4. IRA.pdf

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ALGORITMOSEN NEFROLOGA

ndice

4. Fracaso renal agudo

Valoracin del paciente hospitalizado y posoperado con elevacin de creatinina

Diagnstico ...................................................................................................................................................... 2 Tratamiento ...................................................................................................................................................... 4

Valoracin del paciente con rabdomiolisis Diagnstico ...................................................................................................................................................... 6 Tratamiento ...................................................................................................................................................... 8

Valoracin del paciente hematolgico con elevacin de creatinina (cadenas ligeras, lisis tumoral y quimioterapia)


Valoracin del paciente que presenta elevacin de creatinina en Urgencias


Fracaso renal agudo asociado a shock sptico ...................................................................... 18

Manejo conservador del fracaso renal agudo. Uso de diurticos ............................................................................................................................................... 20

Valoracin del paciente con fracaso renal agudo: tratamiento sustitutivo. Indicaciones ............................................................................................. 22

Valoracin del paciente con fracaso renal agudo: tratamiento sustitutivo. Dosis de tratamiento sustitutivo ..................................... 24

Accesos vasculares para hemodilisis ........................................................................................ 26

Complicaciones agudas de la dilisis ............................................................................................ 28

Intoxicaciones y dilisis. Indicaciones ........................................................................................... 30

Dosificacin de frmacos en el fracaso renal agudo ...................................................... 32

Bibliografa .............................................................................................................................................................. 34

03_Algoritmos mdulo 4.indd 1 25/04/12 16:00

2 DIAGNSTICO

Dr. Gorka Garca ErauzkinMdico Adjunto, Servicio de Nefrologa, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo (Bizkaia).Profesor Asociado de Medicina de la Universidad del Pas Vasco.

Valoracindelpacientehospitalizadoyposoperadoconelevacindecreatinina

Eco-Doppler: mostrar dilatacin urinaria en la insuficiencia renal aguda obstructiva y descenso del flujo san-guneo en caso de obstruccin arterial.

Historiaclnica para:- Establecer el balance de lquidos: entradas (administracin oral o intravenosa [i.v.], incluido el suero que

acompaa a las medicaciones i.v.) y salidas (diuresis, fiebre, diarrea, vmitos, prdidas por sondas u ostomas).- Detectar si han existido nefrotxicos (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], contraste, aminoglucsidos o

vancomicina) o frmacos que interfieran con la regulacin hemodinmica renal (diurticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA] o antagonistas de los receptores de angiotensina II [ARA II]).

Exploracin: sntomas y signos de volumen lquido alterado, sea por defecto (sed, sequedad de piel y mucosas, etc.) o por exceso (edemas, crepitantes pulmonares, pltora yugular, etc.).

Datoscomplementarios:- TA, PVC, diuresis.- Proporcin urea/creatinina, EFNa.

Son signosdebajaperfusin perifrica (y, por tanto, renal): sed, hipotensin, EFNa baja y proporcin urea/creatinina alta; una PVC baja es propia de la hipovolemia.

Son datosdeinsuficienciacardaca la ortopnea, la auscultacin de crepitantes pulmonares, la pltora yugular y la PVC alta. La coexistencia de datos de baja perfusin renal con datos de insuficiencia cardaca sugiere gasto cardaco bajo como causa del fracaso renal.

El tratamientopreviocondiurticos,IECAoARAII suele apoyar el diagnstico del origen hemodinmico del fracaso renal.

Los AINE pueden provocar una nefritis intersticial aguda, pero con mayor frecuencia favorecen el fracaso renal prerrenal al interferir en las respuestas vasomotoras renales, ya que inhiben la sntesis de prostaglandinas.

El ritmodediuresis es variable en las distintas formas de fracaso renal agudo, pero es ms frecuente que sea bajo en las de origen hemodinmico (prerrenal) y obstructivo (posrenal) y que sea normal e incluso alto en las ocasionadas por ciertos txicos (aminoglucsidos) y en la nefritis intersticial aguda.

TA: tensin arterial; PVC: presin venosa central; EFNa: excrecin fraccional de sodio


3 ALGORITMO

Perfusin renal baja

Perfusin renal normal

Datos de insuficiencia cardaca

Insuficiencia renal aguda intrnseca (renal)

No datos deinsuficiencia cardaca

Insuficiencia renalaguda establecida

Historia de prdidas

o bajo aporte

Hipotensin previa mantenida

Nefrotxicos

Taquiarritmia o bradiarritmia

Isquemia cardaca

Taponamiento pericrdico

ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; IRA: insuficiencia renal aguda.

Primeros pasos: - Eco-Doppler (descartar IRAobstructiva u obstruccinarterial) - Historia clnica : - Balance de lquidos - Uso de nefrotxicos - Uso de diurticos, IECA o ARA II - Exploracin fsica y datos complementarios

Insuficiencia renal aguda prerrenal con gasto cardaco bajo

Insuficiencia renal aguda prerrenal con gasto cardaco normal

Deshidratacin

Nefritisintersticial

aguda

Prdidas a tercer espacio

Glomerulonefritisposinfecciosa

Sepsis enfase inicial

leo, ascitis,hipoalbuminemia

FiebreLeucocitosisProtena C reactiva elevada

DATOS A FAVOR

Eosinofilia,rash cutneo,leucocituria

Alteraciones desedimento conurocultivo (-) enpacientesno sondados


4 TRATAMIENTO

La mayora de los casos de fracaso renal agudo (FRA) posquirrgico son de origen hemodinmico (prerrenal), pero pueden producirse muchos otros modelos de FRA (por nefrotxicos, obstruccin urinaria, etc.). El manejo del FRA requiere, antes que nada: Tratar sus causas o las circunstancias que lo favorecen: cardiopatas que produzcan gasto cardaco bajo, infec-

ciones, etc. Suspender los frmacos nefrotxicos (aminoglucsidos, vancomicina) o que interfieran con la hemodinmica

renal: antiinflamatorios no esteroideos, diurticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, anta-gonistas de los receptores de angiotensina II y dems hipotensores.

Tratar las alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base:1. Hiperpotasemia grave: de forma inmediata se administrar calcio intravenoso (i.v.) y suero glucosado con in-

sulina; adems, se suspender el aporte de potasio (oral o i.v.) y se pautarn resinas de intercambio catinico, etc.

2 . Acidosis metablica: si es grave o la causa se mantiene, bicarbonato 1/6 M.3. Hipernatremia grave: suero hipotnico (glucosado 5% o suero hiposalino).4 . Hiponatremia grave: salino hipertnico (3%); en situaciones de hipervolemia, se aadiran diurticos de asa.

El manejo del FRA comienza con la normalizacin de la situacin hemodinmica:1. En caso de deshidratacin, si se debe a sangrado, se pondr sangre; si la situacin hemodinmica es grave,

hasta su llegada se recomiendan sueros coloides. En el resto de los casos (la mayora), el suero de eleccin es el salino 0,9%. En caso de hipoalbuminemia grave, puede ser necesaria la administracin de albmina (en este caso, para evitar hipervolemia se aconseja asociar diurticos de asa).

2 . Si una vez repuesta la volemia no se consigue una adecuada presin de perfusin tisular o en situaciones de gasto cardaco bajo, se pueden precisar drogasvasoactivas, las cuales requieren manejo en unidades de pacientes crticos.

En otros modelos de FRA: Cuando se deba a obstruccin de la arteria renal: fibrinolisis o dilatacin arterial. Si hay obstruccin urinaria, desobstruccin o derivacin de orina. En caso de nefritis intersticial aguda, retirada del frmaco causante y, si es grave, administracin precoz de

esteroides.

Para ms detalles, consltese Tratamiento conservador del fracaso renal agudo (pgina 20).


Valoracindelpacientehospitalizadoyposoperadoconelevacindecreatinina


5 ALGORITMO

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; ATB: antibioticos; GNA: glomerulonefritis aguda; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; IRA: insuficiencia renal aguda.

