43.Patología gastrica benigna

AnatomíaAnatomía

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FisiologíaFisiología

El estómago tiene un importante papel en la digestión El estómago tiene un importante papel en la digestión de los alimentos. Por una parte, a través de las de los alimentos. Por una parte, a través de las contracciones de la musculatura gástrica, el bolo contracciones de la musculatura gástrica, el bolo alimenticio es triturado y convertido en elementos más alimenticio es triturado y convertido en elementos más fáciles de tratar por las enzimas digestivas. fáciles de tratar por las enzimas digestivas.

Por otra, la estimulación vagal, la distensión gástrica Por otra, la estimulación vagal, la distensión gástrica producida por los alimentos y determinados producida por los alimentos y determinados componentes alimenticios como los aminoácidos, componentes alimenticios como los aminoácidos, inducen a la liberación, por el estómago, de gastrina, inducen a la liberación, por el estómago, de gastrina, hormona que ejerce un importante papel en la hormona que ejerce un importante papel en la secreción de ácido clorhídrico, iniciándose la secreción de ácido clorhídrico, iniciándose la degradación de las proteínas de la dieta. degradación de las proteínas de la dieta.



Las Las células parietalescélulas parietales de las de las glándulas glándulas oxínticasoxínticas son estimuladas por la son estimuladas por la acetilcolinaacetilcolina, , (Liberada tras la estimulación vagal) la histamina (Liberada tras la estimulación vagal) la histamina y la gastrina, con lo que se produce secreción y la gastrina, con lo que se produce secreción gástrica de ácido, pepsinógeno (que en un gástrica de ácido, pepsinógeno (que en un medio ácido se va a transformar en pepsina ), medio ácido se va a transformar en pepsina ), factor intrínseco y moco. factor intrínseco y moco.

Las glándulas oxínticas se encuentran Las glándulas oxínticas se encuentran principalmente en el cuerpo y en el fundus y principalmente en el cuerpo y en el fundus y constituyen el 80% del totalconstituyen el 80% del total


Otro tipo de glándulas son las pilóricas, que se Otro tipo de glándulas son las pilóricas, que se encuentran en el antro y secretan : moco, pepsinógeno encuentran en el antro y secretan : moco, pepsinógeno y gastrina, que es producida por las células G de y gastrina, que es producida por las células G de dichas glándulas.dichas glándulas.

La La gastrinagastrina se libera tras la estimulación se libera tras la estimulación vagalvagal, (pero , (pero no directamente como ocurría con la secrección de no directamente como ocurría con la secrección de ácido, sino a través de una neurona intermedia que ácido, sino a través de una neurona intermedia que libera péptido liberador de gastrina, siendo éste el que libera péptido liberador de gastrina, siendo éste el que actúa directamente sobre las células G) y por la acción actúa directamente sobre las células G) y por la acción de los alimentos ingeridos que provocan una de los alimentos ingeridos que provocan una distensión gástrica. La alcalinización del medio gástrico distensión gástrica. La alcalinización del medio gástrico también contribuye a ello.también contribuye a ello.

La La secreción gástricasecreción gástrica durante la ingesta de durante la ingesta de alimentos está regulada sobre todo por alimentos está regulada sobre todo por la fase la fase cefálica y la gástricacefálica y la gástrica, aunque también hay una , aunque también hay una fase fase intestinaintestinal.l.

La fase cefálica está mediada por los nervios vagos La fase cefálica está mediada por los nervios vagos (estímulos psíquicos, olor, visión comida) que (estímulos psíquicos, olor, visión comida) que estimulan a las glándulas oxínticas productoras de estimulan a las glándulas oxínticas productoras de HCl o facilitan la liberación de gastrina por las células HCl o facilitan la liberación de gastrina por las células G del antro.G del antro.

En la fase gástrica los alimentos actúan sobre En la fase gástrica los alimentos actúan sobre receptores intragástricos, provocando distensión receptores intragástricos, provocando distensión gástrica con reflejos vagales y actuando sobre las gástrica con reflejos vagales y actuando sobre las células parietales y las células G. células parietales y las células G.

