22 5.- DUELOS ESPECIALES. En este apartado vamos a plantear algunos de los duelos denominados como especiales, que afectan actualmente a nuestra sociedad. Se trata de duelos especiales porque poseen unas características muy concretas y un alto nivel de especificidad en cuanto a sus características generales, su sintomatología y en cuanto a la población a la que afectan. La importancia de estos duelos y de su progresiva presencia en nuestra sociedad hace que merezcan un tratamiento especial. También es destacable el hecho de que el número de personas afectadas por esto duelos vaya en aumento, y da la sensación de que los instrumentos, técnicas y la clínica actual de la que disponemos van a una velocidad muy inferior a la de las consecuencias que estas patologías pueden llegar a provocar. 5.1.- DUELO POR LA MUERTE DE UN HIJO. Es este un duelo con unas características peculiares, porque la muerte de un hijo constituye un acontecimiento insoslayable que marca un antes y un después. La duración del proceso puede ser más prolongado que otro tipo de duelo. Este proceso variará según modalidades personales, haciéndolo depender del narcisismo constitutivo. Se diferencia lo insustituible del objeto en estos duelos, de la fijación al objeto que lo hace irremplazable en la patología, ya que el paradigma del duelo es el de la muerte de un hijo. Existirán distintos factores que incidirán en el trabajo del duelo, y tendrán una gran influencia, en este caso, los sentimientos de culpa en el desarrollo del proceso de duelo. Como ya se ha apuntado anteriormente, tanto Sigmund Freud como Melanie Klein sufrieron la pérdida de un hijo. Evidentemente, las posibilidades sublimatorias de ambos, expresadas a través de sus escritos, deben de haber colaborado en la posible tramitación del duelo. Estos años eran época de guerra, y Freud estaba preocupado por sus hijos varones, pero pocos años después, en 1920, muere su hija preferida, Sophie, de una epidemia de gripe asiática. Freud estaba muy apegado a ella, y su muerte debe haber influido en el desarrollo de los temas sobre la agresión y la muerte. Según los biógrafos de Freud, la expresión “pulsión de muerte” aparece en su correspondencia una semana después de la muerte de su hija Sophie.

23 En el caso de Melanie Klein, se sabe que hubo muchas muertes en su vida: su hermana Sidonie a los 8 años, su hermano Emanuel a los 25; luego, en 1934 muere Hans, su hijo menor, que tenía 27 años. Durante el embarazo y los primeros años del niño, Melanie Klein estuvo muy deprimida, llegando incluso a estar internada en Suiza por un tiempo de unos dos meses, antes del primer cumpleaños de su hijo Hans. Para Klein, esta muerte fue motivo de pena durante toda su vida. De la misma manera que en Freud, parece que la muerte de su hijo ha influido en sus posteriores escritos, ya que a partir de ese momento escribió acerca de la pérdida, la aflicción y la soledad. En agosto de 1934, pocos meses después de la muerte de su hijo Hans, presentó la “Psicología de los estados maníaco-depresivos”. Retomando de nuevo el duelo especial por la pérdida de un hijo, hay muchos interrogantes que tanto los que sufren estos duelos como los estudiosos del tema se plantean: ¿es elaborable la pérdida de un hijo?, ¿puede ser llevado como un duelo normal?, ¿tienen estos duelos características peculiares, más allá de la singularidad de la persona que lo sufre, sabiendo, que la elaboración de un duelo depende de la historia personal y de la estructura previa de cada sujeto?. Existen algunas palabras específicas, como huérfano, utilizada para designar a quien ha perdido tempranamente un padre; o viuda, para designar a la mujer que sobrevive la muerte de su cónyuge; pero no existe denominación ninguna para quien ha sobrevivido a la muerte de un hijo. Quizás algo del enorme sufrimiento que esta situación conlleva tenga que ver con ello. Tan sólo en el idioma hebreo, existe una palabra “shjol”, que designa a la persona que ha perdido un hijo. Posiblemente se trata de un tema tabú, que se relaciona con lo prohibido y lo sagrado. Es impensable e innombrable, no tiene que ser nombrado evitando así que suceda lo temido. Así como la propia muerte resulta inconcebible y es pospuesta hasta un futuro indefinido, tanto más se refuerza en el caso de la muerte de un hijo. La muerte de un hijo produce una abrupta ruptura de la idea de la “inmortalidad del Yo” y de la “continuidad generacional”. Es en estas circunstancias cuando cae de forma violenta el proyecto de investidura de futuro, a través de la continuidad generacional que un hijo implica para sus padres. La vida se siente entonces desgarrada porque se ha colado definitivamente la muerte. El valor identificable de ser padre está dado por la vida de un hijo, que es quien le da sentido a la paternidad-maternidad. Su pérdida sacude estas identificaciones, lo que suele manifestarse muy a menudo con angustias de desintegración que se traducen en perturbaciones de la continuidad temporal. Los hijos producen un cambio profundo en el psiquismo de sus padres, activando sus funciones parentales; la pérdida deja en ellos un enorme vacío y la añoranza de un estado afectivo que existía gracias a la presencia del hijo.

24 En estos duelos, el componente de odio de la ambivalencia es negado por el intenso sentimiento de culpa que despierta. La relación de una madre con su hijo tampoco está exenta de ambivalencia. Al margen de los aspectos positivos del amor de objeto, éste pudo haber sido también una fuente de decepciones y no haber respondido a demandas imposibles de realizar por el hecho que se dirigían a antiguos objetos y fueron transferidos sobre el actual. A pesar de todo, la muerte del objeto es vivida como un abandono, y por eso poco después de su desaparición será a la vez amado y odiado. Otra manifestación de los sentimientos de culpa es la sensación de haber fallado a los hijos, haberlos desamparados, haber fracasado como padres, etc. . Haber sobrevivido a un hijo es sentido, a veces, como falta de amor parental, falta de lealtad, traición o abandono al hijo muerto. La fidelidad al hijo actúa como un mandato superyoico que obliga a mantener el contacto con él, a no dejar de extrañarlo, sin posibilidad de desligarse del objeto perdido. Por ello, a veces el paciente se resiste consciente o inconscientemente a cualquier intento terapéutico de disminuir su dolor y tristeza, ya que cree que son testimonio del amor y la bondad parentales. Puede decirse, en general, que estos duelos suelen ser más prolongados en función de la relación directa que existe entre la extensión del proceso y el componente estructural narcisista que representa un hijo. El conmovedor amor parental, no es otra cosa que el narcisismo revivido de los padres. Más allá de lo singular que marcará las diferencias en el proceso y la elaboración de un duelo, cuando se trata de la muerte de un hijo siempre está puesto en juego el narcisismo, ya que como “sangre de mi sangre”, el duelo será más complicado y más prolongado. Es constatable que en el caso de la muerte de un hijo hay diferencias con respecto al dolor en relación con otros duelos. Este dolor no impide vivir, ni es constante y su intensidad disminuye con el tiempo, pero tiene la particularidad de que cuando el recuerdo del hijo aparece, éste se vuelve doloroso de forma muy rápida. Se trata de un “dolor puntual”, que con estas características persiste a lo largo del tiempo y se alterna con otros tipos de recuerdos menos dolorosos o más gratos. Es preciso diferenciar los momentos de “dolor puntual” de las “posiciones nostálgicas”. La nostalgia, entendida como un recuerdo precioso y un deseo de reencuentro con el objeto perdido, se sitúa entre el duelo y la depresión, y constituye una alternativa tanto a uno como a la otra. Se invisten particularmente los recuerdos y las emociones sentidas antes de la desaparición del objeto perdido. No se trata de una situación puntual, sino de una posición permanente, creando así un “objeto nostálgico” que, de persistir, no permite gozar ni reinvertir otros objetos. En este caso estaríamos hablando de un duelo patológico.

