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SEPTIEMBRE 2002 401
ORIGINAL
Introduccin
El perfil profesional de los sanitarios de Atencin Pri-maria
(A.P.), hace aplicable, en el marco del Centro de Sa-lud (C.S.),
tcnicas de Ciruga Menor (C.M.) que puedensolucionar de forma
eficiente patologas asumibles desdeel punto de vista quirrgico en
el mbito de la A.P. y quecomporta ventajas sobre el circuito mdico
de A.P.-espe-cialista-hospital. La revisin de experiencias en
ciruga me-nor (C.M.) tanto en la Comunidad Valenciana como en
elresto de Espaa indica una mejora en la calidad asisten-cial,
disminuye la derivacin de enfermos a otros niveles,favorece y
potencia la relacin mdico-enfermo con undescenso en las listas de
espera hospitalarias (1-3).
La C.M. se define como "conjunto de procedimientosquirrgicos
sencillos y de corta duracin, que se aplica ha-bitualmente a los
tejidos superficiales y accesibles, requie-re generalmente
anestesia local y presenta escasa compli-caciones" (4,5).
Un aspecto importante a la hora de considerar una in-tervencin
quirrgica, por mnima que sta sea, es el diag-
Ciruga Menor.Correlacin entrediagnstico clnicoe histolgico.
Estudiode complicacionesJ. GONZLEZ CANO*, F. ALIAGA ABAD**, M. V.
BELENGUERTARIN***
*Mdico del C.S. de Massamagrell (Equipo de Cirugamenor).
**Profesor titular de la Universidad deValencia. ***Enfermera del
C.S. de Massamagrell(Equipo de Ciruga Menor).
Objetivos: Analizar el protocolo de ciruga menor en unCentro de
Salud. Evaluar el proceso de derivacin entreciruga menor y el
servicio de anatoma patolgica,concordancia entre diagnsticos.
Estudio de complica-ciones ocurridas al aplicar tcnicas de ciruga
menor. Di-seo: Estudio retrospectivo. mbito de estudio: ZonaBsica
de Salud de Massamagrell (Valencia). Sujetos:231 pacientes
remitidos por el Equipo de Atencin Pri-maria que tras la valoracin
clnica de las lesiones y delestado general de salud fueron
intervenidos mediantetcnicas de ciruga menor en el Centro de Salud.
Medi-ciones: Diagnstico clnico y antomo-patolgico, corre-lacin
entre ambos y complicaciones. Resultados: Se re-mite el 60,07% de
piezas a anatoma patolgica, laconcordancia entre el diagnstico
clnico e histolgico esde 76,3%. El 92,2% de las intervenciones no
presentancomplicaciones; hemorragias intra operatorias el
3%,dehiscencia de sutura el 2,6%, seromas 1,3%, hemorra-gias
postoperatorias el 0,4%, sndrome vagal el 0,4%.Conclusiones: La
proporcin de piezas que se remiten aanatoma patolgica e indica
buena comunicacin entreel servicio de anatoma patolgica y ciruga
menor. Laconcordancia entre el diagnstico clnico e histolgicoseala
que se sigue el camino adecuado para el trata-miento de las
lesiones. La realizacin de tcnicas de ci-ruga menor son factibles,
existe una baja incidencia decomplicaciones, todas ellas asumibles
desde el punto devista de Atencin Primaria.
Palabras clave: Ciruga menor. Diagnstico. Complica-ciones.
RESUMEN
Aim: To analyse the minor surgery protocol at a Health Ca-re
Centre. To assess the referral process between minorsurgery and the
pathology Service as well as the concor-dance between diagnoses. To
study the complications ari-sing in minor surgery. Design:
Retrospective study. Studyarea: Basic Health Care Area of
Massamagrell (Valencia).Subjects: 231 patients referred by the
Primary Health CareTeam who, after clinical assessment of the
lesions and ofthe general status, underwent minor surgery at the
HealthCare Centre. Assessment criteria: clinical and
pathological
ABSTRACT
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402 SEPTIEMBRE 2002
CENTRO DE SALUD
nstico de la lesin. Para llegar a este diagnstico,
aunqueclnicamente la lesin no sea sospechosa de malignidad,debern
remitirse las piezas al servicio de anatoma patol-gica. La
aplicacin de tcnicas de C.M. en el C.S., hacedel diagnstico
antomo-patolgica el instrumento bsicoa la hora de ponderar la
importancia de la misma en estemedio asistencial.
