4A URO - Obstru%C3%A7%C3%A3o Urin%C3%A1ria e Instrumenta%C3%A7%C3%A3o Urol%C3%B3gica %282%29

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa 2011/2012

Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 1 de 39

Bibliografia

Anotada de 2008

Slides da aula de 2011

Nelson Textbook of Pedistrics; Elsevier; 18th Edition; 2007.

Tanagho, E; McAninch JW: “Smith’s General Urology”, Lange; 17th

edition

Pesquisa online:

http://www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/40-ValvulaUrePost.pdf

http://www.medcenter.com/Medscape/content.aspx?bpid=169&id=21620

http://www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/36-RefluxoVesicUretr.pdf

http://www.apurologia.pt/acta/3-2007/efic-trat-ciru.pdf

Índice

Introdução 3

Definição 3

Epidemiologia 3

Classificação 4

Classificação quanto à causa 4

Classificação quanto à duração 5

Classificação quanto ao grau 5

Classificação quanto ao nível 6

Etiologia 6

Causas de Obstrução Urinária na Criança 7

Módulo X.Y – Urologia Tema da Aula: Obstrução Urinária e Instrumentação Urológica Docente: Dr. Sérgio Pereira Data: 25 e 27/10/2011 Número da Aula Previsto: 4 Desgravador/ Corrector: Ana Rita Guerreiro e Mª Rosário Moura [email protected]

[email protected] http://www.comissaodecurso0713.cz.cc/

http://www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/40-ValvulaUrePost.pdf

http://www.medcenter.com/Medscape/content.aspx?bpid=169&id=21620

http://www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/36-RefluxoVesicUretr.pdf

http://www.apurologia.pt/acta/3-2007/efic-trat-ciru.pdf

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Urologia


Obstrução Urinária Alta 8

Obstrução Urinária Baixa 11

Causas de Obstrução Urinária no Adulto 12

Obstrução Urinária Alta 12

Fisiopatologia 13

Obstrução alta 13

Obstrução baixa 14

Apresentação 15

Obstrução alta 15

Obstrução baixa 16

Diagnóstico 16

Ecografia 16

Radiografia do aparelho urinário 18

TAC 19

Urografia de eliminação 21

Uretrografia 21

Uretrocistoscopia 22

Abordagem terapêutica 24

Tratamento urgente/emergente 24

Tipos de tratamento 24

Instrumentação Urológica 27

Drenagem/Derivação 27

Endoscopia Urológica 34

Take-Home Message 39

NOTAS:

O Professor chamou à atenção para o facto de todos estes procedimentos estarem mais

aprofundados na aula de Urologia ”Manuseamento de Material Urológico”.

Durante a aula foram projectados alguns vídeos sobre instrumentação urológica. Não

tendo acesso aos vídeos, tentou-se fazer a sua descrição com base no áudio.

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Obstrução Urinária e Instrumentação Urológica


Introdução

A obstrução e a estase do fluxo urinário estão entre os distúrbios urológicos

mais importantes devido ao seu efeito prejudicial sobre a função renal. Pode,

eventualmente, levar à hidronefrose, um tipo peculiar de atrofia do rim que

podem terminar em insuficiência renal ou, se unilateral, à destruição completa

do órgão. Além disso, obstrução leva à infecção, o que causa danos adicionais

aos órgãos envolvidos.

Definição

A obstrução urinária consiste num impedimento estrutural ou funcional do

normal fluxo da urina, desde os cálices ao meato uretral. Se não houver

diagnóstico precoce, pode evoluir para insuficiência renal crónica (IRC), sépsis

e morte.

A imagem 1 é representativa da patogénese da hidronefrose unilateral. O

cálculo (setas) obstrui o ureter distal, ocorrem mudanças progressivas no ureter

e rim, do mesmo lado. Como o rim direito sofre destruição, o rim esquerdo vai

hipertrofiar para compensar.

Epidemiologia

Embora não estejam disponíveis dados epidemiológicos relativos à

prevalência da obstrução urinária na população, a hidronefrose é um achado

postmortem em cerca de 3,8% dos adultos e 2% das crianças. Estima-se que,

nos Estados Unidos, cerca de 20 a 35% dos idosos do sexo masculino sofra de

sintomas obstrutivos do aparelho urinário.

Imagem 1- Patogénese da Hidronefrose Unilateral



Classificação

As obstruções do aparelho urinário podem ser classificadas quanto à causa,

duração, grau e nível.

Classificação quanto à causa

Congénitas

As anomalias congénitas do aparelho urinário são as malformações

congénitas mais frequentes do organismo humano, constituindo cerca de um

terço de todas as anomalias congénitas e estando presentes em 10% da

população. As anomalias anatómicas são frequentemente inócuas para o

organismo, mas podem predispor a infecção, litíase e IRC. No aparelho

urinário, as anomalias congénitas mais frequentes são do género obstrutivo.

Estenose do meato uretral (junção uretro-vesical) ou da junção pielo-

ureteral

Válvulas posteriores

Alterações nervosas das raízes sagradas – como na espinha bífida e o

meningocelo

Ureterocelo

Ectopia ureteral

Refluxo vesico-renal

Adquiridas

Podem ser primárias do aparelho urinário ou secundárias a alterações extra-

urológicas que invadam ou comprimam as vias urinárias.