25 Freud, en una de sus cartas escribió: “… sabemos que el agudo dolor que sentimos después de una pérdida semenjante llegará a su fin, pero permaneceremos inconsolables y nunca encontraremos un sustituto”. Freud plantea que el duelo no terminará por encontrar un reemplazo, reconoce de esta manera que la pérdida es insustituible. No así en otros tipos de duelos, en los que Freud ve mucho más clara y posible la sustitución de objeto. En el caso de la muerte de un hijo, la posibilidad de investir nuevos objetos sólo será posible después de aceptar que el que se ha perdido es insustituible. Es necesario diferenciar esto de la fijación al objeto que lo hace irreemplazable y remite a la psicopatología de la melancolía. Cuando la idea de sustitución es la que predomina, estamos en presencia de un tipo de duelo patológico (por ejemplo, cuando se intenta reemplazar un hijo por otro, o por un nieto), y probablemente las dificultades van a persistir en lo transgeneracional. La pérdida de un hijo es la más radical, más que la pérdida de los padres. Con la pérdida de un hijo se pierde no sólo un ser amado, o un pasado común, sino lo que potencialmente un hijo hubiera podido brindar de haber vivido. Podrían plantearse algunos indicadores de distinto valor que harán del devenir del trabajo de duelo un proceso diferenciado de acuerdo con el grado de estructuración del Yo; la prevalencia de estructuras narcisistas de funcionamiento psíquico, el estatuto del objeto en el Yo antes de la pérdida, que condicionará una relación más narcisista o más objetal con el mismo, las experiencias previas y los duelos anteriores. Otros indicadores a tener en cuenta serían el lugar de ese hijo en la constelación edípica familiar, hijos adolescentes, hijos únicos, primeros hijos, hijos varones, hijas mujeres; ser madre o padre como sujeto que padece la pérdida, etc. . También son importantes las circunstancias que rodearon la muerte. Una muerte esperable que ocasiona un dolor, trastoca la vida de un sujeto, pero puede no ser traumática, por el contrario, una muerte inesperada será de forma inevitable traumática. Por trauma entendemos “un acontecimiento que irrumpe en la vida de un sujeto y no logra inscribirse. No cualquier acontecimiento por muy intenso que sea consigue ser traumático ya que según se relacione con otros factores preexistentes resultará traumático o se irá elaborando, pues si se logra una respuesta subjetiva, aunque queden marcas dolorosas, será penosos pero no traumático”(por ejemplo, una larga enfermedad, que permite tener un tiempo para procesar la circunstancia dolorosa). La clínica por la muerte de un hijo configura múltiples escenarios en los cuales estas variables adquieren un valor particular para el trabajo de elaboración psíquica, y también para la labor analítica.

26 5.2.- “SÍNDROME DEL NIDO VACÍO”. Con este nuevo término se define el difícil momento que representa para algunos padres la emancipación del último hijo que vivía en casa con ellos, es un momento de mucha vulnerabilidad y fragilidad desde el punto de vista psicológico. Cuando los hijos inician su vuelo propio para dejar el nido (de ahí el nombre del Síndrome), se plantea uno de los periodos más difíciles para aquellas mujeres que han construido su proyecto vital sobre la base de una familia. Existe una época de la vida de algunas mujeres, básicamente a partir de los 50 años, en que la distancia que se produce de los hijos al independizarse las hace replantearse sobre su propio lugar en este mundo y sobre la validez de su aspiración vital. Aunque este síndrome puede afectar por igual al padre y a la madre, suele repercutir especialmente en la madre, sobre todo si no ha trabajado fuera del hogar y el cuidado de sus hijos no era únicamente su papel central, sino el exclusivo. Las madres sienten el vacío del nido como un vacío en su identidad. Al no haber construido otros espacios de desarrollo personal, muchas mujeres carecerán de actividad y hasta se sentirán inútiles al no tener ya la responsabilidad de velar por los hijos. Por norma general los hombres no sufrirán estos mismos efectos ya que el rol masculino está socialmente construido sobre otros fundamentos. En cuanto al padre, puede haber un mayor riesgo cuando la emancipación de sus hijos coincide con su jubilación laboral. Esta situación, de dedicarse en exclusiva de los hijos, se produce generalmente en mujeres que no aprendieron a disfrutar en sus vidas, porque pensaban que su trabajo en el hogar era su misión fundamental, ya que así se lo inculcaron sus padres. No se preocuparon, pues, de cuidarse a sí mismas ni de buscar compensaciones a este arduo trabajo doméstico. Algo parecido puede ocurrir con aquellas personas que se dedican a cuidar de un enfermo durante toda su vida, y el día que éste muere deja un vacío total en la existencia del cuidador. El rol fundamental de la mujer ha sido durante muchos años el de madre, y la relación con los hijos constituye una parte muy importante de su identidad femenina. La persona que ha hecho de la formación y cuidados de sus hijos la base de su existencia, corre el riesgo de morir de éxito cuando los hijos abandonan el hogar en busca de su independencia. Este hecho, que en principio debería ser vivido como un triunfo y, en algunos casos, como un gran alivio, pasa a dejar un vacío tanto físico como motivacional en la vida de estas personas. La mayor parte del tiempo libre con el que cuentan estas personas es vivido desde la anhedonia y la ausencia de un papel sustitutivo inmediato, apareciendo de esta manera sentimientos de inutilidad.

