34
BAB III LAPORAN KASUS I. IDENTITAS A. Identitas Penderita Nama : By. Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan Tempat & tanggal Lahir : Banjarmasin, 4 Februari 2015 Umur : 0 hari B. Identitas Orangtua Ayah Ibu Nama : Tn. Mulyadi Nama : Ny. Saniah Umur : 30 tahun Umur : 23 tahun Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP Pekerjaan : Pegawai bengkel Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 7

5. BAB III panum

  • Upload
    ira-m-r

  • View
    255

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

suck

Citation preview

Laporan Kasus

10

BAB III

LAPORAN KASUS

I.IDENTITAS

A.Identitas Penderita

Nama

: By. Ny. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat & tanggal Lahir: Banjarmasin, 4 Februari 2015

Umur

: 0 hari

B.Identitas Orangtua

Ayah

Ibu

Nama

: Tn. Mulyadi

Nama

: Ny. Saniah

Umur

: 30 tahun

Umur

: 23 tahun

Pendidikan: SMP

Pendidikan: SMP

Pekerjaan: Pegawai bengkelPekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Alamat : kelayanII.ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan ibu penderita, tanggal 18 Februari 2015 pukul 14.30 WITA.

a. Keluhan Utama

Asfiksia + hipotermib.Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi baru lahir usia kehamilan 38-39 minggu, lahir spontan belakang kepala, bayi lahir tidak segera menangis, kulit kebiruan, gerakan sedikit, dengan berat lahir 3750 gram, panjang badan lahir 58 cm, suhu lahir 33C, anus (+). Bayi kemudian diresusitasi dan mulai merintih. Bayi lahir dengan ibu preeklampsia berat dan faktor risiko infeksi mayor ketuban pecah dini > 24 jam. c. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-), asma (-), diabetes mellitus (-) 3.PEMERIKSAAN FISIK

a.Tanggal : 18 Februari 2015b.Umur: 14 hari

c. Berat badan: 3700 gram

Panjang badan: 58 cm

c.Tanda vital

Kesadaran: Compos mentis

Denyut jantung: 132x/menit

Suhu: 36,7C

Respirasi: 48 kali/menit

SaO2: 99% tanpa O2d.Kulit : kemerahan, tidak ada ikterik, tidak tampak sianosis (-)e.Kepala/leher

Kepala:Bentuk kepala mesosefal, alopesia (-), scar (-).

Rambut:Distribusi rambut tipis dan lurus, dengan warna hitam. Alis mata dan bulu mata hitam dan tidak mudah dicabut.

Mata:konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, produksi air mata normal, sekret tidak ada. Telinga:Pinna terbentuk sempurna, rekoil cepat kembali.

Hidung:Hidung berbentuk normal, simetris, sekret berlebih tidak ada, tidak tampak pernapasan cuping hidung.

Mulut:tidak tampak sianosis.

f.Leher:pembesaran KGB tidak ada, torticolis tidak ada. g.Toraks:

Ins: bentuk simetris, retraksi tidak ada

Pal: FV D=S, krepitasi pada klavikula kiri.

Per: sonor all regio pulmo

Auskultasi: vesikuler all regio, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

h. Payudara: areola menonjol berdiameter 2 mm.i. Jantung:

S1 > S2 tunggal, bising jantung (-). j.Abdomen:

Ins

: datar, ulkus (-), scar (-)

Aus: BU= (+) N

Perkusi: timpani

Palpasi: hepar, lien, dan massa tidak terabakEkstremitas

Range of motion: terbatas pada bahu kiri, ekstremitas lain dalam batas normal, deformitas(-), parese (-), akral dingin (-)l.Genitalia:Jenis kelamin perempuan, labia mayora mentupi labia minora, rambut pubis (-). m. Neurologi: Rx pupil: (+/+)

Meningeal sign: -

Refleks Fisio:

Refleks Pato: Hoffmann/Tromnar (-/-) (-/-)

Babinsky (+/+)

n.Anus:Positif, tidak ada fissura5.RESUME

Nama

: By. Ny. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat & tanggal Lahir

: Banjarmasin, 4 Februari 2015

Umur

: 14 hariKeluhan Utama

: Bayi baru lahirUraian

:

Bayi baru lahir cukup bulan, sesuai masa kehamilan, lahir spontan belakang kepala, bayi lahir tidak segera menangis, kulit sianosis, gerakan sedikit, dengan berat lahir 3750 gram, panjang badan lahir 58 cm, suhu lahir 33C, anus (+). Bayi kemudian diresusitasi dan mulai merintih. Bayi lahir dengan ibu preeklampsia berat dan faktor risiko infeksi mayor ketuban pecah dini > 24 jam.Pemeriksaan Fisik :

Denyut jantung: 132 kali/menit Suhu: 36,7 C

Respirasi: 48 kali/menit

Berat Badan: 3700 gram

Panjang Badan: 58 cm

Kulit: NormalKepala: Normal

Rambut: Normal

Mata: Normal

Hidung

: Normal

Telinga

: Normal

Mulut

: Normal

Leher

: Normal

Toraks: teraba krepitasi pada klavikula kiri

Abdomen: Normal

Ekstremitas

: range of motion tangan kiri terbatas

Susunan saraf: Normal

Genitalia: Normal

Anus

: Normal6.DIAGNOSA

Infeksi neonatus + fraktur tertutup 1/3 medial klavikula sinistra7.PENATALAKSANAAN AWAL 4 FEBRUARI 2015I. Jaga suhu 36,5-37,5CII. O2 (-), OGT (-)

III. ASI on demand

IV. Inj. Vit K 1 mg

Gentamicin zalf OD/OS

V. Monitoring KU, TV, CRT

VI. Rawat tali pusat

8.USUL DAN SARAN

i. Cek Darah Rutin pre pengobatanii. Cek Darah rutin pasca pengobataniii. Cek darah lengkap, CRP9.PROGNOSIS

Quo ad vitam

: ad vitam

Quo ad functionam: ad vitam

Quo ad sanationam: ad vitam10. FOLLOW UPa. Follow up Tanggal 14-17 September 2014Tanggal 5-2-2015

S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)

o) HR= 142x/menit, RR= 38x/menit, T= 36,30 C, CRT= 20

kulit= kemerahan, ikterik (-), pucat (-),

mata= konj.anemis (-/-), s.ikterik (-/-)

hidung= PCH (-)

mulut= sianosis (-)

Thorax = simetris, retraksi (-), Rh (-/-), Wh(-/-)

Jantung= S1 > S2 tunggal, BJ (-)

Abdomen= cembung, BU (+), H/L/M teraba

Ektrimitas = Akral hangat + +

+ +

A)BCB,SMK, BBLC, Spt.BK, Neonatal.Inf ampicilin Hr 2

P) I. Rawat box

II. O2 (-)

III. ASI ad libitum on demand

IV.

V. Mo: KU, TV, CRT

VI. Rawat tali pusat, imunisasi

Tanggal 6.2.2015

S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)

O) HR=140x/menit, RR= 38x/menit, T= 36,90 C, CRT= 20 Kulit= kemerahan

Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/-

Mulut = sianosis (-)

Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen= cembung, H/L/M teraba, BU (+)

Ekstrimitas = Akral hangat + +

+ +

A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK

P) I. Rawat box

II. O2 (-)

III. Neoplant (+)

IV. Inj.Ampi 2x185mg

Genta 18,5 mg/36jam

V. Mo, KU, TV, CRT

VI.

Tanggal 7.2.2015

S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)

O) HR=138x/menit, RR= 36x/menit, T= 36,50 C, CRT= 20 Kulit= kemerahan

Kepala= normosefal

Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/-

Hidung= PCH (-)

Mulut = sianosis (-)

Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen= cembung, supel, H/L/M teraba, BU (+)

Ekstrimitas = Akral hangat + +

+ +

A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK, neonatal infction

P) I. Rawat box

II. O2 (-)

III. Neoplant (+)

IV. Inj.Ampi 2x185mg

Genta 18,5 mg/36jam

V. Mo, KU, TV, CRT

VI.

Tanggal 8.2.2015

S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)

O) HR=139x/menit, RR= 46x/menit, T= 36,90 C, SpO2= 97% Kulit= kemerahan

Kepala= normosefal

Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/-

Hidung= PCH (-)

Mulut = sianosis (-)

Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen= cembung, supel, H/L/M teraba, BU (+)

Ekstrimitas = Akral hangat + +

+ +

A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK, neonatal infection

P) I. Rawat incubator

II. O2 (-)

III. Neoplant (+)

IV. Inj.Ampi 2x185mg

Genta 18,5 mg/36jam

V. Mo, KU, TV, CRT

VI.

