CUPRINSA. PARTEA TEORETIC I. INTRODUCERE : MOTIVAIA LUCRRII, DEFINIIA NURSINGULUI, NEVOILE FUNDAMENTALE ALE FIINEI UMANE, ETAPELE PROCESULUI DE NGRIJIRE II. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE ALE APARATULUI GENITAL FEMININ III. DELIMITAREA NOIUNII DE BOAL INFLAMATORIE PELVIN : DEFINIIE, CARACTERISTICI,COMPLICAII IV. ETIOLOGIE V. ASPECTE CLINICE I EVOLUTIVE VI. DIAGNOSTIC POZITIV a. Criterii clinice b. Criterii de laborator VII. DIAGNOSTIC DIFERENIAL VIII. TRATAMENT a.Tratamentul antibiotic principii generale b.Tratament patogenic i simptomatic IX. PROGNOSTIC X. PROFILAXIE XI. NGRIJIRI ACORDATE BOLNAVELOR CU BOAL INFLAMATORIE PELVIN XII. CONCLUZII Partea teoretic B. PARTEA PRACTIC I.PREZENTAREA CAZURILOR: -Culegerea informaiilor - Identificarea problemelor -Plan de ngrijire II. CONCLUZII Partea Practic III. FI TEHNOLOGIC SPLTURA VAGINAL IV. BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1

A. PARTEA TEORETIC I. INTRODUCERE

MOTIVAIA LUCRRII Boala inflamatorie pelvin este considerat, n acest moment, una din bolile cele mai frecvente, ntlnit n special la femeile tinere de vrst fertil. Prevenirea acestei boli este de importan major, deoarece, nediagnosticat la timp sau tratat incomplet poate duce la infertilitate, sau poate cauza complicaii grave. Am ales aceast tem deoarece, n timpul stagiului petrecut n spital, am fcut practica pe secia de ginecologie. Am avut timp s observ numrul mare de femei diagnosticate cu boal inflamatorie pelvin. Unele, diagnosticate la timp, sunt, n prezent, mmici. n acelai timp, mi-am dorit s aprofundez cunoaterea legat de factorii etiologici precum i de metode i tehnici ct mai eficiente de ngrijire i, nu n ultimul rnd, msuri profilactice. Am ajutat i eu, prin mica mea contribuie la ngrijire, tratament i educaie sanitar. Prin studierea acestor cazuri, am ajuns la un anumit nivel de nelegere i cunoatere a fiinei umane i al modului n care se pot iniia i ntreine relaii interpersonale cooperante bazate pe respect ntre membrii echipei de ngrijire i cel ngrijit. DEFINIIA NURSINGULUI Definiia nursingului O.M.S. (Organizaia Mondial a Sntii) Nursingul este o parte integrant a sistemului de ngrijire a sntii, cuprinznd: - promovarea sntii; - prevenirea mbolnvirilor; - ngrijirea persoanelor bolnave de toate vrstele, n toate unitile sanitare, aezrile comunitare i toate formele de asisten social. Virginia Henderson definete nursingul astfel: s ajui individul , fie acesta bolnav sau sntos, s-i afle calea spre sntate/recuperare, s ajute individul, fie bolnav/sntos s-i foloseasc fiecare aciune pentru a promova sntatea/recuperarea, cu condiia ca aceasta s aib voina/cunoaterea necesar pentru a o face, i s acioneze n aa fel nct acesta s-i poarte singur de grij, ct mai curnd posibil. A.N.A. (North American Association) d urmtoarea definiie pentru nursingul comunitar: Nursingul comunitar nu este numai sintez a practicii de nursing i a educrii n domeniul su ci are scopul de a menine i stimula sntatea populaiei. ngrijirea are un caracter continuu, fiind orientat asupra individului, a familiei sau a grupului, contribuind astfel la sntatea ntregii populaii din zona respectiv. Nursa aplic diverse metode pentru a menine i stimula sntatea, scopul ei fiind acela de a-i apropia pe indivizi de familie/diverse grupuri. Cadrul conceptual al Virginiei Henderson se bazeaz pe definirea celor 14 nevoi fundamentale, cu componentele bio-psiho-sociale, culturale i spirituale ale individului. O nevoie fundamental este o necesitate vital, esenial a fiinei umane, pentru a-i asigura starea de bine, n aprarea fizic i mental. Cele 14 nevoi fundamentale sunt:

2

1. Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie. 2. Nevoia de a se alimenta i hidrata. 3. Nevoia de a elimina. 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur. 5. Nevoia de a dormi i a se odihni. 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca. 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale. 8. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele. 9. Nevoia de a evita pericolele. 10. Nevoia de a comunica. 11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri, valori, de a practica religia. 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii. 13. Nevoia de a se recrea. 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea. Cele 14 nevoi fundamentale mbrac forme foarte variate, n funcie de individ, starea de sntate, maturitatea sa, obiceiuri personale i culturale. Dup conceptul Virginiei Henderson, scopul ideal al profesiunii de a mulumi, este independena persoanei n satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale. ETAPELE PROCESULUI DE NGRIJIRE 1. Culegerea de date 2. Analiza i interpretarea datelor (probleme, diagnostic de ngrijire) 3. Planificarea ngrijirii (obiective) 4. Realizarea interveniilor (aplicarea lor) 5. Evaluarea 1.Culegerea de date ne permite s facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul n globalitatea sa. Ne informeaz asupra ceea ce este pacientul, asupra suferinei, obiceiurilor sale de via i a strii de satisfacere a nevoilor fundamentale. 2. Analiza i interpretarea datelor ne permite s punem n lumin problemele specifice de dependen i sursa de dificultate care le-a generat, adic elaborarea diagnosticului de ngrijire. 3. Planificarea ngrijirilor ne permite: a. determinarea scopurilor (obiectivelor) care trebuie urmrite; b. stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea obiectivelor. 4. Aplicarea interveniei utilizarea planului de intervenie elaborat (precizarea concret a interveniei). 5. Evaluarea const n analiza rezultatului obinut, dac au aprut date noi n evoluia strii pacientului i, eventual, dac este necesar reajustarea interveniei i obiectivelor (proces ciclic).

3

NOIUNI INTRODUCTIVE Boala inflamatorie pelvin este un termen general care denumete infecia i inflamaia organelor tractului genital feminin superior ( uter, uterine i ovare ). Aceasta este adesea, dar nu ntotdeauna, o complicaie a unei boli cu transmitere sexual. Numeroase femei cu boala inflamatorie pelvin nu prezint semne i simptome, motiv pentru care nu urmeaz un tratament. Astfel, boala inflamatorie pelvin este depistat trziu, cnd femeia are dificulti n a rmne nsrcinat, sau cnd sufer de durere cronic pelvin. Infeciile ulterioare cu alte bacterii sunt des ntlnite. Dup un prim episod de boal inflamatorie pelvin, 20 % din femei prezint infecii ulterioare, n interval de 2 ani. Se estimeaz c 1,7 % din femei sufer de boal inflamatorie pelvin. Boala este cu siguran subdiagnosticat, deoarece majoritatea femeilor nu sunt contiente de prezena bolii, fie datorit lipsei simptomelor, fie pentru c nu cunosc cauza acestor simptome. Boala inflamatorie pelvin netratat este o problem de sntate serioas, care are efecte pe termen lung. Adolescenii cu via sexual activ i femeile tinere adulte, care au cel mai ridicat risc de a face o boal cu transmitere sexual, sunt considerai un grup cu risc nalt de a dezvolta o boal inflamatorie pelvin. II. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE ALE APARATULUI GENITAL FEMININ STRUCTURA PELVISULUI Sacrul i coccisul sunt o prelungire a coloanei vertebrale rezultat din fuziunea celor cinci vertebre sacrale i a celor patru vertebre coccigiene, legate printr-o articulaie de tip simfiz (articulaia sacrococcigian) ce permite un oarecare grad de mobilitate. Oasele coxale. Perechea oaselor coxale prezint trei componente : ilionul, ischionul i pubisul. Prin unirea acestor componente se formeaz acetabulul, o cavitate n form de cup, n care ptrunde capul femural. Articulaiile oaselor pelvisului Oasele pelvisului sunt unite prin patru articulaii : - Dou articulaii cartilaginoase de tip simfiz articulaiile sacrococcigiene i simfiza pubian aceste articulaii sunt nconjurate anterior i posterior de ligamente puternice. - Dou articulaii sinoviale articulaiile sacroiliace acestea sunt stabilizate de ligamentele sacroiliace, iliolombar, lombosacral, lateral, sacrotuberos i sacrospinos.2. MUCHII PELVIENI cuprind :

a) Muchii peretelui pelvin lateral acetia trec n regiunea gluteal pentru a facilita rotaia i aducia coapsei. Acetia includ muchii piriform, obturator intern i iliopsoas. b) Muchii planeului pelvin, care sunt :

4

- Diafragma pelvian format din muchii coccigian i ridictor anal, alturi de fasciile acestora inferioar i superioar. - Ridictorul anal ( levator ani ) format de ctre pubococcigieni. - Diafragma urogenital. STRUCTURILE GENITALE 1. VAGINUL este un organ cavitar, fibromuscular, tubular, ce se ntinde de la vestibulul vulvei pn la uter. n poziia dorsal de litotomie, vaginul este orientat posterior ctre sacru, dar axul su este aproape orizontal n poziie vertical a corpului. Este ataat la extremitatea superioar de uter, chiar deasupra cervixului. Spaiile dintre cervix i vagin sunt cunoscute sub numele de formixuri vaginale ( anterior, posterior i lateral ). Deoarece ataarea vaginului posterior se face la un nivel mai nalt dect anterior, peretele vaginal posterior este cu aproximativ 3 cm mai lung dect cel anterior. Vaginul este ataat de peretele pelvian lateral prin conexiuni fasciale endopelviene cu arcul tendinos ( linia alb ). Deschiderea vaginului poate fi acoperit de o membran sau nconjurat de un pliu de esut conjunctiv, numit himen. Vaginul se afl n relaie intim anterior cu uretra, colul vezical i regiunea trigonului i poriunea posterioar a vezicii ; posterior cu corpul perineal, canalul anal, rectul inferior i fundul de sac posterior. Este compus din trei straturi : mucoasa, musculatura i adventicea. Aportul sanguin al vaginului include artera vaginal i ramuri din artera uterin, rectal medie i arterele ruinoase interne. 2. UTERUL este un organ fibromuscular ce cuprinde n partea inferioar cervixul i n partea superioar corpul uterin. a) Cervixul segmentul cervixului aflat n relaie cu vaginul este exocervixul ( portio vaginalis ). b) Corpul uterin variaz n mrime i form n funcie de statusul hormonal i al naterilor. Corpul uterin este mprit n mai multe regiuni distincte : - cavitatea endometrial caracterizeaz suprafaa mucoasei corpului uterin - miometrul stratul muscular al uterului, alctuit din fibre musculare netede ntreptrunse, cu dimensiuni ntre 1,5 i 2,5 cm. - peritoneul acoper cea mai mare parte a corpului uterin i cervixul posterior, formnd seroasa uterin. Aportul sanguin al uterului este realizat de artera uterin, care se anastomozeaz cu artera ovarian i cea vaginal. Anexele uterului : a) Tubele fallopiene sunt structuri cavitare pereche, ce reprezint terminaiile proximale nefuzionate ale ductelor milleriene. Lungimea lor variaz de la 7 la 12 cm. Funcii : preluarea ovulului, furnizarea mediului fizic pentru concepie, transportul i nutriia ovulului fertilizat.

