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Le diabète …non insipide ! Nice Mars 2011
Déclaration d’intérêts de Mme/Mr :…FAVRE GUILLAUME……………………………………..
Activités de conseil, fonctions de gouvernance, rédaction de rapportsNon / Société(s) : ……………………………………
Essais cliniques, autres travaux, communications de promotionNon / Société(s) : ……………………………………
Intérêts financiers (actions, obligations)Non / Société(s) : ……………………………………
Liens avec des personnes ayant des intérêts financiers ou impliquées dans la gouvernanceNon / Société(s) : ……………………………………
Réception de dons sur une association dont je suis responsableNon / Société(s) : ……………………………………
Perception de fonds d’une association dont je suis responsable et qui a reçu un donNon / Société(s) : ……………………………………
Détention d’un brevet, rédaction d’un ouvrage utilisé par l’industrieNon / Société(s) : ……………………………………
* Effacer l’option inadéquate
Formation de la lithiase urique
Homéostasie acido-basique
Syndrome métabolique et pH urinaire
Syndrome métabolique et autres paramètres urinaires
Lithiase, facteur de risque de diabète
Diabète, facteur de risque de lithiase
Quelques liens manquant
3
34,3
34,6
15,60,5
46,5
28,6
142,3
54,8
23,2
96
54,2
18,7
9,1
12,3
50,2
13,7
9,1
19,4
42,4
11,7
12,4
22,8
34
6,7
16,7
31,3
0%
20%
40%
60%
80%
100%
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >=80 ans
C1 C2 CA PAM AU Cys Div
Dr Michel DAUDON (n=8164, entre 1999 et 2001)
Fréquence %
Fréquence de la lithiase uriquedans la population générale
5
Fréquence de la lithiase uriqueau cours du diabète de type 2
Daudon, JASN, 2006
272 diabétiques lithiase urique 35.7%2192 non diabétiques lithiase urique 11.3%
(p<0.0001)
58 diabétiques lithiase urique 33.9 %116 non-diabétiques lithiase urique 6.2%
(p<0.001)
Pak, Urology, 2003
6
Formation de la lithiase urique
Homéostasie acido-basique
Syndrome métabolique et pH urinaire
Syndrome métabolique et autres paramètres urinaires
Lithiase, facteur de risque de diabète
Diabète, facteur de risque de lithiase
Quelques liens manquant
7
Acide urique
Filtration glomérulaireRéabsorption et sécrétion : tubulaire proximale
Uricémie : reflet de la volémie
Produit de dégradation des purines
Rôle délétère en soi ?Maladie rénale chronique
Vieillissement cardiovasculaire8
Pak, Kidney Int 2001
Rôle de l’acide urique dans la lithogenèse(lithiase urique idiopathique)
Acide urique
Oxalate de Ca
N (♂/♀) 56 (47/9) 56 (47/9)
âge 49 49
IMC (kg/m2)
30 29
Uricémie
(µmol/l)
422 315
TG (g/l) 1.73 1.91
9
Pak, Kidney Int 2001
UA lithiase d’acide uriqueC lithiase calciqueN= 56 dans les 2 groupes
Rôle du pH urinaire dans la lithogenèse(lithiase urique idiopathique)
10
Urate de potassium > Urate de sodium
Rôle du pH urinaire dans la lithogenèse(lithiase urique idiopathique)
11
Formation de la lithiase urique
Homéostasie acido-basique
Syndrome métabolique et pH urinaire
Syndrome métabolique et autres paramètres urinaires
Lithiase, facteur de risque de diabète
Diabète, facteur de risque de lithiase
Quelques liens manquant
12
HCOHCO33-- + H+ H++ HH22COCO3 3 COCO2 2 + H+ H22OO
ApportsApportsdd’’acides fixesacides fixes1 mmol/Kg/j1 mmol/Kg/j
ConsommationConsommationde HCOde HCO33
--
1 mmol/Kg/j1 mmol/Kg/j
Elimination dElimination d’’acidesacidesRRééggéénnéération des bicarbonatesration des bicarbonates
COCO22
Respiration Respiration cellulairecellulaire
Homéostasie acido-basique
13
Ammoniogenèse rénale
HCO3-
glutamate
NH3 H+ + SO42-
2 NH4+
+
SO42-
glutamine
NHNH44+ + SO4
2-
HCO3-
glucose
NADH/NAD+pH intracellulaire
ATP/ADP
SANG
URINE
CitrateOxalo-acétate
14
H+
PNH3NH3
NHNH44++
NHNH44++
H+
H+
Cortex
PNH3NH3
PNH3NH3NH4
+ H+ + NH3 pKa = 9
PNH3NH3
Gradient de NH3
[HCO3-]
15
Le pH urinaire et l’homéostasie acido-basique
pH = - log [H+]
5 < pH < 8
10 µmol/l < pH < 10 nmol/l
Rôle négligeable dans l’élimination de la charge acide (1 mmol/kg/j)
Rôle primordial dans la formation de la lithiase urique
16
Comment le pH urinaire s’abaisse-t-il ?
