études cliniques. La terminologie est actuellement disponible sur le site http://www.unifr.ch/ifaa.

CARACTÉRISTIQUES INTRINSÈQUES DE L’OUVRAGE ET AMÉLIORATIONS RÉCENTES

Des étudiants et des collègues de faculté nous ont fait part de ce qu’ils attendaient de cet ouvrage. Voici la liste de leurs desi-derata :

qui donne aux étudiants la possibilité de combler leurs lacunes, car le temps dévolu à la lecture conti-nue de diminuer, les fascicules de laboratoire deviennent exclusivement techniques et des notes empruntées à plu-sieurs auteurs différents sont une source de contradictions dans la compréhension, la description et la représentation des choses.

source d’informations susceptibles de couvrir les domaines les plus intéressants et les plus spécifiques des cours d’anatomie -tomiques nécessaires pour aborder les études fondamentales et cliniques de leur cursus.

introduction approfondie qui comprend d’impor-tantes notions d’anatomie systémique et certaines notions essentielles nécessaires à la compréhension de l’anatomie topographie qui formera le canevas principal des chapitres ultérieurs. Des étudiants de nombreux pays et de différentes formations nous ont écrit pour exprimer leur avis sur ce livre – ils sont généralement flatteurs et la plupart sont des félicitations. Les futurs professionnels de la santé disposent actuellement de formations et d’expériences plus diversifiées que jadis. Les contraintes du cursus sont à l’origine d’idées injustifiées en ce qui concerne les informations préalables dont de nombreux étudiants devraient disposer pour com-prendre la matière présentée. L’introduction inclut des résu-més très utiles d’anatomie systémique et fonctionnelle. Les commentaires des étudiants mettent spécifiquement l’accent sur la nécessité de pouvoir disposer d’une description sys-tématique du système nerveux et plus particulièrement du système nerveux périphérique autonome (SNA).

insertions, l’innervation et les actions des muscles) sont pré-sentées sous la forme de qui facilitent les comparai-sons et d’illustrations qui aident à la compréhension du texte. Cet ouvrage comprend davantage de tableaux que tout autre traité d’anatomie.

illustrations de certaines cor-rélations anatomo- cliniques montrent comment l’anatomie peut être appliquée à la clinique.Illustrations qui contribuent à l’orientation. De nombreuses figures d’orientation ont été ajoutées ; elles portent des flèches qui indiquent soit les emplacements d’images en médaillon (vues rapprochées) soit l’ordre de succession des

Avant- propos à la sixième édition américaine

observations. Les annotations de la quasi totalité des illus-trations ont été remaniées ; certains aspects importants qui étaient inclus dans les légendes ont été transposés à proxi-mité de la zone de la figure qui les concerne. On a égale-ment veillé à réduire au minimum la distance qui sépare l’annotation de son objet, grâce à des lignes indicatrices qui empruntent le trajet le plus court possible.

fonction du type d’informations dont ils traitent, chaque type correspondant à une icône spécifique.

Icône des variations anatomiques. Les encadrés cliniques (sur fond bleu) marqués par cette icône traitent des variations anatomiques pouvant se ren-

contrer lors de dissections ou dans la pratique médicale ; ils mettent l’accent sur l’importance clinique que revêt la connais-sance de telles variations.

Icône du cycle de la vie. Il marque les encadrés trai-tant des facteurs du développement prénatal qui affectent l’anatomie postnatale ou de phénomènes

anatomiques spécifiquement associés aux périodes de la vie – enfance, adolescence, âge adulte et vieillesse.

Icône des traumatismes. Ces encadrés traitent de l’effet d’événements traumatiques – comme les frac-tures osseuses ou les luxations articulaires – sur l’ana-

tomie normale ainsi que des manifestations cliniques et des dysfonctionnements résultant de ces traumatismes.

Icône des techniques de diagnostic. Les encadrés marqués par cette icône mettent l’accent sur les carac-téristiques et observations anatomiques qui jouent un

rôle dans le diagnostic lors de l’examen physique.

Icône des techniques chirurgicales. Ces icônes marquent des encadrés cliniques qui traitent des bases anatomiques des techniques chirurgicales, comme le

choix des incisions, ainsi que des bases anatomiques de l’anesthésie régionale.

Icône de la pathologie. Parmi les sujets traités dans ces encadrés cliniques, notons l’effet de la maladie, comme par ex. le cancer du sein, sur l’anatomie nor-

male ou encore les structures ou particularités anatomiques impliquées dans le confinement ou la propagation des mala-dies dans le corps.

fois ou ceux qui font l’objet d’une définition apparaissent en caractères gras. C’est également le cas des numéros des pages de l’index qui les concernent, ce qui permet de repérer ces termes facilement. Les caractères gras ont également été utilisés pour introduire les termes cliniques dans les encadrés cliniques (sur fond bleu).

italiques soulignent leur importance dans le sujet ou la région traitée ; c’est éga-lement le cas des termes faisant référence à une illustration.

matières détaillée de son contenu.Anne M.R. Agur, PhD s’est jointe en qualité de co- auteur à Keith Moore et Arthur Dalley dans la 6e édition. Dès le début, Clinically Oriented Anatomy a utilisé certaines illustrations du Grant’s Atlas

Avant- propos à la sixième édition américaine xi

disciplines telles que le diagnostic physique, la revalidation médicale et la chirurgie. Nous espérons que ce texte attein-dra deux objectifs : éduquer et stimuler. Si l’anatomie clinique suscite l’enthousiasme des étudiants, les ambitions de ce livre seront satisfaites.

Université de TorontoFaculté de Médecine

Arthur F. Dalley IIUniversité Vanderbilt

Ecole de Médecine

Anne M.R. AgurUniversité de Toronto

Faculté de Médecine

et c’est Anne qui en avait la responsabilité depuis 1991. Indépen-damment de cela, Anne a contribué significativement aux édi-tions précédentes de l’ouvrage ; elle a en outre été impliquée dans chacune des phases du développement de la présente nouvelle édition et sa contribution a été l’un de nos meilleurs atouts.

CONTRIBUTION À LA FORMATION DES ÉTUDIANTS

Ce livre a été conçu à l’intention des étudiants en sciences de la santé ; il tient compte de ceux qui n’ont pas été préalablement familiarisés avec l’anatomie. Nous avons tenté de présenter la matière d’une façon intéressante pour qu’elle puisse facilement être intégrée avec celles enseignées plus en détail dans d’autres

ABRÉVIATIONS

La liste qui suit reprend, entre autres, les abréviations anato-miques et cliniques les plus courantes adaptées à la terminologie française.

a., aa. artère, artèresAIT accident ischémique transitoire (perte subite

des fonctions neurologiques causée par une courte période de perfusion inadéquate du sang dans le cerveau)

AMI artère mésentérique inférieureant. antérieur(e)Ao aorteAP antéro- postérieur(e)ARM angiographie par résonance magnétiqueart. articulationasc. ascendant(e)ATM articulation temporo- mandibulaireAV atrio- ventriculaire ou artério- veineux – selon

le contexteAVC accident vasculaire cérébralbr. brancheC1- C7(8) vertèbres cervicales C1 à C7 / segments de

la moelle épinière et nerfs spinaux C1 à C8 – selon le contexte

CA cancer, carcinome – selon le contexteCo coccygiencom. commun(e)D droit(e)

desc. descendant(e)ECG électrocardiogramme, électrocardiographieEICD espace intercostal droitEICG espace intercostal gaucheEP embolie pulmonaireet al. et autresext. extenseur / externe – selon le contexteF fémininFPD fléchisseur profond des doigtsFSD fléchisseur superficiel des doigtsFIV fécondation in vitrofl. fléchisseurG gauche ; grec – selon le contexteHBP hypertrophie bénigne de la prostateIML colonne cellulaire ou noyau intermédio-

latéral(e)inf. inférieur(e)int. interneIM infarctus du myocarde ; intramusculaire

– selon le contexteIP interphalangien(ne) ; intrapéritonéal(e)

– selon le contexteIPD interphalangien(ne) distal(e)IPP interphalangien(ne) proximal(e)

xii Abréviations

QSG quadrant supérieur gauche de l’abdomenr., rr. rameau, rameaux (ou branche, branches)S sacralSA sinu- atrial (par référence au sinus veineux du

cœur embryonnaire)SCM sterno- scléido- mastoïdienSNA système nerveux autonomeSNC système nerveux centralSNP système nerveux périphériqueSNS système nerveux somatiquesup. supérieur(e)supf. superficiel(le)T thoraciqueT1- T2 vertèbres thoraciques / segments de la moelle

épinière, nerfs spinaux T1- T2T & A tonsillectomie et ablation des végétations

adénoïdesTDM tomodensitométrie, tomodensitométriquev., vv. veine, veinesVCI veine cave inférieureVCS veine cave supérieureVD ventricule droitVG ventricule gaucheVM valve mitraleVMI veine mésentérique inférieureVMS veine mésentérique supérieurevs. versus

IRM imagerie par résonance magnétiqueIV interventriculaire ; intervertébral(e) – selon

le contexteI.V. intraveineux, intraveineuseL lombaire ; latin – selon le contexteLCS liquide cérébro- spinallat. latéral(e)lig., ligg. ligament, ligamentsLMA ligne médio- axillaire ; ligne médiane anté-

rieure – selon le contexteLMC ligne médio- claviculaireLMS ligne médio- sternalem., mm. muscle, muscles (lorsque les muscles sont

évidents sur une illustration ou sur une image médicale, l’abréviation est parfois omise)

MCP métacarpo- phalangien(ne)méd. médial(e)MTP métatarso- phalangien(ne)n., nn. nerf, nerfsNC nerf crânienn.d.t. note du traducteurOD oreillette droiteOG oreillette gauchePA postéro- antérieur(e)par ex. par exempleQID quadrant inférieur droit de l’abdomenQIG quadrant inférieur gauche de l’abdomenQSD quadrant supérieur droit de l’abdomen

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Table des matières

Avant- propos à la quatrième édition française / vi

Avant- propos à la septième édition américaine / ix

Abréviations / xi

Remerciements / xiii

Crédits / xxv

Introduction à l’Anatomie Médicale/ 1

APPROCHES DE L’APPRENTISSAGE DE L’ANATOMIE / 2Anatomie régionale / 2Anatomie systémique / 3Anatomie clinique / 4TERMINOLOGIE- ANATOMICO- MÉDICALE / 4Position anatomique / 5Plans anatomiques / 5Termes utilisés dans l’étude des rapports et dans la description comparative / 6Termes de latéralité / 7Termes des mouvements / 7VARIATIONS ANATOMIQUES / 12SYSTÈME TÉGUMENTAIRE / 12FASCIAS, LOGES ET COMPARTIMENTS, BOURSES ET ESPACES VIRTUELS : 16SYSTÈME SQUELETTIQUE / 19Cartilage et os / 19Empreintes, reliefs et conformations osseuses / 20Articulations / 25TISSU MUSCULAIRE ET SYSTÈME MUSCULAIRE / 29Types de muscles (tissu musculaire) / 29Muscles squelettiques / 29Muscle cardiaque strié / 36Muscle lisse / 36SYSTÈME CARDIO- VASCULAIRE / 37Circuits vasculaires / 37Vaisseaux sanguins / 37SYSTÈME LYMPHATIQUE / 43SYSTÈME NERVEUX / 46Système nerveux central / 47Système nerveux périphérique / 47Système nerveux somatique / 57Système nerveux autonome / 57TECHNIQUES D’IMAGERIE MÉDICALE / 66Radiographie conventionnelle / 66Tomodensitométrie/ 67Échographie / 67Imagerie par résonance magnétique / 68Imagerie de la médecine nucléaire / 70

1 Thorax / 71

VUE D’ENSEMBLE DU THORAX / 72PAROI THORACIQUE / 72Squelette de la paroi thoracique / 74Ouvertures du thorax / 78Articulations de la paroi thoracique / 79Mouvements de la paroi thoracique / 81Muscles de la paroi thoracique / 86Fascias de la paroi thoracique / 91Nerfs de la paroi thoracique / 91Vascularisation de la paroi thoracique /93Seins / 98Anatomie de surface de la paroi thoracique / 99VISCÈRES DE LA CAVITÉ THORACIQUE / 106Plèvres, poumons et arbre trachéo- bronchique / 108Vue d’ensemble du médiastin / 128Péricarde / 128Cœur / 135Médiastin supérieur et gros vaisseaux / 160Médiastin postérieur / 166Médiastin antérieur / 171Anatomie de surface du cœur et des viscères médiastinaux / 171Foyers d’auscultation / 173

2 Abdomen / 181

VUE D’ENSEMBLE : PAROIS, CAVITÉS, RÉGIONS ET PLANS / 183PAROI ABDOMINALE ANTÉRO- LATÉRALE / 184Fascias de la paroi antéro- latérale de l’abdomen / 186Muscles de la paroi antéro- latérale de l’abdomen / 187Vaisseaux et nerfs de la paroi antéro- latérale de l’abdomen / 193Face interne de la paroi antéro- latérale de l’abdomen / 201Région inguinale / 202Cordon spermatique, scrotum et testicule / 206Anatomie de surface de la paroi antéro- latérale de l’abdomen / 210PÉRITOINE ET CAVITÉ PÉRITONÉALE / 217Embryologie de la cavité péritonéale / 218Formations péritonéales / 219Subdivisions de la cavité péritonéale / 221VISCÈRES ABDOMINAUX / 226Vue d’ensemble des viscères abdominaux et du tractus digestif / 226Œsophage /229Estomac / 230

xvi Table des matières

Structure et fonction des vertèbres / 440Caractéristiques régionales des vertèbres / 443Ossification des vertèbres / 453Variations dans les vertèbres / 455COLONNE VERTÉBRALE / 464Articulations de la colonne vertébrale / 464Mouvements de la colonne vertébrale / 470Courbures de la colonne vertébrale / 470Vascularisation de la colonne vertébrale / 472Nerfs de la colonne vertébrale / 473MUSCLES DU DOS / 482Muscles extrinsèques du dos / 482Muscles intrinsèques du dos / 482Anatomie de surface des muscles du dos / 492Muscles suboccipitaux et profonds de la nuque 492CONTENU DU CANAL VERTÉBRAL / 496Moelle épinière 496Racines des nerfs spinaux / 496Méninges spinales et liquide cérébro- spinal (LCS) / 498Vascularisation de la moelle épinière et des racines des nerfs spinaux / 501

5 Membre inférieur / 508

VUE D’ENSEMBLE DU MEMBRE INFÉRIEUR / 510DÉVELOPPEMENT DU MEMBRE INFÉRIEUR / 510SQUELETTE DU MEMBRE INFÉRIEUR / 512Disposition des os du membre inférieur / 512Os coxal / 514Fémur / 516Tibia et fibula / 520Os du pied / 522Anatomie de surface des os du pied / 524FASCIAS, DRAINAGE VEINEUX ET LYMPHATIQUE, NERFS CUTANÉS DU MEMBRE INFÉRIEUR / 532Tissu sous- cutané et fascias / 532Drainage veineux du membre inférieur / 532Drainage lymphatique du membre inférieur / 535Innervation cutanée du membre inférieur / 536Innervation motrice du membre inférieur / 538CONTRÔLE POSTURAL ET MARCHE / 542Station debout au repos / 542Marche : le cycle de la marche / 542RÉGIONS ANTÉRIEURE ET MÉDIALE DE LA CUISSE / 545Organisation de la partie proximale du membre inférieur / 545Muscles antérieurs de la cuisse / 545Muscles médiaux de la cuisse / 548Structures vasculo- nerveuses et leurs rapports dans la région antéro- médiale de la cuisse / 551Anatomie de surface des régions antérieure et médiale de la cuisse / 557 RÉGIONS GLUTÉALE ET POSTÉRIEURE DE LA CUISSE / 562