27 A todo esto, suele añadírsele el sentimiento de soledad, la percepción repentina del paso de los años y, muchas veces, la obligatoriedad de recuperar un papel de pareja que probablemente no se ha trabajado durante muchos años. El Síndrome del nido vacío puede entenderse básicamente como una desadaptación ante un determinado cambio, que implica un mal afrontamiento de una situación socio-actual, y que se puede etiquetar como un trastorno afectivo de características depresivas, donde los sentimientos de tristeza y de pérdida son los que más abundan. Las mujeres que lo padecen, no son conscientes muchas veces de lo que les sucede, sino que acuden a la consulta del médico por dolencias físicas de las que desconocen o se niegan a reconocer sus verdaderas causas. Hacerse consciente de esta situación es un paso hacia delante para la adopción de medidas correctoras que supongan el afrontamiento de la situación. Sin embargo, hay madres a las que les cuesta afrontar la separación física y emocional de sus hijos, porque han vivido durante casi toda su vida angustiadas por el temor del abandono y el rechazo de sus hijos si éstas no cumplían el papel de entregadas y perfectas madres. Algunos de los factores a tener en cuenta para superar este estado de desamparo y de abandono serían, por un lado, que la persona afectada pudiera vivir esta nueva situación como algo positivo. Se debe pensar que el hecho de que los hijos se vayan de casa y sean independientes es un éxito para ellos y también para los padres. Debe tomarse esta independencia como un éxito a la ardua tarea llevada durante años por los padres o tutores de conseguir que los hijos puedan desenvolverse de una forma autosuficiente. Por otro lado, sería importante valorar las ventajas que supone para los padres estar solos de nuevo, y tomar este momento para disfrutar más o, en muchos casos, de nuevo de la vida en pareja. Es muy frecuente que en los últimos años la pareja haya dejado de hacer cosas que hacían cuando eran novios y que realmente les gustaba hacer, o por el contra se hayan visto forzados a hacer cosas debido a la presencia de los hijos. Con la marcha de los hijos, llega el momento de recuperar todos esos espacios de disfrute que sólo pertenecían a la pareja. Por último, apuntar que el establecimiento de un horario más o menos metódico para realizar las labores cotidianas ayudará a paliar los efectos de este síndrome. El tener un horario ocupado facilita que los sentimientos de desocupación y aburrimiento no afloren con tanta facilidad, y si lo hacen, lo harán de una forma más lenta y con la presencia de actividades que amortiguarán el impacto.

28 5.3.- DUELO EN LA MUJER SOMETIDA A UNA MA STECTOMÍA O HISTERECTOMÍA. Las repercusiones que tienen estos dos tipos de intervenciones en la mujer producen unas alteraciones que vale la pena tener en cuenta. Son importantes y es necesario tenerlo muy presente ya que afectan a los planos físico y psíquico de la persona, y sobretodo debido a la gran proliferación que estas intervenciones están teniendo en nuestra sociedad. La sexualidad posterior a la mastectomía o la histerectomía a causa de cáncer de mama o de cervix uterino queda disminuida. Queda manifestado en el significado de la mama como un rasgo visible de la identidad como mujer, y del útero como un rasgo invisible, que se hace visible ante su ausencia. Todo esto implica una pérdida parcial de aspectos sexológicamente significativos. Se resalta de esta manera lo simbólico dentro del componente mental, mostrando que las intervenciones quirúrgicas en mama y útero degradan la configuración de la buena autoimagen, perturbando de esta manera la sexualidad. El componente imaginario de la identidad, e identidad de género, debe estar ligado a determinados rasgos anatómicos que funcionan como semblantes, en este caso semblantes femeninos, que son resaltados o no según la cultura y la época de la que hablemos. El dolor producido se da como reacción a una pérdida irreversible, y como consecuencia ante una realidad no deseada. Ante esa realidad se asocian sentimientos que se concretan en la reacción ante la amenaza o peligro de perder el objeto amado. Ante estas angustias las mujeres inician procesos de duelo como un intento de alivio, donde el Yo desinviste la representación del amado hasta que éste pierde simbólicamente su poder, y deja de ser un cuerpo extraño causante del dolor. El duelo es entendido como un proceso de desamor, y es revivido cada vez que hay una irrupción de amor, en cada acto que recuerde el símbolo (seno o matriz), como el mirarse o ser mirada, el acto sexual o el vestirse y desvestirse. Es necesario tener en cuenta la sexualidad cuando se habla de la salud integral de la mujer sometida a una mastectomía o histerectomía, tanto en un plano erótico como en un plano de vinculación afectiva interpersonal (especialmente en la relación de pareja, si la hubiere). La comprensión de esta realidad implica un acercamiento a la mujer para que exprese su sentir y su experiencia en el amplio mundo de su sexualidad en los dos planos mencionados anteriormente. En la mujer mastectomizada o histerectomizada se da un deterioro sobre la autoestima y la autoimagen que cabe tener muy presentes, ya

29 que se refleja negativamente en la posibilidad de ejercer una sexualidad normal. Esta alteración en la autoimagen y en el autoconcepto también se manifiesta en la relación con ellas mismas y con los demás. En el área sexual queda expresada porque un deseo queda bloqueado a pesar de existir. Se puede observar como la vivencia de la sexualidad en estas mujeres muestra una serie de manifestaciones ligadas a este tipo de pérdidas. Existe una clara manifestación biológica que corresponde a la expresión verbal consciente de la mujer sobre útero o mama con el concepto implícito de que es una parte erotizada del cuerpo. El cuerpo de la mujer juega un gran papel en el rol genérico que ella desempeña en su vivencia sexual, reforzado por la cultura. Por ello, la mujer encuentra una explicación para estas cirugías desde el punto de vista médico, pero no en su pensamiento, donde emergen preguntas, ideas negativas y temores que dan paso al concepto de mutilación. La mutilación, expresada verbalmente como la percepción de la pérdida de esa parte erotizada de su cuerpo, es explicable como una castración psicológica que repercute en una deficiencia apreciable de ese cuerpo que durante mucho tiempo había sido considerado íntegro, y ahora da lástima. El componente o estructuración mental, que otorga la capacidad intelectual para formar los constructos mentales que permiten representar y simbolizar ciertas partes del cuerpo, permite que estas mujeres expresen como sus senos eran un atractivo erótico singular y símbolo de feminidad y por tanto de seducción. Esta simbolización va ligada a lo imaginario femenino, relacionando lo que es y para lo qué es. La manifestación de la elaboración de la pérdida afectiva, que muestra cómo la mujer asimila la pérdida del útero o del seno como partes erotizadas que supuestamente le habían pertenecido, muestra como la pérdida de la matriz se ve como una falta de algo que hace sentir a la mujer como si fuera incompleta. Al mismo tiempo, y a raíz de esto, también se observa una liberación que va ligada al hecho de tener relaciones coitales sin temor al embarazo. Estas dos pérdidas, seno y útero, llevan a que la mujer pase por un proceso de elaboración de la pérdida afectiva, que en algunos casos se considera un duelo patológico por su prolongación en el tiempo. Esta pérdida conlleva una tristeza que converge en su feminidad y toca su estructura erótica . El erotismo, que está en torno al apetito sexual, la excitación sexual, el orgasmo y todos los constructos mentales alrededor de esa experiencia, quedan manifestados por una disminución de la líbido.

