4. DOK PQ DK & DED Kws. Hijau Kota Amuntai

8/19/2019 4. DOK PQ DK & DED Kws. Hijau Kota Amuntai

1/50

Republik Indonesia

Standar Dokumen Pengadaan SecaraElektronik

Pengadaan Jasa Konsultansi

Badan Usaha

Untuk Metode e-Seleksi Umumdengan Prakuali kasi

!embaga Kebi"akan Pengadaan Barang#Jasa

Pemerintah

D $ K U M E % K U & ! I ' I K & S I

%omor ( )*#P$KJDK+,SU#PB!-KS# )*.

/anggal ( . Januari )*.


2/50


3/50

(

"5 P E'E*APA' HAS$L K UAL$/$KAS$..................................................................................................................12! P E%BE+$*AHUA' DA' P E'(U%U%A' HAS$L K UAL$/$KAS$........................................................................12

21 S ANGGHAN K UALIFIKASI ( APABILA DIPERLUKAN ) ......................................................................................12K UAL$/$KAS$ ULA'( .....................................................................................................................................1(

) P E'(U'DUHA' , D09'L0AD - D 0KU%E' P E%$L$HA' BA($ P ESE+*A 2A'( LULUS................................1(

BAB $8. LE%BA+ DA*A KUAL$/$KAS$ ,LDK- ..............................................."BAB 8. PAK*A $'*E(+$*AS ......................................................................"3

BAB 8$. $S$A' DA*A KUAL$/$KAS$ ............................................................"5

BAB 8$$. PE*U'6UK PE'($S$A' DA*A KUAL$/$KAS$ ...................................

BAB 8$$$. *A*A 7A+A E8ALUAS$ KUAL$/$KAS$............................................)!

BAB. I BENTUK UNDANGAN ......................................................................

A. U%U%...............................................................................................". L $'(KUP P EKE+6AA' .....................................................................................................................................6

S U%BE+ DA'A ..............................................................................................................................................6) P ESE+*A P E%$L$HA' ......................................................................................................................................6LA+A'(A' K 0+UPS$ 1 K 0LUS$1 DA' ' EP0*$S%E ,KK'-1 P E+SEK0'(K0LA' SE+*A P E'$PUA' ..............6LA+A'(A' P E+*E'*A'(A' K EPE'*$'(A' .................................................................................................7

# P E'DA2A(U'AA' P +0DUKS$ DALA% ' E(E+$ .............................................................................................83 S A*U P E'A9A+A' * $AP P ESE+*A ................................................................................................................8

B. D0KU%E' PE%$L$HA' .......................................................................44 $S$ D 0KU%E' P E%$L$HA' ..............................................................................................................................85 B AHASA D0KU%E' PE%$L$HA' ....................................................................................................................)"! P E%BE+$A' P E'6ELASA' , AANWIJZING -......................................................................................................)"" P E+UBAHA' D0KU%E' P E%$L$HA' ............................................................................................................10" . ............................... * A%BAHA' DA' P E+UBAHA' 9 AK*U P E%ASUKA' D0KU%E' P E'A9A+A' 11

7. PE'2$APA' PE'A9A+A' ................................................................."""). ........................................................................... B$A2A DALA% PE'2$APA' P E'A9A+A' 11" . ............................................................................................... BAHASA P E'A9A+A' 11" . ............................................................................................. D0KU%E' P E'A9A+A' 1116 PE'A9A+A' B$A2A......................................................................................................................................1617 %A*A UA'( P E'A9A+A' DA' 7 A+A P E%BA2A+A' .................................................................................1718 %ASA BE+LAKU P E'A9A+A' DA' 6A'(KA 9 AK*U P ELAKSA'AA' ........................................................17

D. PE%ASUKA':PE'2A%PA$A' D0KU%E' PE'A9A+A' ......................"31) PE'2A%PULA' DA' P E'A'DAA' S A%PUL P E'A9A+A' ..........................................................................17

! P E'2A%PA$A' D0KU%E' P E'A9A+A' ......................................................................................................18" B A*AS AKH$+ 9 AK*U P E%ASUKA' P E'A9A+A' ......................................................................................1)

E. PE%BUKAA'1 E8ALUAS$ PE'A9A+A' DA' PE'(U%U%A' PE+$'(KA* *EK'$S............................................................................................................... !

P E%BUKAA' P E'A9A+A' ...........................................................................................................................20) E 8ALUAS$ PE'A9A+A' ................................................................................................................................21

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi adan !sa"a

#etode e$Seleksi !mum%dengan Prakuali&ikasi'


4/50


5/50

5

)". ................................................................................................ BUKA' 7 $DE+A 6A'6$ 128) . .............................................................................................................. 6A%$'A' 128)). ......................................................................................................... PE%BA2A+A' 12)) . ....................................................................................... PE'A'(UHA' P E%BA2A+A' 1(0) . ................................................................................................................ HA+(A 1(1)#. ......................................................................................................... [H ARI K ERJA 1(1)3. ............................................................................................... PE+H$*U'(A' AKH$+ 1(1)4. [P ENYESUAIAN H ARGA (U NTUK K ONTRAK H ARGA S ATUAN ATAU K ONTRAK G ABUNGAN H ARGA S ATUAN DAN LU P S U )!

....................................................................................................................................................................1(2)5. ........................................................ K E+6ASA%A A'*A+A PE'2ED$A DE'(A' SUB PE'2ED$A 1(4

!. ..................................................................... PE+S0'$L K 0'SUL*A' DA' S UBK0'SUL*A' 1(4". ............................................................................................. PE+UBAHA' P E+S0'$L 1(5

. .................................................................... K E*E+LA%BA*A' P ELAKSA'AA' P EKE+6AA' 1(6). .......................................................................................... DE'DA DA' ( A'*$ + U($ 1(7

. ....................................................................................... LAP0+A' HAS$L P EKE+6AA' 1()

. ........................................................................................... PE'(HE'*$A' K 0'*+AK 140#. .............................................................................................. PE%U*USA' K 0'*+AK 1403. ................................................................................ PE%U*USA' K 0'*+AK 0LEH PPK 1414. .......................................................................... PE%U*USA' K 0'*+AK 0LEH P E'2ED$A 1425. .......................................................................... PE%U*USA' K 0'*+AK AK$BA* LA$''2A 142!. ................................................................................... HAK DA' K E9A6$BA' P E'2ED$A 142". ........................................................... PE'((U'AA' D0KU%E' K 0'*+AK DA' $'/0+%AS$ 145

. ............................................................................... HAK A *AS K EKA2AA' $'*ELEK*UAL 145). ............................................................................................... LA2A'A' * A%BAHA' 145

. ....................................................................................... PE'A'((UHA' DA' + ES$K0 145

. .................................................................................. [P ERLINDUNGAN T ENAGA K ERJA 146#. ..................................................................................... [P E ELIHARAAN LINGKUNGAN 1463. ............................................................................................................. ASU+A'S$ 1464. ..................................................................................................... [P ENYEDIA L AIN 1475. ........................................................................................................ K ESELA%A*A' 147

#!. ............................................................................................... PE%BA2A+A' DE'DA 147#". ......................................................................................... HAK DA' K E9A6$BA' PPK 147# . ............................................................................................................. / AS$L$*AS 147#). ............................................................................................ PE+$S*$9A K 0%PE'SAS$ 148# . ........................................................................................... PELAKSA'AA' K 0'*+AK 14)# . .......................................................................................................... $ *$KAD BA$K 14)##. ......................................................................................................... PE+DA%A$A' 14)#3. ................................................................................... LE%BA(A P E%U*US S E'(KE*A 150LA%P$+A' ) ; S2A+A*


6/50

6

A. Dokumen Kuali=kasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden 'o. *a>un!"! tentang Pengadaan Barang:6asa Pemerinta> beserta ?eruba>annya dan

aturan turunannya.