Intestin grêle / 239

Gros intestin / 246

Rate /263

Pancréas / 265

Foie / 268

Voies biliaires et vésicule biliaire / 277

Reins, uretères et glandes surrénales / 290

Résumé de l’innervation des viscères abdominaux / 301

DIAPHRAGME / 306

Vaisseaux et nerfs du diaphragme / 307

Orifices du diaphragme / 308

Actions du diaphragme / 309

PAROI ABDOMINALE POSTÉRIEURE / 309

Fascias de la paroi abdominale postérieure / 310

Muscles de la paroi abdominale postérieure / 311

Nerfs de la paroi abdominale postérieure / 312

Vaisseaux de la paroi abdominale postérieure / 313

IMAGERIE MÉDICALE SUR COUPES

DE L’ABDOMEN / 321

3 Bassin et périnée / 326

INTRODUCTION AU BASSIN ET AU PERINÉE / 327

CEINTURE PELVIENNE / 327

Squelette et configuration de la ceinture pelvienne / 328

Orientation de la ceinture pelvienne / 330

Articulations et ligaments de la ceinture pelvienne / 330

CAVITÉ PELVIENNE / 338

Parois pelviennes et plancher pelvien / 338

Péritoine et cavité péritonéale du bassin / 343

Fascia pelvien / 345

STRUCTURES VASCULO- NERVEUSES DU BASSIN / 349

Artères du bassin / 350

Veines du bassin / 355

Nœuds lymphatiques du bassin / 356

Nerfs du bassin / 357

VISCÈRES PELVIENS / 362

Organes urinaires / 362

Rectum / 368

Organes génitaux internes masculins / 376

Organes génitaux internes féminins / 382

Drainage lymphatique des viscères pelviens / 400

PERINÉE / 402

Fascias et espaces du triangle urogénital / 404

Constituants du triangle anal / 409

Triangle urogénital masculin / 418

Triangle urogénital féminin / 428

IMAGERIE MÉDICALE SUR COUPES DU BASSIN

ET DU PÉRINÉE / 434

4 Dos / 439

VUE D’ENSEMBLE DU DOS ET DE LA COLONNE

VERTÉBRALE / 440

Muscles axio- appendiculaires postérieurs et scapulo- huméraux / 700Muscles scapulo- huméraux (intrinsèques de l’épaule) / 704Anatomie de surface des régions pectorale, scapulaire et deltoïdienne / 707FOSSE AXILLAIRE / 713Artère axillaire / 715Veine axillaire / 718Nœuds lymphatiques axillaires / 719Plexus brachial / 721BRAS / 731Muscles du bras / 731Artère brachiale / 736Veines du bras / 737Nerfs du bras / 737Fosse cubitale / 739Anatomie de surface du bras et de la fosse cubitale / 739AVANT- BRAS / 744Loges de l’avant- bras / 744Muscles de l’avant- bras / 746Artères de l’avant- bras / 757Veines de l’avant- bras / 760Nerfs de l’avant- bras / 761Anatomie de surface de l’avant- bras / 764MAIN / 771Fascia et loges de la paume / 771Muscles de la main / 773Longs tendons fléchisseurs et gaines tendineuses de la main / 779Artères de la main / 779Veines de la main / 782Nerfs de la main / 782Anatomie de surface de la main / 786ARTICULATONS DU MEMBRE SUPÉRIEUR / 793Articulation sterno- claviculaire / 794Articulation acromio- claviculaire / 796Articulation scapulo- humérale / 796Articulation du coude / 800Articulation radio- ulnaire proximale / 804Articulation radio- ulnaire distale / 806Articulation du poignet / 809Articulations intercarpiennes / 809Articulations carpo- métacarpiennes et intermétacarpiennes / 811Articulations métacarpo- phalangiennes et interphalangiennes / 812

7 Tête / 820

VUE D’ENSEMBLE DE LA TÊTE / 822CRÂNE / 822Face antérieure (faciale) du crâne / 822Face latérale du crâne / 827Face postérieure (occipitale) du crâne / 828

Région glutéale : Fesse et région de la hanche / 562Muscles de la région glutéale / 563 Région postérieure de la cuisse / 569Structures vasculo- nerveuses des régions glutéale et postérieure de la cuisse / 572Anatomie de surface des régions glutéale et postérieure de la cuisse / 578FOSSE POPLITÉE ET JAMBE / 584Région poplitée / 584Loge antérieure de la jambe / 587Loge latérale de la jambe / 595Loge postérieure de la jambe / 596Anatomie de surface de la jambe / 603PIED / 609Peau et fascias du pied / 610Muscles du pied / 610Structures vasculo- nerveuses et leurs rapports dans le pied / 614Anatomie de surface de la région de la cheville (cou- de- pied) et du pied / 622ARTICULATIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR / 626Articulation de la hanche ou coxo- fémorale / 626Articulation du genou / 634Articulations tibio- fibulaires / 645Articulation de la cheville (cou- de- pied) ou talo- crurale / 647Articulations du pied / 650Anatomie de surface des articulations du genou, de la cheville et du pied / 656

6 Membre supérieur / 670

VUE D’ENSEMBLE DU MEMBRE SUPÉRIEUR / 672COMPARAISON DES MEMBRES SUPÉRIEUR ET INFÉRIEUR / 673SQUELETTE DU MEMBRE SUPÉRIEUR / 673Clavicule / 673Scapula / 675Humérus / 676Os de l’avant- bras / 677Os de la main / 679Anatomie de surface du squelette du membre supérieur / 680FASCIAS, VAISSEAUX EFFÉRENTS, INNERVATION CUTANÉE ET MYOTOMES DU MEMBRE SUPÉRIEUR / 688Fascias du membre supérieur / 688Drainage veineux du membre supérieur / 689Drainage lymphatique du membre supérieur / 691Innervation cutanée du membre supérieur / 693Innervation motrice (myotomes) du membre supérieur / 693RÉGIONS PECTORALE ET SCAPULAIRE / 697Muscles axio- appendiculaires antérieurs / 697

Table des matières xvii

xviii Table des matières

8 Cou / 981

VUE D’ENSEMBLE / 982SQUELETTE DU COU / 982Vertèbres cervicales / 982Os hyoïde / 984FASCIAS DU COU / 985Tissu sous- cutané cervical et platysma / 985Fascia cervical profond / 987STRUCTURES SUPERFICIELLES DU COU : LES RÉGIONS CERVICALES / 989Région sterno- cléido- mastoïdienne / 989Région cervicale postérieure / 992Région cervicale latérale / 992Région cervicale antérieure / 999Anatomie de surface des régions cervicales et triangles du cou / 1005STRUCTURES PROFONDES DU COU / 1012Muscles prévertébraux / 1012Racine du cou / 1012VISCÈRES DU COU / 1018Couche endocrine des viscères du cou / 1018Couche respiratoire des viscères du cou / 1021Couche alimentaire des viscères du cou / 1032Anatomie de surface des couches endocrine et respiratoire des viscères du cou / 1039LYMPHATIQUES DU COU / 1051

9 Nerfs crâniens / 1053

VUE D’ENSEMBLE / 1054NERF OLFACTIF (NC I) / 1054NERF OPTIQUE (NC II) / 1061NERF OCULOMOTREUR (NC III) / 1062NERF TROCHLÉAIRE (NC IV) / 1064NERF TRIJUMEAU (NC V) / 1065Nerf ophtalmique (NC V¹) / 1065Nerf maxillaire (NC V²) / 1065Nerf mandibulaire (NC V³) / 1065NERF ABDUCENS (NC VI) / 1068NERF FACIAL (NC VII) / 1068Branchio- motricité 1068Parasympathique (viscéro- motricité) / 1068Sensibilité générale (somatique) / 1068Sensibilité spéciale (gustative) / 1068NERF VESTIBULO- COCHLÉAIRE (NC VIII) / 1071NERF GLOSSO- PHARYNGIEN (NC IX) / 1072Branchio- motricité / 1072Parasympathique (viscéro- motricité) / 1072Sensibilité générale (somatique) / 1072Sensibilité spéciale (gustative) / 1072NERF VAGUE (NC X) / 1073NERF SPINAL ACCESSOIRE (NC XI) / 1075NERF HYPOGLOSSE (NC XII) / 1075ANNEXE A : RÉFÉRENCES ET LECTURES RECOMMANDÉES / 1083INDEX / 1087

Face supérieure du crâne / 829Face externe de la base du crâne / 829Face interne de la base du crâne / 830Parois de la cavité crânienne / 835Régions de la tête / 836FACE ET CUIR CHEVELU / 842Face / 842Cuir chevelu / 843Muscles de la face et du cuir chevelu / 844Nerfs de la face et du cuir chevelu / 849Vaisseaux superficiels de la face et du cuir chevelu / 855Anatomie de surface de la face / 859MENINGES CRÂNIENNES / 865Dure- mère / 865Arachnoïde et pie- mère (leptoméninge) / 872Espaces méningés / 872ENCÉPHALE / 878Subdivisions de l’encéphale / 878Système ventriculaire de l’encéphale / 878Irrigation artérielle de l’encéphale / 882Drainage veineux de l’encéphale / 883ORBITE, RÉGION ORBITAIRE ET GLOBE OCULAIRE / 889Orbites / 889Paupières et appareil lacrymal / 891L’œil ou globe oculaire / 893Muscles extra- oculaires de l’orbite / 898Nerfs de l’orbite / 903Vascularisation de l’orbite / 905Anatomie de surface du globe oculaire et de l’appareil lacrymal / 907RÉGIONS PAROTIDIENNE ET TEMPORALE, FOSSE INFRATEMPORALE ET ARTICULATION TEMPORO- MANDIBULAIRE / 914Région parotidienne / 914Région temporale / 916Fosse infratemporale / 916RÉGION ORALE / 928Cavité orale / 928Lèvres, joues et gencives / 928Dents / 930Palais / 934Langue / 938Glandes salivaires / 943FOSSE PTÉRYGO- PALATINE / 951Portion ptérygo- palatine de l’artère maxillaire / 951Nerf maxillaire / 951NEZ / 955Appendice nasal / 955Cavités nasales / 956Vascularisation et innervation du nez et des cavités nasales / 959Sinus paranasaux / 960OREILLE / 966Oreille externe / 966Oreille moyenne / 967Oreille interne / 973

1

Introduction à l’anatomie médicaleAPPROCHES DE L’APPRENTISSAGE DE L’ANATOMIE / 2

Anatomie régionale / 2

Anatomie systémique / 3

Anatomie clinique / 4

TERMINOLOGIE ANATOMO- MEDICALE / 4

Position anatomique / 5

Plans anatomiques / 5

Termes utilisés dans l’étude des rapports et dans la description comparative / 6

Termes de latéralité / 7

Terminologie des mouvements / 7

VARIATIONS ANATOMIQUES / 12

SYSTEME TEGUMENTAIRE / 12

ENCADRÉS CLINIQUES : Système tégumentaire. Modifi cations de la couleur de la peau dans le diagnostic physique ; Incisions cutanées et cicatrisation ; Marques de tension dans la peau (vergetures) ; Lésions cutanées et plaies / 14

FASCIAS, LOGES, BOURSES ET ESPACES VIRTUELS / 16

ENCADRÉS CLINIQUES : Fascias. Plans des fascias en chirurgie / 19

SYSTEME SQUELETTIQUE / 19

Cartilage et os / 19

Empreintes, reliefs et conformations des os / 20

ENCADRÉS CLINIQUES : Os. Os accessoires (surnuméraires). Os hétérotopiques ; Traumatismes osseux et modifi cations osseuses ; Ostéoporose ; Ponction sternale ; Croissance osseuse et estimation de l’âge osseux ; Déplacement et séparation des épiphyses ; Nécrose Avasculaire / 23

Articulations / 25

ENCADRÉS CLINIQUES : Articulations. Articulations du crâne du nouveau- né ; Maladies dégénératives des articulations ; Arthroscopie / 28

TISSU MUSCULAIRE ET SYSTEME MUSCULAIRE/ 29

Types de muscles (tissu musculaire) / 29

Muscles squelettiques / 29

TABLEAU I.1. Types de muscles (TISSU MUSCULAIRE) / 30

ENCADRÉS CLINIQUES : Muscle squelettique. Dysfonction et paralysie musculaires ; Absence de tonus musculaire ; Muscles endoloris et muscles « étirés » ; Croissance et régénération du muscle squelettique ; Tests musculaires / 35

Muscle cardiaque strié / 36

Muscle lisse / 36

ENCADRÉS CLINIQUES : Muscle cardiaque et muscle lisse. Hypertrophie du myocarde et infarctus myocardique ; Hypertrophie et hyperplasie du muscle lisse / 37

SYSTEME CARDIO- VASCULAIRE / 37

Circuits vasculaires / 37

Vaisseaux sanguins / 37

ENCADRÉS CLINIQUES : Système cardio- vasculaire. Artériosclérose ; Ischémie et infarcissement ; Veines variqueuses / 42

SYSTEME LYMPHATIQUE / 43

ENCADRÉS CLINIQUES : Système lymphatique. La dissémination du cancer ; Lymphangite, lymphadénite et lymphoedème / 45

SYSTEME NERVEUX / 47

Système nerveux central / 48

Système nerveux périphérique / 48

ENCADRÉS CLINIQUES : Systèmes nerveux central et périphérique. Lésion du système nerveux central ; Rhizotomie ; Dégénérescence nerveuse et ischémie des nerfs / 53

Introduction à l’anatomie médicale

APPROCHES DE L’APPRENTISSAGE DE L’ANATOMIE

L’anatomie traite de l’ensemble structurel dans lequel se déroulent les événements (fonctions) de la vie. Ce livre s’intéresse essentiel-lement à l’anatomie humaine macroscopique, c’est-à- dire à l’exa-men des structures corporelles pouvant être observées sans utiliser le microscope. Les trois principales façons d’aborder l’anatomie sont les approches régionale, systémique et clinique (appliquée) ; les deux premières révèlent l’organisation du corps humain, la troisième souligne ses aspects les plus importants et montre plus spécifiquement quels sont les objectifs de cette étude.