Infecções ou traumatismos uretrais – por estenose uretral

Fibrose retroperitoneal

Litíase

HBP, carcinoma da próstata ou prostatite – por compressão do colo

vesical



Tumor da bexiga, da próstata ou do colo do útero – por invasão do colo

vesical ou dos orifícios uretero-vesicais (ex: carcinoma do epitélio de

transição)

Tumor do urotélio superior (ex: carcinoma do epitélio de transição)

Adenopatias malignas de tumores da próstata ou colo do útero – por

compressão dos ureteres à entrada da bacia

Cálculos ureterais ou pélvicos

Disfunção neurogénica da bexiga (ex: Diabetes Mellitus, Esclerose

Múltipla, Parkinson, farmacológica1, etc)

Cirurgias prévias (ex: cirurgia ginecológica)

Classificação quanto à duração

Agudas

A obstrução aguda resultará geralmente em sintomas exuberantes como dor

intensa, de início abrupto e, regra geral, referida de acordo com o local de

obstrução. Exemplos de obstrução aguda do aparelho urinário são a litíase e os

traumatismos.

Crónicas

Processos obstrutivos crónicos geralmente são assintomáticos até ao

momento que surgem sinais relacionados com este processo (massa palpável,

infecção urinária recorrente ou IR). Exemplos de obstrução crónica do aparelho

urinário são as infecções ureterais (que podem condicionar fibrose e estenose

uretral) e as neoplasias (bexiga, urotélio superior, próstata e colo do útero).

Classificação quanto ao grau

Parciais

As obstruções parciais do aparelho urinário provocam progressivamente

hipertrofia muscular lisa, dilatação das vias urinárias e hidronefrose.

1 Exemplos de fármacos que podem condicionar uma disfunção neurogénica da bexiga são:

anticolinérgicos, antagonistas α- adrenérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio, opióides, sedativos/hipnóticos



Alterações Anatómicas

Válvulas uretrais

Divertículo da uretra

Fractura da uretra

Estenose do meato uretral

Estenose da uretra

Ureter ectópico Duplicação pielo-ureteral

Pólipo do ureter Contractura do colo vesical

Parafimose Fimose

Alterações Funcionais

Bexiga neurogénica

Fármacos

Disfunção da junção pielo-ureteral

Disfunção da junção uretero-vesical

Dissinergia vesico-esfincteriana

Completas

As obstruções completas do aparelho urinário levam a uma rápida

descompensação próxima ao local de obstrução.

Classificação quanto ao nível

Aparelho alto

A obstrução do aparelho alto impede o enchimento vesical.

Aparelho baixo

A obstrução impede o esvaziamento vesical.

Etiologia

A obstrução urinária pode ter diversas etiologias. De seguida encontram-se

alguns quadros apresentados na aula, que classificam a etiologia das

obstruções urinárias em Alterações Anatóminas, Alterações Funcionais,

Compressão Extrínseca e Obstrução Mecânica.



Causas de Obstrução Urinária na Criança

Relativamente à criança, na imagem 2 encontram-se exemplos de causas de

obstrução urinária, alta e baixa.

Compressão extrínseca

AP. URINÁRIO:

Abcesso peri-uretral

H.B.P.

Prostatite

ADC da próstata

AP. DIGESTIVO:

Doença de Crohn

Diverticulite

Abcesso apendicular

Neoplasias

Abcessos

Quistos

VASOS:

Aneurisma

Vaso anómalo

OUTROS:

Quisto do canal de Gartner

Abcesso tubo-ovárico

RETROPERITONEU: Fibrose

retroperitoneal Tuberculose Sarcoidose

Linfoma Metástase Linfocelo

Hematoma Lipomatose

pélvica

Obstrução mecânica

Coágulo

Bola de fungo

Papila renal

Secção iatrogénica

Tumor do urotélio Litíase

Cristais de ácido úrico (intra-renal)

Imagem 2 - Exemplos de Causas de Obstrução Alta e Baixa na Criança.



Na aula apenas foram referidas algumas, que são seguidamente descritas.

Obstrução Urinária Alta

Refluxo vesico-ureteral

O refluxo vesico-ureteral corresponde ao fluxo retrógrado de urina, da bexiga

para o ureter. O ureter atravessa obliquamente a parede da bexiga, com um

determinado comprimento submucoso. Durante o enchimento vesical a porção

intramural do ureter é comprimida de encontro à musculatura vesical,

impedindo o refluxo.

O refluxo ocorre quando o comprimento do ureter submucoso está

diminuído, resultando num mecanismo anti-refluxo inadequado.

Geralmente é uma situação congénita e apresenta uma incidência de 1%.

O refluxo predispõe a Pielonefrite, por facilitar o transporte de bactérias da

bexiga para o tracto urinário alto. A reacção inflamatória causada pela

pielonefrite pode resultar em lesão renal ou cicatrização.

A gravidade do refluxo pode ser classificada em 5 graus, com base na

Classificação do Sistema Internacional de Estudo do Refluxo Vesico-Ureteral.

Quanto maior esse grau, maior a probabilidade de lesão renal (imagem 3).

Grau RVU Achado radiológico na Uretrocistografia Miccional

I Refluxo para o ureter, sem atingimento pielocalicial.

II Refluxo uretero-pielo-calicial, sem dilatação do

aparelho excretor.

III

Dilatação uretero-pielo-calicial, infundíbulos normais.

Dilatação uretero-pielo-calicial, infundíbulos dilatados,

Imagem 3 – Classificação do Refluxo vesico-ureteral.



IV impressão papilar mantida (papilas côncavas).

V

Dilatação e tortuosidade do ureter, dilatação marcada

do sistema excretor, perda da impressão papilar

(papilas convexas), refluxo intra-renal.

Síndrome da Junção Pielo-ureteral

Define-se como a restrição do fluxo de urina da

pélvis renal para o ureter proximal, com consequente

dilatação do sistema colector e eventual lesão renal.

Apresenta uma incidência de 5/ 100 000.

Pode resultar de uma estenose intrínseca ou compressão extrínseca por uma

banda, adesão ou vaso aberrante. Ocasionalmente, a obstrução pode ser

funcional devido a um desenvolvimento anormal das fibras musculares na

junção pielo-ureteral.

Em recém-nascidos, pode manifestar-se por massa palpável ou distensão

abdominal; em crianças maiores há outros achados, como dor abdominal,

hematúria, infecção do trato urinário ou dor abdominal recorrente.

