5 EDITORIAL 2. ME NOTAN LA VOZ DISTINTA POR TELÉFONO · de medidas de diferente calado. Tres son las razones que, para el historiador Toni Judt, nos han llevado a la crisis económica

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5 EDITORIAL EL TRIUNFO DE LO RAZONABLE Junta Directiva de la SoMaMFyC

7 REVISIÓN PROTOCOLO CONJUNTO DE TROMBOPENIA

ATENCIÓN PRIMARIA-HEMATOLOGÍA Miguel Calvo I., Llamas Sillero P., Villaescusa T.,

Pérez Sáenz M.A., Lobón Agundez M.A., Rodríguez Gallego C.

12 ORIGINALES LA MAREA BLANCA Y EL USO DE NUEVAS TEC-

NOLOGÍAS POR LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA

Polentinos-Castro E., Fernández de Alarcón Medi-na I., Fiestas-García I., Pardo-Chacón C.

17 EXPERIENCIA VALORACIÓN ÉTICA DE LOS CONTENIDOS DE LA

VIDEOGRABACIÓN: UNA EXPERIENCIA DOCENTE Pérez García M.R., Gens Barberá M., Hernández

Vidal N., Anglés Segura T., Pagès Artuñedo A., Ló-pez Cortacans G.

20 SALIR DEL CENTRO EL MAPA DEL TESORO. COMENZANDO A ENTU-

SIASMARNOS CON LOS RECURSOS Y POSIBILI-DADES DE NUESTRA COMUNIDAD

Cubillo Llanes J., Rosado Muñoz N., Hernán Obis-po M.P., Real Pérez, M.A.

24 CASOS CLÍNICOS 1. LINFOMA NO HOGDKIN CAVIDAD ORAL Rubio Moreno A., Vicente López O., Rodríguez de

Felipe M., Catena Rallo P., Lucena Cabral L. Alka-di Fernández K.

2. ME NOTAN LA VOZ DISTINTA POR TELÉFONO Marchante Fernández, I. Fernández Alcón, E., Mu-

ñoz Bieber, MR., Prado Valdivieso, R.

3. NEUMONÍA RECURRENTE EN EL ADULTO DEBIDO A UNA FÍSTULA ESÓFAGOBRONQUIAL CONGÉNITA

Fernández Fernández Y., Peláez Laguno C.

4. ERUPCIÓN CUTÁNEA REPENTINA: POSIBLES SOSPECHAS DIAGNÓSTICAS

Villafranca Ortega N., Nuñez Isabel M.S.

5. POSEIDO POR EL SUEÑO de Esteban Martínez C., Barreto Muñoz L.A.

39 EL CAFELITO ¡ALBRICIAS! García Sánchez-Molina L.

41 LECTURA COMENTADA HIPERINSULINISMO Y ESTADO INFLAMATO-

RIO. LO POSITIVO DE NUESTRA EVOLUCION SE VUELVE EN CONTRA. EL ORIGEN DEL SINDRO-ME METABÓLICO

Jurado Otero M., María Tablado M.A.

44 LA TABERNA DE PLATÓN AYUDAR A MORIR Sánchez Salvador J.

46 CARTAS AL DIRECTOR EL COMPORTAMIENTO DE LOS USUARIOS CITA-

DOS EN EL CENTRO DE SALUD Mª Rojas Bruno I.

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COMITÉ EDITORIAL DE LA REVISTADirectora: Araceli Garrido Barral.

Subdirector: Miguel Ángel María Tablado.Comite Editorial: Ángel Alberquilla Menéndez-Asenjo, José Francisco Ávila de Tomás,

Clara Benedicto Subirá, Javier Bris Pertiñez, Juan José de Dios Sanz,Rafael Llanes de Torres, Juan Carlos Muñoz García, Francisco Muñoz González, Isabel Prieto Checa,

Jesús Mª Redondo Sánchez, Ricardo Rodriguez BarrientosSecretaria de redacción: Manuela Córdoba Victoria.

JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑADE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA

Presidencia: María R. Fernández García. Vicepresidencia: Alberto López García-franco.Secretaría: Miriam Méndez García. Tesorería: Carlos Casado Álvaro.

Vocal del Papps: Carolina De Esteban Martínez. Vicevocal del Papps: Marta Sastre Paz.Vocal de Investigación: Elena Polentinos Castro. Vicevocal de Investigación: Mª Eloisa Rogero Blanco.Vocal de Formación: Carmen Terrón Rodas. Vicevocal de Formación: José Antonio Quevedo Seises.

Vocal de Gdt: Cristina González Fernández. Vicevocal de Gdt: Santiago Díaz Sánchez.Vocal de Nuevas Tecnologías: José Francisco Ávila de Tomás. Vicevocal de Nuevas Tecnologias: Joaquín Casado Pardo.

Vocal de Residentes: María Ballarín González. Vocal de Jmf: Beatriz Jaenes Barrios..

REVISTA EDITADA POR:SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAFuencarral, 18, 1º B / 28004 MadridTeléfono: 91 522 99 75 Fax: 91 522 99 79E-mail: [email protected] WEB: www.somamfyc.comISSN: 1139-4994 - Soporte Válido nº 43/08 - R - CMEL COMITÉ EDITORIAL NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS CONTENIDOS DE LOS ARTÍCULOS DE OPINIÓN

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede se reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, eléctrónico o mecánico,

incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso de los titulares del Copyright.

© SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAMaquetaciImpresión: Ducobost, S.L.

ón: Albert Adell

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5 EDITORIAL

EL TRIUNFO DE LO RAZONABLE Junta Directiva de la SoMaMFyC

7 REVISIÓN

PROTOCOLO CONJUNTO DE TROMBOPENIA ATENCIÓN PRIMARIA-HEMATOLOGÍA

Miguel Calvo I., Llamas Sillero P., Villaescusa T., Pérez Sáenz M.A., Lobón Agundez M.A., Rodríguez Gallego C.

12 ORIGINALES

LA MAREA BLANCA Y EL USO DE NUEVAS TEC-NOLOGÍAS POR LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA

Polentinos-Castro E., Fernández de Alarcón Medi-na I., Fiestas-García I., Pardo-Chacón C.

17 EXPERIENCIA

VALORACIÓN ÉTICA DE LOS CONTENIDOS DE LA VIDEOGRABACIÓN: UNA EXPERIENCIA DOCENTE

Pérez García M.R., Gens Barberá M., Hernández Vidal N., Anglés Segura T., Pagès Artuñedo A., Ló-pez Cortacans G.

20 SALIR DEL CENTRO

EL MAPA DEL TESORO. COMENZANDO A ENTU-SIASMARNOS CON LOS RECURSOS Y POSIBILI-DADES DE NUESTRA COMUNIDAD

Cubillo Llanes J., Rosado Muñoz N., Hernán Obis-po M.P., Real Pérez, M.A.

24 CASOS CLÍNICOS

1. LINFOMA NO HOGDKIN CAVIDAD ORAL Rubio Moreno A., Vicente López O., Rodríguez de

Felipe M., Catena Rallo P., Lucena Cabral L. Alka-di Fernández K.

2. ME NOTAN LA VOZ DISTINTA POR TELÉFONO Marchante Fernández, I. Fernández Alcón, E., Mu-

ñoz Bieber, MR., Prado Valdivieso, R.


Fernández Fernández Y., Peláez Laguno C.


Villafranca Ortega N., Nuñez Isabel M.S.

5. POSEIDO POR EL SUEÑO de Esteban Martínez C., Barreto Muñoz L.A.

39 EL CAFELITO

¡ALBRICIAS! García Sánchez-Molina L.

41 LECTURA COMENTADA

HIPERINSULINISMO Y ESTADO INFLAMATO-RIO. LO POSITIVO DE NUESTRA EVOLUCION SE VUELVE EN CONTRA. EL ORIGEN DEL SINDRO-ME METABÓLICO

Jurado Otero M., María Tablado M.A.

44 LA TABERNA DE PLATÓN

AYUDAR A MORIR Sánchez Salvador J.

46 CARTAS AL DIRECTOR

EL COMPORTAMIENTO DE LOS USUARIOS CITA-DOS EN EL CENTRO DE SALUD

Mª Rojas Bruno I.

SUMARIO

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EDITORIAL

EL TRIUNFO DE LO RAZONABLE

La crisis que afecta a nuestra sociedad ha originado tal pérdida de derechos sociales que está poniendo en peligro el, tan costosamente conseguido, estado del bienestar, incrementando las desigualdades económi-cas, y por ende las desigualdades en salud.

En los últimos tiempos, como respuesta a la crisis eco-nómica, varias han sido las medidas que han puesto en peligro aspectos básicos de nuestra sanidad como son su universalidad (aplicación “Real Decreto Ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sos-tenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones” que entró en vigor el 1 de Septiembre del 2012 y que ha dejado sin tarjeta sanitaria a 873.000 extranjeros residentes en España, según las cifras aportadas por el propio Gobierno, de los cuales 55.792 corresponden a Ma-drid), su gratuidad (y aquí se podrían incluir todas las formas de copago) y su carácter público mediante la privatización, o como eufemísticamente se ha venido denominando, externalización de nuestro sistema sa-nitario.

La sociedad madrileña de medicina familiar y comu-nitaria (SoMaMFyC) ha denunciado estos hechos y se ha postulado en contra de los mismos con la adopción de medidas de diferente calado.

Tres son las razones que, para el historiador Toni Judt, nos han llevado a la crisis económica por la que atra-viesa nuestra sociedad a nivel mundial: la admiración acrítica por los mercados no regulados, la ilusión por el crecimiento económico ilimitado, y el desprecio por el sector público. Estas falacias del entorno económi-co encuentran ciertas similitudes en el ámbito de la salud y nos sugieren algunas estrategias en las que trabajar: desde la necesidad de regular “los mercados sanitarios” estableciendo claramente qué procesos deben garantizarse en función de las evidencias cien-tífi cas disponibles, hasta la pertinencia de racionalizar las expectativas de alcanzar la “salud ilimitada” en-tendida como el equivalente sanitario del crecimiento económico ilimitado.

Poner coto a estas dos presunciones no sólo dotaría al sistema sanitario de racionalidad, sino que evitaría un gasto inasumible y la iatrogenia correspondiente. Las ventajas no sólo serían de índole económica, sino de carácter fi losófi co al incidir en tendencias actuales como son la medicalización de procesos adaptativos y de etapas vitales, o la corriente actual que hace que

los procesos de salud se rijan con los mismos impera-tivos que gobiernan los mercados (la salud como un bien más de consumo).

Sin embargo, la respuesta a la crisis no ha sido corregir las dos primeras falacias, sino ahondar en la tercera, denostando lo público y proponiendo la privatización del modelo sanitario.

Las preguntas que cabría formularse serían: ¿existen evidencias de la mayor efi ciencia de lo privado sobre lo público? y ¿es lícito plantear nuevas formas de ges-tión?

La respuesta a la primera pregunta es claramente ne-gativa. No existen pruebas convincentes que demues-tren esto a corto-medio plazo y sí argumentos en con-tra de la privatización si nos ajustamos a resultados a largo plazo. Ni siquiera la consejería ha respaldado sus propuestas privatizadoras con datos al respecto ni ha sabido expresar el porcentaje del supuesto ahorro estimado.

La segunda pregunta, en un momento en que nues-tro modelo sanitario se ve más exigido por la crisis, es necesariamente afi rmativa, pero la búsqueda de nuevas formas de gestión no puede corresponderse con el desmantelamiento de un sistema nacional de salud que cuenta con el aval de ser uno de los sis-temas públicos más prestigiosos del mundo y más reconocido por los ciudadanos. Efectivamente, la pri-vatización de 6 hospitales públicos y de 27 centros de salud como se pretendía inicialmente, de manera impuesta, suponía un descalabro sin precedentes a nuestro modelo vigente de salud y hubiese creado un pandemonium de terribles consecuencias. Forzar este cambio, nada menos que en el 10% de los centros de salud de nuestra comunidad, con el consabido desplazamiento de profesionales disconformes con la nueva estructura a otras zonas básicas, con un efecto multiplicador en cuanto a modifi caciones/renovacio-nes de plantillas, hubiese supuesto una merma en la atención sanitaria y hubiese dejado a una gran parte de la población privada de su derecho a una sanidad de calidad.

La ciudadanía así lo entendió y las sociedades científi -cas aunaron sus esfuerzos para combatir la privatiza-ción y luchar contra este embate a la línea de fl otación de nuestro Sistema Nacional de Salud. Sirva como ejemplo la respuesta unánime de las sociedades cien-

Nº 1 VOL 16 ENERO 2014REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA

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MÉDICOS DE FAMILIA

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tífi cas desde el inicio y con el máximo consenso (au-sente hasta ahora frente a otras medidas organizativas adoptadas por la consejería como fue la implantación del área única). Si de unanimidad hablamos, hay que resaltar la respuesta de la ciudadanía que también se vio amenazada y espoleada para salir a la calle a de-fender un modelo sanitario público y de calidad.

Es verdad que desde el plan inicial concebido por la consejería ha habido importantes cambios (sin duda alguna promovidos por la respuesta ciudadana y de las sociedades científi cas) que han atemperado el al-cance de dicha privatización y que en el caso de la atención primaria supuso una drástica reducción del número de centros de salud presumiblemente privati-zables (de 27 a 4). Pero el mal estaba hecho y las sos-pechas sobre las consecuencias nefastas del plan de privatización no parecían infundadas. Todo ello, unido a cuestiones como que en el proceso de asignación de los 6 hospitales a empresas con interés de lucro se fi ltraron comentarios más o menos frívolos (acerca del turismo sanitario, por ejemplo), la nula transparencia que ha regido todo este entramado y la falta de un ob-jetivo defi nido, más allá del mero ahorro, suscitaron la desconfi anza de la ciudadanía. Y es que la sanidad no debe ser rentable, sino simplemente sostenible.

Desde las sociedades científi cas se apostó por mejorar la efi ciencia de nuestro modelo de atención primaria mediante la formulación de nuevas formas de gestión pero manteniendo siempre su carácter público. Es por ello que los profesionales sanitarios hemos propuesto estrategias razonables para aumentar la efi ciencia del sistema como es la autonomía de gestión basada por ejemplo en la formación de equipos directivos de los centros, la formulación de objetivos pactados a corto y largo plazo en la cartera de servicios y la evaluación por resultados, el acceso a pruebas complementarias sin restricciones, procesos asistenciales integrados, etc).

El colofón a tanta lucha y tanto empeño no ha podido ser más satisfactorio. La multitud de actos testimonia-les de la ciudadanía refl ejados en las mareas blancas, la oposición sistemática de plataformas y organizacio-nes que han adoptado diferentes estrategias de en-

frentamiento, incluyendo recursos ante los tribunales por irregularidades de contenido y forma, la oposición frontal de las sociedades científi cas de profesionales sanitarios ha posibilitado la paralización del proceso privatizador y ha provocado la dimisión del consejero de sanidad, ideólogo y fallido perpetrador del infame plan. Porque, no lo olvidemos, su objetivo fi nal no era otro que lucrarse a costa de la salud de las personas.

La SoMaMFyC se congratula por dicho resultado y es consciente de que todavía queda mucho camino por recorrer para conseguir la plena sostenibilidad de nuestro sistema sanitario.

Seguimos denunciando las políticas de desviación de fondos y recursos a entidades privadas en detrimento de los dispositivos sanitarios públicos que tan efi cien-temente han venido desarrollando su función en los últimos años y que ahora se ven comprometidos en su funcionamiento por falta de recursos y fi nanciación. Así mismo denunciamos cuantas medidas se adopten que pongan en peligro los aspectos esenciales de un sistema de salud sostenible, como son la accesibili-dad, la universalidad y la gratuidad.

Existe una amplia bibliografía y un extenso consenso acerca de que la potenciación de la atención primaria de salud, como estructura y soporte del sistema sani-tario, procura unos mejores indicadores de salud ba-sados en una mayor accesibilidad y en la continuidad de cuidados, generando un menor coste por proceso y aumentando la seguridad en torno al paciente. Sin embargo, en los últimos tiempos hemos asistido atóni-tos a la disminución de la partida presupuestaria diri-gida a atención primaria y a la pérdida de atribuciones de la misma en la Comunidad de Madrid.

Es por esto que la SoMaMFyC se ha ofrecido a colabo-rar con la consejería en cuantos proyectos incidan en la mejora de la calidad asistencial siempre y cuando estén basados en la coherencia, el conocimiento cien-tífi co, la profesionalidad y el compromiso que merece nuestro sistema de salud. Seguiremos defendiendo y trabajando por una sanidad pública y de calidad.

■ Junta directiva SoMaMFyC.

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RESUMENLa trombopenia se defi ne por una cifra plaquetaria in-ferior a 150.000/mm3. La clínica hemorrágica espon-tánea suele aparecer cuando las plaquetas son infe-riores a 20-30.000/mm3, o en situaciones en las que coexista algún otro factor de riesgo hemorrágico. Una vez descartada una pseudotrombopenia, las causas de trombopenias verdaderas son múltiples (fármacos, embarazo, autoinmunidad, infecciones, tóxicos…) Podemos establecer una serie de criterios (urgente, preferente y normal) para derivar a hematología. A nivel de Atención Primaria (AP) es muy importante realizar una educación sanitaria y un seguimiento de las posibles complicaciones que puedan surgir por la propia evolución del proceso, efectos secundarios del tratamiento o circunstancias de la vida diaria. Las trombopenias >80.000/mm3 secundarias a fár-macos (excepto heparina), asociada a enfermedad autoinmune, infecciones virales (agudas y crónicas), hepatopatías crónicas e hiperesplenismo pueden ser controladas en AP.

PALABRAS CLAVE: trombopenia, plaquetas, hemorra-gia.

DEFINICIÓNLa trombopenia se defi ne por una cifra plaqueta-ria inferior a 150.000/mm3. En las embarazadas el límite bajo de la normalidad se sitúa en 120.000/mm3. Puede aparecer como un hallazgo casual en el hemograma o en el contexto de manifestaciones hemorrágicas espontáneas. La clínica hemorrágica espontánea suele aparecer cuando las plaquetas son inferiores a 20-30.000/mm3, o en situaciones en las que coexista algún otro factor de riesgo he-morrágico (uso de ácido acetilsalicílico o antinfl a-matorios no esteroideos (AINES), otras alteraciones de la hemostasia,...). La trombopenia siempre debe ser verifi cada y estudiada1.

ETIOLOGÍALas causas de trombopenia aparecen refl ejadas en la Tabla 12,3.

De todas las causas que pueden producir trombope-nia destacan algunas características:

• Pseudotrombopenia: se trata de un artefacto de la-boratorio. Si la determinación se realiza en sangre con citrato sódico o con heparina como anticoagu-lante se obtiene un recuento normal de plaquetas.

• Trombopenia inmune idiopática: Es una entidad frecuente. Su diagnóstico es de exclusión2,4. Se caracteriza por signos de sangrado generalmente muco-cutáneo (síndrome purpúrico) sin hepato-esplenomegalia, adenopatías o signos de enferme-dad congénita. Hemograma con trombopenia ais-lada (puede acompañarse de anemia si sangrado signifi cativo). El frotis de sangre periférica confi r-ma la trombopenia sin hallazgos patológicos en las otras dos series sanguíneas.

• Fármacos: la mayoría de los casos es una reacción idiosincrásica inmune que ocurre sólo en presen-cia del fármaco5. Típicamente se produce una o dos semanas después de comenzar con el fármaco o bruscamente después de una sola dosis cuando previamente se había utilizado el fármaco de forma intermitente. Remite en uno o dos días después de la suspensión y generalmente a la semana la recuperación es completa. Como los anticuerpos pueden persistir durante años, es importante con-fi rmar su etiología para evitarlo en el futuro.