B. Dalam Dokumen Kuali=kasi ini di?ergunakan ?engertian1 istila> dan singkatansebagai berikut ;

- Jasa Konsultansi ; jasa layanan ?ro@esionalyang membutu>kan kea>lian tertentu diberbagai bidangkeilmuan yang mengutamakan adanya ola> ?ikir, "#$%&'$# -

- ,PS ; Harga Perkiraan Sendiri

Kemitraan#Ker"a Sama$perasi4KS$5

; kerjasama usa>a antar ?enyedia yangmasingak mem?unyai >ak1kewajiban dan tanggung jawab yang jelasberdasarkan ?erjanjian tertulis

- !DK ; Lembar Data Kuali=kasi

-Pok"a U!P ; Kelom?ok Kerja ULP yangber@ungsi untuk melaksanakan ?emili>an PenyediaBarang:6asa

- !PSE ; Layanan Pengadaan Se ara Elektronikadala> unit kerja K:L:D:$ yang dibentuk untukmenyelenggarakan sistem ?elayanan PengadaanBarang:6asa se ara elektronik

- &plikasi SPSE ( A?likasi ?erangkat lunak SistemPengadaan Se ara Elektronik ,SPSE- berbasis web yangter?asang di serCer LPSE yang da?at diakses melaluiwebsite LPSE.

- /orm $sian Elektronik ; tam?ilan:antarmuka ?emakai berbentuk gra=s

berisi kom?onen isian yang da?at diin?ut ole>?engguna a?likasi




7/50

7

- /orm $sian Elektronik

Data Kuali=kasi ; /orm isian elektronik ?ada a?likasi SPSE yang digunakan?enyedia barang:jasa untuk mengin?utkan danmengirimkan data kuali=kasi

Ea?an sesuai Per?res : !"! beserta

?eruba>annya dan aturanan turunannya.

Semua istila>seleksi ?ada dokumen ini merujuk

?ada?engertian e semua ?eserta yang berbentukbadan usa>a atau Kemitraan:KS0.

E. Pokja ULP mengumumkan ?elaksanaan Seleksi Umum dengan ?rakuali=kasimelalui alamat ' " %* [K + &* #%$&,L +"$-$,P + #%&*$ D$ #$ , I& *%*/ %! 1?a?an ?engumuman resmi untuk masyarakat dan Portal Pengadaan 'asionalmelalui LPSE.

B&B II+ PE%6UMUM&% SE!EKSI

PE%6UMUM&% SE!EKSI UMUM 4PR&KU&!I'IK&SI5'omor; !":P0K6A:DK.HSU:PBL


8/50

8

Kelom?ok Kerja:Panitia Pengadaan 6asa Konsultansi ?ada Satuan Kerja Penataan Bangunan danLingkungan Kalimantan Selatan Direktorat 6enderal 7i?ta Karya1 Kementerian Pekerjaan Umumakan melaksanakan Prakuali=kasi untuk ?aket ?ekerjaan konsultansi dengan sumber dana APB'

*a>un Anggaran !" .Berdasarkan Peraturan Presiden +e?ublik $ndonesia 'omor 3! *a>un !" tentang Peruba>anKedua Atas Peraturan Presiden 'omor *a>un !" *entang Pengadaan Barang:6asa Pemerinta>tanggal " Agustus !" dan Peraturan Presiden 'omor *a>un !" .

*+ Paket Peker"aan ;

Bidang Perencanaan Reka0asa7 Sub Bidang Jasa Desain Reka0asa Untuk KonstruksiPondasi serta Struktur Bangunan 4RE*) 5"-. 'ama Paket

Pekerjaan; Penyusunan Desain & DED Kws. Hijau Kota

Amuntai Kab. Hulu Sungai UtaraLingku? Pekerjaan ; Penyusunan Desain Kawasan'ilai *otal HPS ; +?. !!.!!!.!!!1< ,Lima +atus 6uta +u?ia>-

Sumber Pendanaan ; APB' *a>un Anggaran !"#

+ Pers0aratanPeserta

;

$jin Usa>a ; $jin Usa>a 6asa Konstruksi ,$U6K-Kuali=kasi ; Ke ilKlasi=kasi ; Peren anaan +ekayasa1 6asa Desain

+ekayasa Untuk Konstruksi Pondasi sertaStruktur Bangunan ,+E"! -

). Penda@taran dan Pengambilan Dokumen Prakuali=kasiHari ; Selasa F Senin1 # 6anuari s:d " /ebruari !"#Pukul ; !4.!! 9ita s:d "#.!! wita

*em?at ; website >tt?;::www.?u.go.idAlamat ; 6l. Aneka *ambang *rikora Kom?lek

Perkantoran Pem?roC. Kalimantan Selatan < Banjarbaru

. Penda@taran dan Pengambilan Dokumen Kuali=kasi melalui media internet dandokumen ?rakuali=kasi da?at diundu> , 0 '& $0 - melalui website >tt?;::www.?u.go.id bagi?enyedia jasa yang tela> memiliki U # ID dan 3$ ' #0.

Penyedia 6asa belum mem?unyai U # %0 dan P$ ' #0 da?at melakukan +egistrasi se araonline ?ada website tersebut.

. Pengembalian Dokumen Prakuali=kasi ,PG- dilakukan melalui media internet ?alinglambat tanggal ) /ebruari !"#.

Demikian disam?aikan untuk menjadi ?er>atian.Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

Jasa Konsultansi adan !sa"a#etode e$Seleksi !mum%dengan Prakuali&ikasi'

http://www.pu.go.id/http://www.pu.go.id/http://www.pu.go.id/http://www.pu.go.id/


9/50

)

Banjarmasin1 # 6anuari !"#

Kelom?ok Kerja : Panitia Pengadaan 6asa Konsultansi




10/50

10

B&B III+ I%S/RUKSI KEP&D& PESER/& 4IKP5

&+ UMUM

*+ PesertaKuali kasi "." Prakuali=kasi ini terbuka dan da?atdiikuti ole> semua ?eserta yangberbentuk badan usa>a,?erusa>aan:ko?erasi- atauKemitraan:KS0.

". Dalam >al ?eserta akan atau sedangmelakukan Kemitraan:KS01 baikdengan ?erusa>aan nasionalmau?un asing maka ?eserta >arusmemiliki ?erjanjian Kemitraan:Kerja

Sama 0?erasi yang memuat?ersentase Kemitraan:KS0 dan?erusa>aan yang mewakiliKemitraan:KS0 tersebut.

".) Peserta Kemitraan:KS0 dilaranguntuk menguba> PerjanjianKemitraan:Kerja Sama 0?erasi.

+ !aranganKorupsi7Kolusi7 dan%epotisme4KK%57Persekongk olan sertaPenipuan

." Peserta dan ?i>ak yang terkaitdengan ?engadaan ini berkewajibanuntuk mematu>i etika ?engadaandengan tidak melakukan tindakansebagai berikut;

a. berusa>a mem?engaru>ianggota Pokja ULP dalambentuk dan ara a?a?un1untuk memenu>i keinginan?eserta yang bertentangandengan Dokumen Kuali=kasi1dan:atau ?eraturan?erundangasil seleksi1se>inggamengurangi:meng>ambat:me




11/50

11

m?erke il:meniadakan?ersaingan yang se>atdan:atau merugikan ?i>aklain dan:atau

. membuat dan:ataumenyam?aikan dokumendan:atau keterangan lain yangtidak benar untuk memenu>i?ersyaratan dalam DokumenKuali=kasi ini.

. Peserta yang terbukti melakukantindakan sebagaimana dimaksuddalam angka ." di atas dikenakansanksiak berwenang.

.) Pengenaan sanksi dila?orkan ole>?okja ULP ke?ada PA:KPA.

8+ !aranganPertentanganKepentingan

)." Para ?i>ak dalam melaksanakantugas1 @ungsi1 dan ?erannya1meng>indari dan men ega>?ertentangan ke?entingan ?ara?i>ak yang terkait baik se aralangsung mau?un tidak langsung.