Los ptimos resultados en el tratamiento de las lesio-nes no slo
dependen del buen conocimiento tericoque se tenga de la lesin y de
su proceso, sino tambinde la habilidad individual, experiencia, y
reconocimientode posibles complicaciones que puedan aparecer en
elacto quirrgico, en el postoperatorio inmediato y en eltardo. Se
entienden por complicaciones aquellos proce-sos morbosos inherentes
a la enfermedad y/o tratamien-to y que no son parte esencial de
ellos (6). Para com-prender de forma ms y didctica se han dividido
lascomplicaciones en:
1. Complicaciones inmediatas: Son las que aparecenen el acto
quirrgico o en el postoperatorio inmediato: Sn-cope vasovagal,
hemorragias, toxicidad por frmacos, (re-acciones locales y
reacciones generales), reacciones alr-gicas, anafilaxia. Urgencias
menos frecuentes: convulsio-nes, dolor precordial, parada
cardaca.
2. Complicaciones tardas: Aquellas que aparecen tras-curridas
las dos primera horas de la operacin: Hemorra-gia, hematoma-seroma,
infeccin, dehiscencia de sutura,granuloma de sutura, dermatitis de
contacto, necrosis, ci-catriz hipertrfica, queloides, e
hiperpigmentacin de lapiel (7).
Los objetivos de este estudio son el anlisis de:1. Las
complicaciones que se presentan al realizar tc-
nicas de C.M. en A.P.2. Concordancia entre diagnstico clnico y
antomo-
patolgico.3. Labor realizada en C.M. durante un perodo de
tiem-
po determinado, en un centro de salud.
Material y mtodos
Emplazamiento
La zona bsica comprende dos municipios y abarcauna poblacin
aproximada de 18.000 habitantes, que se in-crementa de forma
notable durante el perodo estival, alestar incluida una zona
turstica de playa. El equipamientolo compone un centro de salud y
tres consultorios auxilia-res, con una dispersin geogrfica de dos.
Los recursoshumanos estn formados por nueve mdicos de A.P.
trespediatras, nueve enfermeras, seis administrativos, un auxi-liar
de enfermera y una celadora. El grupo de trabajo deCM est compuesto
por un mdico y un ATS, pertene-cientes al Equipo de Atencin
Primaria.
El rea de salud a la que pertenece la zona bsica tie-ne como
hospital de referencia el Clnico Universitario deValencia a donde
se remiten las muestras para su anlisishistolgico.
Tipo de estudio
Estudio descriptivo, retrospectivo realizado sobre la po-blacin
valorada clnicamente e intervenidas mediante tc-nicas de C.M.
Pacientes, mediciones y materiales
Se estudiaron todos aquellos pacientes tratados entreoctubre de
1999 a febrero del 2001, en nmero de 231, alos que se les hizo un
registro por fichas individualizadas:
1. Identificacin personal (nombre, apellidos, edad, se-xo,
etc.)
2. Patologas previas (problemas cardiolgico, endocri-nos,
etc.).
3. Estado de vacunacin, sobre todo la vacuna antitet-nica.
4. Patologa a tratar (diagnstico previo, localizacinetc.).
5. Datos relacionados con la intervencin (abordaje te-raputico,
complicaciones, suturas etc.).
6. Cuidados postoperatorios (procedimientos de curas,nmeros de
curas, complicaciones tardas, retirada de pun-tos, etc.).