• Trombopenia inducida por heparina: se trata de un efecto adverso de la heparina, sea o no fracciona-da y también la de bajo peso molecular (aunque menos frecuente), también mediada por anticuer-pos frente al factor plaquetario 4, pero cuya im-portancia clínica radica en su asociación con un aumento del riesgo de eventos trombóticos tanto venosos como arteriales. Puede ser considerado

REVISIÓN


■ Miguel Calvo I1., Llamas Sillero P2., Villaescusa T2., Pérez Sáenz MA2., Lobón Agundez MC3., Rodríguez Gallego C3.

(1) Dirección Asistencial Noroeste, C. S. Segovia (2) Servicio de Hematología, HU-FJD (3) Dirección Asistencial Noroeste, C. S. Aravaca

Nº 1 VOL 16 ENERO 2014REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAMÉDICOS DE FAMILIA

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un síndrome de hipercoagulabilidad adquirido y transitorio. Se defi ne como la caída en el recuento de plaquetas del 50% o mayor hasta las dos sema-nas siguientes al inicio del tratamiento con hepari-na. Puede ser una trombopenia grave.

• Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) o sín-drome hemolítico urémico (SHU) en niños: pre-senta un estudio de coagulación normal junto con anemia hemolítica coombs directo negativa y pre-sencia de esquistocitos.

• Trombopenia en el embarazo: ocurre en el 6-10% de las gestaciones. La trombopenia gestacional es la causa más frecuente (75%). Es generalmen-te leve y típicamente se presenta en la mitad del segundo y tercer trimestre. Se debe pensar en otra etiología si las plaquetas están por debajo de 70.000/mm3. Es un diagnóstico de exclusión y no tiene signifi cación clínica ni para la madre ni para el feto. Es autolimitada y se resuelve 1-2 meses después del parto.

ACTUACIÓN ANTE UNA TROMBOPENIATras la confi rmación de una trombopenia existe una secuencia de pruebas básicas, criterios de derivación a hematología y grado de prioridad con el que se de-ben realizar (ver Tabla 2 y Figura 1: algoritmo de ac-tuación).

Tabla 2: Criterios de derivación a Hematología

1-URGENTE:-Plaquetas < 20.000/mm3.-Plaquetas <50.000/mm3 acompañado de datos de sangrado.-Plaquetas <80.000/mm3 si se acompaña de cito-penias severas (Hb<10 gr/dl,leucocitos <3.000/mm3 o leucocitos >15.000/mm3) o presencia de blastos oesquistocitos en sangre periférica.-Plaquetas>80.000/mm3 con clínica hemorrágica que no cede con medidas habituales.

Tabla 1. Etiología de la trombopenia1.- Falsas trombopenias:PseudotrombopeniaProblemas en la extracción de la muestra.Otras: diluccional, megatrombocito-peniasconstitucionales2.- Trombopenia con otrascitopenias:A.- Con afectación medular:a.- Malignidad:-Leucemia-Linfoma-Mieloma múltiple-Enfermedad metastásica-Mielofi brosisb.- Infecciones virales:-Virus E barr-Citomegalovirus-HIV-Virus hepatitis C-Otras: sarampión, paperas,rubeola.c.- Fármacos y tóxicos:-Quimoterápicos-Alcohold.- TBC miliare.- Défi cit nutricional:-Vitamina B12-Ácido fólico

B.- Aumento de la destrucción peri-férica.a.- Por secuestro o hiperesplenismo-Hepatopatía crónica.-Enfermedad por depósito.-Malaria.-Enfermedades primariasb.- Por aumento del consumo-Sepsis.-Coagulación intravasculardiseminada ( CID ).-Microangiopatías trombóticasc.- Inmune:-Trombopenia inmune asociadaa otras entidades autoinmunes:HipertiroidismoHipotiroidismoEnfermedades reumatológicas:LES*, AR**, sarcoidosis …3.- Trombopenia generalmente aisla-da:A.- Aumento de destrucción perifé-rica.a.- Inmune:Trombopenia inmune idiopáticab.- FármacosCarbamazepinaDiclofenacoTiazidasParacetamolQuininaQuinidinaRanitidinaRifampicinaTripetoprim-sulfametoxazol

c.- Trombopenia inducida porheparinad.- CIDe.- Púrpura trombótica trombocito-pénica( PTT ) o Síndromehemolítico-urémico.f.- Vacuna triple víricag.- Trombopenia cíclicah.- Síndrome antifosfolípido4.- Trombopenia en el embarazoA.-Trombopenia gestacionalB.- Síndrome de HELLP***C.- Otros: Trombopenia inmuneidiopática, PTT, CID,...5.- Otras causas menos frecuentesA.-Genéticas: Enfermedad de May-Hegglin, Síndrome de Bernard-Soulier, Síndrome de Wiskott-AldrichB.- By-pass cardiopulmonar

*LES (lupus eritematoso sistémico). **AR (artritis reumatoide). ***HELLP (“hemolysis elevated liver low platelets”).


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.REVISIÓN

2-PREFERENTE:-Plaquetas <80.000/mm3 pero >20.000/mm3 sin datos de sangrado ni citopenia severa.

3-NORMAL:Plaquetas 80.000-150.000/mm3 (comprobada en 2 determinaciones) yademás son producidas por:-patología hematológica maligna (alteración de las otras series con dismorfi as celulares).-secundaria al uso de heparina.-sospecha de trombopenia autoinmune, por des-trucción de plaquetas de causa no inmunológica como prótesis valvulares mecánicas previa evalua-ción por cardiología. -EICH (enfermedad injerto contra huésped).-etiología desconocida.-difi cultad en la orientación diagnóstica y manejo en Atención Primaria.-las trombopenias>80.000/mm3 secundarias a fár-macos (excepto heparina),asociada a enfermedad autoinmune, infecciones virales (agudas y crónicas),hepatopatías crónicas e hiperesplenismo pueden ser controladas en Atención Primaria.

TRATAMIENTO DE SOPORTE EN ATENCIÓN PRIMARIA (AP)A nivel de AP es muy importante realizar una educa-ción sanitaria y un seguimiento de las posibles com-plicaciones que puedan surgir por la propia evolución del proceso, efectos secundarios del tratamiento o cir-cunstancias de la vida diaria4.

Hay que retirar fármacos sospechosos de ser la causa de la trombopenia. El paciente debe ser evaluado con hemograma y frotis de sangre periférica en una se-mana. Evitar inyectables intramusculares y punciones vasculares en vasos de difícil compresión.

No hay pruebas sufi cientes como para defi nir cuál es la cifra de plaquetas límite para contraindicar la an-tiagregación o anticoagulación, deben valorarse siem-pre benefi cio-riesgo. Los antiagregantes se recomien-

dan evitar en caso de plaquetas <50.000/mm3. Las tasas de complicaciones parecen ser menores con el uso de heparina de bajo peso molecular que con an-ticoagulantes orales. Se recomienda reducir la dosis de heparina a la mitad en caso de plaquetas 20.000-50.000/mm3 y suspender si cifras <20.000/mm3.

Administrar sólo en caso estrictamente necesario otros fármacos que pueden alterar la agregación pla-quetaria como antihistamínicos y AINES.

Evitar traumatismos sobre todo craneoencefálicos y caí-das que puedan inducir sangrado, así como deportes de riesgo. Evitar el estreñimiento (maniobra de Valsalva).

En caso de tratamiento con corticoides de forma pro-longada realizar control de glucemia, tensión arterial, prevención de osteoporosis e infecciones.

Educar al paciente para que consulte en caso de sig-nos de hemorragia, cirugías, procedimientos invaso-res (incluyendo exodoncias) o embarazo (Tabla 3) 4.

Es importante conocer que aunque las cifras de pla-quetas sean muy bajas, es muy infrecuente el sangra-do en órganos internos sin manifestaciones previas de diátesis hemorrágica cutáneo-mucosa.

En el paciente esplenectomizado será necesario ade-más hacer unas consideraciones especiales. Se acon-seja para prevenir infecciones la vacunación contra el neumococo,

Haemophilus infl uenzae B y meningococo (vacuna conjugada) al menos 2 semanas antes de la cirugía y posteriormente administrarlas cada 5 años durante 10 años. El paciente debe tener en cuenta que cualquier episodio de fi ebre sin foco puede ser signo de sepsis fulminante y debe consultar. No hay consenso sobre la indicación de profi laxis antibiótica en los adultos. En caso de alto riesgo infeccioso o infecciones de repeti-ción pese a la adecuada vacunación, se ha propuesto hacer profi laxis antibiótica con uno de los siguientes esquemas: penicilina G benzatina.

Tabla 3: Riesgo hemorrágico según el tipo de cirugía o procedimiento invasivo

RIESGO TIPO DE PROCEDIMIENTO EJEMPLOSRECUENTO DESEABLE

PLAQUETAS

BAJOIntervención sobre órganos novitales, sitio expuesto,diseción limitada.

Biopsia ganglionar, extracción dentaria, extracción de catarata, la mayoría de las intervenciones cutáneas, procedimien-tos laparoscópicos, angiografíacoronaria

Igual o mayor a50.000/mm3

MODERADOIntervención sobre órganosvitales, disección profunda oextensa.

laparotomía, toracotomía, mastectomía, cirugía ortopédica mayor, colocación demarcapasos


ALTO

La hemorragia puedecomprometer el resultadoquirúrgico, complicaciones hemo-rrágicas frecuentes

Neurocirugía, cirugía oftálmica, bypass cardiopulmonar, prostatectomía o ciru-gía vesical cirugía vascular mayor biop-sia renal polipectomía intestinal.



10

MÉDICOS DE FAMILIA

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1.200.000UI/mes, fenoximetilpenicilina 250-500 mg 2 veces al día, amoxicilina clavulánico 500/125 mg en una dosis diaria o eritromicina 500 mg 2 veces al día en casos de alergia a las penicilinas. Ante cuadros de infección, el tratamiento empírico oral recomenda-do es amoxicilina-clavulánico, 500/125 mg/8 h; cefu-roxima acetilo 1 g/12 h, o levofl oxacino 500 mg/24 h. Profi laxis antinfecciosa en viajes a países con riesgos específi cos ya que las infecciones por parásitos como la malaria pueden resultar muy graves.

TRATAMIENTO DE LA TROMBOPENIA CRÓNICA AUTOIN-MUNE (PTI)El objetivo es revertir y evitar la hemorragia, mante-niendo las plaquetas en un nivel seguro mayor de 20-30.000/mm3 2-7. Puede presentarse remisión espontá-nea hasta en un 9% de los adultos en los primeros 6 meses. Los criterios de inicio de tratamiento son: hemorragia, candidatos a cirugía con recuentos infe-riores a los óptimos para un adecuado nivel hemostáti-co, requerimientos de anticoagulación a dosis plenas, recuentos de plaquetas “no seguros”, en general infe-riores a 20 ó 30.000/mm3.

Los tratamientos de primera línea son:1. Esteroides: de preferencia administrados en ciclos

prolongados, por ejemplo con prednisona dosis de 1 mg/kg/día oral durante 3 semanas y retirada paulatina lenta en 6-8 semanas. Otra posibilidad

es la dexametasona 40 mg/día duran-te 4 días cada 2-4 semanas (de 3 a 6 ciclos).2. Inmunoglobulinas IV e Inmuno-globulina ANTI-D de administración hospitalaria.

Entre los tratamientos de segunda línea se encuentran:1. Esplenectomía: Es el tratamiento de segunda línea más efi caz. No se recomienda hacerla en los primeros 6 meses tras el diagnóstico por la posi-bilidad de remisión completa1,2. Como alternativa disponemos de la irradiación y embolización esplénica.2. Terapia farmacológica. Ver Tabla 4.

RECOMENDACIONES DE SEGUIMIENTOPacientes con trombopenias estables que no requieren tratamiento se rea-lizará hemograma cada 3-6 meses. En estos pacientes es fundamental una educación para que consulten en caso de sangrado, previsión de cirugía (incluidas las exodoncias), realización de técnicas invasivas o gestación.

En pacientes que requieren trata-miento activo para su trombopenia, se realizará hemograma a demanda en función del tipo de tratamiento (ver

Tabla 4) y respuesta a éste.

Tabla 4: Tratamiento farmacológico de la Trombopenia crónica autoinmune (PTI)

A. AGENTES TROMBOPOYÉTICOS: De adminis-tración hospitalaria. Eltrombopag (Vía oral) y romiplostim (vía subcutánea).

B. ALCALOIDES DE LA VINCA: Vincristina y Vin-blastina. Administración hospitalaria iv. Efectos adversos: neurotoxicidad, neutropenia.

C. AZATIOPRINA: Efectos adversos: hepatotoxici-dad , neutropenia.

D. CICLOFOSFAMIDA: vía oral. Efectos adversos: neutropenia.

E. CICLOSPORINA: vía oral. Efectos adversos: ele-vación de creatinina, HTA, hipertricosis, hiper-trofi a gingival.

F. DANAZOL: vía oral. Efectos adversos: acné, vello facial, amenorrea, aumento de transaminasas.

G. DAPSONA: vía oral. Efectos adversos: metahe-moglobinemia. Anemia hemolítica en défi cit de G-6-PD.

H. MICOFENOLATO MOFETIL: via oral. Efectos ad-versos: Cefalea. Dolor de espalda.

I. RITUXIMAB: administración hospitalaria. Efectos adversos: Reacciones infusionales. Reactivación de infección por virus hepatitis B, poliomavirus JC (leucoencefalopatía multifocal progresiva).

Figura 1: Algoritmo de actuación ante una trombopenia y secuencia de pruebas básicas ante una trombopenia


11

.REVISIÓN

Una vez estabilizada la cifra de plaquetas y suspendido el tratamiento, el paciente debe continuar revisiones en el Servicio de Hematología. Estas revisiones irán espaciándose en función de la cifra de plaquetas. En el caso de pacientes de larga evolución y buena res-puesta al tratamiento, que pueden ser valorados por el Servicio de Hematología cada 6-12 meses podría ser recomendable realizar un hemograma de control

por su Médico de AP a los 3-6 meses, derivándolo de nuevo a Hematología en el caso de empeoramiento de la trombopenia. Aquellos pacientes con recuperación mantenida de la cifra de plaquetas, podrán recibir el alta por parte del Servicio de Hematología, continuan-do seguimiento con hemograma cada 6-12 meses en su centro de salud, pudiendo ser valorado nuevamen-te por el hematólogo a criterio de su médico de AP.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L Jr, Crowther MA. The American Society of Hematology 2011 evidence based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood 2011;117(16):4190-4207.

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7. Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L,Crowther MA.The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice gui-deline for immune thrombocytopenia. Blood 2011;117(16):4190-4207.

1212

ORIGINALES

LA MAREA BLANCA Y EL USO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS POR LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA

■ Elena Polentinos-Castro1, Icíar Fernández de Alarcón Medina2, Isabel Fiestas-García3, Carmen Pardo-Chacón4. (1) Unidad Docente de Atención Familiar y Comunitaria Norte de Madrid. (2) CS San Fernando de Henares, Madrid. (3) CS Meco, Madrid. (4) CS Numancia, Madrid.

RESUMENObjetivo: Conocer la utilización de las nuevas tecnolo-gías (NNTT) y la percepción sobre su veracidad y ra-pidez, en la difusión de información entre los médicos de familia durante el confl icto surgido tras el anuncio de cambio de gestión sanitaria en Madrid.

MATERIAL Y MÉTODOSDiseño: Descriptivo transversal, encuesta on-line. Criterios de inclusión: Médicos de familia de Madrid. Variables sociodemográfi cas (edad, sexo, ámbito). Va-riables relacionadas con NNTT: uso de correo electró-nico, WhatsApp®, redes sociales y blogs. A través de una escala Likert (1-5) se evaluó el uso para recibir y difundir información sobre la Marea Blanca, así como el grado de rapidez, veracidad, e importancia perci-bidas de éstas. También se evaluó la fi abilidad según el tipo de fuente (institucional, informal, o medios de comunicación). Análisis: frecuencias (cualitativas), media o mediana (cuantitativas). Chi-cuadrado y t Student. Nivel de signifi cación p<0,05.

RESULTADOSContestaron 329. Mujeres 77,9%. Mediana de edad 45 años (37-50). Ámbito de trabajo: Atención Prima-ria 96%. Tenían WhatsApp® 71,9%, redes sociales 57,7% y blog propio 19,5%. Durante la Marea, lo más utilizado fue el correo electrónico. Para recibir infor-mación el correo fue utilizado por el 96% de los en-cuestados, las redes sociales por el 69%, y el Whats-App® por el 94%. Para difundir información usaron el correo el 80%, las redes el 75%, y el WhatsApp® el 84%.

El WhatsApp® fue percibido como la más rápida (p<0,05). Respecto a veracidad, el correo y los blogs fueron percibidos como más veraces.

Las fuentes institucionales se consideraron las más fi ables, y los medios de comunicación los menos

(p<0,01).Las NNTT fueron percibidas como muy importantes durante la Marea por el 96%.

CONCLUSIONESLos encuestados percibieron el uso de las NNTT en la difusión de información en este confl icto como muy importante. La información obtenida fue evaluada con un alto grado de fi abilidad y rapidez.

PALABRAS CLAVE: Nuevas Tecnologías, Marea Blanca, Médicos de familia.

INTRODUCCIÓN: En noviembre de 2012 irrumpe con fuerza en la Co-munidad de Madrid un movimiento cívico de profesio-nales del sistema sanitario madrileño y de ciudadanos en defensa de la sanidad pública que fue denominado “la Marea Blanca” por las batas y uniformes blancos que los profesionales del sistema público portaban durante las protestas. Posteriormente el nombre Ma-rea Blanca se ha utilizado para denominar al movi-miento de ciudadanos y profesionales que defi enden un sistema sanitario público universal1. Dicha movilización se había ido fraguando en los me-ses previos contra las medidas tomadas desde los dis-tintos gobiernos a nivel nacional y regional, al ponerse en marcha distintas políticas llamadas “de recortes”2, con implicaciones que han sido interpretados por am-plios grupos de la sociedad como un ataque al sistema sanitario universal y público y a uno de los principales pilares del estado del bienestar.

A nivel nacional se promulgó el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para ga-rantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones3. Dicho RD implica que el sistema de salud pasa a ser un sistema de aseguramiento, y no un sistema nacional de salud como era, por lo que se excluye del derecho a la asistencia sanitaria a grupos de población como los


13

.ORIGINALES

inmigrantes sin papeles, en contra de la opinión de gran parte de la sociedad civil4, profesionales que trabajan en la sanidad, y de sociedades científi cas como SEMFYC, SoMaMFyC y otras sociedades5,6, llegando incluso los grupos de profesionales sanitarios a hacer explícita con su fi rma la objeción civil a dicha medida que les impe-diría atender a una parte de la población que estaban atendiendo hasta ese momento. La controversia ha sido tal que incluso distintos gobiernos autonómicos no han llegado a aplicar dicha exclusión entre ellos País Vasco, Andalucía, Cataluña, Asturias, Canarias y Navarra7,8.

