41705685-N-trigemen

Embed Size (px)

Text of 41705685-N-trigemen

Probleme de diagnostic topic i etiologic n afectarea nervului trigeminianAnatomia: 1) Nervul trigemen (perechea V) este cel mai voluminos dintre toi nervii cranieni. Nervul trigemen este un nerv mixt: senzitiv i motor. Trunchiul nervos conine i fibre care conduc impulsuri vegetative. Rdcina senzitiv, care are originea n ganglionul luiGasser, situat n cavum Meckeli. Ganglionul gasser a fost descris de anatomul francez Antonio Hirch n 1765 i numit n numele profesorului sau anatomul Iohan Gasser. Celulele ganglionului lui Gasser au o ramur periferic ce formeaz poriunea senzitiv a trigemenului i formeaz ramura oftalmic (I), ramura maxilar (II) i ramura maxilar inferior sau mandibular (III). 2) Distibuia ramurilor: Ramura oftalmic asigur: a) sensibilitatea frunii, pleoapei superioare, nas, conjuctiv, cornee, meningele frontoorbitar, a sinusurilor frontal i sfenoidal; b) preluarea fibrelor secretorii pentru glandele lacrimale prin nervul intermediar; c) fibre simpatice, ce pleac de la ganglionul ciliar i inerveaz muchii netezi: tarsal al pleoapei i orbital. Ramura ptrunde prin fanta sfenoidal n cavitatea cranian ajungnd n ganglionul Gasser. Ramura maxilar inerveaz tegumentele pleoapei inferioare, buzei superioare, aripa nasului, regiunii geniene anterioare, dura mater, mucoasa bolii palatine, vlul palatin, amigdalele, pulpa dentar a maxilarului superior i o parte din fosele nazale i ajunge n ganglionul Gasser prin ramura rotund. Ramura mandibular intr n cutia cranian prin gaura oval i asigur: a) sensibilitatea tegumentelor buzei inferioare, regiunei mentoniere, geniomasteriene, temporale, fibre senzitive pentru limb, planeul bucal, arcada dentoalveolar inferioar; b) fibre vegetative parasimpatice de la ganglionul otic, care inerveaz glandele salivare sublinguale i submandibulare; c) fibre gustative ale nervului lungual prin choarda timpanului (nervul intermediar); d) fibre motorii pentru muchii: maseter, temporal, pterigoidieni, burta anterioar a digastricului, milohioidian. Nervul trigemen conine i fibre vegetative i senzoriale care vin din nervul glosofaringian i intermediarul lui Wrisberg i din simpaticul cervical. Aceste fibre merg la ganglionii anexai fiecruia din ramurile trigemenului: ganglionul oftalmic anexat nervului nazal pentru secreia glandei lacrimale, ganglionul sfenopalatin anexat nervului maxilar superior i ganglionul otic anexat nervului maxilar inferior. Rdcina motorie ia natere din nucleul masticator situat n partea median a calotei protuberaniale, deasupra perechii a VII i intern fa de nucleul senzitiv. Fibrele motorii a nervului trigemen asigur inervaia muchilor masticatori.

Ramurile senzitive a trigemenului eind din g.Gasser traverseaz spaiul pontocerebelos, intr n protuberan pe faa anterolateral, unde fibrele se mpart n trei rdcini: a) rdcina ascendent scurt fascicolul care se termin n nucleul trigeminal superior, aflat n zona nucleului locus coeruleus; b) rdcina orizontal, ce se termin n nucleul senzitiv pontin; c) rdcina descendent, care se termin n nucleul tractului spinal (pontobulbar). Nucleii nervului trigemen sunt situai n trunchiul cerebral, i reprezentani n bulb, punte, mezencefal: nucleul tractului spinal, nucleul principal pontin, mezencefalic (proprioceptiv) i nucleul somatomotor (masticator). 1. Nucleul tractului spinal (senzotermoalgic) se ntinde caudal de la nivelul mediopontin i devine continuu cu cornul posterior, unde se echivaleaz cu substana gelatinoas Rolando al mduvei spinrii pn la segmentul I-IV. Acest nucleu este format din trei pri: oral, interpolar i caudal. Sensibilitatea termic i dureroas ajunge n acest nucleu prin cele trei ramure ale nervului trigemen de la nivelul feii, scalpului anterior, orbitei, cavitii bucale i nazale, sinusurilor i dinilor. Fig. n acest nucleu sensibilitatea algotermic are o reprezentare somatotopic:n partea oral, anterioar a nucleului se termin fibrele nervoase ce conduc sensibilitatea de la receptorii situai mai aproape de linia mijlocie a feei, iar n poriunea caudal, posterioar a nucleului se proecteaz fibrele ce vin din prile feei mai ndeprtate de linia de centru (zonele de inervaie topografic de tip segmentar, zonele Zelder) Fig. n nucleul tractului spinal mai este o particularitate de proecie a ramurilor trigeminiene fibrele ce provin din ramura oftalmic sunt situate n partea ventral a nucleului, fibrele ramurei maxilare ocup partea mijlocie, iar cele ce provin din ramura mandibular sunt proectate n partea inferioar a nucleului. Datorit acestor somatotopi i rees c dermatoamele prii frunte este reprezentat n partea ventral a nucleului, iar brbia n partea dorsal. Fig. De menionat c prile orale i interpolare a nucleului tractului spinal realizeaz reflexele legate de clipit, lacrimare i salivaie. 2. Nucleul principal pontin primete sensibilitatea tactil i discriminativ a feei i capului. 3. Nucleul mezencefalic (proprioceptiv) primete fibrele aferente, prin nervul trigemen de la muchii mimicii, limbii, extrinseci al globului ocular, masticatori i fibre senzitive de la dini, periodont i palatul dur. Nucleul principal pontin i nucleul mezencefalic (analogul nucleului grailis i cuneatus) realizeaz funcia sensibilitii profunde. 4. Nucleul somatomotor (masticator) a nervului trigemen este situat n tegumentul pontin, medial de nucleul senzitiv. Axonii motoneuroni din nucleul masticator ies din punte, se altur de rdcina mandibular senzitiv i ajung n ganglionul Gasser, apoi intr n componena ramurei mandibulare. Funcia acestui nucleu dirijeaz activitatea muchilor masticatori: temporal, cei doi pterigoideni, tensor al timpanului, al vlului palatin, milohioidianul i pntecul anterior al muchiului digastric.

