BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. Sinus Paranasal1. Anatomi dan Klasifikasi Sinus ParanasalTerdapat empat sinus disekitar hidung yaitu sinus maksilaris (terletak di pipi), sinus ethmoidalis (di antara kedua mata), sinus frontalis (terletak di dahi) dan sinus sphenoidalis (terletak di belakang dahi). Sinusitis adalah peradangan mukosa sinus paranasal yang dapat berupa sinusitis maksilaris, sinusitis etmoid, sinusitis frontal, dan sinusitis sphenoid. Bila yang terkena lebih dari satu sinus disebut multisinusitis, dan bila semua sinus terkena disebut pansinusitis.4Sinus paranasal merupakan ruang udara yang berada di tengkorak. Bentuk sinus paranasal sangat bervariasi pada tiap individu dan semua sinus memiliki muara (ostium) ke dalam rongga hidung. Ada delapan sinus paranasal, empat buah pada masing-masing sisi hidung. Anatominya dapat dijelaskan sebagai berikut: sinus frontal kanan dan kiri, sinus ethmoid kanan dan kiri (anterior dan posterior), sinus maksila kanan dan kiri (antrium highmore) dan sinus sphenoid kanan dan kiri. Semua sinus ini dilapisi oleh mukosa yang merupakan lanjutan mukosa hidung, berisi udara dan semua bermuara di rongga hidung melalui ostium masing-masing.5

Secara embriologis, sinus paranasal berasal dari invaginasi mukosa rongga hidung dan perkembangannya pada fetus saat usia 3-4 bulan, kecuali sinus frontalis dan sphenoidalis. Sinus maksilaris dan ethmoid sudah ada saat anak lahir sedangkan sinus frontalis mulai berkembang pada anak lebih kurang berumur 8 tahun sebagai perluasan dari sinus etmoidalis anterior sedangkan sinus sphenoidalis berkembang mulai pada usia 8-10 tahun dan berasal dari postero-superior rongga hidung. Sinus-sinus ini umumnya mencapai besar maksimum pada usia 15-18 tahun. Sinus frontalis kanan dan kiri biasanya tidak simetris dan dipisahkan oleh sekat di garis tengah.6

Gambar 1. Sinus paranasal

Klasifikasi sinus paranasalBerdasarkan ukuran sinus paranasal dari yang terbesar yaitu sinus maksilaris, sinus frontalis, sinus ethmoidalis dan sphenoidalis.7

Secara klinis sinus paranasal dibagi menjadi :

a. Grup Anterior :

Frontal, maksilaris dan ethmoidalis anterior

Ostia di meatus medius

Pus dalam meatus medius mengalir kedalam faring

b. Grup Posterior :

Ethmoidalis posterior dan sinus sphenoidalis

Ostia di meatus superior

Pus dalam meatus superior mengalir kedalam faring

1. Sinus Maksilarisa. Terbentuk pada usia fetus bulan IV yang terbentuk dari prosesus maksilaris arcus I.

b. Bentuknya piramid, dasar piramid pada dinding lateral hidung, sedang apexnya pada pars zygomaticus maxillae.

c. Merupakan sinus terbesar dengan volume kurang lebih 15 cc pada orang dewasa.

d. Berhubungan dengan:

1. Cavum orbita, dibatasi oleh dinding tipis (berisi n. infra orbitalis) sehingga jika dindingnya rusak maka dapat menjalar ke mata.

2. Gigi, dibatasi dinding tipis atau mukosa pada daerah P2 Mo1ar.

3. Ductus nasolakrimalis, terdapat di dinding cavum nasi.

e. Suplai darah terbanyak melalui cabang dari arteri maksilaris. Inervasi mukosa sinus melalui cabang dari nervus maksilaris.

2. Sinus Frontalisa. Sinus frontalis mulai terbentuk sejak bulan keempat fetus, berasal dari sel-sel resessus frontal atau dari sel-sel infundibulum ethmoid. Sinus ini dapat terbentuk atau tidak.

b. Ukuran sinus frontal adalah 2,8 cm tingginya, lebarnya 2,4 cm dan dalamnya 2 cm. Sinus frontal biasanya bersekat-sekat dan tepi sinus berlekuk-lekuk. Tidak simetris kanan dan kiri, terletak di os frontalis.

c. Volume pada orang dewasa 7cc.

d. Bermuara ke infundibulum (meatus nasi media).

e. Berhubungan dengan:

1) Fossa cranii anterior, dibatasi oleh tulang compacta.

2) Orbita, dibatasi oleh tulang compacta.

3) Dibatasi oleh Periosteum, kulit, tulang diploic.

f.Suplai darah diperoleh dari arteri supraorbital dan arteri supratrochlear yang berasal dari arteri oftalmika yang merupakan salah satu cabang dari arteri carotis inernal. Inervasi mukosa disuplai oleh cabang supraorbital dan supratrochlear cabang dari nervus frontalis yang berasal dari nervus trigeminus3.Sinus Ethmoida. Terbentuk pada usia fetus bulan IV.

b. Saat lahir, berupa 2-3 cellulae (ruang-ruang kecil), saat dewasa terdiri dari 7-15 cellulae, dindingnya tipis.

c. Bentuknya berupa rongga tulang seperti sarang tawon, terletak antara hidung dan mata

d. Berhubungan dengan:

1) Fossa cranii anterior yang dibatasi oleh dinding tipis yaitu lamina cribrosa. Jika terjadi infeksi pada daerah sinus mudah menjalar ke daerah cranial (meningitis, encefalitis dsb).

2) Orbita, dilapisi dinding tipis yakni lamina papiracea. Jika melakukan operasi pada sinus ini kemudian dindingnya pecah maka darah masuk ke daerah orbita sehingga terjadi Brill Hematoma.