En la Comunidad de Madrid, además de dicho RD, se aprobó en noviembre de 2012 el Plan de Medidas de Garantía de Sostenibilidad del Sistema Sanitario Pú-blico de la Comunidad de Madrid9, de la mano del cual se propusieron otras medidas de recortes en el campo de la sanidad como la inclusión del copago de 1€ por receta (igual que en Cataluña; si bien dicha acción fue paralizada por el Tribunal Constitucional), o la privatización de seis hospitales públicos de recien-te apertura, y el anuncio de la privatización del 10% de los centros de salud, así como la privatización de diversos servicios de la mayoría de hospitales de la re-gión (lavandería, etc…). Entre las movilizaciones de la Marea Blanca hubo manifestaciones, encierros en los centros sanitarios, acciones para conseguir visibilidad en los medios de comunicación e incluso una huelga.

Los movimientos ciudadanos o profesionales utilizan cada vez más las nuevas tecnologías (NNTT) para mantenerse informados. Estas tecnologías permiten que una gran cantidad de información esté disponi-ble en tiempo real, además su accesibilidad y muy bajo coste, facilitan y promueven la comunicación entre las personas. Entre los profesionales sanitarios es habitual el uso de varias de estas tecnologías en su ámbito de trabajo desde hace años10, y cada vez será más habitual la relación médico-paciente a través de las NNTT11,12, asimismo se utilizan como forma de comunicación para estar informados o debatir sobre aspectos de tipo profesional, o de gestión o política sanitaria13.

La Marea Blanca como movimiento social también se ha servido de forma activa de las nuevas tecnologías e Internet para dichos fi nes. El objetivo del presente estudio fue conocer las percepciones de los médicos de familia sobre la veracidad y rapidez en la difusión de información entre los profesionales de la salud du-rante la Marea Blanca en Madrid, y el uso que habían hecho de varias de estas NNTT como el Whatsapp®, páginas web, o el correo electrónico.

MATERIAL Y MÉTODOS: Diseño: Estudio observacional transversal, mediante encuesta anónima auto-administrada on-line en fe-brero de 2013.

Participantes: Se invitó a responder a los médicos de familia de la Comunidad de Madrid. La encuesta fue difundida a través de la página web de la Sociedad Madrileña de Médicos de Familia y Comunitaria, y es-tuvo accesible durante 4 semanas; además, se envió un correo electrónico informando del estudio a los so-cios de la SoMaMFyC a través del boletín semanal de la sociedad.

Variables/Cuestionario: Sociodemográfi cas: edad, sexo y ámbito de trabajo. Se evaluó el uso de NNTT durante la Marea Blanca y en relación a la divulgación y recepción de información, el uso del correo electró-nico, aplicaciones para móviles tipo WhatsApp®, de las redes sociales (tipo Facebook® o Twitter®) y por último, los blog. A los usuarios de las mismas se les preguntó sobre su percepción en cuanto a rapidez, veracidad de la información difundida en ellas y su opinión sobre la importancia que habían tenido para ellos durante la Marea. Por último también se pregun-tó sobre la fi abilidad de las fuentes que difundían la información vía nuevas tecnologías, atendiendo a si las fuentes eran institucionales (sociedades científi -cas, asociaciones profesionales, sindicatos, colegios profesionales...), informales (como reuniones, entre-vistas, montajes o vídeos difundidos por particulares), o medios de comunicación.

Las distintas variables que refl ejaban opinión fueron medidas a través de escalas tipo Likert de 1 a 5.

Análisis estadístico: Se realizó el análisis de las res-puestas a las encuestas mediante estadísticos des-criptivos (media, desviación estándar o mediana con rango intercuartílico y porcentajes). Para ver asocia-ciones entre variables se utilizó las pruebas de la Chi-cuadrado y la t de Student, el nivel de signifi cación estadística fue de p<0,05.

RESULTADOSContestaron a la encuesta un total de 329 médicos de familia. Eran mujeres el 77,9%, y la mediana de edad fue de 45 años (RIC: 37- 50). El ámbito de trabajo de los encuestados fue en el 96% de los casos en Atención Primaria. El 71,9% (IC95%:67-77%) de los encuesta-dos utilizaba WhatsApp®, el 57,7% (IC95%: 52-63%) las redes sociales, y el 19,5% tenían blog propio. El 96% (IC95%:94-98%) utilizaban el correo electróni-co de forma habitual. Respecto a las tecnologías que habían utilizado los encuestados para recibir o enviar información durante la Marea Blanca fueron mayori-tarios el uso del correo electrónico y el WhatsApp®, con porcentajes superiores al 80% (fi gura 1). Un 23% de los blogueros colgaron información sobre la Marea. Tener menor edad se asoció a un uso más habitual del WhatsApp® y las redes sociales, (p<0,01). El resto de variables sociodemográfi cas no se asociaron de forma signifi cativa con el uso de las NNTT.


Figura 1. Uso de Nuevas Tecnologías para recibir/difundir información de la Marea Blanca.

96%

69%

94%

46%

80%75%

84%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Correoelectrónico

Redes Sociales Whatsapp Blogs

Recibir información Difundir información

Figura 2. La información sobre la Marea llega en tiempo oportuno.

16% 12% 13%

57% 43%52%

24%43% 30%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Correoelectrónico

WhatsApp Redes

SiempreCasi siempreA vecesCasi nunca Nunca

El WhatsApp® además fue percibido como la NT más rápida, con diferencias estadísticamente signifi cativas res-pecto al correo electrónico (fi gura 2). Las NNTT percibidas como más fi ables fueron los blogs y el correo electrónico pero sin diferencias estadísticamente signifi cativas respecto al WhatsApp® y a las redes sociales (fi gura 3).

Figura 3. Fiabilidad de la información recibida de la Marea.

22%32%35%

24%

50%47%57%59%

11% 18% 14% 13%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

orreoelectrónico

WhatsApp Redes

Totalmente fiableBastante fiableRegular fiablePoco fiableNada fiable

14

Blogs C


15

.ORIGINAL

Las fuentes institucionales se consideraron las más fi ables (puntuación de 4-5/ 5 que se corresponde con totalmente o bastante fi able, en el 78% de los profesionales), y los medios de comunicación los menos, (19% de los encuestados) siendo esta dife-rencia estadísticamente signifi cativa (p<0,01). Las fuentes informales como entrevistas, actas, etc…, di-fundidas por personas individuales fueron califi cadas como bastante o totalmente fi ables por el 53% sin encontrarse diferencias signifi cativas sobre la fi abili-dad percibida entre fuentes institucionales y fuentes informales.

Se preguntó específi camente por algunas de las webs o plataformas comprometidas con difundir informa-ción sobre la Marea Blanca. El 71% se habían infor-mado a través de AFEM, el 70% a través de SoMa-MFyC, el 51% a través de la Coordinadora de Equipos de Atención Primaria y más del 30% a través del Gru-po Antiburocracia y las webs de Sindicatos. Alrededor del 20% se informaron a través de webs, plataformas hospitalarias o el colectivo Patu-Salud.

Por último, el 96% (IC95%:94-98%) de los encuesta-dos percibieron las NNTT como muy importantes para la difusión de la información durante la Marea Blanca.

DISCUSIÓNLas NNTT han cambiado nuestra forma de relacionar-nos en muchos aspectos. Como profesionales sanita-rios, es ya habitual su uso, no solo para los aspectos clínicos de nuestro trabajo, sino también para poder interactuar con otros compañeros o personas con in-tereses similares, lo que ya ha sido descrito previa-mente14. Con este estudio pretendíamos analizar el uso de las NNTT desde la perspectiva de los médicos de familia durante la Marea Blanca, por el importante impacto que ha tenido la participación e implicación de tantos profesionales sanitarios en la misma.

Nuestro estudio presenta algunas limitaciones. Por un lado, la participación en la encuesta es totalmente voluntaria, lo que puede hacer que las personas que utilicen más estas tecnologías y que hayan estado más implicadas en la Marea hayan contestado más. Por otro lado, la encuesta solo estaba disponible on-line, aunque se utilizaron para su difusión 2 medios que son usados por los médicos de forma habitual: el co-rreo electrónico e Internet, y se sabe que desde hace años el uso de internet por los profesionales sanitarios es mayoritario al estar accesible como herramienta de trabajo en el sistema sanitario15. Además, teniendo en cuenta el formato utilizado para la difusión de la encuesta, se consiguió un número aceptable de par-ticipantes (329), lo que creemos permite tener una buena aproximación sobre la opinión que tienen los profesionales sobre las NNTT para comunicarse entre ellos13.

Las herramientas que están incorporadas en los te-léfonos móviles, son evaluadas como muy rápidas, ya que la llegada y emisión de información no nece-sita de ningún dispositivo adicional y tiene un efecto amplifi cador al poder enviar a grupos de personas. No se encontraron diferencias signifi cativas entre los distintos tipos de NNTT en cuanto a fi abilidad, aunque parece existir una cierta tendencia a valo-rar como algo más fi ables el correo electrónico y los blog, donde la personalización o identifi cación de la autoría de quien envía la información puede ser más fuerte que en el WhatsApp® o las redes sociales, sin poder descartar que no se hayan encontrado diferen-cias debido al tamaño muestral. Donde sí hay dife-rencias claras es en la desconfi anza hacia los medios de comunicación como informadores de la Marea Blanca. Dicha desconfi anza podría ser interpretada como que los protagonistas de la noticia, que en este caso son los propios profesionales, pueden conside-rar que las fuentes “externas” son menos fi ables u obedecen a distintos intereses que cuando la noticia es generada por ellos mismos o instituciones afi nes o de las que forman parte (colegio de médicos, socie-dades científi cas, o fuentes más informales). Otra in-terpretación posible es la desconfi anza social en los “Poderes” establecidos y dentro de ellos los medios de comunicación como un poder más del “establis-hment”.

La Marea Blanca ha sido un movimiento civil que se inició desde el sector sanitario público, como protesta ante los recortes y leyes que promovían un proceso de privatización en la sanidad pública16, y cuyo foco prin-cipal de protesta ciudadana se ha dado en la Comuni-dad de Madrid. Las NNTT han jugado un papel activo en la organización y cohesión de dicho movimiento. Creemos que uno de los principales puntos para el éxito del mismo puede estar en la participación activa de los implicados, la visibilidad de valores considera-dos como fundamentales para la sociedad, como el derecho a una sanidad pública y no dependiente de intereses que podrían considerarse privados.

Destacamos que hubo casi unanimidad en conside-rar las NNTT como muy importantes para tener un fl ujo de información actualizado respecto a la Marea Blanca, lo que creemos que está directamente rela-cionado con la inmediatez que permiten muchas de estas NNTT, y con el uso cada vez más frecuente de los teléfonos como terminales para estar conectados o en red.

CONCLUSIÓN: Se considera que el uso de las NNTT ha sido muy importante en la difusión de información durante la Marea Blanca, y que son fuentes útiles debido a su rapidez y veracidad.


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MÉDICOS DE FAMILIA

Nota: Al enviar el artículo para su publicación, el proce-so de privatización de varios centros sanitarios en la Co-munidad de Madrid fue abandonado desde el gobierno de la Comunidad de Madrid17. El Comité Europeo de Derechos Sociales emitió un in-forme con fecha de enero del 2014 en el que consi-dera contrario a su convención el RD de Sostenibilidad del Sistema Sanitario por el que se deniega el acceso a asistencia sanitaria a los inmigrantes en situación irre-gular en España18.

AGRADECIMIENTOS: Las autoras queremos agradecer a todos los médicos que amablemente respondieron la

encuesta y han hecho posible este estudio, así como a la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comu-nitaria, y en especial a José Francisco Ávila de Tomás.Para correspondencia: [email protected]

PUNTOS CLAVE: • Los médicos de familia utilizan de forma habitual las

NNTT. • Las NNTT fueron ampliamente utilizadas durante la

Marea Blanca. • Fueron consideradas muy importantes por su rapi-

dez y veracidad para recibir y enviar información so-bre la Marea Blanca.

BIBLIOGRAFÍA: 1. García Rada A. New legislation transforms Spain’s health system from universal access to one based on employment. BMJ 2012; 344:e3196

2. Minué C. Beginning of the end for Spain’s national health system. BMJ 2012; 344: e3213.

3. Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. ww.boe.es/boe/días/2012/04/24/.

4. Diario El País Web. La sanidad pública recibe 924.733 votos de apoyo en Madrid. http://sociedad.elpais.com/sociedad/2013/05/11/actua-lidad/1368273902_371287.html.

5. SEMFYC. Atendemos personas, no asegurados. Comunicado ante medidas RD 16/2012. Registro para objeción. http://www.semfyc.es/es/noticias/destacadas/listado/Atendemos_personas_noasegurados_Comunicado_RD_Regsitro_objeci%F3n/.

6. Organización Médica Colegial de España. La OMC apoya los valores deontológicos de la profesión médica por una asistencia digna para todos en estos momentos de crisis.https://www.cgcom.es/noticias/2012/07/12_07_13_omc_semfyc.

7. Auto del Tribunal Constitucional del País Vasco. http://www.abogacia.es/wp-content/uploads/2012/12/2012-04540ATC.pdf.

8. Web Euroresidentes. http://noticias-inmigracion.euroresidentes.com/2012/08/comunidades-que-dan-asistencia.html.

9. Plan de medidas de garantía de la sostenibilidad del sistema sanitario público de la Comunidad de Madrid. Ley 7/2012, de 26 de diciembre, de Presupuestos Generales de la Comunidad de Madrid para el año 2013. http://www.bocm.es/boletin/CM_Orden_BOCM/2012/12/29/BOCM-20121229-1,0.pdf.

10. Mira Solves JJ, Llinás Santacreu G, Lorenzo Martínez S, Aibar Remón C. ‘Internet use by primary care and hospital doctors: perception of how it infl uences their relationships with patients’ (Aten Primaria, 2009; 41:308-14).

11. Observatorio Nacional de las Telecomunicaciones y de la Sociedad de la Información. Ministerio de Industria, Energía y Turismo. Las TIC en el Sistema Nacional de Salud. http://www.ontsi.red.es/ontsi/es/estudios-informes/las-tic-en-el-sistema-nacional-de-salud-edici%C3%B3n-2012.

12. Mola Caballero de Rodas S. Internet como medio de comunicación profesional: las listas de correo electrónico. At Prim 2000; 25(4): 265-267.

13. Podichetty VK, Booher J, Whitfi eld M, Biscup RS. Assessment of internet use and effects among healthcare professionals: a cross sectional Surrey. Postgrad Med J 2006;82:274–279. doi: 10.1136/pgmj.2005.040675.

14. Castells M, Lupiáñez Villanueva F. Médicos en Internet. http://www.uoc.edu/in3/pic/cat/salut.html.

15. Wayne T. Usher. Australian health professionals’ social media (Web 2.0) adoption trends: early 21st century health care delivery and practice promotion. Australian Journal of Primary Health, 2012, 18, 31–41.

16. Vicenc¸ N. El error de las políticas de austeridad, recortes incluidos, en la sanidad pública. Gac Sanit. 2012;26(2):174–175.

17. Diario El Mundo Web. Lasquetty dimite tras dejar González ‹sin efecto› la externalización sanitaria en Madrid. http://www.elmundo.es/madrid/2014/01/27/52e684bb268e3ec3078b456f.html.

18. European Social Charter. European Comittee of Social Rights. Conclusions XX-2 (2013). Spain.

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EXPERIENCIA

VALORACIÓN ÉTICA DE LOS CONTENIDOS DE LA VIDEOGRABACIÓN: UNA EXPERIENCIA DOCENTE

■ Pérez García M.R., Gens Barberá M., Hernández Vidal N., Anglés Segura T., Pagès Artuñedo A., López Cortacans G. Médico de Familia. Coordinadora Docente EAP, CS Salou. Miembro del grupo de Ética DAP Tarragona-Valls.

OBJETIVO DE LA EXPERIENCIAValorar los contenidos que subyacen en la videograba-ción desde un análisis ético.

DESCRIPCIÓN DE LA EXPERIENCIAEn el contexto de la Medicina Familiar y Comunitaria, la videograbación se utiliza en el aprendizaje y evalua-ción de habilidades comunicativas entre el residente y el paciente en la consulta. La videograbación, como herramienta de aprendizaje en comunicación, se centra en la comunicación verbal (lo que se dice, las palabras de alto con tenido emocional, las omisiones, las distorsiones) y la comunicación no verbal (lo que no se dice: la postura, los movimientos, la mirada, los silencios)1. La videograbación se utiliza en el aprendi-zaje y evaluación de habilidades comunicativas y es utilizada por profesionales senior como herra mienta de mejora continua de sus habilidades y, en el entor-no de las unidades docentes, como herramienta de capacita ción de los residentes.

La videograbación es una actividad que se realiza en dos etapas, una al inicio de la residencia con el objeti-vo de analizar y mejorar las habilidades de comunica-ción y otra al fi nal de la misma, de forma que el propio residente perciba los cambios que ha sufrido a lo largo de su trayecto formativo. Una vez realizada la video-grabación se acuerda un día para que tanto residentes como tutores analicen la cinta conjuntamente. Gene-ralmente, en cada centro de salud existe un médico de familia, que es tutor, al que se le asigna como refe-rente de videograbación, es el responsable de explicar al residente en qué consiste esta herramienta docente y cómo se realizará el análisis de la cinta.

En este artículo no nos centraremos en los aspectos éticos que son obligatorios para realizar la videogra-bación, como es el respeto a la intimidad del paciente y la solicitud de su consentimiento explícito. Nuestro objetivo docente, se centra en la necesaria valoración ética de los contenidos que subyacen en la videogra-bación. De este modo, la adquisición de la “mirada

ética” de la relación con el paciente, debería constituir uno de los objetivos fundamentales de las competen-cias del residente. El sistema de residencia debe im-plicar una formación teórica y práctica, programada y tutelada, que potencie la participación personal y progresiva del especialista en formación en las activi-dades y responsabilidades propias de la especialidad desde una perspectiva ética que garantice los dere-chos fundamentales del paciente.

Análisis ético de los contenidos de la videograbaciónEn una sesión docente, se transcribieron los comen-tarios realizados por los residentes y tutores durante el análisis de una videograbación.

a) Comentario de médicos observadores• “No es necesario que gires la pantalla del orde-

nador para enseñarle la radiografía al paciente…”• “El paciente no necesita que le imprimas la ana-

lítica, dile que todo está bien y será sufi ciente…”• “El paciente tiene que saber que aquí mando yo…”• “En algunos pacientes si das información te pue-

des meter en camisa de once varas...”• “Muchos pacientes no te van a entender, aunque

intentes informarles…”• “Sólo tenemos 10 minutos en la consulta, no infor-

mar no es lo ideal pero es lo que hay…”

b) Comentarios de los médicos residentes • “Hay cosas que no hago cuando está la cámara…”• “Lo que decía el paciente no era importante, inten-

taba cortarle para ir al grano...”• “Me sentía más cómoda con la analítica, infor-

mándole que todo estaba bien, pero el paciente me solicitaba información sobre cómo es posible que la próstata esté bien si él tenía problemas con la micción”...

• “Este paciente lee mucho en Internet, y después nos solicita información para contrastar lo leído… pues vaya”

ValoraciónEl análisis de estos comentarios, permiten sacar a la luz actitudes, valores y creencias que confi gu-ran una manera concreta de entender la relación médico-paciente que se sustenta en un modelo pa-ternalista (Tabla 1), donde la valoración ética de los


18

derechos y deberes del paciente quedan puestos en duda. Esta relación, se ha desarrollado en una práctica paternalista de la medicina que ha sido la imperante, donde el médico como experto, debe procurar el mayor bien para sus pacientes sin que éstos puedan tener opinión al respecto, ya que son profanos en la materia. Este modelo responde al pensamiento, en donde el médico es quien sabe lo que le conviene o no al paciente. Desde este planteamiento, el principio ético que sustenta este modelo es el principio de benefi cencia, que tiene como consecuencia una relación médico-paciente de carácter vertical.

