Click here to load reader
Upload
nadhifa
View
206
Download
12
Embed Size (px)
DESCRIPTION
40 Indikator Mutu Revisi
Citation preview
INDIKATOR MUTU AREA KLINIK
INDIKATOR MUTU PATIENT ASSESMENT
No. Dokumen :IAK/001
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS
JUDUL Angka pasien belum ditegakan diagnosa medis setelah 3 hari.
DIMENSI Kesinambungan pelayanan dan keselamatan.
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik.
DEFINISI OPERASIONAL
Jumlah pasien yang belum ditegakan diagnosa medis (tidak terdokumentasi dalam status rekam medik) setelah 3 hari perawatan dalam 1 Tri Wulan (1 TW).
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang belum ditegakan diagnosa medis (tidak terdokumentasikan dalam status rekam medis) setelah 3 hari perawatan dalam 1Tri Wulan (1 TW)
DENOMINATOR -
SUMBER DATA Data rekam medis rawat inap
STANDAR 0 (Tidak ada Pasien yang belum ditegakan diagnosa medis > 3 hari)
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Perawatan
INDIKATOR MUTU AREA KLINIK
INDIKATOR MUTU KELENGKAPAN ASSESMEN AWAL
No. Dokumen :IAK/002
No Revisi :00
Halaman : 1-2
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS
JUDUL Kelengkapan asesmen awal medis, keperawatan dan gizi dalam waktu 24 jam sejak pasien rawat inap.
DIMENSI Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dan perawat dalam kelengkapan informasi rekam medik.
DEFINISI OPERASIONAL
1. Asesmen awal adalah proses mengumpulkan data yang dibu-tuhkan yang diperoleh dari pasien dalam menghasilkan keputu-san tentang perencanaan pengobatan/tindakan selanjutnya dalam perawatan.
2. Asesmen awal medis yang lengkap di ruang perawatan adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam sejak pasien rawat inap, yang meliputi anamnesis keluhan utama pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat pekerjaan, status sosial, status ekonomi, pemeriksaan umum, pemeriksaan penunjang, diagnosa kerja, diagnosa banding, pengobatan dan rencana pelayanan.
3. Asesmen awal keperawatan yang lengkap di ruang perawatan adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh perawat dalam waktu < 24 jam sejak pasien rawat inap, yang meliputi identitas pasien, pengkajian fisik. riwayat kesehatan, review per sistem (kenyamanan, aktifitas, proteksi, nutrisi, eliminasi, seksual/ reproduksi), kebutuhan komunikasi dan pendidikan kesehatan, respon emosi, respon kognitif, sistem sosial, daftar masalah keperawatan.
4. Asesmen awal gizi yang lengkap di ruang perawatan adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh ahli gizi dalam waktu < 24 jam sejak pasien rawat inap, yang meliputi Skrin-ing gizi, pemantauan gizi dan perencanaan gizi.
INDIKATOR MUTU AREA KLINIK
INDIKATOR MUTU KELENGKAPAN ASSESMEN AWAL
No. Dokumen :IAK/002
No Revisi :00
Halaman :2-2
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang di isi lengkap dalam 24 jam selama 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan.
SUMBER DATA Survei data statistik rekam medis rawat inap
STANDAR 100% Kelengkapan Asesmen Awal di isi lengkap dalam Rekam Medis
PENANGGUNG JAWAB Staf Mutu Rumah Sakit
INDIKATOR MUTU AREA KLINIK
INDIKATOR MUTU PELAYANAN RADIOLOGI
DAN PENCITRAAN DIAGNOSTIKNo. Dokumen :
IAK/003No Revisi :
00Halaman :
1-1Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS
JUDUL Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Instalasi Radiologi
DIMENSI Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
TUJUAN Tergambarnya kepuasan pasien terhadap pelayanan di instalasi radiologi
DEFINISI OPERASIONAL
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan radiologi yang dinyatakan dalam kuesioner per bulan
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang disurvei menyatakan puas
DENOMINATOR Jumlah pasien yang disurvei dalam 1 bulan
SUMBER DATA Radiologi
STANDAR ≥ 80% Pasien Menyatakan Puas
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Radiologi
INDIKATOR MUTU AREA KLINIK (TUNDA)
INDIKATOR PELAYANAN LABORATORIUM
No. Dokumen :IAK/004
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS
JUDUL Kegagalan pengambilan sampel darah
DIMENSI Kesinambungan pelayanan laboratorium
TUJUAN - Untuk menggambarkan kinerja petugas
- Tercapainya pelayanan laboratorium yang cepat dan tepat
DEFINISI OPERASIONAL
Jumlah kegagalan pengambilan sampel darah pada pasien dibandingkan dengan jumlah pasien rawat jalan dan rawat inap yang diambil sampel darah dalam 1 Tri Wulan. dinilai gagal bila pengambilan sampel darah untuk :
1. Bayi ( 0-12 bulan ) > 3 Kali
2. Anak ( >12 bulan – 18 tahun) > 2 Kali
3. Dewasa ( >18 tahun ) > 1 Kali
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah kegagalan pengambilan sampel darah
DENOMINATOR Jumlah pasien yang diambil sampel darah (Rawat Inap dan Rawat Jalan) dalam 1 Tri Wulan
SUMBER DATA Unit Laboratorium
STANDAR ≤ 1 % Kegagalan pengambilan sampel darah
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Laboratorium
INDIKATOR MUTU AREA KLINIK
INDIKATOR PELAYANAN LABORATORIUM
No. Dokumen :IAK/005
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS
JUDUL Angka kesalahan input hasil laboratorium
DIMENSI Kesinambungan pelayanan laboratorium
TUJUAN Untuk keselamatan pasien
DEFINISI OPERASIONAL
Jumlah kejadian kesalahan dalam menginput hasil laboratorium untuk pasien Rawat Inap (RWI) dan Rawat Jalan (RWJ)
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah kejadian kesalahan dalam menginput hasil laboratorium untuk pasien Rawat Inap (RWI) dan Rawat Jalan (RWJ)
DENOMINATOR -
SUMBER DATA Unit Laboratorium
STANDAR 0 (Tidak Terjadi Kesalahan dalam menginput hasil laboratorium Pasian Rawat Inap maupun Pasien Rawat Jalan)