3) Nervus Optikus.

4) Nervus, arteri dan vena ethmoidalis anterior dan pasterior.

e. Suplai darah berasal dari cabang nasal dari a. sphenopalatina. Inervasi mukosa berasal dari divisi oftalmika dan maksilari nervus trigeminus4. Sinus Sphenoidala. Terbentuk pada fetus usia bulan III

b. Terletak pada corpus, alas dan Processus os sphenoidalis.

c. Volume pada orang dewasa 7 cc.

d. Berhubungan dengan:

1) Sinus cavernosus pada dasar cavum cranii.

2) Glandula pituitari, chiasma n.opticum.

3) Tranctus olfactorius.

4) Arteri basillaris brain stem (batang otak)

e. Suplai darah berasal dari arteri carotis internal dan eksternal. Inervasi mukosa berasal dari nervus trigeminus.

Gambar 2. Sinus Paranasal

Pada meatus medius yang merupakan ruang diantara konka superior dan konka inferior rongga hidung terdapat suatu celah sempit yaitu hiatus semilunaris yakni muara dari sinus maksila, sinus frontalis dan ethmoid anterior.52. Fisiologi Sinus ParanasalSinus paranasal divaskularisasi oleh arteri carotis interna dan eksterna serta vena yang menyertainya seperti a. ethmoidalis anterior, a. ethmoidalis posterior dan a. sfenopalatina. Pada meatus superior yang merupakan ruang diantara konka superior dan konka media terdapat muara sinus ethmoid posterior dan sinus sphenoid. Fungsi sinus paranasal adalah.5a. Membentuk pertumbuhan wajah karena di dalam sinus terdapat rongga udara sehingga bisa untuk perluasan. Jika tidak terdapat sinus maka pertumbuhan tulang akan terdesak.

b. Sebagai pengatur udara (air conditioning).

c. Peringan cranium.

d. Resonansi suara.

e. Membantu produksi mukus.53. Sinus MaksilarisSinus maksila merupakan sinus paranasal yang terbesar. Sinus maksila mulai terbentuk pada bulan ketiga kehamilan. Pertama terbentuknya rongga udara diawali dengan invaginasi dari nasal epitelium ke arah infundibulum etmoid, kemudian berhenti diantara kedua tulang etmoid, prosesus uncinatus dan bulae etmoid. Pada bulan kelima kehamilan, sinus maksila mencapai pembentukan optimalnya. Saat lahir, sinus maksila bervolume 6-8 ml, kemudian sinus berkembang dengan cepat dan akhirnya mencapai ukuran maksimal, yaitu 15-20 ml saat berusia antara 12 sampai 14 tahun. 4Sinus maksila berbentuk piramid. Dinding anterior sinus ialah permukaan fasial os maksila yang disebut fossa kanina, dinding posteriornya adalah permukaan infra-temporal maksila, dinding medialnya ialah dinding lateral rongga hidung, dinding superiornya ialah dasar orbita dan dinding inferiornya ialah processus alveolaris dan palatum. Ostium sinus maksila berada di sebelah superior dinding medial sinus dan bermuara ke hiatus semilunaris melalui infundibulum etmoid. 4Dari segi klinis yang penting diperhatikan dari anatomi sinus maksilaris adalah :

1. Dasar sinus maksila sangat berdekatan dengan akar gigi rahang atas, yaitu permolar (P1 dan P2), molar (M1, M2 dan M3), dan caninus (C), bahkan akar-akar gigi tersebut dapat menonjol ke dalam sinus, sehingga infeksi gigi geligi mudah naik ke atas menyebabkan sinusitis. 82. Sinusitis maksila dapat menimbulkan komplikasi orbita.

3. Ostium sinus maksila terletk lebih tinggi dari dasar sinus, sehingga drainase hanya tergantung dari gerak silia. Drainase harus melalui infundibulum yang sempit. Infundibulum yaitu bagian dari sinus etmoid anterior dan pembengkakan akibat radang atau alergi pada daerah ini dapat menghalangi drainase sinus maksila dan selanjutnya menyebabkan sinusitis.

Gambar 3. Sinus maksilaris dan kompleks osteo-meatal

Kompleks Osteo-Meatal (KOM)

Pada sepertiga tengah dinding lateral hidung yaitu di meatus media, ada muara-muara saluran dari sinus maksila, sinus frontal dan sinus etmoid anterior. Daerah ini rumit dan sempit, dan dinamakan komples osteo-meatal (KOM) yang terdiri dari infundibulum etmoid yang terdapat di belakang prosesus unsinatus, resesus fontalis, bula etmoid, dan sel-sel etmoid anterior dengan ostiumnya dan ostium sinus maksila.8 Sistem mukosiliar

Seperti pada mukosa hidung, di dalam sinus juga terdapat mukosa bersilia dan palut lendir di atasnya. Di dalam sinus silia bergerak secara teratur untuk mengalirkan lendir menuju ostium alamiahnya mengikuti jalur-jalur yang sudah tertentu polanya.

Fungsi sinus paranasal :

Sampai saat ini belum ada penyesuaian pendapat mengenai fisiologi sinus paranasal. Tetapi beberapa teori mengemukakan fungsinya sebagai berikut :

1. Sebagai pengatur kondisi udara

2. Sebagai penahan suhu

3. Membantu keseimbangan kepala

4. Membantu resonansi suara

5. Peredam perubahan tekanan udara

6. Membantu produksi mukus untuk membersihkan rongga hidung.8B. Sinusitis Maksilaris 1. DefinisiSinusitis berasal dari akar bahasa Latinnya sinus, akhiran umum dalam kedokteran -itis berarti peradangan karena itu sinusitis adalah suatu peradangan sinus paranasal. Sinusitis adalah suatu peradangan pada sinus yang terjadi karena alergi atau infeksi virus, bakteri maupun jamur.9Sinusitis adalah radang mukosa sinus paranasal. Sesuai anatomi sinus yang terkena, dapat dibagi menjadi sinusitis maksila, sinusitis etmoid, sinusitis frontal dan sinusitis sfenoid. 1,2,10Berdasarkan onsetnya sinusitis dibagi menjadi tiga, yaitu:

- Sinusitis akut (berlangsung selama 4 minggu atau kurang)

- Sinusitis subakut (berlangsung antara 4 minggu sampai 3 bulan)

- Sinusitis kronis (berlangsung selama lebih dari 3 bulan).

Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis, sedangkan bila mengenai semua sinus paranasal disebut pansinusitis.1,2,102. Etiologi

Faktor-faktor lokal tertentu juga dapat menjadi predisposisi penyakit sinusitis, berupa deformitas rangka, alergi, gangguan geligi, benda asing dan neoplasma. Adapun agen etiologinya dapat berupa virus, bakteri atau jamur.6Agen etiologi sinusitis, yaitu: 1,2,4,6 Virus

Sinusitis virus biasanya terjadi selama infeksi saluran napas atas, infeksi virus yang lazim menyerang hidung dan nasofaring juga menyerang sinus. Mukosa sinus paranasalis berjalan kontinyu dengan mukosa hidung dan penyakit virus yang menyerang hidung perlu dicurigai dapat meluas ke sinus. Antara agen virus tersering menyebabkan sinusitis antara lain: Rhinovirus, influenza virus, parainfluenza virus dan adenovirus. Bakteri

Organisme penyebab tersering sinusitis akut mungkin sama dengan penyebab otitis media. Yang sering ditemukan antara lain: Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Branhamella cataralis, Streptococcus alfa, Staphylococcus aureus dan Streptococcus pyogenes. Penyebab dari sinusitis kronik hampir sama dengan bakteri penyebab sinusitis akut. Namun karena sinusitis kronik berhubungan dengan drainase yang kurang adekuat ataupun fungsi mukosiliar yang terganggu, maka agen infeksi yang terlibat cenderung bersifat opportunistik, dimana proporsi terbesar merupakan bakteri anaerob (Peptostreptococcus, Corynobacterium, Bacteroides, dan Veillonella).

JamurBiasanya terjadi pada pasien dengan diabetes, terapi immunosupresif, dan immunodefisiensi misalnya pada penderita AIDS. Jamur penyebab infeksi biasanya berasal dari genus Aspergillus dan Zygomycetes.1,2,4,6Berdasarkan asalnya, sinusitis dibagi menjadi dua, yaitu:

1. Rhinogen

-. Infeksi: Rhinitis Alergi, rhinitis kronik.

-. Obstruksi & kelainan anatomi: hipertropi konka media, spina/deviasi septum, polip/tumor cavum nasi, hipertropi adenoid, korpus aleinum.

2. Dentogen (C,P1,P2,M1,M2,M3)

-. Karies dental

-. Granuloma

-. Ekstraksi dental

-. Abses dental

-. Dry socket

-. Radicular cyst yang menyangkut di dalam sinusGambar 4. a. Fistula oroantral b. Sinusitis maksilaris3. Predisposisi

Sinusitis lebih sering disebabkan adanya faktor predisposisi seperti: 6,8,10a. Gangguan fisik akibat kekurangan gizi, kelelahan, atau penyakit sistemik.

b. Gangguan faal hidung oleh karena rusaknya aktivitas silia oleh asap rokok, polusi udara, atau karena panas dan kering.

c. Kelainan anatomi yang menyebabkan gangguan saluran seperti :

a) Atresia atau stenosis koana

b) Deviasi septum

c) Hipertroti konka media

d) Polip yang dapat terjadi pada 30% anak yang menderita fibrosis kistik

e) Tumor atau neoplasma

f) Hipertroti adenoid

g) Udem mukosa karena infeksi atau alergi

h) Benda asing

d. Berenang dan menyelam pada waktu sedang pilek

e. Trauma yang menyebabkan perdarahan mukosa sinus paranasal

f. Kelainan imunologi didapat seperti imunodefisiensi karena leukemia dan

imunosupresi oleh obat. 6,8,104.Klasifikasi

Berdasarkan durasi penyakit, sinusitis diklasifikasikan menjadi: 1Akut:-. < 4 minggu-. Resolusi komplit gejala

Subakut:-. 4 minggu sampai 3 bulanKronik:-. > 3 bulan -. Tanpa resolusi gejala komplit

-. Termasuk rinosinusitis kronik eksaserbasi akut Sedangkan berdasarkan penyebabnya sinusitis dibagi menjadi 2: 1 Rhinogenik (penyebab kelainan atau masalah di hidung), Segala sesuatu yang menyebabkan sumbatan pada hidung dapat menyebabkan sinusitis Dentogenik/Odontogenik (penyebabnya kelainan gigi), yang sering menyebabkan sinusitis infeksi pada gigi geraham atas (pre molar dan molar).15.Patofisiologi Beberapa teori yang dikemukakan sebagai fungsi sinus paranasal antara lain (1) sebagai pengatur kondisi udara, (2) sebagai penahan suhu, (3) membantu keseimbangan kepala, (4) membantu resonansi suara, (5) peredam perubahan tekanan udara dan (6) membantu produksi mukus untuk membersihkan rongga hidung.1,4Kesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostium-ostium sinus dan kelancaran klirens dari mukosiliar didalam komplek osteo meatal (KOM). Disamping itu mukus juga mengandung substansi antimikrobial dan zat-zat yang berfungsi sebagai pertahanan terhadap kuman yang masuk bersama udara pernafasan.1,4

Gambar 5. Pergerakan silia dalam drainase cairan sinusFungsi sinus paranasal dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti pertahanan mukosilier, ostium sinus yang tetap terbuka dan pertahanan tubuh baik lokal maupun sistemik.2,10 Seperti pada mukosa hidung, di dalam sinus juga terdapat mukosa bersilia dan palut lendir di atasnya. Di dalam sinus silia bergerak secara teratur untuk mengalirkan lendir menuju ostium alamiahnya mengikuti jalur-jalur yang sudah tertentu polanya.