En cualquier caso se deben tratar las alteraciones hidroelectrolticas y la acidosis, as como retirar frmacos que favorezcan la IRA: ATB nefrotxicos, AINE, diurticos, IECA, ARA II y el resto de hipotensores

IRA prerrenal con gasto cardaco bajo

Tratamiento de la cardiopata;si se mantiene, dobutamina

IRA posrenalobstructiva

Desobstruccin o derivacin urinaria de orina + evitar deshidratacin por poliuria

posobstructiva

IRA establecida Ciruga cardacaAsegurar hidratacin y retirar nefrotxicosConsiderar

fenoldopam

IRA prerrenal con gasto cardaco normal

Deshidratacin

Albmina muy baja

Salino 0,9%; si hemorragiagrave, coloides y sangre

Albmina + diurticos de asa

Noradrenalina; si insuficiente, terlipresinaSepsis en fase inicial

IRA parenquimatosa(renal)

Nefritis intersticial aguda

Obstruccin de arteria renal

Retirar frmaco + esteroides

Fibrinolisis o dilatacin arterial

Tratamiento de las complicaciones y de la infeccinGNA posinfecciosa

Si insuficiencia renal grave o imposibilidad de manejo conservador del exceso de volumen, hemodilisis


6Dra. Ainhoa Inza Sansalvador del ValleMdico Adjunto, Servicio de Nefrologa, Hospital Universitarios de Cruces, Barakaldo (Bizcaia).Profesora Asociada de Medicina de la Universidad del Pas Vasco.

Valoracindelpacienteconrabdomiolisis

DIAGNSTICO

La rabdomiolisis es un sndrome caracterizado por necrosis muscular y liberacin intracelular de los constituyen-tes musculares al torrente sanguneo. Deberemos sospechar rabdomiolisis en todo paciente con mialgias y orina oscura rojo-marroncea. Una debilidad muscular objetiva es signo de dao muscular grave. Antes de indagar la causa, es prioritario valorar hemodinmicamente al paciente (control de las constantes vitales y estado volu-mtrico). Si est inestable, es recomendable la monitorizacin de la presin venosa central. Una vez iniciada la estabilizacin, buscaremos la etiologa: traumatismo o compresin muscular, ejercicio intenso (incluidos estados hipercinticos, como convulsiones, delrium trmens, agitacin psictica o sobredosis de anfetaminas), golpe de calor, drogas (no olvidar estatinas y colchicina, hipertermia producida por cocana o coma inducido por alcohol, opioides o depresores del sistema nervioso central que llevan a inmovilizacin), toxinas (como picaduras de ser-piente), infecciones (fundamentalmente infecciones virales agudas), miopatas metablicas y alteraciones endo-crinas (cetoacidosis diabtica, hiperglucemia no cetsica e hipotiroidismo) y coturnismo (por ingesta de codorniz intoxicada con semillas venenosas como la cicuta). Los datos analticos que nos confirmarn esta entidad sern una elevacin de la creatinquinasa (CK), con predominio de la fraccin msculo-esqueltica (aunque tambin se puede elevar la fraccin MB) y elevacin de la mioglobina (se debe medir en aquellos centros con disponibilidad) y de las aminotransferasas (ALT, AST). En la orina, caractersticamente la tira reactiva nos marcar hematuria, si bien al microscopio no habr hemates. Es por la presencia de mioglobinuria. La mioglobina es una protena con grupo hemo-, que se elimina por va renal, por lo que pigmenta la orina. Si hay disponibilidad, se medir en orina.

Hay que descartar criterios de gravedad. La insuficiencia renal aguda es una complicacin comn por deplecin de volumen, obstruccin tubular por mioglobina (si su liberacin muscular es masiva) y dao tubular directo por hierro. Una CK mayor de 5.000 UI/l aumenta el riesgo de insuficiencia renal aguda, ya que se elimina por va renal y puede haber una sobresaturacin. En las primeras horas hay que hacer una medicin peridica de la CK hasta su estabilizacin, ya que, aunque inicialmente no supere las 5.000 UI/l, puede hacerlo despus. Es comn que se produzcan desequilibrios electrolticos, como hipercaliemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuri-cemia e hipocalcemia, que pueden ser graves. Se ha de descartar en los casos ms graves, como golpe de calor, la aparicin de coagulacin intravascular diseminada. El sndrome compartimental es una complicacin grave producida por el aumento de presin en un espacio anatmico cerrado con compromiso de la viabilidad de los msculos y nervios que existen en dicho compartimento. Una presin intracompartimetal menor de 10 mmHg se considera normal. Por encima de 30-35 mmHg es indicacin de fasciotoma, ya que mantener esta presin duran-te ms de ocho horas puede llevar a lesiones irreversibles. Puede ocurrir tras la resucitacin con fluidoterapia. El sndro-me compartimental de extremidades inferiores, como la fractura de tibia, tambin puede ser causa de rabdomiolisis.

MB: isoenzima MB de la creatin-fosfoquinasa; ALT: alanino aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa


7 ALGORITMO

CK: creatinquinasa; MM: isoenzima MM de la creatin-fosfoquinasa.

Historiaclnica

Situacin hemodinmica y volumtrica

Mialgia y presencia de debilidad muscular

Confirmacin analtica

Descartar criteriosde gravedad

Color de la orina: rojo-marronceo

Indagar la etiologa:- Traumatismo/compresin

muscular- Ejercicio intenso- Drogas/toxinas- Infecciones- Miopata metablica- Alteraciones endocrinas- Coturnismo

- Sangre: elevacin CK (predominio fraccin MM) y de aminotransferasas. Medir mioglobina en los centros con disponibilidad

- Orina: mioglobinuria (tira reactiva positiva para hematuria sin hemates en sedimento)

- Fracaso renal agudo: mayor riesgo si CK > 5.000 U/l- Alteraciones metablicas:

hipocalcemia, hipercaliemia, hiperuricemia, hiperfosfatemia

- Coagulacin intravascular diseminada

- Sndrome compartimental

DIAGNSTICO DE LA RABDOMIOLISIS


8 TRATAMIENTO

Valoracindelpacienteconrabdomiolisis

Dra. Ainhoa Inza Sansalvador del ValleMdico Adjunto, Servicio de Nefrologa, Hospital Universitarios de Cruces, Barakaldo (Bizcaia).Profesora Asociada de Medicina de la Universidad del Pas Vasco.

Ante una insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis es fundamental iniciar fluidoterapia intensiva. Se recomien-da iniciar con suero fisiolgico a una ritmo de 1-2 l/hora para el restablecimiento hemodinmico. Para un buen control volumtrico y evitar la sobrecarga de volumen y el edema agudo de pulmn, es recomendable medir la presin venosa central. De todas formas, en el manejo de la rabdomiolisis es ms difcil llegar al edema agudo de pulmn por el atrapamiento de fluidos por parte de los msculos. Por ello, tambin es importante vigilar que no se desarrolle un sndrome compartimental. Una vez obtenida una estabilizacin hemodinmica, se podr continuar a un ritmo de sueros suficientes que permitan una diuresis de 200-300 ml/h. En el caso de sndrome de aplastamiento, habr que ser ms incisivos con la diuresis objetivo y se recomienda mantener una diuresis de 400 ml/h. La intencin es obtener el ritmo de diuresis suficiente que favorezca la eliminacin de mioglobina y as evitar la obstruccin intratubular. El suero fisiolgico se puede combinar con bicarbonato, si bien existe cierta controversia acerca de su indicacin, por su capacidad de provocar hipocalcemia y depsito de calcio-fsforo (sobre todo en casos de hiperfosfatemia). El beneficio de alcalinizar la orina con pH mayor de 6,5 radica en pre-venir la precipitacin de la mioglobina con la protena Tamm-Horsfall y en disminuir la liberacin de hierro de la mioglobina (que favorece la vasoconstriccin renal). De la misma manera, el bicarbonato disminuye la precipita-cin tubular de cido rico. Habr que evitar su uso o suspender su administracin si el pH sanguneo es mayor de 7,5, el bicarbonato mayor de 30 mEq/l o si hay una hipocalcemia grave o sintomtica.

Se podr suspender la sueroterapia cuando la creatinquinasa (CK) sea menor de 5.000 UI/l y la tira de orina sea negativa para hematuria.

Hay que evitar el tratamiento con diurticos del asa, por su efecto calcirico, salvo que haya sobrecarga de volumen.

Por otro lado, la mioglobina no se elimina mediante hemodilisis, pero habr que valorar tcnicas de sustitucin renal, tanto intermitentes como continuas, segn los criterios habituales.

