신종인플루엔자 H1N1

속시원내과 내부 교육용 자료 [4]

신종 인플루엔자의 증상발열 94% > 기침 92% > 인후통 66%,

오한 , 두통 , 상기도 증상 ( 콧물 , 호흡곤란 ), 근육통 , 관절통 , 피로감

25% 의 환자에서 구토 또는 설사 등의 소화기증상을 동반

중증 폐렴 , 급성호흡부전사망

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인플루엔자 대유행 (Pandemic influenza)

인플루엔자 대유행은 10-40 년 주기로 발생하며 세계적으로 대규모 인명 피해 및 사회경제적 피해를 초래함 .– 1918 년 : 스페인 인플루엔자 A(H1N1) – 4 천만명 이상 사망– 1957 년 : 아시아 인플루엔자 A(H2N2) – 2 백만명 이상 사망– 1968 년 : 홍콩 인플루엔자 A(H3N2) – 1 백만명 이상 사망– 1997 년 ~: 조류 인플루엔자 (H5N1) 인간 감염 – 2008.9 월까지 253

명 사망

인플루엔자 바이러스는 매우 효과적으로 항원변이를 일으키며 숙주의 범위가 넓고 ( 사람 , 돼지 , 조류 등 ) 쉽게 적응하기 때문에 대유행이 주기적으로 발생함 .

인플루엔자의 대유행Spanish flu사망 : >4 천만명

Asian flu사망 : >2 백만명

Hong Kong flu사망 : 1 백만명

Russian flu+- 대유행

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인플루엔자 대유행 (Pandemic influenza)

1918-1919 년 스페인 독감 당시 미국의 기대수명은 40 세 미만으로 급감 , 젊은 성인의 사망률 급등

Genesis of swine-origin H1N1 influenza viruses

Neumann G, et al. Nature 2009

Triple reassortant swine infleunza virus•미국에서는 1998 년 이후부터 돼지에서 발견 •미국내에서 2005~ 2009 년 총 12 명의 인체 감염예가 확인

“Novel swine-origin infleunza A (H1N1)”A/California/04/2009

1976 Swine flu (Fort Dix)• 1976 년 H1N1 influenza virus

가 new Jersey 의 육군 훈련소(Fort Dix) 의 군인을 230명감염시켰고 31 명의 환자 발생 , 한 명의 군인이 사망하였음 .

• 1976 년 가을 대유행을 우려하여 미국에서는 4000 만 명의 국민들에게 범국민적 예방접종을 시행 .

• 결과– GBS (Guillain Barre syndrome)

발생 (1/10 만 백신 접종자 )

• 보통의 발생보다 5~10 배 높은 빈도임 .

• 백신 접종자에서 cross-react-ing antibodies against pe-ripheral nerve

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신종인플루엔자 A (H1N1) 발생경과2009. 4. 12– 멕시코 베라크루즈주에서 influenza-like illness 보고

2009. 4. 23– 멕시코에서 환자 1 명이 신종인플루엔자 A(H1N1) 바이러스에 감염된 것으로 확인

2009. 4. 28– WHO 가 경보단계를 3 단계에서 4 단계로 변경– 우리나라 정부에서 국가재난 단계를 “주의” 단계로 선포 . ‘중앙인플루엔자대책본부’

설치

2009. 4. 30– WHO 가 경보단계를 4 단계에서 5 단계 * 로 변경

2009. 5. 7– WHO, “6 단계 진입시 세계인구의 1/3 감염 가능”

배 경

국가 전염병 위기 단계

관심 (Blue) 주의 (Yellow) 경계 (Orange) 심각 (Red)- 해외의 신종전염병 발생- 국내의 원인불명 감염 환자 발생- 태풍 , 집중호우 발생 기상정보

- 국내 가금류에 조류 인플 루엔자 발생

- 해외 신종전염병 국내유입- 국내에서 신종전염병 발생- 지역별 재출현 전염병발생- 대규모 침수지역 및 수인 성 전염병 발생

- 국내 인체감염 발생 사람간 전파는 없음- 해외 사람간 전파가 소규모 또는 대규모 집락으로 발생

- 해외 신종전염병의 국내 유입후 타지역으로 전파- 국내 신종전염병의 타지 역전파- 재출현 전염병의 타지역 으로 전파- 수인성 전염병의 타지역 으로 전파

- 국내에서 제한적인 사람 간 전파 발생- 해외에서 일반인구 사이 에 유행

- 해외 신종전염병의 전국 적인 확산 징후- 국내 신종전염병의 전국 적인 확산 징후- 재출현 전염병의 전국적 확산 징후- 수인성 전염병의 전국적 확산 징후