5

Tubele sunt mprite n mai multe regiuni : regiunea interstiial, istmul, ampula i fimbria. Aportul sanguin al tubelor se realizeaz de ctre arterele uterine i ovariene. b) Ovarele sunt structuri gonadale pereche. Variaz n dimensiuni pn la 5x3x3 cm. Variaiile dimensiunilor sunt consecina produciei endogene de hormoni, care se modific cu vrsta i cu fiecare ciclu menstrual. Substanele exogene, inclusiv contraceptivele orale sau medicaia de inducere a ovulaiei, pot stimula sau suprima activitatea ovarian. Fiecare ovar prezint o zon cortical i una medular. Zona cortical este format dintr-o strom specializat i foliculi aflai n diferite stadii de evoluie. Medulara ocup o poriune mic a ovarului i este compus din esut fibromuscular i vase sanguine. Aportul sanguin al ovarului se realizeaz de ctre artera ovarian, care se anastomozeaz cu artera uterin.

6

7

III. DELIMITAREA NOIUNII DE BOAL INFLAMATORIE PELVIN : DEFINIIE, CARACTERISTICI, COMPLICAII Definiie : Boala inflamatorie pelvin este o infecie polimicrobian dat de un agent patogen transmis pe cale sexual i const n colonizarea ascendent cu bacterii vaginale aerobe i anaerobe. Boala inflamatorie pelvin este o condiie fr o definiie precis i poate include inflamaia oricrei structuri anatomice : endometrul, oviductele, ovarele, peretele uterin, seroasa uterin i ligamentele largi. Salpingita este infecia i inflamaia unei trompe uterine sau a ambelor. Anexitele sunt inflamaii ale trompelor i ovarelor. Cand inflamaia cuprinde uterul, trompa i ovarele, se numete metroanexit. Cervicita este inflamaia colului uterin. Endocervicita i endometrita intereseaz cervixul i endometrul. Caracteristici: Boala inflamatorie pelvin este determinat de microorganisme ce colonizeaz cervixul i ascensioneaz ctre endometru i tubele uterine. Diagnosticul de boal inflamatorie pelvin este un diagnostic clinic, ce implic inflamaie i infecie genital nalt. Inflamaia poate interesa oricare segment de-a lungul tractului genital superior, ce include endometrul, salpingele i peritoneul. Cele mai multe cazuri de boal inflamatorie pelvin sunt determinate de microorganisme ce se transmit pe cale sexual, Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis. Mai rar, ageni patogeni ai tractului respirator ca Haemophilus influenzae, streptococi grup A i pneumococi, pot coloniza tractul genital inferior i determin boala inflamatorie pelvin. Complicaii: Boala inflamatorie pelvin se poate rspndi la nivelul altor organe abdominale, fie plecnd de la organele pelvine prin intermediul sistemului limfatic, fie de la capetele terminale ale trompelor uterine. Aceste modaliti pot fi mai frecvente la femeile care de curnd au nscut sau au suportat unele teste uterine sau alte proceduri, ca de exemplu: prelevarea unei mostre de esut de la nivelul stratului superficial al uterului (biopsie endometrial), zgrierea stratului superficial al uterului (dilatare si chiuretare), examinarea uterului sau a trompelor n cazul histeroscopiei sau histerosalpingogramei i n cazul avorturilor. n aceste cazuri, femeia este predispus la cervicit i endometrit. Abcesul tubo-ovarian reprezint un stadiu final n evoluia bolii inflamatorii pelvine acute. Abcesul tubo-ovarian este diagnosticat la pacientele cu boal inflamatorie pelvin care prezint o formaiune pelvian palpabil la examinarea bimanual. Aceasta reflect de obicei o aglutinare a organelor pelviene ( tube uterine, ovar, intestin ) ce formeaz un complex palpabil. n caz de abces tubo-ovarian, antibioticul cel mai activ i mai eficient este metronidazolul. Tratamentul chirurgical (drenarea abcesului) este rar folosit, deoarece majoritatea cazurilor rspund tratamentului antibiotic.

8

9

IV. ETIOLOGIE Boala inflamatorie pelvin poate fi cauzat de mai multe tipuri de bacterii, dar n majoritatea cazurilor este vorba despre bacteriile responsabile de dou boli cu transmitere sexual frecvente : gonoreea i chlamidioza. Bacteria care provoac chlamidioza (chlamydia trachomatis) este responsabil pentru 50% din cazurile de boal inflamatorie pelvin. Bacteria care cauzeaz gonoree (neisseria gonorrhoeae) este responsabil pentru circa 14% din cazuri. Aproximativ 8% din femeile cu boal inflamatorie pelvin sunt infectate cu ambele tipuri de bacterii. Unele metode de contracepie pot crete riscul de apariie a bolii inflamatorii pelvine de exemplu montarea unui dispozitiv intrauterin sau sterilet. n schimb, alte metode contraceptive precum prezervativul i diafragma reduc acest risc. Folosirea doar a contraceptivelor orale nu ofer protecie mpotriva bolilor cu transmitere sexual. Dar, acestea ofer o protecie indirect impotriva apariiei bolii inflamatorii pelvine prin faptul c determin ingroarea cervixului, astfel nct bacteriile nu pot ajunge cu uurin la tractul genital superior. Uneori, bacteriile care provoac boala inflamatorie pelvin ajung n tractul genital n timpul naterii, n urma unei ntreruperi de sarcin, sau a unui avort spontan, sau ca urmare a unei proceduri de prelevare a unei probe de la nivelul uterului (biopsie endometrial). Rar, cauza infeciei care duce la boala inflamatorie pelvin nu este identificat se crede c n aceste cazuri, bacteriile inofensive, prezente n mod normal n vagin i colul uterin sunt responsabile pentru aceast boal. V. ASPECTE CLINICE I EVOLUTIV Simptome : durere n abdomenul inferior i pelvis secreii vaginale abundente, cu miros neplcut menstruaie neregulat durere n timpul actului sexual durere lombar febr, oboseal, diaree sau vomitturi miciune dureroas sau dificil

Primele semne constau n iritaie i n secreii vaginale anormale, survenind n 2-5 zile dup infectare n cazul gonoreei i n 7-21 de zile n cazul chlamidiei. Numeroase femei prezint secreii vaginale care nu se datoreaz unei boli cu transmitere sexual. Dar dac se observ o modificare n aspectul secreiei (dac devine mirositoare sau este nsoit de prurit), n special la cteva zile dup un contact sexual, se poate suspecta o boal cu transmitere sexual. Boala inflamatorie pelvin se manifest printr-o durere abdominal surd, constant i prin accese ocazionale de febr. n plus, poate aprea un disconfort sau chiar durere n raporturile sexuale. Dac infecia atinge i endometrul pot aprea sngerri ntre menstrele normale.

10

Boala inflamatorie pelvin poate cauza semne i simptome minore sau poate fi asimptomatic. n acest ultim caz, boala se datoreaz n mod frecvent unei infecii cu chlamydia. Lipsa semnelor i simptomelor crete posibilitatea ca femeia s transmit chlamydia mai departe. Totodat, n lipsa unui tratament adecvat, organele genitale pot fi grav afectate. Un mare numr de femei cu boal inflamatorie pelvin prezint simptome discrete sau uoare ce nu pot fi uor recunoscute ca fiind tipice pentru boala inflamatorie pelvin. n consecin, ntrzierea stabilirii diagnosticului i instituirii tratamentului, contribuie probabil la instalarea sechelelor inflamatorii la nivelul tractului genital superior. VI. DIAGNOSTIC POZITIV a. Criterii clinice b. Criterii de laborator a. Criterii clinice Boala inflamatorie pelvin este adesea dificil de diagnosticat deoarece simptomele bolii sunt variabile i pot fi greit considerate ca fiind datorate altor condiii medicale. De asemenea, nu exist un test unic care s poat detecta boala inflamatorie pelvin. n mod tradiional, diagnosticul de boal inflamatorie pelvin s-a bazat pe triada de semne i simptome alctuit din durere pelvian, sensibilitate cervical i anexial i febr. Astzi, ns, se tie c exist o larg varietate de semne i simptome ce apar la femeile cu boal inflamatorie pelvin, ceea ce face ca boala inflamatorie pelvin s fie dificil de diagnosticat. Pentru acurateea diagnosticului, trebuie stabilite criterii de diagnostic suficient de sensibile pentru a depista cazurile uoare, dar i suficient de specifice pentru a evita administrarea de antibiotice la femeile care nu sunt infectate. Exist cazuri n care femeia poate dezvolta boala inflamatorie pelvin fr s prezinte nici un simptom. La examenul pelvin, pacientele cu boal inflamatorie pelvin prezint sensibilitate a organelor pelviene, fie sensibilitate uterin simpl, fie asociat cu sensibilitate anexial. Sensibilitatea la mobilizarea cervixului sugereaz prezena inflamaiei peritoneale, ce determin apariia durerii atunci cnd peritoneul este ntins prin mobilizarea cervixului, anexa fiind tracionat odat cu peritoneul pelvian. Uneori poate exista sensibilitate abdominal direct sau de rebound. b. Criterii de laborator Evaluarea secreiilor tractului genital inferior, att vaginale ct i endocervicale, reprezint factorul cheie n evaluarea pacientei cu boal inflamatorie pelvin (test pozitiv pentru gonoree sau chlamydia). Femeile cu boal inflamatorie pelvin prezint un numr crescut de leucocite polimorfonucleare la examinarea microscopic a preparatului proaspt din secreiile vaginale sau n secreia mucopurulent. Deoarece un diagnostic incorect poate determina creterea inutil a morbiditii, la femeile cu simptome severe se vor efectua teste speciale de diagnostic, cum ar fi : - biopsia endometrial pentru confirmarea endometritei