Tanggal 9.2.2015

S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)

O) HR=179x/menit, RR= 44x/menit, T= 37,70 C

Kulit= kemerahan

Kepala= normosefal

Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/-

Hidung= PCH (-)

Mulut = sianosis (-)

Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen= cembung, supel, H/L/M teraba, BU (+)

Ekstrimitas = Akral hangat + +

+ +

A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK, neonatal infection

P) I. Rawat incubator

II. O2 CPAP 4cmH2O FIO2 = 23% III. Puasa

IV. Inj.Ampi 2x185mg

Genta 18,5 mg/36jam

Sibital 2x6 mg

V. Mo, KU, TV, CRT

VI. Fototherapy

Tanggal 10.2.2015

S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)

O) HR=137x/menit, RR= 67x/menit, T= 36,40 C

Kulit= kemerahan

Kepala= normosefal

Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/-

Hidung= PCH (-)

Mulut = sianosis (-)

Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen= cembung, supel, H/L/M teraba, BU (+)

Ekstrimitas = Akral dingin

A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK, neonatal infection

P) I. Rawat incubator

II. O2 CPAP 4cmH2O FIO2 = 18% III.

IV. Inj.Ampi 2x185mg

Genta 18,5 mg/36jam

Sibital 2x4 mg

V. Mo, KU, TV, CRT

.

Tanggal 11.2.2015

S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)

O) HR=134x/menit, RR= 81x/menit, T= 26,50 C, SpO2 = 99%Kulit= kemerahan

Kepala= normosefal

Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/- (mata tertutup)

Hidung= PCH (-)

Mulut = sianosis (-)

Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen= cembung, supel, H/L/M teraba, BU (+)

Ekstrimitas = Akral dingin

A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK, neonatal infection

P) I. Rawat incubator

II. O2 (-) III. puasa (+), OGT (+)

Inf.D10. combo 16,9 cc/jam Af.3,5gr : 10,7cc/jam

IV. Inj.Ampi 2x185mg

Genta 18,5 mg/36jam

Sibital 2x4 mg

V. Mo, KU, TV, CRT

Tanggal 12.2.2015

S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)

O) HR=105x/menit, RR= 37x/menit, T= 370 C, SpO2 = Kulit= kemerahan

Kepala= normosefal

Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/- (mata tertutup)

Hidung= PCH (-)

Mulut = sianosis (-)

Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen= cembung, supel, H/L/M teraba, BU (+)

Ekstrimitas = Akral dingin

A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK, neonatal infection

P) I. Rawat incubator

II. O2 (kp) III. puasa (+), OGT (+)

Inf.Dioy. combo 16,9

Af.3,5gr : 10,7cc/jam

IV. Inj.Ampi 2x185mg

Genta 18,5 mg/36jam

Sibital 2x4 mg

Vit.K 1x1 mg

OMZ 1x 2,5mg

Tanggal 13.2.2015

S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)

O) HR=128x/menit, RR= 36x/menit, T= 36,70 CKulit= kemerahan

Kepala= normosefal

Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/- (mata tertutup)

Hidung= PCH (-)

Mulut = sianosis (-)

Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen= cembung, supel, H/L/M teraba, BU (+)

Ekstrimitas = Akral dingin

A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK, neonatal infection + susp. Fraktur klavikulaP) I. Rawat incubator

II. O2 (-) III. Diet 30cc//kgBB : 8x14cc

IV. Inj.Ampi 2x185mg

Genta 8mg/hari

Sibital 2x4 mg

Vik.K 1mg/minggu

V. Mo, KU, TV, CRT

Tanggal 14.2.2015

S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)

O) HR=128x/menit, RR= 36x/menit, T= 36,70 CKulit= kemerahan

Kepala= normosefal

Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/- (mata tertutup)

Hidung= PCH (-)

Mulut = sianosis (-)

Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen= cembung, supel, H/L/M teraba, BU (+)

Ekstrimitas = Akral dingin

A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK, neonatal infection + susp. Fraktur klavikulaP) I. Rawat incubator

II. O2 (-) III. Diet 30cc//kgBB : 8x14cc

IV. Inj.Ampi 2x185mg

Genta 8mg/hari

Vik.K 1mg/minggu

V. Mo, KU, TV, CRT

VI. co. orthopedi

Foto thoraks

Tanggal 15.2.2015

S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)

O) HR=128x/menit, RR= 36x/menit, T= 36,70 CKulit= kemerahan

Kepala= normosefal

Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/- (mata tertutup)

Hidung= PCH (-)

Mulut = sianosis (-)

Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen= cembung, supel, H/L/M teraba, BU (+)