Gambar 6. Perubahan silia pada sinusitis

Bila terjadi edema di kompleks osteomeatal, mukosa yang letaknya berhadapan akan saling bertemu, sehingga silia tidak dapat bergerak dan lendir tidak dapat dialirkan. Maka terjadi gangguan drainase dan ventilasi didalam sinus, sehingga silia menjadi kurang aktif dan lendir yang di produksi mukosa sinus menjadi lebih kental dan merupakan media yang baik untuk tumbuhnya bakteri patogen. Bila sumbatan berlangsung terus, akan terjadi hipoksia dan retensi lendir sehingga timbul infeksi oleh bakteri anaerob.1 Bakteri yang sering ditemukan pada sinusitis kronik adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus B hemoliticus, Staphylococcus aureus, kuman anaerob jarang ditemukan.1 Selanjutnya terjadi perubahan jaringan menjadi hipertrofi, polipoid atau pembentukan polip dan kista.1,2

Gambar 7. Perubahan mukosa pada sinus yang terinfeksi

Reaksi peradangan berjalan menurut tahap-tahap tertentu yang khas. Pelebaran kapiler darah akan memperlambat aliran darah sehingga akan mengeluarkan fibrin dan eksudat serta migrasi leukosit menembus dinding pembuluh darah membentuk sel-sel nanah dalam eksudat. Tetapi bilamana terjadi pada selaput lendir, maka pada saat permulaan vasodilatasi terjadi peningkatan produksi mukus dari kelenjar mukus sehingga nanah yang terjadi bukan murni sebagai nanah, tetapi mukopus.10 Ada tiga kategori utama pada mekanisme terjadinya sinusitis kronis, yaitu:101. Sinusitis yang berhubungan dengan hiperplasia karena peradangan.

2. Sinusitis sebagai bagian dari alergi umum saluran napas.

3. Sinusitis karena salah satu diatas disertai infeksi sekunder.

Sinusitis yang berhubungan dengan hiperplasia karena peradangan10Biasanya mulai pada masa kanak-kanak. Serangan infeksi terjadi berulang-ulang. Waktu antara dua serangan makin lama makin . Kekebalan makin terkalahkan dan resolusi terjadi hampir tidak pernah sempurna. Pengaruh terhadap mukosa adalah penebalan dengan disertai infiltrasi limfosit yang padat. Fibrosis sub epitel menyebabkan pengurangan jumlah kelenjar karena iskemia dan bila berlangsung lebih lanjut akan menyebabkan ulserasi mukosa. Pada tahap berikutnya periosteum akan terkena dan hiperemia meluas ke tulang-tulang yang kemudian menjadi osteoporosis dan akhirnya menjadi sklerotik.

Sinusitis sebagai bagian dari alergi umum saluran napas.10

Penderita memiliki salah satu dari dua tipe alergi. Pertama adalah alergi umum diatesis yang timbul pada permulaan bersama asma, eksema, konjungtivitis dan rinitis yang kemudian menjadi rinitis musiman (hay fever) pada anak lebih tua. Kedua mngkin tidak didapatkan keluhan dan tanda dari alergi sampai umur 8 atau 9 tahun secara berangsur-angsurmukosa makin penuh terisi air yang menyebabkan bertambahnya sumbatan dan secret hidung. Polip dapat timbul karena pengaruh gaya berat terhadap selaput mukosa yang penuh dengan air dan dapat memenuhi rongga hidung.

Gambar 8. Mekanisme terjadinya sinusitis kronis

6.Manifestasi Klinis a) Sinusitis akut

Gejala subyektif terdiri dari gejala sistemik dan gejala lokal. Gejala sistemik ialah demam dan rasa lesu. Gejala lokal pada hidung terdapat ingus kental yang kadang-kadang berbau dan dirasakan mengalir ke nasofaring. Dirasakan hidung tersumbat, rasa nyeri didaerah infraorbita dan kadang-kadang menyebar ke alveolus, sehingga terasa nyeri di gigi. Nyeri alih dirasakan di dahi dan di depan telinga. Penciuman terganggu dan ada perasaan penuh dipipi waktu membungkuk ke depan. Terdapat perasaan sakit kepala waktu bangun tidur dan dapat menghilang hanya bila peningkatan sumbatan hidung sewaktu berbaring sudah ditiadakan.1,2,10

Gejala obyektif, pada pemeriksaan sinusitis maksila akut akan tampak pembengkakan di pipi dan kelopak mata bawah. Pada rinoskopi anterior tampak mukosa konka hiperemis dan edema. Pada sinusitis maksila, sinusitis frontal dan sinusitis etmoid anterior tampak mukopus atau nanah di meatus medius. Pada rinoskopi posterior tampak mukopus di nasofaring (post nasal drip).1,4,10

Gambar 9. Post nasal drip

Gambar 10. Post nasal drip

Gambar 11. Pembengkakan di pipi

1. Gejala Subyektif

Dari anamnesis biasanya didahului oleh infeksi saluran pernafasan atas (terutama pada anak kecil), berupa pilek dan batuk yang lama, lebih dari 7 hari.