). Pertentangan ke?entingan

sebagaimana dimaksud ?ada angka)." diatas antara lain meli?uti;a. Dalam satu badan usa>a1 anggota

Direksi atau Dewan Komisarissebagai anggota Direksi atau




12/50

12

Dewan Komisaris ?ada BadanUsa>a lainnya yang menjadi?eserta ?ada Seleksi yang sama

b. Konsultan ?eren ana:?engawasbertindak sebagai ?elaksanaPekerjaan Konstruksi yangdiren anakannya: diawasinya1ke uali dalam ?elaksanaan KontrakPengadaan Pekerjaan *erintegrasi

. Konsultan manajemen konstruksiber?eran sebagai KonsultanPeren ana dan:atau KonsultanPengawas

d. ?engurus ko?erasi ?egawai dalamsuatu K:L:D:$ atau anak ?erusa>aan?ada BU%':BU%D yang mengikutiPengadaan Barang:6asa danbersaing dengan ?erusa>aanlainnya1 dilarang merangka?sebagai anggota ULP:PejabatPengadaan atau ?ejabat yangberwenang meneta?kan ?emenangSeleksi.

e. PA1 KPA1 PPK1 anggota Pokja ULPdan:atau ?ejabat lainnya yangberwenang1 baik langsung mau?untidak langsung mengendalikan ataumenjalankan ?erusa>aan ?eserta

@. >ubungan antara ,dua-?erusa>aan yang dikendalikan1 baiklangsung mau?un tidak langsungole> ?i>ak yang sama yaitu lebi>dari ! ,lima ?ulu> ?erseratus-?emegang sa>am dan:atau sala>satu ?engurusnya sama.

8+8 Pegawai K:L:D:$ dilarang menjadi

?eserta ke uali uti di luartanggungan K:L:D:$.

9+ Satu DataKuali kasi

Setia? ?eserta1 baik atas nama sendirimau?un sebagai anggota kemitraan:KS0




13/50

1(

tiap Peserta >anya di?erbole>kan untuk menyam?aikansatu Data Kuali=kasi.

3+ Berlakun0aKuali kasi

Kuali=kasi ini >anya berlaku untuk ?aket?ekerjaan yang disebut dalam LDK.

.+ Bia0aKuali kasi

#." Peserta se?enu>nya menanggungbiaya untuk mengikuti kuali=kasi ini.

#. Pokja ULP tidak bertanggung jawab atas kerugian a?a?un yangditanggung ole> ?eserta.

B+ D$KUME% KU&!I'IK&SI

: IsiDokumenKuali kasi

3." $si Dokumen Kuali=kasi meli?uti ;a. Umumb. Pengumuman ?rakuali=kasi

. $nstruksi Ke?ada Pesertad. Lembar Data Kuali=kasie. Pakta $ntegritas ,untuk KS0-@. $sian Data Kuali=kasig. Petunjuk Pengisian Data Kuali=kasi>. *ata 7ara ECaluasi Kuali=kasii. [B &*/4 3 #5$&5%$& K +%*#$$&,K #5$ $+$

O3 #$ % (KSO).!

:+ Peserta berkewajiban memeriksakeseluru>an isi DokumenKuali=kasi ini. Kelalaianmenyam?aikan keterangan yangdisyaratkan dalam DokumenKuali=kasi se?enu>nya meru?akanresiko ?eserta.

; BahasaDokumenKuali kasi

Dokumen Kuali=kasi beserta seluru>kores?ondensi tertulis dalam ?roses kuali=kasimenggunakan Ba>asa $ndonesia.

< PemberianPen"elasan4apabiladiperlukan

5." Pemberian ?enjelasan dilakukan se araonline melalui a?likasi SPSE sesuai

jadwal dalam a?likasi SPSE.




14/50


15/50

15

memberikan ?enjelasan ,ulang-.

5."" kum?ulan tanya jawab ?ada saat?emberian ?enjelasan dalam a?likasiSPSE meru?akan Berita A ara PemberianPenjelasan ,BAPP-.

*)PerubahanDokumenKuali kasi

"!." Sebelum batas ak>ir waktu ?enyam?aianDokumen Kuali=kasi1 Pokja ULP da?atmenguba> Dokumen Kuali=kasi denganmeneta?kan Adendum.

"!. Setia? Adendum yang diteta?kanmeru?akan bagian yang tidakter?isa>kan dari Dokumen Kuali=kasi dandisam?aikan ke?ada semua ?eserta.

*)+8 Pokja ULP da?at mengumumkanAdendum Dokumen kuali=kasidengan ara mengungga>, /3 $0 - adendum dokumenkuali=kasi melalui a?likasi SPSE?aling lambat ,dua- >arisebelum batas ak>ir ?emasukanData kuali=kasi. A?abila Pokja ULPakan mengungga> , /3 $0 -adendum Dokumen Kuali=kasikurang dari ,dua- >ari sebelumbatas ak>ir ?emasukan Datakuali=kasi1 maka Pokja ULP wajibmengundurkan batas ak>ir?emasukan Data kuali=kasi.

"!. Peserta da?at mengundu> , 0 '& $0 -=le Adendum Dokumen Kuali=kasi,a?abila ada- melalui a?likasi SPSE.

"!. Pokja ULP da?at mengundurkan batasak>ir waktu ?emasukan:?enyam?aian

Data Kuali=kasi a?abila ada AdendumDokumen Kuali=kasi.=+ PE%2I&P&% D$KUME% KU&!I'IK&SI




16/50

16

"" BentukDataKuali kasi

Data Kuali=kasi yang disam?aikan ole>?eserta beru?a Data Kuali=kasi yang tela>diisi ?ada @orm isian elektronik datakuali=kasi ?ada a?likasi SPSE

" PaktaIntegritas

" ." Pakta $ntegritas berisi ikrar untukmen ega> dan tidak melakukan danakan mela?orkan terjadinya Kolusi1Koru?si1 dan 'e?otisme ,KK'-1 sertaakan mengikuti ?roses ?engadaanse ara bersi>1 trans?aran1 dan?ro@esional.

" . Dengan menda@tar sebagai ?eserta?ada suatu ?aket ?ekerjaan melaluia?likasi SPSE1 maka ?eserta tela>menandatangani Pakta $ntegritas1ke uali untuk ?enyedia barang:jasayang melakukan Kemitraan:Kerja Sama0?erasi ,KS0-1 badan usa>a yangditunjuk mewakili Kemitraan:KerjaSama 0?erasi ,KS0- wajibmenyam?aikan ?akta integritas melalui@asilitas ungga>an lainnya ?ada @ormisian elektronik data kuali=kasi dia?likasi SPSE.

") PengisianDataKuali kasi

")." Pengisian Data Kuali=kasia. Data kuali=kasi disam?aikan melalui

#+ isian elektronik kuali=kasi yangtersedia ?ada a?likasi SPSE

b. 6ika #+ isian elektronik kuali=kasiyang tersedia ?ada a?likasi SPSEbelum mengakomodir datakuali=kasiyang disyaratkan Pokja ULP1 makadata kuali=kasi tersebut diungga>, /3 $0 - ?ada @asilitas

?engungga>an lain yang tersedia?ada a?likasi SPSE. Dengan mengirimkan data kuali=kasi

se ara elektronik1 ?esertamenyetujui ?ernyataan sebagai




17/50

17

berikut;"- yang bersangkutan dan

manajemennya tidak dalam?engawasan ?engadilan1 tidak?ailit1 dankegiatan usa>anyatidak sedang di>entikan

- yang bersangkutan berikut?engurus badan usa>a tidakmasuk dalam da@tar >itam

)- yang bertindak untuk dan atasnama badan usa>a tidak sedangdalam menjalani sanksi ?idana

- data kuali=kasi yang diisikanbenar1 dan jika dikemudian >ariditemukan ba>wa data:dokumenyang disam?aikan tidak benardan ada ?emalsuan1 makadirektur utama:?im?inan?erusa>aan1 atau ke?ala abang1atau ?ejabat yang menurut?erjanjian kerja sama ber>akmewakili badan usa>a yangbekerja sama dan badan usa>ayang diwakili bersedia dikenakansanksi administrati@1 sanksi?en antuman dalam da@tar >itam1gugatan se ara ?erdata1dan:atau?ela?oran se ara ?idana ke?ada?i>ak berwenang sesuai denganketentuan ?eraturan ?erundangundangan.