Anatomie régionale.L’anatomie régionale (ou topographique) traite de l’organisa-tion du corps en segments ou en parties principales (Fig. I.1) : le corps proprement dit, la tête, le cou, le tronc (lui- même subdi-visé en thorax, abdomen, dos, bassin et périnée) et les membres pairs supérieurs et inférieurs. Toutes les grandes parties du corps peuvent être, à leur tour, divisées en régions et en zones. L’ana-tomie régionale définit les constituants d’une partie du corps (par ex., la tête), d’une région (par ex., la face) ou d’une sous- région (par ex., l’orbite ou région de l’œil) et étudie les rapports topogra-phiques des diverses structures systémiques qui les composent (muscles, nerfs, artères, etc.). Sauf dans cette introduction, ce sera l’approche régionale qui servira de guide dans ce livre, dont chaque chapitre aura trait à l’anatomie d’une partie du corps ; cette étude se poursuivra habituellement et de façon ordonnée par celle des régions adjacentes. La même approche est généra-lement utilisée dans les cours approfondis d’anatomie où elle est associée à une composante pratique basée sur la dissection. En étudiant l’anatomie de cette manière, il est important de consi-dérer en permanence l’anatomie régionale dans le contexte des régions adjacentes ainsi que du corps pris dans son ensemble.

L’anatomie régionale étudie également l’organisation du corps en couches successives : la peau, le tissu sous- cutané, le fascia profond qui tapisse les structures plus profondes compre-nant les muscles, le squelette et les cavités qui contiennent les viscères (organes internes) ; elles peuvent aussi être examinées et étudiées sur le vivant grâce à l’anatomie de surface.

L’anatomie de surface est un aspect essentiel de l’anato-mie régionale. Ce livre lui consacre des rubriques spécifiques intitulées « Anatomie de surface » (fond orange) ; elles per-mettent une perception des éléments situés sous la peau et des structures perceptibles au toucher (palpation), à la fois au repos et en activité. Nous apprenons beaucoup en observant la forme extérieure et la surface du corps ou en palpant les aspects super-ficiels des structures situées sous la surface. Le but de cette méthode est de visualiser (mémoriser des images mentales) les structures qui confèrent un contour à la surface ou qui sont pal-pables sous celle- ci et qui doivent, dans la pratique médicale, être distinguées de toute observation anormale ou inhabituelle. En d’autres termes, l’anatomie de surface requiert une compré-hension minutieuse de l’anatomie des structures situées sous la surface du corps. Par exemple, chez les blessés par coups de couteau, le médecin doit être capable de visualiser les struc-tures profondes qui pourraient être atteintes. La connaissance de l’anatomie de surface peut également réduire le besoin de mémoriser certains aspects puisque le corps peut à tout moment être observé ou palpé.

L’examen physique est l’application clinique de l’anato-mie de surface. La palpation est une technique qui combine l’observation et l’audition au cours de l’examen du corps. La palpation des pulsations artérielles, par exemple, fait partie de l’examen physique. Les étudiants de nombreuses sciences de la santé apprendront à utiliser des instruments qui facilitent l’examen du corps (comme un ophtalmoscope pour observer les caractéristiques de l’œil) et permettent d’écouter les bruits asso-ciés au fonctionnement de certaines parties du corps (comme le stéthoscope pour écouter le cœur et les poumons).

L’étude régionale des structures profondes et des anomalies chez la personne vivante est également possible aujourd’hui grâce à l’imagerie radiologique, la tomodensitométrie (TDM), l’image-rie par résonance magnétique (IRM), l’échographie et l’endos-copie. L’anatomie radiographique et l’imagerie tomographique (sur coupes) fournissent des informations sur les structures normales chez le vivant. Elles révèlent notamment les effets du tonus musculaire, des liquides corporels, des pressions et de la pesanteur, informations que l’étude sur cadavres ne montre pas. Le diagnostic radiologique révèle les conséquences d’un trau-matisme, d’une pathologie ou du vieillissement sur les structures normales. Dans ce livre, la plupart des images radiographiques

Système nerveux somatique / 58

Système nerveux autonome (SNA) / 58

TABLEAU I.2. Fonctions du système nerveux autonome / 66

TECHNIQUES D’IMAGERIE MEDICALE / 67

Radiographie conventionnelle / 67

Tomodensitométrie / 68

Echographie (ultrasonographie) / 68

Imagerie par résonance magnétique / 69

Imagerie de la médecine nucléaire / 71

2

Introduction à l’anatomie médicale 3

pulation des images en deux ou trois dimensions. Les pièces anatomiques obtenues par des dissections préparées avec soin sont également très utiles pour démontrer les structures anato-miques. Toutefois, l’apprentissage est plus efficace et permet une meilleure mémorisation lorsque l’étude didactique est com-binée à l’expérience personnelle de la dissection, c’est- à- dire à la pratique. Au cours de la dissection, vous observerez, vous palperez, vous déplacerez et vous verrez les plans successifs du corps humain. En 1770, le Dr. , un célèbre ana-tomiste et obstétricien écossais, a déclaré : « seule la dissection nous enseigne à quel endroit nous pouvons couper ou inspecter le corps vivant en toute liberté et rapidement ».

Anatomie systémiqueL’anatomie systémique est l’étude des systèmes organiques du corps qui agissent de concert pour effectuer des fonctions complexes. Les systèmes fondamentaux et le domaine d’étude ou de traitement de chacun d’eux (mentionné entre paren-thèses) sont les suivants :

système tégumentaire (dermatologie) comprend la peau et (L. integumentum, couverture) et ses diverses annexes – poils, ongles et glandes sudoripares, par exemple), ainsi que le tissu sous- cutané sous- jacent. La peau est non seulement une enveloppe externe protectrice, mais aussi un organe sensoriel très étendu et un système de contention.

système squelettique (ostéologie) se compose d’os et de cartilages ; il forme le tissu de soutien du corps et c’est sur lui qu’agit le système musculaire pour produire les mou-vements. Il protège aussi certains organes vitaux comme le cœur, les poumons et les organes pelviens.

système articulaire (arthrologie) comprend les articula-tions et les ligaments qui y sont associés. Il assure la connexion entre les portions osseuses du système squelettique et corres-pond à l’ensemble des sites où se réalisent les mouvements.

système musculaire (myologie) se compose de muscles squelettiques qui se contractent pour mobiliser ou modifier la position de certaines parties du corps (par ex., les os qui s’articulent entre eux), et de muscle lisse ou cardiaque qui propulsent, expulsent ou contrôlent le flux des liquides et les substances qu’ils contiennent.

système nerveux (neurologie) comprend le système (encéphale et moelle épinière) et le système

(nerfs et ganglions avec leurs terminai-sons motrices et sensorielles). Le système nerveux contrôle et coordonne les fonctions des systèmes d’organes et met le corps en relation avec son environnement. En anatomie systémique, les organes des sens sont souvent inclus dans le système nerveux ; ils comprennent l’organe olfactif (sens de l’odorat), l’œil ou système visuel (ophtalmologie), l’oreille (sens de l’audition et de l’équilibration – otologie) et l’organe du goût (sensibilité gustative).

système circulatoire (angiologie) comprend les sys-tèmes cardio- vasculaire et lymphatique qui fonctionnent pour acheminer les liquides du corps.

système cardio- vasculaire (cardiologie) comprend le cœur et les vaisseaux sanguins qui assurent la propul-sion et la circulation du sang dans le corps, distribuant l’oxygène, les métabolites et les hormones aux cellules, tout en récoltant leurs déchets.

et tomographiques sont intégrées dans les chapitres auxquels elles se rapportent. L’imagerie médicale sur coupes présentée à la fin de chaque chapitre introduit aux techniques de l’imagerie radiographique et de la tomographie ; elle comprend des séries d’images ayant trait au chapitre concerné. Les techniques endos-copiques (recourant à l’introduction d’un dispositif à fibres d’op-tique pour examiner les structures internes, comme par exemple l’intérieur de l’estomac) révèlent également l’anatomie du vivant. L’étude détaillée et minutieuse de l’anatomie en trois dimensions des structures profondes et de leurs rapports topographiques repose avant tout sur la dissection. Dans la pratique clinique, l’anatomie de surface, les images radiographiques et tomogra-phiques, l’endoscopie et votre propre expérience de l’anatomie se combineront pour vous fournir tout ce qu’il convient de savoir de l’anatomie de chaque patient.

L’ordinateur est un complément utile dans l’apprentissage de l’anatomie régionale car il permet l’interactivité et la mani-

FIGURE I.1. Principales parties du corps et régions du membre inférieur. Les descriptions anatomiques se réfèrent à la position anatomique illustrée ici.

Vue antérieure Vue postérieure

1 = Région glutéale 6 = Région antérieure de la jambe

1

3

5

7

910

4

2

6

810

Tête

Thorax

Dos

Bassin/périnéeCou Abdomen

Membre inférieurMembre supérieur

Principales parties du corps

Régions du membre inférieur

2 = Région antérieure de la cuisse3 = Région postérieure de la cuisse4 = Région antérieure du genou5 = Région postérieure du genou

7 = Région postérieure de la jambe8 = Région talo-crurale antérieure (cheville)

9 = Région talo-crurale postérieure10 = Région du pied

Introduction à l’anatomie médicale4

système lymphatique se compose d’un réseau de vaisseaux lymphatiques qui drainent les excédents de fluides tissulaires (lymphe) des compartiments liquidiens interstitiels (intercellulaires) du corps. Il assure leur filtra-tion au travers de nœuds lymphatiques et les déverse dans le courant sanguin.système digestif ou alimentaire (gastro- entérologie)

comprend le tractus digestif qui s’étend de la bouche à l’anus ainsi que les organes associés et leurs glandes qui sont impli-qués dans l’ingestion, la mastication, la déglutition (action d’avaler), la digestion et l’absorption des aliments ainsi que dans l’élimination des déchets (fèces) résiduels après que les nutriments aient été absorbés.

système respiratoire (pneumologie) comprend les voies aériennes (respiratoires) et les poumons qui fournissent l’oxygène au sang pour la respiration cellulaire et éliminent le gaz carbonique. Le diaphragme et le larynx contrôlent le flux d’air à travers le système ; en passant par le larynx, l’air produit des sons ; ceux- ci sont ensuite modifiés par la langue, les dents et les lèvres pour former le langage.

système urinaire (urologie) comprend les reins, les ure-tères, la vessie urinaire et l’urètre ; ce système filtre le sang et produit l’urine (déchet liquide) qui est transportée, entre-posée et éliminée de façon intermittente.

système génital (de reproduction) (gynécologie chez la femme et andrologie chez l’homme) réunit les gonades (ovaires ou testicules) qui produisent les ovocytes et les spermatozoïdes, les conduits qui les transportent et les organes génitaux externes impliqués dans la reproduction. Après la conception, le tractus génital féminin nourrit le fœtus et ensuite il l’expulse.

système endocrinien (endocrinologie) comprend des structures spécialisées qui sécrètent des hormones, notam-ment les glandes endocrines dépourvues de conduits excré-teurs (comme la glande thyroïde), mais aussi des amas cellulaires isolés du tube digestif et des parois vasculaires ainsi que certaines terminaisons nerveuses spécialisées. Les hor-mones sont des molécules organiques qui sont transportées par le système circulatoire vers les cellules effectrices situées à distance dans toutes les parties du corps. L’influence du système endocrinien est donc aussi largement répandue que celle du système nerveux. Les hormones influencent le méta-bolisme et d’autres processus comme le cycle menstruel, la grossesse et la parturition (accouchement).

En fait, aucun système ne fonctionne isolément. Les systèmes squelettique et articulaires, passifs, et le système musculaire, actif, forment ensemble un supersystème, le système ou appa-reil locomoteur (orthopédie). Les deux systèmes agissent de concert pour assurer la locomotion du corps. Bien que les structures directement responsables de la locomotion soient les muscles, les os, les articulations et les ligaments des membres, d’autres systèmes sont également impliqués de manière indirecte. L’encéphale et les nerfs du système nerveux les stimulent à agir ; les artères et les veines du système circulatoire leur fournissent l’oxygène et les nutriments et les débarrassent des déchets ; les organes des sens (en particulier de la vision et de l’équilibration) jouent des rôles importants en contrôlant les activités du système locomoteur dans un environnement gravitationnel.

Dans cette introduction, un aperçu de plusieurs systèmes significatifs se rapportant à toutes les parties et régions du corps précédera les chapitres 1 à 8 qui traitent de l’anatomie régionale en détail. Le chapitre 9 traite également d’anatomie systémique puisqu’il est consacré à une révision des nerfs crâniens.

Anatomie cliniqueL’anatomie clinique (ou appliquée) met l’accent sur des aspects structurels et fonctionnels importants dans la pratique de la médecine, de la dentisterie et d’autres sciences connexes de la santé. Elle inclut les approches régionale et systémique de l’anatomie et insiste sur les applications cliniques.

L’anatomie clinique implique souvent l’inversion ou la modification complète du processus de pensée classiquement utilisé dans l’étude de l’anatomie régionale ou systémique. Par exemple, au lieu de penser « l’action de ce muscle est de… », l’anatomie clinique se demande « comment se manifesterait l’absence d’activité de ce muscle ? ». Plutôt que de noter « ce nerf assure l’innervation de telle région de la peau », l’anatomie clinique envisagerait « quel est le nerf dont la lésion pourrait être responsable d’un engourdissement dans ce territoire ? ».

L’anatomie clinique est excitante à étudier car elle aide à résoudre des problèmes cliniques. Les rubriques de ce livre consacrées aux corrélations cliniques (encadrés cliniques, sur fond bleu) décrivent donc des applications pratiques de l’anatomie. Les « cas cliniques » tels que ceux présentés sur le site web de Clini-cally Oriented Anatomy (hppt ://lePoint. lww.com/COA7e) font partie intégrante de l’approche clinique de l’étude de l’anatomie.

ETUDE DE L’ANATOMIE

L’anatomie étudie la structure du corps humain. ♦ L’anatomie régionale envisage le corps organisé en segments ou en parties. ♦ L’anatomie systémique voit le corps organisé en systèmes d’organes. ♦ L’anatomie de surface fournit des informations à propos des structures qui peuvent être observées ou palpées sous la peau. ♦ L’anatomie radiologique, la tomodensitométrie et l’anatomie endoscopique permettent d’apprécier les structures chez le vivant et d’apprendre comment elles sont affectées par le tonus musculaire, par les liquides corporels, par la pression et la gravité. ♦ L’anatomie clinique attire l’attention sur les applications des connaissances anatomiques dans la pratique médicale.

Résumé récapitulatif

TERMINOLOGIE ANATOMICO- MEDICALE

La terminologie anatomique introduit pour une large part la terminologie médicale. Pour être compris, vous devez vous exprimer vous- mêmes clairement, utiliser correctement les termes appropriés. Bien que vous soyez familiarisés avec les termes courants lors de la désignation des parties et des régions du corps, vous devez apprendre la nomenclature ana-tomique internationale (par ex., fosse axillaire au lieu d’aisselle ou scapula au lieu d’omoplate) qui permet une communication précise entre tous les scientifiques et professionnels de la santé de par le monde, ainsi qu’entre les étudiants en sciences de la santé, que celles- ci soient fondamentales ou appliquées. Mais il faut aussi comprendre les termes utilisés par les patients

Introduction à l’anatomie médicale 5

pour décrire leurs plaintes, tout comme il faut utiliser avec eux des termes qui leur soient accessibles lorsqu’on les entretient de problèmes médicaux.

