(448036446) CAP V15 Sdiafragmului

8/18/2019 (448036446) CAP V15 Sdiafragmului

1/9

255 255

CAPITOLUL V.15. SUTURA DIAFRAGMULUI

20.1. Generalităţi. Frenotomiile.

Frenorafia sutura diafragmului sau reprezinta manevra chirurgicala practicată după

incizia chirurgicală a muşchiului (frenotomie), sau după rupturile posttraumatice.Rupturile traumaticeale muschiului diafragmatic pot fi complete sau incomplete. Ruptura

incompletă poate fi la rndul sau cu respectarea pleurei sau cu respectarea peritoneului.!alitatea suturii diafragmatice depinde de corectitudinea tehnică şi de zona topografică

a diafragmului interesată de sutură. "n cazul traumatismelor toracoa#dominale cu ruptura

diafragmului$ chirurgul nu%şi poate alege zona viitoarei suturi$ dar "n cazul unei frenotomii el

poate opta pentru o anumită incizie şi pentru tehnica de frenorafie prin care va repara soluţia de

continuitate a diafragmului. Frenotomia este un gest practicat curent$ dacă dorim să deschidem

cavitatea a#dominală după toracotomie sau dacă se e&ecută o toracofrcnolaparotomie urmnd

tehnica descrisă de către 'nselme (ch)artz şi *ean +uenu "n anul 1,1,. -rice frenotomie

tre#uie să "ncerce să conserve ct mai mult din funcţia diafragmatică. "n acest scop$ chirurgul

tre#uie să ţină seama permanent de următoarele elemente

% vascularizaţia diafragmului cntăreşte mai puţin "n alegerea inciziei$ pentru că e&istăanastomoze "ntre sistemul arterial diafragmatic inferior şi intercostal pe de%o parte$ şi sistemul

arterei musculo%frenice destinate mai ales porţiunilor aponevrotice şi musculare anterioare/

% inervaţia diafragmului este factorul decisiv "n găsirea unei frenotomii ideale.

(ecţionarea ramurilor nervului frenic este urmată "ntotdeauna de paralizia sectorului muscular corespunzător. 'ceste secţiuni realizează o adevărată denervare$ totală sau parţială$ ce

antrenează o pierdere funcţională dăunătoare att imediat postoperator$ dar şi pentru viitorul mai

"ndepărtat al pacientului. 'stfel$ "n anul 1,5$ anzocchi şi ozzani au e&aminat 20 de #olnavi

cărora li s%a practicat o frenotomie şi au constat ascensionarea cupolei diafragmatice reparate cu

2%2.5 cm. şi reducerea amplitudinii e&cursiei diafragmatice$ ce nu depăşea 1$5 cm. 'ceste

sechele chirurgicale generează un deficit funcţional respirator şi tul#urări gastro%intestinale

secundare. 3entru a preveni asemenea complicaţii nedorite$ este necesară cunoaşterea precisă a

distri#uţiei ramurilor nervului frenic. 4escrierile anatomice sunt numeroase şi adesea

divergente. "n timpul operaţiei$ distri#uţia periferică a ramurilor nervoase nu este vizi#ilă/ pot fi

identificate numai cele trei ramuri terminale la originea lor$ după care ne putem orienta "nrecunoaşterea zonelor de securitate$ "n care nu e&istă riscul de a secţiona o ramură principală.

"n fig. 20%1$ sunt reprezentate schematic cele două cupole diafragmatice şi distri#uţia celor doi

nervi frenici$ şi$ cu linie "ntreruptă$ traseul frenotomiilor ce mena6ează la ma&imum funcţia

musculară.

7a stnga

1 % frenotomia paracardiacă "ntinsă spre hiatusul esofagian/

2 şi 2# % frenotomiile transversale ce pornesc de la regiunea costală laterală/

8 % frenotomia parasagitală/


2/9

259 259

:: frenotomia circumferenţială/ 7a

dreapta

1 % frenotomia anterioară diri6ată spre

vena cavă/

2 şi 2# % frenotomiile transversale ;fig.

20%1ni Gi#elli.

20.1.2. Frenotomia paracardiacă trece "ntre inimă şi ultimele ramificaţii ale

nervului frenic de%a lungul inserţiei pericardice. =a mena6ează la ma&imum funcţiunea

diafragmatică$ pentru că secţionează numai ramura sternală. 'ccesul a#dominal poate

fi 6enat de către lo#ul stng hepatic. 3entru a

inciza diafragmul pnă la hiatusul esofagian$ este

necesară separarea nervului frenic şi a vaselor de

pericard pe o oarecare "nălţime.

20.1.8. Frenotomiile transversale se

efectuează lateral "ntr%un plan aproape fron%

tal şi nu antrenează dect o denervare redusă.