La fase intestinal depende más de la liberación de la La fase intestinal depende más de la liberación de la gastrina producida en el intestino delgado. gastrina producida en el intestino delgado.

La secrección basal gástrica es variable entre La secrección basal gástrica es variable entre personas y es más alta en individuos ulcerosos.personas y es más alta en individuos ulcerosos.

Síntomas y signos en la Síntomas y signos en la patología gastroduodenalpatología gastroduodenal

El El síntoma más comúnsíntoma más común en la patología en la patología gastroduodenal es el gastroduodenal es el dolor,dolor, de características de características diversas. Normalmente, es de situación epigástrica diversas. Normalmente, es de situación epigástrica pero puede estar irradiado a ambos hipocondrios e pero puede estar irradiado a ambos hipocondrios e incluso hacia la espalda. En el síndrome ulceroso incluso hacia la espalda. En el síndrome ulceroso puede tener relación con las comidas pero no siempre puede tener relación con las comidas pero no siempre es así. es así.

Otros síntomasOtros síntomas acompañantes frecuentes son acompañantes frecuentes son las las náuseas y los vómitos, la dispepsia, la acidez, la náuseas y los vómitos, la dispepsia, la acidez, la pérdida de peso, la presencia de hemorragia pérdida de peso, la presencia de hemorragia digestivadigestiva, ya sea en forma de hematemesis o de , ya sea en forma de hematemesis o de melenas, melenas, el meteorismo y la distensión abdominalel meteorismo y la distensión abdominal..

La úlcera pépticaLa úlcera péptica

Es una lesión en la mucosa gastrointestinal (estómago Es una lesión en la mucosa gastrointestinal (estómago o duodeno) que se extiende más allá de la muscularis o duodeno) que se extiende más allá de la muscularis mucosa y que permanece como consecuencia de la mucosa y que permanece como consecuencia de la actividad de la secreción ácida del jugo gástrico.actividad de la secreción ácida del jugo gástrico.

Desde comienzos de los años ochenta se ha Desde comienzos de los años ochenta se ha producido un cambio espectacular en los producido un cambio espectacular en los conocimientos etiopatogénicos de la enfermedad conocimientos etiopatogénicos de la enfermedad ulcerosa péptica. De tal modo que hoy día las dos ulcerosa péptica. De tal modo que hoy día las dos causas más frecuentemente relacionadas con la causas más frecuentemente relacionadas con la etiología de esta enfermedad son la infección por etiología de esta enfermedad son la infección por Helicobacter pyloriHelicobacter pylori y el consumo de fármacos y el consumo de fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), incluida la antiinflamatorios no esteroides (AINE), incluida la aspirinaaspirina. Sin embargo, existen otras causas menos . Sin embargo, existen otras causas menos frecuentes que pueden producir una úlcera pépticafrecuentes que pueden producir una úlcera péptica

PREDISPOSING FACTORS FOR PREDISPOSING FACTORS FOR GASTRIC ULCERGASTRIC ULCER

GASTRIC CONDITIONSGASTRIC CONDITIONS Acid and pepsinAcid and pepsin Gastric stasisGastric stasis Coexisting duodenal ulcerCoexisting duodenal ulcer Duodenogastric refluxDuodenogastric reflux GastritisGastritis Infection with Helicobacter pyloriInfection with Helicobacter pylori CLINICAL CONDITIONSCLINICAL CONDITIONS Chronic alcohol useChronic alcohol use Nonsteroidal antiinflammatory drugsNonsteroidal antiinflammatory drugs SmokingSmoking Long-term corticosteroid therapyLong-term corticosteroid therapy InfectionInfection Intraarterial chemotherapyIntraarterial chemotherapy

Localización de ulceras Localización de ulceras gastricasgastricas

El desarrollo de la úlcera péptica se El desarrollo de la úlcera péptica se produce como consecuencia de la produce como consecuencia de la pérdida de la situación de equilibrio que pérdida de la situación de equilibrio que en condiciones normales se logra a en condiciones normales se logra a través de los mecanismos fisiológicos través de los mecanismos fisiológicos que gobiernan la función de la mucosa que gobiernan la función de la mucosa gástrica y su constante reparación. gástrica y su constante reparación.