Funcia voluntar a masticaiei se controleaz prin cile corticonucleare, inervaia este cortical bilateral, adic nucleul nervului trigemen primete aferene corticale att directe i ncruciate. Funcia involuntar i tonusul muchilor masticatori se realizeaz prin sistemul extrapiramidal i formaiunei reticulare. Nucleii nervului trigeminean constituie numeroase reflexe ale trunchiului cerebral: 1. Reflexul osteotendinos masticator de nivel mezencefalic trigemino-trigeminal; 2. Reflexul cornean pontin-trigemen-facial; 3. Reflexul suptului pontin-bulbar realizat prin cile aferente a nervilor V, IX iar calea eferent nervii V, VII, IX, i XII; 4. Reflexul lacrimal (pontin) trigemen (ramura oftalmic) facial (nucleul lacrimal); 5. Reflexul de strnut trigemen-centrii expiratori, reticulari, bulbari i coarnele anterioare medulare cu angajarea muchilor abdominali intercostali etc.; 6. Reflexul deprsor cardiac (bulbar) trigemino-vagal. De menionat c toate aceste reflexe se realizeaz prin participarea formaiunii reticulare a trunchiului cerebral. Nucleii senzitivi a nervului trigemen fac sinaps cu formaiunea reticular a trunchiului cerebral din sistemul masiv multisinaptic paleoreticulotalamic. Acest sistem formeaz tractul senzitiv ascendent nespecific situat pe partea medial care apoi se proiecteaz difuz, controlateral n cortexul cerebral, unde este perceput durerea lent. Axonii de la nucleii sensibilitii algotermice i tactile se ncrucieaz la nivelul mediopontin i apoi au traiect ascendent i se termin n nucleul ventral posterior a talamusului, tractul specific trigeminotalamic. Prin braul posterior al capsulei interne ajunge n girusul postventral i reprezint o localizare i intensitate a durerii rapide. Cile trigeminale ascendente mediale, reticulo-corticale se proiecteaz att n diferite pri corticale ct i n sistemul limbic ce sunt responsabile de funcii comportamentale, emoii i explic rspunsuri afective la dureri trigeminiene (depresii, furie, team). Conexiunile cilor senzitive cu nucleul magnus al rafeului i cu formaia reticulat situat n protuberana trunchiului cerebral prin tracturile ascendente enumerate mai sus i descendente cu axonii ce coboar ctre regiunea substanei gelatinoase ce particip n formarea durerii explic survenirea durerii prin coenteresarea acestor conexiuni i permite administrarea unor preparate farmacologice ce pot ameliora anumite tipuri de durere. Metodica examinrii nervului trigeminian Examenul clinic se face prin examinarea funciei senzitive, motorii, reflexelor i vegetative. I. Examenul sensibilitii 1. Sensibilitatea subrective: important sunt datele bine culese anamnestice prezente senzaiilor: dureri, amoreli, furnicturi etc. n diverse regiuni ale feei. Pentru stabilirea diagnosticului topic i etiologic a patologiei de nerv trigeminian este important determinarea particularitilor caracteristice ale durerii: debutul (brusc

sau lent), localizarea, intensitatea, durata (n form de criz sau permanent, continu, periodic) timpul de apariie (ziua sau noaptea), caracterul senzaiilor dureroase. 2. Examinarea punctelor dureroase Valleix prin palpare supraorbital, suborbital (fosa conina) i mentonier ce constituie locul de emergen a ramurilor nervului trigeminian. Fig. 3. A constata prezena diferitor zone trigger pe anumite teritorii ale feii sau a cavitii bucale cu ajutorul unor stimuli banali, declanarea, paroxismului dureros. 4. Examinarea sensibilitii se face innd seama de o serie de condiii: a) nainte de a trece la examinarea vom familiariza pacientul cu excitantul respectiv; b) n timpul examinrii pacientul - ochii acestuia vor fi nchii pentru a nu vedea aplicarea excitantului; Fig. c) se va evita sugestionarea pacientului; d) n momentul examinrii pacientul va rspunde afirmativ da la fiecare aplicare a excitantului; e) se examineaz sensibilitatea simetric n zonele celor trei ramuri (I,II,III) ale nervului trigeminian conform dermatoamelor de inervaie a fiecrei ramure i apoi fiecare ramure ntre ele (depistarea variant de tip periferic); f) se examineaz asemenea pe plan orizontal de la urechi spre linia median, conform zonelor de inervaie nuclear segmentar (varianta de tip segmentar); g) se examineaz sensibilitatea la fa i la trunchi, mni i picioare, pentru a constata tipul topografic, tulburrii sensibilitii variantele:

Recommended

View more >