Upload
zozo002
View
280
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
1/41
FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC
N PEDIATRIEI
ANAMNEZANUMELE I PRENUMELEVRSTADATA NATERIIDOMICILIUL: - legal (din actul de identitate al mamei sau
tatlui)- actual (identic sau nu cu cel legal)
NUMELE, OCUPAIA I LOCUL DE MUNC AL MAMEINUMELE, OCUPAIA I LOCUL DE MUNC AL TATLUISeria i nr BI/CI al mamei sau tatluiCNP al copilului
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
2/41
ALERGII CUNOSCUTE(medicamentoase, alimentare)GRUPUL SANGHIN, RhDATA INTERNRII(anul, luna, ziua, ora)LOCUL INTERNRII(etaj, salon)MODALITATEA DE INTERNARE:
- urgen sau nu- trimis de medicul de familie- trimis dintr-un cabinet ambulator de specialitate- transferat dintr-o alt unitate sanitar- adus cu autosanitara- adus din iniiativa prinilor
DIAGNOSTIC DE TRIMITERE(dac a fost trimis dintr-un alt serviciumedical)MOTIVELE INTERNRII = principalele simptome i semne care impun
internarea= sau este control programat
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
3/41
ANTECEDENTE:A) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE- vrsta prinilor- antecedentele obstetricale ale mamei : - nr sarcini
- nr nateri de fei vii fei mori(cauza mortinatalitii)
- nr avorturi : * spontane* terapeutice* la cerere
- frai, surori : nr, vrst- starea de sntate a rudelor de gr. I, II, III = boli infecto-contagoiase
= boli cronice= boli genetice
= anomalii congenitale- eventuale consanguiniti n familie
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
4/41
B) ANTECEDENTE PERSONALEa) APP FIZIOLOGICE :
= evoluia sarcinii : - fiziologic- patologic : * disg ravidie precoc e
* disgravidie tardiv* iminene de avort (primele 7 luni)* iminene de natere prematur
(dup 7 luni de gestaie)* infecii ale mamei* hipo tensiune sau HTA
* anem ie
* tratamen te adm in ist rate n
t impul sarcinii (preparate, doz,durat)
* internri n timpul sarcinii(motivele internrii)
* expunere la factor i no civ i
( f izici, chim ici)
* traumatisme
*alte afeciuni sau incidente- modul de dispensarizare a sarcinii (controale
periodice)
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
5/41
= date despre natere :- rangul copilului = al ctlea copil din a cta sarcin a mamei
= al ctlea nscut din sarcina gemelar
- locul naterii- vrsta gestaional la natere : - natere la termen(9 luni = 38-42 spt)
- natere prematur (cauza ?)- natere suprapurtat
(a fost necesar sau nu
declanareaartificial atravaliului sau finalizareanaterii prin operaiecezarian)
- felul naterii : - spontan prezentaia ?- dirijat medicamentos sau/i prin manevre
obstetricale (indicaia acestora)- prin operaie cezarian (indicaia acesteia)
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
6/41
- durata travaliului : travaliul prelungit sau travaliul precipitat
pot reprezenta cauze de suferin fetal- morfograma la natere (G, T, perimetre)- comportamentul la natere : - scorul Apgar
- date indirecte :* a plns sau nu imediat dup natere
(plns = respiraie spontan)* culoarea tegumentelor
(cianoz, paloare = semne desuferin fetal)
* a necesitat sau nu manevre deresuscitare
* cnd a fost adus la sn* cnd a fost externat din
maternitate
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
7/41
= date din perioada perinatal :
- a prezentat sau nu icter fiziologic
momentul apariieidurataintensitateavaloarea bilirubinemiei totale i a fraciunilor acesteia
+ a altor parametri de explorare a cauzelor icteruluia necesitat sau nu tratament : - fototerapie
(nr edine, durata)- trat. cu Fenobarbital(doza, durata)- exsanguinotransfuzie
- amploarea scderii fiziologice n greutate (N = cel mult 10% dinG de la natere)- involuia bontului ombilical
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
8/41
= alimentaia (de la natere pn la internare) :- durata alimentaiei naturale- durata alimentaiei mixte + preparatul de lapte utilizat :
* lapte praf - tipul- concentraia zaharat 5%
(prep. de LP convenionale)- cantitatea adm./mas- nr mese/zi
* lapte de vac - diluia- zaharat sau nu 5%- cantitatea/mas- nr mese/zi
* lapte de capr(CONTRAINDICAT LA SUGAR- deficitar n acid folic
anemie megaloblastic)
* lapte de bivoli(CONTRAINDICAT LA SUGARcant. excesiv de lipide)
- momentul ablactrii (sistarea administrrii de lapte de mam)- durata alimentaiei artificiale + preparatul de lapte utilizat
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
9/41