Respecto a las alteraciones electrolticas, la hipocalcemia se corregir siempre que sea sintomtica y se evitar alcanzar un producto calcio fsforo mayor de 65 mg/dl. La hiperpotasemia se tratar segn las medidas habitua-les. Para el control de la hiperuricemia, se podr administrar alopurinol a 300 mg/24 horas, y la fluidoterapia y la alcalinizacin de la orina evitarn su precipitacin intratubular y el fracaso renal.

Todo paciente con rabdomiolisis que presente CK menor de 5.000 UI/l tendr que ser monitorizado hasta com-probar que no supera dicha cifra. Si lo hace, el riesgo de insuficiencia renal aguda es mayor y habr que realizar tratamiento preventivo con fluidoterapia de la misma forma que la indicada para el tratamiento.


9 ALGORITMO

Ca*Pi: producto calcio-fsforo; CK: creatinquinasa; FRA: fracaso renal agudo; PA: presin arterial.

Elevacindecreatinina

Fluidoterapia

Si funcin renal normal y CK > 5.000 Ul/l

Vigilar desarrollo sndrome

compartimental

Se puede combinar con bicarbonato

sdico

Sndrome de aplastamiento: diuresis hasta

400 ml/h

Excepcin:- pH sangre > 7,5- HCO

3 > 30 mEq/l

- Hipocalcemia sintomtica

Riesgo FRA

Posteriormente, ajustar sueros para diuresis

200-300 ml/h

Retirar sueros cuando: CK < 5.000 Ul/l y tira

reactiva de orina negativa para hematuria

Hemodilisis

Tratamientoalteracionesmetablicas

Suero salino isotnico a 1-2 l/h hasta:- Normalizacin PA- Reestablecimiento

de diuresis- Sobrecarga de volumen

Indicada si:- Sobrecarga de volumen- Hiperpotasemia grave- Acidosis metablica grave- Uremia

- Hipocalcemia: corregir si sintomtico (evitar Ca*Pi > 65 en mg/dl)

- Hiperpotasemia: medidas habituales, segn gravedad

- Hiperuricemia: fluidoterapia; alopurinol 300 mg/24 h si > 8 mg/dl

MANEJO DE LA ELEVACIN DE CREATININA EN LA RABDOMIOLISIS


10

DIAGNSTICO


Valoracindelpacientehematolgicoconelevacindecreatinina(cadenasligeras,lisistumoralyquimioterapia)

Sospecharemos mielomamltiple en pacientes con sndrome general, dolores seos, anemia normoctica nor-mocrmica, hiperproteinemia e hipercalcemia. Adems, el 50% de los casos se acompaar de una insuficiencia renal aguda o subaguda (esto ltimo es ms frecuente). La principal causa de la insuficiencia renal es el rin de mieloma y la segunda la hipercalcemia. Inicialmente se har un despistaje de las diferentes causas de elevacin de la creatinina plasmtica. Habr que descartar un estado de hipovolemia o intercurrencia de medicaciones como antiinflamatorios no esteroideos o contrastes yodados. Mediante un control analtico determinaremos la presencia de hipercalcemia e hiperuricemia, que podran ser la causa del fracaso renal. Si no se justifica por estas razones, habr que determinar el resto de las causas, cuyo estudio se realizar de forma diferida, si bien es vital un diagns-tico precoz. El rin de mieloma se produce por el aumento de la produccin de cadenas ligeras (concentracin sangunea mayor de 500 mg/l) y, por consiguiente, de la filtracin glomerular de stas. Se produce una sobresa-turacin y precipitacin intratubular. La medicin de cadenas ligeras se realizar por el mtodo Freelite (Binding Site), siempre que sea posible, por su alta sensibilidad. Adems, habr que comprobar la existencia de proteinuria Bence-Jones en orina de 24 horas. La confirmacin final se realizar mediante biopsia renal (que tambin servir para descartar otras dos entidades que generan insuficiencia renal aguda en el mieloma mltiple: amiloidosis AL y depsito amorfo de cadenas ligeras).

Los pacientes con quimioterapia pueden tener insuficiencia renal aguda por deplecin del volumen intravascu-lar, uso concomitante de drogas nefrotxicas no quimioterpicas, obstruccin del tracto urinario por el tumor subyacente, dao renal intrnseco, lisis tumoral o toxicidad por el tratamiento de quimioterapia. Muchos quimio-terpicos pueden provocar daos renales. Los siguientes pueden producir elevacin de la creatinina: Interleucina 2: provoca hiperpermeabilidad capilar, que establece un tercer espacio y disminucin del volumen

efectivo circulante. Drogas citotxicas por dao tubular directo. Metotrexato: dosis elevadas intravenosas pueden producir precipitacin tubular. Mitomicina C: a partir del sexto mes de tratamiento puede provocar una microangiopata trombtica e insufi-

ciencia renal aguda.

La lisistumoral es una urgencia oncolgica causada por la lisis masiva de clulas tumorales y la liberacin de grandes cantidades de potasio, fsforo y cido rico a la circulacin sistmica. Se produce en tumores con alta tasa proliferativa o alta sensibilidad al tratamiento. Los tumores ms frecuentes en los que se ve son los linfomas no-Hodgkin de alto grado y la leucemia linfoblstica aguda. Una clnica de nuseas, vmitos, diarrea, anorexia, letargia, hematuria, fallo cardaco, arritmias cardacas, convulsiones, tetania, sncope y muerte sbita, junto con los antecedentes en los ltimos siete das de inicio de quimioterapia citotxica, terapia de anticuerpos citolticos, radioterapia o, en ocasiones, terapia con glucocorticoides, nos harn sospechar esta enfermedad. Se confirmar con la deteccin analtica de dos o ms de las siguientes alteraciones electrolticas: hiperpotasemia, hiperfosfa-temia, hiperuricemia o hipocalcemia graves. Esta situacin puede llevar a insuficiencia renal aguda. Habr que monitorizar la funcin renal y la diuresis.

AL: amiloide L.


11

ALGORITMO

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; AL: amiloide L; IL: interleucina; IR: insuficiencia renal; IRA: insuficiencia renal aguda; QT: quimioterapia; RT: radioterapia.

MIELOMAMLTIPLE

- Rin de mieloma- Amiloidosis AL- Depsito amorfo de cadenas ligeras

- Deteccin componente monoclonal (electroforesis + inmunofijacin)

- Proteinuria Bence-Jones (orina 24 h)- Cuantificacin cadenas ligeras: Freelite - Biopsia renal

SS

NoNo

- Hipovolemia- AINE

FuncionalEstablecido

Dolores seosSndrome generalControl analtico:- Hipercalcemia- Hiperproteinemia

- AINE- Contraste yodado- Hipercalcemia- Hiperuricemia

IR aguda o subaguda

IRA+QUIMIOTERAPIA

QUIMIOTERPICOS LISIS TUMORAL

IRA funcional: IL-2 (hiperpermeabilidad capilar)

IRA establecidaAfectacin tubulointersticial: - Cisplatino- Carboplatino- Oxaliplatino - Metotrexato

Afectacin de pequeo vaso (microangiopata trombtica): - Mitomicina C

Neoplasia (predominio proceso linfoproliferativo) +QT o RT en los ltimos 7 das + 2 de los siguientes criterios: - Hiperuricemia - Hiperfosfatemia

- Hiperpotasemia - Hipocalcemia


12

TRATAMIENTO


Valoracindelpacientehematolgicoconelevacindecreatinina(cadenasligeras,lisistumoralyquimioterapia)

La primera accin que se debe realizar en los tres casos es la retirada de todos los nefrotxicos quimioterpicos y no quimioterpicos.

Despus habr que realizar una reposicin volumtrica adecuada con monitorizacin de las constantes vitales, la diuresis y, a ser posible, la presin venosa central. Se realizar con suero fisiolgico. La diuresis objetivo es de 150 ml/hora o 3 l/24 horas.