Ekstrimitas = Akral dingin

A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK, neonatal infection + susp. Fraktur klavikulaP) I. Rawat incubator

II. O2 (-) III. Diet 30cc//kgBB : 8x14cc

IV. Inj.Ampi 2x185mg

Genta 8mg/hari

Vik.K 1mg/minggu

V. Mo, KU, TV, CRT

VI. Co. orthopedi

Tanggal 16.2.2015

S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)

O) HR=128x/menit, RR= 36x/menit, T= 36,70 CKulit= kemerahan

Kepala= normosefal

Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/- (mata tertutup)

Hidung= PCH (-)

Mulut = sianosis (-)

Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen= cembung, supel, H/L/M teraba, BU (+)

Ekstrimitas = Akral dingin

A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK, neonatal infection + susp. Fraktur klavikulaP) I. Rawat incubator

II. O2 (-) III. Diet 30cc//kgBB : 8x14cc

IV. Inj.Ampi 2x185mg

Genta 8mg/hari

Vik.K 1mg/minggu

V. Mo, KU, TV, CRT

VI. Co. orthopediTanggal 17.2.2015

S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)

O) HR=128x/menit, RR= 36x/menit, T= 36,70 CKulit= kemerahan

Kepala= normosefal

Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/- (mata tertutup)

Hidung= PCH (-)

Mulut = sianosis (-)

Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen= cembung, supel, H/L/M teraba, BU (+)

Ekstrimitas = Akral dingin

A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK, neonatal infection + susp. Fraktur klavikulaP) I. Rawat incubator

II. O2 (-) III. Diet 30cc//kgBB : 8x14cc

IV. Inj.Ampi 2x185mg

Genta 8mg/hari

Vik.K 1mg/minggu

V. Mo, KU, TV, CRT

VI. Co. orthopedi sudah di jawab

Tanggal 18.2.2015

S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)

O) HR=128x/menit, RR= 36x/menit, T= 36,70 CKulit= kemerahan

Kepala= normosefal

Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/- (mata tertutup)

Hidung= PCH (-)

Mulut = sianosis (-)

Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen= cembung, supel, H/L/M teraba, BU (+)

Ekstrimitas = Akral dingin

A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK, neonatal infection + fraktur tertutup 1/3 medial klavikula sinistra

P) I. Rawat incubator

II. O2 (-) III. Diet 30cc//kgBB : 8x14cc

IV. Inj.Ampi 2x185mg

Genta 8mg/hari

Vik.K 1mg/minggu

V. Mo, KU, TV, CRT

VI. Bayi jangan miring ke kiri

Tanggal 19.2.2015

S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)

O) HR=128x/menit, RR= 36x/menit, T= 36,70 CKulit= kemerahan

Kepala= normosefal

Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/- (mata tertutup)

Hidung= PCH (-)

Mulut = sianosis (-)

Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen= cembung, supel, H/L/M teraba, BU (+)

Ekstrimitas = Akral dingin

A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK, neonatal infection + fraktur tertutup 1/3 medial klavikula sinistra

P) I. Rawat incubator

II. O2 (-) III. Diet 30cc//kgBB : 8x14cc

IV. Inj.Ampi 2x185mg

Genta 8mg/hari

Vik.K 1mg/minggu

V. Mo, KU, TV, CRT

VI. Bayi jangan miring ke kiri

b. Perkembangan hematologi pasien

PemeriksaanNilai RujukanSatuanHasil

4/2/15Hasil

6/2/15Hasil

7/2/14

HEMATOLOGI

Hemoglobin12.0 16,00g/dL15.918.416.5

Lekosit4,000 10,500rb/L14.719.817.0

Eritrosit3.90 5.50Juta/L4.224.804.41

Hematokrit37 47Vol%45.751.346.9

Trombosit150 450ribu/L361373328

RDW-CV11.5 14.7%16.116.116.8

MCV.MCH.MCHC

MCV80.0 97.0Fl108.4106.9106.4

MCH27.0 32.0Pg37.638.337.4

MCHC32.0 38.0%34.735.835.1

HITUNG JENIS

Gran%50,0-70,0%54.263.164.1

Limfosit %25,0-40,0%34.224.323.1

MID%4,0-11%11.612.612.8

Gran#2,50-7,00ribu/ul8.0012.5010.90

Limfosit#1.25-4.00ribu/ul5.01.253.9

MID#ribu/ul1.72.5

Gula Darah Sewaktu