Recuperando la relación horizontal con el pacienteDe los comentarios expuestos, es necesario hacer una doble lectura: de nuestra propia praxis relacional (tu-tores) y de los residentes, para tomar conciencia de que el modelo paternalista aún está presente en nues-tra relación con los pacientes. Es desde este posicio-namiento que es necesario reivindicar el enraizamien-to de los valores éticos en nuestra práctica asistencial para recuperar la relación horizontal con el paciente, que respete y reivindique sus derechos.

Tabla I. Modelos de relación con el paciente

Modelo Paternalista Modelo Deliberativo

Médico Custodia y protege Consejero

PacienteRol pasivoMínima o nula autonomía

Rol activoAumenta autonomía

Principios Benefi cenciaBenefi cencia(Valores paciente)

Relación médico-paciente

Vertical Horizontal

Principios relación médico-paciente

Benevolencia Altruismo (médico)

Cuidado y Empatía

De la valoración de los comentarios, se pueden extraer las siguientes implicaciones y valoraciones éticas:

El paciente tiene derecho a acceder a su historia clíni-ca2. Por lo tanto, el entregar unos resultados de analí-tica o explicar una radiografía, deberían ser valorados como una actitud positiva, que potencia la relación bi-lateral, basada en un modelo deliberativo, que permite al paciente realizar opiniones y aclarar dudas.

También subyace el derecho a la información que tiene el paciente, promoviendo un modelo delibera-tivo que deja atrás un paternalismo arcaico, y que a su vez permite fomentar la participación del pa-ciente en la toma de decisiones compartidas. Infor-mar es un derecho que tienen los pacientes3 y una obligación que tenemos nosotros como sanitarios si queremos lograr una Atención Primaria de calidad.

El modelo paternalista nos sitúa en una posición más cómoda y a la par más fácil porque no cabe la incertidumbre. “Haga esto… tómese esto” no deja espacio para la pregunta, para el diálogo, para el entendimiento.

Si además tenemos poco tiempo en la consulta, pare-ce que tengamos argumentos para justifi car nuestra conducta paternalista; porque de algún modo el mo-delo nos viene impuesto, y no nos permite relacionar-nos de otra forma con nuestros pacientes. Sin embar-go cuando nos situamos al otro lado de la mesa por motivos personales, lo que buscamos es más el mode-lo deliberativo. También es cierto que hacerlo a “cos-te cero” es muy difícil. Para respetar los derechos de los pacientes se necesita invertir en formación de los profesionales, adecuar espacios físicos e incrementar el tiempo de dedicación de los profesionales a esta tarea. Uno de los recursos más escasos de nuestro sistema sanitario es el tiempo, este défi cit es producto de una organización de la asistencia que prioriza, en la mayoría de los casos, la producción en detrimento de la calidad4.

Se ha comprobado que decidir con el paciente y no por el paciente sale más rentable, ya que aumenta el nivel de conocimientos del paciente, reduce la con-fl ictividad en la relación médico-paciente, mejora el cumplimiento terapéutico, y no aumenta la ansiedad –aunque tampoco la satisfacción– del paciente5. Se dice que algunos sectores de la población prefi eren un abordaje más paternalista (clases sociales más bajas, pacientes con problemas crónicos o trastornos físicos) pero como sanitarios estamos obligados a ofre-cerle al paciente un abordaje igualitario sin dejarnos llevar por nuestros propios prejuicios6.

La información exige también un alto grado de for-mación, de ahí la importancia de ir adquiriendo com-petencias desde R1. La formación continuada es el compromiso que uno adquiere cuando decide hacer-se médico, y no termina al fi nalizar la residencia.

En nuestra sociedad es evidente que el rol de pacien-te también ha cambiado, ha dejado de ser un sujeto pasivo para hacerse activo, buscando información a través de las redes sociales, blogs, internet, etc. Sin embargo, un paciente puede llegar a disponer de gran cantidad de información sanitaria, lo que no signifi ca necesariamente que la comprenda o que sea de bue-na calidad7. Hay, fi nalmente, pacientes que prefi eren buscar la información a través del médico y no por sí mismos8. Tener más información no es sinónimo de tener la mejor información o la más apropiada para la toma de decisiones. Que los pacientes acudan a Internet9 no debería molestarnos, ni ofendernos, ¿aca-so nosotros no lo hacemos también? Lo que sí pode-mos contribuir es a facilitarles información en páginas webs de calidad o a aclarar dudas que tengan de la información que han leído.

VALORACIÓN ÉTICA DE LOS CONTENIDOS DE LA IDEOGRABACIÓN: UNA EXPERIENCIA DOCENTE

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.EXPERIENCIA

Finalmente, decir que como profesionales no debería-mos caer en la tentación de sentirnos más atraídos por la enfermedad que por el enfermo. La escucha acti-va y el conocimiento del contexto bio-psico-social del paciente es fundamental para sembrar una estrecha relación médico-paciente que podrá ser de utilidad en posteriores acuerdos.

CONCLUSIONESEn el contexto de la Medicina Familiar y Comunitaria, la videograbación se debería utilizar en el aprendizaje y evaluación de habilidades comunicativas, valoradas desde la perspectiva ética, entre el residente y el pa-ciente en la consulta.

APLICABILIDADSería recomendable que la valoración ética de los con-tenidos de la videograbación se pudieran aplicar en to-das y cada una de las Unidades Docentes de Medicina Familiar y Comunitaria. Ello facilitaría la refl exión para tomar conciencia de la necesidad de incluir en nuestra praxis asistencial la “mirada ética”. Desde esta perspec-tiva, hace más de diez años surgió un movimiento de re-novación y mejora de la calidad asistencial a través de la bioética10, que hablaba de la introducción de cursos for-mativos de bioética para profesionales del ámbito clínico de medicina y enfermería, interesados en estos temas. Es por ello que es necesario que los tutores muestren interés en integrar los aspectos bioéticos en la práctica asistencial diaria, de este modo los residentes podrán adquirir esa “mirada ética”.

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2020

SALIR DEL CENTRO

EL MAPA DEL TESORO. COMENZANDO A ENTUSIASMARNOS CON LOS RECURSOS Y POSIBILIDADES DE NUESTRA COMUNIDAD

■ Cubillo Llanes J1, Rosado Muñoz N2, Hernán Obispo M.P1, Real Pérez, M.A1

(1)Médico de Familia (2)Enfermera CS Carabanchel Alto

INTRODUCCIÓN¡Qué importante es la comunicación para el funcio-namiento de un Equipo de Atención Primaria! Poder tener un rato –sea en el momento y en el lugar que sea- para compartir refl exiones, dudas o inquietudes, resulta ciertamente imprescindible.

Pudo haber ocurrido en un pasillo, o en una reunión más formal. Pero, como muchas de las mejores ideas, la de este proyecto surgió durante una pausa para un café en el Centro de Salud. En ella, hablamos sobre nuestro desconocimiento del barrio en el que lleva-mos a cabo nuestro trabajo. “¿Dónde puedo orientar al paciente para que vaya a hacer deporte?” “Aquí, los jubilados, ¿tienen un lugar diferente a un bar para pasar el tiempo libre?” “¿Dónde podría encontrar una señora que se encuentra sola gente afín con la que relacionarse?” “¿Qué opciones de ocio saludable tie-nen los jóvenes de la zona?” Y también surgieron otras refl exiones. “¿Qué es un recurso en salud?” “¿Serán sufi cientes los recursos de la zona?” “¿Serán adecua-dos para las necesidades de las personas que viven por aquí?” Y, en seguida, aparecieron unas primeras conclusiones: “estaría muy bien que nos enteráramos de todo lo que hay por el barrio que puede ayudar a las personas a sentirse mejor”… Y, así, continuamos dando vueltas a este tipo de cosas. Y lo que comenzó como una con-versación informal, en pocos días, empe-zó a transformarse en todo un proceso de intervención y participación comunitaria.

OBJETIVOSCuando el médico y la enfermera traba-jan bajo una perspectiva que tiene en cuenta que los pacientes no son sólo in-dividuos, sino que se relacionan con su sistema social más cercano – la familia- y consideran cómo infl uyen en ella y cómo se ven infl uidos por ella (tanto en la salud como en la enfermedad), hacen medici-na y enfermería familiar. Si aún amplían

más su visión, considerando el entorno todavía mayor en el que vive el paciente, el enfoque pasa a ser co-munitario.

Si bien la familia y la comunidad pueden considerarse como los contextos en los que más frecuentemente ocurren los problemas, no es menos cierto que tam-bién son los lugares en los que, también con más fre-cuencia, se solucionan los problemas. Es este punto de vista, el de la comunidad como recurso en salud, el que nos lleva a marcarnos como objetivos de nuestro proyecto:• Conocer todo lo que hay en nuestra Zona Básica

que puede ayudar a mejorar la salud de nuestros pacientes para elaborar con esta información un mapa que señale en dónde se encuentran sus te-soros más valiosos en activos de salud y poder utilizarlos en su benefi cio.

• Saber si los recursos de la Zona son adecuados a las necesidades de sus habitantes.

• Fortalecer las relaciones sociales ya existentes en-tre los diferentes recursos, fomentar y favorecer el establecimiento de relaciones nuevas, así como también promover la participación comunitaria.

Figura. Anexo 1.

EL MAPA DEL TESORO. COMENZANDO A ENTUSIASMARNOS CON LOS RECURSOS Y ...

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.SALIR DEL CENTRO

METODOLOGÍAPlanteamiento de la idea en el equipoLa iniciativa de este trabajo comunitario surge de va-rios miembros del Equipo como una estrategia para contribuir de forma más efi caz a la salud de la comu-nidad con la que trabajamos. Días después, este pro-yecto se traslada en una reunión al resto de compa-ñeros del Equipo, que quedan invitados a participar.

Más de la mitad del Equipo decide implicarse en la propuesta, y se forma un grupo motor multidisciplinar, compuesto por médicos, enfermeras, administrativos, pediatras y trabajadora social (en total catorce per-sonas). El grupo del Mapa queda abierto a cualquier compañero que desee incorporarse en cualquier mo-mento, según pueda. Para ello se intenta mantener a todo el Equipo informado de los avances y reuniones del grupo de trabajo mediante correos electrónicos, convocatorias abiertas a las reuniones de trabajo, ac-tas de las mismas accesibles a todos, e invitaciones frecuentes a participar. (Teoría de los tres círculos1)

Enfoque salutogénico y participativoNos parece que preguntarnos “¿de qué enferman y mueren nuestros pacientes?” se nos queda algo corto, así que empezamos a cuestionamos “¿de qué y cómo viven las personas de nuestra comunidad?”, indagan-do dónde se encuentran los recursos que infl uyen po-sitivamente en nuestra comunidad2.

Para ello seguimos el enfoque salutogénico3, que hace énfasis en el origen de la salud y del bienestar, y que se centra en activos en salud4, pero decidimos utilizar la palabra RECURSOS porque la consideramos más coloquial y accesible a cualquiera, si bien teniendo muy presente que no son lo mismo, ya que no todos los recursos son activos en salud (así por ejemplo, aunque la comida rápida es un recurso, no suele ser un activo en salud).

Entendemos que este trabajo no lo podemos hacer sólo los miembros del grupo del Mapa, sino que debe ser un trabajo colaborativo de todos los miembros de la comunidad y para todos, por lo que el planteamien-to que se hace es el de un proceso de intervención y de participación comunitaria, siguiendo las recomen-daciones del PACAP5.

Trabajo interno del grupoAntes de salir a la comunidad, iniciamos un trabajo previo dentro del citado grupo de profesionales del Centro de Salud. Decidimos acotar el territorio a la Zona Básica de Salud a la que atendemos. (Metodo-logía para el mapeo de activos de salud en una comu-nidad6).

• Empezamos a recopilar datos sociodemográfi cos de la Zona para realizar una primera aproximación al conocimiento de la comunidad, con el propó-

sito de obtener una monografía diagnóstica obje-tiva que nos permita tener una idea de cómo es la comunidad. Con ello también podremos saber si los recursos del barrio son los adecuados a la población que en él vive y además podremos ob-tener algunas respuestas a las preguntas que van surgiendo durante el mapeo. ¿En un barrio con mucha gente joven, debería haber más recursos enfocados a esta población? ¿Por qué en nuestro barrio no hay asociaciones de inmigrantes? ¿Por qué algunos recursos no son apenas utilizados? Para ello buscamos información en el padrón, a través del proyecto MEDEA7, en eSOAP, y desde el Servicio de Promoción de la Salud – mapas de vulnerabilidad.

• Iniciamos la formación de los compañeros del gru-po en metodologías de intervención y participación comunitarias, para lo que recopilamos bibliografía, conocemos otras experiencias similares, acudimos a cursos y encuentros y buscamos asesoramien-to con expertos en la materia y con personas que trabajan en el barrio de forma comunitaria (Plan Comunitario Carabanchel Alto).

• Vamos documentando todo el proceso mediante el registro de las actas de las reuniones, los guiones de trabajo y cronogramas.

• Empezamos a elaborar un fi chero de los recursos con los que cuenta la comunidad. Para tal fi n crea-mos un listado ordenado, de una forma esquemá-tica, por categorías de los recursos en salud, y un tipo de fi cha en la que podamos recoger todos los datos y características que puedan ser de interés de dichos recursos. Repartimos las fi chas entre los profesionales del grupo que integran este proyec-to, según la temática del recurso. Y comenzamos a rellenar las fi chas con la información que vamos consiguiendo a través de la web, bases de datos, redes sociales, guías, periódicos del barrio, con-tacto telefónico, etc.

• La lista va creciendo, y nos vamos dando cuenta de que hay muchos recursos que en un primer momento no hemos contemplado en ella y que consideramos que pueden ser importantes. Ade-más decidimos considerar otros recursos que aún estando fuera de la zona básica de salud pueden ser útiles en el proceso.

La salida a la comunidadComenzamos a refl exionar sobre cómo y a quién in-vitar a participar en el proyecto, y creamos un listado de posibles agentes implicados, entre los que están la Administración, los Servicios (sociales, de salud, edu-cativos…), las Asociaciones y los ciudadanos.

Decidimos iniciar el contacto con alguno de ellos y presentamos el proyecto al Consejo de Salud de la Zona (ahora llamado “Mesa de Salud”) con el que


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nos reunimos regularmente, al Centro Municipal de Carabanchel y a la Asociación “Plan Comunitario de Carabanchel” (asociación con más de veinte años de trayectoria de desarrollo comunitario). En esas reunio-nes, además de exponer la idea del trabajo, consen-suamos el listado de posibles colaboradores, que au-menta en cantidad y calidad gracias al conocimiento de todos aquellos que llevan años trabajando en la comunidad.

Una vez identifi cados los agentes con los que teníamos que contar, llega el momento de informarles de la idea y de hacerles partícipes de ella. A todos se les envía una carta de invitación para una primera reunión, que tiene lugar en noviembre del 2013. Asisten veinti-dós personas, además de los compañeros del Centro de Salud. Esta reunión sirve para que las partes nos conozcamos, para que les presentemos el proyecto de Mapa de Salud de la Zona, y para intercambiar y debatir opiniones sobre los recursos con los que contamos, así como sobre su uso y su desuso. Cada persona se presenta y cuenta un resumen sobre las cosas a las que se dedica la entidad a la que cada uno representa. Después de ello a cada asistente se le pregunta sobre qué entiende que es un “recurso en salud”, invitándole a defi nirlo con una palabra o frase corta. Se empiezan a marcar líneas de trabajo conjuntas, y se decide crear una carpeta en Dropbox con acceso libre a cada uno de los agentes, donde compartir bibliografía y las fi chas elaboradas por los compañeros del Centro de Salud. El objetivo de esta carpeta compartida es que se pueda añadir nuevos recursos con sus fi chas correspondientes, así como que se pueda modifi car y mejorar las existentes, ac-tualizando y ampliando sus datos. Se fi ja fecha para una próxima reunión en la que seguir trabajando, esta vez no en el Centro de Salud, sino –con objeto de to-dos pudiéramos conocer el recurso “in situ”- en una

de las sedes de uno de los agentes de salud de la zona: el Centro Joven

RESULTADOS• El Mapa de Salud de la Zona de Carabanchel Alto

está en desarrollo y en expansión. Estamos apenas “en pañales” y ya vamos descubriendo que esta-mos rodeados de tesoros de los que sólo estamos empezando a conocer su contenido: cultural, so-cial, educativo, deportivo, compañía, apoyo.

• Pero el aspecto más interesante y enriquecedor del Mapa va más allá de nuestro objetivo inicial. El he-cho de que nosotros hayamos comenzado a conocer todos los recursos de nuestro alrededor ha produci-do el mismo efecto en cada uno de ellos (recursos, agentes de salud) con respecto a los demás: entida-des o grupos que –estando situadas en el mismo ba-rrio- no se conocían entre sí, saben ahora de su exis-tencia, y han comenzado a colaborar unos con otros, porque han comprendido que en muchos casos se complementan, en función de sus intereses mu-tuos, necesidades, ofrecimientos y disponibilidades. Y esto abre la puerta a las alianzas, oportunidades y posibilidades en salud. Basta como ejemplo citar que la Asociación de Padres de Alumnos no conocía la existencia de un Centro Juvenil que tiene –entre muchas otras más cosas- unas posibilidades de ocio saludable estupendas, y pocos jóvenes que acuden a usarlas. Con este Centro colabora el Centro Muni-cipal de Salud, con actividades de prevención y pro-moción de la Salud. Centro Municipal al que ahora conoce nuestro Equipo, y del que hemos descubier-to que podemos –entre otras muchas cosas- derivar personas mayores que acuden a nuestras consultas para talleres de memoria. Mujeres mayores con pro-

blemas de soledad que pueden bene-fi ciarse de acudir al Centro Cultural, o a la Asociación de Mujeres, en donde podrán en-contrar personas con las que com-partir afi nidades… etcétera, etcétera, etcétera. No nos cabe duda de que esta nueva red de relaciones y de co-laboración - que no ha hecho sino co-menzar a partir del proyecto- contribui-rá, sin duda, a la mejoría de la salud de los habitantes (y

Figura. Anexo 2

EL MAPA DEL TESORO. COMENZANDO A ENTUSIASMARNOS CON LOS RECURSOS Y ...

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.SALIR DEL CENTRO .

ya no sólo pacientes) de la zona. El Mapa está vivo, porque los recursos están vivos y se interrelacionan y potencian entre sí con benefi cio mutuo. Y con la ventaja añadida de que todo ello no precisa de nues-tro liderazgo para que se establezcan, mantengan o fortalezcan lazos entre sí: nuestro Centro de Salud es un recurso más en esta red de colaboración que previamente no existía como tal.

• Todo ello está siendo motivo de unión del Equipo en torno a un proyecto común ilusionante, que nos entusiasma, sorprende y enriquece en lo personal y en lo profesional. En próximas fechas propon-dremos extrapolar la metodología a nuestro propio Equipo, para saber cuáles son los recursos que cada uno, como profesional y como persona, pue-de poner a disposición de compartir con el otro.

Líneas de trabajo futuro - Primeras intervencionesComo proyectos que bien forman parte del Mapa o bien lo acompañan, nos vamos planteando los si-guientes:• Plasmar en un mapa del territorio las palabras que

en la primera reunión cada agente de salud defi nió como signifi cado de “recurso en salud”

• Refl ejar en un mapa físico y en otro virtual (Google maps) los recursos identifi cados que tengan fi cha, con acceso a los datos de ésta

• Trabajo con mapas en blanco con adolescentes para mapear tipo “Mapping Manhatttan”8. Se en-tregan mapas en blanco del barrio y cada uno de los participantes lo rellena con aquellos recursos que conocen y consideran que son importantes para la salud. Posteriormente se ponen en común y se analizan en grupo.