30 La histerectomía, que no compromete ninguna mutilación visible, puede ser tan importante para la mujer o más. Si se tiene en cuenta que la matriz carece de terminaciones nerviosas superficiales, de manera que interviene poco en las sensaciones del goce sexual, queda claro lo importante de la estructuración mental y de lo simbólico en estos casos. Para la elaboración del duelo, se da un mecanismo de defensa de racionalización acompañado de sentimientos de religiosidad (Dios así lo ha querido), lo que las lleva a una resignación ante este hecho. Se separa la espontaneidad de esa parte del cuerpo en su relación de pareja y se acepta la nueva situación femenina, para dar una solución a la elaboración del duelo. Otra de las manifestaciones de este tipo de duelos está directamente relacionada con la vinculación afectiva interpersonal. Esta vinculación es entendida como la capacidad de desarrollar afectos intensos ante la presencia o ausencia y la disponibilidad o no de otro ser humano, y su forma ideal de manifestarse es el amor. La satisfacción del deseo del otro tiene relación con la vivencia que la mujer hace de su sexualidad proyectada en su pareja. Se da, en estos casos, una actitud de resignación y negación del derecho al disfrute. La mujer desarrolla una importante vocación de entrega y sacrificio, una sensibilidad extrema por el dolor y el sufrimiento de los demás. Es esta actitud la que se muestra como una resignación, que le permite continuar su vida de pareja negándose al derecho de disfrutar. En cuanto al afecto, entendido éste como la capacidad de la mujer para expresar sus afectos de una manera espontánea y mesurada, se encuentra mayoritariamente una emergencia de sentimientos, que al estar reprimidos, provocan en ella malestar. Estos sentimientos reprimidos producirían un desplazamiento de la líbido, pero sin llegar a apartarse del mundo exterior. El significado de la matriz se expresa como una parte importante del cuerpo de la mujer, y tiene relación con la identidad femenina. Aunque ésta es invisible, su ausencia la hace visible al sentir cambios corporales en la apariencia de su cuerpo, que hace que la mujer se sienta vacía por dentro. Al mismo tiempo, como anteriormente se ha apuntado, se nota una liberación porque elimina el temor a un embarazo no deseado y además se pierde la menstruación. El significado de la menstruación, entendido como un evento fisiológico exclusivo de la mujer, ayuda en su identidad de género a aceptar esa condición de mujer en su presencia, y en su ausencia produce cierta liberación para las relaciones de pareja.

31 El diagnóstico de cáncer, como ya se ha apuntado, genera dificultades en las relaciones interpersonales, más aún si éste afecta a un órgano relacionado con la sexualidad como lo es la mama. La mujer mastectomizada padece un componente psicológico de ansiedad sexual resultado del cambio en su autoimagen e influenciado por su cambio corporal, lo que hace disminuir su autoconcepto. Todo esto, sumado al duelo por la pérdida corporal, a la pérdida de los símbolos de feminidad, la pérdida de los prototipos de belleza establecidos, los eventos sociales y las exigencias de la pareja, son factores que influyen en la sensualidad. Su mayor o menor intensidad indicaran hasta dónde esa situación de duelo no resuelto precisa un acompañamiento más sistemático. En este sentido, las personas que rodean a estas pacientes son de vital importancia, ya que son personas que las quieren y comparten su dolor. Si estas personas pueden aceptar la comprensión de ellas, se verá favorecida la restructuración de la armonía de su mundo interno, reduciendo así sus miedos, penas y ansiedades. Hay que tener en cuenta lo singular de cada una de estas dos intervenciones. En la mastectomía la imagen corporal está muy afectada, mientras que en la histerectomía hay mucha melancolía, demostrada por la ausencia del deseo y por la introyección de la líbido. Lo importante y lo urgente para estos casos, es comprender la vivencia de la sexualidad en mujeres sometidas a cirugía por cáncer de mama o de cervix, con el fin de contribuir a una mayor comprensión de su situación y con algunos elementos que permitan un mejor manejo de la misma por parte del equipo profesional de salud. De ahí la necesidad de preparar a los profesionales del área de salud en la atención integral de las mujeres en el pre y postoperatorio, sobre aspectos que van más allá de lo médico, como la supervivencia, su calidad de vida, sus temores, la mutilación y el reinicio de la vida sexual. Todo esto sin olvidar todos sus sentimientos no expresados, las incomodidades propias de la convalescencia, el posible rechazo de su pareja o de su grupo social, la compasión de otros y la propia compasión por sentimientos de la propia disminución. Más allá del acto curativo de la medicina, vale la pena remitirse a qué sentimientos experimentan las mujeres sometidas a una mastectomía o histerectomía, la cual representa una lesión, y aparece el dolor como un intento desesperado del Yo por desprenderse de la conmoción interna aferrándose al símbolo. A este respecto, también puede decirse que, más allá del acto salvador para la vida, estas pacientes se enfrentan a la muerte utilizando como único recurso la palabra, la cual el personal de salud con frecuencia ha tapado o suele tapar con el saber y el miedo a enfrentarse a la muerte o a sus alrededores.

32 La atención pre y postoperatoria es caso de cáncer de mama o de cérvix uterino demanda de la intervención de un equipo interdisciplinario que tenga en cuenta, además del trabajo médico-quirúrgico, una serie de intervenciones que procuren el bienestar y la aceptación de las pérdidas. Estas intervenciones se realizarían no sólo en lo físico, sino también en lo psíquico, lo social, laboral, doméstico, etc., todos aquellos ámbitos que formen parte de la vida total de la mujer. En este necesario trabajo interdisciplinario, los criterio de empatía, consenso y autogestión son primordiales para ayudar a las mujeres a aceptar la pérdida de esa parte erotizada de su cuerpo. Es necesario pues, crear programas de acompañamiento durante la preparación hacia la pérdida de esa parte de su cuerpo, y mientras se elabora el duelo por dicha pérdida. De esta manera se puede generar un proceso de autoayuda a un grupo de pacientes con el fin de socializar sus temores, sus dudas y reforzar sus respuestas positivas a partir de las vivencias personales de cada uno de sus componentes.