De forma simultnea, habr que corregir las diferentes alteraciones electrolticas. Es recomendable un segui-miento analtico al menos cada 12 horas durante las primeras 72 horas. En todas ellas es fundamental la fluidote-rapia para obtener un buen ritmo de diuresis. Adems: Hiperuricemia: se recomienda alopurinol en dosis de 300 mg/da para reducir la concentracin de cido rico

en sangre y, en caso de lisis tumoral, asociacin de rasburicasa como hipouricemiante, en vez de alopurinol. En cuanto a la hidratacin, se recomienda combinar suero fisiolgico con bicarbonato para mantener una diuresis abundante y alcalina, en la que sea ms difcil que precipite el cido rico.

Hipercalcemia: si la calcemia es mayor de 12 mg/dl, se recomienda aadir glucocorticoides al tratamiento. Por encima de 13 mg/dl, se deberan asociar calcitonina (con efecto las primeras 72 horas) y bisfosfonatos (cuya accin comienza a las 72 horas). Una vez asegurado que el paciente tiene un correcto estado volumtrico, se podran asociar diurticos del asa por su capacidad calcirica.

Hipocalcemia: por el riesgo de hipercalcemia posterior, aadir suplementos slo en caso de hipocalcemia sintomtica y, a ser posible, tras corregir la hiperfosfatemia.

Hiperfosfatemia: la dieta deber ser pobre en fsforo y se aadirn quelantes del fsforo. Se evitar el carbo-nato clcico si hay hipercalcemia o si el producto calcio fsforo es mayor de 65 (mg/dl).

Hiperpotasemia: medidas generales ya explicadas en el apartado de la pgina 4.

En caso de que la insuficiencia renal sea por metotrexato, se recomienda obtener una diuresis abundante y una alcalinizacin estricta de la orina, con pH mayor de 6,5 y administrar su antdoto (cido folnico).

En el caso de sobrecarga volumtrica o alteraciones electrolticas que no respondan a medidas mdicas, habr que realizar hemodilisis.

En la situacin de rin de mieloma, es fundamental iniciar de forma precoz la quimioterapia, segn la pauta de cada hospital, para reducir la tasa de produccin de cadenas ligeras. Asimismo, de forma simultnea, y si hay criterios para tratamiento sustitutivo renal, se puede realizar hemodilisis con membrana de alto punto de corte, que filtra cadenas ligeras y reduce su concentracin en sangre y, por tanto, su filtracin glomerular.


13

ALGORITMO

Ca*Pi: producto calcio-fsforo; IRA: insuficiencia renal aguda; QT: quimioterapia.

Retirarnefrotxicos

Correccinvolumtrica

Correccinelectroltica

Evitar Ca * Pi > 65 (mg/dl)

Fluidoterapia+

alopurinol+

lisis tumoral: rasburicasa

< 12 mg/dl: fluidoterapia

12 mg/dl:fluidoterapia + corticoides

+ calcitonina + bisfosfonatos

Control electroltico cada 12 h las primeras 72 h

FluidoterapiaDieta pobre en fsforo

Quelantes de fsforo

No aadir suplementos hasta control

hiperfosfatemia o sintomatologa

Hiperuricemia

Objetivo diuresis: 150 ml/h o 3 l/24 h

Diurticos del asa tras correccin volumtrica

Si IRA por metotrexato: alcalinizar orina +

cido folnico

Si persiste oliguria tras 24 h de tratamiento

Hipercalcemia Hiperfosfatemia Hipocalcemia

Dilisis:- Evidencia clnica de uremia- Sobrecarga de volumen o

alteraciones electrolticas graves sin respuesta a tratamiento mdico

Rindemieloma: QT segn protocolo+ valorar eliminacin

cadenas ligeras con dilisis con membrana con alto punto de corte


14

DIAGNSTICO

Cuando se nos consulta por la presencia de un paciente en Urgencias con elevacin de la creatinina, pueden ocurrir fundamentalmente tres cosas: que se trate de una insuficiencia renal aguda (IRA), por prdida de funcin renal en horas o das, que se trate de un deterioro subagudo o, lo que es lo mismo, rpidamente progresivo (RPG) o que se trate de una enfermedad renal crnica (ERC) establecida desde varios meses hasta en aos.

El esquema que se comenta a continuacin sirve tanto para la IRA como para el deterioro RPG, ya que muchas veces se comparten causas como vasculitis o glomerulonefritis (GN) y con frecuencia la patocronia no est muy bien delimitada.

El algoritmo que propongo est resumido en seis estadios escalonados:1. Lahistoriaclnica: incluidas anamnesis y exploracin fsica para comprobar los antecedentes, los sntomas,

los signos en el examen fsico; para indagar una posible toma de txicos exgenos o de frmacos y establecer la cronologa.

2 . Establecerlapatocronia o secuencia de eventos y presentacin del cuadro clnico.3. Bioqumicadeurgencia:

Anlisis bsicos de sangre con gasometra y enzima CK y de orina (iones, urea, creatinina y tira reactiva). Parmetros de funcionalidad (tabla 1).

4 . Ecografaabdomino-plvica.5. Pruebasdeimagendirigidasyanlisiscomplementarios a los de primera lnea:

a.Pruebasdeimagen(diferentesalaecografaconvencional): Pielografa descendente o ascendente. Exploracin Doppler vascular y renal. Tomografa axial computarizada (TAC) multicorte: angio-TAC (con contraste iodado). Arteriografa (con contraste iodado [si hay alergia, emplear gadolinio o CO

2]).

Resonancia magntica nuclear: - Angiorresonancia (contrastada con quelatos de gadolinio).- Urorresonancia (no precisa contraste; en T2 imgenes lquidas).

b.Pruebasdelaboratorioprogramadoyotrasexploraciones: Anlisis de orina (sedimento y proteinuria). LDH y morfologa de hemates. Pruebas serolgicas. Anlisis de protenas (electroforesis e inmunofijacin) y del complemento srico. Estudios microbiolgicos. Clculo del gap osmolar (intoxicaciones). Nuevos marcadores de dao renal (pendientes de consolidarse) (NGAL [lipocalina 2], KIM 1 [Kidney Injury

molecule], IL-18 [interleucina 18]). Examen de fondo ojo (edema de papila en hipertensin arterial maligna, cristales de colesterol en enfer-

medad ateroemblica).6 . Biopsiarenal: se reserva ante la sospecha de enfermedad autoinmune: GN, vasculitis de pequeo vaso, nefritis

inmunoalrgica, lupus eritematoso sistmico, enfermedad ateroemblica, etc. En ocasiones, la no recuperacin tras un diagnstico previo de necrosis tubular aguda puede justificar la realizacin de una biopsia renal.

CK: enzima creatin-fosfoquinasa; LDH: enzima lactatodeshidrogenasa.

Dr. Francisco Javier Gainza de los RosJefe Clnico, Servicio de Nefrologa, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo (Bizcaia).Profesor Asociado de la Universidad del Pas Vasco.

ValoracindelpacientequepresentaelevacindecreatininaenUrgencias


15

ALGORITMO

TAbLA 1. Diagnstico diferencial entre una insuficiencia renal aguda prerrenal y establecidaInsuficienciarenalaguda Funcional=prerrenal Establecida=parenquimatosa

Sodio en orina [UNa] < 12 mEq/l > 20 mEq/lRelacin de las concentraciones urinarias de sodio

y de potasioK > Na Na > K

Osmolalidad en orina [Uosm] > 450-500 mOsm/kg < 350 mOsm/kgEFNa (%) < 1% > 1%

NUU/NUS (o urea) > 8 < 3[Ucre/Scre] > 40 < 20

IFR (%) < 1% > 1%Cilindros en el sedimento urinario Hialinos Pigmentados celulares

Los prefijos U y S se refieren a orina y suero, respectivamente. cre: creatinina; EFNa: excrecin fraccional de sodio (y se calcula: EFNa = {[UNa*Scre/(SNa*Ucre)]*100}); IFR: ndice de fallo renal [y se calcula: IFR = Scre/(SNa*Ucre)]; NUS: nitrgeno ureico srico; NUU: nitrgeno ureico urinario.