No caso de estenose intrínseca, o defeito é corrigido por Pieloplastia, com um

sucesso de 91-98%.

Ureterocele

Esta é uma causa de obstrução urinária que

pode ser considerada como Alta ou Baixa.

Corresponde a uma dilatação cística do ureter

terminal (submucosa intra-vesical) e é uma causa

de obstrução do orifício ureteral (imagem 5).

Imagem 4 – Obstrução da

Junção Pielo-ureteral

Imagem 5 – Ureterocele.



É mais comum no sexo feminino do que no masculino. Nas raparigas está

quase sempre associado a Duplicação Ureteral.

É frequentemente diagnosticado por ecografia pré-natal ou aquando uma

infecção do tracto urinário.

Pode ser ectópico/a, no caso da dilatação se estender através do colo vesical

para a uretra ou ortotópico/a no caso de se localizar inteiramente dentro da

bexiga.

Fimose

A fimose refere-se à incapacidade de retracção do prepúcio (imagem 6).

No nascimento, a fimose é fisiológica. Com o tempo as aderências entre o

prepúcio e a glande são lisadas e este torna-se retráctil por volta dos 3 anos.

Em crianças mais velhas, a fimose pode ser fisiológica por ter persistido;

patológica devido a inflamação e cicatrização ou após circuncisão.

Imagem 6 – Exemplos de Fimose.



Obstrução Urinária Baixa

Válvulas Uretrais

Válvula Uretral Posterior

A válvula de uretra posterior é uma anomalia congênita, caracterizada por

uma estrutura membranosa, localizada na mucosa da porção posterior da

uretra.

Tem uma origem embrionária desconhecida e incide no sexo masculino, a

cada cinco mil nascimentos.

O obstáculo que a válvula representa ao fluxo urinário provoca dilatação e

alongamento da uretra prostática, devido à escassez de tecido muscular que

envolve a uretra, em comparação com a parede vesical. Com a dificuldade de

esvaziamento há hipertrofia do colo vesical e do músculo detrusor.

A hipertrofia do detrusor, a hipertrofia trigonal e a espasticidade vesical,

aumentam a resistência ao esvaziamento ureteral, tornando os ureteres

dilatados, hipertrofiados e tortuosos.

As alterações renais podem ir desde hidronefrose a displasia renal grave.

Válvula Uretral Anterior

As válvulas uretrais anteriores são raras.

Imagem 7 – Exemplos de Válvulas Uretrais.



Causas de Obstrução Urinária no Adulto

Relativamente ao Adulto, na imagem 8 encontram-se exemplos de causas de

obstrução urinária, alta, baixa e intra-vesical.

Na aula apenas foram referidas algumas, que são seguidamente descritas.

Obstrução Urinária Alta

Gravidez

Durante a gestação há compressão dos

ureteres pelo útero em expansão, resultando na

dilatação do tracto urinário superior, com

hidronefrose (imagem 9).

Imagem 8 – Causas de Obstrução Urinária no Adulto.

Imagem 9 – Obstrução urinária na Grávida.



pressão intraluminal

Distensão do excretor

Terminais nervosos

Espasmo músculo liso

ácido láctico

Vias aferentes

D11 - L11 Dor referida

Por vezes há alguma ansiedade por parte da mulher grávida que sabe que

tem os rins dilatados, mas não há problema nenhum. É muito baixa a

percentagem de grávidas que precisam de terapêutica.

Assim que a criança nasce, a obstrução desaparece, não tendo qualquer

repercussão na função renal

Fisiopatologia

A dor ocorre pela obstrução. Ao acumular-se urina a montante, há aumento

da pressão intra-luminal. Como as paredes são elásticas ocorre distensão do

excretor. Esta distensão estimula os terminais nervosos do urotélio e as vias

aferentes de D11 a L1 transmitem a informação ao córtex. A dor vai depender

do local da obstrução.

Obstrução alta

A obstrução alta caracteriza-se por dor lombar, podendo ter irradiação

inguinal (o córtex não consegue diferenciar o local exacto da dor, dor referida).

Na obstrução aguda e alta há uma resposta trifásica:

Fase aguda (1ª hora): Existe comportamento paradoxal com aumento da dor.

Com a distensão, o urotélio liberta prostaglandina E2 que tem actuação ao

nível da arteríola aferente, dilatando-a. Isto leva ao aumento do fluxo renal,

com aumento do filtrado glomerular e da pressão hidrostática.

2 - 5 horas: Ocorre mudança das substâncias libertadas. O urotélio passa a

libertar tromboxano A2 e Angiotensina II, que promovem a contracção da

Imagem 10 – Fisiopatologia da Dor na Obstrução Urinária.



arteríola aferente. Nesta fase, há menor quantidade de sangue a chegar ao rim

havendo compensação da pressão hidrostática. O filtrado glomerular diminui

mas a pressão hidrostática aumenta.

A partir das 5h, em especial a partir das 24h: a pressão hidrostática desce; há

reabsorção venosa e linfática da urina no excretor e a dor diminui. Existe

isquémia dos nefrónios que pode ser irreversível levando a nefropatia

obstructiva. Relativamente à duração da evolução até ocorrer a nefropatia

obstructiva, existem estudos contraditórios. Alguns consideram que ocorre ao

fim de 4 semanas, outros consideram que ao fim da 2ª semana existe

compromisso da função renal.

Se a obstrução não for tratada, há apoptose do parênquima/córtex renal. Na

fase inicial, o rim pode ser globoso pois encontra-se preenchido por líquido,

com diminuição do parênquima funcionante.

Obstrução baixa

Na obstrução baixa ocorre, primeiro, dilatação da bexiga com formação do

globo vesical devido à retenção urinária, sendo a dor é referida ao hipogastro.