- Diversificarea alimentaiei + modul diversificrii(corect sau incorect) :
- vrsta la care s-a nceput diversificarea- dac s-a respectat = calendarul diversificrii
= principiul progresivitii iselectivitii
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
10/41
- alimentaia anterioar mbolnvirii :
= la sugar : - nr mese/zi i orarul meselor- cantitatea de aliment/mas- felul alimentului/mas
= la copilul mai mare : - nr i orarul meselor- obiceiuri alimentare n familie
saunumai ale copilului(Exemplu :diete carenate nanumite principii nutritivesau aportul excesiv alunor principii nutritive)
= dac se afl pe un regim dietetic special, impus de oanumitafeciune i dac acest regim este respectat
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
11/41
= profilaxia rahitismului carenial :- schema de profilaxie ( cu vitamina D)
a) cu doze zilnice PO = schema optim(necesarul zilnic fiziologic = 400-1000ui)
b) cu doze stoss IM
(200.000 uila intervale de 2 luni)- preparatul utilizat- doza zilnic (schema a) sau nr doze IM administrate(schema b)
- durata profilaxiei
= vaccinri : - dac s-a respectat calendarul de vaccinri- ultimul vaccin = tipul vaccinului= data administrrii
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
12/41
= date asupra creterii i dezvoltrii copilului de la natere pn laintenare :
1) Dezvoltarea somatic : - evaluat prin morfogram= G, T, perimetrele la diferite vrste= ritmul erupiei dentiiei de lapte i acelei definitive
2) Dezvoltarea psihomotorie :- vrsta la care s-au dobndit diferitele achiziii psihomotorii :
* cnd a susinut capul* cnd a stat n ezut* cnd a st at n pi ci oare
* cnd a mers
* cnd a nceput s vorbeasc- cum se ncadreaz n colectivitate- frecventeaz o instituie denvmntcu program normal
sau o form de nvmnt pentru copiicu nevoi speciale- rezultatele la nvtur
3) Dezvoltarea pubertar : - vrsta instalrii menarhi- ritmicitatea ciclurilor menstruale(* sunt regulate sau nu* la ce intervale survin* ct dureaz)
- abundena fluxului menstrual
- se nsoete sau nu de dismenoreeDate despre apetit, miciuni, tranzit intestinal, somn
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
13/41
b) APP PATOLOGICE := afeciunile pe care le-a prezentat copilul de la natere
pn n prezent (n ordine cronologic)= au fost investigate i tratate ambulator sau au necesitat
spitalizri (se solicit documentaia medical aferent
acestora : buletine de analize medicale, bilete de extenare etc.)= dac a suferit vreo intervenie chirurgical(la ce vrst, pentru ce afecine, n ce a constat intervenia)
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
14/41
CONDIII DE VIA:- unde este ngrijit : = n familia natural sau adoptiv
(organizat sau dezorganizat) :* de ambii prini
* de un singur printe* de bunici* de alte rude
= se afl n plasament familial= ntr-o colectivitate nchis
(centru de plasament,
cre de distrofici,instituie de cronici etc.)
- locuina = apartament bloc sau cas (din crmid, lemn, chirpici etc)= cte persoane coabiteaz n ctecamere= cte persoane locuiesc n camera copilului= gradul de salubritate a locuinei= fr domiciliu stabil= noxe n mediul copilului (fumat activ sau pasiv, igrasie etc)
- venit mediu/membru de familie- gradul de poluare a mediului nconjurtor
(poluani cunoscui sau identificabili anamnestic)
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
15/41
ISTORICUL BOLII ACTUALE:- momentul i modalitatea de debut (brusc sau insidios)- manifestrile clinice de debut
- evoluia acestora (staionar, spre ameliorare , remisie sau agravare)- apariia altor simptome i semne asociate celor de debut, evoluiaacestora
- a fost examinat ambulator (unde i cnd) sau a necesitat spitalizare/spitalizrianterioare pentru boala actual (locul, durata spitalizrii,diagnostic la externare)
- rezultatele unor eventuale explorri paraclinice, impuse de boalaactual, efectuate anterior prezentei internri (de preferin obinutedin documente medicale)
- tratamente anterioare internrii : - indicate de medic sau administratdin iniiativa prinilor
- preparatul- doza, nr de subdoze zilnice, calea de
adm.- durata
- motivaia internrii
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
16/41
II. EXAMENUL OBIECTIV
1) EXAMENUL CLINIC GENERAL:= MSURAREA TEMPERATURII= intrarectal (sub v. de 3 ani)= axilar (peste v. de 3 ani)= n CAE= nregistrarea temp. cutanate
= EVALUAREA CRETERII :
= prin determinri antropometrice :- greutatea- talia- lung imea trunchiu lu i
- lung imea memb relor inf .