Tiempodeinstauracin

Parmetrosdefuncionalidadyanlisisbsicos

Ecografaabdomino-plvica

PielografaTAC

Uro-RMN(T2)

Anlisisdeorina:Sedimento-protenas

Sangre:CK,LDHymorfologadehemates

BIOPSIARENAL Diferidos: estudios de autoinmunidad, serolgicos

y de protenas

Angio-TACArteriografa

Doppler-color

Indagar causasDescartar txicos y revisar frmacos

Buscar afectacin de otros rganos y sistemas

Determinar la cronologa

Meses a aos: ERC

IRA funcional

Rin dilatado

Horas a das: IRA

IRA establecida

Tamao y ecogenicidad normal

Evaluar volemia y hemodinmica

Historiaclnica

CK: enzima creatin-fosfoquinasa; ERC: enfermedad renal crnica; GN: glomerulonefritis; IRA: insuficiencia renal aguda; LDH: enzima lactato deshidrogenasa; NTA: necrosis tubular aguda; RMN: resonancia magntica nuclear; SHU: sndrome hemoltico urmico; TAC: tomografa axial computarizada.

Afectacin vascularArterial renal

(embolismos y trombosis)

Venosa(trombosis)

Afectacin glomerular y de pequeo vasoGN posinfecciosa

Vasculitis de pequeo vaso y GN extracapilar

Microangiopatas (SHU) y enfermedad ateroemblica

Afectacin tbulo-intersticial

NTA isqumicao txica

Inmunoalrgica

1.

2.

3.

4.

5.a 5.b

6.a6.b


16

TRATAMIENTO

El primer eslabn en el tratamiento de la insuficiencia renal aguda (IRA) es actuar sobre la causa.

En el falloprerrenal producido por deshidratacin, conviene la administracin de cristaloides (suero salino fisiolgico en una concentracin del 0,9% o hipotnica del 0,45% o soluciones equilibradas como Ringer lactato) o con concentrado de hemates en hemorragias graves. La utilizacin de coloides se reserva slo para momentos puntuales y muy crticos. Su capacidad expansora del plasma es muy superior a la de los cristaloides (aproxima-damente 80% frente a 25% del volumen infundido), pero su eliminacin puede resultar muy prolongada si la IRA es establecida y no estn exentos de efectos adversos.

Es importante analizar frecuentemente la concentracin de iones en la sangre y el pH, con especial atencin en el potasio. En hidrataciones cuantiosas, se recomienda monitorizar la presin venosa central (una buena diana es

8 mmHg = 10 cm H2O).

En los casos de sepsis, la hidratacin enrgica junto con frmacos vasoactivos (preferiblemente noradrenalina) para mantener una tensin arterial media [(TAS + 2TAD)/3] superior a 60 mmHg, aadiendo una antibioterapia acertada y drenajes cuando estn indicados, sern las herramientas ms eficaces para evitar el fallo multiorg-nico y la mortalidad elevadsima que conllevan estos cuadros.

En el sndrome hepatorrenal la paracentesis para disminuir la presin intraabdominal, junto con la infusin endovenosa de albmina y la administracin de terlipresina, presentan los mejores resultados.

En casos refractarios puede estar indicada la colocacin de un shunt transyugular portosistmico intraheptico.

En el fallo cardaco, hay que mejorar el gasto cardaco controlando la frecuencia, los frmacos inotrpicos y en ocasiones mediante la ultrafiltracin lenta continua.

En la IRAparenquimatosa por necrosis tubular aguda se han ensayado con mayor o menor xito en anima-les un sinfn de tratamientos, que en el ser humano no han resultado ventajosos, como son los antagonistas de la endotelina, el pptido natriurtico atrial, la dopamina, los calcio antagonistas, los diurticos del asa, los anticuerpos, etc.

En las enfermedades autoinmunes (vasculitis, glomerulonefritis extracapilar pauci-inmune, LES), est indicada la utilizacin de inmunosupresores (glucocorticoides y ciclofosfamida).

En la nefritis inmunoalrgica por frmacos, el empleo de esteroides parece recortar la evolucin y disminuir la fibrosis residual que puede quedar despus de ceder la actividad inflamatoria.

En la IRAobstructiva o posrenal, debe entrar en juego el urlogo (con o sin la ayuda del radilogo) para resol-ver o paliar la obstruccin con sondaje uretral, cateterizacin ureteral, nefrostoma, litotoma o lo que proceda. Conviene vigilar el estado volmico y electroltico que sigue a la desobstruccin, ya que en el caso de azotemia marcada se suele producir una poliuria osmtica que puede acabar en deshidratacin e hipopotasemia. Otras veces se ha producido un dao tbulo-intersticial que puede hacer perder agua o sal de forma inconveniente.

TAS: tensin arterial sistlica; TAD: tensin arterial diastlica; LES: lupus eritematoso sistmico.


ValoracindelpacientequepresentaelevacindecreatininaenUrgencias


17

ALGORITMO

IRA prerrenal(funcional)

IRA establecida(parenquimatosa)

IRA posrenal(obstructiva)

Restablecer el flujo de orina

DESOBSTRUIRsegn proceda:

Sondaje uretral Nefrostoma Catter ureteral

Medidas de soporte dilisis

Sndromehepatorrenal

Expansin albmina 5%Terlipresina

GastocardacobajoControlar frecuencia

cardacaDescartar taponamiento

Sopesar inotrpicosConsiderar ULC

HipovolemiaEliminar fmacos antihipertensivos

y diurticosHidratar con cristaloides

Si hemorragia grave: sangre/coloides

No justificada la utilizacin de: diurticos, dopamina o factor natriurtico para

prevenir la NTA

Corregir alteraciones electrolticas urgentes (hipopotasemia, acidosis metablica)

NTA: esperar

NIA: retirar frmaco +

esteroides

AUTOINMUNES: corticoides +

inmunosupresores plasmafresis

MICROANGIOPATAS:control de HTA (bloqueo

SRAA) + plasma intravenoso

Vaso grande (trombos/mbolos):fibrinolisis/

anticoagulacin

HTA: hipertensin arterial; IRA: insuficiencia renal aguda; NIA: nefropata tubulointersticial aguda; NTA: necrosis tubular aguda; SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona; ULC: ultrafiltracin lenta continua.


18

TRATAMIENTO

Dr. Jos Manuel Urbizu Gallardo Mdico Adjunto, Servicio de Nefrologa, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo (Bizcaia)

Fracasorenalagudoasociadoashocksptico

Los elementos que condicionan la aparicin de la insuficiencia renal aguda en el shock sptico son, por una parte, los derivados de las alteraciones hemodinmicas, que conllevan un dficit de perfusin renal, y, por otro lado, la puesta en marcha de fenmenos inflamatorios sistmicos que pueden desembocar en el sndrome de disfuncin multiorgnica (SDMO).

El abordaje teraputico va a intentar mejorar ambos aspectos. Se intentar una restauracin hemodinmica con el uso de cristaloides principalmente, pero se pueden asociar en determinadas circunstancias, como se comenta en otras secciones de este captulo, el uso de coloides e intentar mantener una tensin arterial media superior a 60 mmHg.

Si no es posible el mantenimiento de la situacin hemodinmica con estas medidas, se iniciar la infusin de drogas vasoactivas; la ms indicada en este momento es la noradrenalina, sin descartar el uso asociado de dopa-mina. Si con la primera o con ambas medidas conseguimos la recuperacin hemodinmica, deber vigilarse la respuesta renal, es decir, si se consigue una diuresis adecuada que permita el equilibrio adecuado de los balances hdricos del enfermo y si la funcin renal obtenida controla adecuadamente el medio interno del paciente sin alteraciones hidroelectrolticas de riesgo (hiperpotasemia, etc.), y con el aporte de medicacin y nutricin ade-cuado a la situacin del paciente. Si se consiguen estos objetivos, mantendremos nuestra terapia actual.

Sin embargo, si no se consigue la restauracin hemodinmica o si, aun habindose conseguido, no se pueden mantener los equilibrios volumtricos o el medio interno, debe plantearse el uso de tcnicas de depuracin extracorprea (TDE). El tipo de tcnica que se debe utilizar va a venir condicionado por diferentes aspectos. Inicialmente deberan indicarse tcnicas continuas en los pacientes con inestabilidad hemodinmica y dejar las tcnicas intermitentes para los casos de pacientes hemodinmicamente estables, pero no olvidemos que tam-bin se relacionan con la disponibilidad de tcnicas en cada centro y, por ello, pacientes hemodinmicamente estables pueden recibir tcnicas continuas. Sin olvidar que en pacientes con una situacin renal que permita el manejo adecuado del volumen y del medio interno, pero con datos de SDMO, el uso de tcnicas de depuracin continua podra tener cabida en el propio tratamiento del sndrome basado en el efecto que podran tener sobre la cascada de la respuesta inflamatoria, asociado o no al uso de membranas especiales para la depuracin de endotoxinas.