A obstrução baixa é, habitualmente, crónica. A obstrução baixa aguda origina

uma dor muito intensa, também ao nível do hipogastro, o que leva à procura

precoce de cuidados médicos, fazendo-se drenagem ou descompressão.

Existem 3 fases na obstrução crónica baixa:

Compensação: O detrusor da bexiga comporta-se similarmente ao miocárdio.

Havendo obstrução abaixo do colo vesical, o detrusor hipertrofia para tentar

vencer o obstáculo. Inicialmente, esta hipertrofia é útil e funcional.

Descompensação: Tal como na miocardiopatia, a partir de certo ponto, o

detrusor não consegue vencer o obstáculo.

Ureterohidronefrose: Ocorre como resultado da descompensação.



Na imagem 11 tem-se um esquema da obstrução baixa. Neste caso, existe

patologia prostática (hiperplasia benigna da próstata - HBP). O detrusor

hipertrofia (imagem 11-2), esta hipertrofia é trabecular e heterogénea, havendo

locais de maior e menor hipertrofia. Posteriormente, há falência e a urina

acumula-se na bexiga, refluindo para os ureteres (imagem 11-3) até ao rim. A

longo prazo, o rim vai perdendo parênquima funcionante (imagem 11-4). A

obstrução baixa tem como particularidade o facto de se poder tornar uma

obstrução alta. A hipertrofia do detrusor é muito significativa (superior a 2cms)

e há aumento da pressão intra-luminal no ureter intramural, ou seja, na porção

terminal do ureter. Embora, a sua etiologia seja a obstrução baixa.

Apresentação

Obstrução alta

A obstrução alta aguda, dependendo do seu local, apresenta-se,

habitualmente, com dor. Eventualmente, com anúria; náuseas e vómitos como

reflexo à dor. Podendo complicar com infecção, havendo sintomatologia própria

da mesma. Como febre, disúria, arrepios/calafrios.

A obstrução alta crónica, por outro lado, habitualmente, é assintomática.

Pode haver dor discreta, muitas vezes, ignorada pelo doente, permitindo a

evolução da doença ao longo de meses ou anos.

Tanto a obstrução aguda como a crónica, se não tratadas, levam à

Insuficiência Renal (IR). Esta será aguda numa obstrução aguda, crónica numa

Imagem 11 – Esquema da Obstrução Baixa.



obstrução crónica. A clínica da IR inclui astenia, adinamia, anorexia, anasarca,

confusão, letargia.

Obstrução baixa

A obstrução baixa aguda apresenta-se com dor supra-púbica e com globo

vesical.

A obstrução baixa crónica aprenta-se com disfunção miccional (aumento da

frequência, hesitação inicial, intermitência, jacto fraco, nictúria). Pode

acompanhar-se de hematúria e infecção.

Diagnóstico

Pela conjugação da anamnese, exame físico e exames complementares.

Anamnese: Muito útil na patologia aguda. Embora a dor não localize com

precisão o local do obstáculo, pode fornecer uma ideia da situação.

Exame físico: Habitualmente, não fornece muita informação. Excepto, em

situações de fractura da uretra, traumatismos e doenças da próstata (através

do toque rectal).

Exames complementares: Os mais importantes e úteis são a ecografia, a

TAC, Radiografia simples do aparelho urinário - Rx-KUB (kidney, ureter,

bladder).

Ecografia

Aguda

Dor supra-púbica

Globo vesical I.R.A.

Crónica

Disfunção miccional

Hematúria

Infecção

I.R.C.

Imagem 12 – Apresentação Clínica da Obstrução Baixa.



Útil na avaliação inicial e monitorização da evolução da doença.

Não é muito útil no diagnóstico etiológico.

Tem utilidade ao nível do rim, bexiga e próstata. Não é possível a visualização

do ureter devido às ansas intestinais, não havendo janela acústica suficiente

para a sua visualização. De seguida apresentam-se alguns exemplos:

Visualização do rim com parênquima normal.

Portanto, deverá ser uma obstrução aguda. Os

bacinetes e cálices encontram-se preenchidos

por urina, designando-se por hidronefrose ou

dilatação pielo-calicial. Isto significa que existe

obstrução a jusante.

Rim com parênquima normal; bacinete e

porção inicial do ureter dilatados. Há obstrução

no ureter proximal por um cálculo (etiologia

litiásica).

A porção média do ureter não é visualizável, a

bexiga é visualizável se estiver cheia. Assim,

aproveitando a janela acústica da bexiga, é

possível visualizar a porção terminal do ureter. É

possível visualizar um cálculo na junção uretero-

vesical.

Com a ecografia é possível visualizar a

hipertrofia do detrusor. Nesta ecografia,

identifica-se a bexiga, que não possui a

parede lisa e homogénea (como a da imagem

seguinte). Observa-se uma parede espessada



irregularmente, trabeculada. Isto resulta de obstrução baixa.

Imagem polipóide intravesical, com

localização no trígono vesical. Imagem de um

tumor da bexiga. Pode estar a comprimir o

meato ureteral dificultando a drenagem da

urina, pelo menos, de um lado.

Imagem rara. A bexiga encontra-se cheia. Os

lobos laterais da próstata são pouco

significativos, tendo um volumoso lobo médio

que faz procidência intra-vesical. O doente

tem, certamente, disfunção miccional.

Radiografia do aparelho urinário

Esta é realizada com o doente deitado, com incidência pélvica. Tem de se

visualizar desde o diafragma até à sínfise púbica (dos rins até ao trígono

vesical). Útil na etiologia litiásica. De seguida apresentam-se alguns exemplos:

Exemplo de cálculo coraliforme, preenchendo

todo o excretor, bacinete e cálices.

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa 2011/2012


Cálculo com 3 cm, no ureter médio.

Exemplo de radiografia de más condições em que a

porção terminal está cortada. É possível visualizar

dois cálculos no ureter distal.