Como cuestin fundamental, por ser obligado legal-
diagnoses, correlation between them, and complications.Results:
60.07% of all surgical speciments were referred tothe Pathology
Service. The concordance between the clini-cal and the histological
diagnoses was 76.3% no complica-tions ocurred in 92.2% of the
interventions. The recordedcomplications were: intraoperatoty
haemorrhage, 3%; su-ture dehiscence, 2.6%; seromata, 1.3%;
postoperative hae-morrhage, 0.4%; vagal syndrome, 0.4%.
Conclusions: theproportion of surgical samples turned over for
histologicalstudy is held to be the standard one in the literature
and isindicative of a good communication between the Patho-logy and
Minor Surgery Services. The concordance ratebetween the clinical
and histological diagnoses indicatesthat adequate methods and
procedures are followed in themanagement of the lesions. Minor
surgical techniques arefeasible with a low rate of complications
that are in all ca-ses assumable in the context of Primary Health
Care.
Key words: Minor surgery. Diagnosis. Complications.
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ORIGINAL
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mente (8,9), pero sobre todo por una exigencia tica
eindiscutibles es la firma por parte del paciente del
con-sentimiento informado; se le explica al paciente, atentoy
mentalmente competente, la naturaleza de su enfer-medad, el balance
entre los efectos de la misma, ries-gos y beneficios del
tratamiento teraputico recomen-dado. A continuacin se le pide su
aprobacin mediantela firma del documento para ser sometido al
tratamien-to.
Los pacientes son remitidos por el mdico de A.P. me-diante un
volante (P 10) a la unidad de C.M. para la valora-cin clnica de las
lesiones. Si el tratamiento puede serasumido en el C.S. el
siguiente paso es conocer la exis-tencia de alguna patologa previa
que contraindique la in-tervencin (anticoagulacin, diabetes mal
controlada, epi-lepsia, etc.). En caso de no poder ser intervenidos
en elC.S. se les remite al especialista correspondiente.
Posteriormente se les explica las caractersticas de lalesin, el
procedimiento que se va a utilizar, posibles com-plicaciones, etc.
Se entrega la hoja de consentimiento in-formado para que la traiga
cumplimentada y firmada el dade la intervencin.
Si se considera necesario el anlisis de la pieza obteni-da en el
acto quirrgico, sta se remite al laboratorio deanatoma patolgica en
un medio adecuado de conserva-cin a travs de un servicio diario que
enlaza el centro desalud con el hospital de referencia.
Anlisis estadstico
Con toda esta informacin se cre una base de datosa la que se le
aplic el programa estadstico SPSS versin9.0 para Windows.
Resultados
De las 231 personas tratadas el 63,2% fueron muje-res. La edad
oscila entre 13 y 86 aos siendo la mediade 50,08 desviacin tpica
(dt) 17,5. El 50,6% de los pa-cientes esperaron para ser
intervenidos menos de trecedas, el tiempo medio de espera fue de
14,29 das dt9,33.
Con respecto al tipo de patologa el 22,9% fueron quis-tes
epidrmicos, 17,7% queratosis seborreicas,13,9% fi-bromas blandos,
7,8% nevus celulares, 6,5% uas encar-nadas, 6,1% verrugas vulgares,
5,6% acrodordones, 3,9%cuernos cutneos, 2,2% dermatofibromas, 2,2%
lupias2,66 reparacin de lbulos de orejas, 1,7% lipomas, 1,3%lntigos
seniles, 0,9% reparacin de frenillo corto de pe-ne, 0,9% correccin
de cicatrices, 0,4% no se determinel diagnstico puesto que se hizo
biopsia para conocer lanaturaleza de las lesiones. Se intervinieron
otras patologascon porcentaje del 0,4% como puntos rub, panadizos,
pa-pilomas y gangliones.
0 5 10 15 20 25 30 35 40
cara
cuello
cuero cabelludo
trax posterior
trax anterior
miembros superiores
pies
miembros inferiores
manos
oreja
abdomen
pene
zona lumbar
Figura 1. Localizacin anatmica de las distintas patologas.