33 5.4.- SÍNDROME DE ULÍSES. Los psiquiatras han detectado un nuevo transtorno mental que afecta a la mayoría de los inmigrantes “sin papeles”. Se trata del denominado “Síndrome de Ulíses”, que se caracteriza por el estrés crónico y múltiple que padece el inmigrante al afincarse en un nuevo país. Se trata pues de un tipo específico de depresión observada en los inmigrantes extracomunitarios que en los últimos años están llegando de forma creciente a nuestro país. Un cuadro clínico que se ha denominado el Síndrome del Inmigrante con Estrés Crónico y Múltiple o Síndrome de Ulíses, ya que contemplando las dificultades y peligros a los que deben hacer frente hoy día muchos inmigrantes, es difícil no tener en cuenta la imagen del héroe griego luchando contra las adversidades, lejos de sus seres queridos y de su patria. El Síndrome de Ulíses es un problema del siglo XX1, que hace referencia a La Odisea, el gran poema épico atribuido a Homero, que narra el viaje de regreso de Ulises a Itaca, y en el cual el héroe “pasaba los días sentado en las rocas, a la orilla del mar, consumiéndose a fuerza de llanto, suspiros y penas, fijando sus ojos en el mar estéril, llorando incansablemente”. El psiquiatra y profesor de la Universidad de Barcelona, Joseba Achotegui, descubrió este trastorno en el Servicio de Atención Psicopatológica y Psicosocial a Inmigrantes y Refugiados del Hospital San Pere Claver de Barcelona. Todos los inmigrantes han padecido algunos síntomas de este trastorno que los psiquiatras empiezan a clasificar y a entender. El nombre de este trastorno sirve también de título a la novela del escritor colombiano Santiago Gamboa sobre la odisea de 23 inmigrantes que han viajado a París desde distintas partes del mundo. Las pérdidas psicológicas que ocasiona la inmigración suponen un complejo proceso de reorganización personal y un gran esfuerzo psicológico de adaptación a los cambios que se dan en la familia y los amigos, el idioma, la cultura, la situación social, el contacto con otros grupos y el riesgo físico que todo ello implica. La persona padece duelos o un estrés superior a sus capacidades de adaptación y presenta una serie de síntomas que abarcan varias áreas de la psicopatología. Los focos de tensión que caracterizan el síndrome son cuatro: la soledad que experimentan los que llegan a un país que no es el suyo y que no pueden traer a la familia porque primero tienen que buscar una estabilidad económica; el sentimiento de fracaso, porque piensan que tanto esfuerzo no ha servido para conseguir un trabajo o

34 porque no han logrado mejorar sus condiciones laborales; la constante preocupación por dónde poder comer y dormir y, finalmente, el miedo. Los inmigrantes ilegales pasan por situaciones de miedo, primero es el miedo intenso de atravesar la frontera escondidos, después aparece el miedo a vivir con la sensación permanente de que alguien les toque el hombro y, al darse la vuelta, les informe que tienen que volverse a su país. Está demostrado que el miedo permanente puede causar pérdida de la memoria e, incluso, puede atrofiar el cerebro. Esta situación también afecta a los hijos, que presentan fuerte irritabilidad, rabia y agresividad, y se muestran asustados por cualquier retraso de sus padres en la hora habitual de regresar a casa. El Síndrome de Ulíses, por sus características concretas presenta una serie de duelos que son los más importantes y los que más inciden en los sujetos afectados. Pueden resumirse en siete áreas los duelos en la migración:

• Familia y amigos. • Lengua. • Cultura. • Tierra. • Estatus social. • Contacto con el grupo nacional. • Los riesgos físicos.

Los síntomas que pueden observarse son múltiples y variados, tal y como se ha comentado con anterioridad, y afectan a distintas áreas. Así en cuanto a los síntomas propios de los trastornos afectivos se dan los siguientes: - tristeza: se halla asociada fundamentalmente a duelos complicados, básicamente el duelo por la familia, y en relación al duelo por el estatus social y al sentimiento de fracaso en el proyecto migratorio. - llanto: se ha observado en los pacientes inmigrantes, que las mujeres lloran más que los hombres con diferencia. Una expresión de esta dificultad de los hombres de estas culturas en relación al llanto, es que no está bien visto en varones. - baja autoestima: se asocia al sentimiento de fracaso en el proyecto migratorio que es vivido como un fracaso personal, a pesar de que muchas veces se dan una serie de circunstancias tan adversas que el inmigrante poco puede hacer contra ellas. - culpa: en muchas de estas culturas se da más una culpa de tipo paranoide, en la terminología Kleiniana, en la que la culpa va más ligada al temor al castigo. En este tipo de culpa, la persona no está preocupada por el daño que ha infligido al otro, sino

35 que está preocupado por el castigo que puede recibir por su acción inadecuada. (En la culpa depresiva el sentimiento básico es el sufrimiento por haber hecho daño al otro). - ideas de muerte: no son frecuentes en los inmigrantes, salvo en casos de Trastorno Depresivo Mayor. El inmigrante posee en general una alta capacidad de lucha que le hace ir hacia delante incluso en situaciones muy adversas. - pérdida de interés sexual: es un síntoma donde básicamente se atienden hombres, no porque no lo padezcan las mujeres, sino porque por razones culturales las mujeres acuden menos a demandar ayuda por este tipo de alteraciones. Cabe decir que por norma general, tratar este tema es todo un reto debido al bajo nivel de educación sexual existente en estas poblaciones y culturas. También pueden observarse una serie de síntomas ligadas directamente con el área de la ansiedad: - ansiedad: estaría ligada a la lucha y a la inquietud por lograr un objetivo (proyecto migratorio), y también al miedo a los peligros implicados en el mismo. En definitiva estaría ligada a la lucha o a la huída. - preocupaciones excesivas y recurrentes: las preocupaciones surgirían porque en la inmigración hay un cúmulo de sentimientos contrapuestos a nivel emotivo, que cuesta integrar. Se requiere una gran capacidad de insight para entender todas estas emociones. No tan sólo existe a nivel emotivo, también a nivel cognitivo el inmigrante ha de tomar muchas decisiones, a veces en muy poco tiempo y con pocos medios de análisis. - irritabilidad: se observa más en mujeres que en hombres, y podría estar relacionado a que las mujeres padecen más estrés que los hombres por poseer menos autonomía personal por motivos culturales, y por tener también menor poder adquisitivo así como por soportar una jornada laboral a la que se añade con frecuencia el cuidado de la casa y los hijos. - alteraciones del sueño: las dificultades para dormir son una de las quejas más persistentes de los inmigrantes, sobre todo en relación al insomnio de conciliación. Este síntoma se halla ligado muchas veces a otro síntoma muy típico de las situaciones de ansiedad, y que son las preocupaciones recurrentes, que ocupan de forma persistente la mente del inmigrante y le impiden dormir. Estas preocupaciones se hallan ligadas a la diversidad y complejidad de los duelos a los que se hallan sometidos los inmigrantes.