- ?im?inan dan ?engurus badanusa>a bukan sebagai ?egawaiK:L:D:$ atau ?im?inan dan?engurus badan usa>a sebagai?egawai K:L:D:$ yang sedangmengambil uti diluar

tanggungan K:L:D:$.#- ?ernyataan lain yang menjadisyarat kuali=kasi yang ter antumdalam dokumen ?engadaan

d. Untuk ?enyedia barang:jasa yang




18/50

18

berbentukkonsorsium:kemitraan:bentukkerjasama lain1 ?emasukankuali=kasi dilakukan ole> badanusa>a yang ditunjuk mewakilikonsorsium:kemitraan:bentukkerjasama lain.

e. Dokumen ?enawaran disam?aikandalam bentuk =le yang diungga>, /3 $0 - melalui a?likasi SPSE atauA?endo:S?amkodok

"). Peserta berkewajiban untuk menyetujuiPakta $ntegritas dan mengisi @orm isianelektronik data kuali=kasi dalama?likasi SPSE.

" .) Pakta $ntegritas dan Data Kuali=kasidiangga? tela> disetujui danditandatangani ole> ?eserta?engadaan1 ke uali untuk ?enyediabarang:jasa yang melakukanKemitraan:Kerja Sama 0?erasi ,KS0-Pakta $ntegritas dan dan DataKuali=kasi ditandatangani ole> ?ejabatyang menurut ?erjanjianKemitraan:Kerja Sama 0?erasi ber>akmewakili Kemitraan:KS0.

D+ PE%2&MP&I&% D&/& KU&!I'IK&SI

*9 Pen0ampaian DataKuali kasi

" ." Data Kuali=kasi dikirimkan ole> Peserta?emili>an ke?ada Pokja ULP melalui @ormisian elektronik data kuali=kasi ?adaa?likasi SPSE.

" . Peserta mengirimkan Data Kuali=kasimelalui a?likasi SPSE ke?ada Pokja ULPsesuai jadwal yang diteta?kan.

" .) A?abila berdasarkan >asil eCaluasi




19/50

1)

kuali=kasi1 Pokja ULP mengangga? adakekurangan data kuali=kasi maka PokjaULP meminta ke?ada ?eserta untukmelengka?i kekurangan data tersebutdan ?eserta memenu>i ?ermintaan PokjaULP tersebut ?aling lambat sebelumbatas ak>ir ?emasukan data kuali=kasi.

" . . Peserta da?at mengirimkan kekurangandata kuali=kasi sebagaimana dimaksud?ada angka " .) melalui @asilitas?engiriman data kuali=kasi yang tersedia?ada a?likasi SPSE.

*3 DataKuali kasi

" ." Data Kuali=kasi >arus disam?aikanmelalui a?likasi SPSE ke?ada Pokja ULP?aling lambat ?ada waktu yangditentukan ole> Pokja ULP.

" . Setela> batas ak>ir waktu ?emasukanData Kuali=kasi1 a?likasi SPSE menolaksetia? Data Kuali=kasi yang akan dikirim

E+ E1&!U&SI KU&!I'IK&SI

*. Pembukaan DataKuali kasi

Data Kuali=kasi da?at dibuka ?ada saat DataKuali=kasi diterima Pokja ULP ?ada a?likasiSPSE.

*: E>aluasiKuali kasi

"3." ECaluasi Kuali=kasi >anyaberdasarkan Data Kuali=kasi yangdikirimkan melalui @orm isian elektronikdata kuali=kasi1 yang terdiri dari;

a. ?enilaian Persyaratan AdministrasiKuali=kasi yang dilakukan denganSistem (ugur dan

b. eCaluasi Persyaratan *eknis Kuali=kasiyang dilakukan dengan Sistem 'ilaiuntuk meng>asilkan 7alon Da@tarPendek.




20/50

20

"3. *ata 7ara ECaluasi Kuali=kasidilakukan sesuai dengan Bab 8$$$Dokumen Kuali=kasi ini.

"3.) A?abila ?eserta yang luluseCaluasi kuali=kasi kurang dari ) ,tiga-?eserta untuk Seleksi maka?rakuali=kasi dinyatakan gagal.

"3. Pokja ULP mengin?utkan >asileCaluasi kuali=kasi ?ada a?likasi SPSE

*; PembuktianKuali kasi

"4." Pembuktian kuali=kasi dilakukanter>ada? ?eserta yang masukdalam 7alon Da@tar Pendek.

"4. Pembuktian kuali=kasi dilakukan diluar a?likasi SPSE ,oIine- dandilakukan ter>ada? ?eserta yanglulus eCaluasi kuali=kasi

"4.) Pembuktian kuali=kasi dilakukandengan ara meli>at dokumen asliatau rekaman yang suda>dilegalisir ole> ?i>ak yangberwenang dan memintarekamannya.

"4. Dalam ta>a? ?embuktiankuali=kasi1 Pokja ULP tidak ?erlumeminta seluru> dokumenkuali=kasi a?abila ?enyediabarang:jasa suda> ?erna>melaksanakan ?ekerjaan yangsejenis1 sama kom?leksitasnya?ada instansi yang bersangkutan

"4. Pokja ULP melakukan klari=kasidan:atau Ceri=kasi ke?ada ?enerbitdokumen1 a?abila di?erlukan.




21/50

21

"4.# A?abila >asil ?embuktian kuali=kasiditemukan ?emalsuan data1?eserta digugurkan1 badan usa>adan:atau ?engurusnya dimasukkandalam Da@tar Hitam.

"4.3 A?abila ?eserta yang lulus?embuktian kuali=kasi1 kurang dari) ,tiga- maka seleksi dinyatakangagal

"4.4 A?abila alon ?emenang1 alon?emenang adangan " dan:atau

alon ?emenang adangan ,a?abila ada- yang tidak >adirdalam ?embuktian kuali=kasidengan alasan yang tidak da?atdi?ertanggungjawabkan diangga?mengundurkan diri1 maka ?esertadikenakan sanksi;

a- dibatalkan sebagai alon ?emenang danb- dimasukan dalam da@tar >itam.

"4.5 A?abila alon ?emenang1 alon?emenang adangan " dan:atau

alon ?emenang adangan ,a?abila ada- mengundurkan diridengan alasan yang tidak da?atdi?ertanggungjawabkan maka?eserta dikenakan sanksi;

a- dibatalkan sebagai alon ?emenangdan

b- dimasukan dalam da@tar >itam.'+ ,&SI! KU&!I'IK&SI

*< Penetapan,asil

Kuali kasi

"5.". Semua ?eserta yang lulus?embuktian kuali=kasi dimasukkan

ole> Pokja ULP ke dalam Da@tarPendek , #* % * -1 untuk SeleksiUmum ?aling kurang ) ,tiga- dan?aling banyak ,lima- ?eserta darida@tar ?eserta yang tela> lulus




22/50

22

?embuktian kuali=kasi berdasarkanurutan ?eringkat terbaik.

"5. . Pokja ULP mengin?utkan da@tar

?endek sebagaimana dimaksud?ada angka "5." ?ada a?likasiSPSE.

"5.). A?abila 3 rta yang lulus?embuktian kuali=kasi1 untukSeleksi Umum kurang dari ) ,tiga-1maka seleksi dinyatakan gagal.

) Pemberitahuan danPengumuman ,asilKuali kasi

Hasil kuali=kasi setela> diteta?kan ole> PokjaULP diberita>ukan ke?ada seluru> ?eserta dandiumumkan ole> Pokja ULP melalui alamat$3 %4$ % SPSE 3$0$ ' " %* sebagaimana yangter antum dalam LDK dan ?a?an ?engumumanresmi untuk masyarakat.