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La localizacin anatmica ms frecuente de las lesio-nes fue en
cara, cuello y trax posterior (Figura 1). En latabla 1 se resume la
relacin entre el tipo de patologa y lalocalizacin anatmica. Las
patologas ms prevalentes selocalizan en: quiste epidrmico en cuero
cabelludo, quera-tosis en cara y fibromas blando en cuello.
Con respecto a las tcnicas de intervencin quirrgicams utilizadas
que se describen en la Figura 2 se observaque la escisin fusiforme
destaca mucho sobre el resto,esta tcnica es empleada sobre todo en
quistes epidrmi-cos y nevus (Tabla 2).
El 61% de las intervenciones duraron menos de quin-ce minutos.
El 22,1% de los pacientes necesitaron analge-sia previa
intervencin. Al relacionar esta variable con laedad se obtiene un
coeficiente de Correlacin de Pearsonde 268. Se vacunaron del ttanos
59,1% de las personasintervenidas, el resto estaban correctamente
vacunadas. Elincumplimiento por parte del paciente a la hora de
acudir ala valoracin fue del 4,9%. El 3,8% fallaron el da de la
in-tervencin.
Se remite al servicio de anatoma patolgica el 60,07%de las
piezas; la concordancia entre el diagnstico clnico ehistolgico es
del 76,3% (Figura 3).
El 39,3% de las piezas no son remitidas debido a lanaturaleza de
las lesiones (ua encarnada 17,04%, repara-cin de lbulo oreja 6,8%,
gangliones 1,13%, panadizos1,13%, araas vasculares 1,13%, frenillo
corto de pene2,13%) y a las tcnicas teraputicas utilizadas (electro
bis-tur y crioterapia).
Con respecto a las complicaciones; el 92,2% de las
in-tervenciones no presentaron complicaciones, siendo elresto
(7,8%) descritas en la Figura 4.
Conclusiones
El estudio realizado enriquece la actuacin del profesio-nal, al
existir una relacin dinmica entre la poblacin asisti-da y el equipo
de C.M. lo cual se manifiesta por la buenaacogida del programa. La
mayora son mujeres de medianaedad que presentan lesiones a nivel
del cuello y cara, zo-nas ambas descubiertas y visibles, por lo que
est muy re-lacionadas con inquietudes estticas y psicolgicas.
Seconstata que las personas ms jvenes requieren general-mente
analgesia previa a intervencin esto puede ser debi-do a una menor
tolerancia al dolor, lo que provoca mayor
CENTRO DE SALUD
404 SEPTIEMBRE 2002
Tabla 1. Relacin entre tipo de patologa y localizacin anatmica
Cuero Cara Cuello Oreja MM. Pies MM. Manos Trax Trax Abdomen Pene
Zonacabell Inferi Sup anteri poster lumbar Total
quiste epidrmico 19 5 3 1 1 2 9 11 1 1 53queratosis sebor. 4 17
4 5 3 5 2 1 41fibroma blando 1 13 4 1 5 1 2 4 1 32nevus celular 2 2
1 2 1 2 5 2 1 18ua encarnada 15 15verrugas vulgares 1 3 9 1
14acrodordones 1 10 1 1 13cuerno cutneo 1 6 1 1 9Reparac. Lob.Oreja
6 6dermatofibroma 1 2 1 1 5lupias 4 1 5lipomas 1 2 1 4lentigos
seniles 3 3Correc. cicatrices 1 1 2frenillo corto pene 2 2Granuloma
1 1 2sin determinar 1 1gangliones 1 1papilomas 1 1panadizo 1 1araas
vasculares 1 1punto rub 1 1Queratosis actnica 1 1Total 32 35 33 8
15 17 18 15 20 26 5 4 3 231
-
ansiedad. Es importante destacar que gracias a estas
inter-venciones se incrementa la poblacin vacunada de ttanos.
Aunque el motivo de este estudio no es la evaluacindel tiempo de
espera del paciente, si que llama la aten-cin que es demasiado
elevado, lo que indica la existen-cia de una gran demanda y por
tanto la necesidad de
crear estrategias para disminuir este tiempo, si bien escierto
que slo se dispone de un da a la semana para reali-zar las
valoraciones previas y las intervenciones quirrgicas.