• Realizar mapeos saludables9 identifi cando los re-cursos del barrio mientras se pasea o se hace una ruta en bicicleta por la zona.

• Ya que el concepto “activo en salud” no está so-cialmente codifi cado (no todos entendemos los mismo cuando pensamos en “activo en salud”) se propone realizar una investigación cualitativa sobre lo que signifi ca un “activo en salud” para la población de nuestro barrio y para los profe-sionales.

• Crear un blog (http://mapeandoporcarabanchelal-to.blogspot.com.es/) desde donde se pueda acce-der al mapa con las fi chas de los recursos y en donde se cree un espacio de encuentro e inter-cambio de información de los distintos participan-tes en el proyecto.

CONCLUSIONESNos parece que los recursos en salud de la comuni-dad a la que prestamos nuestros servicios sanitarios son un auténtico tesoro de extraordinario valor, que bien merece la pena buscar y plasmar en un mapa, para que quede constancia con detalle del lugar en donde se encuentra y –lo que es más importante- para poder ser utilizado como herramienta en la preven-ción, promoción y restablecimiento de la salud. Rea-lizar un Mapa de Salud tiene un segundo tesoro, pro-bablemente todavía más importante y de mayor valor: las nuevas relaciones de colaboración y alianzas que aparecen entre los agentes de salud que trabajan en la misma zona y que pasan a conocerse y a tener nue-vas oportunidades de interacción gracias a la partici-pación en el proyecto del Mapa.

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CASOS CLÍNICOS

1. CASO CLÍNICO LINFOMA NO HOGDKIN CAVIDAD ORAL ■ Rubio Moreno A.1, Vicente López O.1, Rodríguez de Felipe M.2, Catena Rallo P.3, Lucena Cabral L.4 , Alkadi

Fernández K. 1C.S El Abajón (Las Rozas) 2C.S Pozuelo 3C.S Monterrozas 4C.S Torrelodones 5C.S Valle de la Oliva (Majadahonda)

RESUMENEl linfoma no Hodgkin extraganglionar es un trastor-no linfoproliferativo crónico de causa desconocida. Se presenta un caso clínico de un paciente con lesión sólida y abombamiento de pilar amigdalino anterior izdo, no fl uctuante. Se realizó el diagnóstico por biop-sia de la lesión de un linfoma no Hodgkin de bajo gra-do de malignidad extraganglionar. Se inició tratamien-to con quimioterapia con esquema R-CHOP asociado a tratamiento intratecal.

PALABRAS CLAVELinfoma no Hodgkin; trastornos linfoproliferativos.

INTRODUCCIÓNLos linfomas no Hodgkin (LNH) son un grupo de neo-plasias linfoides malignas extremadamente heterogé-neas, con diferencias marcadas en cuanto a presen-tación clínica, pronóstico y respuesta al tratamiento1,2.

El LNH es mucho menos previsible que el linfoma de Hodgkin y tiene una mayor predilección por disemi-narse a sitios extraganglionares3.

El linfoma extraganglionar de células MN y de célu-las T (tipo nasal) es un linfoma de rápido crecimiento caracterizado por una extensa necrosis y angioinva-sión, que se presenta con mayor frecuencia en sitios extraganglionares, especialmente en la región de los senos nasales y paranasales. Entre los otros sitios ex-traganglionares fi guran el paladar, la tráquea, la piel y la región gastrointestinal. Puede ocurrir el síndro-me hemofagocítico; históricamente estos tumores se consideraban parte del granuloma mortal de la línea media4,5.

Los linfomas extraganglionares son un grupo heterogé-neo de enfermedades que pueden afectar cualquier ór-gano. La edad, el sexo y un sistema inmunitario debili-tado pueden afectar el riesgo de LNH en la vida adulta.

El linfoma extraganglionar (LEG) es el linfoma que se origina en un órgano diferente al ganglio linfático, que puede permanecer circunscrito u originarse inclusive donde no existe normalmente tejido linfático6.

Existen ciertas diferencias entre los LEG y los LG, tanto en sus características histopatológicas, inmunofenotí-picas como en su etiopatogenia.

El mejor conocimiento de los linfomas se ha produci-do desde la aplicación de marcadores de superfi cie para la identifi cación de las células linfáticas, lo que se ha complementado con los estudios de genética molecular, permitiendo tener estos últimos años una clasifi cación más racional de los linfomas7.

Las estructuras linfáticas se agrupan en varios grupos de disposición circular las cuales forman el anillo lin-fático de Waldeyer, estás son: la pared posterior de la faringe en su parte más alta (nasofaringe), las llama-das adenoides en forma de varios cordones de tejido linfoide que ocupan la parte central en la misma zona hacia las paredes laterales en las fositas talámicas (Rosenmuller). Aparecen otras formaciones del mis-mo tipo pero de tamaño mucho menor.

Las mayores estructuras linfáticas del anillo son las amígdalas palatinas, la pared posterior de la faringe y pilares musculares anteriores y posteriores. 7

CASO CLÍNICOPaciente de 60 años de edad, raza blanca, con an-tecedentes de pólipo nasal en tratamiento con mo-metasona intranasal de forma esporádica. No hábitos tóxicos.

Acude a consulta por cuadro de 15 días de evolución de rinorrea acuosa y tos no productiva, asociado a odi-nofagia. Además presenta en estos días alteración de la voz. En estos últimos días, su acompañante mani-fi esta incremento importante de los ronquidos noctur-nos, con pausas de apnea. Afebril.

1. CASO CLÍNICO LINFOMA NO HOGDKIN CAVIDAD ORAL

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.CASOS CLÍNICOS .

En la exploración física destaca fenotipo atlético, no obesidad. En el examen ORL(se adjunta imagen) se observa abombamiento del pilar amigdalino anterior izquierdo, no fl uctuante. A la palpación es de consis-tencia dura, sólida. No exudado amigdalar. No se pal-pan adenopatías cervicales, ni a otro nivel. AC rítmico a 80 lpm. AP murmullo vesicular conservado. Abdo-men, no se palpan masas ni organomegalias. Resto de exploración general sin interés.

Se deriva a Urgencias hospitalarias dónde es valorado por ORL. Le realiza exploracion física y nasofi brosco-pia: Ambas Fosas, pólipos en ambos meatos medios, protrusión de velo de paladar junto a rodete tubárico izdo. No adenopatías y analitica normal sugieren como impresión diagnostica posible tumor parafaringeo.

Es ingresado para estudio con diagnostico fi nal de LINFOMA NO HODGKIN TIPO MANT y comienza tra-tamiento con primer ciclo de QM con esquema R-CHOP asociado a tratamiento intratecal.

DISCUSIÓNLa etiología de la mayoría de los linfomas es desconoci-da. Algunos tipos de linfomas están asociados a virus.

La clasifi cación para los diferentes tipos de linfo-ma no Hodgkin es compleja. Según la International Working Formulation se clasifi can según cómo se manifi estan las células cancerosas al microscopio y su crecimiento en: grado alto (tienden a crecer y extenderse rápidamente y provocan síntomas gra-ves), grado intermedio y grado bajo. Según la Revi-sed European American Lymphoma Classifi cation, existen Leucemia linfocítica crónica de células B/ leucemia linfocítica de células pequeñas, Linfoma linfoplasmacítico, Linfoma de células del manto, Linfoma del folículo central, Linfoma de células B de zona marginal MALToma, Linfoma difuso de cé-lulas B grandes, Linfoma de Burkitt, Linfoma similar al de Burkitt, Linfoma/ Leucemia linfoblástica de cé-lulas precursoras B o T9.

Una de las paradojas de los LNH es que los linfomas indolentes no pueden curarse con quimioterapia, en

tanto que un número signifi cativo de linfomas agresi-vos sí pueden.

Los linfomas de células del manto son poco comunes, y combinan características de linfomas agresivos e in-dolentes.

El síntoma más común de un LNH es un bulto indo-loro de los ganglios linfáticos superfi ciales del cuello, axila o ingle llamado adenopatía.

Otros síntomas generales pueden incluir los siguien-tes: fi ebre sin causa aparente, sudor nocturno, can-sancio constante, pérdida de peso sin causa aparente y anorexia. Piel pruriginosa, petequias.

Inicialmente, el LNH puede no causar dolor y aparecer silenciosamente, provocando síntomas progresivos, de-pendiendo de su localización. En muchos casos, sobre todo cuando la proliferación del tejido linfático se pro-duce en órganos internos, suele descubrirse accidental-mente al realizar estudios con otros fi nes diagnósticos10.

El diagnóstico puede incluir: Tomografía axial compu-tarizada (TAC), Tomografía por emisión de positrones (TEP), que combinadas se considera ahora un proce-dimiento de estadifi cación estándar para linfoma agre-sivo. Resonancia magnética nuclear (RMN) y biopsia. Debe incluirse necesariamente, la realización de las pruebas inmunohistoquímicas, para defi nir el tipo de linfocito involucrado.

Existen 4 estadios de clasifi cación de Ann Arbor de-sarrollada para el LNH. Se basa en hasta qué punto el cáncer se ha expandido a través y más allá del sistema linfático, y si los síntomas B (fi ebre, sudores noctur-nos, pérdida de peso) están presentes10.

La estrategia del tratamiento para un paciente indivi-dual con LNH se determina por: El subtipo histológico del linfoma, la presencia de factores pronósticos ad-versos y la edad del paciente, el estado funcional, la presencia de comorbilidades.

El tomar parte en ensayos clínicos (de investigación) para evaluar nuevos modos para tratar la enfermedad es una opción importante para muchas personas que la padecen.

La quimioterapia y la radioterapia son los tratamientos más habituales para LNH, a pesar de que el trasplante de médula ósea, las terapias biológicas y la cirugía se utilizan en ocasiones.

La combinación más frecuente de quimioterapia es la utilización del grupo de drogas conocido como CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y predniso-na), con añadido de rituximab, en ciertos casos.

Consultando la bibliografía revisada son frecuentes las recaídas de estos pacientes a partir de los dos años de


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MÉDICOS DE FAMILIA

tratamiento3. Existen estudios en donde la radioterapia es una alternativa en los pacientes con recaídas he-

matológicas después del uso de la poliquimioterapia actual con respuesta favorable8

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INTRODUCCIONDentro de las enfermedades neurológicas, las más co-nocidas son los infartos cerebrales y las enfermedades neurodegenerativas que suponen dos de las primeras causas de muerte y la primera causa de invalidez en la población general. Sin embargo, existen otras pa-tologías neurológicas como la esclerosis múltiple, la epilepsia, las secuelas de los traumatismos craneoen-cefálicos o las enfermedades neuromusculares, que provocan secuelas importantes y que por su baja in-cidencia, prevalencia o por lo poco común de su pre-sentación su diagnóstico en Atención Primaria (AP) es infrecuente. La Esclerosis Lateral Amiotrófi ca (ELA), enfermedad que provoca un deterioro progresivo del sistema motor, es una de ellas. La ELA afecta a las mo-toneuronas del sistema corticoespinal, tronco cerebral y del asta anterior de la médula espinal, que son las responsables de dirigir, regular y mantener el correcto funcionamiento de la musculatura esquelética. Esta es la responsable de la capacidad de moverse y de interaccionar con el medio. Esta patología supone un importante problema de salud, debido a su progre-sión, gravedad, consumo de recursos que implica y al desgaste psicosocial que supone para el paciente y familia1. Por este motivo y a raíz del caso de una paciente que acudió a consulta con disfonía como sín-toma principal y cuyo diagnóstico fi nal fue ELA, hemos querido poner al día lo que se sabe sobre esta poco frecuente enfermedad.

CASO CLÍNICOMujer de 81 años de edad con antecedentes de Hiper-tensión Arterial (HTA) e Hipercolesterolemia ambas controladas con tratamiento farmacológico, interveni-da de prótesis de rodilla derecha y de un carcinoma basocelular en ala nasal. Al acudir a consulta la pa-ciente era independiente para las actividades básicas de la vida diaria, salía sola a la calle y recibía muy buen apoyo familiar.

La paciente con sus familiares, acude a la consulta de AP en abril de 2010 refi riendo un cambio del tono de

voz al hablar por teléfono de pocos meses de evolu-ción, negando disartria o disfonía. En consulta la ex-ploración física neurológica no revela focalidad y sólo llama la atención cierto grado de disfonía por lo que se solicita valoración por parte de otorrinolaringología y neurología donde comienzan a estudiarla. La valora-ción por otorrinolaringología es normal, por el contra-rio, en la neurológica, tras una anamnesis dirigida se detecta además, clínica de 2-3 meses de evolución de debilidad en las manos con torpeza y progresiva incapacidad para realizar tareas fi nas asociada a la alteración del lenguaje ya descrita, se sospecha enfer-medad de motoneurona superior y se realiza un estu-dio neurofi siológico y una resonancia magnética, tras lo cual se diagnostica de ELA bulbar.

La evolución de la enfermedad es rápida y progresi-va, comienza con difi cultad para deglutir y disminu-ción de la ingesta, por lo que se coloca una sonda de gastrostomía vía endoscópica en enero de 2011 y tratamiento con laxantes y complementos nutritivos. En seguimiento posterior por la unidad de ELA, co-mienza con síntomas depresivos reactivos a su enfer-medad precisando tratamiento farmacológico. Hasta Julio de 2012, con buen apoyo familiar la paciente se mantiene relativamente estable, momento en el que comienza con caída de cuello-cabeza y síndrome de PISA (caída de tronco hacia la derecha) y aparece una incapacidad para el habla, salivación, deglución y es-critura (según la escala ALSFRS-R). En este momento precisa ayuda para todas las actividades básicas de la vida diaria sin presentar aún disnea ni insufi ciencia respiratoria. En la escala ALSFRS-R (Escala Funcional de la ELA Revisada, se explicará más adelante), que se utiliza para el seguimiento de esta enfermedad se observa que la paciente comenzó al inicio con una puntuación de 36 y un año más tarde había dismi-nuido hasta un valor de 12 puntos. Posteriormente aparecen episodios de disnea y realiza diversas con-sultas a Urgencias con repetidos ingresos en el servi-cio de Geriatría, sin necesidad de soporte ventilatorio invasivo. En octubre de 2012 sufre un nuevo episodio de disnea, cursando con acidosis hipercápnica, que evoluciona a coma, con el posterior fallecimiento de la paciente.

CASOS CLÍNICOS

2. ME NOTAN LA VOZ DISTINTA POR TELÉFONO ■ Marchante Fernández, I1. Fernández Alcón, E2. Muñoz Bieber, MR3. Prado Valdivieso, R4.

(1)MIR 3º año MFyC, C.S. Ángela Uriarte, Madrid. (2)MIR 3º año MFyC, C.S. Buenos Aires, Madrid (3)Médico de Familia, C.S. Buenos Aires, Madrid (4)Médico de Familia, C.S. Angela Uriarte, Madrid


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MÉDICOS DE FAMILIA

DISCUSIÓNLa ELA es una enfermedad poco frecuente cuya in-cidencia se sitúa en 1-2 casos nuevos cada 100.000 habitantes, más frecuente en varones entre 50 y 75 años y disminuye pasados los 75 años1,2. El curso es progresivo y aproximadamente el 60% de los pacien-tes fallecen por fallo respiratorio (deterioro del dia-fragma y la musculatura intercostal) a los 3 años de su diagnóstico, sobreviviendo solo un 10% más de 8 años2,3.

EXPRESIONES CLÍNICAS: La ELA tiene diversas expresiones clínicas, aunque todas ellas con un nexo común: la afectación espe-cífi ca del sistema motor responsable de la capacidad para moverse y de interaccionar con el medio, es de-cir, la musculatura esquelética. La ELA no afecta a las motoneuronas que se encargan de los movimientos oculares ni de los músculos esfi nterianos, y respeta el sistema sensorial, cognitivo y muscular liso, por lo menos al inicio de la enfermedad2. Es imprescindible para poder hablar de la ELA la afectación de las mo-toneuronas superior e inferior. Los síntomas aparecen cuando están afectadas al menos el 50% de la po-blación de motoneuronas y aparecen en general de forma asimétrica1,2. Las formas clínicas se agrupan en cuatro grandes clases:

• Forma clásica, (65%) en la que aparecen síntomas de motoneurona superior y medular con afectación inicial de las extremidades superiores;

• Esclerosis Lateral Primaria, (30%), predominan los síntomas de afectación de motoneurona bulbar, cortical y las vías corticoespinales y cuya supervi-vencia suele ser superior a 5 años;

• Amiotrofi a espinal progresiva con manifestaciones de motoneurona medular y ausencia inicialmente de sintomatología de motoneurona superior;

• Parálisis bulbar progresiva, se manifi esta al inicio como un síndrome bulbar, signos de motoneurona inferior bulbar, labilidad emocional y signos de li-beración de la vía corticoespinal. El 80% de los pa-cientes, acaban desarrollando de forma progresiva signos y síntomas de afectación bulbar1,2.

Existe una forma familiar (10%), en la que se han en-contrado al menos 15 genes distintos asociados y una forma esporádica (90%) más compleja que está en estudio2,3

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Las manifestaciones clínicas generales del ELA se agrupan según el nivel de la motoneurona afectada (Tabla1).

Tabla 1: Manifestaciones clínicas según la motoneurona afectada

Demencia Frontotemporal (15%)6,7,8: Cambio de personalidad, irritabilidad, impulsividad; debidos la afectación bulbar.

Motoneurona inferior: Puede ser valorada mediante el Test Muscular Manual y el Electromiograma1,8:

-Debilidad Muscular: Se manifi esta con la pérdida del 50% de las motoneuronas. Paresia.-Atrofi a Muscular: Concomitante con debilidad. Se valora en la eminencia tenar, interóseos, lengua y piernas.-Fasciculaciones: No son un signo patognomónico pero sí un signo sugestivo de la enfermedad.-Calambres musculares: Contracciones dolorosas involuntarias desencadenadas por mínimas con-tracciones musculares.-Hipotonía y arrefl exia: Refl ejos abolidos o patológi-cos en territorios donde existe debilidad muscular.

Motoneurona superior: Neurona motora cortical y de las vías: piramidal y corticoespinal. Se valora con la exploración física, aunque existen pruebas com-plementarias como la estimulación electromagnéti-ca transcortical1,8.

-Debilidad Muscular: Se manifi esta como torpeza o pérdida de destreza. El balance de fuerza muscular puede estar intacto.-Espasticidad: Los músculos antagonistas no se re-lajan y por tanto su tono aumenta. -Hiperrefl exia: Aumento del área refl exógena. Apa-recen refl ejos policinéticos y difusión a otros mús-culos.-Refl ejos patológicos: El signo de Babinski, que apa-rece en el 50% de los pacientes, clonus, signos de Hoffman, Rossolimo y el palmomentoniano. -Labilidad emocional: risa y llanto espasmódico; Característico del síndrome seudobulbar.

ESCALA DE VALORACIÓNLa escala más utilizada para el seguimiento de la pro-gresión de la ELA es la ALSFRS-R (Escala Funcional de la ELA Revisada). Consta de 12 ítems agrupados en 4 áreas (movilidad fi na, movilidad amplia, función bulbar y función respiratoria) que gradúan las disca-pacidades en las actividades de la vida diaria y las relaciona con datos fi siopatológicos; permiten valorar la progresión de la enfermedad y la expectativa de supervivencia4. Los 12 ítems se evalúan desde 0, la dependencia total o la presencia de síntomas hasta 4, la normalidad, que es la independencia o ausencia de sintomatología. Los 12 ítems son: lenguaje, salivación, deglución, escritura, uso de utensilios para la alimen-tación, vestido e higiene, girarse en la cama, caminar, subir escaleras, disnea, ortopnea e insufi ciencia res-piratoria1,4.