Défaut de synthèse d’ammonium
Mauvaise biodisponibilité de l’ammonium (hyperkaliémie)
Néphropathie interstitielle chronique (défaut de constitution du gradient)
Persistance de la sécrétion distale de protons
17
Formation de la lithiase urique
Homéostasie acido-basique
Syndrome métabolique et pH urinaire
Syndrome métabolique et autres paramètres urinaires
Lithiase, facteur de risque de diabète
Diabète, facteur de risque de lithiase
Quelques liens manquant
18
Définition : Association de facteurs de risque cardio-vasculaires(≥ 3 critères sur 5)
Syndrome métabolique
1 - Hypertension artérielle ≥ 130/80
2 - Obésité abdominale (tour de taille à l’ombilic)•Homme : 102 cm•Femme : 89 cm
3 – Glycémie (intolérance au glucose)6.1 mmol/l < concentration plasmatique à jeun <7 mmol/l
4 – TriglycéridesConcentration plasmatique ≥ 1.5 g/l
5 – Cholestérol HDL (concentration plasmatique)•Homme < 0.4 g/l•Femme < 0.5 g/l
Reaven, 200519
Nombre de traits du syndrome métabolique
5,2
5,4
5,6
5,8
6,0
6,2
6,4
0 1 2 3 4
Maalouf, Clin JASN 2007
pH urine
pH urinaire et syndrome métabolique
21
Volontaires sains (55)Lithiase urique (13)
r = 0.35, p< 0.01
Abate, Kidney Int 2004
pH urinaire et résistance à l’insuline
22
Formation de la lithiase urique
Homéostasie acido-basique
Syndrome métabolique et pH urinaire
Syndrome métabolique et autres paramètres urinaires
Lithiase, facteur de risque de diabète
Diabète, facteur de risque de lithiase
Quelques liens manquant
23
Témoins Lithiase urique
p
pH urinaire 5,96 ± 0.47 5,4 ± 0.23 <0.001
NH4+
mmol/j32 ± 9 33 ± 11 ns
TA mmol/j 23 ± 10 33 ± 7 <0.01
NAE mmol/j 46 ± 14 61 ± 14 <0.02
NH4+ / NAE 0,74 ± 0,28 0,53 ± 0,10 <0.01
Citrate mmol/j
3,7 ± 2,2 1,7 ± 1,1 <0.02
Après régime standardisé pendant 4 jours
Sakhaee, Kidney Int, 2002
Autre paramètres urinaires (U24h)
NAE = NH4+TA-(HCO3- +citrate) 24
Comment le pH urinaire s’abaisse-t-il ?
Défaut de synthèse d’ammonium
Mauvaise biodisponibilité de l’ammonium (hyperkaliémie)
Néphropathie interstitielle chronique (défaut de constitution du gradient)
Persistance de la sécrétion distale de protonsMais hyporéninisme-hypoaldostéronisme
Ou perte digestive de bases
Fréquente dans le diabète
26
Paramètres urinaires : mêmes différences
HTA versus non-HTA chez des lithiasiques tout venant
Diabétique versus témoins (non lithiasique)
Diabétique avec lithiase urique versus témoins
Diabétique avec lithiase urique versus diabétiques sans lithiase
Cameron, JASN, 2006
Maalouf, CJASN, 2010
Losito, NDT, 2009
Cameron, JASN, 2006
Absence de particularités
27
Formation de la lithiase urique
Homéostasie acido-basique
Syndrome métabolique et pH urinaire
Syndrome métabolique et autres paramètres urinaires
Lithiase, facteur de risque de diabète
Diabète, facteur de risque de lithiase
Quelques liens manquant
28
Gluconéogenèse et régénération des bicarbonates
α-céto-glutarate
Oxalo-acétate
Phosphoénolpyruvate
glucose
PhosphoénolpyruvateCarboxy-kinase (PEPCK)
glutamate
ATP
ADP
NH3A- + H+
NH4+
+A-
Elimination urinaire d’acides fixes
pyruvate
Pyruvate-carboxylase
ATPADP
Lactate
LDH
HCOHCO33-- Citrate, oxalo-acétate29
Citrate : essentiellement endogène
Citraturie
• Diabète• Syndrome métabolique• Lithiase urique • Lithiase oxalo-calcique
Sakhaee, Kidney Int, 2002
Oxalate : 85 % endogène
Oxalurie
• Surpoids• Lithiase oxalo-calcique
30
Formation de la lithiase urique
Homéostasie acido-basique
Syndrome métabolique et pH urinaire
Syndrome métabolique et autres paramètres urinaires
Lithiase, facteur de risque de diabète
Diabète, facteur de risque de lithiase
Quelques liens manquant
31
Taylor, Kidney Int, 2005
La lithiase est un facteur de risque indépendant de diabète
30 à 55 ans
25 à 42 ans
40 à 75 ans♂
♀
♀
32
Taylor, Kidney Int, 2005
30 à 55 ans
25 à 42 ans
40 à 75 ans♂
♀
♀
La diabète est un facteur de risque indépendant de lithiase
33
West, AJKD 2008
Lithiase et syndrome métabolique(NHANES III, 1988-1994)
Nombre de traits du syndrome métabolique
n = 14.870
34
Incidence d’infarctus du myocarde chez les lithiasiques
Rule, JASN, 2010
Ajustement sur MRC, HTA, diabète, tabac, dyslipidémie
35
Conclusion
Prévalence de la lithiase urique chez le diabétique > non diabétique
Abaissement du pH urinaire: rôle primordial dans la lithiase urique
Défaut d’ammoniogenèse: commun au syndrome métabolique
Lithiase: facteur de risque cardiovasculaire indépendant
Syndrome métabolique: associé à la maladie lithiasique (UA, OC)
Abaissement du pH urinaire: défaut d’ammoniogenèse
36