Clínicamente el dolor abdominal de localización Clínicamente el dolor abdominal de localización en epigastrio que aparece a las 2-3 h tras la en epigastrio que aparece a las 2-3 h tras la ingestión y que se alivia con la comida y/o los ingestión y que se alivia con la comida y/o los antiácidos es el síntoma más frecuente de la antiácidos es el síntoma más frecuente de la enfermedad ulcerosa péptica.enfermedad ulcerosa péptica.

Las complicaciones más frecuentes de la Las complicaciones más frecuentes de la enfermedad ulcerosa péptica son: la hemorragia enfermedad ulcerosa péptica son: la hemorragia digestiva (10-15 %), la perforación (5-10 %) y la digestiva (10-15 %), la perforación (5-10 %) y la obstrucción (2-5 %). Son más frecuentes en obstrucción (2-5 %). Son más frecuentes en ancianos.ancianos.

El diagnóstico de la El diagnóstico de la enfermedad ulcerosa enfermedad ulcerosa péptica incluye dos péptica incluye dos aspectos esenciales:aspectos esenciales:

el diagnóstico de la lesión ulcerosa per se el diagnóstico de la lesión ulcerosa per se y su diagnóstico diferencial con una lesión y su diagnóstico diferencial con una lesión ulcerada maligna ulcerada maligna

y el diagnóstico etiológico de la lesión y el diagnóstico etiológico de la lesión ulcerosa.ulcerosa.

EndoscopiaEndoscopia Es más sensible y específica que la radiología. Además, Es más sensible y específica que la radiología. Además,

permite la realización de biopsias y aplicación, en caso permite la realización de biopsias y aplicación, en caso necesario, de terapéuticas endoscópicas (úlceras sangrantes):necesario, de terapéuticas endoscópicas (úlceras sangrantes):

Signos endoscópicos de benignidad: pliegues rodeando el Signos endoscópicos de benignidad: pliegues rodeando el nicho ulceroso regulares, de aspecto blando; cráter plano y con nicho ulceroso regulares, de aspecto blando; cráter plano y con exudado. exudado.

Signos endoscópicos de malignidad: pliegues rodeando el Signos endoscópicos de malignidad: pliegues rodeando el cráter de aspecto irregular, interrumpidos, nodulares, cráter de aspecto irregular, interrumpidos, nodulares, fusionados; márgenes ulcerosos sobreelevados, friables e fusionados; márgenes ulcerosos sobreelevados, friables e irregulares; tumoración que protuye hacia la luz. irregulares; tumoración que protuye hacia la luz.

En toda úlcera gástrica (incluidas aquellas con signos En toda úlcera gástrica (incluidas aquellas con signos endoscópicos de benignidad), con la intención de descartar endoscópicos de benignidad), con la intención de descartar malignidad, se deben realizar siempre biopsias múltiples de los malignidad, se deben realizar siempre biopsias múltiples de los márgenes de la úlcera (6-7 biopsias con pinza convencional o 4 márgenes de la úlcera (6-7 biopsias con pinza convencional o 4 biopsias con pinza tipo jumbo ).biopsias con pinza tipo jumbo ).

RadiologíaRadiología

Ha sido relegada como primera opción diagnóstica por la endoscopia. La Ha sido relegada como primera opción diagnóstica por la endoscopia. La sensibilidad y especificidad están estrechamente ligadas a la técnica sensibilidad y especificidad están estrechamente ligadas a la técnica empleada (mejor con doble contraste), experiencia del radiólogo y al empleada (mejor con doble contraste), experiencia del radiólogo y al tamaño (lesiones menores de 0,5 cm son difíciles de detectar) y tamaño (lesiones menores de 0,5 cm son difíciles de detectar) y profundidad de las lesiones:profundidad de las lesiones:

Signos radiológicos que sugieren malignidad: úlcera de gran tamaño; úlcera Signos radiológicos que sugieren malignidad: úlcera de gran tamaño; úlcera asociada a tumoración de la mucosa; pliegues del margen ulceroso asociada a tumoración de la mucosa; pliegues del margen ulceroso irregulares, nodulares, fusionados o borrosos, y ausencia de repleción con irregulares, nodulares, fusionados o borrosos, y ausencia de repleción con el contraste o repleción irregular del cráter ulceroso. el contraste o repleción irregular del cráter ulceroso.