- 국내에서 일반인구 사이 의 유행

징후 감시 활동 5 월 1 일7 월 21 일

11 월 3 일

단 계

판단기준

대유행인플루엔자

날짜

현재

신종인플루엔자 위기단계 및 대응

바이러스 명명법

• 아형 / 기원숙주 / 분리지역 / 분리순서 /분리연도 (HA 형 , NA 형 ) 순으로 표기

• Novel swine-origin infleunza A (H1N1)”

• A/California/7/2009 NYMC X-179A(H1N1)

인플루엔자 표본 감시 의료기관• 인플루엔자는 제 3 군 법정전염병으로 임상감시는 전국 820

여개 민간의료기관 , 호흡기바이러스 실험실감시는 전국 99개 민간의료기관의 참여로 운영되고 있습니다

질병관리본부 인플루엔자 표본감시• 인플루엔자 의사환자 (Influenza Like Ill-

ness : ILI) : 38℃ 이상의 갑작스러운 발열과 더불어 기침 또는 인후통을 보이는 경우

• 2009-2010 절기 : 2009.8.80 – 2010.8.28

• 44 주 : 10.25-10.31

주간 표본 감시 결과• 제 44 주 인플루엔자의사환자 분율은 외래환자 1,000 명당

41.73 명으로 지난 주보다 증가하였으며 지난 3 년간 평균 인플루엔자의사환자 분율 (1.78/1,000 명 ) 보다 높은 수준임

일일 인플루엔자 의사환자분율

주별 인플루엔자 검출 현황

바이러스 검출 현황• 2009-2010 절기들어 총 978 주 (A/H3N2 형 2 주 , A(

신종 ) 형 976 주 ) 의 인플루엔자 바이러스가 확인됨• - 2009 년도 제 44 주에 의뢰된 642 건 중 A( 신종 ) 형

287 주의 인플루엔자 바이러스가 확인되어 양성률 44.7%임

지역사회 폐렴 환자수와의 비교

계절 및 신종 인플루엔자 내성현황• 2009 년도 36 주 – 38 주까지 바이러스 유전자

분석에 의한 항바이러스제 2 가지 내성 분석 결과

• 타미플루 내성 바이러스는 검출되지 않음• 아만타딘에는 100% 내성

권역별 인플루엔자 활동수준

권역별 발생 현황

일본의 발생 현황

미국의 발생 현황

호주의 발생 현황

신종 플루의 병독성• 사망원인이 인플루엔자 자체 보다 기저 질환인

심 , 폐질환의 악화로 사망 ( 간접적영향 ), 따라서 viral pneumonia 로 인한 ARDS 환자수를 비교해야 정확한 병독성을 알 수 있다 .

• 계절성 독감의 경우 10 만명당 1 명이 ARDS

• 신종 플루의 경우 5 천명당 1 명이 ARDS ( 약 100 배 정도 병독성이 강하다 )

계절성 vs 신종 인플루엔자 병독성• Mouse 에 감염시켰을 경우 계절성 인플루엔자의 경우

상기도에만 바이러스가 침투하나 신종인플루엔자의 경우 상기도 , 하기도 모두 침투한다 .

남반구인 호주에서의 경험• 12% 환자가 입원 -> 14% 가 중환자실 입원

75% 환자가 인공호흡기 사용 14% 환자가 ECMO 사용

• 바이러스성 폐렴 : 세균성 폐렴 -> 5:1 로 바이러스성 폐렴이 상대적으로 많다

• ICU 에 입원한 중환자의 64% 는 기저질환• 13 명 autopsy 에서 폐이외 장기에서는

바이러스가 관찰되지 않음 ( 신장이식 , 간이식 공여 가능 )

신종인플루엔자에서 세균성 폐렴이 적은 이유

• PB2-F1 단백질이 바이러스내에 없어서 세균성 폐렴이 다른 인플루엔자 보다 적게 온다

하부 호흡기로의 전파가 빠르다• 하부 호흡기로의 전파가 빠른 이유는 2,3 SA

(sialic acid) 에 붙는 특징때문• 실제 중증 바이러스성 폐렴의 20% 에서

상기도 점막에 바이러스가 관찰되지 않는다 .• 1.6% 가 바이러스성 폐렴을 일으킨다 .

진단 검체 부위에서의 민감도차이• 호주 21 명 중증 환자 분석 (real time RT

PCR) 상기도에서 채취 (81%) 하기도 (BAL) 에서 채취 (100%)• 스페인 중환자실 32 명 분석 바이러스 폐렴 91%, 세균성 폐렴 3%,

상기도에서 채취시 약 10% 에서 위음성율

• 캐나다 사망인 2 명 autopsy - Blood 에서 발견됨 (Viremia) : 헌혈 자제

• 미국 – CSF, brain 에서 배양됨

고연령층에 부분 면역이 있는 이유• 1918 년 스페인독감 (H1N1) 경험한

사람에게 면역력이 있음이 확인됨• 1976 년 돼지 독감 백신접종약과 cross re-

action 이 있다고함 • 1950 년 미국에 비슷한 균주가 돌았다고 함 .