11

- ultrasonografia sau alte teste radiologice pentru vizualizarea eventualelor abcese tuboovariene - laparoscopia, pentru confirmarea salpingitei. - nivelul proteinei C reactive i a vitezei de sedimentare a hematiilor este crescut (n caz de boal inflamatorie pelvin, ambele sunt crescute) VII. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul diferenial se face cu apendicita mai ales la formele unilaterale ale bolii inflamatorii pelvine, pe dreapta - sarcina ectopic, avortul n curs, endometrioza, hemoragiile la nivelul corpului galben, chistul ovarian, torsiunea anexelor uterine, boala inflamatorie intestinal, ocluzia intestinal, limfadenita mezenteric, pielonefrita sau alte afectiuni intra-abdominale. Evaluare Examen abdominal i pelvin complet, ecografie pelvin n boala inflamatorie pelvin acut, se sesizeaz ngroarea trompelor uterine peste 5 mm i lichid n fundul de sac Douglas. Standardul de aur n diagnosticul bolii inflamatorii pelvine este considerat a fi laparoscopia, deoarece permite vizualizarea organelor pelvice. Cu toate aceste, procedura este recomandat doar n cazul n care rezultatele examenelor precedente (examen clinic, teste sanguine, culturi, etc.) sunt neconcludente. Pentru diagnosticul bolii inflamatorii pelvine se mai pot practica biopsierea esutului endometrial i culdocenteza recoltarea de lichid din fundul de sac Douglas. Se efectueaz hemoleucograma, urocultur, test de sarcin, coloraie Gram a secreiilor vaginale i culturi de la nivelul: endocolului, rectului, uretrei, sngelui i lichidului peritoneal. Dac nu s-a fcut recent, este recomandabil efectuarea testului Papa Nicolau. VIII. TRATAMENT a.Tratamentul antibiotic principii generale b.Tratament patogenic i simptomatic a.Tratamentul antibiotic principii generale Regimurile terapeutice pentru boala inflamatorie pelvin trebuie s acopere un spectru larg de ageni patogeni, inclusiv Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, bacterii facultativ Gram-negative, anaerobi i streptococi. Boala inflamatorie pelvin i bolile cu transmitere sexual necesit un tratament medical prompt. Daca este prezent orice simptom pelvin neobinuit sau durere, se recomand consultarea fr amnare a unui doctor, chiar dac simptomele nu par a fi serioase. Dup nceperea tratamentului medical pentru boala inflamatorie pelvin, doctorul va oferi instruciuni specifice n legatur cu ngrijirea la domiciliu. Persoana afectat trebuie s respecte aceste instruciuni i s vin la consultaiile recomandate de doctorul curant. Se recomand urmtoarele msuri de tratament la domiciliu: - ingestia unor cantiti mari de ap i consumul unei diete echilibrate, care ajut organismul s lupte mpotriva infeciei

12

- odihn ct mai mult posibil, pn ce simptomele ncep s se amelioreze (de obicei dup cteva zile), apoi reluarea treptat a activitilor zilnice. - administrarea regulat de medicamente antiinflamatoare nonsteroidiene (AINS), precum ibuprofen, pentru durere. Dac durerea nu se amelioreaz n primele 48 pana la 72 ore de la nceperea tratamentului, este indicat un nou consult medical - evitarea contactului sexual pn la terminarea tratamentului cu antibiotice, dispariia complet a durerii i pn la restabilirea complet a strii de snatate. De asemenea, evitarea contactului sexual pn cnd partenerul/partenerii nu a(u) terminat tratamentul administrat pentru o boal cu transmitere sexual - stabilirea i respectarea ntlnirilor cu doctorul. Doctorul curant va dori s fac un nou consult la 2-3 zile de la nceperea tratamentului cu antibiotice ca s se asigure ca acesta are efect. De asemenea este necesar un alt consult dup alte 7-10 zile pentru a se vedea dac starea persoanei respective s-a ameliorat i pentru discutarea despre metodele n care poate fi evitat o nou infecie. Mai poate fi recomandat o consultaie la 4-6 sptmni pentru a se vedea dac vindecarea este complet - contactarea medicului dac simptomele se agraveaz sau reapar. Opiuni de medicamente Tratamentul sufer diverse modificri pe masur ce se inventeaz noi antibiotice sau pe masur ce bacteria ce a determinat infecia devine rezistent la antibioticele vechi. Ghidurile de tratament elaborate de Centrele de Control i de Prevenie a Bolilor recomand unul din urmatoarele regimuri medicamentoase: - pacient neinternat, regimul A: Ofloxacin sau levofloxacin cu sau fr metronidazol. Ofloxacina se administreaz sub forma de tablete, de dou ori pe zi, timp de 14 zile. Levofloxacina se administreaz sub form de tablete, o data pe zi, timp de 14 zile. Aceste medicamente nu se folosesc la femeile nsarcinate. Metronidazolul, sub form de tablete, de doua ori pe zi, timp de 14 zile. Este contraindicat consumul de alcool in timpul administrrii de metronidazol. pacient neinternat, regimul B.

Unul din urmtoarele trei cefalosporine este folosit n asociere cu doxiciclina: Ceftriaxona plus doxiciclina - Ceftriaxona se administreaz o dat, sub forma de injecie intramuscular. Doxiciclina se administreaz sub form de tablete, de dou ori pe zi, timp de 14 zile. Doxiciclina este contraindicat la gravide. De asemenea se recomand evitarea expunerii prelungite la soare n timpul tratamentului cu doxiciclin Cefoxitina se administreaz o singura dat, sub forma unei injecii intramusculare. Probenecid se administreaza sub form de tablete, administrat in priz unic, n momentul injeciei. Doxiciclina se administreaz sub form de tablete, de dou ori pe zi, timp de 14 zile.

13

Alta cefalosporin, precum ceftizoxim sau cefotaxim plus doxiciclin, cu sau fr metronidazol. Cefalosporinele se administreaz o singur dat, sub forma unei injecii intramusculare. Doxiciclina se administreaz sub form de tablete, de dou ori pe zi, timp de 14 zile. Metronidazolul este sub form de tablete, de dou ori pe zi, timp de 14 zile. - pacient internat. Unele femei au nevoie de internare pentru tratarea bolii inflamatorii pelvine. n spital, antibioticele sunt iniial administrate pe cale intravenoas timp de cel puin 24 de ore, apoi sunt administrate pe cale oral, tratament care poate fi continuat la domiciliu dup externarea din spital. - pacient internat, tratament intravenos, regim A: Cefotetan se administreaz intravenos la fiecare 12 ore sau Cefoxitin plus doxiciclin. Cefoxitinul se administreaz intravenos la fiecare 6 ore. Doxiciclina se administreaz intravenos sau sub form de tablete la fiecare 12 ore. Dupa cel putin 24 ore de tratament antibiotic intravenos, se administreaz antibiotice orale (doxiciclina sau clindamicina) - pacient internat, tratament intravenos, regim B -clindamicina - gentamicina Clindamicina se administreaz intravenos la fiecare 8 ore. Gentamicina se administreaz intravenos la fiecare 8 ore sau o dat pe zi. Dup cel puin 24 de ore de tratament antibiotic intravenos, se administreaz antibiotice orale (doxiciclina sau clindamicina). 1. Endocervicita cu Neisseria gonorrhoeae - Ceftriaxon 125 mg intramuscular ( doz unic ) sau - Ofloxacin 400 mg oral (doz unic ) sau - Cefixim 400 mg oral (doz unic ) sau - Ciprofloxacin 500 mg oral (doz unic ). 2. Endocervicita cu Chlamydia trachomatis - Doxiciclin 100 mg oral de 2 ori/zi timp de 7 zile sau - Azitromicin 1 gr oral (doz unic ) sau - Ofloxacin 300 mg oral de 2 ori/zi timp de 7 zile sau - Eritromicin baz 500 mg oral de 4 ori / zi timp de 7 zile sau - Eritromicin etilsuccinat 800 mg oral de 4 ori / zi timp de 7 zile Se recomand internarea n spital, mai ales n cazurile cu diagnostic incert, cnd se suspecteaz un abces pelvian, cnd semnele clinice sunt severe, sau cnd pacienta prezint complian redus la tratamentul urmat ambulator. Externarea pacientelor este considerat cnd acestea nu mai prezint febr, cnd numrul de leucocite a revenit la normal, sensibilitatea de rebound a disprut, iar examinrile repetate indic o ameliorare marcat a sensibilitii organelor pelvine. Partenerii sexuali ai femeilor cu boal inflamatorie pelvin trebuie investigai i tratai pentru infecie uretral cu Chlamydia sau gonococ. Testele uretrale efectuate la partenerii sexuali masculini ai femeilor cu boal inflamatorie pelvin non-gonococic i non-Chlamydia nu evideniaz de obicei prezena uneia dintre aceste infecii. Se recomand oprirea raporturilor sexuale pn la terminarea tratamentului i dispariia infeciei.

14

b.Tratament patogenic i simptomatic Alternativ tratamentului cu antibiotice se vor prescrie medicamente din clasa antiinflamatoare nonsteroidiene(ibuprofen) Paduden, Brufen administrate oral, de dou ori pe zi. De asemenea, tratarea durerii din abdomenul inferior i pelvis se face cu butilscopolamin Scobutil de preferat administrat intravenos sau intramuscular, deoarece n administrarea oral se absoarbe puin din intestin i are eficacitate sczut. Se vor administra 1-2 fiole/zi. De asemenea, se pot folosi i supozitoare Scobutil. n condiiile n care febra nu scade n cazul unei administrri corecte a antibioticului, se vor administra antipiretice la nevoie. Tratarea vrsturilor se va face cu antiemetice : Metoclopramid comprimate administrate oral de 2-3 ori/zi, fiole sau supozitoare n caz de vrsturi incoercibile. IX. PROGNOSTIC Boala inflamatorie pelvin netrat poate produce cicatrici tisulare (aderente) ce pot cauza durere pelvin cronic, sarcin ectopic i infertilitate. Femeile cu risc de infecii pelvine care utilizeaz un dispozitiv intrauterin, pot fi sftuite s opteze pentru o alt metod de contracepie pentru a reduce riscul de boal inflamatorie pelvin. n cazul pacientelor nsrcinate, infectate cu HIV, sau care nu rspund la tratamentul cu antibiotice orale, se recomand spitalizarea. Tratamentul const n administrarea de antibiotice intravenos, apoi pe cale oral. Dac tratamentul antibiotic iniial a vindecat infecia cauzat de boala inflamatorie pelvin, nu este necesar un tratament de ntreinere. Cu toate acestea, este important s se tie cu siguran c infecia a fost vindecat i acest lucru se poate afla printr-un control regulat efectuat de doctor. X. PROFILAXIA BOLII INFLAMATORII PELVINE Prevenirea unei boli cu transmitere sexual este mai uoar dect tratarea infeciei, odat ce aceasta a aprut. Abstinena de la contactul sexual este singura modalitate sigur de evitare a expunerii la bolile cu transmitere sexual. Folosirea constant de prezervativ va reduce semnificativ riscul de infecie cu o boal cu transmitere sexual, care poate duce apoi la boala inflamatorie pelvin. Chiar dac se folosete o alt metod contraceptiv pentru a se preveni apariia unei sarcini, se recomand i folosirea de prezervative pentru a se reduce riscul de infecie. Folosirea de mijloace locale de protecie masculine (prezervative) Folosirea constant de prezervative reduce riscul de rspndire sau de infectare cu o boal cu transmitere sexual. Prezervativele trebuie puse nainte de nceperea oricrui contact sexual. Se recomand folosirea de prezervative cu un partener nou pn cnd este sigur c el sau ea nu are o boal cu transmitere sexual. Folosirea de mijloace locale de protecie feminine

15

Prezervativele feminine (diafragma, de ex.) sunt disponibile pentru femeile ale cror parteneri nu au sau refuz s foloseasc un prezervativ masculin XI. NGRIJIRI ACORDATE BOLNAVELOR CU BOAL INFLAMATORIE PELVIN Tratamentul antibiotic dureaza 7-14 zile in cazul bolii inflamatorii pelvine. Bolnava nu necesit spitalizare dect n cazurile n care femeia este insarcinat, este foarte bolnav, prezint vrsturi, este necesar o intervenie chirurgical pentru un abces tubo-ovarian sau o sarcin ectopic (care pot fi rezultatul unei boli inflamatorii pelvine),sau dac persoana respectiv nu se poate trata singur la domiciliu. Dei bolnava poate ncepe s se simt mai bine mai devreme este necesar administrarea tratamentului in toat aceast durat de maxim 2 sptmni. n caz contrar, infecia poate s reapar. Trebuie efectuat o nou consultaie la 2-3 zile de la nceperea tratamentului. Persoana respectiv ar trebui sa aib o durere sau o sensibilitate diminuat in timpul examenului abdominal i pelvin. Monitorizarea ulterioar, ce const ntr-o nou consultaie la 7-10 zile i o alta la 4-6 sptmni este de obicei recomandat pentru sigurana c tratamentul a avut succes.