21 SangghanKualifkasi(apabiladiperlukan

)

21.1 P #*$ 4 % $&- + +$ /44$&D 4/+ & K/$ % 4$ % 0$3$* + & $+3$%4$& $&--$ $& 9$#$

4*# &%4 + $ /% $3 %4$ % SPSE$*$ $*$ 3 & *$3$& $ %4/$ % 4$ % 4 3$0$ P 45$ ULP 0$ $+'$4*/ : ( %+$) $#% 4$ &0 #

* $ 3 &-/+/+$& $ %4/$ % 4$ %; 0% #*$% "/4*% * #5$0%& $

3 & %+3$&-$&; 0$& 0$3$* 0%* +"/ 4$& 9$#$


23/50

2(

$3$"% $ * #5$0% 3 & %+3$&-$& 3# 0/# + %3/*%>

$. 3 & %+3$&-$& * # $0$3 4 * &*/$& 0$& 3# 0/# $&- 0%$*/# 0$ $+ P #$*/$&P# %0 & P #$*/#$& P# %0 & N . :?T$ /& 2@1@ * &*$&- P &-$0$$&B$#$&-,J$ $ P + #%&*$ " #*$

3 #/"$ $&& $ 0$& $*/#$& */#/&$&& $#*$ $&- * $ 0%* *$34$& 0$ $+

D 4/+ & K/$ % 4$ %". # 4$ $ $ * #* &*/ %&--$ + &- $ $&-%

* #5$0%& $ 3 # $%&-$& / $ $ $&- $*0$&,$*$/

9. 3 & $ $ -/&$$& ' ' &$&- P 45$ULP 0$&,$*$/ 3 5$"$* $&- " #' &$&-

$%&& $.

21.? P 45$ ULP '$5%" + +" #%4$& 5$'$"$& * #*/ % $*$ +/$

$&--$ $& 3$ %&- $+"$* : ( %+$)$#% 4$ &0 # * $ + & #%+$/#$* $&--$ $&.

21.: A3$"% $ $&--$ $& 0%& $*$4$&

" &$# +$4$ P 45$ ULP + & $*$4$&4 % -$-$ .

21.6 S$&--$ $& $&- 0% $+3$%4$& *%0$4 + $ /% $3 %4$ % SPSE (


24/50

24

3 #*$ 3 +% % $& *%0$4 0$3$* + &-%#%+4$& $&--$ $& 9$#$ & %&+ $ /% $3 %4$ % SPSE 0$&,$*$/ P 45$ ULP*%0$4 0$3$* + &-%#%+4$& 5$'$"$&

$&--$ 9$#$ & %& + $ /% $3 %4$ %SPSE +$4$ $&--$ $& 0$3$* 0% $4/4$&0% /$# $3 %4$ % SPSE (


25/50

25

B&B I1+ !EMB&R D&/& KU&!I'IK&SI 4!DK5

&+ !ingkupKuali kasi

'ama Pokja ULP ; Poka KonsultansiSeleksi UmumAlamat Pokja ULP ; Kantor Dinas PUKalselAlamat W " %* LPSE ; www.?u.go.id'ama ?aket ?ekerjaan ; Penyusunan Desain& DED Kws. Hijau Kota Amuntai Kab. HuluSungai Utara

B+ Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari sumber?endanaan; APB' *a>un Anggaran !"#

=+ Jad?al PraKuali kasi

Sebagaimana yang ter antum dalam a?likasiSPSE

D+ Pers0aratanKuali kasi

". ?eserta >arus memiliki surat iJin usa>aBidang Peren anaan +ekayasa1 subbidang 6asa Desain +ekayasa untukKonstruksi Pondasi serta StrukturBangunan ,+E"! -

. tidak masuk dalam da@tar >itam). memiliki 'P9P dan tela> memenu>i

kewajiban ?ajak ta>un terak>ir ,SP* *a>unan-

. mem?erole> ?aling sedikit " ,satu-?ekerjaan sebagai ?enyedia jasakonsultansi dalam kurun waktu ,em?at- ta>un terak>ir1 baik dilingkungan ?emerinta> mau?un swastatermasuk ?engalaman subkontrak

. memiliki ?engalaman ?ada ?ekerjaan [% % /$% 0 &-$& 3 4 #5$$&

5 &% $&- 0%3 # $#$*4$&!1 dengantotal bobot ?enilaian sebesar

1 terdiri dari ;a. Pengalaman ?ada ?ekerjaan sejenis

dengan bobot b. Kesesuaian besaran nilai ?ekerjaan

sejenis yang ?erna> diselesaikandengan nilai ?ekerjaan yang akan




26/50

26

dikom?etisikan dengan bobot

. Pengalaman Pekerjaan ?ada lokasi

yang sama ?ada tingkatKabu?aten:Kota dengan bobot

d. Domisili Perusa>aan $nduk ,tingkatProCinsi:Kabu?aten:Kota1 ke ualiProCinsi DK$ 6akarta- denganbobot

e. jumla> a-1 b-1 -1 dan d-sama dengan"!! .

#. %emiliki kemam?uan menyediakan@asilitas : ?eralatan : ?erlengka?an untukmelaksanakan ?ekerjaan 6asaKonsultansi ini1 yaitu;

[ "/*4$& $ % %*$ , 3 #$ $*$& , 3 # &-4$3$& +%&%+/+ $&- 0%3 # /4$&/&*/4 + $4 $&$4$& 3 4 #5$$& J$ $K & / *$& % $&- 0%+$4 /0; * #+$ /4

$&- " # % $* 4 / / , 3 % 4 ,

" #* 4& -% *%&--%!. ,a?abila di?erlukan-3. memiliki ?engalaman ?adasubbidang 6asa Desain +ekayasaUntuk Konstruksi Pondasi sertaStruktur Bangunan.

4. memiliki *enaga A>li *eta?dengan kuali=kasi kea>lian 6asaDesain +ekayasa Untuk KonstruksiPondasi serta Struktur Bangunanserta >arus memenu>i ?ersyaratan;Bid. Peren anaan +ekayasa1Pengalaman ) *>n1 dan kemam?uanmanajerial yang di?erlukan ;

". Strata " ,S"- Arsitektur ,A>liPeren anaan 9ilaya> dan Kota-, ! - *eam Leader

. Strata " ,S"- Arsitektur ,Arsitek-,"!"-

). Strata " ,S"- *eknik Planologi ,A>liPeren anaan 9ilaya> dan Kota-, ! -

. Strata " ,S"- Si?il ,A>li *eknik




27/50

27

Bangunan (edung- , !"-. Strata " ,S"- Arsitektur ,A>li

Arsitektur Lanseka?- ,"!)-

#. Strata " ,S"- *ata Lingkungan ,A>li *eknik Lingkungan- , !"-

5. memiliki *enaga *eknis dengankuali=kasi kemam?uan 6asa Desain+ekayasa Untuk Konstruksi Pondasiserta Struktur Bangunan serta >arusmemenu>i ?ersyaratan; Bid.Peren anaan +ekayasa1 Pengalaman" *>n1 dan kemam?uan manajerialyang di?erlukan.

E+ SanggahanKualifkasi(apabiladiperlukan) (

1. Sangga>an disam?aikan melaluia?likasi SPSE.

. *embusan sangga>an da?atdisam?aikan di luar a?likasi ,


28/50

28

[ &* P$4*$ I&* -#%*$ B$0$& U $ $ D &-$& K +%*#$$&!

P&K/& I%/E6RI/&S Kami yang bertanda tangan di bawa> ini;

". 'ama ; [&$+$ '$4% $ "$0$& / $ $!




29/50

2)

'o. $dentitas ; [[0%% % & + # KTP,SI ,P$ 3 #!

6abatan ;

Bertindakuntuk danatas nama

; P*:78:/irma:Ko?erasi:Kemitraan [3% % $&- /$% 0$& 9$&*/+4$& &$+$!

. 'ama ; [&$+$ '$4% $ "$0$& / $ $!

'o. $dentitas ; [[0%% % & + # KTP,SI ,P$ 3 #!

6abatan ;

Bertindakuntuk danatas nama

; P*:78:/irma:Ko?erasi:Kemitraan [3% % $&- /$% 0$& 9$&*/+4$& &$+$!