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Laboratorium
INDIKATOR MUTU AREA KLINIK
INDIKATOR PELAYANAN LABORATORIUM
No. Dokumen :IAK/006
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS
JUDUL Ketepatan waktu pemeriksaan ASTRUP
DIMENSI Kesinambungan pelayanan laboratorium
TUJUAN Untuk menggambarkan kinerja petugas dan jam sampling khususnya pasien Rawat Inap (RWI)
Tercapainya pelayanan laboratorium yang cepat dan tepat
DEFINISI OPERASIONAL
Jumlah pemeriksaan ASTRUP yang tepat waktu (selesai dalam waktu 15 menit) sejak sampel darah diambil sampai hasil di print alat, di bandingkan dengan jumlah pemeriksaan ASTRUP dalam 1 Tri Wulan (hasil dapat di print, setelah PO sudah diinput oleh perawat yang meminta)
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan ASTRUP selesai dalam 15 menit
DENOMINATOR Jumlah pemeriksaan ASTRUP dalam 1 TW
SUMBER DATA Unit Laboratorium
STANDAR 100 % Pemeriksaan ASTRUP selesai dalam 15 menit
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Laboratorium
INDIKATOR MUTU AREA KLINIK
INDIKATOR PELAYANAN LABORATORIUM
No. Dokumen :IAK/007
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS
JUDUL Waktu tunggu pemeriksaan kimia darah untuk pasien Rawat Inap (RWI)
DIMENSI Kesinambungan pelayanan laboratorium
TUJUAN Untuk menggambarkan kinerja petugas dan jam sampling khususnya pasien Rawat Inap
Tercapainya pelayanan laboratorium yang cepat dan tepat
DEFINISI OPERASIONAL
Waktu tunggu pemeriksaan kimia darah adalah waktu pemeriksaan kimia yang telah diterima oleh petugas laboratorium sampai bahan tersebut selesai di analisis (≤ 140 menit)
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah hasil sampel Pasien Rawat Inap yang dilakukan pemeriksaan kimia darah yang terlambat
DENOMINATOR Jumlah seluruh sampel pemeriksaan kimia darah Pasien Rawat Inap selama 1 bulan
SUMBER DATA Hasil print out laboratorium
STANDAR 0 % Tidak terjadi keterlambatan (≥ 140 menit)
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Laboratorium
INDIKATOR MUTU AREA KLINIK
INDIKATOR MUTU PROSEDUR OPERASI
No. Dokumen :IAK/008
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS
JUDUL Persentase Pembatalan atau Penundaan Operasi Elektif
DIMENSI Pengelolaan kamar operasi yang profesional agar tercapai efisiensi dan efektivitas kerja yang tinggi serta kesinambungan pelayanan
TUJUAN Pengelolaan Kamar Operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien
DEFINISI OPERASIONAL
Jumlah pembatalan atau penundaan > 2 jam operasi elektif akibat per-siapan operasi yang tidak optimal (tidak terdeteksi penyakit, kesiapan alat dan tim operasi) dibandingkan dengan jumlah operasi elektif dalam 1 Tri Wulan
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pembatalan atau penundaan > 2 jam operasi elektif
DENOMINATOR Jumlah operasi elektif dalam 1 Tri Wulan
SUMBER DATA Jadwal harian operasi di Unit Kamar Opreasi
Statistik harian kamar operasi
STANDAR 0% / Tidak Terjadi Pembatalan atau Penundaan > 2 jam operasi elektif
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Kamar Operasi
INDIKATOR MUTU AREA KLINIK
INDIKATOR MUTU PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN, PENGAWASAN, SERTA PELAPORAN INFEKSI
No. Dokumen :IAK/009
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS
JUDUL Persentase Infeksi Daerah Operasi
DIMENSI Pengendalian dan Pencegahan Infeksi
TUJUAN Mengetahui jumlah kejadian luka operasi di Mayapada Hospital Tangerang
DEFINISI OPERASIONAL
Jumlah infeksi daerah operasi pada semua kategori luka operasi sayatan bersih, yang timbul dalam waktu lebih dari 2x24 jam yang ditandai dengan adanya radang dan keluarnya nanah (pus) dibandingkan dengan jumlah operasi sayatan bersih dalam 1 Tri Wulan
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah infeksi daerah operasi pada semua kategori luka operasi sayatan bersih
DENOMINATOR Jumlah operasi sayatan bersih dalam 1 Tri Wulan
SUMBER DATA Ruang Perawatan
STANDAR ≤ 1 %
PENANGGUNG JAWAB PPI
INDIKATOR MUTU AREA KLINIK
INDIKATOR MUTU PROSEDUR OPERASI
No. Dokumen :IAK/010
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS
JUDUL Tindakan Operasi Sectio Caesaria
DIMENSI Pelaksanaan Operasi khusus Sectio Caesaria
TUJUAN Untuk mengetahui jumlah tindakan operasi sectio caesaria di Mayapada Hospital Tangerang
DEFINISI OPERASIONAL
Jumlah tindakan sectio caesaria baik elektif maupun cito pada ibu melahirkan, bayi dalam keadaan hidup atau bayi meninggal ( IUFD) dibandingkan dengan jumlah persalinan dalam 1 Tri Wulan
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah tindakan operasi sectio caesaria
DENOMINATOR Jumlah persalinan dalam 1 Tri Wulan
SUMBER DATA Statistik harian persalinan normal di ruang VK
Statistik harian kamar operasi
STANDAR ≤ 30 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Kamar Operasi
Kepala Unit Ruang Kebidanan
INDIKATOR MUTU
PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN PENGOBATAN
LAINNYANo. Dokumen :
IAK/011No Revisi :
00Halaman :
1-1Tanggal Terbit : Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital
INDIKATOR MUTU AREA KLINIK 25 Desember 2013
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS
JUDUL Kesesuaian Pemberian Antibiotika dengan Formularium Mayapada Hospital Tangerang
DIMENSI Kesinambungan Pelayanan
TUJUAN Ketertiban Penggunaan Antibiotika di Formularium Mayapada Hospital Tangerang
DEFINISI OPERASIONAL
Kesesuaian pemberian antibiotika dengan Formularium Mayapada Hospital Tangerang adalah kepatuhan dokter terhadap penggunaan antibiotika sesuai dengan formularium yang berlaku.