16

B. PARTEA PRACTIC CAZ I Nume : C. Prenume : I. Vrsta : 20 ani Domiciliu : Cotei 623 Religie : ortodox Ocupaie : student la stomatologie Data internrii : 27. 05. 2010 ora 18.50 Diagnostic internare : Anexit acut bilateral Motivele internrii : durere accentuat n etajul abdominal inferior, greuri, vrsturi, subfebril. Antecedente heredo-colaterale : fr importan patologic APF : menarha la 14 ani, cicluri regulate, durata 4 zile. Nateri 0 ; Avorturi : 0 APP : bolile infecto-contagioase ale copilriei, masa ginecopatei fr antecedente i alte boli cronice Istoricul bolii : Bolnava afirm c n seara zilei de 26.05.2010 are greuri, vars n cursul nopii i dimineaa are febr 37,4 C ; acuz stare general rea, cu durere puternic n toat zona inferioar a abdomenului ; se prezint la un consult medical i rmne internat pentru investigaii i tratament. Examene paraclinice : Hemoleucograma : Ht : 35 % ; Hb : 11,6 % ; Hematii 4 190 000 ; Leucocite 8 600 ; Trombocite 285 000. VSH: 8 Examen urin : culoare galben, albumin absent. Examen obstetrical : col de nulipar, fr leziuni TV : col nchis, uter n anteflexie de mrime i consisten normal, sensibil la mobilizare, anexa dreapt 4/4 mm, elastic, dureroas, mobilitate redus ; anexa stng palpabil, dureroas ; Douglas suplu. Echo : vezic urinar n semirepleie, uter 71/30/50 mm; anexa dreapt hipoechogen 30/20 mm; anexa stng 20/19 mm. Nu sunt colecii n Douglas. nlime 155 cm; Greutate : 42 kg T.A. 110/60 mm/Hg Puls 80b/minut Temperatur 37,6 C.

17

IDENTIFICARE PROBLEME 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie Probleme : respiraie inadecvat Manifestri de dependen : dispnee (polipnee) Surs de dificultate : anxietatea. 2. Nevoia de a bea i a mnca Probleme : alimentaie i hidratare necorespunztoare Manifestri de dependen : greuri, vrsturi Surs de dificultate : iritaie peritoneal. 3. Nevoia de a elimina Probleme : eliminri intestinale alterate Manifestri de dependen : greuri, vrsturi Surs de dificultate : boal infecioas acut 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur Pacienta nu manifest dependen n satisfacerea acestei nevoi. 5. Nevoia de a dormi i a se odihni Probleme : insomnie, disconfort, oboseal Manifestri de dependen : somn insuficient calitativ i cantitativ Surs de dificultate : durere, greuri, vrsturi. 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca Pacienta apreciaz calitatea, semnificaia hainelor ; i alege haine potrivite staturii, greutii i vrstei sale. 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale Probleme : hipertermie Manifestri de dependen : subfebrilitate Surs de dificultate : boal infecioas acut. 8. Nevoia de a fi curat i a proteja tegumentele Pacienta i menine igiena intim i general n limite satisfctoare ; are deprinderi igienice bine conturate (baie, du zilnic).

18

9. Nevoia de a evita pericolele Probleme : alterarea integritii fizice Manifestri de dependen : semne inflamatorii Surs de dificultate : durere. 10. Nevoia de a comunica Pacienta comunic uor, folosete un limbaj adecvat, dar respectuos ; i exprim dorinele, emoiile. 11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri Pacienta are propriile principii, respect tradiia i religia i are un cult personal att pentru pentru propria valoare, ct i pentru cea a mentorilor si. 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii Probleme : neputin Manifestri de dependen : incapacitatea de a face ceea ce-i place Surs de dificultate : spitalizare, durere. 13. Nevoia de a se recreea Pacienta i ocup timpul liber citind sau ascultnd muzic clasic. 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea Pacienta dorete s cunoasc ct mai multe (educaie sanitar), pentru a evita o nou spitalizare. Probleme : alterarea confortului fizic din cauza durerii potenial deficit de volum lichidian deficit de cunotine alterarea vieii sexuale risc de complicaii

19

Probleme Disconfort fizic - durere - somn alterat

Obiective

Intervenii

Evaluare - pacienta afirm o uoar ameliorare a durerii n ambele fose iliace - acuz stare de bine fizic din

Combaterea durerii i asigurarea unui somn - pacienta va fi aezat n repaus fizic, suficient n poziie comod, relaxant - i administrm antalgice (Algocalmin,

ZIUA I ZIUA A IIA

Piafen), i.m., la indicaia medicului - facem toaleta vulvo-vaginal cu soluie punct de vedere al cazrii Clorom 1% ( dup izolarea patului de - pacienta reuete s restul salonului). doarm 6 ore noaptea - se va administra Diazepam - 1 fiol seara - se asigur salon bine aerisit, curat, linitit. Risc Prevenirea - se administreaz i.v. Ampicilin 1 complicaii complicaiilor gr/ 6ore i Gentamicin 80 mg / 8 ore - se monitorizeaz funciile vitale dimineaa i seara - se face bilan ingesta-excreta - se monteaz perfuzie i.v. (pe cateter) cu glucoz 5% 500 ml - se administreaz antiinflamatoare : Movalis supozitoare i.r. Seara Disconfort psihic - deficit de Dobndire cunotine cunotine noi - pacienta i familia sunt mulumii de atitudinea de - meninem un nivel de comunicare adoptat i de informaiile eficient cu familia i pacienta primite - informm asupra evoluiei i - starea de anxietate eventualelor complicaii care pot predomin datorit aprea persistenei simptomelor - cerem sprijinul familiei - asigurm suport moral 20 - T : 37,6C - T.A. 110/ 60 mmHg - pacienta nu prezint semne de deshidratare, nu prezint frison sau creterea temperaturii mai mult de 37,6C

21

Probleme

Obiective Combaterea durerii i asigurarea unui somn suficient

Intervenii

Evaluare

Disconfort fizic - durere - somn alterat

- durerea se amelioreaz - administrm antalgice, antispastice, uor dup administrarea antiinflamatoare (Algocalmin, medicaiei, dar reapare Scobutil, dup Piafen, Movalis supozitoare) trei ore, ns mai slab n - meninem o igien local satisfctoare intensitate - pacienta reuete s doarm 6 ore pe timpul (efectuarea toaletei de ctre pacient) nopii - asigurarea confortului fizic : lenjerie curat, poziie comod n pat. - administrm Diazepam 1 tb seara - se administreaz i.v. Ampicilin 1 gr/ 6ore - TD : 36,8C i Gentamicin 1 fiol / 8 ore - TS : 37,4C - monitorizm funciile vitale dimineaa i - nu prezint frison seara i meninem temperatura - stare general mult corpului ameliorat n limite normale nu prezint semne de - recoltm probe biologice pentru deshidratare hemoleucogram, VSH, ex. urin - Ht 35% ; Hb 11,6% - facem bilanul ingesta-excreta cu Hematii 4 190 000

Risc complicaii

Prevenirea complicaiilor

22

evaluare clinic general - recoltm frotiu vaginal (pacienta va fi anunat s nu-i fac toaleta intim n seara precedent) pentru a treia zi

Leucocite 8 600 VSH 8 Ex. urin : nimic patologic - pacienta i nsuete informaia

Probleme Alimentare i hidratare necorespunztoare

Obiective Alimentare i hidratare n limite normale

Interventii - hidratm pacienta cu ceaiuri

ndulcite, cldue - instituim o alimentatie usor digerabila, fara condimete si grasimi - respect indicaiile i - mprim raia alimentar n mnnc puin i des mai multe mese, respectnd mesele - nu prezint simptome de principale intoleran - supraveghem tolerana pacientei la alimentele ingerate confort - meninem n continuare un nivel eficient de comunicare cu pacienta - facilitm legtura dintre medic, familie, pacient, informnd asupra evoluiei sale

Evaluare - pacienta nu prezint senzaie de grea sau vrsturi - ingera cu placere fructe si mancare pregtit de acas

Disconfort psihic - deficit de informaii

Asigurarea unui fizic adecvat

Pacienta este mult mai linitit din cauza atenurii simptomelor Familia este implicat activ n

23

- asigurm suport moral

susinerea ei

ZIUA A III-A Probleme Disconfort fizic - durere Obiective Combaterea durerii Intervenii Evaluare - administrm n continuare, la - durerea este mult nevoie diminuat antalgice - dup examinare prezint durere n etajul inferior, cu - antispasticele se administreaz i.m. anexe dureroase la la mobilizare 12 ore - se administreaz la cerere - Movalis administrat i.r. seara o - dimineaa pacienta e chemat n fiol de Scobutil i sala de tratament - se execut tueu Algocalmin; durerea cedeaz, rmnnd o

24

senzaie de jen vaginal, cu palpare abdominal a anexelor, apoi pe valv se recolteaz din col i endocol secreie vaginal pentru test Papanicolau - pacienta este condus n salon i este aezat n poziie comod Risc de complicaii Prevenirea complicaiilor - administrm n continuare i.v. Ampicilin 1 gr/ 6 ore i Gentamicin 1 fiol / 8 ore - monitorizm funciile vitale dimineaa i seara i meninem temperatura corpului n limite normale TD : 36,7C TS : 36,9C - stare general bun, fr semne sau simptome ale unor complicaii

Alimentare i hidratare necorespunztoare Probleme

Alimentare i hidratare n limite normale Obiective

- pacienta va fi hidratat oral, cu - pacienta mnnc cu ceaiuri plcere - nu prezint grea, ndulcite, cldue vrsturi - se va menine o alimentaie uor sau meteorism abdominal Interventii Evaluare digerabil, cu mese dese abdomen suplu, - supraveghem tolerana la elastic,dureros la palpare n alimentele zonele anexiale ingerate

25

- urmrim apariia eventualelor alterri ale eliminrilor intestinale - se administreaz i.m. complex de vitamina B Disconfort psihic Dobndire de cunotine noi Pacienta este totui - lmurim pacienta c recoltarea nelinitit n privina rezultatului, frotiului vaginal este un examen de avnd n vedere incidena rutin n ginecologie cancerului de col uterin la - asigurm suport moral femei tinere