중증 환자의 치료 (NEJM)

• 고용량의 타미플루 사용 (150mg bid for 5d)• 2 제요법 (X) : 효과없음• 3 제 병합 요법 ( 고용량 타미플루 + 아만타딘 +

리바비린 ) : 내성바이러스와 중증환자에게 효과적 , 미국 40 개 center, random trial 진행

• 경험적 항생제 : S.aureus, pneumococci대상으로 경험적 항생제가 도움이 된다 .

• 스테로이드 (X) : 도움이 되지 않는다 .• Hyperserum therapy

아산병원 사망 case

• 폐 aspergillus 감염 동반 , 양측성 폐렴

Hyperimmune serum treat-ment

• 신종 인플루엔자 확진 감염후 완치된 환자의 혈청을 환자에게 주입

• 실험적이며 아직까지는 사용할 수 없다 .

16 세여자 , 발열 , 기침• 신종플루 확진

• 타미플루 고용량 사용후 호전

15 세 여자 , 1 일전 발열 , 기침• BA: PCR (-), 타미플루 고용량 사용• Lung Bx : acute eosinophillic pnue-

monia• 스테로이드 사용후 호전

• RNA 호흡기 바이러스는 polymorphism( 많은 변화 ) 가 심하다

• 숙주 : 인수 공통 감염 ( 동물 , 사람 )• Shift : major 항원변이• Drift : minor 항원변이

확진 검사

백신 제조과정

• 계절 인플루엔자 백신 ( 매년 변경 )

• 면역원성과 부작용이 이론적으로 1/3 수준으로 예측된다

3 가 백신 vs 1 가 백신

B/Brisbane/60/2008 15ug

A/Uruguary/716/2007 Reassortant virus NYMC X-175C(H3N2) 15ug

A/Brisbane/59/2007 Reassor-tant virus IVR-148(H1N1) 15ug

2009 년 계절독감의 신종플루 방어력

• 교차면역 연구 결과 : 절대적으로 방어효과가 없음

• 10-11 개월 항체가 유지• 동시접종이 가능하나 ( 불활화 사백신 ),• 접종이 가능한 백신을 우선적으로 접종• 냉동시 단백 변화로 효과가 없음 .• 반드시 냉장 보관 (2-8 도 )• 근육 주사

우선 접종 대상자 (CDC, WHO)

• 임산부• 6 개월미만의 영아와 돌보는 사람• 6 개월 – 24 세 • 의료인• 25-64 세 사이 연령의 고위험군• ( 하지만 , 맞고 싶어하는 분은 모두 맞혀라 )

접종 횟수 (248 명 임상시험 )

• 1 회접종이 가능• 6 개월 -9 세 미만 : 면역체계가 덜 성숙하여

2 회 접종이 필요할 수 있음 .• 6 개월미만 : 접종대상이아님• 6 개월 - 3 세미만 항체생성률 : 10% 미만

( 한국 )25%( 미국 )• 3-8 세 : 2 회 접종 (38.6%)• 9-18 세 :1 회 접종 (82.6%)

금기 사항 접종 연기• 달걀 수정란에서

배양하므로 달걀 알레르기가 있는 사람

• 과거 계절 백신 접종후 이상반응

• 과거 계절 백신 접종후 Guillain Barre 증후군 발생한 사람

• 급성 질환자• 현재 심각한 질환• 단 , 임신 및 수유부는

접종 금기 , 지연 사항이 아님 .

부작용• 계절 백신 보다 낮은 부작용 (10% 미만 )• 국소적 : 통증 , 부종 , 발적 , 발진• 전신 : 열 , 기면 , 식욕감퇴 , 오심 , 두통 ,

알러지• 3 일내 별다른 조치없이 소실• GB 증후군은 접종 6 주까지 생길 수 있으므로

관찰한다 .• 시판 6 개월까지 이상반응 추적관찰

플루미스트• 코에 뿌리는 스프레이형식• FDA 승인• 미국 2003 년부터 사용 , 유효성 , 안정성

인정• 대상 생후 24 개월 - 49 세 이하연령• 5 세이하 어린이의 경우 주사백신 보다 55%

더 효과가 있다 .• 금기 : 아스피린치료중인 분 , 천식 , 천명 있는

사람 금기 , GB syndrome, 임산부

신종플루 (H1N1) + 조류독감 (H5N1)

• 8 개의 RNA 가닥으로 이뤄진 유전자가 서로 섞이면서 쉽게 변종발생

• 현재 30 개의 변종 신종플루바이러스 보고

• AI : 사람감염 가능성은 낮으나 치사율이 60%

• 신종 : 인체감염율이 높으나 치사율은 낮다