). ...... [0$& * #/ & $; 0%% % /$% 0 &-$& 5/+ $ $&-- *$ K +%*#$$&!

dalam rangka ?engadaan [% % &$+$ 3$4 *! ?ada [% % /$% 0 &-$& K + &* #%$&,L +"$-$,P + #%&*$D$ #$ ,I& *%*/ %! dengan ini menyatakan ba>wa;

". tidak akan melakukan ?raktek Koru?si1 Kolusi1 dan 'e?otisme,KK'-

. akan mengikuti ?roses ?engadaan se ara bersi>1 trans?aran1dan ?ro@esional untuk memberikan >asil kerja terbaik sesuaiketentuan ?eraturan ?erundangalal yang dinyatakan dalam PAK*A$'*E(+$*AS ini1 bersedia menerima sanksi administrati@1menerima sanksi ?en antuman dalam Da@tar Hitam1 digugatse ara ?erdata dan:atau dila?orkan se ara ?idana.

[* +3$*! 1 [*$&--$ ! ["/ $&! ! [*$ /&!

[N$+$ P & 0%$! [N$+$ P & 0%$! [N$+$ P & 0%$!

[ *$&0$ *$&-$&! 1 [ *$&0$ *$&-$&! 1 [ *$&0$ *$&-$&! 1[&$+$ &-4$3! [&$+$ &-4$3! [&$+$ &-4$3!

[9$&*/+4$& *$&0$ *$&-$& 0$& &$+$ *%$3 $&-- *$ K +%*#$$&!




30/50

(0

B&B 1I+ ISI&% D&/& KU&!I'IK&SI

Isian Data Kuali kasi bagi Peserta selain anggotaKemitraan#KS$ berbentuk 'orm Isian Elektronik Data

Kuali kasi 0ang tersedia pada aplikasi SPSE




31/50

(1

!"#$%&'# 'S' K% &'!'K S' % *%K KE$'*# +KS",

Saya yang bertanda tangan di bawa> ini;

'ama ; [0%% % &$+$ '$4% $ "$0$&/ $ $!

'o. $dentitas ; [0%% % 0 &-$&& .KTP,SI ,3$ 3 #!

6abatan ; [0%% % /$% 5$"$*$&!

Bertindak untukdan atas nama

; [0%% % &$+$ "$0$&/ $ $!

Alamat ;

*ele?on:/a ;

Email ;

menyatakan dengan sesunggu>nya ba>wa; ". saya se ara >ukum untuk dan atas nama ?erusa>aan:

ko?erasi:kemitraan:KS0 berdasarkan [$4*$ 3 &0%#%$&, $&--$#$& 0$ $#, /#$* 4/$ $; 0% "/*4$& 9$#$ 5 $ & + # 0$& *$&--$ $4*$ 3 &0%#%$&,$&--$#$&0$ $#, /#$* 4/$ $,P #5$&5%$& K #5$ S$+$ O3 #$ %. J%4$K +%*#$$&; +$4$ 0%*$+"$ S/#$* P #5$&5%$& K +%*#$$&,K #5$

S$+$ O3 #$ %.! . saya bukan sebagai ?egawai K:L:D:$ ["$-% 3 -$'$% K,L,D,I

$&- 0$&- 9/*% 0% /$# *$&--/&-$& K,L,D,I 0%*/ % "$-$%" #%4/* > CS$ $ + #/3$4$& 3 -$'$% K,L,D,I $&- 0$&-9/*% 0% /$# *$&--/&-$& K,L,D,I !

). saya tidak sedang menjalani sanksi ?idana

. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat ?ertentanganke?entingan dengan ?ara ?i>ak yang terkait1 langsung

mau?un tidak langsung dalam ?roses ?engadaan ini




32/50

(2

. badan usa>a yang saya wakili tidak masuk dalam Da@tarHitam1 tidak dalam ?engawasan ?engadilan1 tidak ?ailit1 dan

kegiatan usa>anya tidak sedang di>entikan

#. sala> satu dan:atau semua ?engurus badan usa>a yang sayawakili tidak masuk dalam Da@tar Hitam

3. dataa yang saya wakili adala> sebagaiberikut;

&+ Data &dministrasi

". 'ama ,Badan Usa>a- ;

. Status ; Pusat 7abang

).

Alamat Kantor Pusat ;

'o. *ele?on ; 'o. /a ; E


33/50

((

Pendirian:Anggaran Dasara. 'omor ;

b. *anggal ; . 'ama 'otaris ; d. 'omor Persetujuan

Kementerian Hukum danHA%,untuk yang berbentukP*-

;




34/50

(4

=+ Pengurus Badan Usaha

'o. 'ama 'o. $dentitas 6abatan dalam BadanUsa>a

D+ I@in Usaha

". 'o. Surat $Jin Usa>a ;

*anggal

. %asa berlaku iJin usa>a ; ). $nstansi ?emberi iJin

usa>a. Kuali=kasi Usa>a. Klasi=kasi Usa>a

;

E+ I@in !ainn0a 4apabila dipers0aratkan5

". 'o. Surat $Jin ;

*anggal

. %asa berlaku iJin ; ). $nstansi ?emberi iJin ;

'+ Data Keuangan

*+ Susunan Kepemilikan Saham 4untuk P/5#SusunanPesero 4untuk =1#'irma5

'o. 'ama 'o.$dentitasAlamat Persentase

+ Pa"ak

a. 'omor Pokok 9ajib Pajak ; b. Bukti La?oran Pajak *a>un

terak>ir ;'o. tanggal

6+ Data Personalia 4/enaga ahli tetap badan usaha5

'

'ama

*gl:bln:t>n la>ir

*ingkatPendidi

Kea>lian:

Pengalaman Kemam

*a>unSerti=k




35/50

(5

o kan S?esial

isasi

Kerja

,ta>un-

?uan%anajer

ial

at:

$jaJa>

" ) # 3 4

,+ Data 'asilitas#Peralatan#Perlengkapan 0angmendukung[$3$"% $ 0%3 # /4$&!

'o. 6enis

/asilitas:Peralatan:

Perlengka?an

6umla> Ka?asitas

%erk

danti?e

*a>un?embuat

an

Kondisi

, -

LokasiSekara

ng

BuktiStatus

Ke?emilikan

" ) # 3 4 5

I+ Data Pengalaman Perusahaan 0ang Sama#Se"enisdalam Kurun Aaktu *)4Sepuluh5 /ahun /erakhir

'o.

'amaPaket

Pekerjaan

Bidang:Sub

BidangPekerjaan

M-

+ingkasan Lingku?Pekerjaan

Lokasi

Pemberi *ugas:Pejabat

PembuatKomitmen

Kontrak *anggal Selesai

PekerjaanBerdasarkan

'ama Alamat: *ele?on'o :

*anggal 'ilai KontrakBA

Sera> *erima

" ) # 3 4 5 "! ""

M- wajib diisi untuk konsultan konstruksi

J+ Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Aaktu 9/ahun /erakhir

4untuk Pen0edia 0ang telah berdiri lebih dari 8 tahunatau lebih5+

,Untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari ) ta>un tidakwajib mengisi tabel ini-

'o.

'amaPaket

Pekerjaan

+ingkasan Lingku?Pekerjaan

Lokasi

Pemberi *ugas:Pejabat

PembuatKomitmen

Kontrak *anggal SelesaiPekerjaan

Berdasarkan




36/50

(6

'ama Alamat: *ele?on'o :

*anggal 'ilai KontrakBA

Sera>

*erima

" ) # 3 4 5 "!

K+ Data Peker"aan 0ang sedang dilaksanakan

'o.'ama

Pekerjaan

Bidang:Sub

BidangPekerjaan

Lokas

i

Pemberi *ugas:Pejabat Pembuat

KomitmenKontrak Progres *erak>ir

'ama Alamat: *ele?on'o:

*anggal

'ilai Kontrak,+en ana-

, -

Prestasi Kerja

, -

" ) # 3 4 5 "!