- deficit de cunotine

ZIUA A IV-A Probleme Disconfort fizic Obiective Combaterea durerii Intervenii - administrm la nevoie antalgice Evaluare

26

- durere

- pacienta nu solicit - administrm antispastice 1 fiol la antalgice 12 ore(Scobutil) - nu mai prezint dect uoar jen la palparea - administrm antiinflamatorii Movalis abdomenului 1 supozitor seara - zone anexiale suple, uor - se indic meninerea unei igiene intime dureroase, abdomen suplu, i locale satisfctoare elastic - examen clinic general - palpare abdominal a etajului inferior Prevenirea complicaiilor - se administreaz i.v. Ampicilin 1 gr/6 ore i Gentamicin 1 fiol/ 12 ore - monitorizarea funciilor vitale, cu meninerea lor n limite normale - TD : 36,7C - TS : 36,8C - nu prezint frison sau alte semne i simptome ale unei complicaii supraadugate - stare general bun, afebril

Risc de complicaii

Alimentare i hidratare necorespunztoare

Alimentare i hidratare n limite normale

- supreveghem tolerana la alimente i

- pacienta nu prezint meteorism abdominal, eventuala apariie a unor alterri ale greuri eliminrilor intestinale sau vrsturi ; are tranzit - recomandm, n continuare, o intestinal, scaun de alimentaie echilibrat consisten normal - prezint un bun apetit - se administreaz vitamina B1 i B6, pentru alimentele i.m. consumate

27

(in special fructe)

Probleme

Obiective

Interventii

Disconfort anxietate

psihic

Combaterea anxietii

Evaluare - pacienta se linitete n urma aflrii vetii c va fi - meninem un nivel de comunicare externat i a faptului c eficient cu pacienta i familia rezultatul frotiului vaginal - i comunicm pacientei c va fi nu externat n urmtoarea zi, ca urmare a ridicat probleme FV a evoluiei favorabile Candida,Trichomonas Haemophilus abseni . - asigurm suport moral n continuare Flor - la cerere, i administrm seara o tablet microbian polimorf fr de Diazepam celule atipice

28

ZIUA A V-A Probleme Disconfort fizic i psihic Obiective Educaie sanitar - recomandri medicale Intervenii - se face o evaluare clinic general, cu examen ginecologic. Pacienta e pus n poziie ginecologic - se execut TV. - se ntocmesc documentele de externare, cu recomandrile aferente - se indic continuarea ambulator a tratamentului antispastic i antibiotic oral Ampicilin 500mg 1/ 8 ore, Scobutil. - antalgice la nevoie - antiinflamatoare seara - 1 supozitor Movalis, timp de 5 zile - se indic evitarea ortostatismului prelungit, expunerea la frig i umezeala - se recomand acordarea unei atenii deosebite igienei locale intime - evitarea relaiilor sexuale timp de 1 sptmn - se recomand un regim alimentar Evaluare - la examinare se constat un abdomen elastic, suplu, cu zone anexiale nedureroase TD : 36,7C - Pacienta i nsuete recomandrile medicului i are parte i de nelegerea viitorului so i de sprijinul familiei

29

care s previn constipaia - pacienta va fi nvat s poarte lenjerie de bumbac i s evite folosirea tampoanelor intravaginale - i se va recomanda, de asemenea, s revin la control peste 7 zile sau n caz de reapariie a durerii - va fi ndrumat s-i msoare zilnic temperatura

30

CAZ II Nume : F. Prenume : I. Vrsta : 25 ani Domiciliu : Bodo 192 Religie : penticostal Ocupaie : casnic Data internrii : 12. 03. 2010 ora 8.10 Diagnostic internare : Metroanexit dreapta cu reacie pelviperitoneal. Infecie urinar. Pielonefrit acut? Motivele internrii : durere acut n fosa iliac dreapt, metroragie moderat, febr, dureri lombare cu miciuni dese, dureroase Antecedente heredo-colaterale : mama litiaz biliar, tata decedat APF : menarha la 12 ani, cicluri regulate, durata 4-5 zile. Nateri 3 ; Avorturi : 0 APP : rujeol n copilrie, hepatita viral A, apendictomie nlime 160 cm; Greutate : 70 kg T.A. 150/65 mmHg Puls 92b/minut Temperatur 38,4 C U. M. 28. 02. 2010 Istoricul bolii : Pacienta afirm c n urm cu dou zile ncep dureri lombare, miciuni dese cu durere ; face febr i frison. n cursul nopii apare durere accentuat n fosa iliac dreapt i uoar sngerare, motiv pentru care se prezint la un consult medical i rmne internat pentru investigaii i tratament. Ne atrage atenia c a nscut n urm cu trei luni, dar nu mai alpteaz (i-a reluat viaa sexual). Examene paraclinice : Hemoleucograma : Ht : 34 % ; Hb : 11,6 % ; Leucocite 10 000 VSH: 12 Urocultur : Eschericchia coli prezent Test de sarcin : negativ Examen sumar urin : culoare galben, albumin absent. Frecvente hematii i leucocite. Examen obstetrical : abdomen suplu, elastic, dureros la palpare n hipogastru i fosa iliac dreapt TV : uter n anteflexie de mrime i consisten normal, sensibil la palpare; anexa stng nepalpabil ; zona anexial dreapt sensibil la palpare ; Douglas liber. Ex. valve : col ntredeschis, pierde snge n cantitate redus pe cale vaginal; leucoree moderat Echografie : vezic urinar n semirepleie uter 72/42/37 mm;

31

anexa dreapt 33/26 mm; chist ovarian anexa stng 29/20 mm. Fin lam transonic retrouterin. Rinichi fr ectazii, nisip renal prezent.

IDENTIFICARE PROBLEME 2. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie Probleme : circulaie inadecvat Manifestri de dependen : tahicardie 92 b/ min Surs de dificultate : stare febril. Probleme : circulaie inadecvat Manifestri de dependen : HTA (TA max uor crescut) Surs de dificultate : anxietate 2. Nevoia de a bea i a mnca Probleme : posibil alterare prin deficit a hidratrii i alimentrii Manifestri de dependen : inapeten, lipsa senzaiei de sete Surs de dificultate : deficit de cunotine 3. Nevoia de a elimina Probleme : eliminri menstruale alterate Manifestri de dependen : metroragie redus Surs de dificultate : proces inflamator pelvin 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur Probleme : dificultate n mobilizare Manifestri de dependen : durere lombar Surs de dificultate : proces inflamator i infecie urinar

5. Nevoia de a dormi i a se odihni

32

Probleme : insomnie, disconfort Manifestri de dependen : oboseal, somn insuficient Surs de dificultate : durere, miciuni dese 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca Pacienta nu acord o importan deosebit inutei vestimentare, viaa ei are alte prioriti : copiii, religia. 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale Probleme : hipertermie Manifestri de dependen : febril 38,4C Surs de dificultate : proces inflamator i infecie urinar 8. Nevoia de a fi curat i a proteja tegumentele Pacienta pune un mare accent pe igiena fizic; i satisface aceast nevoie fr dificultate prin du zilnic. 9. Nevoia de a evita pericolele Probleme : alterarea integritii fizice Manifestri de dependen : semne inflamatorii Surs de dificultate : durere, febr 10. Nevoia de a comunica Probleme : comunicare ineficient Manifestri de dependen : complex de inferioritate Surs de dificultate : deficit de cunotine

11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri, religii Probleme : neputina Manifestri de dependen : dificultatea de a participa la serviciile religioase Surs de dificultate : spitalizare

33

12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii Pacienta nu dorete altceva dect s fie cu copiii i familia (acestea sunt realizrile ei) 13. Nevoia de a se recreea Pacienta i ocup timpul liber cu copiii, gospodria pentru ea a crete copii i a avea grij de familie sunt lucruri care o relaxeaz.

14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea Probleme : deficit de cunotine Manifestri de dependen : nencredere Surs de dificultate : anxietate, nivel social sczut, izolare prin apartenena religioas.

Probleme : alterarea confortului fizic din cauza durerii i a metroragiei reduse eliminri urinare alterate, eliminri menstruale alterate potenial deficit de volum lichidian hipertermie risc de complicaii alterarea somnului posibila alterare a ritmului cardiac

34

35

ZIUA I

36

Probleme Confort fizic alterat

Obiective Asigurarea fizic adecvat

Intervenii unui confort - combaterea durerii - administrm antalgice (Algocalmin), antispastice (Piafen), antiinflamatoare (Movalis sup.) - efectum toaleta vulvo-vaginal, cu aplicarea unui tampon - asigurm repaus fizic, poziie antalgic i cldur n zona lombar - administrm Diazepam 1 tb seara - se efectueaz tueu vaginal i se recolteaz frotiu vaginal

Evaluare - durerea este de aceeai intensitate, att n fosa iliac, ct i la miciune - pierde snge pe cale vaginal n cantitate foarte mic TV : col ntredeschis, snge n cantitate foarte redus, leucoree moderat - pacienta doarme doar trei ore n cursul nopii

Eliminri menstruale urinare alterate

i Eliminri n limite normale

- monitorizm funciile vitale dimineaa i seara T : 38,4C - urmrim cantitatea i aspectul scurgerii TA : 150/65 mmHg pe cale vaginal P : 92/ min - pacienta prezint - se recolteaz urocultur (dup ce leucoree instruim pacienta s-i efectueze moderat cu striuri toaleta local). i explicm modul sanguine de recoltare a urinii din mijlocul jetului ( nu sngereaz abundent) (nu se recolteaz prin sondaj, deoarece - pacienta i nsuete cele pacienta acuz jen n timpul miciunii) indicate i recolteaz urina - etcihetm eprubeta i o ducem la laborator pentru examenul cerut 37

38

Probleme Potenial lichidian deficit volum

Obiective Hidratare corespunztoare

Intervenii - pacienta va fi hidratat parenteral cu Glucoz 5 % 500 ml - indicm consum de lichide n cantitate mrit, mai ales n perioada febril, dar i pentru a favoriza miciunea - se recomand consumul de alimente uor digerabile - iaurt, fructe, carne,

Evaluare - pacienta inger ceai cldu - nu prezint intoleran digestiv la lichide sau alimente - prezint miciuni dese, cu jen n timpul lor - tegumentele sunt normal colorate, elastice ; transpiraie uor abundent n urma

i alimentaie Alimentaie necorespunztoare corespunztoare

supe - se face raport ingesta-excreta se urmrete aspectul tegumentelor, administrii de Algocalmin faciesul, gradul de transpiraie - meninem un nivel de comunicare confort eficient cu pacienta, i explicm tot ceea ce ea crede c reprezint o nelmurire - i asigurm suport moral - permitem familiei (so, copii) s o viziteze n cursul dup-amiezii - meninem o strns legtur ntre pacient i medic, ncercnd s suplinim prin explicaii pe nelesul ei deficitul de