La terminologie utilisée dans l’édition originale de cet ouvrage est conforme à la récente Terminologie Anatomique Internationaale. Terminologia Anatomica (TA) et Terminologia Embryologica (TE) dressent la liste des termes anatomiques en latin avec leurs équivalents anglais (par ex., le muscle commun de l’épaule est le musculus deltoideus en latin et le muscle del-toïde en français). La plupart des termes de ce livre sont les équivalents en français des termes latins. Malheureusement, la terminologie commune habituelle utilisée dans la sphère clinique peut différer de la terminologie officielle. Comme ce désaccord peut être une source de confusion, le texte clarifie habituellement les termes prêtant à confusion en plaçant les désignations non officielles entre parenthèses lorsque ces termes apparaissent pour la première fois dans le texte – par exemple, la trompe pharyngo- tympanique (trompe auditive, trompe d’Eus-tache) ou l’artère thoracique interne (artère mammaire interne). Les éponymes, qui incorporent des noms de personnes, ne sont plus utilisés dans la nouvelle terminologie car ils ne fournissent aucune information sur la localisation de la structure concernée. En outre, de nombreux éponymes sont historiquement inappro-priés en ce qui concerne la personne ayant décrit pour la pre-mière fois une structure ou lui ayant attribué une fonction ; ils ne sont donc pas conformes au standard international. Néanmoins, lorsqu’ils seront mentionnés pour la première fois dans ce livre, les éponymes habituellement utilisés et que vous rencontrerez sûrement apparaîtront entre parenthèses – par exemple l’angle sternal (angle de Louis), bien que les termes éponymes ne per-mettent nullement de localiser une structure dans le corps. Le site web de Clinically Oriented Anatomy (http://thePoint. lww. COA7e) dresse la liste des termes éponymes.

Comme cela a déjà été mentionné plus haut dans l’Avant- propos à la 4e édition française, l’anatomie française s’est dotée depuis plusieurs siècles d’une nomenclature originale qui, dans bien des cas, s’écartait sensiblement de la terminolgie interna-tionale ; de nombreux médecins francophones utilisent encore couramment cette terminologie « traditionnelle ». Au terme de cinq années de travail, le Collège Médical Français des Profes-seurs d’Anatomie a publié en 1976 une nouvelle nomenclature anatomique française cette fois conforme à la nomenclature latine internationale (Sobotta, édition française, tome 4, 1977). Les termes retenus en priorité sont ceux qui ressemblent le plus exactement aux termes latins.

Structure des termes. De nombreux termes nous infor-ment sur la forme, la dimension, la localisation ou la fonction d’une structure ou bien ils évoquent sa ressemblance avec une autre. Par exemple, certains muscles ont des noms descriptifs qui indiquent leurs principales caractéristiques. Le muscle deltoïde, qui recouvre le sommet de l’épaule, est triangulaire comme le symbole delta, quatrième lettre de l’alphabet grec. Le suffixe – oïde signifie « semblable » ; par conséquent, deltoïde signifie qui ressemble au delta. signifie qui a deux chefs et triceps, trois chefs. Certains noms de muscles évoquent leur forme – le muscle piriforme, par exemple, présente la forme d’une poire (L. pirum). D’autres évoquent leur localisation. Le muscle temporal est situé dans la région temporale (tempe) du crâne. Dans certains cas, ce sont les actions des muscles qui déterminent leur appellation – par exemple, l’élévateur de la scapula élève la scapula (omoplate). La terminologie anatomique se base sur des critères logiques pour

nommer les muscles et les autres parties du corps ; si vous connais-sez leur signification et si vous y pensez en lisant ou en disséquant, il vous sera plus facile de retenir leurs noms.

Abréviations. Dans ce livre comme dans d’autres, des abré-viations sont utilisées afin d’apporter plus de concision. Ce sera aussi le cas dans les tableaux des muscles, des artères et des nerfs. Les abréviations cliniques sont employées dans les discus-sions et dans les descriptions des signes cliniques et des symp-tômes. Apprendre à utiliser ces abréviations accélère également la prise des notes. Les abréviations anatomiques et cliniques courantes seront mentionnées dans ce texte lorsque le terme est cité pour la première fois – par exempls, l’articulation temporo- mandibulaire (ATM). Le site web de Clinically Oriented Ana-tomy (http://thePoint.lww.com/COA7e) fournit une liste des abréviations anatomiques les plus courantes. Des listes plus complètes des abréviations médicales habituelles peuvent être consultées dans les annexes des dictionnaires médicaux (par ex., Stedman’s Medical Dictionnary, 28e éd.). Voir également la liste des abréviations présentée plus haut dans cet ouvrage (p. XII).

Position anatomiqueToutes les descriptions anatomiques se réfèrent à la position anatomique, ce qui permet d’éviter toute ambiguïté (Figs. I.1 et I.2). Il faut toujours avoir cette position à l’esprit lorsque l’on décrit des patients (ou des cadavres), qu’ils soient couchés sur le côté, sur le dos ou sur le ventre. La position anatomique est celle de l’homme debout avec :

paumes des mains également orientées vers l’avant ;

l’avant.

Cette position anatomique est universellement utilisée dans les descriptions anatomico- médicales. En considérant cette position et en utilisant une terminologie appropriée, on peut décrire avec précision n’importe quelle partie du corps, et aussi établir des relations entre une partie du corps et une autre. Il convient également de garder à l’esprit que, en position debout, la pesanteur provoque un déplacement vers le bas des organes internes (viscères). Comme les patients sont habituellement examinés en position couchée sur le dos (décubitus dorsal), il est souvent nécessaire de décrire la position des organes affectés dans cette position, tout en notant spécifiquement cette excep-tion à la position anatomique.

Plans anatomiquesLes descriptions anatomiques sont basées sur quatre plans ima-ginaires (médian, sagittal, frontal et transversal) qui traversent le corps dans la position anatomique (Fig. I.2) :

plan médian est un plan vertical qui divise le corps en moitiés droite et gauche. Il passe par la ligne médiane de la tête, du cou et du tronc, dont il traverse les faces antérieure et postérieure. La ligne médiane est souvent utilisée erroné-ment comme synonyme de plan médian.

plans sagittaux sont des plans verticaux parallèles au plan médian. Le terme parasagittal est également utilisé, mais il n’est pas nécessaire puisque, par définition, tout plan parallèle, de chaque côté, au plan médian est sagittal.

Introduction à l’anatomie médicale6

Cependant, un plan parallèle proche du plan médian peut être appelé plan paramédian.

plans frontaux (ou coronaux) sont verticaux, traversent le corps à angle droit par rapport au plan médian et le divisent en portions antérieure (frontale) et postérieure (dorsale).

plans transversaux sont des plans horizontaux qui tra-versent le corps médian et frontal. Ils divisent le corps en portions supérieure (haut) et inférieure (bas). Les radiologues qualifient le plan transversal de ou simplement de

Etant donné que le nombre de plans frontaux, sagittaux et transversaux est illimité, un point de référence (habituellement visible ou palpable, ou un niveau vertébral) est nécessaire pour identifier le niveau du plan, comme par exemple, un « plan transversal passant par l’ombilic » (Fig. I.2C). Les coupes de la tête, du cou et du tronc qui passent strictement dans des plans frontaux et transversaux sont symétriques ; lorsqu’elles enta-ment les parties droite et gauche des structures paires, elles permettent certaines comparaisons.

Le principal usage des plans anatomiques est de décrire des coupes (Fig. I.3) :

coupes longitudinales sont menées le long du grand axe du corps ou de l’une de ses parties ; le terme est utilisé quelle que soit la position du corps. Bien que les plans médian, sagit-tal ou frontal correspondent aux coupes longitudinales stan-dards (les plus habituellement utilisées), elles peuvent aussi passer dans tous les plans possibles sur une étendue de 180°.

coupes transversales sont des coupes du corps ou de l’une de ses parties orientées perpendiculairement à l’axe longitudinal du corps ou de la partie concernée ; une coupe transversale du pied est menée dans le plan frontal (Fig. I.2C).

coupes obliques sont des tranches du corps ou de l’une de ses parties ne passant pas par l’un des plans mentionnés ci- dessus. En pratique, beaucoup d’images radiologiques et de nombreuses coupes anatomiques ne passent pas exactement par le plan sagittal, frontal ou transversal ; elles sont souvent légèrement obliques.

Les anatomistes pratiquent des coupes anatomiques du corps ou de ses parties, tandis que les cliniciens les créent grâce aux techniques d’imagerie planaire comme, par exemple, la tomo-densitométrie (TDM), qui leur permettent de visualiser les structures internes.

Termes utilisés dans l’étude des rapports et dans la description comparativeDivers adjectifs, généralement groupés en paires opposées, per-mettent de décrire les rapports entre des parties du corps dans la position anatomique et de comparer la position de deux structures l’une par rapport à l’autre (Fig. I.4). Certains de ces termes sont spécifiquement utilisés dans les comparaisons effectuées dans la position anatomique ou par référence aux plans anatomiques.

Supérieur fait référence à une structure proche du vertex, le point le plus élevé du crâne. Crânial se rapporte au crâne et est un terme directionnel utile ; il signifie en direction de la tête ou du crâne. Inférieur se rapporte à une structure située plus près de la plante du pied. Caudal (L. cauda, queue) est un terme directionnel utile pour désigner une structure située vers le pied ou la région caudale, représentée chez l’homme par le coccyx (os de la queue), le petit os situé à l’extrémité inférieure (caudale) de la colonne vertébrale.

Plan médian Plan

frontal (coronal)

Plan transversal (axial)

Plan frontal (coronal) des pieds

Plan médian de la main

Plan médian du pied

(A) (B) (C)

Plan sagittal

FIGURE I. 2. Plans anatomiques. Les principaux plans de référence du corps sont illustrés.

Introduction à l’anatomie médicale 7

Postérieur (dorsal) se rapporte soit à la face dorsale du corps, soit à une structure qui lui est proche. Antérieur (ven-tral) désigne la face frontale du corps et le terme ventral lui est équivalent. Ce dernier est préférentiellement utilisé par les neu-roanatomistes parce qu’il s’applique aussi bien à l’homme qu’aux animaux de laboratoire. Le terme rostral est souvent utilisé au lieu du terme antérieur pour décrire des parties du cerveau ; il signifie le « rostre » (le bec ou le nez) ; toutefois, chez l’homme, le terme rostral qualifie aussi une structure plus proche de la partie antérieure de la tête (par ex., le lobe frontal du cerveau est rostral par rapport au cervelet).

Médial est utilisé pour préciser qu’une structure est proche du plan médian du corps. Par exemple, le 5e doigt de la main (auriculaire) est situé du côté médial par rapport aux autres doigts. Inversement, latéral qualifie une structure plus éloignée du plan médian. Le 1er doigt de la main (pouce) est latéral par rapport aux autres doigts.

Le dos fait habituellement référence à la face supérieure de n’importe quelle partie qui fait saillie en avant du corps, comme le dos de la langue, du nez, du pénis ou du pied. Il qualifie éga-lement la face postérieure de la main, opposée à la paume. Comme le terme « dos » peut faire référence aussi bien à la face supérieure que postérieure, sa compréhension est plus aisée si l’on songe aux animaux quadrupèdes plantigrades (par ex., l’ours) qui marchent sur leurs paumes et sur leurs plantes. La plante est la face inférieure du pied, opposée au dos du pied ; sa plus grande partie est au contact du sol lorsqu’on est debout. La surface des mains, des pieds et des doigts correspondant au dos est leur face dorsale ; la surface de la main et des doigts correspondant à la paume est leur face palmaire, tandis que la face du pied et des orteils qui correspond à la plante est leur face plantaire.

Certains termes composés sont utilisés pour décrire des posi-tions intermédiaires : inféro- médial signifie plus près des pieds et du plan médian ; par exemple, les parties antérieures des côtes sont dirigées inféro- médialement ; supéro- latéral se rapporte à ce qui est plus près de la tête et plus éloigné du plan médian.

D’autres termes utilisés dans les comparaisons sont indépen-dants de la position anatomique ou des plans anatomiques ; ils font principalement référence à la surface du corps ou à son noyau central :

Superficiel, intermédiaire et profond sont des termes permettant de préciser la position d’une structure par rapport à la surface du corps ou pour la situer par rapport à une autre sous- jacente ou plus superficielle.

Externe signifie à l’extérieur ou plus éloigné du centre d’un organe ou d’une cavité, alors qu’interne signifie à l’intérieur ou plus proche du centre.

Proximal et distal sont des termes directionnels pour qua-lifier des positions respectivement plus proches (proximales) ou plus éloignées (distales) de la racine ou de l’origine d’un membre ou du centre d’une structure linéaire.

Termes de latéralitéLes structures paires se composent de deux éléments, l’un droit et l’autre gauche (par ex. les reins) ; elles sont donc bilatérales, tandis que celles qui ne sont présentes que d’un seul côté (par ex., la rate) sont unilatérales. Il peut être important de savoir si l’on se réfère à la composante droite ou gauche d’une struc-ture bilatérale ; c’est également un bon exercice au début de la formation d’un futur professionnel de la santé. Ipsilatéral (ou homolatéral) qualifie un élément situé du même côté du corps qu’une autre structure ; le pouce et le gros orteil droits sont ipsi-latéraux. Controlatéral (ou hétérolatéral) qualifie un élément situé du côté opposé du corps ; la main droite est controlatérale par rapport à la main gauche.

Terminologie des mouvementsDifférents termes décrivent les mouvements des membres ou d’autres parties du corps (Fig. I.5). La plupart des mouvements sont définis par rapport à la position anatomique et ils s’exé-cutent dans ou autour d’axes alignés avec des plans anatomiques spécifiques. Alors que les mouvements ont leur siège dans les articulations, c’est- à- dire là où plusieurs os ou cartilages se ren-contrent, diverses structures non squelettiques sont capables de mouvements (par ex., la langue, les lèvres, les paupières). Les termes du mouvement peuvent également être considérés en paires de mouvements opposés

FIGURE I. 3. Coupes dans les membres. Des coupes peuvent être obtenues par des sections anatomiques ou par des techniques d’imagerie.

Coupe longitudinale

Coupe transversale Coupe oblique

(A) (B) (C)

Introduction à l’anatomie médicale8

Face dorsale

Face palmaire

Face plantaire

Plan médian

Plan coronal

*

*

*

*

*

Dos paume

PlanteDos

Face dorsale

Plus près de la tête

Le cœur est supérieur à l’estomac.

Supérieur(e) (crânial(e)

Structure proche de la surface

Les muscles du bras sont superficiels par rapport à son os (humérus).

Superficiel(le)

Entre une structure superficielle et une autre plus profonde

Le muscle biceps est intermédiaire par rapport à la peau et à l’humérus.

Intermédiaire

Loin de la surface

L’humérus est profond par rapport aux muscles du bras.

Profond(e)

Plus près du plan médian

Le 5e doigt (petit doigt) se trouve au côté médial de la main.

Médial(e)

Eloigné(e) du plan médian

Le 1er doigt (pouce) est situé au côté latéral de la main.

Latéral(e)

Plus près du tronc ou d’un point d’origine (par ex., d’un membre)

Le coude est proximal par rapport au poignet et la partie proximale d’une artère est sa partie initiale

Proximal(e)

Plus loin du tronc ou d’un point pris comme origine (par ex., un membre)

Le poignet est distal par rapport au coude et la partie distale du membre supérieur est la main

Distal(e)

Plus près du dos

Le talon est postérieur par rapport aux orteils.