Por supuesto, no se debe olvidar que habr que iniciar un tratamiento antibitico adecuado y lo ms precozmen-te posible, as como abordar adecuadamente el tratamiento de los posibles focos de infeccin (ciruga, etc.). Si se utilizan TDE, es muy importante el ajuste adecuado de la dosificacin de los antibiticos tanto por el riesgo de toxicidad como por el de infradosificacin, sobre todo cuando utilizamos tcnicas continuas de alto flujo, donde el aclaramiento de frmacos puede superar al aclaramiento renal normal.


19

ALGORITMO

Restauracin hemodinmicaCristaloides o coloides

Restauracin

Mantener euvolemia

Vigilar manejo medio interno y diuresis

No restauracin

Drogas vasoactivas

Mejora

Mantenido

No SDMO S SDMO

TDE

HD estable Tcnica intermitente y valorable continua

HD inestableTcnica continua

Buen manejo

No mejora

No mantenido

Mal manejo

Vigilar manejo medio interno y diuresis

FRA ASOCIADO A SHOCK SPTICO

FRA: fracaso renal agudo; HD: hemodilisis; SDMO: sndrome de disfuncin multiorgnica; TDE: tcnicas de depuracin extracorprea.


20

TRATAMIENTO


Manejoconservadordelfracasorenalagudo.Usodediurticos

El manejo del fracaso renal agudo (FRA) comienza con la normalizacindelasituacinhemodinmica:1. Si hay hipovolemia, la cantidad diaria de suero administrado deber superar las prdidas (sondas, ostomas y

diuresis, a lo que se sumarn 500 cc, cifra balance entre produccin corporal de agua y prdidas insensibles). Lamayoradelasveces se usar suero salino 0,9% (fisiolgico), porque la prdida de lquido afecta tanto al espacio intersticial como al intravascular y el suero salino se expande por ambos espacios. Si hay acidosismetablica, se sustituir parte del salino por bicarbonato 1/6 M, que aporta la misma

cantidad de Na y agua por litro; una forma prctica de dosificarlo es elegir la cantidad diaria segn tramos de bicarbonato plasmtico: 500, 1.000 o 1.500 cc/da, segn el bicarbonato plsmtico sea 15-20, 10-15 o 5-10 mEq/l, respectivamente.

En caso de hipernatremia grave, se usar suero hipotnico (hiposalino o glucosado 5%), y en hiponatre-mia grave, salino hipertnico (3%); el uso de ste en situaciones de ausencia de hipovolemia hace aconse-jable aadir diurticos de asa.

Si existe sangrado,se pondr sangre; si la situacin hemodinmica es grave, hasta su llegada se aconsejan sueros coloides, porque stos se mantienen dentro del compartimento intravascular, con respuesta hemo-dinmica ms rpida y menor riesgo de edema intersticial.

En caso de hipoalbuminemiagrave, que dificulta el mantenimiento de lquido en el espacio intravascular, se puede necesitar la administracin de albmina (el riesgo de hipervolemia aconseja el uso concomitante de diurticos de asa).

2 . Si, una vez repuesta la volemia, no se consigue una adecuada presin de perfusin tisular (TAM < 65 o TAS > 80 mmHg), se precisarn drogasvasoactivas, las cuales requieren manejo en unidades de crticos: de elec-cin, la noradrenalina; si no es suficiente, se sopesar el uso de terlipresinaen casos de sepsis. En casos de gasto cardaco bajo, se puede precisar dobutamina, y en ciruga cardaca podra ser til el uso de fenoldopam.

3. Si hay excesodevolumen, diurticosdeasa en dosis altas (furosemida 60-250 mg/da, mejor en perfusin continua que en bolos); tambin estn recomendados en casos de normovolemia con necesidad de cantidad alta de sueros (por ejemplo, nutricin parenteral); fuera de estas dos situaciones no deben usarse ni diurticos ni dopamina.

4 . En cualquier caso, el manejo del FRA requiere: a.Corregir o eliminar situaciones que favorecen el FRA: cardiopatas, infecciones, frmacos (antiinflamatorios no

esteroideos, diurticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los recepto-res de angiotensina II, resto de hipotensores, aminoglucsidos y vancomicina).

b.Tratar la hiperpotasemia grave.c.Desobstruir la va urinaria, si hay obstruccin, y la circulacin sangunea renal, si hay obstruccin arterial.d.En caso de nefritis intersticial aguda, retirar el frmaco causal y administrar precozmente prednisona en dosis

de 250-500 mg/da tres das y luego 1 mg/kg/da, y suspenderla en 8-12 semanas.

TAM: tensin arterial media; TAS: tensin arterial sistlica.


21

ALGORITMO

Baja Normal Alta

Salino0,9% Necesidad de aporte alto de lquido?

Diurticosdeasa

Bajogasto

cardaco?

Bajo gasto

cardaco?

TAM < 65 oTAS < 80?

Suficiente?

Shock sptico?

Ciruga cardaca?

Acidosismetablica

grave?S

S

S

S

S

No

S

S

S

Aadirbicarbonato

i.v.

Suerohipotnico

Sangre(hasta sullegada,

solucionescoloides)

Aadirterlipresina

Aadirfenoldopam

Hipernatremiagrave?

Hemorragiagrave?

VOLEMIA

Aadirdobutamina

Noradrenalina

Si hay obstruccin urinaria desobstruccin o derivacin urinariaSi hay obstruccin en la arteria renal fibrinolisis y/o dilatacin arterial

En cualquier caso se deben suspender medicaciones que interfieran con la regulacin renal de la hemodinmica (AINE, IECA, ARA II) y tratar las complicaciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base.

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; i.v.: intravenoso; TAM: tensin arterial media; TAS: tensin arterial sistlica.


22

TRATAMIENTO

Existen situaciones en que la depuracin extracorprea est claramente indicada, como son el manejo de los lquidos (oliguria/anuria, necesidad de aporte elevado [nutricin] u otras situaciones de sobrecarga hidrosalina con o sin edema de pulmn), los problemas del medio interno (hiperpotasemia -[K] > 6,5 mEq/l-, alteraciones del sodio y acidosis metablica grave [pH < 7,2]) y la aparicin de alteraciones clnicas secundarias a la uremia (miopata, encefalopata o pericarditis). Sin embargo, aun cuando es evidente que los problemas mencionados requieren por su gravedad una actuacin decidida para su correccin, existen varios estudios retrospectivos y no aleatorizados en la literatura que apuntan a la posibilidad de que un inicio precoz del tratamiento pudiera tener un efecto positivo sobre la evolucin de la insuficiencia renal aguda, lo que nos lleva a plantear la depura-cin no como mantenimiento del paciente sino como tratamiento que puede acortar su duracin y mejorar el pronstico del paciente.

SLEDD: sustained low-efficiency daily dialysis; SCD: slow continuous dialysis.


Valoracindelpacienteconfracasorenalagudo:tratamientosustitutivo.Indicaciones


23

ALGORITMO

Retencin de productos

nitrogenados: Urea > 200 mg/dl

Alteraciones electrolticas graves NO corregidas con

tratamiento mdico

Oliguria (con volemia

normal o elevada)

Diuresis conservada pero insuficiente(sobrecarga de

volumen)

Alteraciones de volemia o diuresis

Hiperpotasemia grave

K > 6,5 mEq/l Repercusin EKG

IRA: indicacin de tratamiento sustitutivo

EKG: electrocardiograma; IRA: insuficiencia renal aguda.