Disconfort psihic

Asigurarea unui psihic adecvat

- pacienta este linitit cnd i vede familia, i nelege, att ea, cat si sotul importanta spitalizrii, pentru urmrirea evoluiei bolii n condiii de spital i nu ambulator

39

cunotine - lmurim familia c este bine s fie internat, pentru un rspuns mai bun la conduita terapeutic

Probleme Risc de complicaii

Obiective Prevenirea complicaiilor - combaterea procesului

inflamator - combaterea hipertermiei - combaterea infeciei urinare VSH, hemoleucogram

Intervenii - se administreaz Cefuroxim 1 gr/12 ore i.v. - se monteaz acteter venos, pe care se administreaz o perfuzie cu Glucoz 5 % - se recolteaz probe biologice pentru

Evaluare - pacienta nu disconfort n timpul administrrii lente a

acuz

antibioticului VSH : 12 Hemoleucogram : Ht : 34% ; Hb : 11,6 ; Leucocite : 10 - se monitorizeaz funciile vitale, n 000 special temperatura i tensiunea T : 38,4 C, scade dup 2 arterial ore - se face bilan ingesta-excreta la 37,8C - pacienta nu prezint - se administreaz antipiretice frison sau stare de ( algocalmin, paracetamol) tablete deshidratare

40

ZIUA A II-A

Probleme

Obiective confort

Intervenii

Evaluare

Disconfort fizic - durere n fosa iliac i Asigurarea unui zona lombar fizic adecvat - miciuni dese - somn alterat (oboseal) - din cauza administrrii intravaginale a medicaiei

- durerea lombar este uor - admistrm antispastice, antalgice ameliorat ; n fosa iliac antiinflamatoare stng durerea persist - asigurarea unei poziii ct mai comode n pat cu aplicaii calde n la examenul local i regiunea lombar abdominal - pacienta nu se poate i suprasimfizar obinui cu disconfortul - asigurarea orelor de somn i odihn administrrii necesare prin repaus la pat cu intravaginale a ovulelor administrare de Diazerpam - 1 tablet - nu mai prezint dect seara leucoree moderat - efectuarea toaletei vulvo-vaginale la Rezultatul frotiului vaginal : pat cu soluie cldu Clorom 1%,

41

dup izolarea patului de restul salonului - monitorizm frecvena miciunilor - pacienta va fi condus n sala de tratamente pentru efectuarea tueului vaginal i a unui examen clinic general, cu palpare abdominal - pacienta i va administra ovule vaginale (Cervugid) dup efectuarea toaletei intime cu ap cldu i bicarbonat de sodiu conform rezultatului FCV - recomandmaplicarea unui tampon zilnic, pentru a nu murdri lenjeria

Trichomonas, Candida Haemophilus, absent, C II inflamator, moderate hematii - n cursul nopii pacienta reuete s se odihneasc - frecvena miciunilor scade uor

Probleme Risc complicaii - renale - genitale - deshidratare

Obiective Prevenirea complicaiilor

Intervenii - se recolteaz probe biologice pentru examen sumar de urin - tot din prima urin se face test de

Evaluare

- test de sarcin negativ - examen urin : culoare galben albumin absent, leucocite i hematii sarcin prezente n sediment, frecvente - se administreaz Cefuroxim 1gr/12 depozite de oxalai de ore i.v. calciu - nsoim pacienta la serviciul radiologie

42

pentru efectuarea ecografic

examenului TA : 130/65 mmHg TD : 37,8C - scade la 37,3C TS : 37,4C

- se monitorizeaz funciile vitale i se urmrete meninerea lor n limite normale - se administreaz antipiretice

Ecografie : AD : 33/26 mm chist (paracetamol) ovarian - urmrim aspectul tegumentelor i AS : 29/20 mm mucoaselor endometru 7 mm, fin lam - hidratare oral - se face bilanul transonic retrouterin lichidelor ingerate Rinichi fr ectazii. Vezic nelocuit Potenial deficit de volum lichidian i alimentar Hidratare i alimentaie corespunztoare - ndrumm pacienta s consume ceai de - pacienta consum fr codie de ciree - aproximativ 1500 probleme alimente ; nu ml/zi prezint intoleran - recomandm consumul de alimente digestiv uor digerabile i evitarea condimentelor - nu prezint semne de deshidratare

Probleme

Obiective Asigurarea

unui

Intervenii Evaluare confort - meninem o comunicare eficient - pacienta i familia sunt

43

Disconfort psihic

psihic adecvat

cu pacienta, la nivelul ei de nelegere - informm familia asupra evoluiei mulumii de explicaiile strii primite - familia nelege i sale de sntate i cerem membrilor renun la ideea de colaborare i sprijin moral rugciune - aducem la cunotin rezultatele n grup tuturor investigaiilor i, cu acordul - pacienta citete singur medicului, explicm pacientei i familiei rugciuni interpretarea acestora - explicm familiei c nu putem s le asigurm un loc de rugciune pentru mai muli credincioi i solicitm nelegere din partea lor

ZIUA A III-A

44

Probleme Disconfort fizic - dureri lombare - disurie disconfort administrarea medicaiei i.v. - consult ginecologic n

Obiective Asigurarea fizic adecvat

unui

confort

Intervenii Evaluare - administrm antalgice i.m., la - dureri lombare diminuate, nevoie, cu antispastice (Piafen) 1 fiol / 8 ore i uoar jen la palpare abdominal ; abdomen antiinflamatoare (Movalis sup.) suplu, - asigurm poziie comod n pat, cu cu aplicaii de comprese calde n zona lombar - conducem pacienta n sala de tratament i o punem pe masa ginecologic, pentru consult ginecologic i evaluare - monitorizm frecvena miciunilor i gradul de durere - se recomand ntreinerea igienei locale intime, prin efectuarea toaletei interne cu bicarbonat de sodiu seara, urmat de administrarea intravaginal a ovulelor - explicm pacientei necesitatea tratamentului i eficacitatea acestuia, dac e urmat cum trebuie - asigurm orele de somn necesare refacerii organismului elastic - TV : zone anexiale AS nedureroas AD uor sensibil, mult diminuat n dimensiuni - leucorere cu aspect normal, n cantitate redus - pacienta se odihnete n timpul nopii - prezint miciuni spontane fr acuze de jen n timpul actului de miciune

45

Probleme Risc de complicaii - renale - ginecologice

Obiective Prevenirea complicaiilor

Intervenii - pe baza rezultatului uroculturii se stabilete schema de tratament conform antibiogramei - administrm Cefuroxim 1 gr/12 ore, antispastice i antiinflamatoare - monitorizm funciile vitale i frecvena miciunilor i ncercm s le meninem n limite normale

Evaluare - urocultur nesteril cu Escherichia Colli prezent, sensibil la Cefuroxim - miciuni spontane, nederanjante, cu frecven normal TA : 120/65 mmHg P : 88b/min TD : 36,9C TS : 36,8C - leucoree redus, fr miros suprtor - tegumente i mucoase normal colorate, elastice, fr semne de deshidratare - pacienta prezint apetit normal cu preferin pentru fructe (i plac bananele)

Alimentaie i hidratare necorespunztoare

Alimentaie i hidratare corespunztoare

- hidratare oral - 1500-2000 ml - raport ingesta - excreta - recomandm pacientei s consume alimente uor digerabile i s evite condimentele, ciocolata i cafeaua ; de asemenea, recomandm evitarea alimentelor care produc constipaie - urmrim gradul de toleran al alimentelor i aspectul mucoaselor i tegumentelor

46

Disconfort psihic, dat de Asigurarea unui izolarea de familie i copii psihic adecvat

confort

- ncercm s comunicm ct mai - se linitete n momentul mult cu pacienta cnd familia e reintegrat - i aducem la cunotin c dac pentru scurt timp evoluia e favorabil, va fi externat - faptul c sugarul e linitit peste dou i pune n greutate i arat c zile e - solicitm ajutorul familiei i asigurm bine supravegheat i ngrijit vizita copiilor i a sugarului , pentru care e foarte ngrijorat

ZIUA A IV-A PROBLEME Disconfort fizic OBIECTIVE Asigurarea fizic adecvat unui EVALUARE - pacienta nu mai acuz confort - administrm antalgice (Algocalmin) dureri lombare i nici n la zona Nevoie anexial dreapt - administrm antispastice - Piafen 1 - i face cu regularitate fiol la 12 ore i supozitoare Movalis toaleta local i i - i sugerm s ne semnaleze orice administreaz medicaia disconfort aprut intravaginal INTERVENII

47

- verificm dac pecienta i-a nsuit obiceiul de a-i face toaleta intim cu soluie de bicarbonat de sodiu i dac-i continu tratamentul intravaginal cu ovule - o facem s contientizeze c e necesar o mai mare deschidere spre tiin, cu respectul propriei fiine - urmrim gradul de oboseal (prezent sau absent) cu satisfacerea orelor de somn necesare Risc de complicaii Prevenirea complicaiilor - administrm Cefuroxim 1 gr/12 ore, i.v. - monitorizm funciile vitale i ncercm s le meninem n limite normale - se menine controlul raportului ingestaexcreta - urmrim aspectul tegumentelor i comportamentul pacientei

- ncearc s ne explice c datorit religiei, ea are un alt statut

TD : 36,6C TS : 36,8C TA : 100/70 mmHg Nu prezint frison Puls : 78b/min

PROBLEME Disconfort psihic

OBIECTIVE Combaterea anxietii

INTERVENII - asigurm pacienta c evoluia sa e

EVALUARE - pacienta ajutorul

ne

solicit

48

- anxietate

favorabil i c n ziua urmtoare va fi Externat - i explicm c trebuie s aib rbdare, avnd n antecedente 3 nateri, organismul fiind obosit

i ne roag ca la externare s stm de vorb cu soul, pentru c ei i este ruine si susin punctul de vedere

49

ZIUA A V-A PROBLEME Disconfort psihic OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE - palpare abdominal : abdomen suplu, elastic. Leucoree normal, ca aspect i cantitate Col violaceu, fr leziuni Stare general bun

Asigurarea unui confort - se face evaluare clinic general psihic adecvat - monitorizm funciile vitale - pacienta este condus n sala de tratament - anxietate i deficit de urcat pe masa ginecologic pentru examen cunotine de specialitate, combinat cu palpare - barier religioas abdominal - se ntocmete documentaia de externare cu recomandrile aferente - se recomand continuarea tratamentului ambulator cu Cefalexim 500mg / 8 ore timp de 5 zile, Movalis supozitoare seara, antalgice i antispastice la nevoie

Pacienta i nsuete recomandrile medicale i promite c le va respecta n

- recomandri : evitarea frigului, a umezelii, a msura posibilitilor - soul doar ne ascult, fr efortului fizic prelungit i a ortostatismului a prelungit, meninerea unei igiene intime da semne sau o afirmare riguroase, administrarea ovulelor rmase, verbal c este de acord respectarea orelor de odihn i somn, cu ceea ce i s-a spus ; alimentaie bine echilibrat, cu respectarea el pune crezul su nainte tuturor principiilor alimentare, evitarea de familie contactului sexual i apariia unei eventuale sarcini purtarea lenjeriei de bumbac - ncercm s explicm soului c-i respectm religia i valorile dup care-i conduce viaa, ns pentru el i copii, mai important credem c e mama ; recomandm s o respecte ca om i s recurg la o perioad de abstinen sexual, apoi s foloseasc un mijloc de contracepie pentru a evita o sarcin. i 50 explicm c soia sa este mult prea obosit dup cele