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah item antibiotika yang dibeli keluar atau ditolak resepnya karena tidak mau diganti dengan padanan yang ada di Formularium Mayapada Hospital Tangerang.
DENOMINATOR -
SUMBER DATA Data Farmasi
STANDAR 1 kali antibiotika yang dibelikan ke luar atau ditolak resepnya jika ada padanannya.
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Farmasi
INDIKATOR MUTU AREA KLINIK
INDIKATOR MUTUKESALAHAN OBAT YANG MENYEBABKAN
KNCNo. Dokumen :
IAK/012No Revisi :
00Halaman :
1-1Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS
JUDUL Penulisan Resep Obat yang Mengakibatkan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
DIMENSI Keselamatan Pasien
TUJUAN Menghindari kesalahan pemberian obat
DEFINISI OPERASIONAL
Penulisan resep obat yang lengkap, benar dan dapat dibaca
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah resep obat yang lengkap, benar dan dapat dibaca
DENOMINATOR Jumlah resep yang disurvei di Unit Farmasi
SUMBER DATA Survei oleh petugas Farmasi
STANDAR 100% / Tidak terjadi Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dari penulisan resep obat
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Farmasi
INDIKATOR MUTU AREA KLINIK
INDIKATOR MUTUPENGGUNAAN ANASTESI DAN SEDASI
No. Dokumen :IAK/013
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS
JUDUL Perubahan saturasi pada pasien dengan anastesi umum / sedasi
DIMENSI Keselamatan Pasien
TUJUAN Pengelolaan kamar operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien
DEFINISI OPERASIONAL
Monitoring yang dilakukan pada tindakan yang menggunakan anastesi umum / sedasi dengan batasan saturasi kurang dari 93 %
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah insiden perubahan saturasi yang terjadi selama anastesi umum / tindakan
DENOMINATOR Jumlah tindakan yang menggunakan anastesi umum / sedasi dalam 1 bulan
SUMBER DATA Unit Kamar Operasi
STANDAR 100 % Tidak terjadi perubahan saturasi < 93%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Kamar Operasi
INDIKATOR MUTU AREA KLINIK
INDIKATOR MUTU PELAYANAN DARAH
No. Dokumen :IAK/014
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Pengembalian produk darah yang tidak terpakai
DIMENSI Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
TUJUAN 1. Memberikan pelayanan produk yang aman dan dapat dipercaya
sesuai standar yang telah ditetapkan.
2. Setiap pasien yang memerlukan pelayanan tranfusi darah
menerima produk darah yang sesuai dengan spesifikasinya.
DEFINISI
OPERASIONAL
Produk darah yang tidak terpakai dan dikembalikan ke PMI, baik
karena kondisi pasien perbaikan ataupun karena skrining produk darah
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah Produk Darah yang dikembalikan dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah seluruh permintaan produk darah dalam 1 bulan.