Gejala subyektif terbagi atas gejala sistemik yaitu demam dan rasa lesu, serta gejala lokal yaitu hidung tersumbat, ingus kental yang kadang berbau dan mengalir ke nasofaring (post nasal drip), halitosis, sakit kepala yang lebih berat pada pagi hari, nyeri di daerah sinus yang terkena, serta kadang nyeri alih ke tempat lain.

a) Sinusitis Maksilaris

Sinus maksilaris disebut juga Antrum Highmore, merupakan sinus yang sering terinfeksi oleh karena (1) merupakan sinus paranasal yang terbesar, (2) letak ostiumnya lebih tinggi dari dasar, sehingga aliran sekret (drenase) dari sinus maksila hanya tergantung dari gerakan silia, (3) dasar sinus maksila adalah dasar akar gigi (prosesus alveolaris), sehingga infeksi gigi dapat menyebabkan sinusitis maksila, (4) ostium sinus maksila terletak di meatus medius di sekitar hiatus semilunaris yang sempit sehingga mudah tersumbat.1Pada peradangan aktif sinus maksila atau frontal, nyeri biasanya sesuai dengan daerah yang terkena. Pada sinusitis maksila nyeri terasa di bawah kelopak mata dan kadang menyebar ke alveolus hingga terasa di gigi. Nyeri alih dirasakan di dahi dan depan telinga.Wajah terasa bengkak, penuh dan gigi nyeri pada gerakan kepala mendadak, misalnya sewaktu naik atau turun tangga. Seringkali terdapat nyeri pipi khas yang tumpul dan menusuk. Sekret mukopurulen dapat keluar dari hidung dan terkadang berbau busuk. Batuk iritatif non produktif seringkali ada. 12. Gejala Obyektif

Jika sinus yang berbatasan dengan kulit (frontal, maksila dan ethmoid anterior) terkena secara akut dapat terjadi pembengkakan dan edema kulit yang ringan akibat periostitis. Palpasi dengan jari mendapati sensasi seperti ada penebalan ringan atau seperti meraba beludru. 1Pembengkakan pada sinus maksila terlihat di pipi dan kelopak mata bawah, pada sinusitis frontal terlihat di dahi dan kelopak mata atas, pada sinusitis ethmoid jarang timbul pembengkakan, kecuali bila ada komplikasi.1Pada rinoskopi anterior tampak mukosa konka hiperemis dan edema. Pada sinusitis maksila, sinusitis frontal dan sinusitis ethmoid anterior tampak mukopus atau nanah di meatus medius, sedangkan pada sinusitis ethmoid posterior dan sinusitis sphenoid nanah tampak keluar dari meatus superior. Pada sinusitis akut tidak ditemukan polip, tumor maupun komplikasi sinusitis. Jika ditemukan maka kita harus melakukan penatalaksanaan yang sesuai. 1,4Pada rinoskopi posterior tampak mukopus di nasofaring (post nasal drip).

Pada posisional test yakni pasien mengambil posisi sujud selama kurang lebih 5 menit dan provokasi test yakni suction dimasukkan pada hidung, pemeriksa memencet hidung pasien kemudian pasien disuruh menelan ludah dan menutup mulut dengan rapat, jika positif sinusitis maksilaris maka akan keluar pus dari hidung. 1,4Pada pemeriksaan transiluminasi, sinus yang sakit akan menjadi suram atau gelap. Pemeriksaan transiluminasi bermakna bila salah satu sisi sinus yang sakit, sehingga tampak lebih suram dibanding sisi yang normal. 1,4Pemeriksaan radiologik yang dibuat ialah posisi waters, PA dan lateral. Akan tampak perselubungan atau penebalan mukosa atau batas cairan udara (air fluid level) pada sinus yang sakit. 1,4Pemeriksaan mikrobiologik sebaiknya diambil sekret dari meatus medius atau meatus superior. Mungkin ditemukan bermacam-macam bakteri yang merupakan flora normal di hidung atau kuman patogen, seperti pneumococcus, streptococcus, staphylococcus dan haemophylus influensa. Selain itu mungkin juga ditemukan virus atau jamur. 1,4b) Sinusitis Subakut

Gejala klinisnya sama dengan sinusitis akut hanya tanda-tanda radang akutnya (demam, sakit kepala hebat, nyeri tekan) sudah reda. 1,4,6Pada rinoskopi anterior tampak sekret di meatus medius atau superior. Pada rinoskopi posterior tampak sekret purulen di nasofaring. Pada pemeriksaan transiluminasi tampak sinus yang sakit, suram atau gelap. 1,4c) Sinusitis KronisKeluhan umum yang membawa pasien sinusitis kronis untuk berobat biasanya adalah kongesti atau obstruksi hidung. Keluhan biasanya diikuti dengan malaise, nyeri kepala setempat, sekret di hidung, sekret pasca nasal (post nasal drip) , gangguan penciuman dan pengecapan.1,5

Pada rinoskopi anterior dapat ditemukan sekret kental purulen dari meatus medius. Pada rinoskopi posterior tampak sekret purulen di nasofaring atau turun ke tenggorok.1,5,10

1. Gejala Subjektif

Bervariasi dari ringan sampai berat, terdiri dari :

a) Gejala hidung dan nasofaring, berupa sekret pada hidung dan sekret pasca nasal (post nasal drip) yang seringkali mukopurulen dan hidung biasanya sedikit tersumbat.

b) Gejala laring dan faring yaitu rasa tidak nyaman dan gatal di tenggorokan.

c) Gejala telinga berupa pendengaran terganggu oleh karena terjadi sumbatan tuba eustachius.

d) Ada nyeri atau sakit kepala.

e) Gejala mata, karena penjalaran infeksi melalui duktus nasolakrimalis.

f) Gejala saluran nafas berupa batuk dan komplikasi di paru berupa bronkhitis atau bronkhiektasis atau asma bronkhial.

g) Gejala di saluran cerna mukopus tertelan sehingga terjadi gastroenteritis.