(talialungim ea trunchiu lu i sau distana pube-plante)
- perim etre (PC, PT, PA)
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
17/41
TALIA = se msoar - lunar (la sugar)- cel puin 1x/an (la copilul de peste 1 an)
= se nregistreaz pe o hart de cretere statural
* conine curbele de cretere statural* pt. grupa de v. 0-3 ani = HC este identic pt. B i F* la v. 4-18 ani = exist HC diferite pt. B i F
- limitele fiziologice (X 2DS) ale taliei se nscriu ntrepercentilele 2,597,5; media situndu-se pe percentila 50
- se calculeaz diferena taliei actuale fa de medie:
= exprimat n %= la cte DS corespunde( = scorul deviaiei standard)
(Talia < - 2DS = retard de cretere :23 DS = hipostatur< 3 DS = nanism
Talia > 2DS = hiperstatur> cu 20-25% fa de medie = gigantism)
- pe harta de cretere se consemneaz talia final predictivitalia int a copilului, n funcie de :
1) tal ia genitor i lo r(T1)2) talia actual + vrsta osoas(T2)
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
18/41
T1 (F) = Talia tatlui + Talia mamei 132
T1 (M) =Talia tatlui + Talia mamei + 132
(o diferen mai mare de 5 cm a taliei predictive fa de talia int =tulb.de cretere)
T2 = exist 3 situaii :a) V. osoas coresp. celei cronologice:
T2 = coresp. valorii pe care o atinge la 18 ani percentila pe care se
situeaz n prezent talia subiectuluib) V. osoas retardat fa de cea cronologic:T2 = coresp. valorii pe care o atinge la 18 ani percentila superioarcelei pe care se afl n prezent talia subiectului
c) V. osoas avansat fa de cronologic:T2 = coresp. valorii pe care o va atingela 18 ani o percentil
inferioar celei pe care se afl n prezent talia
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
19/41
- evaluarea vitezei de cretere= pe harta de cretere sau= prin curba vitezei de cretere
(reprezint creterea taliei exprimat n cm/an, raportat lavrst)
permite aprecierea momentului de debut i a evoluieitulburrii de cretere: (ex.: viteza de cretere < 4,5 cm/anpeste v. de 4 ani = retard de cretere)
- raportul ntre lung. trunchiului/lung. membrelor
permite aprecierea caracterului proporionat saudispropoionat al tulb. de cretereVN = 1,81 (la sugar) 1,09 (la 18 ani)
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
20/41
GREUTATEA = valorile se nscriu pe hri de cretere ponderal
* conin curbele de cretere ponderal n funcie detalie
* la grupa de v. 0-3 ani = HC identic la B i F* la grupa de v. 4-18 ani = HC diferit la B i F
IMC = G(kg)/T2(cm)valorile se interpreteaz n funcie de vrst i sex
n mod clasic : - creterea la sugar se evalueaz prin :INDICELE PONDERAL = G actual/G ideal pt. vrst
VN = 0,9-1,1INDICE NUTRIIONAL = G actual/G coresp. taliei
VN = 0,9-1- la copilul mai mare - orientativ - se pot utilizaformulele:
G = 9 + 2 x (x = vrsta)
T = 80 + 5 x (x = vrsta)sauG = 8 + 2 x - la v. de 16 aniG = 7x5 - la v. de 712 ani
2T = 77 + 6x
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
21/41
VALOAREA PERIMETRELOR
= permite aprecieri asupra dimensiunii segmentului respectiv- microcefalie- macrocefalie sau hidrocefalie
se evalueaz ritmul de cretere a PC(n formele evolutive de hidrocefalie)
- torace ngust- torace globulos- torace infundibuliform- torace n caren
- abdomen plat sau excavat- abdomen mrit de volum
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
22/41
= STAREA GENERAL: - bun- uor alterat- mediu alterat- sever alterat
= STAREA DE CONTIEN: - pstrat
- obnubilare- precom- com (stadiul )
= FACIES: - expresiv
- dismorf (descrierea elementelor de dismorfism)-ncercnat (n SDA)- adenoidian etc.