SUMBER DATA Unit Laboratorium
STANDAR < 10 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Laboratorium
INDIKATOR MUTU AREA KLINIK
INDIKATOR MUTUKETERSEDIAAN ISI DAN
PENGGUNAAN CATATAN TENTANG
No. Dokumen :IAK/015
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Persentase kelengkapan BRM Rawat Jalan
DIMENSI Kesinambungan pasien dan keselamatan pasien
TUJUAN Mengupayakan agar persentase kelengkapan BRM Rawat Jalan sesuai
sasaran
DEFINISI
OPERASIONAL
Jumlah item berkas rekam medis rawat jalan yang di isi lengkap oleh
dokter (disebut lengkap adalah bila semua kolom yang ada dalam
BRM rawat jalan terisi) dibandingkan dengan jumlah berkas rekam
rawat jalan yang dipantau dalam 1 TW
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah BRM Rawat Jalan yang diisi lengkap
DENOMINATOR 300 BRM sample rawat jalan dalam 1TW
SUMBER DATA Rekam Medik
STANDAR ≥ 95%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Rekam Medis
INDIKATOR MUTU AREA KLINIK
INDIKATOR MUTUKETERSEDIAAN ISI DAN
PENGGUNAAN CATATAN TENTANG
No. Dokumen :IAK/016
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Persentase ketidak lengkapan BRM Rawat Inap
DIMENSI Kesinambungan pasien dan keselamatan pasien
TUJUAN Mengupayakan agar persentase kelengkapan BRM Rawat Inap sesuai
sasaran
DEFINISI
OPERASIONAL
Jumlah item berkas rekam medis rawat inap yang tidak di isi lengkap
(catatan harian medik, resume medis, lembar masuk dan keluar)
dibandingkan dengan jumlah berkas rekam rawat inap yang dipantau
dalam 1 TW
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah BRM Rawat inap (catatan harian medik, resume medis, lembar
masuk dan keluar) yang tidak diisi lengkap
DENOMINATOR Berkas rekam medis rawat inap yang dipantau
SUMBER DATA Rekam Medik
STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Rekam Medis
INDIKATOR MUTU AREA KLINIK
INDIKATOR MUTUPENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN,
PENGAWASAN, SERTA PELAPORAN INFEKSI
No. Dokumen :IAK/017
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Persentase infeksi karena jarum infus
DIMENSI Pengendalian dan pencegahan infeksi
TUJUAN Mengetahui jumlah persentase kejadian infeksi karena jarum infus
pada pasien yang dilakukan pemasangan infus di Mayapada Hospital
Tangerang
DEFINISI
OPERASIONAL
Jumlah kejadian infeksi karena jarum infus yang dipantau dengan
adanya tanda radang (minimal ditandai dengan rasa panas, pengerasan,
dan kemerahan) pada luka bekas tusukan yang timbul setelah 3 x 24
jam pemasangan infus dibandingkan dengan jumlah pasien dipasang
infus dalam 1 TW di Mayapada Hospital Tangerang
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah infeksi karena jarum infus dalam 1 TW
DENOMINATOR Jumlah pasien dipasang infus dalam 1 TW
SUMBER DATA Unit Perawatan
STANDAR 0 %
PENANGGUNG JAWAB PPI
INDIKATOR MUTU AREA KLINIK
INDIKATOR MUTUPENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN, PENGAWASAN, SERTA PELAPORAN
INFEKSINo. Dokumen :
IAK/018No Revisi :
00Halaman :
1-1Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Permil kejadian Dekubitus
DIMENSI Pengendalian dan pencegahan infeksi
TUJUAN Mengetahui jumlah persentase kejadian luka dekubitus di Mayapada
Hospital Tangerang
DEFINISI
OPERASIONAL
Jumlah kejadian luka dekubitus atau luka pada kulit dan jaringan
dibawahnya yang terjadi dalam perawatan karena tekanan terus
menerus
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah kejadian luka dekubitus dalam 1 TW
DENOMINATOR Jumlah pasien dengan kasus tirah baring lama
SUMBER DATA Unit Perawatan
STANDAR 0 ‰
PENANGGUNG JAWAB PPI
INDIKATOR MUTU AREA KLINIK
INDIKATOR MUTUPENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN,
PENGAWASAN, SERTA PELAPORAN INFEKSI
No. Dokumen :IAK/019
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Persentase Infeksi akibat pemasangan kateter
DIMENSI Pengendalian dan pencegahan infeksi
TUJUAN Mengetahui jumlah infeksi akibat pemasangan kateter di Mayapada
Hospital Tangerang
DEFINISI
OPERASIONAL
Jumlah kejadian infeksi nosokomial akibat pemasangan dower kateter,
yang dipantau dengan adanya tanda radang (minimal ditandai dengan
rasa panas, pengerasan dan kemerahan pada luka pemasangan atau
disekitar pemasangan yang timbul setelah 3x24 jam pemasangan
dower kateter)
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah infeksi akibat pemasangan dower kateter
DENOMINATOR Jumlah pasien terpasang dower kateter dalam 1 TW
SUMBER DATA Unit Perawatan
STANDAR 0 %
PENANGGUNG JAWAB PPI
INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL
INDIKATOR MUTUPENGADAAN SUPLAI SERTA OBAT-
OBATAN PENTINGBAGI PASIEN YANG DIBUTUHKAN SECARA
No. Dokumen :IAM/001
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Permintaan Perbekalan Farmasi di Luar Jadwal
DIMENSI Kesinambungan Pelayanan
TUJUAN Menjaga kecukupan persediaan farmasi
DEFINISI
OPERASIONAL
Permintaan perbekalan farmasi diluar jadwal adalah permintaan
perbekalan farmasi ke Deplog MHT yang dilakukan karena adanya
permintaan ruangan di luar jadwal ke Unit Farmasi
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah permintaan diluar jadwal ke Deplog MHT akibat permintaan
ruangan diluar jadwal ke Unit Farmasi
DENOMINATOR Jumlah permintaan ruangan diluar jadwal
SUMBER DATA Data Farmasi
STANDAR 10 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Farmasi
INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL
INDIKATOR MUTUPENGADAAN SUPLAI SERTA OBAT-
OBATAN PENTINGBAGI PASIEN YANG DIBUTUHKAN SECARA
No. Dokumen :IAM/001
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Permintaan Perbekalan Farmasi di Luar Jadwal
DIMENSI Kesinambungan Pelayanan
TUJUAN Menjaga kecukupan persediaan farmasi
DEFINISI
OPERASIONAL
Permintaan perbekalan farmasi diluar jadwal adalah permintaan
perbekalan farmasi ke Deplog MHT yang dilakukan karena adanya
permintaan ruangan di luar jadwal ke Unit Farmasi
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah permintaan diluar jadwal ke Deplog MHT akibat permintaan
ruangan diluar jadwal ke Unit Farmasi
DENOMINATOR Jumlah permintaan ruangan diluar jadwal
SUMBER DATA Data Farmasi
STANDAR 10 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Farmasi
INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL
INDIKATOR MUTUPELAPORAN KEGIATAN YANG DIATUR
OLEH UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN
No. Dokumen :IAM/002
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit : Ditetapkan
25 Desember 2013 CEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Hasil Rik Limbah cair ( 7 parameter ) Kep.Men.LH No.58 th 95
DIMENSI Efektivitas
TUJUAN Tersedianya data pencatatan dan pelaporan Hasil rik Limbah cair
DEFINISI
OPERASIONALHasil pemeriksaan limbah cair dengan 7 parameter berdasarkan oleh
keputusan menteri lingkungan hidup No.58 th 95, tentang Baku Mutu
Limbah Cair bagi kegiatan RS.