2. Gejala Objektif

Temuan pemeriksaan klinis tidak seberat sinusitis akut dan tidak terdapat pembengkakan pada wajah. Pada rinoskopi anterior dapat ditemukan sekret kental, purulen dari meatus medius atau meatus superior, dapat juga ditemukan polip, tumor atau komplikasi sinusitis. Pada rinoskopi posterior tampak sekret purulen di nasofaring atau turun ke tenggorok. 1,4,6Dari pemeriksaan endoskopi fungsional dan CT Scan dapat ditemukan etmoiditis kronis yang hampir selalu menyertai sinusitis frontalis atau maksilaris. Etmoiditis kronis ini dapat menyertai poliposis hidung kronis. 1,4,67.Diagnosis

Penegakan diagnosis sinusitis secara umum:Kriteria MayorKriteria Minor

a. Sekret nasal yang purulen

b. Drainase faring yang purulen

c. Purulent Post Nasaldrip

d. Batuk

e. Foto rontgen (Watersradiograph atau air fluid level) : Penebalan lebih 50% dari antrum

f. Coronal CT Scan : Penebalan atau opaksifikasi dari mukosa sinusa. Edem periorbital

b. Sakit kepala

c. Nyeri di wajah

d. Sakit gigi

e. Nyeri telinga

f. Sakit tenggorok

g. Nafas berbau

h. Bersin-bersin bertambah sering

i. Demam

j. Tes sitologi nasal (smear) : neutrofil dan bakteri

k. Ultrasound

Kemungkinan terjadinya sinusitis jika terdapat gejala dan tanda 2 mayor, 1 minor dan 2 kriteria minor.11Nyeri pipi menandakan sinusitis maksila. Gejala sinusitis maksilaris akut berupa demam, malaise dan nyeri kepala yang tak jelas yang biasanya reda dengan pemberian analgetik biasa seperti aspirin. Wajah terasa bengkak, penuh, dan gigi terasa nyeri pada gerakan kepala mendadak, misalnya sewaktu naik atau turun tangga. Seringkali terdapat nyeri pipi khas yang tumpul dan menusuk, serta nyeri pada palpasi dan perkusi. Sekret mukopurulen dapat keluar dari hidung dan terkadang berbau busuk.118.Pemeriksaan Fisik dan Penunjang a) Pemeriksaan Fisik Rhinoskopi Anterior

Tampak mukosa konka hiperemis dan edema. Pada sinusitis maksila, sinusitis frontal dan sinusitis etmoid anterior tampak mukopus atau nanah di meatus medius. 1,4Tampak mukosa konka hiperemis dan edema, pada sinusitis maksila, sinusitis frontal dan sinusitis ethmoid anterior tampak nanah di meatus medius, sedangkan pada sinusitis ethmoid posterior dan dansinusitis sphenoid nanah tampak keluar dari meatus superior.( Pada sinusitis akut tidak ditemukan polip,tumor maupun komplikasi sinusitis.Jika ditemukan maka kita harusmelakukan penatalaksanaan yang sesuai). 1,4 Rhinoskopi Posterior

tampak pus di nasofaring (post nasal drip). Pada posisional test yakni pasien mengambil posisi sujud selama kurang lebih 5 menit, dan provokasi test, yakni suction dimasukkan pada hidung, pemeriksa memencet hidung pasien kemudian pasien disuruh menelan ludan dan menutup mulut dengan rapat. Jika positif sinusitis maksilaris, maka akan keluar pus dari hidung. 1,4,6 Transluminasi

Transluminasi dapat dipakai untuk memeriksa sinus maksilaris dan sinus frontal, bila fasilitas pemeriksaan radiologik tidak tersedia. Bila pada pemeriksaan transluminasi tampak gelap didaerah infraorbita, mungkin berarti antrum terisi oleh pus atau mukosa antrum menebal atau terdapat neoplasma di dalam antrum. Bila terdapat kista yang besar didalam sinus maksila, akan tampak terang pada pemeriksaan transluminasi.1,4

b) Pemeriksaan Penunjang RadiologiPemeriksaan radiologik pada sinusitis kronis tidak dianjurkan, penggunaannya dibatasi hanya untuk sinusitis maksilaris akut atau sinusitis frontalis. 1,4Pemeriksaan foto kepala untuk mengevaluasi sinus paranasal terdiri atas berbagai macam posisi antara lain:

a. Foto kepala posisi anterior-posterior ( AP atau posisi Caldwell)

Foto ini diambil pada posisi kepala meghadap kaset, bidang midsagital kepala tegak lurus pada film. Idealnya pada film tampak pyramid tulang petrosum diproyeksi pada 1/3 bawah orbita atau pada dasar orbita. Hal ini dapat tercapai apabila orbito-meatal line tegak lurus pada film dan membentuk 1500 kaudal.