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
23/41
= TEGUMENTE: - culoarea- leziuni sau formaiuni (localizare, descriere)
- dermatoglife (exemplu: an palmar transvers unic)- CVBCG- temperatura (palpare = tegumente = calde
= reci)- starea de hidratare (palpare = uscate
= umede
= pliul cutanat abdominal* elastic* lene* persistent)
= MUCOASE: - conjunctive- buze- mucoasa bucal
= FANERE: - prul- unghiile
= ESUTUL CELULAR SUBCUTANAT:- grosimea i consistena (turgorul) pliului - abdominal
- pe faa intern a coapsei
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
24/41
= SIST. GANGLIONAR: - inspecia (adenopatii mari, culoareategumentelor supraiacente)
- palparea celor 10 grupe ganglionare= nepalpabili= micropoliadenopatie (fiziologic la sugar)= adenopatii : - localizarea
- dimensiunea- consistena
- mobilitatea fa de planuriledin jur- sensibilitatea- aspectul tegum. supraiacente
= SIST. MUSCULAR: - troficitatea = normotrofic= hipotrofic atrofic
= hipertrofic- tonusul muscular = normoton= hipoton= hiperton
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
25/41
= SIST. OSTEOARTICULAR:* Craniul : - dimensiunea
- conformaia- fontanele (dimensiuni, consisten) = < de 18 luni
- suturi : - normale- dehiscente-nclecate
- craniotabes (la sugarul rahitic)se caut lasfritul ex. ob.
* Toracele : - conformaia
- mtnii condrocostale (palpare inspecie)= semn de rahitism* Bazinul : - conformaia
- semne de displazie de old (la sugar)* Coloana vertebral: - conformaia
- mobilitatea
* Membre : - conformaia- proporia segmentelor
*Articulaii : - inspecie poate releva = deformaii= tumefiere roea
- palpare - evalueaz = temperatura = cldura= prezena durerii
- mobilizare = limitarea micrilor= durere
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
26/41
II. EXAMENUL PE APARATE I SISTEMEAPARATUL RESPIRATOR : - frecvena respiratorie (de preferin n
somn)Valorile medii (nr resp/min):Nou nscut 40Sugar 3013 ani 262546 ani 242269 ani 2220
917 ani 191718 ani 16- alte elemente funcionale :
= amplitudinea mic. respiratorii= ritmul respirator= semne de dispnee
= respiraie zgomotoas - wheezing- stridor- geamtexpirator
= tuse (caracterul)= disfonie
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
27/41
- examinarea faringelui (la sfritul ex. ob.)- inspecie conformaia toracelui- palpare - freamtul pectoral- percuie = la nou nscut i sugarul mic = posibil cu
un singur deget, fr interpoziia celui de-al doilea= cu degetele paralele cu coastele
= de sus n jos= simetric i comparativ stg-drt= pe toate ariile toracelui :
- supraclavicular
- parasternal- medioclavicular- axilar anterior, mediu i posterior- interscapulovertebral- paravertebral- subscapular
- la baze= evaluarea mobilitii plmonare(este posibil la copilul care colaboreaz)
- auscultaie = de sus n jos= comparativ stg-drt= pe toate ariile toracice
La sugarul agitat poziia de comfort pentru examinareaaparatului respirator = n braele mamei
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
28/41
APARAT CARDIOVASCULAR:
- frecvena cardiacNr bti cardiace/min:
Nou nscut 14016 luni 130612 luni 12012 ani 110
34 ani 10056 ani 95710 ani 901112 ani 8516 ani 60 - 80
- TA (se msoar cu manete adecvate vrstei = acoper 2/3 dinlungimea braului)
TAS = 90 + 2 x (x = vrsta)TAD = TAS + 10
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
29/41
- inspecie conformaia regiunii precordiale- palpareocul apexian = la sugar i copilul mic - n spaiul IV
intercostal stg, la 2 cm n afara liniei
medioclaviculare= la copilul mai maren spaiul V intercostal
stg pe linia medioclavicular- posibil freamt (la sugar n timpul plnsului)
- percuie delimitarea AMC(importan mai redus la sugar care poateprezenta hipertrofie fiziologic de timus matitate suprapus