Suhu, PH,BOD,COD,TSS,amonia/NH3, Phospat
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Hasil pemeriksaan Limbah cair dengan 7 parameter dalam waktu 1
TW
DENOMINATOR -
SUMBER DATA Data Kesling
STANDAR Suhu <300C, Ph 6-9 mg/lt,BOD 30 mg/dt, COD 80mg/lt, TSS
30mg/lt, Amonia 0,1 mg/lt, Phospat 2mg/lt
PENANGGUNG JAWAB Bagian Kesehatan Lingkungan
INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL
INDIKATOR MUTUPELAPORAN KEGIATAN YANG DIATUR
OLEH UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN
No. Dokumen :IAM/003
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Mayapada
Hospital Tangerang
DIMENSI Efektivitas
TUJUAN Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di Mayapada
Hospital Tangerang
DEFINISI
OPERASIONALPencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat ke
Mayapada Hospital Tangerang
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah seluruh pasien TB yang berobat ke RS yang dicatat dan
dilaporkan
DENOMINATOR Seluruh kasus TB di Mayapada Hospital Tangerang
SUMBER DATA Unit Perawatan dan poliklinik
STANDAR 60%
PENANGGUNG JAWAB Tim TB Dots
INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL
INDIKATOR MUTUMANAJEMEN RESIKO
No. Dokumen :IAM/004
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Angka Kejadian Kecelakaan di Mayapada Hospital Tangerang
DIMENSI Keselamatan
TUJUAN Mengetahui jumlah kecelakaan yang terjadi di Mayapada Hospital
Tangerang
DEFINISI
OPERASIONAL
Jumlah kejadian yang disebabkan pelayanan rumah tangga yang
terjadi pada pasien, dokter, karyawan, dan pengunjung rumah sakit,
misal : akibat lantai basah, kebakaran kebocoran gas, dan lain-lain.
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah kejadian kecelakaan di Mayapada Hospital Tangerang dalam
waktu 1 TW
DENOMINATOR Tidak ada
SUMBER DATA Data K3
STANDAR 0 kasus
PENANGGUNG JAWAB Bagian House Keeping
INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL
INDIKATOR MUTUMANAJEMEN RESIKO
No. Dokumen :IAM/005
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Kejadian kecelakaan tertusuk jarum (Needle Stick Injury / NSI)
DIMENSI Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya pelayanan medis kedokteran yang aman
DEFINISI
OPERASIONAL
Kejadian kecelakaan tertusuk jarum adalah kejadian kecelakaan kerja
yang dialami petugas kesehatan akibat tertusuk jarum suntik atau
benda tajam lainnya sebelum, setelah, atau ketika memberikan
pelayanan kesehatan
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah kejadian kecelakaan tertusuk jarum dalam bulan tersebut
DENOMINATOR Tidak ada
SUMBER DATA Unit Perawatan, UGD, VK, OK, Laboratorium
STANDAR 0
PENANGGUNG JAWAB PPI
INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL
INDIKATOR MUTUMANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER
DAYA
No. Dokumen :IAM/006
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Persentase Alkes yang dikalibrasi
DIMENSI Persentase alkes yang sudah dikalibrasi terhadap jumlah alkes yang
diajukan kalibrasi
TUJUAN Untuk pemeliharaan alkes, sehingga alat dapat optimal di gunakan
dan tidak menghambat pelayanan
DEFINISI
OPERASIONAL
Jumlah unit alkes yang sudah dikalibrasi dibandingkan dengan
jumlah unit alkes yang diajukan kalibrasi
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah alkes yang sudah dikalibrasi
DENOMINATOR Jumlah alkes yang diajukan kalibrasi sesuai jadwal
SUMBER DATA Data Teknisi Alkes
STANDAR ≥ 50 %
PENANGGUNG JAWAB Teknisi Alkes
INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL
INDIKATOR MUTUMANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER
DAYA
No. Dokumen :IAM/007
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Ketidak hadiran karyawan tanpa ijin atau tidak ada keterangan
DIMENSI Persentase ketidak hadiran karyawan tanpa ijin atau tidak ada
keterangan terhadap jumlah karyawan dikali 100 %
TUJUAN Untuk mengetahui tingkat kedisiplinan dari karyawan
Untuk mengevaluasi kinerja karyawan
DEFINISI
OPERASIONAL
Jumlah ketidakhadiran ( absen ) karyawan tanpa ijin atasan atau
tidak ada keterangan tertulis, dibandingkan dengan jumlah karyawan
setiap bulan
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah Absen karyawan tanpa ijin/keterangan/bulan
DENOMINATOR Jumlah karyawan X jumlah hari kerja perbulan
SUMBER DATA Data personalia
STANDAR < 0,01 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit HRD
INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL
INDIKATOR MUTUHARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN
DAN KELUARGA PASIEN
No. Dokumen :IAM/008
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Survei kepuasan pasien terhadap mutu dan pelayanan Mayapada
Hospital Tangerang
DIMENSI Kesesuaian antara harapan pasien dan pelayanan yang diterima selama di rawat di Mayapada Hospital Tangerang
TUJUAN Tercapainya kepuasan, harapan dan kebutuhan pasien terhadap pelayanan rumah sakit
DEFINISI
OPERASIONALSurvei di lakukan melalui penyebaran angket menggunakan form kuesioner yang diisi dengan cara checklist dan wawancara terbuka, penilaian yang dipilih berdasarkan kepuasan atau pengalaman yang dirasakan responden
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA3x/minggu
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR 100 kuesioner pasien yang tidak puas terhadap pelayanan per bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap yang mengisi kuesioner rawat inap per bulan
SUMBER DATA Kuesioner rawat inap dilakukan oleh Marketing
STANDAR 80% pasien puas
PENANGGUNG JAWAB Internal Marketing / Manajer Marketing
INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL
INDIKATOR MUTUHARAPAN DAN KEPUASAN STAF
No. Dokumen :IAM/009
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Kepuasan Kerja Karyawan
DIMENSI Kenyamanan Kerja, Produktifitas
TUJUAN Tergambarnya kepuasan karyawan selama bekerja terkait dengan
kebijakan dan peraturan perusahaan yang dikeluarkan managemen
rumah sakit dan mendapatkan gambaran kenyamanan kerja karyawan
DEFINISI
OPERASIONAL
Persentase karyawan yang menyatakan puas terhadap berbagai faktor