Gambar 12. Foto konvensional caldwell posisi PA menunjukkan air fluid level pada sinus maxillaris merupakan gambaran sinusitis akutb. Foto kepala lateral

Dilakukan dengan film terletak di sebelah lateral dengan sentrasi di luar kantus mata, sehingga dinding posterior dan dasar sinus maksilaris berhimpit satu sama lain.15

Gambar 13. Foto lateral menunjukkan gambaran air fluid level di sinus maksilla

Pada sinusitis tampak :

- penebalan mukosa

- air fluid level (kadang-kadang)

- perselubungan homogen pada satu atau lebih sinus para nasal

- penebalan dinding sinus dengan sklerotik (pada kasus-kasus

kronik)

c. Foto kepala posisi waters

Foto ini dilakukan dengan posisi dimana kepala menghadap film, garis orbito meatus membentuk sudut 370 dengan film. Pada foto ini, secara ideal piramid tulang petrosum diproyeksikan pada dasar sinus maxillaris sehingga kedua sinus maxillaris dapat dievaluasi sepenuhnya. Foto Waters umumnya dilakukan pada keadaan mulut tertutup. Pada posisi mulut terbuka akan dapat menilai dinding posterior sinus sphenoid dengan baik.

d. Foto kepala posisi Submentoverteks

Foto diambil dengan meletakkan film pada vertex, kepala pasien menengadah sehingga garis infraorbito meatal sejajar dengan film. Sentrasi tegak lurus film dalam bidang midsagital melalui sella turcica kearah vertex. Posisi ini biasa untuk melihat sinus frontalis dan dinding posterior sinus maxillaris.

e. Foto posisi Rhese

Posisi Rhese atau oblique dapat mengevaluasi bagian posterior sinus ethmoidalis, kanalis optikus, dan lantai dasar orbita sisi lain.

f. Foto kepala posisi Towne

Posisi ini diambil dengan berbagai variasi sudut angulasi antara 300-600 ke arah garis orbitomeatal. Sentrasi dari depan kira-kira 8 cm diatas glabela dari foto polos kepala dalam bidang midsagital.proyeksi ini paling baik untuk menganalisis dinding posterior sinus maxillaris, fisura orbitalis inferior, kondilus mandibularis dan arkus zigomatikus posterior.

CT scanCT scan salah satu modalitas yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi dan mengevaluasi anatomi dan patologi sinus.Pada pemeriksaan transluminasi, sinus yang sakit akan menjadi suram atau gelap. Transluminasi bermakna bila salah satu sinus yang sakit, sehingga tampak lebih suram dibandingkan dengan sisi yang normal. 1,4Pemeriksaan CT-Scan sekarang merupakan pemeriksaan yang sangat unggul untuk mempelajari sinus paranasal, karena dapat menganalisis dengan baik tulang-tulang secara rinci dan bentuk-bentuk jaringan lunak, irisan axial merupakan standar pemeriksaan paling baik yang dilakukan dalam bidang inferior orbitomeatal (IOM). Pemeriksaan ini dapat menganalisis perluasan penyakit dari gigi geligi, sinus-sinus dan palatum, terrmasuk ekstensi intrakranial dari sinus frontalis. 1,4

Gambar 14. Foto CT scan posisi coronal memperlihatkan gambaran sinusitis maxilla dengan penebalan dinding mukosa di sinus maxilla kanan

Mikrobiologi

Pemeriksaan mikrobiologik atau biakan hapusan hidung dilakukan dengan mengambil sekret dari meatus medius. Mungkin ditemukan bermacam-macam bakteri yang merupakan flora normal atau kuman patogen, seperti Pneumokokus, Streptokokus, Stafilokokus dan Haemofilus influenza. Selain itu mungkin ditemukan juga virus atau jamur.1,49. Penatalaksanaan

Pengobatan umum

1. Istirahat

Penderita dengan sinusitis akut yang disertai demam dan kelemahan sebaiknya beristirahat ditempat tidur. Diusahakan agar kamar tidur mempunyai suhu dan kelembaban udara tetap.

2. Higiene

Harus tersedia sapu tangan kertas untuk mengeluarkan sekrat hidung. Perlu diperhatikan pada mulut yang cenderung mengering , sehingga setiap selesai makan dianjurkan menggosok gigi.

MedikamentosaAntibiotik merupakan kunci dalam penatalaksanaan sinusitis supuratif akut. Amoksisilin merupakan pilihan tepat untuk kuman gram positif dan negatif. Vankomisin untuk kuman S. pneumoniae yang resisten terhadap amoksisilin. Pilihan terapi lini pertama yang lain adalah kombinasi eritromicin dan dulfonamide atau cephalexin dan sulfonamide. 1,4Terapi antibiotic harud diteruskan minimum 1 minggu setelah gejala terkontrol. Lama terapi rata-rata 10 hari. Karena banyaknya distribusi ke sinus-sinus yang terlibat, perlu mempertahankan kadar antibiotika yang adekuat bila tidak, mungkin terjadi sinusitis supuratif kronik.Tindakan lain yang dapat dilakukan untuk membantu memperbaiki drainase dan pembersihan secret dari sinus. Untuk sinusitis maxillaris dilakukan pungsi dan irigasi sinus, sedangkan untuk sinusitis ethmoidalis frontalis dan sinusitis sphenoidalis dilakukan tindakan pencucian Proetz. Irigasi dan pencucian dilakukan 2 kali dalam seminggu. Bila setelah 5 atau 6 kali tidak ada perbaikan dan klinis masih tetap banyak secret purulen, maka perlu dilakukan bedah radikal.1,4Antibiotik parenteral diberikan pada sinusitis yang telah mengalami komplikasi seperti komplikasi orbita dan komplikasi intrakranial, karena dapat menembus sawar darah otak. Ceftriakson merupakan pilihan yang baik karena selain dapat membasmi semua bakteri terkait penyebab sinusitis, kemampuan menembus sawar darah otaknya juga baik. 1,4Pada sinusitis yang disebabkan oleh bakteri anaerob dapat digunakan metronidazole atau klindamisin. Klindamisin dapat menembus cairan serebrospinal. Antihistamin hanya diberikan pada sinusitis dengan predisposisi alergi. Analgetik dapat diberikan. Kompres hangat dapat juga dilakukan untuk mengurangi nyeri.