Postérieur(e) (dorsal[e])

L’avant de la main (paume)

L’arrière de la main (dos)

Palmaire ou dorsal(e)

Face inférieure du pied (plante)

Face supérieure du pied (dos)

Plantaire ou dorsal(e)

Plus près des pieds

L’estomac est inférieur au cœur.

Inférieur(e) (caudal(e))

Plus près du front

Les orteils sont antérieurs à la cheville.

Antérieur(e) (ventral[e])

Termes appliqués à tout le corpsTermes spécifiques pour les mains et les pieds

* Termes indépendants de la position anatomique

Code

FIGURE I.4. Termes utilisés dans l’étude des rapports et des comparaisons anatomiques. Ces termes décrivent la position d’une structure par rapport à une autre.

Flexion et extension du membre supérieur au niveau de l’épaule et du membre inférieur au niveau de la hanche

Flexion et extension des doigts au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes

Flexion et extension de la main au niveau du poignet

Extension Flexion

Extension Flexion

Extension

Flexion

FlexionExtension

ion

n

Flexion

Extension

Flexion et extension de l’avant-bras au niveau du coude et de la jambe au niveau du genou

Flexion et extension de la colonne vertébrale au niveau des articulations intervertébrales

Flexion

Flexion

Extension

Extension

Opposition Reposition

Opposition et reposition du pouce et du petit doigt au niveau de l’articulation carpométacarpienne du pouce combinées avec une flexion au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes

Pronation et supination de l’avant-bras au niveau des articulations radio-ulnaires

Abduction

Abduction du troisième doigt au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne

Adduction

Extension Flexion

Abduction latérale

Abduction médiale

Adduction

Abduction

Abduction et adduction des 2e, 4e et 5e doigts au niveau des articulationsmétacarpo-phalangiennes

(A)

(B)

(E)

Le pouce est tourné de 90° par rapport aux autres structures. Abduction et adduction au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne, dans un plan sagittal ; flexion et extension, dans un plan frontal, au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes

(F)

(C) (D)

PronationSupination

FIGURE. I. 5. Terminologie du mouvement. Ces termes décrivent les mouvements des membres et des autres parties du corps ; la plupart des mouvements siègent au niveau des articulations où deux os ou cartilages s’articulent l’un avec l’autre.

Introduction à l’anatomie médicale10

FIGURE I.5. (Suite)

Abduction

Abduction

Adduction Rotation latérale

Rotation médiale

Rotation médiale (interne)

Rotation latérale (externe)

Adduction Circumduction

Elévation

Rétropulsion

Antépulsion

Abaissement

Eversion Inversion

Abduction et adduction des membres droits et rotation des membres gauches, au niveau des articulations scapulo-humérales et coxo-fémorales, respectivement

Inversion et éversion du pied au niveau des articulations sous-talienne et transverse du tarse

Antépulsion et rétropulsion de la mâchoire au niveau des articulations temporo-mandibulaires

Elévation et abaissement des épaules

Circumduction (mouvement circulaire) du membre inférieur au niveau de la hanche

Dorsiflexion

Dorsiflexion et flexion plantaire du pied au niveau de la cheville

Flexion plantaire

Flexion latérale Rotation

de la tête et du cou

Rotation de la partie supérieure du tronc, du cou et de la tête

Inclinaison latérale (flexion latérale) du tronc et rotation de la partie supérieure du tronc, du cou et de la tête

Protraction et rétraction de la scapula sur la paroi thoracique

Protraction

Rétraction

(G)

(J)

(L) (M)

(K)

(H) (I)

Introduction à l’anatomie médicale 11

La flexion et l’extension sont des mouvements qui se produisent généralement dans un plan sagittal autour d’un axe transversal (Fig. I.5A&B). La flexion est une courbure ou une diminution de l’angle entre les pièces squelettiques ou entre deux parties du corps. Pour la plupart des articulations (par ex., le coude), la flexion consiste généralement en un mouvement vers l’avant. L’exten-sion est un redressement ou une augmentation de l’angle entre les pièces squelettiques ou entre deux parties du corps. L’extension se produit généralement en direction postérieure. Le genou, qui peut exécuter des mouvements de 180°, contrairement à d’autres articulations, est un cas exceptionnel du fait que sa flexion est pos-térieure et son extension antérieure. La dorsiflexion décrit la flexion au niveau de l’articulation de la cheville, c’est- à- dire celle qui se produit lorsque l’on grimpe ou qu’on soulève les orteils au- dessus du sol (Fig. I.5I). La flexion plantaire oriente le pied ou les orteils vers le sol, comme lorsqu’on se soulève sur la pointe des pieds. L’extension d’un membre ou d’une partie du corps au- delà de ses limites normales – hyperextension (extension excessive) – peut provoquer un traumatisme, comme par exemple le « coup du lapin » (c’est- à- dire l’hyperextension de la nuque dans une col-lision par l’arrière en automobile).

L’abduction et l’adduction sont des mouvements qui se pro-duisent généralement dans le plan frontal autour d’un axe antéro- postérieur (Fig. I.5 E&G). Sauf en ce qui concerne les doigts, l’abduction est un mouvement qui écarte du plan médian (par ex., le déplacement latéral du membre supérieur, à distance du côté du corps) et l’adduction est un mouvement qui rapproche du plan médian. Dans l’abduction des doigts (ou des orteils), le terme signifie l’écartement des doigts les uns des autres – les doigts s’écartent dans ce cas d’une position neutre représentée par le 3e doigt (médius) ou par le 2e orteil. Le 3e doigt et le 2e orteil peuvent être portés en abduction médiale ou latérale à partir de la position neutre. L’adduction des doigts est le mouvement opposé qui consiste à ramener les doigts ou les orteils vers le position neutre, c’est- à- dire vers le 3e doigt ou le 2e orteil. La flexion laté-rale droite ou gauche (inclinaison latérale) est une forme spéciale de l’abduction qui ne concerne que le cou et le tronc (Fig. I.5J). La face et la partie supérieure du tronc sont dirigées antérieurement pendant que la tête et/ou les épaules sont tournées vers le côté droit ou le côté gauche, ce qui s’accompagne d’une inclinaison latérale de la ligne médiane du corps. Il s’agit d’un mouvement composé qui se produit entre plusieurs vertèbres adjacentes.

Comme vous pouvez le noter en observant le trajet de la face du pouce qui porte l’ongle (normalement orientée latéralement et non postérieurement dans la position anatomique), le pouce exé-cute une rotation de 90° par rapport aux autres doigts (Fig. I.5F). En conséquence, le pouce se fléchit et s’étend dans le plan frontal, tandis qu’il se déplace en abduction- adduction dans le plan sagittal.

La circumduction est un mouvement circulaire qui com-bine la flexion, l’extension, l’abduction et l’adduction (ou dans l’ordre inverse), de manière telle que la partie distale entraînée dans le mouvement décrit un cercle (Fig. I.5H). La circumduc-tion peut se pratiquer dans n’importe quelle articulation où les mouvements élémentaires précités sont possibles (par ex., les articulations de l’épaule et de la hanche).

La rotation est un mouvement par lequel une partie du corps tourne autour de son axe longitudinal, comme lorsque la tête est tournée de côté (Fig. I.5G). La rotation médiale (rota-tion interne) rapproche la face antérieure d’un membre du plan médian, tandis que la rotation latérale (rotation externe) l’en écarte.

La pronation et la supination sont des mouvements de rota-tion de l’avant- bras et de la main dans lesquels le radius (l’os latéral de l’avant- bras) tourne médialement et latéralement autour de son axe longitudinal et autour de la face antérieure de l’ulna (cubitus, l’autre os long de l’avant- bras), tandis que l’extrémité proximale du radius tourne sur place (Fig. I.5D). La pronation tourne le radius médialement de telle façon que la paume de la main s’oriente postérieurement et le dos de la main antérieurement. Lorsque le coude est fléchi, la pronation oriente la paume de main inférieurement (comme lorsque les paumes sont posées à plat sur une table). La supination est le mouvement opposé dans lequel le radius tourne latéralement autour de son axe longitudinal, de telle façon que le dos de la main s’oriente vers l’arrière et la paume vers l’avant (comme dans la position anatomique). Lorsque le coude est fléchi, la supination oriente la paume des la main vers le haut.

L’éversion écarte la plante du pied du plan médian et l’oriente donc latéralement (Fig. I.5I). Lorsque le pied est en éversion com-plète, il est également en dorsiflexion. L’inversion porte la plante du pied vers le plan médian et l’oriente donc médialement. Lorsque le pied est en inversion complète, il est également en flexion plan-taire. La pronation du pied fait en réalité référence à une combi-naison d’éversion et d’abduction qui a pour effet d’abaisser le bord médial du pied (les pieds d’un individu avec les pieds plats sont en pronation) et la supination du pied a pour effet de soulever le bord médial du pied en combinant l’inversion et l’adduction.

L’opposition porte la pulpe du premier doigt (pouce) vers celle d’un autre doigt (Fig. I.5C). Ce mouvement est utilisé pour pincer, boutonner une chemise, soulever une tasse de thé en la prenant par l’anse. La reposition ramène le pouce vers la position anatomique.

La protrusion ou antépulsion (propulsion) est un déplace-ment vers l’avant semblable à celui de la mandibule lorsqu’on avance le menton, les lèvres ou la langue (Fig. I.5L). La rétro-pulsion est un mouvement vers l’arrière qui se produit lorsque l’on rentre le menton, les lèvres ou la langue. Les termes pro-traction et rétraction sont des termes similaires qui carac-térisent plus généralement les mouvements de la scapula sur la paroi thoracique entraînant la mobilisation de la région de l’épaule vers l’avant ou vers l’arrière (Fig. I.5M).

L’élévation mobilise une partie du corps vers le haut, par exemple le haussement des épaules, l’élévation la paupière supérieure lors de l’ouverture des yeux ou la poussée la langue contre le palais (toit de la bouche) (Fig. I.5K). L’abaissement mobilise une partie du corps vers le bas, par exemple l’abaisse-ment des épaules lorsque l’on se met à l’aise, l’abaissement de la paupière supérieure dans la fermeture des yeux ou le décolle-ment de la langue du palais.

TERMINOLOGIE ANATOMICO- MEDICALE

Les termes anatomiques sont des termes descriptifs standardisés dans un guide international de référence : Terminologia Anatomica (TA). Ces termes anglais, français ou latins sont utilisés dans le monde entier. ♦ Cependant, une terminologie familière est utilisée par les non- initiés et pour communiquer avec eux. ♦ Les éponymes sont encore souvent utilisés en clinique,

Résumé récapitulatif

Introduction à l’anatomie médicale12

SYSTÈME TEGUMENTAIRE

Etant donné son accessibilité immédiate, la peau présente une grande importance lors des examens physiques. Elle est l’un des meilleurs indicateurs de l’état général. Elle est concernée dans le diagnostic différentiel de presque toutes les maladies. La peau a diverses fonctions :

protection du corps contre les effets de son environne-ment comme les frottements, la perte liquidienne, les subs-tances nocives, les radiations ultraviolettes ou l’invasion de micro- organismes.

contention des structures du corps (tissus et organes) et des substances vitales (notamment les liquides extracellulaires), ce qui empêche la déshydratation ; celle- ci peut être sévère dans des lésions cutanées étendues (comme des brûlures).

thermorégulation, grâce à l’évaporation de la sueur et/ou la dilatation ou la constriction des vaisseaux sanguins.

sensibilité (par ex., douloureuse) recueillie par les nerfs superficiels et leurs terminaisons sensitives.

synthèse et le de la vitamine D.

La peau est le plus grand organe du corps ; elle comprend l’épiderme, une couche cellulaire superficielle et le derme, une couche profonde de tissu conjonctif (Fig. I.6).

L’épiderme est un – c’est- à- dire qu’il possède une couche superficielle résistante et cornifiée qui assure une protection externe et qui recouvre une couche basale, profonde, régénérative et pigmentée. L’épiderme est dépourvu de vaisseaux sanguins et lymphatiques. Cet épiderme avasculaire est nourri par le derme vascularisé sous- jacent ; celui- ci reçoit des artères qui pénètrent sa face profonde et for-ment un plexus cutané de petites artères anastomosées. La peau est également munie de terminaisons nerveuses afférentes sen-sibles au toucher, à l’irritation (douleur) et à la température. La plupart des terminaisons nerveuses se trouvent dans le derme, mais quelques unes pénètrent dans l’épiderme.

Le derme est une couche dense de fibres collagènes et élas-tiques entrelacées. Ces fibres donnent à la peau son tonus et contribuent à assurer sa solidité et sa résistance. Le derme des animaux est enlevé et tanné dans la production du cuir. Bien que les faisceaux de fibres collagènes du derme soient orientés dans toutes les directions pour former un feutrage, dans chaque région, la plupart des fibres cheminent dans la même direction. L’orienta-tion prédominante des fibres collagènes est responsable de l’exis-tence des lignes de tension et des rides caractéristiques de la peau.

VARIATIONS ANATOMIQUES

Les livres d’anatomie décrivent la structure du corps telle qu’elle s’observe chez la plupart des êtres humains. Il arrive cependant que, occasionnellement, une structure particulière présente tel-lement de variations par rapport à la normale que sa description classique ne s’observe que dans moins de la moitié des cas ! Les étudiants débutants éprouvent souvent un sentiment de frus-tration en constatant que les corps qu’ils examinent ou qu’ils dissèquent ne sont pas conformes aux atlas ou aux textes anato-miques classiques (Bergman et al., 1988). Le plus souvent, les étudiants ignorent les variations ou ils les détruisent par inadver-tance en tentant de reconstituer la normalité. Il convient donc d’ lorsque l’on dissèque un cadavre ou qu’on examine des préparations anatomiques de démonstration.

Si l’on observe un groupe humain choisi au hasard, on constate que les individus diffèrent entre eux par leur apparence phy-sique. Les pièces osseuses du squelette varient non seulement dans leur forme, mais aussi dans de petits détails structurels de surface. Il existe aussi une grande variabilité dans la taille, la forme et les zones d’insertion des muscles. Des variations consi-dérables s’observent par ailleurs dans le mode de division des veines, des artères et des nerfs. Ce sont les veines qui varient le plus et les nerfs qui varient le moins. Les variations individuelles doivent être prises en considération dans le diagnostic physique ou radiologique ainsi que dans le traitement.

La plupart des descriptions figurant dans ce livre tiennent compte d’un taux de variabilité normal. Toutefois, la fréquence des variations diffère souvent au sein de différents groupes humains ; les variations constatées dans une population peuvent ne pas se retrouver dans une autre. Certaines variations sont clini-quement importantes ; c’est notamment le cas en ce qui concerne l’origine et le trajet de l’artère cystique vers la vésicule biliaire (voir Chapitre 2) ; tout chirurgien qui opérerait sans les connaître s’expose à coup sûr à avoir des problèmes. Dans ce texte, les varia-

tions cliniquement significatives apparaissent dans les Encadrés cliniques (sur fond bleu) marqués d’une icône « Variations anatomiques » (voir ci- contre).