pendukung kinerja di rumah sakit berdasarkan hasil survei dengan
instrument yang baku
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
2.5 bulan / 10 minggu
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah karyawan yang disurvei secara acak yang menyatakan puas
DENOMINATOR Jumlah sampel karyawan yang disurvei secara acak
SUMBER DATA Kuesioner yang dibagikan pada karyawan dilakukan oleh personalia
STANDAR 90 % menyatakan puas
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit HR
INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL
INDIKATOR MUTUDEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS
No. Dokumen :IAM/010
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL 10 Penyakit terbanyak Sudinkes
DIMENSI Demografi dan diagnosis klinis pasien
TUJUAN Untuk mengetahui 10 penyakit terbanyak yang diperoleh dari berkas rekam medis rawat inap dan rawat jalan selama 1 bulan
DEFINISI
OPERASIONAL10 penyakit terbanyak yang diperoleh dari berkas rekam medis rawat inap dan rawat jalan selama 1 bulan
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR 10 Penyakit terbanyak rawat rawat inap dan rawat jalan selama 1 bulan
DENOMINATOR -
SUMBER DATA Data Rekam Medis
STANDAR -
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Rekam Medis
INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL
INDIKATOR MUTUDEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS
No. Dokumen :IAM/011
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Distribusi pasien baru yang datang ke Rumah Sakit
berdasarkan area
DIMENSI Demografi dan diagnosis klinis pasien
TUJUAN Untuk mengetahui distribusi pasien baru yang datang ke Rumah Sakit
berdasarkan area
DEFINISI
OPERASIONALPasien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada database
disertai wilayah (kelurahan)
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Pasien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada database
disertai wilayah (kelurahan)
DENOMINATOR -
SUMBER DATA Data Front Office
STANDAR -
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Front Office
INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL
INDIKATOR MUTUMANAJEMEN KEUANGAN
No. Dokumen :IAM/012
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Persentase Pembatalan Kuitansi Rawat Jalan
DIMENSI Efektifitas Petugas Kasir
TUJUAN Meningkatan Pendapatan Mayapada Hospital Tangerang
DEFINISI
OPERASIONAL
Jumlah Kejadian Pembatalan Kuitansi Rawat Jalan yang di akibatkan
oleh Kesalahan Petugas Kasir dibandingkan Jumlah Kuitansi Rawat
Jalan dalam Satu Bulan
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 Bulan
PERIODE ANALISA 3 Bulan
NUMERATOR Jumlah Kejadian Pembatalan Kuitansi Rawat Jalan
DENOMINATOR Jumlah Kuitansi Rawat Jalan dalam 1 Bulan
SUMBER DATA Data Keuangan
STANDAR < 0,1 %
PENANGGUNG JAWAB Bagian Keuangan
INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL
INDIKATOR MUTUPENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
PERISTIWA YANG MEMBAHAYAKAN KARYAWAN
No. Dokumen :IAM/013
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Survei kepatuhan cuci tangan dari Karyawan Mayapada Hospital
Tangerang
DIMENSI Seluruh karyawan Rumah Sakit
TUJUAN Karyawan Rumah Sakit melaksanakan 5 saat kebersihan cuci tangan
dan mampu melaksanakan 6 (enam) langkah cuci tangan
DEFINISI
OPERASIONAL
Karyawan mengetahui 5 saat kebersihan cuci tangan dan 6 langkah
cuci tangan
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah karyawan yang melaksanakan 5 saat kebersihan cuci tangan
dan mampu melaksanakan 6 langkah cuci tangan
DENOMINATOR Jumlah karyawan yang disurvei
SUMBER DATA Data PPI
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB PPI
INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
INDIKATOR MUTUPENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
PERISTIWA YANG MEMBAHAYAKAN KARYAWAN
No. Dokumen :IASKP/001
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Evaluasi pelaksanaan tenaga kesehatan Mayapada Hospital Tangerang
tentang identifikasi pasien dengan menggunakan minimal 2 ( dua ) parameter
DIMENSI Seluruh tenaga kesehatan di rumah sakit
TUJUAN a. Mampu melaksanakan cara mengidentifikasi pasien dengan tepat dan benar
b. Tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien
DEFINISI OPERASIONAL
Evaluasi pelaksanaan tenaga kesehatan Mayapada Hospital Tangerang tentang identifikasi pasien dengan menggunakan minimal 2 ( dua ) dari 3 (tiga) parameter yaitu nama, tanggal lahir dan nomor RM, sehingga tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah tenaga kesehatan memahami identifikasi pasien
DENOMINATOR Jumlah tenaga kesehatan yang disurvei
SUMBER DATA Data Survei
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Staf Mutu RS
INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
INDIKATOR MUTUKOMUNIKASI EFEKTIF
No. Dokumen :IASKP/002
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Evaluasi tenaga kesehatan yang menjalankan komunikasi efektif
DIMENSI Tenaga kesehatan
TUJUAN Tenaga kesehatan dapat menjalankan komunikasi efektif (verbal or-
der) sehingga tidak terjadi KTD
DEFINISI
OPERASIONALKomunikasi efektif adalah melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
instruksi lisan dengan cara catat (write), baca kembali (read back), dan
konfirmasi ulang (reconfirm) terhadap instruksi yang diterima
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah tenaga kesehatan yang memahami Komunikasi Efektif
DENOMINATOR Jumlah tenaga kesehatan yang di survei
SUMBER DATA Berkas Rekam Medis Pasien dan Tenaga Kesehatan
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Staf Mutu RS
INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
INDIKATOR MUTUKEAMANAN OBAT - OBATAN
No. Dokumen :IASKP/003
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Penanganan KCl di Mayapada Hospital Tangerang
DIMENSI Keselamatan Pasien
TUJUAN Menghindari kejadian tidak diinginkan akibat penggunaan KCl
DEFINISI
OPERASIONALPenanganan KCl yang di pantau adalah penyimpanan sisa KCl diruang
perawatan.