36 Encontramos también toda una serie de síntomas que podrían definirse como síntomas de tipo somatomorfo, aunque cabe decir que los pacientes de estas culturas, dado que integran lo físico y lo mental, expresan tanto síntomas somatomorfos como síntomas psicológicos. - cefaleas: las que se observan en los inmigrantes son casi siempre de tipo tensional y van asociadas a las preocupaciones intensas en que el inmigrante se encuentra, por lo que se encuentran más en mujeres que en hombres. Esta cefalea tensional presenta típicamente síntomas de dolor opresivo, de intensidad leve o moderada. - fatiga: la vivencia de fatiga es muy intensa, especialmente entre las mujeres inmigrantes. Esto podría estar relacionado con el hecho de que la mujer inmigrante soporta un gran estrés (trabajo fuera de casa, trabajos duros, trabajo doméstico, cuidado de los hijos, etc.). En los inmigrantes, la fatiga, puede asociarse al esfuerzo que supone la elaboración de los duelos de la migración, lo cual favorece que el inmigrante se sienta sin energía y agotado. Conviene tener presente no confundir el síntoma de la fatiga en los inmigrantes con el Síndrome de fatiga crónica (SFC) que se caracteriza por una debilidad extrema. Por último, apuntar que también pueden observarse síntomas pertenecientes al área disociativa. En los inmigrantes, la sintomatología que se daría más frecuentemente sería más una sintomatología de tipo confusional con características propias y con síntomas del trastorno por despersonalización sobre todo asociado a confusión temporoespacial, y síntomas del trastorno de identidad disociativo. Una dificultad cultural que puede darse en la exploración de estos síntomas, es que la despersonalización es difícil de valorar en culturas que poseen otra imagen del Yo y del sujeto. Así pues, la confusión sería un síntoma frecuentemente asociado en los inmigrantes a los síntomas de tipo depresivo. Estaría relacionado con la complejidad de las situaciones que los inmigrantes deben manejar. Hay sensación de fallos en la memoria, de la atención, de sentirse perdido y de perderse físicamente, etc. . La comprensión de todo este cuadro psicopatológico requiere de entender el contexto en el que está teniendo lugar la migración extracomunitaria en los últimos años. Es un contexto cada vez más hostil para un gran número de inmigrantes con grandes obstáculos legales para emigrar, y actitudes de rechazo a los inmigrantes (islamofobia, movimientos antiinmigración, etc.). Tanto estrés, acaba por pasar factura y favorece la aparición de trastornos mentales. Sin embargo, el estrés y el duelo migratorio son connaturales al fenómeno migratorio y tan sólo cuando la migración se vive en malas condiciones personales y sociales afecta de modo negativo a nivel psicológico. Se

37 entiende por estrés el desequilibrio entre las capacidades de adaptación del sujeto y las demandas del medio, y se entiende aquí por duelo el proceso de reestructuración de la personalidad que tiene lugar cuando se pierde algo que es significativo para el inmigrante. Es necesario tener en cuenta no confundir el cuadro del Síndrome del Inmigrante con Estrés Crónico y Múltiple con los cuadros de Trastorno por Estrés Agudo, Trastorno Adaptativo o el Trastorno por Estrés post-traumático, ya que la sintomatología observada en los pacientes con el Síndrome de Ulíses, no concuerda con la que encontramos en las clasificaciones del DSM y la CIE. Puede considerarse que más que de una situación de estrés agudo podríamos hablar, en el caso del inmigrante actual, de una problemática de estrés crónico. El duelo migratorio, definido como un estrés prolongado e intenso, es difícil y complicado de elaborar. Están presentes una serie de estresores especialmente intensos y difíciles de afrontar, cosa que lo diferencia de otros trastornos. Además ni en el Trastorno por Estrés Agudo ni el Trastorno Adaptativo poseen como síntomas centrales del cuadro, la existencia de varias somatizaciones. Tristeza, llanto, irritabilidad, culpa, insomnio y tensión causados por la cantidad de decisiones que el inmigrante debe tomar en poco tiempo, terminan a menudo en síntomas físicos o somatización del problema. Aparecen, entonces, como ya se ha descrito los dolores de cabeza, la fatiga, molestia en músculos y huesos, y todo esto son respuestas al estrés. El mundo, hoy día, está lleno de modernos Ulíses, y el fenómeno ha pasado ya de las oficinas de extranjería a los consultorios de los psiquiatras, incluso ha pasado ha convertirse en un tema de política internacional. Es patente que se trata de un riesgo para la salud mental, y requiere un conocimiento de la cultura de origen del inmigrante, de los valores y de la concepción de la salud para un tratamiento eficaz del problema. El Síndrome de Ulíses también se puede presentar en los desplazados o refugiados internos de un país. El síndrome se da en circunstancias de un estrés superior a la capacidad de adaptación de la persona, y cuando un ser humano vive un desplazamiento dentro de su mismo país, la situación de estrés también es muy alta, y aparecen entonces los síntomas de soledad, miedo, sensación de fracaso y tristeza. Los síntomas son muy parecidos a los del estrés crónico y el duelo, y suelen presentar síntomas somáticos similares a los del síndrome de Ulíses. Entre estos síntomas se encuentran las erupciones en la piel, sudoración, problemas respiratorios, inflamación muscular, problemas gástricos, taquicardia, úlceras, irritabilidad y migrañas.

38 La diferencia entre uno y otro caso es, sin embargo, que como el desplazamiento es forzoso, la apatía y la baja autoestima son más notorias; y en el síndrome de Ulíses, el inmigrante mantiene por lo general su lucha por la supervivencia. Está claro pues, que todos los inmigrantes y los desplazados internos son susceptibles de padecer alguna forma del síndrome de Ulises. Un trastorno cuyos factores de riesgo son difíciles de prevenir desde el punto de vista psicológico, ya que depende de grandes decisiones políticas. El Síndrome de Ulíses es un nombre, quizás, demasiado bello para la realidad tan dura que describe. Plantea una gran enfermedad del mundo, como es la xenofobia hacia esos Ulíses contemporáneos, pequeños grandes héroes que repiten odiseas día tras día y para los cuales muy pocas veces se vislumbra un final feliz.

39 5.5.- DUELO EN LOS ENFERMOS TERMINALES. En nuestras sociedades se ha optado por hacer a un lado la enfermedad y la muerte hasta el extremo de engañar incluso al enfermo sobre la gravedad de su estado. Esto sucedió con el propio Freud, fue el “Comité” (Abraham, Ferenzi, Jones, Rank, Sachs y Eitingon) el que decidió ocultarle la necesidad de una nueva operación para que pudiese viajar de nuevo a Roma con su hija Anna (en 1923). Durante el último año de su vida (1939), Jones le dijo a Freud la decisión tomada por el “Comité”. Freud, furioso, le preguntó: “¿con qué derecho?”, los amigos habían decidido “por su bien” aplazar la fecha de una operación que más tarde se demostró ser más que necesaria. A su regreso de Italia, y cuando el profesor Hans Pichler le dijo la verdad acerca de su enfermedad, Freud reaccionó con sangre fría ante su diagnóstico, debido a la rebeldía que sentía ante la idea de haber sido engañado. Todo esto nos lleva a plantearnos el tema de hasta qué punto uno tiene derecho a disponer del cuerpo de los pacientes sin darles posibilidad de una elección, fundada en los riesgos que podrían correr en caso de intervención o de no intervención quirúrgica. O también en el caso de la simple información de diagnóstico, que muchas veces es total o parcialmente omitida al enfermo. En la actualidad cuesta darle un nombre a la muerte. Asusta, y es como si no debiese existir. En otros tiempos el hombre sabía que alguna vez iba a morir y se preparaba para ello. Los testamentos eran con frecuencia testamentos místicos donde el hombre expresaba el recuerdo del trayecto de una vida, y el testador procuraba dejar un mensaje a su descendencia. De este modo se transmitía una tradición, de la vida más allá de la muerte, a la generación siguiente. Para varias generaciones de médicos de los siglos XV y XVIII , sólo la descomposición de los cuerpos daba a la muerte un carácter real. El embalsamamiento prolongaba algo de la vida, a así era entendido. Para el hombre de antaño la muerte traía alegría al agonizante. Los creyentes no la consideraban una detención de la vida sino un paso a una vida distinta. A principios del siglo XX, la muerte de cada cual es todavía asunto de todos, todo el grupo social debe ser consolado por la pérdida de uno de sus miembros. Sin embargo, en la segunda mitad del siglo XIX se produce un vuelco en la relación del moribundo con su medio. El enfermo sabe que va a morir, pero sus familiares fingen ignorarlo. El enfermo calla, pues no quiere ser tratado como un moribundo. El médico muchas veces se ve obligado a mentir, se actúa, pues, como si la muerte no existiera. Pero el cuerpo sigue estando ahí, necesitando cuidados, exhalando olores y no siempre grato de contemplar.