Untuk pasien yang menderita alergi, pengobatan alergi yang dijalani bermanfaat. Pengontrolan lingkungan, steroid topical, dan imunoterapi dapat mencegah eksesarbasi rhinitis sehingga mencegah perkembangannya menjadi sinusitis. 1,4Dekongestan

Dekongestan Oral (Lebih aman untuk penggunaan jangka panjang) Phenylproponolamine dan pseudoephedrine, yang merupakan agonis alfa adrenergik. Obat ini bekerja pada osteomeatal komplek Dekongestan topikal Phenylephrine Hcl 0 , 5 % d a n oxymetazoline Hcl 0,5 % bersifat vasokonstriktor lokal. Obat ini bekerja melegakan pernapasan dengan mengurangi oedema mukosa.

Antihistamin dan Kortikosteroid

Antihistamin serta kortikosteroid diberikan lebih khusus untuk penderita sinusitis yang dicetuskan karena keadaan rhinitis alergi. 1,4,10Antihistamin Antihistamin golongan II yaitu Loratadine. Anti histamin golongan II mempunyai keunggulan, yaitu lebih memiliki efek untuk mengurangi rhinore, dan menghilangkan obstruksi, serta tidak memiliki efek samping menembus sawar darah otak

Kortikosteroid

Bisa diberi oral ataupun topikal, namun pilihan disini adalah kortikosteroid oral yaitu metil prednisolon, efek samping berupa retensi air sangat minimal, begitupula dengan efek terhadap lambung juga minimal.

Bedah Jika ada obstruksi kompleks osteomeatal maka dilakukan tindakan bedah yaitu BSEF atau bedah konvensional. Jika tidak ada obstruksi maka evaluasi diagnosis.a. Pada sinusitis maksila dilakukan pungsi dan irigasi sinus, sedang sinusitis ethmoid, frontal atau sphenoid dilakukan tindakan pencucian Proetz.

b. Pembedahan

Radikal

Sinus maksila dengan operasi Cadhwell-luc.

Sinus ethmoid dengan ethmoidektomi.

Sinus frontal dan sphenoid dengan operasi Killian.

Non Radikal

bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF). Prinsipnya dengan membuka dan membersihkan daerah kompleks ostiomeatal.Gambar 15. prosedur Caldwell LucPada dinding depan sinus dibuat fenestra, dengan pahat, osteatom atau alat bor. Lubang diperlebar dengan cunam pemotong tulang kerison, sampai jari kelingking dapat masuk. Isi antrum dapat dilihat dengan jelas. Dinding nasoantral meatus inferior selanjutnya ditembus dengan trokar atau hemostat bengkok. Antrostomi intranasal ini dapat diperlebar dengan cunam kerison dan cunam yang dapat memotong tulang kearah depan. Lubang nasoantral ini sekurang-kurangnya 1,5 cm dan yang dipotong adalah mukosa intra nasal, mukosa sinus dan dinding tulang. Telah diakui secara luas bahwa berbagai jendela nasoantral tidak diperlukan. Setelah antrum diinspeksi dengan teliti agar tidak ada tampon yang tertinggal, incisi ginggivobukal ditutup dengan benang plain cat gut 00. biasanya tidak diperlukan pemasangan tampon intranasal atau intra sinus. Jika terjadi perdarahan yang mengganggu, kateter balon yang dapat ditiup dimasukan kedalam antrum melalui lubang nasoantral. Kateter dapat diangkat pada akhir hari ke-1 atau ke 2. kompres es di pipi selama 24 jam pasca bedah penting untuk mencegah edema, hematoma dan perasaan tidak nyaman.1,4,1010. Komplikasi

Komplikasi sinusitis telah menurun secara nyata sejak ditemukannya antibiotika.1 Komplikasi biasanya terjadi pada sinusitis akut atau pada sinusitis kronis dengan eksaserbasi akut.1 Komplikasi yang dapat terjadi adalah:

a) Komplikasi Orbita2

Komplikasi ini dapat terjadi karena letak sinus paranasal yang berdekatan dengan mata (orbita).2 Sinusitis etmoidalis merupakan penyebab komplikasi orbita yang tersering kemudian sinusitis maksilaris dan frontalis. Terdapat lima tahapan terjadinya komplikasi orbita ini.2

a. Peradangan atau reaksi edema yang ringan

b. Selulitis orbita. Edema bersifat difus dan bakteri telah secara aktif menginvasi isi orbita namun pus belum terbentuk

c. Abses subperiosteal. Pus terkumpul di antara periorbita dan dinding tulang orbita menyebabkan proptosis dan kemosis

d. Abses periorbita. Pada tahap ini, pus telah menembus periosteum dan bercampur dengan isi orbita

e. Trombosis sinus kavernosus. Komplikasi ini merupakan akibat penyebaran bakteri melalui saluran vena ke dalam sinus kavernosus di mana selanjutnya terbentuk suatu tromboflebitis septic.

Gambar 16. Komplikasi penyakit sinus pada orbita

Gambar 17. Selulitis periorbital

b) Komplikasi Intrakranial1,7

Komplikasi ini dapat berupa meningitis, abses epidural, abses subdural, abses otak.

Gambar 18. Sistem vena sebagai jalur perluasan komplikasi ke intrakranial

c) Mukokel dan piokelMukokel adalah suatu kista yang mengandung mukus yang timbul dalam sinus, kista ini paling sering ditemukan di sinus maksilaris, sering disebut kista retensi mukus dan tidak berbahaya.

Piokel adalah mukokel terinfeksi, gejala mukokel sama dengan mukokel meskipun lebih berat.d) Kelainan Paru1

Adanya kelainan sinus paranasal disertai dengan kelaian paru ini disebut sinobronkitis. Sinusitis dapat menyebabkan bronchitis kronis dan bronkiektasis. Selain itu juga dapat timbul asma bronkhial. 1,734