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah sisa KCl yang disimpan diruang perawatan
DENOMINATOR Jumlah KCl yang digunakan di Mayapada Hospital Tangerang
SUMBER DATA Data Farmasi
STANDAR 0 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Farmasi
INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
INDIKATOR MUTU MENGHINDARI SALAH SISI, SALAH PASIEN
DAN SALAH PROSEDUR PEMBEDAHAN
No. Dokumen :IASKP/004
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Checklist keselamatan pasien di kamar operasi
DIMENSI Keselamatan pasien
TUJUAN Pengelolaan kamar operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien
DEFINISI OPERASIONAL
Checklist keselamatan pasien di kamar operasi adalah pendataan yang
dilakukan mencakup data sign in sebelum pasien dilakukan anestesi,
time out yang dilakukan sebelum operator tindakan melakukan
sayatan operasi dan sign out yang dilakukan sebelum pasien
meninggalkan ruangan operasi.
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah form keselamatan pasien yang terisi lengkap
DENOMINATOR Jumlah operasi dalam 1 bulan
SUMBER DATA Data Rekam Medis
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Staf Mutu RS
INDIKATOR MUTUPENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
PERISTIWA YANG MEMBAHAYAKAN KARYAWAN
INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
No. Dokumen :IASKP/005
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Evaluasi atau analisis survei pelaksanaan kepatuhan cuci tangan dari
karyawan Mayapada Hospital Tangerang
DIMENSI Seluruh Karyawan Mayapada Hospital Tangerang
TUJUAN Karyawan Rumah Sakit melaksanakan 5 saat kebersihan cuci tangan
dan 6 (enam) langkah cuci tangan
DEFINISI OPERASIONAL
Karyawan melaksanakan 5 saat kebersihan cuci tangan dan 6 langkah
cuci tangan
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Data PPI
DENOMINATOR Jumlah karyawan yang melaksanakan 5 saat kebersihan cuci tangan
dan 6 langkah cuci tangan
SUMBER DATA Jumlah karyawan yang di amati
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB PPI
INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
INDIKATOR MUTU RESIKO JATUH
No. Dokumen :IASKP/006
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Evaluasi SDM tentang Penerapan asesmen resiko jatuh pada pasien
rawat inap
DIMENSI Pemahaman SDM dalam Assesmen resiko jatuh
TUJUAN Identifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh dapat dijalankan
Optimalisasi penggunaan asesmen jatuh untuk menentukan kategori risiko jatuh
Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya dalam meningkatkan klinis dan kepuasan pasien, serta menurunkan biaya kesehatan.yang diakibatkan pasien jatuh
Petugas memahami tata laksana pasien resiko jatuh di Mayapada Hospital Tangerang
DEFINISI OPERASIONAL
1. Mengidentifikasi beresiko jatuh pada pasien anak jatuh dengan
menggunakan Skala Humpy Dumpy
2. Mengidentifikasi resiko jatuh pasien dewasa dengan menggunakan Morse (Morse fall Scale)
3. Mengidentifikasi resiko jatuh pada pasien Geriatri
4. Penerapan asesmen resiko jatuh pada pasien dengan pemasangan gelang kuning dan pemasangan tanda smile disamping tempat tidur pasien
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah SDM yang paham dan menerapkan assesmen pasien resiko jatuh
DENOMINATOR Jumlah SDM yang di survei x jumlah item yang dinilai
SUMBER DATA Survei
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Staf Mutu RS
INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
INDIKATOR MUTUPELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
No. Dokumen :IASKP/007
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
DIMENSI Evaluasi Pelaporan KTD
TUJUAN Tergambarnya budaya melapor (report culture) kasus-kasus KTD di
unit kerja masing-masing
DEFINISI OPERASIONAL
Pembuatan laporan KTD (Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat
dicegah) yang dibuat oleh unit kerja terkait berupa kronologis, laporan
insiden dan risk grading dalam waktu 2 x 24 jam
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Seluruh laporan KTD dari Unit
DENOMINATOR 100 % KTD
SUMBER DATA Staf KPRS
STANDAR Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
PENANGGUNG JAWAB Evaluasi Pelaporan KTD
INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
INDIKATOR MUTUTINDAK LANJUT KTD
No. Dokumen :IASKP/008
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Pembuatan RCA dan HFMEA
DIMENSI Evaluasi dari tindak lanjut pelaporan KTD
TUJUAN Tergambarnya budaya melapor (report culture) kasus-kasus KTD dan
Sentinel di unit kerja masing-masing
DEFINISI OPERASIONAL