2. ME NOTAN LA VOZ DISTINTA POR TELÉFONO

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.CASOS CLÍNICOS

DIAGNÓSTICONo existe ninguna prueba complementaria, ni ningún criterio clínico que permitan el diagnóstico certero. Su diagnóstico es clínico y habitualmente de exclusión tras descartar otras causas de deterioro progresivo de la motoneurona superior e inferior. Los antecedentes familiares suelen ser un dato orientativo2,5. Una guía útil para el diagnóstico del ELA usada sobre todo en los ensayos clínicos, son los criterios del Escorial, que incluyen datos clínicos y neurofi siológicos. Revisados en el 2006, se modifi caron con los criterios diagnósti-cos de Awaji (Tabla2) que reconsideran los hallazgos electrofi siológicos al incluir las fasciculaciones como evidencia de denervación activa y que tienen una mayor sensibilidad. Estos criterios dividen el cuerpo en cuatro partes: craneal, cervical, torácica y lumbo-sacra, correlacionan la sintomatología clínica con los hallazgos2,6 fi siopatológicos y requieren una evolución de la sintomatología de 10 a 18 meses. Para el diag-nóstico de ELA son necesarios: a-1) Síntomas clínicos, neurofi siológicos o neuropato-lógicos de motoneurona inferior; a-2) Síntomas clínicos, neurofi siológicos o neuropato-lógicos de motoneurona superior y a-3) síntomas y signos constatados por la historia y exploración clínica de carácter progresivo, con afec-tación sucesiva de las regiones anatómicas citadas previamente.

Tabla 2: Criterios El Escorial incluyendo los criterios Awaji. [2,6]

ELA clínicamente defi nidaEvidencia clínica o electrofi siológica de signos de UMN y LMN en la región bulbar y al menos dos re-giones espinales o la presencia de signos de UMN y LMN en tres regiones espinales.

ELA clínicamente probable con apoyo del laborato-rioEvidencia de signos clínicos de UMN y/o LMN en una de las regiones y paciente portador de muta-ción del gen SOD1

ELA clínicamente probableEvidencia clínica o electrofi siológica de signos de UMN y LMN en al menos dos regiones espinales con algunos signos de UMN necesariamente cefáli-cos (por encima) de los signos de LMN.

ELA clínicamente posible o sospechaEvidencia de signos de disfunción clínica o electrofi -siológica de la UMN y LMN en una sola región o sólo signos de UMN en dos o más regiones; o signos de LMN cefálicos a los de UMN. Estudios de neuroima-gen y laboratorio y otros posibles diagnósticos tiene que haber sido excluidos.

UMN: Motoneurona superior. LMN: Motoneurona inferior. ELA: Esclerosis Lateral Amiotrófi ca.

Además de la ausencia de: b-1) signos electrofi siológicos o patológicos de otras enfermedades que expliquen la afectación de moto-

neurona superior y/o inferior y b-2) estudios de neuroimagen con lesiones que pue-dan explicar los síntomas y alteraciones electromio-gráfi cas halladas7,8.

Algunas pruebas complementarias utilizadas son ana-lítica de sangre, electromiograma, resonancia mag-nética, estudios de conducción nerviosa e incluso el análisis del líquido cefalorraquídeo; estas pruebas se solicitan para descartar otros procesos5,8. Para llegar al diagnóstico de ELA es importante que ante los sínto-mas de presentación de debilidad, como por ejemplo, la disfonía que presentó la paciente, se sospeche esta patología. Esta enfermedad requiere un seguimiento y tratamiento multidisciplinar que ayudará a los en-fermos y familiares a aliviar síntomas y asesorarles en la toma de decisiones, por eso en algunos hospitales existen unidades específi cas para el estudio y segui-miento de la ELA formadas por neurólogos, neurop-sicólogos, nutricionistas, endocrinólogos y digestivos junto con la unidad de cuidados paliativos, para tener un manejo integral del paciente desde la esfera orgá-nica hasta la psicológica1.

TRATAMIENTOActualmente no existe un tratamiento curativo8. El tratamiento con Riluzol, que inactiva los canales de sodio y bloquea los receptores NMDA postsinápticos, disminuyendo los niveles tóxicos de glutamato en las terminales nerviosas, sólo consigue aumentar la su-pervivencia un 9-15%, lo que se traduce en 2-3 me-ses, tras un mínimo de 18 meses de tratamiento5,6,8, preservando la función de la motoneurona al actuar sobre los neurotransmisores; y es el único tratamiento aprobado por la Food and Drug Administration. En es-tos pacientes el cuidado y la prevención de las comor-bilidades toma una mayor relevancia. La gastrostomía percutánea puede ayudar a una adecuada nutrición, al igual que la ventilación mecánica no invasiva que permite asistir a los pacientes que tienen afectada la musculatura respiratoria. Dado el desgaste psicosocial que la acompaña, los apoyos sociales son muy impor-tantes, el soporte emocional forma parte del tratamien-to que se debe contemplar en el proceso evolutivo de esta enfermedad1. En nuestro país existen numerosas asociaciones implicadas en la investigación de esta enfermedad. Un tratamiento efectivo parece lejano, aunque hay varias líneas de investigación en marcha, siendo la más prometedora la terapia genética3,7.

ÚLTIMOS AVANCESActualmente la unidad de ELA del Hospital Carlos III de Madrid junto con el servicio de Inmunología parti-cipan en el proyecto de investigación europeo “Mues-treo y optimización y armonización de biomarcadores en ELA y otras enfermedades de motoneuronas”, que estudiará los biomarcadores asociados a la ELA, con el objetivo de estandarizar y validarlos para predecir la enfermedad y su evolución.


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MÉDICOS DE FAMILIA

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BIBLIOGRAFÍA1. Guía para la atención de la esclerosis lateral amiotrófi ca (ELA) en España Ministerio de Sanidad y política Social. (2009)

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INTRODUCCIÓNLa fístula esófagobronquial (FEB) congénita que ocu-rre en la infancia y juventud es una entidad bien co-nocida, aunque no muy frecuente, y generalmente asociada a la atresia esofágica. La persistencia de tal comunicación en el adulto constituye un hallazgo raro y suele ser debido a neoplasias, procesos infl amato-rios o traumatismos(1).

El diagnóstico de una FEB congénita en el adulto es difí-cil, debido a la sintomatología inespecífi ca que presenta, y debería ser considerada en pacientes con síntomas respiratorios inexplicables, como tos con la ingestión de líquidos e infecciones respiratorias de repetición1,2.

CASO CLÍNICOPresentamos el caso de una mujer de 67 años, con antecedentes personales de hernia de hiato con refl u-jo gastroesofágico (RGE) ocasional, que desde hacía 25 años presentaba atragantamiento con la ingesta de líquidos y neumonías de repetición.

Consultó de nuevo por un episodio de infección res-piratoria con tos y fi ebre. En la exploración física, la paciente, eupneica y con una saturación de oxígeno medida por pulsioximetría del 95%, presentaba sibi-lancias inspiratorias y espiratorias en el campo pul-monar medio derecho, por lo que se le realizó una radiografía de tórax en la que se observó una imagen lineal en base pulmonar derecha, informada como área cicatricial versus atelectasia laminar (FIGURA1).

El resto de pruebas solicitadas como parte del estudio inicial (analítica de sangre completa y pruebas de fun-ción respiratoria) fueron normales.

Ante estos hallazgos se amplió el estudio con una to-mografía computerizada (TC) de tórax, en la que se objetivó una dilatación esofágica y bronquiectasias cilíndricas en base pulmonar derecha sin niveles hi-droaéreos (FIGURA 2).

Se solicitó también una manometría y pH-metría eso-fágica, que mostraron un esfínter esofágico inferior

incompetente, de alto riesgo para RGE; y un estudio esófagogastroduodenal con contraste, que reveló una FEB derecha y una hernia de hiato por deslizamiento con RGE (FIGURA 3).

A la paciente se realizó una toracotomía postero- lateral derecha con disección de fístula de unos 15 mm de diámetro entre bronquio principal derecho y esófago. El postoperatorio evolucionó sin complicaciones.

CASOS CLÍNICOS


■ Fernández Fernández Y., Peláez Laguno C. *Médicos de Familia. Centro de Salud El Greco. Getafe. Madrid.

FIGURA 1. Radiografía de tórax con imagen cicatricial en base pulmonar derecha vs atelectasia laminar.

FIGURA 2. TC de tórax con imagen de dilatación esofágica y bronquiectasias.


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MÉDICOS DE FAMILIA

DISCUSIÓNLa FEB congénita es una entidad muy rara (apenas llegan a los 200 casos descritos en la literatura)1. De los cuatro tipos de fístulas descritas por Braimbridge y Keith3 la más prevalente es la tipo II: presencia de un trayecto fi stuloso simple entre esófago y bronquio.

La media de edad de presentación de los síntomas suele ser los 33 años, sin que existan diferencias de prevalencia en ambos sexos4. Aunque existen otras teorías que expliquen la aparición tardía de los sínto-mas, la más aceptada es la de la rotura de una mem-brana oclusora a nivel de la fístula5.

En la mayoría de las ocasiones, predomina la clínica respiratoria en forma de tos6. Es un signo patognomó-nico de esta enfermedad la presencia de tos al beber líquidos (signo de Ohno) y está presente en el 65% de los casos7,8. También son frecuentes las neumonías de repetición e incluso hemoptisis. Las manifestaciones digestivas, menos frecuentes que las respiratorias, aparecen en forma de disfagia, refl ujo gastroesofági-co, dilatación esofágica, y son debidas al paso de aire de la vía aérea1,4,5 .

Para llegar al diagnóstico, la prueba más sensible es el EGD con bario1,5. La TC de tórax ayuda al diagnóstico de complicaciones tales como infecciones pulmona-res coexistentes o bronquiectasias debidas a procesos respiratorios recidivantes9 y descarta la presencia de neoplasias y adenopatías8.

El tratamiento de elección es quirúrgico, con el fi n de cerrar el trayecto fi stuloso y, en ocasiones, realizar re-secciones pulmonares de las posibles bronquiectasias pulmonares asociadas1,5.

CONCLUSIÓNEs necesario un alto índice de sospecha clínica, en pacientes con neumonías de repetición, especialmen-te si presentan síntomas de episodios recurrentes de tos tras la ingesta de líquidos. A pesar de la naturaleza benigna de la enfermedad, es fundamental realizar un diagnóstico y tratamiento precoz de la FEB para evitar complicaciones, que si pueden revestir cierta grave-dad.

FIGURA 3. Estudio esófagogastroduodenal con contraste de la paciente con imagen de la FEB.

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El caso clínico que presentamos consiste en una revi-sión bibliográfi ca sobre el síndrome de Sweet.

La paciente presentaba fi ebre y lesiones en ambas palmas de las manos con erupción repentina.

Se realizó biopsia cutánea y se inició tratamiento con corticoides tópicos y orales. A posteriori desarrollamos los posibles diagnósticos diferenciales y las conclusio-nes fi nales.

Mujer de 80 años sin alergias medicamentosas cono-cidas con los siguientes antecedentes personales de interés: diabetes tipo II y dislipemia, en tratamiento con metformina, estatina y aspirina.

Se valora en su domicilio por un proceso de 24h de evo-lución, consistente en náuseas y vómitos en número de 8 a 10, con contenido alimenticio. En pocas horas co-mienza con fi ebre de 39ºC, y hasta cinco deposiciones líquidas, verdosas, malestar general y dolor abdominal difuso tipo cólico, se inicia antibioterapia con ciprofl oxa-cino 500 mg/12h. Tras 24h, al no mejorar clínicamente es trasladada al servicio de urgencias.

En el hospital presenta constantes estables y sin alteracio-nes en la exploración física, pero con signos de deshidra-tación, y deposiciones verdosas En la analítica destaca neutrofi lia, leve acidosis metabólica, hipopotasemia, hipo-natremia secundaria y fracaso renal agudo de probable origen prerrenal (creatinina: 3,30 mg/dl). Se decide man-tener en observación durante unas horas con sueroterapia y solicitar coprocultivo para Clostridium diffi cile.

Se ingresa en Medicina Interna por persistir elevación de la creatinina, con diagnóstico de GASTROENTE-RITIS AGUDA con ALTERACIONES HIDROELECTRO-LÍTICAS SECUNDARIAS E INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. Es dada de alta por mejoría clínica al 5º día y se recomienda completar 7 días de antibioterapia (ciprofl oxacino 750 mg/12 horas)

A los 10 días del alta hospitalaria la paciente acude a consulta de Primaria por proceso vaginal de probable origen candidiásico, lengua depapilada (MUGUET) y por LESIONES EN AMBAS PALMAS DE LAS MANOS, DE UN MES DE EVOLUCIÓN, consistente en:

Se deriva a Dermatología urgente para descartar toxi-codermia, solicitan estudio hormonal e inmunológico (VSG, perfi l tiroideo,ANAs) sin hallazgos relevantes ex-cepto coprocultivo POSITIVO para Salmonella sensible a ciprofl oxacino, ampicilina.

A los 10 días persisten las lesiones en ambas palmas de las manos con vesiculación central sobre base eri-tematoviolácea y con dolor al tacto, prurito, y desca-mación. Empeoran las lesiones y se asocia hiporexia y coxalgia que cede con analgesia habitual. Niega toma de medicación nueva desde el alta hospitalaria, sin artralgias, ni mialgias ni debilidad muscular asociada.

Se establecen posibles diagnósticos diferenciales: Sín-drome Sweet (SSw), eritema exudativo multiforme.

Es citada para toma de BIOPSIA y se pauta cortico-terapia oral y tópica. En el estudio realizado por Der-matología: analítica, anticuerpos antimycoplasma, marcadores tumorales y Radiología no se encuentran alteraciones de interés. Posteriormente la paciente presenta mejoría clínica manteniendo durante unas semanas tratamiento con corticoides tópicos, en el es-tudio ANATOMOPATOLÓGICO informan:

“denso infi ltrado infl amatorio constituido por neutrófi -los, con ocasional leucocitoclasia y abundantes formas inmaduras de hábito histiocitoide junto con ocasiona-

CASOS CLÍNICOS


■ Villafranca Ortega N., Nuñez Isabel M.S. Médicos de Familiia. C.S. Ramón y Cajal. Alcorcón. Madrid

Placas de 0,5 cm ERITEMATO-

VIOLÁCEAS Y SIMÉTRICAS DOLOROSAS AL TACTO y

pruriginosas


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MÉDICOS DE FAMILIA

les linfocitos”. En IFD: “débiles depósitos granulares de C3 en unión dermoepidémica”

Se le diagnostica a la paciente “SÍNDROME DE SWEET HISTIOCITOIDE POSIBLEMENTE SECUNDARIO INFEC-CIÓN POR SALMONELLA”.

En la actualidad la paciente se encuentra asintomática sin nuevos brotes de lesiones.

RESUMENLas dermatosis neutrofílica son un grupo de enfer-medades caracterizadas por lesiones en la piel cuya lesión histológica revela una intensa infl amación de neutrófi los a nivel epidérmico y dérmico, sin evidencia de infección asociada1, 2, 3. Descrito por primera vez en 1964 por Robert Douglas Sweet. Éste autor refi ere una nueva entidad dermatológica en 8 mujeres que presentaban fi ebre, leucocitosis con neutrofi lia y pla-cas eritematosas con infi ltraciones neutrofílicas, sin vasculitis asociada. El mismo autor catalogó a este en-fermedad como Dermatosis neutrofílica febril aguda, posteriormente llamado Síndrome de Sweet (SSw)1, 2, 4.

FORMAS CLINICAS1, 2, 4.Hay cuatro formas clínicas descritas:1. Sd. Sweet clásico o idiopático (CSS): típico en

mujeres de 30 a 60 años, precedido de infección respiratoria alta, gastrointestinal o embarazo. Un tercio recurren en el proceso dermatológico.

Responden inmediatamente a corticoterapia.2. Sd. Sweet asociado a procesos malignos (MASS):

puede tratarse de un síndrome paraneoplásico en relación con patología hematológica (el más fre-cuente LMA), o tumor sólido ya conocido.

3. Sd. Sweet inducido por drogas (DISS): pacientes en tratamiento con G-CSF. Otros fármacos relaciona-dos: antiinfl amatorios (tipo celecoxib), sulfamidas, nitrofurantoína….

En 1981 Su y Liu y posteriormente Von de Driesch et al defi nen de forma precisa los criterios mayores y menores vigentes para diagnosticar este síndro-me3,4,7.

• M 1: Placas violáceas o nódulos eritematosos y do-lorosos de comienzo brusco, ocasionalmente con vesículas, pústulas y bullas.

• M 2: Infi ltración dérmica neutrofílica sin vasculitis leucocitoclástica.

• m 1: Precedido por fi ebre e infecciones inespecí-fi cas: respiratorias, gastrointestinales o vacunas o asociado con: embarazo, enfermedad infl amatoria o autoinmune.

• m 2: Acompañado de fi ebre, artralgias, conjuntivi-tis o enfermedad maligna subyacente

• m 3: Leucocitosis > 8000, > 70 % neutrófi los, PCR elevada.

• m 4: Buena respuesta al tratamiento esteroideo pero no a los antibióticos

• m 5: Elevación de la VSG > 20El diagnóstico defi nitivo depende de 2 criterios mayo-res y al menos 2 de los 5 menores

Los criterios mayores: m1 y m2 determinados por biopsia sin evidencia de vasculitis.

Tabla 1. En 1996 Walker and Cohen establecieron los criterios diagnósticos para diferenciar forma CSS de la DISS: 1

CLÁSICO INDUCIDO POR TÓXICOS

1. Inicio abrupto de placas o nódulos eritematosos do-lorosos.

A. Inicio abrupto de placas o nódulos eri-tematosos dolorosos.

2. Evidencia histopatológica de infi ltrado neutrofílico denso, sin evidencia de vas-culitis leucocitoclástica.

B. Evidencia histopa-tológica de infi ltrado neutrofílico denso, sin evidencia de vasculi-tis leucocitoclástica

3. Fiebre: C. Fiebre:4. Asociación con maligni-dad hematológica o visceral, o enfermedad infl amatoria o embarazo, o presentación previa de infección respi-ratoria o gastrointestinal, o vacunación.

D. Relación temporal entre la ingestión o suministro del medi-camento y el inicio de la clínica.

5. Excelente respuesta al tratamiento esteroideo.

E. Mejoría acentuada al discontinuar el me-dicamento o al iniciar esteroides.

6. Valores anormales del laboratorio (3 de 4):VSG>20 mm/h,PCR positiva, leucocitos >8.000 mm3,neutrófi los >70%

DESCRIPCIÓN CLINICALos pacientes presentan un importante compromiso sis-témico: fi ebre, artralgias, mialgias, malestar general y ce-falea. La fi ebre es el síntoma más frecuente. La pirexia puede preceder varios días o semanas a las manifesta-ciones cutáneas de la enfermedad. Hay casos donde la fi ebre puede estar ausente cómo ocurre en la variante clínica de MASS1. Las lesiones cutáneas se caracterizan por una erupción repentina formada por pápulas blan-das, no pruriginosas, eritematovioláceas o nódulos que tienden a coalescer y formar placas edematosas. Sobre las placas pueden aparecer pseudovesículas, pseudo-pústulas, bullas, pero no ulceraciones1, 4. Las placas son de escasos centímetros de diámetro y en la parte central suelen presentar una decoloración amarillenta. Las lesio-nes pueden ser dolorosas, urentes o asintomáticas, pero no pruriginosas. Las lesiones pueden tener una presen-tación múltiple o localizada, como en la cara.