7umina asupra cavităţii a#dominale estemediocră$ cu e&cepţia splinei şi stomacului

;fig. 20%8


3/9

arteriale ce vin din vasele intercostale$ dar respectă la ma&imum inervaţia. 7umina este #ună$ cu

e&cepţia regiunii cardiale. Repararea aceste #reşe lungi este dificilă şi necesită un timp mai

"ndelungat.

20.1.9. Frenotomiile drepte nu pun pro#leme comple&e$ mai ales că indicaţia lor este

mult mai rară dect pe stnga. =le sunt utile "ndeose#i pentru a #ordul conve&ităţii hepatice$ "n

chirurgia de e&ereză hepatică şi "n chirurgia hipertensiunii portale. @neori frenotomia radiarăcompletează un a#ord toraco%a#dominal. 4istri#uţia nervului fren ic nu este att de deran6antă

ca pe partea stngă$ datorită traiectului său mai intern şi mai posterior$ ceea ce face inutilă

recur#area frenotomiei pentru respectarea nervului. 3ericolul ma6or al frenotomiei drepte este

lezarea venei cave sau a unei vene suprahepatice. 3entru aceasta$ este interzisă conducerea

inciziei pnă "n vecinătatea venei$ ceea ce e&pune la riscul deşirării venoase ce survine "n timpul

manevrelor de ecartare.

Aotuşi$ "n alegerea frenotomiei$ nu tre#uie e&agerată importanţa prezervării nervului

frenic$ ce constituie de o#icei un factor accesor "n ma6oritatea cazurilor. 'cest element tre#uie

luat "n consideraţie la anumite categorii de #olnavi la care tre#uie respectată la ma&imum

funcţia diafragmului$ ca de e&emplu la #olnavii cu insuficienţă respiratorie$ emfizem pulmonar$

e&ereze simultane pulmonare şi viscerale a#dominale$ etc.

20.2. (utura diafragmului sau frenorafia

Frenorafia "nchiderea unei frenotomie chirurgicală$ sau a unei leziuni traumatice acupolei diafragmului sau un orificiu herniar congenital sau traumatic.S utura propiuzisătre#uie să afronteze fără tracţiune două margini musculare regulate şi #ine vascularizate.

4e aici necesitatea unei e&cizii parcimonioase a marginilor orificiilor herniare scleroase sau ale

unei rupturi dela#rante.'ceastă sutură nu prezintă dificultăţi particulare dacă afrontarea celor două margini se

face cu uşurinţă.

(utura diafragmului se realizează cu fire separate$ neresor#a#ile$ fine iș solide.

4iafragmul este un muşchi aflat "n mişcare continuă$ care este supus unor contracţii energice$

ritmice$ tot timpul vieţii pacientului. "n cazul unor leziuni cronice$ este

necesară eli#erarea completă a marginilor

diafragmatice aderente la organele herniate$ la

plămn sau la căluşul coastelor fracturate. 4upă

terminarea unei viscerolize corecte$ marginile

plăgii diafragmatice putnd fi apropiate "n

condiţii satisfăcătoare. Foarte rar sunt pierderile

de su#stan ă de aici si necesitatea de plastieț

diafragmatică rară. >n herniile cronice$ reducerea

viscerelor a#dominale poate fi dificilă din cauza

pierderii dreptului la domiciliu a organelor

migrate "n torace. =ste necesară pregătirea

preoperatorie a #olnavilor$ pneumoperitoneu

preoperator$ aspiraţie gastrică postoperator.

>ntraoperator poate fi necesară

splenectomia$ pentru a o#ţine un plus de

Fig. 20-4. Sutura într-un !au.


4/9

spaţiu "n eta6ul a#dominal superior. @rmătoarele tehnici sunt utilizate

2.2.!. Sutura "ntr-un plan este considerată suficientă. 4esfacerea unei frenorafii estee&cepţională dar se poate "ntlni. 4e o#icei este parţială şi se poate manifesta ca o

hernie diafragmaiică ce de#utează printr%o strangulare ;fig. 20%


5/9

revet de invenţie nr$ 102500D1,B, al 3rof. 4r. otianu ;fig. 20%11> sau E>>> intercostal/

: frenotomie radiară anterioară largă cu mena6area ramurilor nervului frenic ;fig. 20%11%

1


6/9

Fig. 20%11. Frenoplicatura "n 5 straturi % procedeul oţianu$ revet de invenţie nr. 102500D1,B,.

290


7/9

291

'vai"ta6ele procedeului nostru sunt următoarele

-e&ecutndu%se "n asociere cu o frenotomie radiară largă$ evită lezarea viscerelor

a#dominale ;stomac$ colon$ splină


8/9

2*2

1


9/9

298

diafragmului şi a fost recomandată pentru desfiinţarea spaţiului mort după e&ereze pulmonare.3rocedeele de reinserţie a diafragmului sunt

% procedeul arrington ;fig. 20%19 a

Documents

(448036446) CAP V15 Sdiafragmului