La bibliografa consultada (10,11), recomienda
analizarhistolgicamente entre el 60 y el 80% de las lesiones
tra-tadas, siendo remitidas por nuestra unidad el 60,7%. El
ORIGINAL
SEPTIEMBRE 2002 405
ablacin2%
afeitado y curetaje18%
crioterapia14%
escisin linear4%
biopsia simple (punch)0%
ciruga ungueal parcial3%
z plastia1% reparacin lbulo de
oreja3%
desbridamientos0%
puncin0%
ciruga ungueal total3%
electrobistur16%
escisin fusiforme35%
reparacin de frenillode pene
1%
Figura 2. Tipo de abordaje teraputico.
Tabla 2. Relacin entre patologa y abordaje teraputicoCrioterapia
Electro- E. E. C. Biopsia Afeitado y R. Lbulo Ablacin Otras
Total
bistu Fusiforme Lineal Ungueal curetage oreja tcnicasQ.
Epidrmico 45 8 53Queratosis seborreica 20 11 2 7 1 41Fibroma blando
15 2 15 32Nevus celular 17 1 18Ua encarnada 15 15Verrugas vulgares
5 6 1 2 14Acrodordones 2 9 2 13Cuerno cutneo 1 1 6 1
9Dermatofibroma 4 1 5Lipomas 4 4Sin determinar 1Otras 4 2 6 1 1 1 6
6 26TOTAL 30 36 82 9 15 1 42 6 4 6 231
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CENTRO DE SALUD
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Figura 3. Concordancia entre diagnstico previo y diagnstico
anatomo-patolgico.
Figura 4. Complicaciones de la Ciruga Menor.
Qui
stes
epi
drm
icos
Seroma17%
Sndrome vagal6%
Hemorragiapostoperatoria
6%
Hemorragiasintraoperatoria
38%
Dehiscencia desutura33%
35
30
25
20
15
10
5
0
Que
rato
sis S
ebor
r
Fibr
oma
blan
do
Nevu
s ce
lula
r
Acro
dord
ones
Verru
gas
vulg
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Lupi
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Lipo
mas
Derm
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ibro
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Corre
cci
n cic
at
Lent
igo
seni
l
Papi
lom
as
Gra
nulo
ma
Sin
dete
rmin
ar
Coinciden No coinciden
-
resto de piezas que no se remiten es debido a la variedadde
patologas que se abordan y que no son susceptiblesde anlisis
histolgico (uas encarnadas, etc.).
La concordancia entre ambos diagnsticos es del76,3% algo
inferior a la publicada por Arribas (12) con el84% pero superior a
la de Menarguez (13) que es del70%.Este desfase se debe a patologas
como las verrugasvulgares, acrodordones, y fibromas, que pueden
presentaraspectos macroscpicos distintos. Las lesiones pigmenta-das
y ms concretamente los nevus estn de plena actua-lidad por las
campaas preventivas que sobre el melano-ma se realizan. En este
estudio no ha habidodiscrepancias ya que todos los nevus
diagnosticados clni-camente como tales han sido remitidos al
servicio de ana-toma patolgica para su anlisis, lo que se considera
uncriterio aceptable de prevencin de lesiones malignas ennuestro
medio, debido a las largas exposiciones solares yquemaduras que
aparecen en determinados segmentosde la poblacin, agricultores,
obreros, turistas, etc. De to-dos los nevus diagnosticados
histolgicamente como ta-les, ninguno fue atpico o displsico, lo que
hubiera sidomotivo de remisin a otros niveles. Ninguna de las
piezasanalizadas ha resultado maligna.
Las complicaciones aparecidas manifiestan una visinglobal de las
posibilidades de aplicar un programa de C.M.en A.P. Si se parte de
la premisa de que ninguna interven-cin quirrgica, por mnima que
sea, est exenta de ries-gos, se concluye que las complicaciones
acaecidas hastael final del estudio son asumibles. No obstante, la
verifica-cin de nuevas series de estudio, es necesario para
ratifi-car esta conclusin. Se precisa tambin comprobar la
inte-rrelacin de los recursos puestos en juego necesitando
deestudios multicntricos y comparativos, tanto en el mbitonacional
como de Comunidades Autnomas.