TAC

Gold-standard.

Realiza-se como diagnóstico da obstrução urinária quando não se consegue

fazê-lo por ecografia. Permite quase todos os tipos de diagnóstico.

De seguida apresentam-se alguns exemplos:

Cálculo no ureter distal, muito próximo da

bexiga.



Permite fazer esta construção (TAC com contraste).

Excretor e bexiga com contraste. Visualiza-se cálculo

no cálice inferior do rim direito.

Cálculos ao nível do rim e na porção proximal do

ureter.

Outras etiologias diagnosticadas na TAC. Visualiza-

se a bexiga preenchida por urina com uma massa

intra-luminal (tumor da bexiga), que se encontra a

comprimir a unidade uretero-vesical num dos lados.



Pode-se realizar uro-TAC que são reconstruções, delineando todo o aparelho

excretor.

Urografia de eliminação

Em desuso, tendo sido substituída pela TAC. Injecta-se contraste por via

endovenosa, realizam-se radiografias em sequência onde se visualiza o

contraste a passar nas diferentes estruturas excretoras.


Urografia normal, com excretor totalmente delineado.

Urografia patológica, em que o contraste excretado pelo

rim direito se encontra na bexiga. No rim esquerdo é

possível observar obstrução por um volumoso cálculo no

ureter proximal, com acumulação do contraste.

Uretrografia

Realiza-se injecção de contraste através do meato uretral.




Uretrografia normal. O contraste flui para a bexiga

com delineação uniforme da uretra. Há um espaço

entre a uretra e a bexiga que não tem contraste. Este

local corresponde há próstata, sendo normal.

Uretrografia patológica. Visualiza-se afunilamento da

uretra bulbar com irregularidade da uretra a montante

(estenose da uretra).

Imagem pouco visualizada, actualmente. Estava

associada a infecções por N. gonorrhoeae ou

Chlamydia. Correspondiam a uretrites com atingimento

de toda a uretra (múltiplos apertos) – Panuretrites.

Uretrocistoscopia

Consiste na introdução, através do meato uretral, de um instrumento rígido ou

flexível ligado a uma óptica com ponto de luz. Permite a visualização do interior

da uretra e bexiga.

Estenose circunferencial da uretra.

Hiperplasia Benigna da Próstata. Os lobos médios

fazem procidência intra-luminal, impedindo a

passagem de urina com facilidade.



Imagem próxima do colo vesical. Visualiza-se

procidência do lobo médio prostático.

Hipertrofia do detrusor, não homogénea

(trabeculação da bexiga em vários graus).

Pode levar ao aparecimento de

divertículo em zonas de fraqueza.

Tumor da bexiga. Mucosa normal com uma

formação papilar no trígono vesical.

Frequentemente, é causa de obstrução urinária do

mesmo lado.



Abordagem terapêutica

Tratamento urgente/emergente

Realiza-se apenas drenagem/derivação do aparelho excretor. Só

posteriormente se faz o tratamento do agente causal.

Indicações para terapêutica urgente:

Com febre e/ou ITU – a urina estagnada é um óptimo meio de cultura

permitindo a rápida proliferação das bactérias. Associado ao aumento da

pressão intra-luminal e ao refluxo do bacinete para o parênquima renal,

pode originar bacteriémia, sépsis e morte, em algumas horas. A urina é

asséptica em condições normais. Um dos pressupostos para que esta

se mantenha asséptica é que não haja nenhum tipo de obstrução e esta

possa fluir livremente, havendo uma “limpeza do excretor”. Com uma

obstrução, a urina fica parada e, habitualmente infecta.

IRA

Anúria

Rim único

Obstrução Bilateral

Outras situações:

Grávidas

Crianças

Sintomatologia não controlada (dor e, eventualmente, vómitos)

Podem, ou não, necessitar de tratamento urgente mas, necessitam sempre,

de vigilância mais controlada.

Tipos de tratamento

Fármacos

Drenagem/ Derivação urinária (tratamento urgente/emergente). Para

evitar urina estagnada ou descompressão para evitar IRA.



Cirurgia

Os fármacos ou cirurgia são utilizados em doentes que não necessitam de

terapêutica urgente ou já foram sujeitos a esta – terapêutica electiva.

Os fármacos são úteis em alguns tipos de obstrução crónica e num único tipo

de obstrução aguda – litíase.

Se não houver critérios de gravidade como febre, infecção pode-se tentar a

terapêutica médica expulsiva com anti-inflamatórios não-esteróides (tratam a

dor e levam à dilatação das fibras musculares do ureter facilitando a expulsão

do cálculo). A dilatação do ureter distal pode-se fazer com Tansulosina e

Bloqueadores dos Canais de Cálcio. A Tansulosina é um bloqueador α-1 que

relaxa as fibras musculares do colo vesical, principalmente (ureter distal).

Assim, a drenagem da urina é facilitada, na HBP. Nesta patologia, a utilização

de 5-α-reductase também é útil, pois impede o processamento da testosterona

na próstata. Isto leva à apoptose e diminuição do tamanho das células

prostáticas.

Na drenagem, na obstrução alta, faz-se uma nefrostomia percutânea ou stent

ureteral em JJ. Se a obstrução for baixa, coloca-se algália ou cistocateter.

Cirurgia: É apresentado um quadro com as cirurgias mais frequentes para o

tratamento definitivo do agente causal da obstrução urinária.

Endoscópica Convencional Laparoscópica

Alt

a

– Endopielotomia

– Nefrolitotomia

percutânea

– Ureterorrenoscopia

com endolitotrícia

– (RTU-V)

– Ureteropieloplastia

– Nefrolitotomia

– Pielolitotomia

– Ureterolitotomia

– (Cistectomia radical)

– Ureteropieloplastia

– Pielolitotomia

– Ureterolitotomia



Ba

ixa

– RTU-P

– Ureterotomia

interna

– Prostatectomia de Millin

– (Prostatectomia radical)

– Uretroplastia

– (Prostatectomia

radical)

Ureteropieloplastia

Utilizado no síndrome da junção pielo-ureteral. Existem dois tipos de junção.

Quando há adinamia do segmento, em que as fibras musculares são

substituídas por fibroblastos e colagénio, faz-se ureteropieloplastia de Hans

Staden. Efectua-se através da remoção desse segmento com posterior

anastomose. (imagem 14)

Quando o síndrome de junção pielo-ureteral é originado por um vaso

anómalo. O vaso tem, normalmente, origem na aorta ou veia cava, ou

eventualmente, da artéria ou veia renal, dirigindo-se para o pólo inferior do rim.

Ao cruzar o bacinete, impede a drenagem correcta da urina. As estruturas que

se encontravam posteriormente ao vaso, são transferidas anteriormente. Faz-

se também anastomose, para que o fluxo de urina seja restabelecido.

Imagem 13 – Tratamentos cirúrgicos disponíveis para a Obstrução Urinária Alta e Baixa. Os tratamentos

mais frequentes encontram-se assinalados a negrito.

Imagem 14 – Ureteropieloplastia na Junção PU por Adinamia do Segmento.

Imagem 15 – Ureteropieloplastia na Junção PU por Vaso Anómalo.



Imagem 16- Tipos de Algálias:

A) Algália de 1 via

B) Algália de Silicone de 2 vias

C) Algália de Latéx de 2 vias

D) Algália de Latéx De 3 vias.

Instrumentação Urológica

Não há uma definição concreta de Instrumentação Urológica. Esta consiste

na introdução de qualquer coisa dentro do aparelho excretor, para drenar ou

tratar.

Drenagem/Derivação

Algália

Existem vários tipos de Algálias, com diferentes características. Por

exemplo:

- Algálias de Látex, que têm uma duração curta, de 1 semana e as de

Silicone que têm uma duração maior, até 3 meses;

- Algálias de ponta recta, que correspondem às “normais” e algálias

bequilhadas em que a ponta é angulada para facilitar a passagem na próstata;

- Algálias de 1 a 4 vias.

Na imagem 16 observam-se algumas destas algálias.

A algália A tem apenas uma via e é utilizada para a lavagem da bexiga. Isto

é, se houver um tumor da bexiga ou outra patologia que cause hemorragia para

o aparelho excretor, habitualmente para a bexiga, vai haver sangue que

coagula, e depois não sai da bexiga. Estas algálias têm muitos orifícios na

ponta, o soro fisiológico é injectado à pressão, o que faz com que se quebrem

esses coágulos, que depois podem ser aspirados. Não têm mais utilidades.



Imagem 17- Tipos de Algálias.

A algália B é de silicone, com uma duração de 3 meses e 2 vias, uma para a

drenagem e outra para a insuflação do balão, que permite que a algália fique

dentro da bexiga.

A algália C é de Latéx, de duas vias e com a ponta angulada.

A algália D é de 3 vias. Serve para os casos em que há uma hemorragia

não muito significativa. Para além das vias de drenagem e do balão, há uma

terceira em que é instilado soro fisiológico que entra para a bexiga, faz um

revolvimento do conteúdo vesical e depois é drenado. Isto impede que, caso

haja um grau de hemorragia, não haja coagulação intra-vesical, impedindo a

obstrução.

Na imagem 17

encontram-se mais

algumas algálias. As do

lado esquerdo da

imagem encontram-se

com o balão insuflado,

uma com ponta recta e outra com ponta angulada, que permite passar mais

facilmente pelos obstáculos a nível prostático.

No lado direito da imagem observa-se uma algália de 4 vias [a 4ª via não

está visível]. Além das vias normais de drenagem e de instilação intra-vesical,

tem dois balões. No caso de cirurgia benigna da próstata apenas é retirada a

parte central e a zona periférica mantém-se. Muitas vezes há pequenas

hemorragias para o interior da uretra prostática. Se for uma pequena

hemorragia não tem problema, mas se for uma grande hemorragia pode-se

insuflar o segundo balão dentro da loca prostática e fazer compressão para que

não haja hemorragia. É semelhante ao balão utilizado para as hemorragias

digestivas altas.



Imagem 17- Representação esquemática de

Algália de 3 vias.

A imagem 17 esquematiza uma Lavagem

Vesical. Observa-se a algália de 3 vias, a

de drenagem, insuflação do balão e

entrada do soro fisiológico, que vai lá

dentro, lava e volta a sair. No centro da

figura observa-se uma secção da algália

com um canal de maior calibre para a

drenagem e os dois canais de menor

calibre para a irrigação e insuflação.

Cistocatéter

Na impossibilidade de colocar uma algália, por algum tipo de obstrução

abaixo do colo vesical que seja não seja ultrapassável, tem de se colocar um

Cistocatéter.

É um procedimento arcaico e violento. Implica uma bexiga cheia porque o

cistocatéter é colocado sem controlo ecográfico ou imagiológico. Assim há

menor risco de acertar noutros locais que não a bexiga. Pode fazer-se controlo

ecográfico, mas não vale a pena. Por exemplo numa urgência, em que há dor,

se houver um ecografo disponível, pode ser usado, se não, [é um procedimento

que pode ser feita na mesma].

Colocação do Cistocatéter (imagem 18 e 19):

- Localiza-se a bexiga com uma agulha qualquer. Ao aspirar, vê-se que se

está dentro da bexiga.

- Introduz-se o trocar e a partir do fio-guia, coloca-se a algália e insufla-se o

balão.

- Fica-se com uma algália a sair pelo abdómen, na região supra-púbica.



Imagem 18- Colocação do Cistocatéter. Imagem 19- Cistocatéter na região supra-

púbica.