Signos radiológicos que sugieren benignidad: existencia de pliegues Signos radiológicos que sugieren benignidad: existencia de pliegues radiales simétricos y regulares desde el borde ulceroso; rodete de radiales simétricos y regulares desde el borde ulceroso; rodete de contornos suaves sugerente de edema; imagen de collar translúcido contornos suaves sugerente de edema; imagen de collar translúcido alrededor del cráter ulceroso sugerente de edema; indentación de la pared alrededor del cráter ulceroso sugerente de edema; indentación de la pared opuesta como consecuencia de edema y espasmo de la musculatura opuesta como consecuencia de edema y espasmo de la musculatura circular, y extensión del cráter por fuera de la luz gástrica. La asociación de circular, y extensión del cráter por fuera de la luz gástrica. La asociación de una úlcera gástrica y una úlcera duodenal disminuye el riesgo de una úlcera gástrica y una úlcera duodenal disminuye el riesgo de malignidad. Una completa cicatrización radiológica de la lesión sugiere malignidad. Una completa cicatrización radiológica de la lesión sugiere benignidad. benignidad.

Diagnóstico etiológico de la lesión ulcerosa Diagnóstico etiológico de la lesión ulcerosa pépticapéptica

Anamnesis dirigida a investigar el Anamnesis dirigida a investigar el antecedente de consumo de fármacos antecedente de consumo de fármacos potencialmente gastroerosivospotencialmente gastroerosivos

Infección por H. pyloriInfección por H. pylori

Complicaciones de la Complicaciones de la úlcera pépticaúlcera péptica

HemorragiaHemorragia Perforación Perforación Obstrucción gástrica Obstrucción gástrica

Hemorragia digestiva Hemorragia digestiva altaalta

La hemorragia digestiva alta es una emergencia La hemorragia digestiva alta es una emergencia médico quirúrgica que continua teniendo una elevada médico quirúrgica que continua teniendo una elevada mortalidad, a pesar de los avances terapéuticos de los mortalidad, a pesar de los avances terapéuticos de los últimos años.últimos años.

Su incidencia varia en los distintos países. Sin Su incidencia varia en los distintos países. Sin embargo, se estima que se presenta con una embargo, se estima que se presenta con una frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes. El aumento de la esperanza de vida de la habitantes. El aumento de la esperanza de vida de la población ha significado que en la actualidad esta población ha significado que en la actualidad esta situación se presente más frecuentemente en situación se presente más frecuentemente en pacientes de edad avanzada, y en consecuencia con pacientes de edad avanzada, y en consecuencia con mayor número de patologías asociadas.mayor número de patologías asociadas.


Manejo inicialManejo inicial Todo paciente que se recibe con antecedentes de haber tenido Todo paciente que se recibe con antecedentes de haber tenido

evidencia de sangre roja por boca o ano debe ser atendido evidencia de sangre roja por boca o ano debe ser atendido cuidadosamente:cuidadosamente:

En la historia es importante tener claro si el paciente vomitó o no En la historia es importante tener claro si el paciente vomitó o no sangre, si esta sangre era fresca o antigua, si el vómito con sangre, si esta sangre era fresca o antigua, si el vómito con sangre fue la primera o única manifestación o apareció después sangre fue la primera o única manifestación o apareció después de vómitos repetidos; entre los antecedentes es importante tener de vómitos repetidos; entre los antecedentes es importante tener presente la ingesta de medicamentos en especial aspirina, presente la ingesta de medicamentos en especial aspirina, antiinflamatorios, y/o alcohol. De los datos más relevantes del antiinflamatorios, y/o alcohol. De los datos más relevantes del examen físico general son el color y temperatura de la piel, la examen físico general son el color y temperatura de la piel, la frecuencia de pulso y la presión arterial. Dentro del examen físico frecuencia de pulso y la presión arterial. Dentro del examen físico general y segmentario debe buscarse signos de daño hepático general y segmentario debe buscarse signos de daño hepático crónico, masas abdominales, signos de anemia y en todos estos crónico, masas abdominales, signos de anemia y en todos estos pacientes debe incluirse un tacto rectal. pacientes debe incluirse un tacto rectal.