Toda esta labor supone un reto para aunar y ampliarcriterios, as
como elaborar protocolos de C.M. dentro delfuturo de la A.P
Bibliografa
1. Fernndez J, Prez P, Garca JM, Lozano C. Experiencia con
laciruga menor. Centro de Salud 1998; 6 (8): 464-6.
2. Gonzlez E, Ezquerra JM, Santiago G, Fernndez A, GonzlezI,
Panadero J. Ciruga menor en atencin primaria rural. Centrode Salud
1997;5 (1):52-5.
3. Luna C, Menarguez JF. Experiencia y actitudes en cirugamenor
de los sanitarios de la regin de Murcia. En: Luzan edi-ciones.
Libro de ponencias del Congreso internacional de Medi-
cina Familiar y Comunitaria; 1996 Noviembre 13-16 Granada1996.
p. 587.
4. Guisado R. Tcnicas bsicas en Ciruga Menor. Aula perma-nente
2000-2001. Mojacar (Almera).
5. Menor NK.Minor surgery in general practice.
Practitiones.1986; 917-920
6. Diccionario terminolgico de ciencias mdicas. 13
edicin.Editorial Barcelona: Masson; 1992. Apraxia; p. 274.
7. Arribas JM, Rodrguez N. Ciruga menor y procedimientos
enMedicina de Familia. Ed. Madrid: Jaipo; 1999.
8. Ley General de Sanidad. 14|1986 de 25 de Abril B.O.E n 102de
29 de Abril de 1986 Arts. 9 y 10.
9. Ley Orgnica 1| 1982 de 5 de Mayo. Proteccin Civil del
dere-cho al honor, a la intimidad y a la propia imagen. B.O.E. n
115de 14 de Mayo de 1982 Arts 2 y 3.
10. Arribas Blanco JM. Ciruga menor en medicina de familia.Curso
bsico terico- prctico 1999; 19.
11. Menndez C, Nez MC, Fernndez MJ, Garca A. Evalua-cin de las
actividades de ciruga menor en un centro de Salud.Atencin Primaria
1998; 22: 125-6.
12. Arribas Blanco JM, Rodrguez Salcedo Y, Mena Mateo S,Martn
Martn S, Bru Amantegui S, Villaroel Rodrguez J. Ciru-ga menor en la
consulta del mdico de familia. Descripcinde un ao de experiencia.
Atencin Primaria 1996; 17: 142-146.
13. Menaguez JF, Martnez E. Ciruga menor en atencin prima-ria.
En: Libro resumen del V Congreso de Atencin Primaria:1998 Junio
13-15 Murcia. Alcantarilla p.13-5.
14. Luna C, Menarguez JF. Infraestructura existente en
atencinprimaria de Murcia para la prctica de ciruga menor. En:
Luzanediciones. Libro de ponencias del Congreso Internacional de
Me-dicina Familiar y Comunitaria; 1996 Noviembre 13-16 Granada1996.
p. 587.
15. Alcantarilla A, Menarguez JF. Ciruga menor en un centro de
sa-lud. Experiencia de los seis primeros meses. En:. Luzan
ediciones.Libro de ponencias del Congreso internacional de Medicina
Familiary Comunitaria; 1996 Noviembre 13-16 Granada 1996. p.
588.
16. Cox NH, Wagstaff R, Poppla AW. Using clinic &
pathologicalanalysis of general practitioner skin surgery to
determine educa-tional requirements and guidelines BJM 1992; 300:
93-96.
Correspondencia:Jos Gonzlez Cano
C/ Serreta n 5 Massamagrell
46021 Valencia E-mail: 150.150@sanidad. M400. gva.es
ORIGINAL
SEPTIEMBRE 2002 407
sumario:
