DOCUMENTO USO RACIONAL DE PRUEBAS DE IMAGEN 1: ECOGRAFÍA

Elaborado por :

El Grupo de Trabajo de Uso Racional del Pruebas Diagnósticas del Departamento de Salud Valencia Clínico Malvarrosa

Dr Julio Palmero. Jefe de Servicio de Radiología Departamento de Salud Valencia Clínico Malvarrosa

Dr Mora. Jefe de Servicio de Digestivo Departamento de Salud Valencia Clínico Malvarrosa

Dr Martínez Jabaloyas . Jefe de Servicio de Urología Departamento de Salud Valencia Clínico Malvarrosa

Dr Alberto Cuñat Radiólogo del Departamento de Salud Valencia Clínico Malvarrosa

Dra Remei Raga . Médico de Familia y Comunitaria C.S República Argentina

Dra Cristina Vivas Médico de Familia y Comunitaria C.S Benimaclet

Revisado por:

Subdirección médica del Departamento Clínico -Malvarrosa . Abril 2016

-Dr Daniel Matoses ( subdirección médica de Atención Primaria)

-Dra Mª Pilar Botija (subdirección médica de Hospital y Centro especialidades del GRAO)

Introducción

Respecto al uso racional de las pruebas de radiodiagnóstico, en concreto de la ecografía, estamos trabajando principalmente con los servicios de medicina digestiva y de urología. Para ello se ha analizado la justificación de las solicitudes mas frecuentes.

DIGESTIVO

En el análisis inicial sobre la indicación de la ecografía en el apartado de medicina digestiva trabajamos desde las siguientes premisas:

Al ser la ecografía una prueba sencilla y de alta rentabilidad y ausente de radiaciones ionizantes, es difícil evitarla como prueba inicial ante cualquier sospecha de enfermedad incluida en los siguientes tres apartados:

1.-Grupo A : Evidencia clara del éxito diagnóstico 2.-Grupo B: es útil pero precisa confirmación con otros medios 3.- Grupo C: la utilidad es limitada y no hay confirmación de su valor

1.- Grupo A: enfermedades en las que la Ecografía s e considera como la prueba Gold standard:

Hígado: : - Esteatosis hepáticas difusas, no precisan confirmación histológica, la ecografía tiene una exactitud en demostrarla de un 85 %. - Cirrosis hepáticas uniendo los hallazgos ecográficos con los analíticos la exactitud es del 93,8 %. - Hipertensión portal usando el Doppler la sensibilidad es del 89 % y especificidad del 92 % - Quistes simples precisión diagnostica cercana al 100%. Angiomas de pequeño tamaño menores de 3 cm no precisan otras pruebas diagnósticas.

Patología biliar:

- Litiasis biliar: su sensibilidad y especificidad es mayor del 95 %. - Colecistitis aguda : valor predictivo del 90% - Detectar el nivel de obstrucción biliar en caso de Ictericias obstructivas 100 % Páncreas:

- Seudoquistes pancreáticos y su seguimiento: el rendimiento de la ecografía es alto, 80-90 %.

Peritoneo:

- Es el mejor método para la demostración de la Ascitis y permite dirigir con precisión las punciones diagnósticas.

2.- Grupo B: La ecografía aporta datos para el diag nóstico, pero precisa confirmación diagnóstica

-Angiomas de más de 3 cm - Lesiones ocupantes de espacio hepáticas. Hepatocarcinoma, aunque la sensibilidad es alta 85-95 % es preciso confirmarlo con otra prueba de imagen.

--Coledocolitiasis .

-Cáncer de Vesícula. Detectar la causa de obstrucciones biliares.

- Cáncer de Páncreas.

3.- Grupo C: su valor es limitado o controvertido

-Infiltraciones tumorales difusas -Tumores de la vía biliar -Pancreatitis agudas graves - Etiología de las Ascitis.

PATOLOGÍA A VALORAR en seguimientos y “ No HACER “:

Sin embargo, sí que hemos detectado sobreindicación de la ecografía en el caso de los seguimientos, que supone un porcentaje alto de nuestras exploraciones ecográficas, sin cambios clínicos apreciables.

Siendo de muy dudosa rentabilidad en los siguientes casos en los que es necesario incidir:

Controles de Quistes simples

Los quistes hepáticos simples son lesiones secundarias a exclusiones de hiperplasia de ductos biliares. No tiene relación con anticonceptivos ni embarazo. Los quistes sintomáticos expresan complicaciones y por tanto requieren tratamiento.

Existen cuestiones de evidencia en cuanto a seguimiento, pero el hallazgo incidental de un quiste no requiere seguimiento. Con respecto al seguimiento, no existe ningún parámetro de volumen para establecer un seguimiento anual o bianual, pero un quiste de 10 cm o más debe ser seguido anualmente por posibles complicaciones. Debe realizarse ecografía ante cualquier sintomatología que sugiera complicaciones.

Control Angiomas hepáticos

Los hemangiomas hepáticos son los tumores más frecuentes de hígado. El diagnóstico ecográfico es cierto con un margen de seguridad alto. La mayoría son asintomáticos. Un 11-15% desarrollan síntomas. Sólo en casos excepcionales desarrollan coagulopatías de consumo. La complicación hemorrágica por rotura es muy poco frecuente. La estabilidad en el tiempo es la regla. La terapéutica quirúrgica por riesgo hemorrágico sólo se considera en lesiones > 10 cm o en pacientes sintomáticos.

Según las AMC Clinical Guidelines salvo esta circunstancia (lesión de diámetro > 10 cm o paciente sintomático), si el diagnóstico tiene un cierto grado de certeza, no es necesario seguimiento anual de esta lesión, ya que el crecimiento es nulo o muy lento. La excepción es la situación de embarazo o pacientes con ingesta de anticonceptivos, por el riesgo de progresión.

Control de Pólipos vesiculares

Los pólipos vesiculares de diámetro > 10 mm deben ser remitidos para colecistectomía.

Los pólipos de diámetro entre 6-9 mm sintomáticos también deben ser remitidos para colecistectomía. Si no son sintomáticos y se asocian a cálculos biliares, también deben remitirse para colecistectomía. Si no son sintomáticos y no se asocian a litiasis debe realizarse ecografía de evaluación a los 6 meses. Si se observa crecimiento, remitir a colecistectomía; si no se observa crecimiento, ecografía a los 6 meses. Si estable, ecografía cada año. Los pólipos menores de 6 mm de diámetro sintomáticos deben remitirse a colecistectomía. En los asintomáticos debe realizarse tras el diagnóstico inicial una eco de control a los 12 meses y si se observa crecimiento, remitir al Servicio de Cirugía para colecistectomía, y si el pólipo permanece estable (no crece): tranquilizar al paciente y seguir con controles clínicos.

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Controles de Hepatitis y cirrosis en jóvenes cada 6 meses.

Está fuera de discusión la necesidad de seguimiento de los enfermos con riesgo de carcinoma hepatocelular (CHC) con ecografías semestrales según todas las guías, con una relacióncoste-eficacia demostrada. Los enfermos a controlar son los siguientes:

-Cirrosis hepática Child-Pugh A y B.

-Cirrosis hepática Child-Pugh C en espera de trasplante hepático.

-Portadores de virus B con historia de hepatitis crónica o historia familiar de CHC

-Hepatitis crónica por virus C con estadío 3 de fibrosis.

Aunque el factor edad incrementa el riesgo de CHC la edad baja no anula en absoluto el riesgo, por lo que la edad no debe ser un criterio para decidir o no el seguimiento.

Controles de litiasis biliares

En los pacientes asintomáticos no se recomienda colecistectomía profiláctica. Hay que realizar vigilancia clínica y si aparece sintomatología por la litiasis, colecistectomía. No requiere ecografías de control. La colecistectomía está indicada en los pacientes asintomáticos sólo en los siguientes casos:

-Riesgo de cáncer de vesícula: Anomalías de drenaje del conducto pancreático, vesícula de porcelana, pólipos vesiculares de diámetro > 20 mm, cálculos con diámetro > 3 cm).

-Pacientes con anemia hemolítica.

-Pacientes con by-pass gástrico.

UROLOGÍA

En el análisis inicial sobre la indicación de la ecografía en el apartado de urología trabajamos desde las siguientes premisas:

Al ser la ecografía una prueba sencilla y de alta rentabilidad y ausente de radiaciones ionizantes, suele ser la prueba de elección para comenzar el estudio de muchas de las enfermedades del aparato urinario

PATOLOGÍA A VALORAR en seguimientos y “ No HACER “

Sin embargo, sí que hemos detectado sobreindicación de la ecografía en el caso de los seguimientos, que supone un porcentaje alto de nuestras exploraciones ecográficas, sin cambios clínicos apreciables.

Siendo de muy dudosa rentabilidad en los siguientes casos en los que es necesario incidir:

Control de prostatismo

Ecografía necesaria en la evaluación inicial del paciente. Durante el seguimiento, no solicitarla, salvo empeoramiento de la sintomatología, hematuria, infección urinaria, elevación de tasa de PSA o elevado residuo postmiccional.

Control de litiasis

En los cálculos urinarios caliciales se establece una pauta expectante, con ecografía evolutiva anual y, si no hay cambios, radiografía simple de abdomen anual y ecografía bianual.

Control de quistes y de angiomiolipomas

Los quistes renales simples asintomáticos no necesitan seguimiento. Si se tornan sintomáticos, ecografía evolutiva anual.

Los quistes categoría Bosniak I y II no precisan seguimiento alguno por técnica de imagen. Los quistes Bosniak IIF presentan aproximadamente un 5% de malignización y deben seguirse por métodos de imagen periódicamente. No existe consenso sobre la frecuencia de seguimiento. Debe considerarse la utilización de US o de RM para el seguimiento de estos pacientes y reducir la dosis de radiación vital de estos pacientes una vez diagnosticado el quiste con una TC trifásica, fundamentalmente en pacientes menores de 50 años. Los quistes categoría III (50% de riesgo de malignidad) y IV(75-90% de riesgo de malignidad) deben ser extirpados.

En el caso de angiomiolipomas debe practicarse ecografía evolutiva anual y, si no se detecta crecimiento, ecografía bianual (salvo en el caso que haya síntomas relacionados con la lesión).

Hematuria y microhematuria

En los casos de hematuria macroscópica debe realizarse ecografía dentro de la batería de pruebas diagnósticas iniciales. Ecografía a los 6 meses si no se detecta lesiones causantes de hematuria. Si no existen cambios, ecografía en función de la evolución clínica.

Todos los pacientes con microhematuria deben ser inicialmente investigados con citología urinaria y técnicas de diagnóstico por imagen del tracto urinario superior. Los pacientes > 40 años de edad, pacientes con citología urinaria positiva o atípica o con factores de riesgo asociados deben ser evaluados mediante cistoscopia. La ecografía debe ser el primer método de imagen para la valoración de estos pacientes. El seguimiento es clínico, con análisis de orina, citología urinaria y determinación de Tensión arterial en 6, 12, 24 y 36 meses.

Si los pacientes desarrollan hematuria macroscópica, citología positiva/atípica o síntomas urinarios irritativos sin infección, deben ser valorados por el urólogo.

Si se desarrolla HTA, proteinuria o bien hemorragia glomerular, deben ser valorados por S Nefrología.

Si tras 3 años de seguimiento no ocurren los cambios descritos se puede cesar el seguimiento.

Infecciones urinarias.

Ecografía como parte de las pruebas diagnósticas iniciales en el caso de sospecha clínica alta de anomalía nefro-urinaria. Si no se observa anomalías nefro-urinarias, ecografía en los casos en los que se sospeche complicación o bien si se detecta alteración de función renal.

REFERENCIAS

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