4. Febril NötropeniMezuniyet Sonrası Eğitim Kursu

23-25 Şubat 2007

İmmün Sistemi Baskılanmış Konak: LABORATUVAR YAKLAŞIMI

GELİŞEN LABORATUVAR DÜNYASI

YENİ TEKNOLOJİK İMKANLAR

HIZLI TANI YÖNTEMLERİ

OTOMASYON

Tanı ve tedavi bir takım işidir

Nötropenik hastalarda mikrobiyolojik yaklaşım

1. Etkenler çeşitli-nazlı üreyen mikroorganizmalar2. Normal flora bakterileri-yorum güç3. Genel durum bozuk-örnek alım zorluğu4. Klinik silik- odak belirsiz5. İnflamasyon lab göstergeleri yok-mikroskopi

yorumlaması zor

Laboratuvardan başlıca beklentiler nelerdir?

KALİTELİ HİZMET

Kalite nerede başlar?

PREANALİTİK

ANALİTİK

POSTANALİTİK

ARADIĞINI BİLMEYENBULDUĞUNU ANLAYAMAZ

Doğru örnek

Doğru teknikleDoğru zamandaDoğru miktarda

Örnek laboratuvara

girmeden önce klinisyenlerin sorumluluğundadır.

Kalite nerede başlar?

ANALİTİK DUYARLILIĞI VE ÖZGÜLLÜĞÜ BİLİNEN TEKRARLANABİLİRLİĞİ YÜKSEK TANIYI KOYDURAN YA DA DESTEKLEYEN STANDARDİZASYONU MÜMKÜN ULUSLAR ARASI KANITLANMIŞ İYİ LABORATUVAR UYGULAMALARI

PRENSİPLERİNE UYGUN MALİYET-ETKİN

POSTANALİTİK

YORUMLAMA

BİR İNCE-HASTALIK

ÖYKÜSÜ

Dr. Özay Arıkan AkanAÜTF Merkez Laboratuvarları

Olgu: HK, 29y K, Batman 2003 KML tanısı 2004 KİT GVHH - İmmunsupressif

tedavi (siklosporin) Posttransplant 9.ay Akc

problemi: bronşiolitis obliterans -steroid, semptomlar azalmış ama net yanıt yok. Akc grafisi normal.

Haziran 2006 da nefes darlığında artış ve fazla balgam çıkarma öyküsü..

Ateş ve balgam için antibiyotik almış..

Ateş düşmüş.SFT: Obstrüksiyon

Akciğer radyografik incelemesi

Üç kez üstüste gönderilen sabah balgamında ARB (-)

Soru 1:Bu durumda laboratuvar tanısı için ne yaparsınız?

1. Sonuca güvenmem ve başka bir laboratuvara örnek gönderirim.

2. Balgam örneğini üçten altıya çıkartırım.3. Bronkoalveolar lavaj yaparım.4. Balgam örneğinden PCR isterim.

Laboratuvara güven-ARB

Bakteri sayısının 10.000 olması gereklidir. Yaymalarda M.tbc için duyarlılık %35-75.

Floresan boyalarda bu oran %10 artar.

Atipik mikobakterilerde oran daha düşüktür.

Minimum 5 ml of sputum improves sensitivity of AF smear for M.tbc. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1559-1562.

Balgam örnek sayısı:Ardışık 2 örnekte tanı %95

Value of examining three acid-fast bacillus sputum smears for diagnosis of pulmonary tuberculosis. J Clin Microbiol 2000; 38:4285

Bronkoskopi-BAL:- indüklenmiş balgam veremiyorsa- örnek gecikmesi hayati

olabilecekse

Comparison of induced vs expectorated sputum for diagnosis of pulmonary tbc by acid-fast smear. Am J Infect Cont 1997; 25:463

Comparison of sputum induction with fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of tuberculosis. Am J Respir Crit Care 2000; 162:2238.

Moleküler teknikler-1 ARB+ ise MT duyarlılık %95 özgüllük>%95 ARB– ise MT duyarlılık %50 özgüllük> %95 ARB+ da %5 yalancı pozitiflik saptanmış. ARB- ise ancak yoğun şüphe durumunda PCR

yapılabilir. Solunum dışı örneklerde FDA onayı yok. Tarama testi olarak ARB yerine kullanımı

amaçlanmaktadır (?)