Complicação da Algália e Cistocatéter: Infecção do Tracto

Urinário

A urina é estéril, mas caso haja alguma coisa que não seja normal, deixa de

o ser. Portanto um doente com uma algália ou um cistocatéter habitualmente

vai desenvolver uma infecção. Convém que o sistema seja fechado, que não

esteja aberto, que haja o máximo dos cuidados de assepsia na sua colocação

e o máximo de cuidados de higiene no dia-a-dia. Existem estudos em doentes

institucionalizados em lares, que dizem que em 3-5 dias a maioria dos doentes

algaliados tem uma colonização do tracto urinário (a existência de bactérias

não quer dizer que seja significativo).

Nefrostomia

A Nefrostomia consiste na colocação de um tubo, mais fino que o do

cistocatéter, através da região lombar, directamente para o rim.

Coloca-se se houver um qualquer obstáculo, não ultrapassável, abaixo do rim.

Procedimento (imagem 20 e 21)

É necessário uma hidronefrose considerável para, através da ecografia e/ou

fluoroscopia (habitualmente é feita com os dois), se conseguir introduzir uma

agulha dentro do excretor. Portanto com uma carga que corresponde a uma



Imagem 20- Punção e Injecção de Contraste. Imagem 21- Introdução do catéter de Nefrostomia.

guia no ecógrafo define-se qual é o melhor sítio para se entrar no excretor, que

habitualmente corresponde ao cálice superior, e coloca-se a agulha no seu

interior.

Injecta-se contraste por esta agulha para se obter uma delineação do

excretor, a partir daí coloca-se um fio-guia no seu interior, retira-se a agulha e

por cima desse fio-guia coloca-se o tal catéter da nefrostomia.

Existem vários tipos de cateteres, os utilizados no HSM têm cerca de 15 cm

de comprimento e um loop (pigtail) na ponta de modo a ficar relativamente fixo,

dentro do excretor.

Stent Ureteral JJ

Chama-se Stent Ureteral JJ porque tem dois pigtails, um para baixo para

fixar dentro da bexiga, e outro para cima para fixar dentro do bacinete. Existem

de vários comprimentos e com maior ou menor duração.

O objectivo é ser introduzido no bacinete e na bexiga (pigtail superior e

inferior respectivamente), permitindo que a urina passe por dentro do cateter ou

à sua volta, contornando a obstrução (imagem 22).



Imagem 23- TAC onde se verifica a existência de 2

cálculos e o cateter in situ. Imagem 22 – Stent Ureteral JJ.

Colocação do Stent Ureteral JJ

Na aula foi projectado um vídeo que exemplificava a colocação de um stent

ureteral JJ. De seguida encontra-se a explicação desse vídeo.

Começa-se por uma uretrocistoscopia, com a qual se visualiza a uretra e o

colo vesical. É encontrado o meato ureteral, através do qual se coloca um fio-

guia até ao excretor. Por cima do fio-guia passa-se o cateter JJ.

O cateter é removido da mesma maneira. Entra-se pelo cistoscópio dentro da

bexiga e com uma pinça puxa-se.

Em casos seleccionados, em que o cateter tem de ficar por 1 -2 dias/ 3-4 dias

a seguir a uma cirurgia de ureterorrenoscopia, às vezes deixa-se um fio-guia de

fora e depois é só puxar. Mas habitualmente isso não acontece.

Problemas associados ao Stent Ureteral JJ

- I.T.U.

- [Calcificações]

- Polaquiúria

- Disúria

- Hematúria

- Dor

O stent ureteral tem alguns problemas associados.

A taxa de infecções do tracto urinário, por Pielonefrites, é muito superior à

população normal.



Imagem 24 – Calcificações do Stent JJ.

Além dos problemas infecciosos que podem aumentar a probabilidade de

pielonefrites, na imagem 24 observa-se outro problema que pode acontecer.

Corresponde ao caso de uma doente, que recorreu ao hospital com um quadro

de cólica renal, apresentando um cálculo no ureter proximal. Foi-lhe colocado

um cateter JJ e programou-se a terapêutica típica (referida anteriormente). Ao

fim de 4 anos volta ao hospital com o cateter todo calcificado. Na imagem

observam-se várias calcificações ao longo do ureter e uma calcificação enorme

intra-vesical. Esta doente teve de ser

operada, tendo sido sujeita a uma

cistolitotomia, que consiste em fazer uma

incisão infra-umbilical, abrir a bexiga e

remover o cateter.

Estes cateteres têm um tempo de duração consoante o material de que a

película e superfície exterior são feitas, que pode variar entre 3 meses e 1 ano.

Neste exemplo, era um cateter com uma duração de 3 meses, que teve lá por

mais de 3 anos.

Habitualmente as pessoas vivem bem com o stent ureteral, mas por vezes o

organismo percebe o pigtail intra-vesical como um corpo estranho, tenta

expulsá-lo, e ao fazê-lo contrai-se fora da altura. Ou seja, é suposto o detrusor

da bexiga contrair-se apenas para urinar, se se estiver sempre a contrair o

doente vai ter polaquiúria, algum grau de disúria, com a contracção o pigtail vai

lesar a parede da bexiga e pode dar hematúria e dor.



Imagem 25 – Instrumentos de Uretrocistoscopia: Cistoscópio Rígido e Flexível.

Endoscopia Urológica

Diagnóstica

Uretrocistoscopia

Na imagem 25 observa-se o instrumental da Cistoscopia. Existem dois tipos

de instrumentação, um mais arcaico e outro mais recente, com um cistoscópio

rígido e outro flexível, respectivamente.

O cistoscópio rígido consiste numa bainha que é introduzida até à bexiga, por

onde correm depois os restantes componentes: uma óptica e uma fonte de luz

para se ver o interior.