Medidas iniciales de reanimaciónMedidas iniciales de reanimación Todos estos pacientes deben tener una vía Todos estos pacientes deben tener una vía

venosa periférica gruesa, ojalá en el brazo venosa periférica gruesa, ojalá en el brazo derecho (por que en el momento de la derecho (por que en el momento de la endoscopía ellos van a tener que recostarse endoscopía ellos van a tener que recostarse sobre el lado izqdo. y por lo tanto pueden ocluir sobre el lado izqdo. y por lo tanto pueden ocluir la vía). la vía).

Inicialmente se debe reponer volumen en la Inicialmente se debe reponer volumen en la forma que clínicamente (sangre o coloides) se forma que clínicamente (sangre o coloides) se estime necesario y obtener un examen básico estime necesario y obtener un examen básico como el hematocrito.como el hematocrito.


La endoscopía digestiva alta es un elemento La endoscopía digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los pacientes de gran utilidad en el manejo de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva. Sin que tienen una hemorragia digestiva. Sin embargo, el mejor momento para realizarla embargo, el mejor momento para realizarla debe ser definido clínicamente de modo de debe ser definido clínicamente de modo de obtener no solamente la posibilidad de un obtener no solamente la posibilidad de un adecuado diagnóstico, sin también una adecuado diagnóstico, sin también una adecuada acción terapéutica si esta indicada. adecuada acción terapéutica si esta indicada. Es necesario tener presente que entre el 70 y Es necesario tener presente que entre el 70 y el 80% de los pacientes que tienen una el 80% de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva alta de causa no variceal, hemorragia digestiva alta de causa no variceal, se detiene espontáneamente. se detiene espontáneamente.


Por lo tanto, el paciente debe ser ingresado en una unidad de Por lo tanto, el paciente debe ser ingresado en una unidad de cuidados intermedios y monitorizado cuidadosamente; si en las cuidados intermedios y monitorizado cuidadosamente; si en las próximas horas se observa que el paciente se estabiliza próximas horas se observa que el paciente se estabiliza hemodinámicamente, será muy útil darle agua por boca, de hemodinámicamente, será muy útil darle agua por boca, de manera que lave su estómago y la endoscopía podrá ser manera que lave su estómago y la endoscopía podrá ser realizada dentro de las próximas 8 ó 12 hrs, si por el contrario realizada dentro de las próximas 8 ó 12 hrs, si por el contrario pese a las medidas de reanimación el paciente se mantiene pese a las medidas de reanimación el paciente se mantiene inestable hemodinámicamente, dependiendo de volumen, con inestable hemodinámicamente, dependiendo de volumen, con tendencia a la hipotensión o presenta sangramiento activo tendencia a la hipotensión o presenta sangramiento activo externo (nueva hematemesis o sangre fresca por el recto), unido externo (nueva hematemesis o sangre fresca por el recto), unido a inestabilidad hemodinámica, ese paciente requerirá una a inestabilidad hemodinámica, ese paciente requerirá una endoscopía inmediata.endoscopía inmediata.

Es necesario considerar que la posibilidad de visualización del Es necesario considerar que la posibilidad de visualización del punto sangrante en una endoscopía intrahemorrágica es mucho punto sangrante en una endoscopía intrahemorrágica es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el sangramiento se ha menor que si uno logra hacerlo cuando el sangramiento se ha detenido.detenido.


¿Cuáles son las causas más frecuentes de una ¿Cuáles son las causas más frecuentes de una hemorragia digestiva alta? hemorragia digestiva alta?

Ulcera duodenal. Ulcera duodenal. Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas

múltiples de la mucosa gástrica). múltiples de la mucosa gástrica). Várices esofágicas. Várices esofágicas. Ulcera gástrica. Ulcera gástrica. Mallory-Weis. Mallory-Weis. Causas raras: fístulas biliodigestivas, Causas raras: fístulas biliodigestivas,

malformaciones vasculares, úlceras de boca malformaciones vasculares, úlceras de boca anastomótica, Ca. gástrico.anastomótica, Ca. gástrico.