peste AMC)- auscultaie la toate focarele de auscultaie, cu palparea concomitent
a pulsului - la artera radial sau la artera brahial- palparea pulsului la arterele mari (simetric i comparativ) :
- carotide- brahial
- median- radial- femural- poplitee(dificil sau imposibil la sugar)- pedioas (dificil sau imposibil la sugar)
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
30/41
APARAT DIGESTIV:- examinarea cavitii bucale i a faringelui(la sfritul examenului obiectiv)
- examinarea abdomenului :- inspecie - conformaia
- particip sau nu la micrile respiratorii- poziia i conformaia ombilicului
- palpare : = n decubit dorsal, cu membrele inferioareflectate,cele superioare ntinse lng corp
= superficial i profund= a tuturor cadranelor abdomenului :(fosa iliac st flancul st hipocondrul st epigastru hipocondrul dt flancul dt fosailiac dt hipogastru reg. ombilical iperiombilical)
= puncte dureroase abdominale (evaluare dificilla sugar i la copilul agitat)= palparea punctelor herniare
- percuie = de sus n jos= semnul valului (ascit)
- auscultaie (exemplu = suflu n stenoza de arter renal)
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
31/41
- examinarea ficatului : - precizarea dimensiunii ficatului :- delimitarea marginii superioare
= sp.V intercostal drt pe linia medioclavicular(sugar)
= sp.VI intercostal drt pe linia medioclavicular(la copilul mai mare)- delimitarea marginii inferioare (prin palpare):
* lobul drept= la 2,5 cm sub rebord(la nou nscut)
= la 1,5 cm (la copilul mic)
= la 1 cm (la colar)pe linia medioclavicular* lob ul s tng= la unirea 1/3 sup. cu 1/3 mediea liniei xifoombilicaleDelimitarea margini i su p. = permite
difereniereahepatomegaliei de hepatoptoz
- consistena- suprafaa (regulat sau neregulat)- marginea anterioar (rotunjit sau aschuit)- sensibilitatea
- examinarea splinei : - polul superiordelimitat prin percuie- polul inferiorprin palpare (n decubit lateral drt)
n mod normal splina nu se palpeaz
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
32/41
APARATUL UROGENITAL
- palparea rinichilor (prin metoda bimanual)- semnul Giordano (la copilul colar)- palparea punctelor ureterale- miciuni : - prezente sau nu spontan
- asociate sau nu cu durere- jetul urinar este continuu sau ntrerupt
- examinarea organelor genitale externe :la fetie = conformaiala biei = prezena testiculilor n scrot
= volumul testiculilor (orhimetrie)= dimensiunea i conformaia penisului= decalotarea glandului (este imposibil n fimoz)
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
33/41
SISTEMUL NERVOS
- semne de iritaie meningean- semne neurologice de focar- reflexe cutanate
- reflexe osteotendinoase-reflexe arhaice (sub vrsta de 4 luniSISTEM ENDOCRIN
- precizarea stadiului pubertar(Tanner)- inspecia i palparea regiunii tiroidiene :
n mod obinuit glanda tiroid
= nu se evideniaz prin inspecie= dimensiunea la palpare nu depete pe ceaa ultimei falange a policelui subiectului examinat
- explorarea glandelor paratoroideprin cutarea semnelor dehiperexcitabilitate neuro-muscular : = s. Chvostek
= s. Weiss
= s. TrousseauPrin aceste manevre tetania latent poate deveni clinic manifestORGANE DE SIM-inspecia ochilor- inspecia regiunii otice i evaluarea sensibilitii otice i mastoidiene- evaluarea sensibilitii sinusurilor frontale i maxilare (prin palpare
alternativ)
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
34/41
ANAMNEZA + EXAMENUL OBIECTIV
III. DIAGNOSTIC: A) DIAGNOSTIC DE ETAP (DE SINDROM)EXPLORRI DIAGNOSTICDIAGNOSTICE DIFERENIAL
B) DIAGNOSTIC DE BOAL = TOPIC= ETIOLOGIC= FUNCIONAL= EVOLUTIV
= DE FORMCLINIC+
DIAGNOSTICUL BOLILOR ASOCIATE
IV. SCHEMA TERAPEUTIC1. TRATAMENT GENERAL = IGIENIC
= DIETETIC2. TRATAMENT ETIOLOGIC