O cistoscópio flexível é muito mais estreito, flexível, permite a flexão da ponta

para orientar para os vários sítios da bexiga.

Ureterorrenoscopia

Em relação ao diagnóstico do aparelho alto através das endoscopias, temos

o Ureterorrenoscópio. Corresponde a uma versão mais comprida e fina do

cistoscópio, mas que permite, no caso de um ureterorrenoscópio semi-rígido,

chegar ao ureter proximal e, no caso de um flexível, entrar nos cálices.



Imagem 26 e 27– Ureterorrenoscopia.

Na imagem 26 temos uma ureterorrenoscopia, em que estamos a meio do

ureter e vemos um cálculo, o que corresponde a uma situação habitual nas

obstruções intra-ureterais por obstruções intra-luminais.

Na imagem 27 temos um esquema do ureterorrenoscópio flexível com a sua

capacidade de reflexão para visualizar, e posteriormente tratar, um cálculo que

esteja no cálice renal.

Terapêutica- Aparelho Alto

A terapêutica por endoscopia urológica abordada irá corresponder quase só

à terapêutica da litíase.

Nefrolitotomia Percutânea

Na Nefrolitotomia Percutânea os passos iniciais são semelhantes à

colocação de uma nefrostomia. É construído e dilatado o acesso e depois é

colocada uma bainha semelhante à do cistoscópio. Isto permite a colocação no

interior de um nefroscópio, que habitualmente é rígido mas que pode ser

flexível, e permite visualizar o excretor a partir de uma via percutânea. Muitas

vezes o acesso retrógrado pelo ureter não é suficientemente bom para permitir

a litotrícia de cálculos de grandes dimensões.



Imagem 28 – Nefrolitotomia Percutânea:

remoção de fragmentos do cálculo, após

Litotrícia.

A partir daí, utiliza-se tecnologia Laser ou o Lithoclast2 (uma vez que se está a

fazer Litotrícia Balística) para fragmentar o cálculo. O Laser funciona por

fragmentação e vaporização dos cálculos, enquanto que o Lithoclast funciona

como um martelo pneumático, mas pequeno com uma vareta que entra para

dentro do ureter através do acesso percutâneo e vai partindo o cálculo aos

bocados.

Na imagem 28 vê-se a utilização

de uma pinça, através do acesso

percutâneo, para a remoção de um

fragmento do cálculo.

Isto termina com a colocação de

uma nefrostomia para que fique a

drenar e se houver sangue este é

drenado.

Ureterorrenoscopia

Em relação à Ureterorrenoscopia com intuitos terapêuticos, vemos na

imagem X a fonte de Laser; o aparelhometro do Lithoclast, que funciona com ar

comprimido de modo a promover os movimentos repetitivos da vareta; e por

fim, uma pinça de Basket que entra pelo canal de trabalho do

ureterorrenoscópio, abre-se, tenta-se que o cálculo entre no seu interior, fecha-

se e permite que seja extraído.

2 Lithoclast: instrumento utilizado na Litotrícia Balística.

Usa ar comprimido para activar um “projéctil”, de forma semelhante a um martelo pneumático. Quando o

projéctil choca com a sonda instalada, transmite uma onda de choque desde a sonda até ao cálculo.

Devido às diferentes características acústicas da sonda metálica e do cálculo, a litotrícia é rápida e eficaz.



Imagem 29 – Equipamento e instrumentos utilizados na Ureterorrenoscopia (fonte de Laser; aparelho

do Lithoclast e pinça de Basket respectivamente).

Imagem 30 – Instrumentos da RTU-V.

Terapêutica- Aparelho Baixo

RTU-V: Ressecção Trans-Uretral Vesical

A RTU-V serve para fazer a ressecção de pólipos vesicais. O intuito da

cirurgia não é resolver a obstrução urinária, é tratar o tumor da bexiga, mas

algumas vezes resulta na descompressão do aparelho alto.

A imagem 30 mostra o instrumental desta técnica, nomeadamente: a óptica

e a peça de trabalho, sendo esta última ligada a uma ansa permitindo a sua

manipulação para frente e para trás. Esta ansa vai funcionar com

electrocoagulação,

Realização da RTU-V

No vídeo apresentado na aula observava-se a ressecção com a ansa, onde

esta funciona como que uma enxada fazendo a ressecção do tumor da bexiga.



Imagem 31 – Técnica da RTU-P.

Imagem 32 – Esquerda: Uretra com Estenose Circunferencial;

Direita: Realização de Uretrotomia Interna.

RTU-P: Ressecção Trans-Uretral da Próstata

Em relação à RTU-P será melhor abordada na aula de Doenças da

Próstata. Na imagem 31 tem-se uma representação esquemática da próstata,

bexiga, trigno vesical, meatro uretral e da uretra.

O receptor é introduzido ao nível da próstata e com a tal ansa ligada ao

canivete eléctrico, por electrocoagulação, é ressecado o adenoma prostático.

No final, fica apenas a zona periférica da próstata.

Assim consegue-se a resolução da obstrução baixa.

Uretrotomia interna

A imagem 32 mostra uma uretra normal com uma zona de estenose

circunferencial. Com um aparelho semelhante aos anteriores que possui uma

espécie de faca pequena, corta-se a estenose circunferencial.

Após o procedimento o doente tem de ficar algaliado por 2-3 semanas para

não haver re-estenose, mas em princípio ficará bem.



Take-Home Message

É muito importante os sinais de alarme: Anúria, Insuficiência Renal

Aguda e, principalmente, Febre e Infecção!

Pode fazer muita diferença na vida do doente. Uma obstrução tem de ser

tratada, uma obstrução com estes factores tem de ser trada depressa!

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4A URO - Obstru%C3%A7%C3%A3o Urin%C3%A1ria e Instrumenta%C3%A7%C3%A3o Urol%C3%B3gica %282%29