Outre leurs différences raciales et sexuelles, les êtres humains se distinguent par une variabilité génétique considérable (par ex. la polydactylie ou présence de doigts surnuméraires). Environ 3 % des nouveau- nés sont atteints d’une ou de plusieurs ano-malies congénitales significatives (Moore et Persaud, 2012). D’autres malformations (par ex., l’atrésie ou l’occlusion complète de l’intestin) ne sont pas décelées avant que des symptômes se manifestent. Les étudiants découvrent souvent des variations et des anomalies congénitales sur certains cadavres lors des dissec-

tions. Prendre conscience de leur existence et de leur fréquence est l’un des multiples avantages de la pratique de la dissection.mais ils ne sont pas recommandés parce qu’ils ne

correspondent pas au contexte anatomique et ne sont pas standardisés. ♦ Les termes anatomiques directionnels sont désignés par rapport à la position anatomique. ♦ Quatre plans anatomiques divisent le corps et les coupes divisent les plans en parties descriptives visuellement utiles. ♦ D’autres termes anatomiques permettent de décrire les rapports existant entre des parties du corps, de comparer les positions des structures, de définir la latéralité ou de décrire les mouvements.

VARIATIONS ANATOMIQUES

Les variations anatomiques sont courantes et les étudiants doivent s’attendre à les rencontrer lors des travaux de dissection. Il est important de savoir à quel point ces variations peuvent influencer l’examen physique, le diagnostic et le traitement.

Résumé récapitulatif

Introduction à l’anatomie médicale 13

Les lignes de tension (lignes de clivage ou de Langer) ont tendance à se répartir en lignes spiralées longitudinales dans les membres et circonférentielles dans le cou et le tronc (Fig. I.7). Au niveau du coude, du genou, de la cheville et du poignet, les lignes de tension sont parallèles aux sillons transversaux qui apparaissent lorsque les membres sont fléchis. Les fibres élas-tiques du derme se dégradent avec l’âge et ne sont pas rempla-cées ; en conséquence, la peau des personnes âgées s’affaisse et se plisse tout en perdant son élasticité.

La peau contient également de nombreuses structures spécia-lisées (Fig. I .6). Les couches profondes du derme contiennent les et leurs annexes, les muscles lisses arrec-teurs (piloérecteurs) et les glandes sébacées. La contraction des muscles arrecteurs des poils (L. musculi arrector pili) fait se hérisser les cheveux ou les poils, provoquant dans ce dernier cas la « chair de poule ». Les follicules pileux sont généralement inclinés d’un côté et plusieurs glandes sébacées se trouvent du côté de l’inclinaison du poil, à proximité de son émergence. Par conséquent, la contraction des muscles arrecteurs a pour effet de redresser les poils tout en comprimant les glandes sébacées, ce qui permet à celles- ci d’expulser leur sécrétion huileuse à la surface de la peau. L’évaporation de la sécrétion aqueuse (sueur) des glandes sudoripares fournit à la peau un mécanisme thermorégulateur responsable d’une perte de chaleur (refroi-dissement). Les artérioles du derme sont également concernées par la perte ou la conservation de la chaleur du corps. Elles se dilatent pour remplir les lits capillaires superficiels qui irradient de la chaleur (la peau apparaît rouge) ou elles se contractent pour réduire une perte de chaleur (la peau devient bleue, spécialement celle des lèvres et de la pointe des doigts). Les

autres structures tégumentaires ou leurs dérivés sont les poils, les ongles (des doigts et des orteils), les glandes mammaires et l’émail des dents.

Situé entre le derme sus- jacent et le fascia profond sous- jacent, le tissu sous- cutané (fascia superficiel) est surtout constitué d’un et de graisse accumulée ; il contient les glandes sudoripares, des -phatiques ainsi que des nerfs cutanés (Fig. I.6). Les structures vasculo- nerveuses cheminent dans cette couche où seules se distribuent leurs branches terminales cutanées.

Le tissu sous- cutané est le plus important réservoir de graisse du corps ; son épaisseur varie fortement avec l’état nutritionnel. En outre, la distribution du tissu sous- cutané varie considérable-ment d’un endroit à l’autre chez un même individu. Comparez, par exemple, l’abondance relative du tissu sous- cutané (évaluée par l’épaisseur du pli qui se manifeste en pinçant la peau entre le pouce et les autres doigts) entre la cuisse, la partie antérieure de la face médiale de la jambe ou le dos de la main qui est pratique-ment dépourvu de graisse. La distribution du tissu adipeux sous- cutané est également différente selon le sexe : chez la femme adulte, il tend à s’accumuler dans les seins et les cuisses et chez l’homme au niveau de la paroi abdominale inférieure.

Par son rôle isolant, le tissu sous- cutané participe à la ther-morégulation en retenant la chaleur dans la partie centrale du corps. C’est enfin lui qui forme les coussinets qui protègent la peau de la compression au contact des reliefs osseux, comme au niveau des fesses.

Les ligaments cutanés (L. retinacula cutis), formés de nombreux petits faisceaux fibreux, s’étendent au travers du tissu sous- cutané et relient la face profonde du derme au

Terminaison nerveuse afférente

Muscle arrecteur du poil

Fibres collagènes et élastiques

Follicule pileux

Glande sudoripare

Ligament cutané (L. retinaculum cutis)

Poil

Derme

Tissu sous-cutané (fascia superficiel)

Fascia profondMuscle squelettique

Graisse

Glande sébacée

Nerf cutané

Vaisseau lymphatique

Vaisseaux sanguins superficiels

Epiderme

Couche basale (régénératrice) de l’épiderme

Petite artériole nourrissant le lit capillaire vasculaire

Lits capillaire et lymphatique dans le derme superficiel

FIG. I.6. Peau et quelques-unes de ses structures spécialisées.

Introduction à l’anatomie médicale14

Vue antérieure Vue postérieure

Une incision pratiquée à travers les lignes de clivage a plus de chance de béer, augmentant le temps de guérison, avec comme résultat un tissu cicatriciel plus abondant

Une incision pratiquée parallèlement aux lignes de clivage donne moins de bâillement, une guérison plus rapide et moins de tissu plus cicatriciel

FIG. I.7. Lignes de tension ou de clivage (Langer) dans la peau. Les lignes interrompues indiquent la direction prédominante des faisceaux de fibres collagènes du derme.

fascia profond (aponévrose superficielle) sous- jacent (Fig. I.6). La longueur et la densité de ces ligaments déterminent la mobi-lité de la peau par rapport aux structures profondes. Lorsqu’ils sont longs et clairsemés, la peau est plus mobile, comme c’est le cas sur le dos de la main (Fig. I.8A&B). Lorsqu’ils sont courts et abondants, la peau est fermement attachée au fascia profond,

SYSTÈME TEGUMENTAIRE

Modifications de la couleur de la peau dans le diagnostic physique

La circulation du sang dans les lits capillaires du derme affecte la couleur de la peau et peut fournir des indica-tions importantes pour le diagnostic de certains états

cliniques. Lorsque le sang ne contient pas suffisamment d’oxygène en provenance des poumons, comme chez une personne qui a arrêté de respirer ou qui souffre d’un déficit circulatoire, c’est- à-

dire dont une quantité inadéquate de sang traverse les poumons, la peau peut apparaître bleue (cyanotique). L’hémoglobine du sang est rouge vif lorsqu’elle est chargée d’oxygène (comme dans les artères et habituellement dans les capillaires) et bleue pourpre et sombre lorsqu’elle est pauvre en oxygène (comme dans les veines). La cyanose est particulièrement évidente là où la peau est mince, comme au niveau des lèvres, des paupières ou à la face profonde des ongles transparents. Une blessure de la peau, une exposition à un excès de chaleur, une infection, une réaction inflammatoire ou allergique peuvent provoquer un engorgement des lits capillaires rendant la peau anormalement rouge ; ce signe

comme c’est le cas au niveau de la paume de la main ou de la plante du pied (Fig. I.8C). Lors de la dissection, récliner la peau là où les ligaments cutanés sont courts et abondants nécessite l’emploi d’un scalpel bien aiguisé. Enfin, ces ligaments sont par-ticulièrement bien développés au niveau des seins où ils forment des ligaments suspenseurs (voir Chapitre 1).

Introduction à l’anatomie médicale 15

est appelé érythème. Dans certains troubles hépatiques, un pig-ment jaune, la bilirubine, s’accumule dans le sang et donne une apparence jaune au blanc des yeux et à la peau ; cet état est appelé ictère ou . Les modifications de la couleur de la peau s’ob-servent le mieux chez ls sujets ayant une peau claire (blanche) et peuvent être difficiles à discerner chez les sujets dont la peau est basanée ou noire.

Incisions cutanées et cicatrisationLa peau est toujours sous tension. En général, les bles-sures et les incisions superficielles parallèles aux lignes de tension guérissent bien, avec peu de tissu cicatriciel,

du fait qu’il y a une interruption minimale des fibres. Les fibres non interrompues tendent à maintenir les bords de la plaie rappro-chés. Toutefois, une blessure ou une incision traversant les lignes de tension sectionne davantage de fibres collagènes. L’interruption des lignes de force provoque la béance de la plaie et entraîne une cicatrisation excessive (chéloïde). Lorsque d’autres considérations comme une exposition inadéquate, l’accès ou l’évitement de nerfs n’ont pas une grande importance, les chirurgiens essaient de mini-miser la cicatrisation pour des raisons esthétiques en pratiquant leurs incisions parallèlement aux lignes de tension.

Marques de tension dans la peau (vergetures)

Les fibres collagènes et élastiques situées dans le derme forment un réseau tissulaire résistant et flexible. Comme la peau peut se distendre considérablement,

une incision relativement petite peut être pratiquée en chirurgie par comparaison avec l’incision beaucoup plus grande nécessaire pour réaliser la même technique sur un cadavre embaumé dont la peau a perdu son élasticité. La peau peut s’étirer et s’accroître pour s’accommoder graduellement à une augmentation de taille. Toutefois, une augmentation relativement rapide et marquée de la taille, comme l’élargissement de l’abdomen et la prise de poids qui accompagnent la grossesse, peut étirer la peau de manière excessive, endommageant les fibres collagènes du derme (Fig. BI. 1). Des bandes de fine peau plissée initialement rouges et devenant ensuite pourpres puis blanches (L. striae gravidarum) appa-raissent sur l’abdomen, les fesses, les cuisses et les seins au cours de la grossesse ; ce sont les vergetures. Des marques d’étire-ment (L. striae cutis distensae) se forment également chez les obèses et dans certaines maladies (par ex. l’hypercorticisme ou syndrome de Cushing) ; elles résultent de la distension et de la perte du fascia profond suite à la décomposition de protéines, ce qui réduit la cohéson enre les fibres de collagène. Les vergetures

pâlissent après la grossesse et après une perte de poids, mais elles ne disparaissent jamais complètement.

Lésions cutanées et plaiesDéchirures. Les sections accidentelles et déchirures de la peau sont superficielles ou profondes. Une déchirure superficielle endommage l’épiderme et par-

fois la couche superficielle du derme ; elle saigne, mais n’inter-rompt pas la continuité du derme. Les déchirures profondes pénètrent la couche profonde du derme pour s’étendre dans le tissu sous- cutané ou au- delà ; elles créent une béance et requièrent la juxtaposition des bords sectionnés du derme (par suture) si l’on veut minimiser la cicatrisation.

Les brûlures sont provoquées par un traumatisme thermique, par des radiations ionisantes, des rayons ultraviolets ou des agents chimiques. Les brûlures sont classées par ordre croissant de sévé-rité en fonction de la profondeur de la lésion cutanée (Fig. BI.2).

er degré (superficielle) (par ex., un coup de soleil) : les dégâts sont limités à l’épiderme ; les symptômes sont un érythème (peau rouge), de la douleur, de l’ (gonflement) et une desquamation (élimination des couches superficielles sur-venant généralement quelques jours plus tard), mais la couche éliminée est rapidement remplacée par une prolifération de la couche basale, sans qu’il y ait de cicatrisation significative.

Ombilic

Vergetures

FIGURE BI.1. FIGURE BI.2.

Brûlure du 2nd degré (épaisseur partielle)

Brûlure du 2nd degré (épaisseur partielle)

Brûlure du 1er degré (superficielle) – premier stade ; peut « peler » à un stade plus tardif

Superficielle

Profonde

Brûlure du 3e degré (épaisseur complète)

Enflammé

Chapitre 6 Membre supérieur766

FIGURE 6.72. (suite) Anatomie de surface de la face antérieure l’avant-bras.

Muscles extenseurs-supinateurs de l’avant-bras

(B) Vue antérieure

de l’avant-bras

en pronation

Fosse cubitale

Muscles fléchisseurs-pronateurs de l’avant-bras

Trajet de l’artère radialeProcessus styloïde du radius

Réseau veineux dorsal Tête de l’ulnaProcessus styloïde de l’ulna

Veine céphalique

1 cm.

AVANT- BRAS

Tendinite du coude ou épicondylite latérale

La tendinite du coude (« tennis elbow ») est une patho-logie musculo- squelettique douloureuse qui fait suite à l’usage répété des extenseurs superficiels de l’avant-

bras. La douleur est ressentie au- dessus de l’épicondyle latéral et irradie vers le bas, à la face postérieure de l’avant- bras. Les personnes qui souffrent d’une tendinite du coude ressentent souvent la douleur lorsqu’ils ouvrent une porte ou lorsqu’ils lèvent un verre. Des flexions et extensions répétées au niveau du poignet exercent une tension sur le tendon extenseur commun, produisant une inflammation du périoste au- dessus de l’épi-condyle latéral (épicondylite latérale).

Doigt en marteau ou du base- ballUne tension brusque et sévère sur un tendon exten-seur long peut arracher une partie de son insertion sur la phalange. Le plus souvent, il s’agit d’un doigt en

marteau ou (Fig. B6.19A). Cette diffor-mité résulte de ce que l’articulation interphalangienne distale est brusquement soumise à une force de flexion extrême (hyper-flexion), comme, par exemple, lorsqu’une balle de base- ball est mal attrapée ou qu’un doigt est coincé (Fig. B6.19B). Ces actions arrachent le tendon de la base de la phalange distale. Par conséquent, la personne blessée ne sait plus étendre l’articula-tion interphalangienne distale. La difformité qui en résulte a une certaine ressemblance avec un marteau.

Fracture de l’olécrâneLa (« fracture du coude » pour les profanes) se caractérise par un olécrâne saillant et sous- cutané. Le mécanisme classique de cette lésion

est une chute sur le coude combinée à une contraction sou-daine et puissante du triceps. L’olécrâne fracturé est attiré par la contraction tonique active du triceps (Fig. B6.20) et la lésion

est souvent considérée comme une fracture par arrachement (Salter, 1999). La traction produite par le tonus du triceps sur le fragment olécrânien requiert habituellement une

FIGURE B6.19. Doigt en marteau. Aspect clinique (A) et mécanisme de la lésion (B).

(B)

(A)

Doigt en marteau

Tendon rompu

FIGURE B6.20.

Humérus

Radius

UlnaTendon du triceps

Olécrane

Chapitre 6 Membre supérieur 767

intervention de fixation. La guérison progresse lentement et un plâtre doit être gardé pendant une longue période.