3. TRATAMENT PATOGENETIC = FUNCIONAL= SUBSTITUTIV
4. TRATAMENT SIMPTOMATIC
+TRATAMENTUL BOL ILOR ASOCIATE
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
35/41
V. EVOLUIASe consemneaz : - cel puin 1 x/zi
- de mai multe ori/zi (chiar la interval de cteva minute,la nevoie) = n bolile grave
Coninutul consemnrilor :- urmrirea evoluiei simptomatologiei clinice de la internare
sesizarea apariiei altor manifestri clinice- interpretarea rezultatelor explorrilor paraclinice- motivarea indicaiilor terapeutice- surprinderea unor eventuale complicaii ale bolii sau ale
tratamentului (efecte adverse ale medicaiei)
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
36/41
Data Consemnarea evoluiei Regimul alimentar Medicaia :( ora) preconizat - preparatul
- modul de prezentarePerfuzii (nr. flacoane - nr. fl, f, tb, cp,compoziia decontateintervalul de adm. - modul de dizolvareritmul de adm.) sau diluare
- doza/24 oreTransfuzii de snge - nr.subdoze/24 oresau derivate de snge - doza/subdoz(cantitatea - calea de adm.intervalul de adm. - orarul adm.ritmul de adm.codul i nr. flaconului)
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
37/41
VI. EPICRIZAEPICRIZA DE ETAPEPICRIZA FINAL :
Coninut : - vrsta i sexul pacientului- data i modalitatea internrii- motivele internrii- date semnificative din antecedente
- istoricul bolii- modificri patologice clinice la internare- diagnosticul complet (argumentat clinic i paraclinic)- tratamentul administrat (preparate, doze, cale de
administrare,durat)- diagnosticul i tratamentul bolilor asociate
- evoluia pe parcursul internrii- prognosticul apropiat i ndeprtat- particularitile cazului
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
38/41
- recomandri la externare : = regimul alimentar= medicaie : - preparat/preparate
- doza, nr subdoze/zi- calea de adm.
- durata tratamentului= alte recomandri posibile(variabile de la caz la caz):
- poate frecventa sau nu colectivitatea- evitarea efortului fizic (perioada)- recom. viznd orientarea profesional
- contraindicarea temporara unor vaccinri- contraindicarea unor ci de adm. a
medicaiei(ex.: inj. IM la bolnavii cu coagulopatii)
- recomandarea de a purta
medalioane sau brri cudiagnosticul (n unele boli cronice)= monitorizarea ambulatorie :
- ritmul- parametrii clinici i paracliniciurmrii
= data urmtorului control n clinic
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
39/41
FOAIA DE TEMPERATUR= ataat la captul foii de observaie= exist foi tip pentru sugar, copilul mic i copilul mareConine : * curba termic
* curba ponderal* indicele ponderal i indicele nutriional (la sugar)* consemnarea taliei i perimetrelor* curba frecvenei respiratorii* curba pulsului* valorile TA* diureza + densitatea urinar* scaunele* vrsturile* alimentaia* aportul caloric/kg/24h
* aportul proteic/kg/24h* nr zile de tratament (cu diferite preparate)* data la care s-au adm. perfuzii, transfuzii, gamaglobulin IV
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
40/41
MODELUL PREZENTRII DE CAZ N PEDIATRIESCHEMA GENERAL DATA CLINICE DATE PARCLINICE
LA CAZ LA CAZVRSTA, SEXUL
ANAMNEZA : MI, AHC, APF, APP, CV, IBAEXAMEN OBIECTIVDIAGNOSTIC = de sindrom
dg. diferenial= de boal : - top ic
- et iologic
- funcional- evolu t iv
- de form clinic=dg. bolilor asociate
TRATAMENT : 1) General = igienic= dieteic
2) Etiologic3) Patogenetic = funcional
= substitutiv4) Simptomatic
+ Tratamentul bolilor asociate
8/12/2019 45344619 Foaia de Observatie
41/41
EVOLUIE = actual= posibil
COMPLICAII = actuale
= posibile
= al bolii= ale tratamentului
PROGNOSTIC = imediat
= ndeprtatquo ad - vitam
- sanationem- laborem- longitudinem vitae
PROFILAXIA = recidivelor= apariiei altor cazuri de boal n familie
PARTICULIRITILE CAZULUI