40 El enfermo asiste, así, a un espaciamiento de las visitas, porque por decencia no se exhibe ya a un hombre que agoniza. Se aísla al “condenado a morir” en el hospital, que ha pasado a ser el único sitio en el que es posible, de una manera decente, morir en secreto. La carga de los cuidados se repartía antes entre la familia, los vecinos y amigos. Hoy, esto es imposible, sólo unos pocos privilegiados mueren todavía en sus casas. La así llamada “hospitalización domiciliaria” excluye de su campo a los enfermos graves en estado terminal. Se ha vuelto impropio dejar a la vista la degradación que acompaña a la vejez o al enfermo terminal, y los amigos se alejan “por pudor” o bien para protegerse del dolor de ver degradarse a un ser querido. Los viejos, cuando están enfermos, quedan apartados de la vida siendo que aún viven. No se les trata como sujetos, sino como niños, objetos de cuidado y a los que se pide silencio. El medio, además, sea familiar u hospitalario, está mal preparado para ayudar a un prójimo a terminar confortablemente su vida. Hoy, huimos de la muerte y también de la enfermedad. En la actualidad parecería que hablar del muerto trajese desgracia a los vivos. La “buena” muerte de hoy día corresponde, pues, a la muerte maldita de antaño (la muerte que pasaba desapercibida). La resistencia del medio hospitalario a la muerte es proporcional a la impotencia que siente el médico cuando no puede prolongar la vida de sus pacientes. Es frecuente que el médico se escabulla. Los médicos no están preparados en absoluto para ayudar a los enfermos en el final de sus vidas. La muerte del paciente es el fracaso del médico, y su primera reacción inconsciente es enojarse con él o emprender la fuga. Lo que realmente le cuesta tolerar al agonizante, es la idea de la insignificancia de su caso. Sabe que va a morir y la gente actúa como si no pasara nada. No se le presta ni un mínimo de atención amistosa, y el médico ante esta situación se siente incómodo. Hoy en día, no se trata tanto de honrar a los muertos como de proteger al vivo frente a la muerte de sus allegados. Sería conveniente tender un puente entre la etapa en la que el paciente se sabe condenado pero se aferra todavía a la vida, y la etapa en que renuncia a ella porque el sufrimiento lo desborda. Este tiempo intermedio puede ser largo y hasta durar a veces varios años. En la actualidad se tiende en exceso a considerar al enfermo como mero objeto de cuidados, cuando para él es crucial que se privilegien los momentos en que puede interpretárselo como sujeto. Freud define la angustia como señal articulada con un peligro vital. Lo realmente angustiante es el no sé (lo que se es para el otro), y será en este momento cuando la

41 mirada del otro aporte seguridad o inseguridad al paciente. El paciente se sostiene de la mirada y de la voz del otro. El paciente que se encuentra al final de la vida, y aunque haya dejado de hablar, está atento a la realidad de la vida que se le ofrece, a los efectos de las palabras que hacen surgir en él una dimensión de significado de tonalidad persecutoria o tranquilizadora. El enfermo se pregunta dónde está, por qué vive aún y si la existencia que llevó valió la pena de ser vivida. Cuando ya no se puede soñar con el futuro y el presente ha perdido todo interés, subsiste un pasado que a su vez depende de los recuerdos, si es que éstos no se han borrado por completo. El hombre llamado a morir un día, tiene frente a sí dos perspectivas: la resignación, o la rebeldía hecha de un deseo de vivir lo que queda por vivir. Intenta aferrarse a aquella parte del pasado que puede aún, en el presente, constituir un proyecto para el mañana. Quiere entonces detener el tiempo. La idealización, para Freud, es un proceso que afecta al objeto, engrandeciéndolo y exaltándolo psíquicamente sin que cambie su naturaleza. La teoría Kleiniana sitúa la idealización como un proceso de defensa, se trata de defender al “objeto bueno” de cualquier posibilidad de ataque destructivo. La idealización de la muerte se presenta ante todo en quienes padecieron una vida de privación, y divisan la muerte como un reencuentro con la paz. Las defensas que tocan a la idealización del moribundo se perciben en la forma de expresar el asistente su relación con el enfermo. El asistente y los familiares del paciente se enfrentan con procesos inconscientes internos y con procesos vinculados a las relaciones interpersonales. Las estrategias de defensa de un individuo pueden convertirse, entonces, en las del grupo en el que se encuentra inserto. De hecho, las defensas de que dispone un individuo en un trabajo dado lo ayudan a controlar la angustia y a hacer frente a las cosas. La noción de renegación fue planteada por Freud en su constante afán de describir un mecanismo originario de defensa ante la realidad exterior. La renegación consiste no sólo a una afirmación que se impugna, sino a un derecho o bien que se rechaza. Estas dos posiciones participan de nuestra actitud frente a la muerte y frente al que está por morir. Las estrategias de defensa frente a un enfermo en fase terminal difieren, no obstante, de un asistente a otro, y oscilan entre la posición depresiva y la posición maníaca. Cada asistente intenta controlar la angustia de una pérdida. Pero la idealización de la experiencia de la muerte suele tener el efecto de incrementar la atención a la persona del moribundo. La renegación de la muerte, igualmente presente en nuestras estructuras sociales y hospitalarias, induce al asistente a una conducta de evitación cuando la muerte ha llegado y ya nada puede hacerse. Esta conducta vuelve imposible la acogida de los sobrevivientes (padres, hermanos, familiares…).