Podrían aparecer fenómenos de patergia. Las locali-zaciones más comunes de aparición de las lesiones


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.CASOS CLÍNICOS

son en la cabeza (cara) y extremidades superiores (dorso de las manos); y en cuello. En los casos donde las lesiones aparecen en las extremidades inferiores, pueden simular al eritema nodoso, principalmente en la variante más rara de SSw subcutáneo.

DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de SSw es fundamentalmente clínico. El enfoque de un paciente con sospecha de SSw im-plica una anamnesis detallada con búsqueda activa de causa subyacente: pérdida de peso, diarrea, fi ebre, artralgias, ojo rojo..., búsqueda de lesiones cutáneas características, revisión de la historia clínica de los pa-cientes y valorar signos vitales (fi ebre). La histopato-logía del Ssw es característica: infi ltrado dérmico de neutrófi los maduros. En la variante histiocítica, como el caso que nos ocupa, se aprecia infi ltración dérmica de células mieloides inmaduras tipo histiocitos.

El diagnóstico defi nitivo requiere un diagnóstico biop-sia cutánea.

TRATAMIENTOCuando el diagnóstico esté establecido iniciar trata-miento con corticoides tópicos y sistémicos como prednisona a dosis de 0,5–1 mg/Kg/día (30-60 mg/día) hasta resolución de las lesiones cutáneas7.

Si existe infección o proceso maligno hay que tener especial cuidado en el inicio de corticoterapia y al-gunos autores aconsejan añadir calcio, vitamina D, bifosfonatos. Si existe difi cultad para el descenso de corticoterapia considerar dapsona u otro. Tras iniciar un tratamiento con corticoides por vía sistémica hay una respuesta excelente de los síntomas cutáneos6.

La aplicación tópica de corticoides de alta potencia o intralesionales pueden ser efi caces para el tratamiento de las lesiones localizadas.

Otros tratamientos orales de primera línea serían yo-duro potásico y colchicina4. Agentes de segunda línea sistémicos incluyen indometacina, clofazimina, ciclos-porina y dapsona4. Las lesiones de la piel en el Sweet clásico pueden persistir durante semanas o meses en pacientes no tratados. En los pacientes oncológicos con Sweet asociado a malignidad el curso de la dermatosis puede ir paralelo a la respuesta del proceso tumoral1.

En el Síndrome inducido por drogas puede responder espontáneamente a la supresión del fármaco.

Discusión-conclusión del caso presentado en esta re-visión:

Describimos el caso de una paciente que correspon-dería con presentación clínica del Síndrome de Sweet-clásico.

Actualmente no se ha confi rmado la existencia de malignidad, ni ningún fármaco como elemento des-encadenante. En esta paciente llama la atención que podrían coexistir diversos factores etiológicos asocia-dos a la aparición del SSw, que cuestionaría la presen-tación clínica referida.

Por una parte podría encontrarse una relación con un proceso infeccioso previo, ya que presentó una infec-ción gastroentérica (Salmonella). En ausencia de ma-lignidad conocida, podría inerpretarse como un SSw clásico.

Por otra parte fue tratada con fármacos, (ciprofl oxa-cino), y no puede descartarse un SSw drug-induced. Cumpliría cinco de los cuatro criterios establecidos por Walker and Cohen: fi ebre, aparición brusca de las lesiones, la relación temporal entre la toma del cipro-fl oxacino, y la mejoría al suspender el fármaco impli-cado y tratar con corticoterapia.

En el caso que informamos corresponde a la variante histiocítica que se asocia más frecuentemente a pro-cesos malignos, autoinmunes y al uso de fármacos.

Y por último, si bien actualmente se han descartado procesos de malignidad, a favor de este diagnóstico encontramos que la variante histiocítica, se relaciona más frecuentemente con malignidad, y que las lesio-nes orales se han descrito en la literatura, en pacien-tes con enfermedades hematológicas. Hasta el día de hoy la paciente ha presentado en dos ocasiones y de forma muy larvada episodios de lesiones en ambas manos y en la mucosa oral resueltos rápidamente y de forma espontánea.

Por lo que concluimos que desde ATENCIÓN PRIMA-RIA debemos estar EXPECTANTES y realizar un segui-miento más estrecho a la paciente, con una historia y examen dirigido, para detectar procesos malignos que pudieran estar ocultos o desarrollarse. Ya que la dermatosis en el SSw puede ser el presagio de un proceso visceral maligno no diagnosticado, en un pa-ciente donde previamente no se conocía la existencia de cáncer, o relacionarse con la recurrencia en un pa-ciente oncológico.


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MÉDICOS DE FAMILIA

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RESUMENLa narcolepsia, pese a ser una patología rara, es más frecuente de lo que parece; y tiene difícil diagnostico, por lo que será de gran importancia el conocimiento actualizado sobre los trastornos del sueño por parte del médico de atención primaria. En este artículo ex-ponemos cómo un paciente de largo recorrido de la enfermedad fi nalmente fue diagnosticado en AP.

INTRODUCCIÓNLa narcolepsia, también conocida como síndrome de Gelineau, es un trastorno neurológico, no una enfer-medad mental.

Se caracteriza por la presencia de accesos de som-nolencia irresistible durante el día. Puede cursar con cataplejía, alucinaciones hipnagónicas, e interrupción del sueño nocturno, claves para su diagnostico.

De acuerdo con estudios epidemiológicos, la pre-valencia de este trastorno en la población adulta se ubica entre un 0,02 y un 0,16%, afectando en forma similar a hombres y mujeres.(5)

La causa de esta enfermedad es desconocida, aunque todos los pacientes estudiados presentan haplotipos HLA específi cos, lo que sugiere un origen genético. Se observa una asociación especialmente fuerte con HLA-DR2, es decir, con el alelo 2 del locus HLA-DR. Los individuos con el marcador DRB1*1501 (alelo más específi co del antígeno DR2) tienen una probabi-lidad de desarrollar la enfermedad muy superior a la de los que carecen del mismo.(4)

También se ha descubierto que las personas con nar-colepsia carecen de hipocretina (también llamada orexina), un producto químico que en el cerebro acti-va la excitación y regula el sueño. Por este motivo se inhibe la capacidad de controlar totalmente el estado de alerta.(1)

MATERIAL Y MÉTODOS. CASO CLÍNICOAntecedentes: Síndrome de apneas e hipopneas del sueño en tratamiento con CPAP desde 2008.

Se trata de un paciente varón de 40 años de edad de profesión conductor. Presenta desde 2006 tenden-cia irresistible al sueño en horas del día con pérdi-da súbita del tono muscular durante la realización de actividades dentro de su ámbito laboral y de interés personal. Tiene episodios ocasionales de parálisis del sueño. Carece de antecedentes familiares.

El paciente ha sufrido tres accidentes de tráfi co en horas laborales por quedarse dormido. Como conse-cuencia de ello ha terminado con incapacidad laboral, ansiedad, depresión y baja autoestima.

En tratamiento por neumología desde 2008 por sín-drome de apneas e hipopneas sin mejoría de la hi-persomnia, por lo que busca nuevamente ayuda en su médico de cabecera quien remite a urgencias para estudio por especialista por sospechar narcolepsia.

Afectación actual:En situación de Incapacidad Temporal por empeora-miento progresivo de la sintomatología. El paciente re-fi ere somnolencia que presenta en crisis de comienzo relativamente brusco, no controlables y de menos de 3 minutos de duración. Refi ere estas crisis en número de 3-5 al día con pérdida de fuerza por lo que se tiene que apoyar para no caer y, desencadenadas por la risa fundamentalmente, así como por estrés, alegría, etc.

Refi ere ocasionales parálisis de despertar y alucina-ciones hipnagógicas. El paciente se duerme conti-nuamente e incluso de pie o en actividad. Se duerme incluso en la consulta.

El paciente refi ere que la hipersomnia no se modifi ca por el sueño nocturno que es de mala calidad y con muchos despertares. Duerme siestas largas que son poco repa-radoras y continúa con hipersomnia después de ellas.

CASOS CLÍNICOS

5. POSEIDO POR EL SUEÑO ■ de Esteban Martínez C1, Barreto Muñoz L.A.2

(1) Médico de Familia. Tutor residentes. (2) MIR tercer año. C.S. V Centenario. Madrid


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MÉDICOS DE FAMILIA

El paciente no puede conducir y su vida social está muy limitada. La familia tiene que supervisarle ya que se queda dormido en cualquier parte. El paciente re-fi ere que la excesiva somnolencia diurna le ha llevado a la baja laboral.

RESULTADOSPSG (polisomnografía)Se valora un sueño con adecuada representación de los grafoelementos correspondientes, de efi ciencia re-ducida por despertares múltiples, espontáneos y en relación con hipermotilidad nocturna.

La latencia de sueño es de 4 minutos, marcadamente reducida, con inicio de sueño en fase REM.

Se valora la existencia de un síndrome de movimien-tos periódicos de las extremidades inferiores de grado moderado (índice de movimientos periódicos en sue-ño de 28.4/h), asociados en parte a alertamientos y despertares.

La cuantifi cación de los eventos respiratorios ha esta-do limitada por la existencia de un artefacto persisten-te en la señal respiratoria nasal, que hace poco valo-rables los resultados obtenidos.

En una ocasión durante la fase REM de sueño se re-gistra un episodio de breve duración consistente en vo-calizaciones y movimiento corporal, que por sí solo no puede considerarse concluyente de trastorno de com-portamiento del sueño REM en el momento actual.

TLMS (test de latencia múltiple del sueño). El paciente entra en sueño en las 3 siestas, con un latencia media de sueño de 1.5 minutos y valoración de sueño REM en todas ellas.

Tanto los hallazgos de la polisomnografía nocturna (la-tencia de sueño de 4.0 minutos, con inicio de sueño en fase REM) como los del test de latencias múltiples de sueño apoyan la existencia de narcolepsia

JUICIO CLÍNICO: Narcolepsia con cataplejía.SAHS grave

TRATAMIENTOModafi nilo 100 mg : 200mg – 200mg - 0Clorimipramina : 25 mg - 25mg - 25mg Oxibato sódico 3.75 g a las 12 pm y 2.25 g a las 3 am.BIPAP VPAP todas las horas de sueño, IPAP 17 , EPAP 6

Con muy buena respuesta desapareció prácticamen-te su cataplejía y mejorando también la excesiva som-nolencia diurna.Pendiente de tribunal médico.

CONCLUSIÓNLa narcolepsia con frecuencia puede ser mal diag-nosticada o no diagnosticada. Las personas con nar-colepsia suelen tardar en consultar al médico por-que el síntoma más común y, a veces el único, es la somnolencia diurna excesiva. Además, los síntomas de la narcolepsia son a menudo atribuidos falsamente a otros trastornos del sueño o condiciones médicas (como las apneas e hipopneas del sueño, la depre-sión o la epilepsia). De ahí la importancia de estar atentos a la tríada clásica de esta patología para el diagnostico precoz.

La narcolepsia puede aparecer tras enfermedades del sistema nervioso central: encefalitis, esclerosis múlti-ple, tumores, enfermedad cerebro-vascular e isque-mia cerebral hipóxica o de forma idiopática, sin ningu-na causa conocida que la condicione(2),(3)

Se pueden tipifi car dos tipos de pacientes narco-lépticos: uno con crisis de sueño, latencia precoz al Sueño REM, cataplejía, parálisis del sueño y aluci-naciones, en los que los estudios polisomnográfi cos muestran trastornos de la arquitectura de su sueño diurno y/o nocturno; y otro, en los que los estudios tanto de los ataques diurnos de sueño, como el sueño nocturno refl ejan un sueño lento, dentro de límites normales o presentan pocas alteraciones en la polisomnografía. A este tipo se le ha llamado nar-colepsia de sueño lento, o independiente, aislada, o no Sueño REM.

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5. DSM-IV TR, Manual Diagnóstico y Estadístico de los problemas psicologicos Mentales, American Psychiatric Association (APA), 4a edición

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“¡ENHORABUENA POR LO DE LA SANIDAD!”, ES LA FRASE QUE NOS BRINDAN MUCHOS PACIENTES ESTA SEMANA, LO QUE ES UN BUEN MOTIVO DE REFLEXIÓN.

¿Enhorabuena? ¿Por qué? Cierto es que las Albricias no tienen el mismo efecto hoy que si hubieran llegado hace apenas un año, cuando el “Huracán Lasquetty” amenazaba con llevarse por delante a la “pobre sani-dad pública” sin dejar títere con cabeza. Mucho ha llovido desde entonces. Manifestaciones, huelgas, recortes, cambios… y al fi nal seguimos haciendo el mismo trabajo de siempre, eso sí, en peores condicio-nes cada vez. Hoy los pacientes nos felicitan porque “la sanidad pública se ha salvado”, cuando las gran-des dolencias del sistema siguen estando allí, sin que poco o nada se haya hablado de ellas en todo este tiempo. Por ello, no creo que seamos pocos los que nos preguntemos “y, ahora, ¿qué?”

• En primer lugar, la ya tópica sobrecarga de trabajo, desmotivación de los profesionales, falta de tiem-po,.. y un largo etcétera, repetido hasta la náusea desde hace lustros sin que haga otra cosa que empeorar. ¿“¡Enhorabuena!”, cuando aún muchos compañeros siguen con contratos trimestrales, ante un futuro nada claro? ¿“¡Albricias!”, con las plazas que amortizarán sin cubrir, sobrecargando más aún los cupos? Nos queda el penoso “con-suelo de tontos”, como tristemente nos recuerdan a diario nuestros pacientes.

• Unido a ello, la sostenibilidad económica del Sistema Sanitario, uno de los problemas que el derrocado Plan pretendía (a su manera) so-lucionar. Al hablar de Sanidad Pública nunca hay reparo en hablar de Justicia, de Equidad… pero cierto es que dicho problema existe porque tanto los profesionales como los demás servicios colaboradores del sistema, tenemos la “mala” costumbre de querer seguir cobrando a fi n de mes por nuestro trabajo… y eso supone también hablar de (mucho) dinero. Los recortes que su-frimos tanto los usuarios (con los tratamientos excluidos de fi nanciación) como los profesiona-les (en sueldo, en días libres y en presupuesto para suplencias) no suponen un motivo de tran-quilidad. ¿Hasta qué punto afectarán a los pues-tos de trabajo del personal no fi jo? ¿Empezarán a soltar “lastre”? Pero… ¡Albricias!

• Y a colación, viene el problema generado por esa minoría de usuarios que todos tenemos en mayor o menor medida, ajenos totalmente a la sostenibili-dad del sistema. Me refi ero a esos quienes sin nin-guna consideración y sin una verdadera necesidad consumen recursos, tiempo, y hasta la moral de los que les atendemos, cual clientes de un buffet libre de servicios y contra los que apenas hemos tenido ningún tipo de defensa. Son la confi rmación de que no es precisamente aquél que más recibe el que más necesita, sino el que más y con más insistencia pide.

• Los tres puntos anteriores están muy relacionados con la relación entre Usuario y Sistema. Mientras no nos impliquemos TODOS en mantener nues-tra Sanidad Pública (tan justa como cara, dicho sea de paso) poco podremos avanzar. Medidas informativas como la “Factura Sanitaria” produje-ron tanta resistencia en sus orígenes como poco interés en la actualidad, cuando, me sigo pregun-tando, ¿qué hay de malo en mostrar a la gente lo que valen las cosas?

• Enseñemos que el sistema no es gratuito ni om-nipotente, y que ante todo, un sistema público es aquél en el que todos tenemos tanto derecho a usar como obligación de cuidar.

• ¿Y qué decir a estas alturas de nuestra relación con Atención Especializada? ¿Relación? ¿Qué relación? Nosotros les mandamos a los pacientes, los atien-den y nos los devuelven. Cuando tienen mucha lis-ta de espera, crean “protocolos de derivación”, en los que educadamente nos piden que resolvamos nosotros el problema como podamos. Cuando pre-cisan pacientes, son ellos los que nos piden hoy que les derivemos aquello por lo que ayer nos decían que ni se nos ocurriese… Es eso, y nada más.

Pero, pese a los problemas, no faltan buenos ejem-plos que nos devuelven cierta esperanza. Contra el “maléfi co” Plan ya mencionado, no fueron pocos los profesionales que aportaron y desarrollaron cientos de ideas y alternativas, por desgracia desestimadas. Tanto el Contrato Programa de Centro como la Cartera de Servicio han sufrido mejoras notables gracias a las sugerencias y aportaciones de cientos de compañeros interesados. Esa actitud, la de proponer ideas alternativas, la de implicarnos en la solución de nuestros propios pro-blemas en vez de dejar que otros lo hagan, es la que

El CAFELITO

¡ALBRICIAS!


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MÉDICOS DE FAMILIA

fi nalmente nos llevará a buen puerto. De hecho, llegar al fondo de un problema (diagnóstico) e intentar so-lucionarlo (tratamiento) ha sido desde el inicio de los tiempos la esencia de nuestra maravillosa profesión.

Estamos solos, en defi nitiva, y solos saldremos. Nues-tra barca hace aguas (aunque muchos no parece que se hayan enterado) pero aún podemos cerrar el agu-jero y seguir. Como dicen en “Los Croods”, de Drea-mworks: “Conseguimos alcanzar la luz, porque cam-

biamos las leyes que nos mantenían encerrados en la oscuridad”. Amen.

■ Luis García Sánchez-Molina, Médico de Familia,

CS Villa de Vallecas, Madrid

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LECTURA COMENTADA

HIPERINSULINISMO Y ESTADO INFLAMATORIO. LO POSITIVO DE NUESTRA EVOLUCION SE VUELVE EN CONTRA. EL ORIGEN DEL SINDROME METABÓLICO.

■ Jurado Otero M. MIR3 MFyC. UDM de Atención Familiar y Comunitaria Sureste. Madrid María Tablado M.A. Médico de Familia. C.S. Perales de Tajuña. Madrid

Recientemente un grupo de investigadores saca a la luz en BioMed Central un artículo que abarca la relación entre hipertensión arterial y resistencia a la insulina1. El enfoque se amplía recabando evidencias sobre la adaptación de la especie y la evolución hasta nuestro actual estilo de vida. Nos parece de gran in-terés el estudio de la diabetes integrado en el campo de la evolución y la epigenética, siendo este artículo el idóneo para englobar estos tres elementos, lo que nos lleva prestarle una mayor atención y compartirlo en esta publicación.

Es por todos conocido el síndrome de resistencia a la insulina así como el más amplio concepto de sín-drome metabólico2. Tanto este como la enfermedad cardiovascular, comparten vías comunes como el au-mento de estrés oxidativo, el metabolismo de lípidos y glucosa, la hipercoagulabilidad y el daño endotelial, razón por la cual varios autores proponen el concepto de “síndrome circulatorio” 3.

Cerca del 50% de los hipertensos presenta hiperinsuli-nemia o intolerancia a la glucosa mientras que el 80% de los diabéticos tipo 2 son hipertensos4,5. Entre los efectos de la insulina se incluye también la vasodilata-ción y la regulación del metabolismo del sodio aumen-tando su reabsorción a nivel renal6,7 y contribuyendo a la regulación de la tensión arterial. Últimos estudios revelan que la resistencia a la insulina puede no sólo objetivarse en los clásicos tejidos sensibles a insulina sino también en tejidos del sistema cardiovascular2,8.