CAZ III

Nume : I. Prenume : R. Vrsta : 36 ani Domiciliu : Fget, Str. A. Coposu 3 Religie : ortodox Ocupaie : omer, necstorit Data internrii : 20. 02. 2010, ora 5.10 Diagnostic internare : Anexit acut stnga Displazie col uterin. Suspiciune carcinom in situ Motivele internrii : stare general alterat, subfebrilitate, leucoree rozat cu aspect de spltur de carne, urt mirositoare, durere accentuat n etajul abdominal inferior, vrsturi, constipaie. Antecedente heredo-colaterale : fr importan patologic APF : menarha la 16 ani, cicluri neregulate, dismenoreice, abundente, durata 4 zile APP : bolile infecto-contagioase ale copilriei, masa ginecopatei Nateri : 2 Avorturi : 7 la cerere Ultima menstruaie : 5. 02. 2010 Istoricul bolii : Bolnava afirm c n cursul serii a nceput durere violent n partea stng a abdomenului inferior, este subfebril 37,6C. tie c are o ran pe col, dar nu a respectat indicaiile medicului privind tratamentul medicamentos ; de circa 6 luni prezint ntre menstruaii leucoree abundent, urt mirositoare i de circa 2 luni, leucoree rozat. Din acest motiv, se prezint la un consult de specialitate i rmne internat pentru investigaii i tratament. Examene paraclinice : Hemoleucograma : Ht 30% ; Hb 9,6% ; Leucocite 9800 VSH : 28 FCV : celule cu caracter aproape sigur de malignitate (nuclei gigani, hipercromatism nuclear, raport nucleu-citoplasm inversat) Test de sarcin negativ.

Ecografie : vezica urinar n semirepleie AS : 33/20mm, hiperechogen, uter de dimensiuni normale, nelocuit. Nu sunt colecii n Douglas. Rinichi fr ectazii. Examen obstetrical : TV : col ntredeschis prezint leziune ulcerativ, friabil ; pierde pe cale vaginal secreie cu aspect de spltur de carne, urt mirositoare, de culoare rozat. T.A. 120/70 mmHg Puls 90 b/ min

51

T 37,6 C nlime 162 cm, greutate 58 kg

IDENTIFICARE PROBLEME 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie Probleme : respiraie inadecvat, circulaie inadecvat Manifestri de dependen : dispnee ; tahicardie moderat 90b/min Surse de dificultate : anxietatea 2. Nevoia de a bea i a mnca Probleme : posibil alterare prin deficit a alimentaiei i hidratrii Manifestri de dependen : greuri, vrsturi, inapeten Surse de dificultate : iritaie peritoneal 3. Nevoia de a elimina Probleme : eliminri menstruale alterate Manifestri de dependen : leucoree rozat, cu aspect de spltur de carne Surse de dificultate : displazie de col uterin Probleme : eliminri intestinale alterate Manifestri de dependen : constipaie Surse de dificultate : afeciune malign a colului uterin 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur Pacienta nu prezint dependen n satisfacerea acestei nevoi. 5. Nevoia de a dormi i a se odihni

52

Probleme : insomnie, disconfort, oboseal Manifestri de dependen : somn insuficient calitativ i cantitativ Surse de dificultate : durere, anxietate 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca Pacienta pune mare accent pe felul cum arat i cum se mbrac, hainele reprezentnd pentru ea un atu n societate. 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale Probleme : hipertermie Manifestri de dependen : subfebrilitate 37,6C Surse de dificultate : proces inflamator 8. Nevoia de a fi curat i a proteja tegumentele Pacienta i menine cu greu igiena intim datorit caracterului i cantitii leucoreei ; se schimb foarte des i se spal de cel puin 6 ori pe zi. 9. Nevoia de a evita pericolele Probleme : alterarea integritii fizice Manifestri de dependen : semne inflamatorii Surse de dificultate : durere n fosa iliac stng, durere i sngerare la contact sexual sau consult

10. Nevoia de a comunica Probleme : comunicare ineficient Manifestri de dependen : retragere, izolare Surse de dificultate : deficit de cunotine 11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri, valori Respect omul ca valoare i nu este o mare practicant a cultului religios. 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii Probleme : neputina

53

Manifestri de dependen : incapacitate n faa realitii Surse de dificultate : durere, disperare 13. Nevoia de a se recreea Probleme : anxietatea Manifestri de dependen : Surse de dificultate : deficit de cunotine 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea Pacienta dorete ct mai multe informaii i o rezolvare ct mai rapid i favorabil a situaiei.

Probleme : - alterarea confortului fizic : durere, secreii vaginale - alterarea confortului psihic : deficit de cunotine, comunicare ineficient, anxietate - eliminri intestinale i menstruale alterate - potenial deficit de volum lichidian i alimentaie - risc de complicaii

54

55

ZIUA I PROBLEME Disconfort fizic - durere - secreii vaginale - oboseal OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE

- durere n fosa iliac Combaterea durerii i - asigurm repaus la pat n poziie stng- la examenul cu asigurarea unui confort fizic comod care s mai atenueze din valve se adecvat disconfort constat un col cu leziuni, - administrm antalgice (Algocalmin) i friabil, cu aspect spongios, leucoree rozat cu aspect de antispastice ( Scobutil) i.m. spltur de carne - TV : anexa stng mrit - conducem pacienta n sala de n volum, dureroas i tratamente i o urcm pe masa sensibil ginecologic pentru examenul la palpare i mobilizare ; ginecologic anexa dreapt nedureroas - efectum toaleta vulvo-vaginal cu soluie de Clorom 1% Abdomen suplu, elastic - servim medicului cu mnui sterile, - dup administrarea valve pentru efectuarea tueului vaginal Diazepamului, pacienta - servim medicul cu pens portdoarme doar trei ore tampon noaptea, din cauza durerii i lam pentru recoltare FCV - ajutm medicul n efectuarea toaletei vulvo-vaginale interne, apoi conducem pacienta la pat i o aezm n poziie comod - nsoim pacienta la grupul sanitar pentru a-i efectua toaleta intim cnd e nevoie 56

- schimbm lenjeria de pat de cte ori solicit pacienta - nsoim pacienta la serviciul de radiologie pentru efectuarea ecografiei abdominale i pelvine - seara administrm 1 tablet de Diazepam deoarece a acuzat stare de oboseal

PROBLEME Disconfort psihic - deficit de cunotine - comunicare ineficient - anxietate

OBIECTIVE

INTERVENII - ncercm s comunicm activ cu confort pacienta, i explicm i rspundem tuturor semnelor de ntrebare ridicate - meninem i mediem legtura cu familia - informm familia asupra strii de sntate a pacientei - ncercm s o lmurim c pn la venirea rezultatelor FCV, va urma tratamentul prescris - i aducem la cunotineventualele investigaii la care ar fi supus n caz de rezultat nefavorabil - asigurm suport moral i i expunem cazuri pozitive - solicitm ajutorul i sprijinul

EVALUARE - pacienta este n continuare nelinitit n legtur cu starea sa de sntate - tie c ceva nu este bine i c a greit n faptul c nu i-a tratat displazia de col uterin

Asigurarea unui psihic adecvat

57

familiei

PROBLEME Risc de complicaii

OBIECTIVE Prevenirea complicaiilor

INTERVENII EVALUARE - monitorizm funciile vitale - n special - T 37,6C, scade la 37,1C - pacienta nu inger nimic T.A., pulsul i temperatura pe - administrm Ampicilin 1 gr/ 6 ore i cale oral Gentamicin 1 f/ 8 ore, i.v. - pe cale vaginal, prezint - hidratm pacienta parenteral - 1500 ml administrm antipiretice leucoree rozat, nu pierde (paracetamol) snge sau cheaguri dup - facem raportul ingesta-excreta i tueul vaginal urmrim eventualele semne de - sngerare uoar la nivelul deshidratare colului la exercitare de - recoltm de urgen probe biologice pentru grupa sanguin i Rh, VSH i presiune hemoleucogram - urmrim secreiile vaginale, aspectul

58

i cantitatea acestora - urmrim faciesul i comportamentul Deficit alimentar lichidian i Hidratare i alimentare corespunztoare - hidratm pacienta parenteral - pacienta nu prezint deoarece semne refuz ingerarea oral a lichidelor sau de deshidratare alimentelor - nu mai prezint grea sau - suplinim aportul de lichide cu vitamine vrsturi - diurez : urin clar, complex B miciuni - examinm aspectul tegumentelor i spontane, 1300 ml / 24 ore mucoaselor administrm antiemetice (Metoclopramid) - spre sear accept ceai de ment ndulcit cu lmie

PROBLEME Eliminri intestinale i menstruale inadecvate

OBIECTIVE Eliminri n limite normale

INTERVENII hidratare corespunztoare parenteral cu administrare intrarectal a unui supozitor cu glicerin - se pregtete o clism evacuatoare ; conducem pacienta la baie, o punem n decubit lateral dreapta (avem pregtite canule sterile, mnui, irigator, alez),

EVALUARE - n urma clismei, pacienta elimin fecale de consisten pietrificat - igiena e meninut n limite acceptabile

59

lubrifiem canula i, cu blndee, o introducem n rect. Administrm lichidul cldu lent i cerem pacientei s-l rein ct mai mult timp. Strngem materialul folosit i conducem pacienta la toalet - asigurm condiii optime de meninere a igienei intime - servim pacienta cu tampoane vaginale - urmrim aspectul i cantitatea scurgerilor vaginale

ZIUA A II-A PROBLEME Disconfort fizic - durere OBIECTIVE INTERVENII - administrm Combaterea durerii i antalgice, la nevoie asigurarea unui numr de 60 antispastice i EVALUARE - durerea persist doar la palpare abdominal

ore - leucoree - somn insuficient de somn suficient - asigurm o poziie comod n pat cu un climat plcut n jur - suplinim i o ajutm n satisfacerea i ntreinerea igienei intime - asigurm tampoane vaginale i lenjerie curat de cte ori e nevoie - administrm Diazepam - 1 tablet seara confort - meninem un nivel de comunicare eficient cu pacienta - asigurm permanent suport moral - prin ntrebri bine formulate i gndite, ncercm s interogm pacienta n legtur cu viaa sa de familie, vizitele la medicul ginecolog i motivul attor avorturi la cerere - ncercm s stabilim mai mult o relaie de ncredere - analizm informaiile primite i ne revizuim atitudinea comportamental -atenionm medicul cu privire la antecedentele ginecologice - pacienta i menine igiena intim fr ajutor, dar leucoreea i d senzaie de disconfort - n cursul nopii se odihnete