Data on file with FDA, Washington DC.

Diagnostic standards and classification of tbc in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000 161:1376.

Moleküler teknikler-2

Duyarlılıkları değişken Destekleyici olarak tanıda yer almalı Tanıda kullanılabilir, tedavi izlemi ve infektivite

tayininde kullanılmaz.Pozitif sonuç anlamlı, negatif ise izleme devam

Improved detection of M.tbc in Peruvian children by use of heminested PCR. Clin Infect Dis 2003; 36:16

Simultaneous identification of Mycobacterium genus and M.tbc complex in clinical specimens by PCR. J Clin Microbiol 2002; 40:4646

Olgu- devam BAL örneği ARB negatif Kültür gönderildi Klinik olarak TBC düşünüldüğünden 4’lü anti tb tdv

verildi INH+Rifam+PZA+EMB

2 ay sonra kontrolHasta uyumu?

4 ay sonra solunum sıkıntısı ile başvurdu Kültürlerde üreme yok.

Kontrol Akc grafisi ve BT Yavaş progresyon İlaçları alamama (yan etki)

a. Dirençli tbc?b. Atipik başka bir ajan?

Balgam da tekrar inceleme yapıldı ARB + Kültür alındı

Anti tbc tedaviye devam edildi. Hastanın solunumu kötüleşti. Yoğun bakımda izlem başlandı.

soru 2:Hangi bakteriler ARB özelliği taşır?

1. Mycobacterium spp.2. Nocardia spp.3. Rhodococcus equi.4. Hepsi

Soru 3: ARB pozitif kültür negatif olduğu durumda ne düşünürsünüz?

1. Laboratuvar hatası mı var? bir telefon edip

konuşayım!

2. Bunlar kültürde üremeyen ölü bakteriler olabilir.

3. Atipik mikobakteri infeksiyonu olabilir.

4. Hepsi

Kültür: tanıda altın standart

Konvansiyonel: sıvı-katı Yarı otomatize ya da otomatize sistemler

BACTEC – MGIT

Süre uzun 6-8 haftaBACTEC 7-14 gün azaltır

Tiplendirme ve antibiyotik duyarlılık testleri mümkün olur.

Olgu-devam 10 günde üreme + ARB ile Mycobacterium

tuberculosis kompleks Kesin tiplendirme

Duyarlılık testi için referans laboratuvarı

Sonuç negatif ???? Klinik ile tekrar irtibat-tbc

şüphesi İki kez çalışıldı

YANIT: Atipik mikobakteri olabilir.

Soru 4: Atipik mikobakteri infeksiyonlarında ileri tiplendirme ister

misiniz?

1. Evet2. Hayır

Fotokromojen

Skotokromojen

Nonkromojen

Hızlı üreyenler : M.chelonae, M.abscessus, M.fortuitum.

Atipik mikobakteri sınıflaması-Runyon

M.abscessus

Anti tbc ilaçlara dirençli Kronik respiratuvar patolojiler zemininde Akc infeksiyonu

yapar. Steroid tedavisi ve bronkopulmoner aspergillozis

M.abscessus infeksiyonlarına zemin hazırlar. Akc infeksiyonu M.tbc’ye benzer. Sinsi seyirli,

granülomlar yapar. Latens ve reaktivasyon söz konusu Güney Kore’de ikinci sıklıkta Akc infeksiyonu yapan

atipik mikobakteri.

Infections due to rapidly growing Mycobacteria. Clin Infect Dis 2006; 42:1756-1763.Mycobacterium abscessus: an emerging rapid-growing potential pathogen. APMIS 2006; 114:209

Mycobacterium abscessus Amikasin Sefoksitin İmipenem Klaritromisin Azitromisin

Linezolid Tigesiklin

1-2 aylık iv kombinasyon tedavisi sonrasında, oral makrolid tedavisi klinik yanıta göre 6-12 aya uzatılabilir.

Yeni tedavi planı: 1 ay üçlü antibiyotik

Amikasin, Klaritromisin

İmipenem

Daha sonra 10 ay klaritromisin