Kyste synovial du poignetUn gonflement kystique indolore apparaît parfois sur la main, le plus souvent sur le dos du poignet (Fig. B6.21). Habituellement, ce kyste présente la dimension d’un

petit grain de raisin, mais elle peut varier jusqu’à la taille d’une prune. Sa paroi est mince et il contient un liquide clair mucilagi-neux. La cause de ce kyste est inconnue ; il pourrait être le résul-tat d’une dégénérescence mucoïde (Salter, 1999). La flexion du poignet peut rendre le kyste plus gros et il peut devenir doulou-reux. Cliniquement, ce type de tuméfaction est appelé « gan-glion » (G. gonflement ou nœud). Anatomiquement, un ganglon est un amas de cellules nerveuses (par ex., un ganglion spinal). Ces kystes synoviaux sont fermés et souvent ils communiquent avec les gaines synoviales du dos du poignet (en pourpre sur la figure). L’arrachement distal du tendon du CERC à la base du 3e métacarpien est un autre site commun d’un tel kyste. Une tuméfaction kystique de la gaine synoviale commune des fléchis-seurs, sur la face antérieure du poignet, peut grossir suffisam-ment que pour provoquer une compression du nerf médian, suite au rétrécissement du canal carpien (syndrome du canal carpien). Ce syndrome provoque de la douleur et des paresthé-sies dans le territoire de distribution du nerf médian, ainsi qu’une gaucherie dans les mouvements des doigts (voir l’Encadré cli-nique « Syndrome du canal carpien », p. 790).

Tuméfaction kystique

Kyste synovial

Tendons extenseurs

Gaines synoviales

(en pourpre)

Division haute de l’artère brachialeParfois, l’artère brachiale se divise à un niveau plus proximal que d’habitude. Dans ce cas, les artères ulnaire et radiale débutent dans la partie moyenne ou

supérieure du bras et le nerf médian passe entre elles. Généralement, les nerfs musculo- cutané et médian s’anasto-mosent, comme le montre la Figure B6.22.

Artère ulnaire superficielleChez environ 3 % des individus, l’artère ulnaire descend superficiellement par rapport aux muscles fléchisseurs (Fig. B6.23). Les pulsations d’une artère

ulnaire superficielle peuvent être perçues et même

FIGURE B6.22.

Artère brachiale

Division haute

de l’artère

brachiale

Nerf médian

Artère radiale

Epicondyle médial

Biceps

Branche anastomotique du nerf musculo-cutané

FIGURE B6.23.

Fascia profond du bras

Artère brachiale

Epicondyle médial

Aponévrose bicipitale

Artère ulnaire

superficielle

Fascia profond de l’avant-bras

Artère radiale

FIGURE B6.21.

Chapitre 6 Membre supérieur768

observées. Cette variante doit être présente à l’esprit lors des ponctions veineuses pratiquées pour retirer du sang ou faire une injection intraveineuse. Si une artère ulnaire aberrante est prise pour une veine, il peut en résulter des dommages et des hémor-ragies. L’injection de certains produits dans l’artère aberrante pourrait être fatale.

Mesure du rythme du poulsL’endroit habituel pour prendre le pouls est celui où l’artère radiale passe sur la face antérieure de l’extré-mité distale du radius, latéralement par rapport au ten-

don du FRC. A cet endroit, l’artère n’est recouverte que par la peau et le fascia. L’artère peut être comprimée contre l’extrémité distale du radius ; où elle se trouve entre les tendons du FRC et du LAP. En mesurant le pouls radial, l’usage de la pulpe du pouce doit évité car elle possède son propre pouls, ce qui peut rendre difficile l’appréciation de celui du patient. Si le pouls ne peut être palpé, essayez l’autre poignet, car une artère radiale aberrante peut exister d’un côté. Un pouls radial peut également être perçu en pressant légèrement le fond de la tabatière anatomique.

Variations de l’origine de l’artère radiale

L’origine de l’artère radiale peut être plus proximale que normalement ; elle peut être une branche de l’ar-tère axillaire ou de l’artère brachiale (Fig. B6.22).

Parfois, elle naît superficiellement par rapport au fascia, au lieu de naître profondément. Lorsqu’il existe un vaisseau superficiel pulsatile près du poignet, il s’agit probablement d’une artère radiale superficielle. Le vaisseau aberrant est vulnérable en cas de blessure.

Lésion du nerf médianLorsque le nerf médian est sectionné dans la région du coude, la flexion des articulations interphalangiennes est abolie au niveau des doigts 1-3 et celle des doigts

4-5 est affaiblie. La flexion des articulations interphalangiennes distales des doigts 4 et 5 n’est pas affectée étant donné que la partie médiale du FPD, responsable de ce mouvement, est innervée par le nerf ulnaire. La capacité de fléchir les articula-tions métacarpo- phalangiennes des doigts 2 et 3 est altérée, car les branches digitales du nerf médian se distribuent aux muscles lombricaux 1 et 2. Par conséquent, lorsque la personne affectée d’une lésion du nerf médian tente de fermer le poing, les doigts 2 et 3 demeurent partiellement en extension (« main du prédi-cateur ») (Fig. B6.24A. La fonction des muscles de l’éminence thénar (muscles situés à la base du pouce) est également abolie, comme dans le syndrome du canal carpien (voir l’Encadré cli-nique « Syndrome du canal carpien », p. 790). Lorsque le nerf interosseux antérieur est lésé, les muscles thénariens ne sont pas affectés, mais une parésie du flexhisseur profond des doigts (FPD) et du long fléchisseur du pouce (LFP) se développe. Lorsque le patient essaie de faire le signe « okay », opposant les extrémités du pouce et de l’index en un cercle, on observe au contraire une attitude « pincée » qui résulte de l’absence de flexion dans les articulations interphalangienne du pouce et interphalangienne distale de l’index ( -rieur) (Fig. B6.24B).

FIGURE B6.24. Lésion du nerf médian (paralysie) A. Test de la paralysie du nerf médian. B. Test du syndrome interosseux antérieur.

(A) Paralysie du nerf médian

(B) Syndrome interosseux antérieur

Incapacité de fléchir l’articulation interphalangienne distale de l’index

Signe normal pour dire « OK » Signe anormal de « pincement »

Incapacité de fléchir les doigts 2 et 3 en un poing compact

Syndrome du rond pronateurLe syndrome du rond pronateur, une pathologie de compression nerveuse, résulte de la compression du nerf médian près du coude, entre les chefs du rond

pronateur ; il peut résulter d’un traumatisme, d’une hypertro-phie musculaire ou de la présence de bandes fibreuses. Les patients affectés se présentent généralement en clinique lorsqu’ils ressentent une douleur et une faiblesse dans la région proximale antérieure de l’avant- bras, ainsi qu’une hypersthésie sur la face palmaire de trois doigts et demi du côté radial et de la paume adjacente (Fig. 6B.25). Les symptômes font souvent suite à des activités répétitives en pronation.

Anastomoses entre les nerfs médian et ulnaire

Des anastomoses existent parfois dans l’avant- bras entre les nerfs médian et ulnaire. Ce sont habituel-lement des filets nerveux grêles, mais ce sont des

anastomoses cliniquement importantes car, même en cas de section complète du nerf médian, certains muscles peuvent

Chapitre 6 Membre supérieur 769

ne pas être paralysés, ce qui peut conduire à la conclusion erronée que le nerf médian n’est pas lésé.

Lésion du nerf ulnaire au niveau du coude et de l’avant- bras

Plus de 27 % des lésions du membre supérieur affectent le nerf ulnaire (Rowland, 2010). Les lésions du nerf ulnaire siègent habituellement en l’un des

quatre endroits suivants : (1) derrière l’épicondyle médial de l’humérus, (2) au niveau du tunnel cubital formé par l’arcade tendineuse qui unit les deux chefs du FUC, (3) au niveau du poignet et (4) dans la main.

Une lésion du nerf ulnaire se produit le plus souvent à l’endroit où il passe derrière l’épicondyle médial de l’humérus (Fig. B6.26). La lésion survient lorsque la partie médiale du coude heurte une surface dure, fracturant l’épicondyle médial (« petit juif »). Toute lésion supérieure à l’épicondyle médial pro-duit des paresthésies dans la partie médiale du dos de la main. La compression du nerf ulnaire au niveau du coude (syndrome du tunnel cubital) est également fréquente (voir l’Encadré cli-nique « Syndrome du tunnel cubital », p. 770). Une lésion du nerf ulnaire provoque généralement un engourdissement et des picotements (paresthésies) dans la partie médiale de la paume et dans un doigt et demi, du côté médial (Fig. B6.27). Pincez votre nerf ulnaire à la face postérieure du coude avec votre index et vous sentirez des picotements dans ces doigts. Une compression sévère peut également être à l’origine de douleurs au niveau du coude et qui se propagent distalement. Le nerf ulnaire est rarement comprimé lorsqu’il passe dans le canal ulnaire (voir l’Encadré clinique ‘Syndrome du canal ulnaire » [Syndrome du tunnel de Guyon], p. 792).

Une lésion du nerf ulnaire peut entraîner une perte impor-tante de la sensibilité et de la motricité dans la main. Une lésion du nerf dans la partie distale de l’avant- bras abolit l’innervation de la plupart des muscles intrinsèques de la main. La force d’adduction du poignet est réduite et lorsque l’on essaie de flé-chir le poignet, la main dévie latéralement sous l’effet du FRC (innervé par le nerf médian) et en l’absence d’un « équilibre » assuré par le FUC. Après une lésion du nerf ulnaire, il est dif-ficile de serrer le poing car, en l’absence d’opposition, les arti-culations métacarpo- phalangiennes sont en hyperextension et il

FIGURE B6.25.

Hyperesthésie et paresthésies induites par l’activité

Syndrome du rond pronateur

Manoeuvre provocatrice

Douleur

Compression par le rond pronateur Nerf

médianPronation contre résistance

FIGURE B6.27. Main en griffe et territoire sensitif cutané du nerf ulnaire.

Branches digitales palmaires

Branche palmaire

FIGURE B6.26. Position vulnérable du nerf ulnaire.

Aponévrose du fléchisseur ulnaire du carpe fusionnée avec le fascia antébrachial

Olécrâne

Artère récurrente ulnaire postérieure

Nerf ulnaire

Epicondyle médial

Triceps

est impossible de fléchir les doigts 4 et 5 au niveau des articula-tions interphalangiennes distales lorsque l’on cherche à fermer le poing. De plus, la personne affectée ne peut plus étendre les articulations interphalangiennes lorsqu’elle veut étendre les doigts. Consécutif à une lésion distale du nerf ulnaire, cette posi-tion caractéristique de la main est la main en griffe. La diffor-mité provient de l’atrophie des muscles interosseux de la main, tous innervés par le nerf ulnaire. La griffe résulte de l’absence d’opposition à l’action des extenseurs et du FPD. Pour une des-cription plus détaillée de la lésion du nerf ulnaire, voir l’Encadré clinique « Syndrome du canal ulnaire », p. 792).

Chapitre 6 Membre supérieur 799

l’acromion, le processus coracoïde et le ligament coraco- acromial qui les réunit (Fig. 6.95B). Cette structure ostéo- ligamentaire forme une arche protectrice qui surplombe la tête de l’humérus et s’oppose à sa luxation vers le haut, hors de la cavité glénoïdale. L’arcade coraco- acromiale est tellement robuste qu’elle est capable de résister à un coup violent porté de bas en haut sur l’humérus ; c’est, en réalité, le corps de l’humé-rus ou la clavicule qui se brise en premier lieu.

Lorsqu’une force est transmise de bas en haut le long de l’axe longitudinal de l’humérus, la tête humérale s’appuie sur l’arcade coraco- acromiale (par ex., lorsqu’on se trouve debout devant un pupitre et que le corps est partiellement soutenu par les membres supérieurs étendus). Le muscle supra- épineux passe en dessous de l’arcade coraco- acromiale, à la face profonde du muscle deltoide, pour atteindre son insertion sur le tubercule

majeur de l’humérus ; son tendon adhère à la capsule articulaire et fait partie de la coiffe des rotateurs (Fig. 6.94).

Les déplacements du tendon du muscle supra- épineux sur le tubercule majeur de l’humérus sont facilités par la présence de la bourse subacromiale (Fig. 6.95A) située entre l’arcade, supérieurement, le tendon et le tubercule majeur, inférieure-ment.

MOUVEMENTS DE L’ARTICULATION SCAPULO- HUMÉRALE

L’articulation scapulo- humérale possède davantage de liberté de mouvement que n’importe quelle autre articulation du corps. Elle doit cette liberté à la laxité de sa capsule articu-laire et à la taille relativement importante de la tête humérale

(C)

Gr

N

H

G

CA

(B) Vue antérieure

Ligament acromio-claviculaire

Capsule fibreuse

Ligament coraco-huméral

Ligament transverse de l’humérus

Humérus

Tendon du chef long du biceps

Ligament coraco-acromial*

Partie conoïde du ligament coraco-claviculaire

Partie trapézoïde du ligament coraco-claviculaire

Processus coracoïde*

Scapula

Ligaments gléno-huméraux

Processus coracoïde + ligament coraco-acromial + acromion = Arcade coraco-acromiale

*Acromion

Tendon du chef long du biceps

Capsule fibreuse

Cavité articulaire

Humérus

Cartilage articulaire

Scapula

Capsule fibreuse Capsule

articulaire

Bourrelet glénoïdal

Membrane synoviale(A) Coupe frontale (coronale)

Clavicule

AcromionLigament acromio-claviculaire

Bourse subacromiale

Cavité articulaire

*

FIGURE 6.95. Capsules et ligaments des articulations scapulo-humérale et acromio-claviculaire. A. Os, surfaces articulaires, capsule et cavité articulaires et bourse subacromiale. B. Ligaments acromio-claviculaire, coraco-huméral et gléno-huméraux. Bien que vus par la face externe de la capsule articulaire, les ligaments gléno-huméraux ne sont en réalité apparents que sur la face interne de l’articulation (comme dans la Fig. 6.94 A). Ces ligaments renforcent la face antérieure de la capsule scapulo-humérale ; le ligament coraco-huméral la renforce vers le haut. C. Cette coupe IRM coronale (frontale) montre les articulations AC et scapulo-humérale droites. A, acromion ; C, clavicule, G, cavité glénoïdale ; Gr, tubercule majeur de l’humérus ; H, tête de l’humérus ; N, col chirurgical de l’humérus (Avec l’aimable permission du Dr. W. Kucharczyck, Chef de Service de l’Imagerie Médicale et Directeur de la Clinique du Centre de Résonance Tri-hospitalier, Toronto, Ontario, Canada.).

Chapitre 6 Membre supérieur800

par rapport à celle de la cavité glénoïdale, dont les dimen-sions sont nettement plus réduites. L’articulation scapulo- humérale permet des mouvements autour de trois axes : flexion- extension, abduction- adduction, rotations (médiale et latérale) de l’humérus et circumduction (Fig. 6.96).