Resistencia a la insulina y elevación de la presión arte-rial como mecanismo adaptativoLo que refl eja el artículo es que la supervivencia y evolución de la especie ha precisado de mecanismos para luchar frente a hambrunas con el ahorro ener-gético, a infecciones con una adecuada respuesta inmune y al estrés mediante adecuadas respuestas adaptativas1,9. La manera de mantener unos niveles de glucosa adecuados durante periodos de hambre, embarazo o procesos infecciosos es mediante la re-sistencia a la acción de la insulina en tejidos depen-dientes9. La insulina promueve el acumulo de glucosa como glucógeno en el hígado y músculo esquelético

y facilita que los ácidos grasos se depositen como tri-glicéridos en el tejido adiposo. Puede tener efectos pro y antiinfl amatorios2,10: en condiciones fi siológicas la insulina actúa mediante ON (oxido nitroso) pro-moviendo vasodilatación y efectos antiinfl amatorios mientras que en estado de resistencia a la misma, la propia hiperinsulinemia activa la vía MAPK (proteín quinasas activadas por mitógenos) con el resultado de vasoconstricción, proinfl amación y aumento de sodio elevando así la presión arterial10,11. Según los investi-gadores el aumento de presión arterial a través de la resistencia a insulina puede contribuir a incrementar la perfusión cerebral durante periodos de hambre, in-fección o al feto durante el embarazo.

Resistencia a la insulina e hipertensión arterial asocia-dos a hábitos poco saludablesEs conocido que los procesos crónicos actuales tienen su origen en un estilo de vida poco saludable siendo el grado de infl amación sistémica un denominador común9,12,13. Nuestro actual día a día se caracteriza por una dieta calórica rica en sal, sedentarismo y alto estrés psicológico, creando un balance energético positivo que favorece la necesidad de un excedente graso13. Cuando se sobrepasa la capacidad de este almacenamiento en el tejido graso, éste se implanta en otros tejidos aumentando el riesgo fi nal de resisten-cia insulínica, hipertensión y síndrome metabólico14. La infl amación inducida por obesidad se asocia con un aumento de infi ltración adipocitaria en macrófa-gos15,16, lo que se relaciona a su vez con un estado crónico de infl amación en tejido graso. El exceso de este tejido es realmente una fuente de citoquinas proinfl amatorias, TNF e IL6 que no sólo actúan en el propio tejido sino también en el sistema circulatorio teniendo como resultado la ya citada resistencia a in-sulina17. Varios estudios en ratas apoyan esta teoría de infl amación como nexo de unión entre hipertensión y resistencia a la insulina18.

Evidencias desde el campo evolutivoComo antes comentábamos, la evolución de la es-pecie precisa y precisó desde nuestros ancestros de una adaptación al medio mediante reserva energética y una adecuada respuesta inmune. Han aumentado


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las evidencias en las que el metabolismo energético es crucial para mantener un cierto grado infl amato-rio no sólo en términos energéticos sino también en el control de la respuesta inmune9,19. Esta respuesta se verá benefi ciada de la obtención energética desde el tejido graso y el músculo esquelético9,20 y ayudará cierto grado de hiperinsulinemia, glucosa e hipertri-gliceridemia9. También tenemos que tener en cuenta la pérdida hídrica que se produce durante el proceso por lo que como mecanismo adaptativo se activarán las vías de retención hídrica (sistema nervioso sim-pático, sistema renina-angiotensina-aldosterona, eje hipotálamo-adrenal)21. Es reseñable que gran parte de estas hormonas tienen una actividad proinfl amatoria22 y juegan un importante papel en la patogenia de la hipertensión y el síndrome metabólico8.

El papel del sodioLos pacientes con hipertensión arterial esencial pre-sentan mayor resistencia a la insulina si esa hiperten-sión es sensible a los niveles de sal en contraposición a los que no lo son4,23.

Existe la hipótesis de que la propensión a la hiperten-sión tiene su origen en África donde, debido al clima, padecían altas pérdidas de agua y sal junto con una dieta pobre en sales. Esto lleva al organismo a buscar un mecanismo adaptativo creando un alto apetito en sal y una reabsorción renal de sodio24. Se cree que los antiguos pobladores de áreas calientes y húmedas se adaptaron reteniendo sales mientras que los de áreas frías lo hicieron a los niveles altos de sodio24,25.

Estudios sobre el genoma humano sugieren que el origen genético de la susceptibilidad a determinados

procesos crónicos de nuestros días, son debidos a los mecanismos adaptativos de nuestros ancestros25. La expresión de estos alelos, con los importantes cam-bios en nuestro entorno tendría un resultado opuesto al de nuestros antepasados.

Hipótesis del genotipo ahorradorSe cree posible que la selección natural favorezca a aquellos organismos cuyo genotipo condicione a su sistema metabólico una mayor respuesta infl amato-ria24. Estos genes se conocen como genes ahorrado-res. Esta teoría fue propuesta inicialmente por Neel26 que argumentaba que ciertos genotipos eran selec-cionados dentro del genoma humano por su ventaja frente a los menos ahorradores. Basado en esto, se propone que la predisposición genética en presen-tar diabetes nace de una necesidad de adaptación al medio en la Era Paleolítica26,27. Según esta teoría, la persistencia de estos genes ahorradores está lejos de ser una adecuada adaptación a nuestro nuevo medio promoviendo la aparición de diabetes y obesidad.

ConclusionesEl artículo refl eja abundantes evidencias en la rela-ción entre hipertensión y resistencia a insulina junto con un complejo mecanismo de infl amación sistémi-ca, estrés oxidativo y reabsorción de sodio. Estas con-diciones parecen haber servido a nuestros ancestros para una exitosa adaptación a su medio, ayudando en los periodos de hambre, enfermedad y otros pro-cesos de altas exigencias energéticas. Esto cambia completamente en nuestro medio actual resultando de ello una clara tendencia a la resistencia a la insu-lina, la hipertensión, la diabetes tipo 2 y las enferme-dades cardiovasculares.

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LA TABERNA DE PLATÓN

AYUDAR A MORIRDra. Iona HeathEdit. Katz (2008)

Iona Heath es una médica de cabecera inglesa jubi-lada desde el 2011. Trabajó en uno de los suburbios más pobres de Londres y es miembro del Comité de Ética Médica del Royal College of General Practicio-ners (R.C.G.P.) y del British Medical Journal.

Nunca tan pocas páginas (126) enseñaron tanto y pu-sieron de manifi esto tantos prejuicios sobre la vida y sobre la muerte. Es un libro que trata de la muerte, por ello es un libro que trata de la vida ya que “morir es parte de la vida, no de la muerte. Hay que vivir la muerte” (pag.51)

A los médicos de cabecera se nos tiene por maestros en el arte de manejar la incertidumbre que expresa y transmite el paciente cuando está delante de noso-tros. Sin embargo cuando estamos frente a algo co-nocido, algo seguro, algo cierto como es la muerte, en-tonces es cuando se desencadenan nuestros temores y temblores. En las páginas fi nales del libro, Iona cita a Ian McWhinney1 que dice : “a diferencia de otros médicos, el médico de cabecera conoce al paciente desde antes de la enfermedad”, lo que nos debería de posibilitar un acercamiento menos forzado y más próximo a nuestro paciente que va a morir.

¿Cuál es nuestro papel en el proceso vital con nuestros pacientes moribundos? Es el de acompañar al pacien-te, al que hemos seguido probablemente en gran par-te de su biografía (gestación, nacimiento, crecimiento, madurez, envejecimiento y muerte).

¿Por qué son tan pocos los pacientes que tienen lo que se califi caría de una buena muerte? ¿Por qué cuando llega el momento fi nal, la muerte, lo único que es seguro que va a ocurrir, tanto el paciente como nosotros empezamos a zozobrar?

El psicólogo Ramón Bayés2 señala en su libro “Psico-logía del sufrimiento y de la muerte” que cuando en 1789 la Asamblea Francesa promulga la Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano, los di-putados redactan con espíritu entusiasta y positivista un cuidadoso catálogo de derechos positivos en el que se olvidan de hablar del derecho a una muerte en paz.

Daniel Callahan afi rma escribía: ‹Mi punto de vista es que, ya que todos vamos a morir, preservar la vida no debería considerarse como un ideal más elevado

que contribuir a una muerte en paz›. ¿Se nos olvidó? O bien no queremos afron-tar nuestra realidad material y por eso no queremos meternos en la piel de nues-tros pacientes por la incertidumbre que nos va a generar su muerte, el fi nal de su vida. No es fácil hacerlo de forma objetiva y además tampoco es fácil com-padecer a (padecer con) el paciente.

El acompañamiento en el proceso de morir ha sido una constante en el devenir histórico. Ya en los albo-res de la Edad moderna, Ignacio de Loyola se dirige a sus compañeros para marcar la diferencia que habría, si de los diferentes ministerios (léanse trabajos u ocu-paciones) a los que uno puede dedicarse a los que valdría la pena dedicarse son a los que acerquen al hombre en el tramo fi nal de la vida ya que, “unos son para ayudar a las personas a vivir bien y otros a mo-rir bien”. Remarca que “estos últimos debían ser los preferidos” 3(John W. O’Malley, Los primeros jesuitas, edit. Sal Terrae).

Volvamos al texto de Iona, en los ochos capítulos de este opúsculo nos plantea como pasar de negar la muerte a verla como un don, como parte de la vida, porque el principal empeño del hombre es encontrarle un sentido a la vida y construir un relato coherente de ella que de sentido a su experiencia vital (pag.36). Así la muerte es parte de la vida porque es parte del relato vital. Es la última oportunidad de hallar un signifi cado y un sentido a lo que pasó antes. Cuando uno de no-sotros muera, habrá cosas de las que el otro nunca podría hablar con nadie más (pag.43)

¿Qué distintos modos de morir tenemos?, ¿cómo es posible morirse? y ¿cómo es posible llegar vivos a la muerte?

Ella, que se manifi esta agnóstica, plantea el dilema del tiempo, de la fi nitud y la eternidad para acabar

AYUDAR A MORIR

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.LA TABERNA DE PLATÓN

escribiendo qué es, lo que el médico necesita y cómo ella afronta el morir: aunque parezca una paradoja, un dislate, es con la poesía.

¿Qué necesita el médico de cabecera para ayudar a bien morir a sus pacientes?, se pregunta la autora en un capítulo de su libro. Para responder, cita al pintor David Hockney y nos dice: la mano, el ojo y el cora-zón. Y concluye: usemos nuestras manos, los ojos y el corazón en esos momentos en los que el paciente es menos accesible, cuando se está muriendo.

El contacto físico médico-paciente se vuelve ahora más irrenunciable. Hoy, cuando la medicina se ha convertido en una lectura de datos, radiología y exá-menes complementarios, dejando el relato oral del pa-ciente a un lado por sesgado y poco objetivo: cómo lo vive el paciente, cómo lo expresan sus ojos, su cara, no tiene valor. Quizá por eso rehuimos su mirada, para no enfrentarnos a nuestra realidad. Nos queda

la palabra que ayuda a soportar la inevitable soledad del que muere, la palabra que expresa la experiencia de dolor, de rabia, de impotencia, de….Nos queda el contacto físico, esa mano que tiende un puente y, con extrema paciencia y respeto, acompaña en el fi nal del camino.

El libro se acompaña de una introducción y doce tesis sobre la economía de los muertos de John Berger, que ya fue objeto de otra reseña en esta sección por su libro “Un hombre afortunado”

“No es un ángel; es un médico, que intenta y falla, pero tanto el intento como la caída son partes esencia-les de su trabajo, y es su insufi ciencia la que contiene la infi nitud de lo humano”

■ Julio Sánchez SalvadorMédico Familia

Miembro GdT Bioética de la SoMaMFyC

BIBLIOGRAFIA1. Ian McWhinney. The essence of general practice en M.Lakhani -ed.-, A celebration of general practice, Oxford. Radcliffe Medical Press,

2003

2. Ramón Bayés. Psicología del sufrimiento y de la muerte. Ed. Martínez Roca 2001

3. John W. O’Malley, Los primeros jesuitas, edit. Sal Terrae, 1995

4. Ramón Bayés. Psicología del sufrimiento y de la muerte. Ed. Martínez Roca 2001

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CARTAS AL DIRECTOR

EL COMPORTAMIENTO DE LOS USUARIOS CITADOS EN EL CENTRO DE SALUD

■ Mª Rojas Bruno I.Auxiliar Administrativo/Técnico especialista en la rama administrativa y comercial.Unidad de Gestión Clínica Algeciras-Sur “Saladillo”. Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar. (Cádiz).

INTRODUCCIÓNLa estructura del centro de salud, o unidad de gestión clínica queda establecida en el Decreto 197/2007, de 3 de julio, por el que se regula la estructura, organi-zación y funcionamiento de los servicios de atención primaria en el ámbito del S.A.S1.

El comportamiento del usuario2 depende de circuns-tancias que le pueden condicionar, así la actitud no es la misma ante situaciones diferentes.

Las consultas con mayor número de citas demandadas, diariamente, en el centro de atención primaria3 son las siguientes: consultas de facultativos4 de atención pri-maria, consultas de pediatras5, enfermería, unidad ad-ministrativa y punto de información, o mostrador.

MATERIALES Y MÉTODOSEl análisis se desarrolló mediante un muestreo aleato-rio, registrando los diferentes comportamientos de los usuarios, surgidos como consecuencia de la petición de una cita para los distintos profesionales o servicios en los que se divide un centro de salud6, resaltando que el estudio se realizó entre las citas que tenían de-mora.

La muestra total consistió en 300 usuarios, repartidos en 100 para cada consulta analizada, y el total para el estudio generalizado entre las tres consultas incluidas en el análisis.

Se basó en la recogida de datos durante dos meses, por un administrativo de las diferentes actitudes de los pacientes en el momento de solicitar una cita que no resultó instantánea, y en algunas ocasiones de larga espera. La exigencia, la permisividad, la comprensión, la impaciencia, el enfado, la inquietud, la preocupa-ción y otras posturas fueron evidentes en las reaccio-nes manifestadas.

Aquellos individuos cuya postura expresaba toleran-cia, tranquilidad, resignación y/o entendimiento, que-daron recogidos en la variable “pacientes”.

Aquellos otros cuyo aspecto indicaba enfado, irrita-ción, alarma y/o nerviosismo, fueron incluidos como “impacientes”.

Y por último, los perfi les cuya disposición correspon-día a actitudes violentas, provocadoras, airadas y/o bruscas, se recogieron en la variable de “agresivos”.

Para que cada usuario muestreado fuese incluido en una de las anteriores situaciones debía cumplir al me-nos dos de las identifi caciones planteadas.

RESULTADOSLos resultados del muestreo sobre las tres principales consultas con mayor demora diaria arrojaron estos re-sultados:

Consulta de médicos de atención primaria: Sobre los usuarios estudiados, 40 aceptaron sin replicar el retra-so de la cita asignada por el profesional que les atendió (celador o administrativo). En cambio, 45 pacientes no estuvieron de acuerdo con la situación y exigieron una cita para el mismo día, aunque sin obtener resultados favorables. Sin embargo, 15 usuarios tuvieron que ser tranquilizados y algunos llamados al orden por el guar-da de seguridad del centro, ante actitudes agresivas.

Consulta de Pediatría: En esta trayectoria los porcen-tajes estuvieron bastante igualados, mientras que 55 padres, madres, tutores o familiares del niño/a, se impacientaban ante la demora de la cita, otros en ocasiones puntuales, lo hacen por la espera para ser atendidos. Así mismo, 39 familiares del paciente, aguardaron tranquilamente su turno en las dos oca-siones estudiadas (“citados y sin cita”). Por último, 6 usuarios manifestaron su disconformidad por el retra-so, manifestándolo de forma vulgar.

Enfermería: 36 usuarios, mostraron comprensión y re-signación ante la espera de ser atendidos unos días después, pero la mayoría, 60 pacientes se quejaron ante el celador o administrativo que les atendió, algo habitual, ya que en los casos de curas, toma de ten-sión, etc., está muy extendida la impaciencia unida

EL COMPORTAMIENTO DE LOS USUARIOS CITADOS EN EL CENTRO DE SALUD

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.CARTAS AL DIRECTOR

a la preocupación, pero no el realizar la petición con tiempo sufi ciente para no llegar a esa situación. Por otro lado, 4 usuarios no actuaron correctamente, to-mando el centro las medidas establecidas para con-trolar esa conducta.

De las relaciones entre las consultas estudiadas, re-sultaron estos datos sobre 300 usuarios muestreados: El mayor porcentaje de demoras, un 40%, lo registró la cita para los facultativos con 120 pacientes. Inme-diatamente después con un 36% la consulta pediá-trica supuso la espera de 108 usuarios. Por último, un poco más alejada en el porcentaje, con un 24% se encuentra la consulta de enfermería que contó con 72 citas demoradas.

DISCUSIÓNAl demorarse el acceso a la cita para los servicios sa-nitarios del centro de salud, el usuario manifi esta dife-rentes conductas.

En ciertas ocasiones, los pacientes pierden los ner-vios, culpando al pediatra, facultativo, celador, admi-

nistrativo, por cualquier circunstancia derivada de esa espera, o de sus propias exigencias. Es evidente que las esperas son largas en zonas con mayor afl uencia de pacientes, pero es el profesional, y no el usuario quien decide el tiempo necesario para ser atendido según las características del paciente de las que han sido debidamente informados.

Para aquellos usuarios que procuren tener su cita con un tiempo de antelación sufi ciente, no existe la de-mora.

La reacción de los profesionales en el punto de in-formación es imprescindible para atender al usuario, ya que con su destreza, en la mayoría de ocasiones, pueden variar el comportamiento mostrado por el pa-ciente en el punto de información y en las consultas.

La objetividad del estudio se asienta en las respuestas de los usuarios a las variables creadas para el análi-sis. Otras actitudes que tienden a la subjetividad son aquellas que se sumaron a los datos y que presen-taron los sujetos no incluidas en ese listado pero sí observadas por el administrativo para identifi car su conducta y ser clasifi cada en una u otra situación.

BIBLIOGRAFÍA1. Decreto 152/2012, de 5 de junio, por el que se establece la estructura orgánica de la Consejería de Salud y Bienestar Social y del Servi-

cio Andaluz de Salud. Boletín Ofi cial de la Junta de Andalucía 2012; 115: 96-109 URL: http://www.juntadeandalucia.es/boja/2012/115/BOJA12-115-00014-10375-01_00008862.pdf

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3. Decreto 197/2007 de 3 de julio que regula la estructura, organización y funcionamiento de los servicios de atención primaria. Boletín Ofi cial de la Junta de Andalucía 2007; 140:10-18. URL: http://www.juntadeandalucia.es/boja/2007/140/boletin.140.pdf

4. Decreto 60/99, de 9 de marzo, por el que se regula la libre elección de médico general y pediatra en la Comunidad Autónoma de Andalucía 1999; 43: 4338-39.URL:http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/derechos/LibreEleccion/D60_99_GyP.pdf

5. Orden de 9 de junio de 1999, por la que se regula el procedimiento de libre elección y se establecen las normas de asignación de médico general y pediatra en la Comunidad Autónoma de Andalucía. Boletín Ofi cial de la Junta de Andalucía 1999; 69: 4. URL:http://www.junta-deandalucia.es/boja/1999/69/4

6. El Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios. Boletín Ofi cial del Estado 2003; 254:37893-902. URL: http://www.boe.es/boe/dias/2003/10/23pdfs/A37893-

37902.pdf

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