Demikian /ormulir $sian Kuali=kasi ini saya buat dengansebenarnya dan ?enu> rasa tanggung jawab. 6ika dikemudian>ari ditemui ba>wa data:dokumen yang saya sam?aikan tidak

benar dan ada ?emalsuan1 maka saya bersedia dikenakansanksi beru?a sanksi administrati@1 sanksi ?en antuman dalamDa@tar Hitam1 gugatan se ara ?erdata1 dan:atau ?ela?oranse ara ?idana ke?ada ?i>ak berwenang sesuai dengan ketentuan?erundang


37/50

(7

B&B 1II+ PE/U%JUK PE%6ISI&% D&/& KU&!I'IK&SII+ Petunjuk Pengisian Untuk Peserta Bukan Kemitraan:KS0

mengikuti ?etunjuk dan ?enggunaan a?likasi SPSE , U # G/%0 -

II+ Kemitraan#KS$Untuk ?eserta yang berbentuk kemitraan:KS0 masing F

masing anggota kemitraan:KS0 wajib mengisi @ormulir isiankuali=kasi untuk masing F masing kuali=kasi badan usa>anyadengan ?etunjuk ?engisian @ormulir isian kuali=kasi sebagaiberikut;

&+ &dministrasi". Diisi dengan nama badan usa>a ?eserta.

. Pili> status badan usa>a ,Pusat:7abang-.). Diisi dengan alamat1 nomor tele?on1 nomor @a 1 dan

+$% kantor ?usat yang da?at di>ubungi.. Diisi dengan alamat1 nomor tele?on1 nomor @a 1 dan

+$% kantor abang badan usa>a yang da?at di>ubungi1a?abila ?eserta berstatus kantor abang.

B+ !andasan ,ukum Pendirian Badan Usaha". Diisi dengan nomor1 tanggal1 nama 'otaris ?enerbit akta

?endirian ?erusa>aan:anggaran dasar ko?erasi1 sertauntuk badan usa>a yang berbentuk Perseroan *erbatasdiisi nomor ?engesa>an Kementerian Hukum dan HA%.

. Diisi dengan nomor1 tanggal dan nama 'otaris ?enerbitAkta Peruba>an terak>ir badan usa>a1 a?abila ada.K>usus untuk Perseroan *erbatas1 jika terda?at ?eruba>annama anggota Direksi dan:atau Dewan Komisaris1 ?ada?embuktian kuali=kasi ?eserta menunjukkan asli danmemberikan salinan Bukti Pemberita>uan dari 'otarisselaku kuasa Direksi yang tela> diajukan melaluiSisminbakum atas Akta Peruba>an terak>ir.

=+ Pengurus Badan Usaha". Diisi dengan nama1 nomor K*P:S$%:Pas?or1 dan jabatan

dalam badan usa>a1 a?abila berbentuk Perseroan *erbatas.




38/50

(8

. Diisi dengan nama1 nomor K*P1 dan jabatan dalam badanusa>a.

D+ I@in Usaha 6enis iJin usa>a disesuaikan dengan bidang usa>a dan?erturan ?erundanga.b. Diisi nomor dan tanggal bukti La?oran Pajak *a>un

terak>ir beru?a SP* *a>unan.[P # $#$*$& 3$5$4 "$-$%+$&$ 0%+$4 /0 3$0$ & + # 2;0%4 9/$ %4$& /&*/4 3 & 0%$ $ %&- (4 / / /&*/4 I&* #&$*% &$ +3 *%*% % B%00%&-)!.

6+ Data Personalia 4/enaga ahli tetap5Diisi dengan nama1 tanggal:bulan:ta>un la>ir1 tingkat?endidikan ,SL*P:SL*A:S":S :S)-1jabatan dalam ?ekerjaanyang ?erna> dilaksanakan1 lama ?engalaman kerja1?ro@esi:kea>lian sesuai dengan Surat Keterangan A>li:Suratketerangan teram?il dan ta>un ?enerbitan serti=kat:ijaJa>dari setia? tenaga a>li:teknis yang di?erlukan.

,+ Data 'asilitas#Peralatan#Perlengkapan 4"ikadis0aratkan oleh Pok"a U!P5




39/50

()

Diisi dengan jenis1 jumla>1 ka?asitas ?ada saat ini1 merekdan ti?e1 ta>un ?embuatan1 kondisi ,dalam ?ersentase-1lokasi keberadaan saat ini dan status ke?emilikan ,miliksendiri:sewa beli:dukungan sewa- dari masingarus da?at ditunjukkan ?ada waktu Pembuktian Kuali=kasi.

I+ Data Pengalaman Perusahaan 0ang Sama#Se"enisdalam Kurun Aaktu *) 4Sepuluh5 /ahun /erakhirdengan Subbidang Paket Peker"aan 0angDikompetisikanDiisi dengan nama ?aket ?ekerjaan1 bidang:subbidang?ekerjaan yang di?ersyaratkan1 lokasi tem?at ?elaksanaan?ekerjaan1 nama dan alamat:tele?on dari ?emberitugas:Pejabat Pembuat Komitmen1 nomor:tanggal dan nilaikontrak1 tanggal selesai ?aket ?ekerjaan menurut kontrak1dan tanggal berita a ara sera> terima1 untuk masingir.




40/50

40

Surat Per"an"ian Kemitraan#KS$

SUR&/ PERJ&%JI&% KEMI/R&&% #Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik


* + , - +


41/50

41

KERJ& S&M& $PER&SI 4KS$5

Se>ubungan dengan seleksi ?ekerjaan yang ?embukaan?enawarannya akan dilakukan di ?adatanggal ! 1 maka ;

[&$+$ 3 #*$ 1!; [&$+$ 3 #*$ 2!; [&$+$ 3 #*$ =!; [0$& * #/ & $!;

bermaksud untuk mengikuti seleksi dan ?elaksanaan kontrak

se ara bersamawa1

". Se ara bersama

b. %enunjuk [&$+$ 3 #*$ 1!

sebagai ?erusa>aan utama ( $0%&- #+) untukkemitraan:KS0 dan mewakili serta bertindak untuk danatas nama kemitraan:KS0.

. %enyetujui a?abila ditunjuk sebagai ?emenang1 wajibbertanggung jawab baik se ara bersama; [&$+$ 3 #*$ 1! sebesar ,?ersen-1

[&$+$ 3 #*$ 1! sebesar ,?ersen-1

[&$+$ 3 #*$ 1! sebesar ,?ersen-1

dan seterusnya.

). %asingal ?engeluaran1 keuntungan1 dan kerugian dari

kemitraan:KS0.Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik



42/50

42

. Pembagian $#%&- dalam kemitraan:KS0 ini tidak akandiuba> baik selama masa ?enawaran mau?un se?anjangmasa kontrak1 ke uali dengan ?ersetujuan tertulis terlebi>da>ulu dari Pokja ULP atau Pejabat Pembuat Komitmen ,PPK-dan ?ersetujuan bersama se ara tertulis dari masingada? semua as?ek ?elaksanaan dari ?erjanjian ini1termasuk >ak untuk memeriksa keuangan1 ?erinta>?embelian1 tanda terima1 da@tar ?eralatan dan tenaga kerja1?erjanjian subkontrak1 surat


43/50

4(

dan seterusnya

, -

$*$*$& >S/#$* P #5$&5%$& K +%*#$$&,K #5$ S$+$ O3 #$ % %&% $#/ 0%"/$* 0% $*$4 #*$ - ," #+$* #$%.




44/50

44

B&B 1III+ /&/& =&R& E1&!U&SI KU&!I'IK&SI

A. ECaluasi Kuali=kasi >anya berdasarkan /ormulir $sianKuali=kasi1 yang terdiri dari;

". ?enilaian Persyaratan Administrasi Kuali=kasi yang dilakukandengan Sistem (ugur dan

. eCaluasi Persyaratan *eknis Kuali=kasi yang dilakukandengan Sistem 'ilai untuk meng>asilkan 7alon Da@tarPendek.