Pembuatan laporan KTD (Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien.Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat
dicegah) dan kasus Sentinel yang dibuat oleh unit kerja terkait berupa
kronologis, laporan insiden dan risk grading dalam waktu 2 x 24 jam
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Seluruh laporan KTD dan Sentinel
DENOMINATOR 100 % KTD dan Sentinel dilaporkan
SUMBER DATA Ketua KPRS
STANDAR Pembuatan RCA dan HFMEA
PENANGGUNG JAWAB Evaluasi dari tindak lanjut pelaporan KTD
INDIKATOR INTERNATIONAL
LIBRARY OF MEASURE
PERESEPAN ASPIRIN SAAT PASIEN PULANG
No. Dokumen :1-AMI-2
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Peresepan Aspirin Saat Pasien Pulang
DIMENSI Kesinambungan Pelayanan
TUJUAN Untuk mengetahui peresepan aspirin saat pasien pulang dengan kasus
MCI
DEFINISI OPERASIONAL
Peresepan aspirin saat pasien pulang adalah pemberian terapi aspirin
pada pasien dengan kasus MCI untuk mengurangi resiko komplikasi
dan kematian
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien MCI yang diresepkan aspirin saat pulang dari RS
DENOMINATOR Jumlah pasien MCI yang usianya 18 tahun
SUMBER DATA Laporan Instalasi Rawat Inap
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Rawat Inap
INDIKATOR INTERNATIONAL
LIBRARY OF MEASURE
ANGKA KEJADIAN ULKUS DEKUBITUS PADA PASIEN DENGAN PERAWATAN
TIRAH BARING LAMA
No. Dokumen :1-NSC-2
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Angka kejadian ulkus dekubitus pada pasien dengan perawatan tirah
baring lama.
DIMENSI Kesinambungan Pelayanan
TUJUAN Untuk mengetahui angka kejadian ulkus dekubitus pada pasien
dengan perawatan tirah baring lama
Bahan evaluasi untuk menentukan cara pencegahan ulkus dekubitus
pada pasien dengan tirah baring lama
DEFINISI OPERASIONAL
Jumlah pasien yang mengalami ulkus dekubitus pada perawatan tirah
baring lama (2x24 jam)
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien dengan ulkus dekubitus (derajat dua atau lebih) pada
pasien dengan tirah baring lama (2x24jam)
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien dengan tirah baring lama (2x24 jam)
SUMBER DATA Data laporan SMP bagian PPI
STANDAR 0 %
PENANGGUNG JAWAB IPCN, IPCO
INDIKATOR INTERNATIONAL
LIBRARY OF MEASURE
JUMLAH KEJADIAN PASIEN RAWAT INAP YANG JATUH SELAMA DIRAWAT DI
RUMAH SAKIT
No. Dokumen :1-NSC-4
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Jumlah kejadian pasien rawat inap yang jatuh selama dirawat di RS
DIMENSI Keselamatan Pasien
TUJUAN Untuk mengetahui jumlah kejadian pasien rawat inap yang jatuh
selama dirawat di RS
Sebagai bahan evaluasi tools assessment risiko jatuh
DEFINISI OPERASIONAL
Jumlah pasien rawat inap yang jatuh selama dirawat di RS
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh pada pasien rawat inap di ruang perawatan
DENOMINATOR -
SUMBER DATA Data laporan SMP bagian Pelayanan Medis
STANDAR 0
PENANGGUNG JAWAB Kepala unit ruang perawatan
INDIKATOR INTERNATIONAL
LIBRARY OF MEASURE
PERSALINAN ELEKTIF (TERENCANA)
No. Dokumen :1-PC-1
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS
JUDUL Persalinan Elektif (terencana)
DIMENSI Kesinambungan Pelayanan
TUJUAN Untuk mengetahui jumlah pasien dengan persalinan normal atau
Caesar elektif dengan usia kehamilan 37 lengkap atau 39 minggu
lengkap
DEFINISI OPERASIONAL
Persalinan elektif adalah persalinan normal atau Caesar elektif dengan
usia kehamilan 37 lengkap atau 39 minggu lengkap
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah persalinan elektif (normal dan Sectio Caesar)
DENOMINATOR Jumlah persalinan dengan usia kehamilan 37 lengkap atau 39 minggu
lengkap
SUMBER DATA Laporan Instalasi VK dan OK
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit VK dan OK
INDIKATOR INTERNATIONAL
LIBRARY OF MEASURE
PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
No. Dokumen :1-PC-5
No Revisi :00
Halaman : 1-1
Tanggal Terbit :25 Desember 2013
DitetapkanCEO Mayapada Hospital
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARSJUDUL Pemberian ASI Eksklusif
DIMENSI Kesinambungan Pelayanan
TUJUAN Untuk mengetahui jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan ASI
Eksklusif selama perawatan
DEFINISI OPERASIONAL
Pemberian ASI Eksklusif adalah Pemberian ASI Eksklusif pada bayi
baru lahir selama dalam perawatan
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah bayi baru lahir yang mendapat ASI Eksklusif sejak lahir
DENOMINATOR Jumlah bayi baru lahir yang pulang dari perawatan
SUMBER DATA Laporan Kamar Bayi Baru Lahir (KBBL)
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit KBBL