Como se ha señalado, en la actualidad llegan Como se ha señalado, en la actualidad llegan al al tratamiento quirúrgicotratamiento quirúrgico por una hemorragia por una hemorragia digestiva alta, aquellos pacientes en los cuales digestiva alta, aquellos pacientes en los cuales la terapia endoscópica es imposible la terapia endoscópica es imposible (por la (por la magnitud del sangramiento que no da magnitud del sangramiento que no da tiempo para la reanimación ni terapia tiempo para la reanimación ni terapia endoscopía lo que es extremadamente endoscopía lo que es extremadamente infrecuente)infrecuente), o aquellos en los cuales el , o aquellos en los cuales el tratamiento endoscópico no ha sido capaz de tratamiento endoscópico no ha sido capaz de controlar esa situación. controlar esa situación.

PerforaciónPerforación

Las perforaciones suelen corresponder en un 60 % a Las perforaciones suelen corresponder en un 60 % a úlceras duodenales, un 20 % a úlceras antrales y otro úlceras duodenales, un 20 % a úlceras antrales y otro 20 % a úlceras gástricas. Un tercio de las 20 % a úlceras gástricas. Un tercio de las perforaciones están relacionadas con la administración perforaciones están relacionadas con la administración de AINE, fundamentalmente en personas de edad de AINE, fundamentalmente en personas de edad avanzada.avanzada.

El tratamiento es quirúrgico. Sin embargo, en enfermos El tratamiento es quirúrgico. Sin embargo, en enfermos en los que la perforación parece poco importante en los que la perforación parece poco importante (generalmente úlceras penetradas) puede probarse (generalmente úlceras penetradas) puede probarse inicialmente un tratamiento médico (fluidoterapia inicialmente un tratamiento médico (fluidoterapia intravenosa, antibióticos y aspiración nasogástrica).intravenosa, antibióticos y aspiración nasogástrica).

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

Obstrucción gástricaObstrucción gástrica

Está relacionada, en la mayoría de los casos, con una úlcera Está relacionada, en la mayoría de los casos, con una úlcera pilórica o una úlcera duodenal.pilórica o una úlcera duodenal.

Inicialmente se debe intentar resolver con tratamiento médico: Inicialmente se debe intentar resolver con tratamiento médico: colocación de sonda nasogástrica y realización de un lavado de la colocación de sonda nasogástrica y realización de un lavado de la cavidad gástrica para eliminar la mayoría de los restos allí cavidad gástrica para eliminar la mayoría de los restos allí acumulados; dejando posteriormente la sonda conectada a acumulados; dejando posteriormente la sonda conectada a aspiración continua durante 3 a 5 días. aspiración continua durante 3 a 5 días.

Se administrará fluidoterapia intravenosa, se corregirán los Se administrará fluidoterapia intravenosa, se corregirán los desequilibrios hidroelectrolíticos y se administrarán antagonistas desequilibrios hidroelectrolíticos y se administrarán antagonistas de los receptores H2 por vía intravenosa a dosis plenas para de los receptores H2 por vía intravenosa a dosis plenas para disminuir la secreción gástrica y facilitar la cicatrización ulcerosa. disminuir la secreción gástrica y facilitar la cicatrización ulcerosa.

En el caso de infección por H. pylori se recomienda iniciar En el caso de infección por H. pylori se recomienda iniciar además el tratamiento erradicador.además el tratamiento erradicador.

Si no se logra la mejoría se recurrirá al tratamiento quirúrgico.Si no se logra la mejoría se recurrirá al tratamiento quirúrgico.

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento QuirúrgicoVagotomíasVagotomías

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento QuirúrgicoGastrectomíasGastrectomías

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento QuirúrgicoGastrectomíasGastrectomías

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento QuirúrgicoGastrectomíasGastrectomíasReconstitución Billroth IReconstitución Billroth I

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento QuirúrgicoVagotomía SuperselectivaVagotomía Superselectiva

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

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43.Patología gastrica benigna