B. Penilaian Persyaratan Administrasi Kuali=kasi >arus memenu>i?ersyaratan sebagai berikut;

". data kuali=kasi untuk ?eserta yang melakukankemitraan:Kerja Sama 0?erasi disam?aikan ole> ?ejabatyang menurut ?erjanjian Kemitraan: Kerja Sama 0?erasiber>ak mewakili Kemitraan:KS0

. memiliki surat iJin usa>a sesuai dengan ?eraturan?erundangaan yang bersangkutan dan manajemennya tidakdalam ?engawasan ?engadilan1 tidak ?ailit1 kegiatanusa>anya tidak sedang di>entikan dan:atau direksi yangbertindak untuk dan atas nama ?erusa>aan tidak sedangdalam menjalani sanksi ?idana

. sala> satu dan:atau semua ?engurus dan badan usa>anyatidak masuk dalam da@tar >itam

. memiliki 'P9P dan tela> memenu>i kewajiban ?er?ajakanta>un ?ajak terak>ir ,SP* *a>unan-[P # $#$*$& 3 #3$5$4$& 0%4 9/$ %4%$& /&*/4 P & 0%$ $ %&-(4 / / /&*/4 I&* #&$*% &$ +3 *%*% B%00%&-)!

#. mem?erole> ?aling sedikit " ,satu- ?ekerjaan sebagai?enyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu ,em?at-ta>un terak>ir1 baik di lingkungan ?emerinta> mau?unswasta termasuk ?engalaman subkontrak

3. memiliki kemam?uan ?ada sub bidang ?ekerjaan yangsesuai

4. memiliki kemam?uan menyediakan @asilitas dan ?eralatanserta ?ersonil yang di?erlukan untuk ?elaksanaan?ekerjaan

5. menyam?aikan da@tar ?erole>an ?ekerjaan yang sedangdikerjakan

"!. dalam >al ?eserta akan melakukan kemitraan:KS0;a. wajib mem?unyai ?erjanjian Kerja Sama

0?erasi:kemitraan yang memuat ?ersentase kemitraandan ?erusa>aan yang mewakili kemitraan tersebut




45/50


46/50

46

%amaPerusaha

an

Jumlah PaketPengalaman

Se"enis

Bobot49)-33 5

%ilai Pengalaman

" ) 4

P*. A ! ! 2040

× 100 × 40 = 20

P*. B "! ! 1040

× 100 × 40 = 10

P*. 7 !,tertinggi-

! 4040

× 100 × 40 = 40

. Kesesuaian besaran nilai ?ekerjaan sejenis yang ?erna>diselesaikan dengan nilai ?ekerjaan yang akandikom?etisikan1 di>itung berdasarkan nilai kontrak tertinggi+ 'ilai kontrak kontrak tertinggi yang sama deganatau lebi> besar dari HPS diberi nilai maksimal dan teta?,da?at dikonCersi berdasarkan nilai ?ada saat ?ekerjaan

dilaksanakan-. 'ilai kontrak yang kurang dari HPS1 diberinilai dengan ara membandingkan nilai kontrak tersebutdengan nilai HPS ?aket ?ekerjaan.+umusan ?er>itungan sebagai berikut;

a- Untuk nilai kontrak tertinggi lebi> besar atau samadengan HPS.

NKPS = (Bobot × 100 )

b- Untuk nilai kontrak kurang dari HPS.

NKPS = Nilai Kontrak Tertinggi HPS

× 100 ×Bobot

Keterangan / ,KPS ,ilai Kesesuaian Peker aan Se enis

7onto> ;HPS O +? !!.!!!.!!!1<

%amaPerusaha

%P/4Rp5

Bobot483-93 5

%KPS




47/50

47

an" ) 4

P*. A ".!!!.!!!.!!! 45

P*. B !.!!!.!!! 45

P*. 7 !!.!!!.!!! (6

). Pengalaman Pekerjaan ?ada lokasi yang sama ?ada tingkatKabu?aten:Kota

Di>itung "umlah paket ?engalaman ?erusa>aan ?ada?ekerjaan yang sesuai ?ada tingkat Kabu?aten:Kota.

6umla> ?aket ?engalaman ?erusa>aan yang ?aling banyak?ada tingkat Kabu?aten:Kota tersebut1 dijadikan?embanding untuk menda?atkan nilai. 'ilai yang di?erole>dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK. +umusan?eng>itungan sebagai berikut;

NPL X = JPPL X JPPLTertinggi

× 100 ×Bobot SubUnsur

Keterangan;N O 'ama ?erusa>aan'PL O 'ilai Pengalaman di Lokasi

6PPL O 6umla> Pengalaman Perusa>aan di Lokasi

7onto> ;a- Lokasi ?ekerjaan di Kabu?aten N1 yang berada di ProCinsi

2.

%amaPerusaha

an

Jumlah PaketPengalamanSe"enis padaKabupaten#K ota CCCCCCCCCC

Bobot43-*3 5

%ilai PengalamanSe"enis pada

Kabupaten#Kota4%P!5

" ) 4

P*. A "!,tertinggi-

"! 1010

× 100 × 10 = 10

P*. B # "! 610

× 100 × 10 = 6

P*. 7 4 "! 810

× 100 × 10 = 8




48/50

48

b- Lokasi ?ekerjaan di wilaya> ProCinsi DK$ 6akartaUntuk jumla> ?aket ?engalaman sejenis di wilaya>ProCinsi DK$ 6akarta1 tidak dibedakan wilaya>administrasi di bawa>nyanya.

%amaPerusaha

an

Jumlah PaketPengalaman

Se"enis diPro>insi DKI

Jakarta

Bobot43-*3 5

%ilai PengalamanSe"enis pada

Kabupaten#Kota4%P!5

" ) 4

P*. A "!,tertinggi-

"! 1010

× 100 × 10 = 10

P*. B # "! 610

× 100 × 10 = 6

P*. 7 4 "! 8

10 × 100 × 10= 8

. Domisili Perusa>aan $nduk ,tingkat ProCinsi:Kabu?aten:Kota1ke uali ProCinsi DK$ 6akarta-.

7onto>;a- Lokasi ?ekerjaan di Kabu?aten N1 ProCinsi 2.

%ama

Perusahaan

Domisili

PerusahaanInduk

Bobot

43 5

%ilai Domisili

4Bobot *))5

" ) 4P*. A ProCinsi 2

P*. B Kabu?aten N

P*. 7 ProCinsi DK$ !

b- Lokasi ?ekerjaan di Kota 6akarta Pusat1 ProCinsi DK$ 6akarta tidak ?erlu diberikan bobot ?enilaian.




49/50

4)

%amaPerusaha

an

DomisiliPerusahaan

Induk

Bobot4) 5

%ilai Domisili4Bobot *))5

" ) 4P*. A ProCinsi 2 ! !

P*. B Kabu?aten N ! !

P*. 7 ProCinsi DK$ ! !

. 6umla> bobot "1 1 )1 dan sama dengan "!!

7onto>;%amaPerusaha

an

%ilaiPengala

man

%KPS %ilaiPengalama

n Se"enispada

Kabupaten#Kota

%ilaiDomisili

5

/otal

Bobot!

Bobot o ot 103 o ot 53 1003

" ) 4 5 6P*. A ! "! 4!

P*. B "! # ##P*. 7 ! )# 4 ! 4

M- Li>at onto> ?ada angka >uru@ a-

/. Peserta yang memenu>i Persyaratan *eknis Kuali=kasidimasukan sebagai 7alon Da@tar Pendek dilanjutkan denganPembuktian Kuali=kasi.

(. A?abila tidak ada yang memenu>i Persyaratan *ekniskuali=kasi maka seleksi dinyatakan gagal.

H. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan antara ?ersyaratan?ada Dokumen Kuali=kasi dengan data kuali=kasi ?eserta yangter antum ?ada a?likasi SPSE dalam >al;". kelengka?an Data Kuali=kasi dan

. ?emenu>an ?ersyaratan kuali=kasi.

$. /ormulir $sian Kuali=kasi untuk KS0 yang tidak dibubu>imaterai tidak digugurkan1 ?eserta diminta untuk membayardenda materai sesuai ketentuan ?eraturan ?erundang<undangan.




50/50

Documents

4. DOK PQ DK & DED Kws. Hijau Kota Amuntai