Disconfort psihic - deficit de cunotine - comunicare ineficient

Asigurarea psihic adecvat

unui

- bolnava ne aduce la cunotin c, dup cele dou nateri, au urmat alte sarcini nedorite i avortul a fost o soluie de rezolvare - nu a recurs la alte mijloace de contracepie, din cauza unei proaste informri - ultimul consult a fost n urm cu aproape 2 ani, cnd a i fcut un avort - i s-a adus la cunotin despre rana de pe col i a fost rugat s revin, primind i tratament - bolnava afirm c nu a fcut

61

tratamentul i nu s-a prezentat la control, pentru c s-a simit bine PROBLEME Risc de complicaii OBIECTIVE Prevenirea complicaiilor INTERVENII - monitorizm funciile vitale dimineaa i seara - administrm Ampicilin 1 gr/6 ore i Gentamicin 1 fiol/8ore, i.v. - conducem bolnava n sala de tratament i o urcm pe masa ginecologic pentru examen de specialitate i toaleta vulvovaginal efectuat de medic - servim medicul cu mnui sterile, valve, soluie Clorom 1% i soluie Betadine pentru badijonare vaginal EVALUARE TD : 36,9C TS : 37,2C TA : 110/70 mmHg P : 80 b/ min - la tueu se constat anexa dreapt supl, nedureroas, anexa stng dureroas uor la mobilizare ; sgerare moderat la nivelul colului n timpul tueului

Alimentare i hidratare deficitare

Alimentare i hidratare corespunztoare

- pacienta consum cu plcere alimentele prescrise Glucoz 5% + ser fiziologic 9% i nu acuz stare de grea, - hidratare oral cu ceai ndulcit, suc vrsturi natural - prezint tranzit intestinal, - recomandm consumul unor abdomen suplu,

- hidratare parenteral 1000 ml -

62

alimente nemeteorizat uor digerabile, fructe, lactate, supe - are scaun spontan, de carne de pui, iaurt, brnz de vaci, etc consisten i aspect normal - miciuni spontane 6-7/24 - supraveghem tolerana digestiv la ore alimentele consumate i dac apar - stare general bun, unele fenomene digestive tegumente uor palide, fr - interogm pacienta cu privire la semne de deshidratare tranzitul intestinal, scaun, diurez - evalum starea general, aspectul tegumentelor i mucoaselor ZIUA A III-A PROBLEME Disconfort fizic - durere - leucoree OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE - pacienta acuz doar uoar jen n partea stng - numrul de ore de somn pe noapte este suficient

Risc de complicaii

- administrm antalgice i Asigurarea unui confort fizic antispastice - administrm supozitoare Movalis i.r. adecvat seara - asigurm un climat plcut n salon, schimbm lenjeria de pat la nevoie - asigurm soluii i tampoane pentru efectuarea toaletei intime de ctre pacient - seara administrm 1 tablet de Diazepam - administrm Ampicilin 1 gr/6 ore Prevenirea complicaiilor i Gentamicin 1 fiol/8 ore, i.v.

TD : 36,4C TS : 36,8C

63

PROBLEME Disconfort psihic

OBIECTIVE Asigurarea unui confort psihic adecvat

monitorizm funciile vitale dimineaa i seara - ncercm s pregtim pacienta n vederea aducerii la cunotin a rezultatului nefavorabil al FCV - anunm vestea neplcut, mpreun cu medicul - medicul i explic c este un cancer de col n faz incipient, depistat din timp - urmrim cu atenie comportamentul, faciesul i funciile vitale ale pacientei - administrm oxigen pacientei, pentru a favoriza respiraia i o tablet de Xanax - se administreaz n continuare tratament parenteral, cu antibiotice i.v. INTERVENII

P : 78b/min TA : 110/70mmHg - pacienta nu poate accepta c are acest diagnostic, devine dispneic, puls 100b/min, psihic stare de oc

- dup 5 minute de la administrarea oxigenului i revine i ncearc s asimileze ceea ce i se spune - nu prezint semne de deshidratare EVALUARE

- asigurm suport moral permanent - sprijinul familiei o ajut - cutm, prin cuvinte calde i atingeri foarte mult s uurm acceptarea diagnosticului - familia, soul, accept cu recent greu realitatea - vor hotr mpreun ce e - i explicm c datorit simptomelor de fcut anexitei practic i s-a salvat viaa, deoarece diagnosticul de cancer a fost 64

stabilit n faz incipient - cerem sprijinul familiei, n special al soului i ncercm s le comunicm diagnosticul ntr-un mod care s-l fac mai acceptabil - nsoim pacienta la serviciul CT nemncat - pentru efectuarea tomografiei abdomen-pelvis - i explicm c n continuare conduita va fi de extirpare a colului (doar la cererea pacientei histerectomie total), cu un procent de vindecare de 80-90% - asigurm intimitate familiei, pentru a hotr ce au de fcut, respectnd indicaiile medicului

PROBLEME Alimentare i hidratare deficitare

OBIECTIVE Alimentare i hidratare corespunztoare

INTERVENII EVALUARE - pacienta refuz micul dejun i prnzul - pacienta vomit (pe fond - hidratm pacienta parenteral i.v. cu psihic) Glucoz 5 % 1000 ml i ser fiziologic 9% - seara, dup administrarea 500 ml Metoclopramidului, 65

vrsturile - administrm complex de vitamina B i.m. nceteaz - spre sear, recurgem la un tertip : i aducem cei doi copii, care practic i vor motiva existena, miznd pe efectul psihic produs de ei - efectul e cel ateptat : accept cina, doar fructe - urmrim apariia unor eventuale fenomene digestive - administrm Metoclopramid i.m.

ZIUA A IV-A PROBLEME Risc de complicaii OBIECTIVE Prevenirea complicaiilor INTERVENII EVALUARE - pacienta hotrte mpreun cu familia - pacienta i familia sunt s se deplaseze ct mai repede la mulumii de atitudinea i 66

clinica de oncologie, pentru tratement de sprijinul personalului specialitate medical - consider c rezolvarea - se ntocmete documentaia de ct mai rapid i va prelungi externare cu toate analizele aferente viaa - se recomand administrarea n continuare de Ampicilin 500 mg/6 - promite c va ine ore, legtura i va veni la control oral i Movalis supozitoare, i.r. - pacienta este consultat i se efectueaz toaleta vulvo-vaginal - servim medicul cu mnui, valve, soluie antiseptic, betadine - lum legtura cu clinica de oncologie i solicitm ambulan pentru transportul pacientei - se recomand control de specialitate cu repetarea FCV-ului - pstrarea unei igiene intime riguroase solicitm suport i sprijin moral familiei

67

II. CONCLUZII partea practic Am observat c practic aceast afeciune a organelor genitale feminine nu ine cont de vrst, familie, religie. Din cauze mai mult sau mai puin importante (igien intim precar, lehuzie, indiferen), ea aduce femeia la medic ntr-o stare general relativ alterat, cu un confort fizic alterat de durere uneori violent. Am observat c dac este urmat un tratament medicamentos i se respect regulile de igien intim, vindecarea este de 100%. Restul va depinde doar de felul n care fiecare femeie va nelege importana ngrijirii trupului ei i respectulcare trebuie acordat acestuia. Am mai putut observa c i familia soul, implicit joac un rol destul de important. n unul dintre cazuri, cu toate c simptomele anexitei au adus femeia la medic i practic au salvat viaa unei mame a doi copii, totui diagnosticul de cancer aduce o umbr n viaa fiecrui om. Pacienta n prezent e bine, cu o evoluie postoperator favorabil ; psihic mai are momente de depresie, ns familia i este alturi. Am inut legtura cu ea pentru c orice asistent se ataeaz ct de puin de fiecare pacient n parte i, pentru scurt timp, devin o familie. Atenie, deci, femei de orice vrst, religie sau profesie : cu o igien riguroas, o via echilibrat sexual, control de specialitate periodic, evitarea frigului i a umezelii, putem evita astfel de boli. Este destul de uor de ce s ajungem pe un pat de spital, cnd putem sta cu familia?

III.

FI TEHNOLOGIC SPLTURA VAGINAL

Spltura vaginal nseamn introducerea unui curent de lichid (ap sau soluie medicamentoas) n vagin, curent de lichid care, dup ce va spla pereii vaginali se va evacua pe lng canul. Scop: terapeutic, pentru ndeprtarea coninutului vaginal, dezinfecie local, calmarea durerilor, reducerea proceselor inflamatorii. Materiale necesare : 1. De protecie : - paravan, prosop - muama, travers, cearaf - tvi renal - pens porttampon 2. Sterile : - mnui de cauciuc

68

- tampoane de vat - canula vaginal - irigator - bazinet Medicamente: 2 litri soluie medicamentoas, dup caz : ap oxigenat, soluie cloramin, soluie permanganat de potasiu 1:2000, oxicianur de mercur 1:4000.

Pregtirea psihic i fizic a pacientei Pregtirea psihic : Pacienta este informat asupra tehnicii i a necesitii efecturii splturii vaginale. Pregtirea fizic : Se izoleaz patul cu un paravan ; patul va fi protejat cu muama i travers. Pacienta va fi aezat n poziie ginecologic, apoi i se introduce bazinetul sub bazin. Se spal organele genitale externe cu ap i spun. Splarea organelor genitale externe se poate face i cu tampoane de vat montate pe pensa porttampon. Splarea organelor genitale externe se va face dinspre simfiza pubian spre anus, pentru a evita contaminarea regiunii genitale cu microorganisme din regiunea anal. Tehnic: Asistenta se spal pe mini cu ap i spun, apoi mbrac mnuile sterile. Se adapteaz canula la tubul irigatorului. Verific temperatura soluiei, apoi scoate aerul din irigator. Cu blndee, introduce canula n vagin i deschide robinetul irigatorului. Scoate canula nainte ca irigatorul s se goleasc i penseaz tubul irigatorului. Canula va fi pus n tvia renal. Dup terminarea splrii, asistenta scoate bazinetul i examineaz lichidul de spltur ; la indicaia medicului, acesta va fi trimis la laborator. Dup scoaterea bazinetului, asistenta va usca regiunea genital i cea anal. ngrijiri ulterioare : Asistenta va ndeprta materialele folosite i va aranja patul, apoi va ndeprta paravanul. Pacienta va fi ajutat s se mbrace i va fi aezat ntr-o poziie comod. Se va nota n foaia de observaie tehnica i aspectul lichidului de spltur. IV. BIBLIOGRAFIE SELECTIV

69

1. Novak - Ginecologie, Autor Johnatan S. Berek, Editura medical Callisto, 1999 2. Manual de obstetric i ginecologie pentru cadre medii Autori Lemnete I., Rdulescu I. , Editura medical Bucureti, 1975 3. Dicionar de termeni pentru asisteni medicali, Autor Titiric L., Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2000 4. Bazele medicinei de familie, Autor Adrian Restian, Editura Medical Bucureti 5. Inflamaiile i infeciile ginecologice manualul Merck de diagnostic i tratament, Ediia a XVII, 2002 Autori Mark H. Beers, Robert Berkow 6. Ghid de nursing, Autor Titiric Lucreia, Editura Viaa Romneasc, Bucureti, 2007 Autor dr. Mioara Mincu, Editura

7. Farmacologie manual pentru nvmntul postliceal, Carol Davila, Bucureti, 2005

70