24

TRATAMIENTO

La hemodilisis intermitente (HDI) es capaz de eliminar molculas pequeas (como urea, creatinina o gentami-cina), mediante la dilisis sustentada en el principio de la difusin, explicado por la primera ley de Adolf Fick y la frmula de Einstein-Stokes para la difusin browniana. Las tcnicas continuas de reemplazo renal (TCRR), repre-sentadas principalmente por la hemofiltracin venovenosa continua (HFVVC), son capaces de eliminar adems molculas de tamao medio (varios miles de peso molecular) mediante un proceso de arrastre con el ultrafiltra-do producido por un juego de presiones (conveccin) a travs de la membrana del hemofiltro. Podemos com-binar dilisis y filtracin aadiendo difusin mediante la hemodiafiltracin (HDFVVC), con lo que aumentamos la eliminacin de molculas pequeas. Merece la pena destacar que, si aplicamos modalidades slo con dilisis y utilizamos membranas de flujo alto (y en mayor medida si son de punto de corte alto [las denominadas HCO: high-cut-off ]), se produce una filtracin interna a la entrada del hemofiltro y una retrofiltracin a la salida de ste, con lo que se consigue aclaramiento convectivo (no controlable) adems del difusivo.

Son varios los indicios y la base terica para pensar que las tcnicas continuas son mejor toleradas que las intermitentes desde el punto de vista bioqumico y hemodinmico y que, adems, tambin mejoran la tasa de supervivencia del paciente. En algunos estudios se encuentra una supervivencia similar entre TCRR y HDI, pero la primera puede resultar ventajosa en los pacientes ms graves si consideramos: 1. Su mayor capacidad para eliminar grandes volmenes sin alterar la estabilidad hemodinmica del paciente.2. El hecho de que la dosis total aplicada sea ms fcilmente conseguible.3. El que su aplicacin sea menos demandante en trminos de tecnologa.4. Finalmente, el que, al aadir conveccin como mecanismo de depuracin, proporcionemos eliminacin de

molculas de tamao medio, entre las que se encuentran algunos mediadores de la respuesta inflamatoria sistmica. En este escenario, las tcnicas mixtas (SLEDD o SCD) se destacan como la solucin ms prometedo-ra, dado que combinan lo mejor de las tcnicas continuas y de las intermitentes, aunque por el momento no existen trabajos que aborden la comparacin de estas variantes.

Si optamos por HDI, parece que la dilisis ms intensiva, con mayor concentracin de sodio, mayor Kt/V y aplica-da con ms frecuencia puede dar buenos resultados: un Kt de 40L para mujeres y de 45L para varones.

Otro aspecto fundamental en el avance cientfico ha perseguido definir la dosis mnima para disminuir la tasa de mortalidad alta de los pacientes con fallo multiorgnico. En el clsico trabajo de Ronco et al., se estableci la cifra mgica de conveccin de 35 mlkg-1h-1.

Las complicaciones potenciales son diversas, lo que nos obliga a ajustes frecuentes en la dosificacin del tra-tamiento y a sopesar con rigor las indicaciones de estas tcnicas. Aprovechando el trmino de cuo reciente, debemos evitar el dialtrauma.

SLEDD: sustained low-efficiency daily dialysis; SCD: slow continuous dialysis


Valoracindelpacienteconfracasorenalagudo:tratamientosustitutivo.Dosisdetratamientosustitutivo


25

ALGORITMO

Inestabilidad hemodinmica

Sobrecarga de volumen refractaria a tratamiento mdico (sin IRA establecida)

ULC (= SCUF)

Estabilidad hemodinmica

No posibilidad logstica de HDI

Inestabilidad de otra etiologa

TCRR: HDFVVC o HDVVC

Combinar dilisisTCRR: HDFVVC

Efluente > 40 l/da para mujeres

o 45 l/da para varones

Posibilidad de HDIFase agudaSIRS o SEPSIS

Fase subaguda

HF de alto volumen

TCRR:HFVVC

Valorar HF pulsada

TCRR:HDVVC

Funcin renal residual

HD a demanda

Estabilidad y fase de

recuperacin

HDI cada 48 hKt/V sesin > 1,2

Hipercatablico o

nutricin parenteral

HD diariaKt/Vsemanal

5-7

Tratamiento sustitutivo

HD: hemodilisis; HDI: hemodilisis intermitente; HDVVC: hemodilisis venovenosa continua; HDFVVC: hemodiafiltracin; HF: hemofiltracin; HFVVC: hemofiltracin venovenosa continua; IRA: insuficiencia renal aguda; SCUF: slow continuous hemofiltration; SIRS: sndrome de respuesta inflamatoria continua; TCRR: tcnicas continuas de reemplazo renal; ULC: ultrafiltracin lenta continua.


26

TRATAMIENTO

La utilizacin de una tcnica de depuracin extracorprea en los pacientes con fracaso renal agudo va a depen-der de la consecucin de un acceso vascular adecuado para dicha tcnica. Dicho acceso se consigue mediante la colocacin de catteres transitorios en las venas centrales. Actualmente se recomienda el uso de catteres de poliuretano. La vena utilizada debe permitirnos flujos adecuados para el desarrollo de la tcnica con un ndice bajo de complicaciones y que, si stas se producen, puedan abordarse y solucionarse con facilidad. Los territorios ms adecuados son el femoral y el yugular, inicialmente en el lado derecho. Ambas vas son de acceso fcil y, en el caso de la femoral, aunque con un riesgo mayor de infecciones, las complicaciones derivadas de su coloca-cin son menos graves y ms fcilmente abordables que las de la yugular. S que es claro que debe evitarse el uso de la va subclavia por el alto ndice de estenosis que produce a largo plazo. En los pacientes ms crticos, la vena elegida puede estar condicionada por la necesidad de otros accesos para la monitorizacin y el aporte de lquidos y nutricin.

Una vez elegido el territorio, es importante adecuar la longitud del catter a l. Se utilizarn catteres de 15 cm para el territorio yugular derecho, de 20 cm para el izquierdo y de 20-25 cm para el territorio femoral.

La colocacin debe realizarse siempre que sea posible con control ecogrfico, que va a permitir disminuir en gran medida las complicaciones precoces que se describen en el algoritmo y que en muchas ocasiones pueden determinar intervenciones sobre el enfermo para su solucin.

Los problemas a largo plazo van a condicionar un mal funcionamiento del catter que suele obligar a su retirada y, en ocasiones, como en el caso de las trombosis venosas, al uso de terapias anticoagulantes.

Mencin aparte merecen las infecciones derivadas del uso de catteres que pueden desembocar en episodios de bacteriemia con riesgo de infecciones metastsicas, las ms frecuentes en las vlvulas cardacas y que obligan a un cuidado adecuado de los catteres en su uso; cuando aparece, la infeccin va a conllevar su retirada y un tratamiento antibitico adecuado. Hay que tener en cuenta que, en la mayora de las ocasiones, estarn produ-cidas por grmenes grampositivos.

Dr. Jos Manuel Urbizu Gallardo Mdico Adjunto, Servicio de Nefrologa, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo (Bizcaia)

Accesosvascularesparahemodilisis


27

ALGORITMO

Localizacin ms frecuenteyugular derecha y femoral derecha

Tcnica Utilizar ecografa

Complicaciones

Precoces

Puncin arterial. SangradoPneumotrax. HemotraxHemomediastino. Perforacin auricularDiseccin/oclusin de cartidaEmbolias gaseosas ArritmiasDefecto de colocacin. Disfuncin

Disfuncin de catterTrombo luminalDepsito fibrinaTrombosis venosaSuele precisar recambio de catter

Predominio grampositivos; staph coagulasa (-) y aureusNormalmente en fracasos renales agudos accesos vasculares transitorios se recomienda antibioterapia adecuada segn hemocultivos o cultivo de orificio con retirada de catter

Estenosis venosas

Infecciones

Diferidas

Accesos vasculares para hemodilisis

stahp: Staphylococcus.


28

TRATAMIENTO


Complicacionesagudasdeladilisis

La dilisis peritoneal no se usa en los pases desarrollados en el tratamiento del fracaso renal agudo y las terapias extracorpreas continuas requieren ingreso en unidades de crticos, por lo que nos referimos a la hemodilisis o hemofiltracin intermitentes. Estetexto,msqueexplicar,pretendecomplementarelalgoritmo, en el que razones de espacio impiden una mayor exhaustividad.