La rotation latérale de l’humérus augmente l’amplitude de l’abduction. Lorsque le bras est en abduction sans rotation, la surface articulaire est réduite et le tubercule majeur bute sur l’arcade coraco- acromiale, empêchant davantage d’abduction. Si le bras est tourné latéralement de 180°, les tubercules sont tournés vers l’arrière et davantage de surface articulaire est dis-ponible pour continuer l’élévation.

La circumduction fait successivement intervenir une flexion, une abduction, une extension et une adduction, ou l’inverse (Fig. 6.91). A moins qu’ils soient exécutés avec une faible ampli-tude, ces mouvements s’accompagnent de mouvements dans d’autres articulations de la ceinture pectorale (SC et AC). Le raidissement ou la fixation des articulations de la ceinture pec-torale ( ) réduit davantage l’amplitude des mouvements, même si l’articulation scapulo- humérale est normale.

MUSCLES MOBILISATEURS DE L’ARTICULATION SCAPULO- HUMÉRALELes muscles responsables des mouvements de l’articulation scapulo- humérale – les , qui peuvent agir indirectement sur l’articulation et les muscles scapulo-

qui agissent directement (Tableaux 6.4 et 6.5) – sont illustrés sur la Figure 6.96 et résumés dans le Tableau 6.17. D’autres muscles figurant dans le Tableau jouent le rôle de coap-tateurs de l’articulation scapulo- humérale en s’opposant à la luxa-tion sans mobiliser l’articulation (par ex., lorsque l’on porte une lourde valise) ou pour maintenir la volumineuse tête humérale dans la cavité glénoïdale relativement peu profonde.

VASCULARISATION DE L’ARTICULATION SCAPULO- HUMÉRALEL’articulation scapulo- humérale est irriguée par les artères

et par des branches de l’artère suprascapoulaire (Fig. 6.39 ; Tableau 6.7).

INNERVATION DE L’ARTICULATION SCAPULO- HUMÉRALEL’articulation scapulo- humérale est innervée par les nerfs suprascapulaire, axillaire et pectoral latéral (Tableau 6.8).

BOURSES ENTOURANT L’ARTICULATION SCAPULO- HUMÉRALEPlusieurs bourses (cavités en forme de sac) contenant un film capillaire de liquide synovial sécrété par la membrane synoviale se trouvent dans le voisinage immédiat de l’articulation scapulo- humérale. Elles sont situées aux endroits de friction des tendons au contact du squelette, des ligaments ou d’autres tendons, ainsi que là où la peau se mobilise à la surface d’une saillie osseuse. Les bourses périarticulaires revêtent une importance clinique particulière. Certaines communiquent avec la cavité articulaire (par ex., la bourse subtendineuse du subscapulaire) ; leur ouver-ture revient donc à pénétrer dans la cavité de l’articulation.

Bourse subtendineuse du subscapulaire. La bourse subs-capulaire se situe entre le tendon du subscapulaire et le col de la

scapula (Fig. 6.93A) ; elle protège le tendon à l’endroit de son pas-sage sous la racine du processus coracoïde, à la surface du col de la scapula. Elle communique habituellement avec la cavité de l’articula-tion scapulo- humérale par l’intermédiaire d’une ouverture (foramen de Weitbrecht) dans la capsule fibreuse (Fig. 6.94A) ; elle peut donc réellement être considérée comme une extension de cette cavité.

Bourse subacromiale. Parfois appelée bourse subdeltoï-dienne, la volumineuse bourse subacromiale se trouve entre le muscle deltoïde, en haut, le tendon du supra- épineux et la capsule fibreuse de l’articulation scapulo- humérale, en bas (Fig. 6.95A). La bourse subacromiale facilite les mouvements du tendon du supra- épineux en dessous de l’arcade coraco- acromiale, et ceux du deltoïde à la surface de la capsule fibreuse de l’articulation scapulo- humérale et du tubercule majeur de l’humérus. Ses dimensions sont variables, mais elle ne communique normale-ment pas avec la cavité articulaire scapulo- humérale.

Articulation du coudeL’articulation du coude est une articulation synoviale tro-chléenne (ginglyme), située 2 à 3 cm plus distalement que les épicondyles de l’humérus (Fig. 6.97).

SURFACES ARTICULAIRES DE L’ARTICULATION DU COUDELa trochlée (en forme de poulie ou de bobine) et le capitulum (condyle) de l’humérus, de forme sphéroïdale, s’articulent res-pectivement avec l’incisure trochléaire (grande cavité sigmoïde) de l’ulna et la face supérieure légèrement concave de la tête du radius (cupule radiale) ; il existe donc une articulation huméro- ulnaire et une articulation huméro- radiale. Les surfaces articu-laires, revêtues de cartilage hyalin, s’adaptent complètement lorsque l’avant- bras est fléchi à angle droit et se trouve dans une position intermédiaire entre la pronation et la supination.

CAPSULE ARTICULAIRE DE L’ARTICULATION DU COUDELa capsule fibreuse entoure l’articulation du coude de toutes parts (Fig. 6.97A & C). Sur les côtés de l’humérus, elle s’insère au bord des extrémités latérales du capitulum et médiale de la trochlée. En avant et en arrière, son insertion est décalée sur le bord proximal des fosses coronoïde (fossette sus- trochléenne) et olécrânienne.

La membrane synoviale revêt la face interne de la capsule fibreuse ainsi que les portion intracapsulaires non articulaires de l’humérus. Elle est aussi en continuité inférieurement avec la synoviale de l’articulation radio- ulnaire proximale. La capsule articulaire est mince en avant et en arrière, mais elle est renfor-cée de chaque côté par les ligaments collatéraux.

LIGAMENTS DE L’ARTICULATION DU COUDELes ligaments collatéraux de l’articulation du coude sont deux robustes épaississements triangulaires de la capsule fibreuse, l’un médial et l’autre latéral (Figs. 6.97A et 6.98). Disposé en éventail, le ligament collatéral radial (lig. latéral externe) prend son origine sur l’épicondyle latéral de l’humérus et fusionne distalement avec le ligament annulaire du radius. Celui- ci encercle la tête du radius et la maintient dans l’incisure radiale de l’ulna, formant l’articula-tion radio- ulnaire proximale où se produisent les mouvements de pronation- supination de l’avant- bras.

Chapitre 6 Membre supérieur 801

FIGURE 6.96. Mouvements de l’articulation scapulo-humérale.

Coraco-brachialDeltoïdeInfra-épineux

Muscles agissant sur l’épaule

Grand dorsalGrand pectoral

SubscapulaireSupra-épineuxGrand rondPetit rondTriceps-chef long

(D) Extension

(E) Rotation latérale

(F) Rotation médiale(B) Adduction

(A) & (B) Vues postérieures (C)-(F) Vues latérales

(A) Abduction

(C) Flexion

TABLEAU 6.17. MOUVEMENTS DE L’ARTICULATION SCAPULO-HUMÉRALE

Mouvement (fonction)

Muscle(s) mobilisateur(s) principal (-aux) (à partir de la position de repos)

Muscles synergiques

Remarques

Flexion Grand pectoral (chef claviculaire) ; deltoïde (parties claviculaire et acromiale antérieure)

Coraco-brachial (assisté par le biceps brachial)

De la position d’extension complète jusqu’à son propre plan (coronal), le chef sterno-costal du grand pectoral confère la force principale au mouvement

Extension Deltoïde (partie épineuse) Grand rond ; grand dorsal ; chef long du triceps brachial

Le muscles grand dorsal, le chef sterno-costal du grand pectoral et le chef long du triceps brachial agissent à partir de la position complètement fléchie jusqu’à leurs propres plans (coronal)

Abduction Deltoïde (dans son ensemble, mais plus spécialement sa partie acromiale)

Supra-épineux Le supra-épineux est particulièrement important dans l’initiation du mouvement ; la rotation vers le haut de la scapula survenant au cours de ce mouvement apporte une contribution significative

Adduction Grand pectoral ; grand dorsal

Grand rond ; chef long du triceps brachial

En position debout et en l’absence de résistance, la gravité est le mobilisateur principal

Chapitre 6 Membre supérieur802

TABLEAU 6.17. MOUVEMENTS DE L’ARTICULATION SCAPULO-HUMÉRALE (Suite)

Mouvement (fonction)

Muscle(s) mobilisateur(s) principal (-aux) (à partir de la position de repos)

Muscles synergiques

Remarques

Rotation médiale Subscapulaire Grand pectoral ; deltoïde (partie claviculaire) ; grand dorsal ; grand rond

Avec le membre surélevé, les « synergiques » deviennent plus importants que le mobilisateur principalRotation latérale Infra-épineux Petit rond ; deltoïde

(partie épineuse)

Tenseurs de la

capsule articulaire (coaptateurs) (pour garder l’humérus contre la cavité glénoïdale)

Subscapulaire ; infra-épineux (simultanément)

Supra-épineux ; petit rond Muscles de la coiffe des rotateurs agissant ensemble ; au « repos », leur tonus maintient l’intégrité de l’articulation

Muscles s’opposant

à la luxation vers le

bas (muscles shunts)

Deltoïde (dans son ensemble) Chef long du triceps ; coraco-brachial ; chef court du biceps brachial

Utilisés spécialement lorsqu’on porte des objets lourds (valises, seaux)

FIGURE 6.97. Articulations du coude et radio-ulnaire proximale. A. La face antérieure, mince, de la capsule articulaire a été enlevée pour montrer les surfaces articulaires des os à l’intérieur de l’articulation. Les puissants ligaments collatéraux ont été conservés intacts. B. Cette radiographie antéro-postérieure montre un coude en extension. C. Les membranes fibreuse et synoviale de la capsule articulaire, les bourses olécrâniennes subtendineuse et sous-cutanée et l’articulation huméro-ulnaire du coude sont mises en évidence. D. Radiographie de profil d’un coude fléchi. (Les parties B et D ont été aimablement mises à notre disposition par le Dr. E. Becker, Professeur Associé d’Imagerie Médicale, Université de Toronto, Ontario, Canada.).

Epicondyle latéral de l’humérus

Fosse radiale

Capitulum

Ligament collatéral radial

Ligament annulaire du radius

Articulation radio-ulnaire proximale

Triceps brachial

Couche fibreuse de la capsule articulaire

Fosse coronoïde

Ligament collatéral ulnaire

Trochlée

Epicondyle latéral

Capitulum

Radius

Ulna

Fosse olécrânienne

Epicondyle médial

Olécrâne

Trochlée

Processus coronoïde de l’ulna

Articulation radio-ulnaire proximale

(A) Vue antérieure

(B) Vue antéro-postérieure (AP)

(C) Coupe sagittale (D) Vue de profil

Bourse intratendineuse olécrânienne

Bourse subtendineuse du triceps brachial

OlécrâneTrochlée de l’humérus

Bourse olécrânienne sous-cutanée

Incisure trochléaire de l’ulna

Brachial

Incisure trochléaire Radius

Trochlée Olécrâne

Couche fibreuse de la capsule articulaireCoussinet graisseux dans la fosse coronoïde

Membrane synoviale

Epicondyle médial d l’humérus

Processus coronoïde de l’ulna

Processus coronoïde de l’ulna

Articulation radio-ulnaire proximale

Chapitre 6 Membre supérieur 803

Le ligament collatéral ulnaire (lig. latéral interne), de forme triangulaire, prend son origine sur l’épicondyle médial (épitrochlée) de l’humérus et s’insère distalement sur le proces-sus coronoïde et l’olécrâne de l’ulna. On lui reconnaît trois fais-ceaux : (1) le faisceau antérieur (faisceau moyen de l’ancienne terminologie), conformé en cordon, est le plus puissant des trois ; (2) le faisceau postérieur, déployé en éventail, est le plus faible et (3) le faisceau oblique (lig. de Cooper), grêle, approfondit la cavité de réception de la trochlée humérale (incisure trochléaire).

MOUVEMENTS DE L’ARTICULATION DU COUDE

Les mouvements de l’articulation du coude sont la flexion et l’exten-sion. L’axe longitudinal de l’ulna complètement étendu forme avec celui de l’humérus un angle d’environ 170°. Cet angle est appelé l’angle porteur ou valgus physiologique du coude (Fig. 6.99), en référence à la façon dont l’avant- bras se place à l’écart du corps lorsque l’on porte un objet lourd, par exemple, un seau d’eau. L’obliquité de l’ulna est plus prononcée chez la femme que chez l’homme, le valgus physiologique féminin étant plus aigu d’environ 10° que le valgus masculin. D’un point de vue finaliste, on dit que les bras oscillant pendant la marche permettent à la femme de mar-cher avec un large bassin. Dans la position anatomique, le coude est situé au contact de la taille. Lorsque l’avant- bras est porté en pronation, le valgus physiologique du coude disparaît.

MUSCLES MOBILISATEURS DE L’ARTICULATON DU COUDE

Un total de 17 muscles franchissent l’articulation du coude et s’étendent jusque dans l’avant- bras et dans le main ; la plupart d’entre eux sont capables d’agir sur les mouvements du coude. Inversement, leur fonction et leur efficience dans les autres mouvements qu’il produisent sont affectées par la position du coude. Toutefois, les du coude sont le brachial et le biceps brachial (Fig 6.100). Le brachio- radial peut produire une flexion rapide en l’absence de résistance (même lorsque les fléchisseurs principaux sont para-lysés). Normalement, en présence d’une résistance, le brachio- radial et le rond pronateur assistent les fléchisseurs principaux dans la production d’un mouvement plus lent. Le principal

est le triceps brachial, surtout son chef médial (m. vaste interne), faiblement aidé par l’anconé.

FIGURE 6.98. Ligaments collatéraux de l’articulation du coude. A. Le ligament collatéral radial, en forme d’éventail, est attaché au ligament annulaire du radius, mais ses fibres superficielles se prolongent jusqu’à l’ulna. B. Le ligament collatéral ulnaire comprend une partie antérieure arrondie, puissante et en forme de cordon, qui est tendue lorsque le coude est en extension, et une partie postérieure, plus faible, et en éventail, qui se tend lorsque le coude est fléchi. Les fibres obliques approfondissent simplement l’incisure pour la trochlée de l’humérus.

Capitulum

Tête du radius

Ligament annulaire du radiusLigament collatéral radial

Incisure trochléaire

Epicondyle latéral

(A) Vue latérale

Membrane interosseuse

Corde oblique

Tendon du biceps brachial

Ligament annulaire du radius

Olécrâne de l’ulnaTubercule sur le processus coronoïde

(B) Vue médiale

Epicondyle médial

Partie antérieure (en forme de cordon)

Partie postérieure du ligament (en forme d’éventail)Cordon oblique

du ligament collatéral ulnaire

FIGURE 6.99. Angle (valgus physiologique) de l’articulation du coude. Cet angle est formé par les axes du bras et de l’avant-bras, lorsque le coude est en extension complète. Notez que l ’avant-bras diverge latéralement, formant un angle plus grand chez la femme. Selon un concept finaliste, ceci permettrait de s’adapter au bassin féminin plus large, lorsque les bras sont ballants au cours de la marche ; il n’y a cependant pas de différence significative en ce qui concerne les fonctions du coude.

10–15° >15°

FIGURE 6.100. Mouvements du coude et les muscles qui les produisent.

Fléchisseurs

BrachialBiceps brachial(Brachio-radial)

Triceps brachial (anconé)

Extenseurs