42 La muerte, desde el momento que se emparenta con lo innombrable, deja al sujeto sin palabras para abordar lo que le toca en el trance que comparte con el moribundo. Lo que es nombrable se revela en los sueños donde volvemos a hallar el paso a una simbolización, con sus leyes. El campo vivido del drama humano se sitúa en otro lugar y no en la pura apreciación de lo real. La denegación de la palabra surge donde no está permitido hablar, ocultándose en este lugar todo aquello que no perdona. Actualmente, nuestras sociedades se defienden de la enfermedad y la muerte mediante la segregación. La segregación de los muertos y moribundos corre a la par con la de los ancianos, los niños rebeldes, los marginados, los inmigrantes, los delincuentes, etc. . Las sociedades antiguas, por más divididas que estuviesen en el plano social, no eran segregativas, tenían sus clases, sus pobres, sus mendigos, sus marginados, sus culpables, sus locos y sus muertos. Posiblemente fue el cambio de actitud hacia la muerte lo que decidió los otros cambios. El verdadero problema es que la persona discapacitada (mental, física o por edad) nos reenvía a una imagen degradada y envilecida de nosotros mismos. Y para esto, que es insoportable, inventamos la segregación. La segregación nos concierne únicamente al apartamiento de las personas inválidas, sino sobre todo a la falta de respeto que se les testimonia en el seno de las instituciones y familias. Esta soledad que conocen los marginados, los enfermos y los viejos inválidos, constituye la otra cara del neoutilitarismo que se ha adueñado de la vida pública. De esta manera, nuestros propios hijos, pagarán en forma de nuevas neurosis la inhumanidad con que nosotros mismos tratamos a nuestros ascendientes. Sin saberlo, hoy seguimos pese a todo, como ayer, viviendo con los muertos. Viviendo con ellos, e ignorándolo. Esto puede observarse en las dificultades psicológicas que deben afrontar a veces los neuróticos. En psicoanálisis, hallamos en la neurosis obsesiva el impacto de los anhelos de muerte reprimidos. Estos reaparecen bajo una forma diferente e impiden al sujeto vivir plenamente su vida. El sujeto se prohíbe vivir su vida, como si tuviese que preservar, como si tuviese que proteger continuamente la vida de alguien. Lo que ya no se asume en forma colectiva se disfraza de creencias y supersticiones que acaban rigiendo la vida del individuo. En nuestros sueños, al igual que los pueblos primitivos, seguimos codeándonos con la muerte. De este modo, advertimos en nuestra relación con lo inconsciente perpetuos deslizamientos. El deseo de vivir trae consigo tensiones y una parte de perturbación que, una vez extinguida, conducen al placer. En el principio del placer, Freud distingue las pulsiones de muerte, como si el principio del placer estuviese a su servicio. Esta hipótesis de Freud sobre la tendencia del hombre a reproducir el pasado más remoto, incluido el de la materia inerte concebida como anterior a la vida, sigue complicando a muchos analistas. Pues lo que se observa en la práctica es el peso sobre un destino de la repetición.

43 A los sobrevivientes se les hace difícil el trabajo de duelo cuando el instinto de conservación necesario para la pulsión de vida no tiene mucho que hacer en el habitáculo de la muerte, ese lugar donde la espera del acontecimiento mortal puede durar meses. Para personas conscientes esta espera tiene algo de intolerable. Es por esto, que el anhelo de muerte inconsciente cambia de naturaleza cuando se torna consciente. Se instala desde entonces en lo imaginario hasta el punto de suscitar la risa ante el revelamiento de que es objeto. La angustia, las lágrimas, el miedo, la ira, forman un grupo con la risa. La risa aparece entonces como reacción a algo hostil o angustiante. Se trata a veces de un recurso desesperado que se presenta en su forma más pura bajo la vestimenta del humor. La persona aquejada por el sufrimiento podría, dice Freud, obtener la ganancia de placer humorístico; pero sólo quien no está implicado en la situación afectiva penosa puede abandonarse a la risa por placer cómico. Esta actitud es para el sujeto una forma de apartarse de la desesperación. “El humor (escribe Freud) puede ser considerado como la más elevada de las realizaciones confusas”. Puede crearse una situación extrema en la que el individuo aislado acaba renunciando a entablar una relación consigo mismo. Ya no forma parte de los vivos. La dialéctica mundo interno/mundo externo tiene, por su parte, el poder de reintroducir la risa, el chiste y el sexo sobre un fondo de desesperación. En el fantasma es muy posible desear la muerte y que en la realidad la vida nos atrape, hasta el punto de que renunciemos a acortar su plazo. El sujeto no quiere morir, pero de todas formas es consciente de que la vida se le está escapando. En este punto, se plantea el debate de la eutanasia activa (utilizar una jeringa, como en el caso de Freud) o la eutanasia pasiva (alimentar una sonda de perfusión con un cóctel lítico D.L.P.) que, según los casos, acarrea la muerte con mayor o menor rapidez. Cada caso de paciente terminal de cáncer se muestra en su singularidad propia. El verdadero problema es el control del dolor. La vida se acorta y el resultado es la muerte, pero no se la administra directamente. Esta situación se corresponde de hecho con la ambivalencia de los propios pacientes. Apenas se sienten mejor, ya no exigen que se les “mate”. El impacto del dolor depende de la localización de las lesiones cancerosas: el dolor es más intenso en el cáncer de huesos y útero (85%9, en los cánceres de estómago (75%), en el cáncer de pulmón (70%). En los casos de leucemia, la queja por dolores parece ser tan sólo del 5%. El problema del dolor afecta seriamente a los asistentes, quienes a menudo no están en condiciones de mejorar con eficiencia la calidad de vida de sus pacientes. El efecto físico del dolor afecta la moral y modifica seriamente la personalidad del individuo. Este recupera su estado emocional “normal” en cuanto se da con la dosificación adecuada de antálgico. Así pues, el control del dolor parece ser un elemento muy variable de un paciente a otro, sobre todo en el dolor canceroso crónico.

44 No obstante, encontramos que algunos enfermos sufren antes de morir, en los otros, los pacientes mueren lúcidos y en paz, rodeados de los suyos. Con todo, es preciso situar el abordaje y tratamiento del dolor en un contexto cultural y religioso, y comprender de esta manera por qué en una determinada cultura es posible combatir el dolor mientras que en otra el médico niega al paciente la posibilidad de tener un final de vida soportable. Los factores emocionales y el desamparo moral también pueden agravar seriamente un cuadro clínico orgánico ya sombrío. El verdadero problema no se trata tanto de elegir la eutanasia activa o pasiva, como de ofrecer un verdadero acompañamiento humano a enfermos en situación de desamparo. La medicina tiene un papel que cumplir cuando se trata de volver tolerable un final de vida espantoso. Es preciso crear alrededor del enfermo una cadena de presencia humana de apoyo. La demanda de los pacientes es que se aminore su sufrimiento, morir lúcidos. Esto supone para el médico una decodificación correcta entre aquella parte de la queja que proviene del dolor físico, y aquello que remite a un dolor moral. La muerte, incluso programada, llega siempre demasiado pronto. Es por esto, que muchas veces no se tiene en cuenta la necesidad de una presencia junto a una persona aislada y enferma en un ámbito extraño, y así es fácil vivir de manera persecutoria. Asegurar una presencia es también saber acariciar un rostro y dar con las palabras que atraigan el interés del enfermo, promover su “enganche” a la vida.