Las complicaciones de la dilisis ms frecuentes son las relacionadas con la hipotensin. stas, por su fisiopato-loga, se subdividen en las ocasionadas por: Sobreestimacindelbalancenegativoquesedebeconseguir (por estimacin incorrecta del peso seco);

hoy, junto a los parmetros clnicos clsicos, disponemos de medidas que ayudan a dicha estimacin, como la bioimpedancia, la medicin ecogrfica del dimetro/seccin de la vena cava inferior o los niveles de factor natriurtico atrial.

Infrallenadoarterialdurantelaultrafiltracin(UF); para reducir el ritmo de la UF se puede recurrir a:- Reducir la administracin de lquidos interdilisis.- Alargar la duracin de las sesiones o aumentar la frecuencia de stas.- Realizar dilisis secuencial empezando por UF en seco y siguiendo por dilisis.- Utilizar tcnicas de hemodiafiltracin aumentando la depuracin convectiva.

Otras posibilidades de prevencin seran: Evitar la ingestin de alimentos poco antes o durante la sesin. Tratar la hipoalbuminemia y la hiponatremia. Evitar concentraciones bajas del lquido de dilisis. Utilizar perfiles de sodio, en los que se comienza con concentraciones ms altas de sodio para luego dismi-

nuirlas progresivamente. Usar tcnicas de monitorizacin de los cambios del volumen plasmtico.

Entre las complicaciones relacionadas con la hipotensin, estn los calambres. Su prevencin, adems de las medidas de prevencin de la hipotensin, incluye el uso de sustancias miorrelajantes (5-10 mg de diazepam u oxazepam; tiocolchicsido 2 mg o sulfato de quinina 325 mg), por va oral, 1 o 2 horas antes del comienzo de la dilisis.

Finalmente, mencionaremos que las cefaleas, aunque han disminuido en frecuencia, todava se observan en oca-siones, ligadas a la alcalosis metablica, la hipercalcemia o la hemoconcentracin producidas por la dilisis, a la hipertensin arterial o edema cerebral inducido por concentracin baja de sodio en el lquido de dilisis. El ajuste de las concentraciones de sodio y calcio en el bao de dilisis, la reduccin de la UF por sesin y la correccin de la hipertensin arterial ayudan a su prevencin.


29

ALGORITMO

Convulsiones/prdidadeconciencia

TrendelenburgLateralizar cabeza Proteger va area

Medidas de sndromecoronario agudo

- Bolos de 10 cc de NaCI al 20%- Masajes del rea

Antiemticosi.v.

PrevencinhipotensinReducir ritmo de UF/sesin Aumentar Na en lquidoAumentar el peso seco del paciente Reducir T de dilisis Ajustar hipotensores Corregir la anemia

- Anular ultrafiltracin- Bolos de 100-200 cc de solucin salina o coloide

Calambres Nuseas/vmitosHipotensin

Dolorprecordial

Coagulacindelcircuito

Rotura dedializador

Desconexinde lneas

Detener bombaReconectar lneas

Evitar hiperCaTratar HTA

Elevar Na enel lquido

Aumentar flujo sanguneoAumentar heparinaReducir fraccin de filtracin

Buscar focos de infeccin (incluido catter)

Descartar fugas de aguaComprobar T del circuito

Aumentar K+ en lquidoCa++ en lquido de 3 mEq/lNormalizar mg en sangreEvitar hipoxiaTratar cardiopatasAntiarrtmicos (evitar digoxina)Prevencin de las hipotensiones

Cambio de dializador

Prdidashemticas Arritmias Cefaleas

Fiebre/escalofros

La mejora en los elementos utilizados en dilisis (membranas no celulsicas, control volumtrico de UF, usar bicarbonato como tampn, esterilizacin por calor, uso de trampas de aire y pinzas de cierre del circuito, tratamiento de aguas, etc.) hace que hoy sean muy raras la hipoxia debida a dilisis, las reacciones de tipo alrgico, la hemolisis y las embolias areas. hiperCa: hipercalcemia; HTA: hipertensin arterial; i.v.: intravenoso; T: temperatura; UF: ultrafiltracin.


30

TRATAMIENTO

La posibilidad de que un frmaco pueda aclararse del torrente circulatorio viene determinada por el cumplimien-to de una serie de requisitos.

Deben ser frmacos con bajo volumen de distribucin, la cual indicar una distribucin tisular menor. Su peso molecular tambin debe ser bajo, para poder atravesar las membranas utilizadas en la depuracin, aunque, como se comenta en el algoritmo, la aparicin de membranas de alta permeabilidad en tcnicas continuas ha variado este concepto en algunos casos. Y, por fin, deben tener unin baja a protenas plasmticas, porque slo la parte libre es susceptible de depuracin.

En el texto se describen aquellos frmacos en cuyas intoxicaciones se ha demostrado eficacia de la depuracin en su tratamiento y algunas en las que probablemente puedan tener indicacin.

En los ltimos aos se est describiendo el uso de algunas tcnicas de depuracin ms complejas como el MARS para el tratamiento de intoxicaciones, aunque an con pocos casos. Un ejemplo de este uso sera la intoxicacin por diltiazem.

MARS: molecular adsorvent recirculating system.

Dr. Jos Manuel Urbizu GallardoMdico Adjunto, Servicio de Nefrologa, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo (Bizcaia)

Intoxicacionesydilisis.Indicaciones


31

ALGORITMO

Txicoscondepuracinextracorprea

Barbitricos. En casos de intoxicacin grave. Hemoperfusin o HD con membranas de flujo alto.

Litio. Indicado con afectacin grave del sistema nervioso central o niveles > 3-4 mEq/l. Eficaz HD con aclara-mientos de hasta 114 ml/min. Pautas largas por efecto rebote. Tambin indicadas TDEC.

Metformina. Indicado en acidosis lctica refractaria o deterioro de la funcin renal. HD y hemofiltracin alcan-zan aclaramientos de 170 ml/min.

Salicilatos. Indicado con niveles > 700 mg/l o deterioro orgnico grave. Hemoperfusin ms efectiva, pero HD se recomienda porque mejora la acidosis y los trastornos electrolticos.

Teofilina. En intoxicacin aguda con niveles > 90 g/ml; en crnica, con > 40 g/ml. Primera opcin hemoper-fusin, pero tambin eficaz hemofiltracin.

Etilen glicol. Indicado con afectacin grave de signos vitales, afectacin renal pulmonar o cerebral o niveles > 0,5 g/l. Buena eficacia de HD.

Acido valproico. Indicado en inestabilidad hemodinmica refractaria o acidosis metablica. HD sola o asociada a hemoperfusin.

Txicosconposibledepuracinextracorprea

Carbamazepina, diltiazem, fenitona y veneno de setas.

HD: hemodilisis; TCDE: tcnicas continuas de depuracin extracorprea; TDEC: tcnicas de depuracin extracorprea continuas.

Valoracin de la sustancia

Volumen de distribucin

Bajo (< 1 l/kg)

Peso molecular

Bajo (< 500 Da para HD y < 40.000 Da para TCDE)

Unin a protenas

Bajo (< 80%)

Posible aclaramiento extracorpreo con dilisis

Alto

Alto

Alto


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TRATAMIENTO

En la tabla adjunta se presenta un conjunto de frmacos de uso frecuente en el mbito hospitalario y que, en mu-chas ocasiones, se utilizan en pacientes con deterioro de la funcin renal. En la mayora de las ocasiones la aproxi-macin a la determinacin de la funcin renal va a realizarse mediante el uso de frmulas que usan la creatinina plasmtica, lo que en pacientes agudos puede arrojar un ndice de error mayor. El uso de aclaramientos usando la orina de dos horas puede ayudar a mejorar la aproximacin.

Por otro lado, debe tenerse en cuenta la utilizacin de tcnicas de depuracin extracorprea, ya que, en ocasio-nes y sobre todo en tcnicas continuas de alto flujo, pueden aumentar el aclaramiento de los frmacos y que se corra el riesgo de infradosificacin.

Las tablas de la literatura no suelen contemplar ajustes para tcnicas de alto flujo.

Dr. Jos Manuel Urbizu GallardoMdico Adjunto, Servicio de Nefrologa, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo (Bizcaia)

Dosificacindefrmacosenelfracasorenalagudo


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TAbLA

FRMACO FG20-50 FG10-20 FG

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4. IRA.pdf