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División de estudios de Posgrado~FM~UNAM Proferosa Tutilar M en C Irene Durante Montiel
EL CONFLICTO ÉTICO
Dra. Irene Durante Montiel
Dra. Graciela Sánchez Rivera
Dr. Octavio Rivero Serrano
“Si existe algún conflicto entre el mundo natural y el moral, entre
la realidad y la conciencia, la conciencia es la que debe llevar la
razón”
Henri Frederic Amiel
Con base en los conceptos básicos y los principios que se aplican en la ética médica,
ahora profundizaremos en lo referente al conflicto ético.a
¿QUÉ ES UN CONFLICTO ÉTICO?
Iniciemos por el concepto de conflicto. El diccionario de Moliner lo define como una: “…
situación en que no se puede hacer lo que es necesario hacer o en que no se sabe qué
hacer…”1
Los ejemplos de conflicto ético, en la medicina actual, pueden ser diversos:
¿Debe o no efectuarse un aborto en el caso de una violación?
¿Debe una paciente recibir medicamentos anticonceptivos?
La iglesia los prohíbe.
La ética de una familia puede diferir de esta posición.
¿Deben o no conservarse embriones logrados artificialmente?
¿Deben lograrse los embriones logrados artificialmente?
a Recordemos que para fines prácticos, la ética médica tiene cuatro ámbitos de aplicación en la atención médica que son: el diagnóstico, el tratamiento, la participación del equipo de salud y el efecto de las políticas de salud aplicables a cada caso y situación.
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¿Es ético que un paciente sea dado de alta de un hospital privado porque se
agotaron sus recursos económicos?
En nuestra área del conocimiento, los conflictos éticos surgen de la contraposición entre
los valores del paciente, del médico y, en casos particulares, de los familiares del
sujeto; los deberes del paciente y del médico; las obligaciones profesionales; los
derechos de los individuos involucrados sean estos pacientes, médicos y/o familiares
según el caso, y contextuado en el marco jurídico que circunscribe a cada situación.
La contraposición que presentan los conflictos éticos se atiende por medio de la
reflexión que lleva a tomar una decisión ética. Esta decisión resulta del análisis de los
elementos que se encuentran en contraposición y que han dado origen al conflicto. A su
vez, esto lleva a pensar que las decisiones éticas no son iguales para todos los casos y
tampoco para las diversas situaciones que se presenten en la evolución de cada uno.
Por lo tanto, en este capítulo nos dedicaremos a puntualizar cómo identificar claramente
los elementos que, al contraponerse, generan un conflicto ético, según el caso clínico
del que se trate y la situación particular de su evolución.
IDENTIFICACIÓN DE LOS COMPONENTES DE UN CONFLICTO ÉTICO
Para determinar si existe o no un conflicto ético se requiere identificar los componentes
que se presentan en el trabajo clínico para analizar si se contraponen o no.
valores,
derechos,
obligaciones y
deberes.
Es evidente que el médico no le va a pasar un cuestionario al paciente con la finalidad
de identificar sus valores, derechos o deberes. Es más, el galeno no siempre tiene
claridad sobre estos aspectos y los va descubriendo en la práctica. Para ello, insistimos
en integrar el razonamiento o la reflexión éticos a la práctica clínica con objeto de
realizar esta reflexión en todos los casos que lo requieran.
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El razonamiento ético, como parte integral del clínico, tiene a su disposición la
información obtenida por medio de la entrevista clínica, la exploración física y los
estudios realizados. Toda esta información se vierte en el documento que conocemos
como historia clínica. A partir de ésta y de la atención integral de un enfermo se puede
reconocer la existencia o no de problemas éticos. Tal es el caso de algunas técnicas y
procedimientos que se utilizan para el diagnóstico o tratamiento o en las diversas
formas que en la medicina actual intervienen terceros no médicos como: requisitos e
intereses de hospitales privados, ajustadores de compañías de seguros y trabajadoras
sociales en hospitales públicos, por mencionar algunos ejemplos.
Sin embargo, la historia clínica no siempre es suficiente. Cuando el caso o la situación
lo requieren se tendrá que involucrar a los familiares, siempre y cuando se respeten los
principios éticos. Se puede necesitar mayor información, obtener la autorización de un
pariente o realizar estudios a determinados familiares del paciente.
Así, la contraposición de cualquiera de los componentes citados determinan la
existencia de un conflicto ético y aquello que, como médico, se deberá atender.
Iniciemos pues con ejemplos que faciliten la identificación de los valores, derechos,
deberes y obligación profesional.
VALOR
Según el Diccionario de la Real Academia, un "valor” es la propiedad o cualidad
abstracta, sui generis, que posee alguna realidad o bien, que lo convierte en valioso. El
valor es visto como un ideal deseable: el altruismo o la generosidad, sin referirlo a una
persona en particular. Sin embargo, el que interesa es el que se incorpora a la vida, no
el que se queda en el deseo, en el ideal general, ya que uno elige sus valores en forma
libre y consciente.
Los valores son positivos. Tal es el caso de la bondad, belleza, justicia, verdad y salud,
y a partir de ellos se crea su contrario o valor antagónico, también llamado contravalor o
valor negativo, como en el caso de la maldad, falsedad, injusticia, fealdad, mentira y
enfermedad.
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En la ética médica, algunos de los valores que se han de considerar pudiesen ser la
“vida humana” y la “salud”. En todo caso, sirven a los principios de la ética. Cuando
hablamos de un valor ético decimos que, en este sentido, es una cualidad especial que
contiene un acto humano y que lo hace bueno.2
¿QUÉ SON LOS VALORES HUMANOS?
Son cualidades ideales, perduran en el tiempo, no son tangibles se perciben en forma
intelectual mas no se palpan; como seres humanos aspiramos a su cumplimiento y de
ellos dependen muchos de nuestros juicios, sean estos mentales o afectivos.
Los valores humanos también son positivos, como bondad, belleza, justicia, verdad,
salud, etc., y crean por "contrapolo necesario" un valor antagónico, que viene a ser su
contrario o antítesis, llamado asimismo contravalor o negativo, como maldad, falsedad,
injusticia, fealdad, mentira y otras. Los primeros se consideran estimables y los
segundos despreciables.
Dependiendo del área del conocimiento que se trate, los autores tienden a organizarlos
en "esfera de valores", como pueden ser: a) económicos (riqueza, pobreza), b) vitales
(salud, enfermedad), c) lógicos (verdadero, falso), d) estéticos (belleza, fealdad), e)
éticos (bueno, malo) y f) religiosos (santo, hereje).
CARACTERÍSTICAS DEL VALOR3,4
o OBJETIVIDAD: los valores son objetivos, es decir, mantienen su forma de realidad
más allá de toda apreciación, y sostienen que los actos de agrado y desagrado
son su fundamento.
o NO INDEPENDENCIA: es la adherencia del valor a las cosas, por eso siempre hacen
referencia al ser y son expresados como predicaciones del ser.
o POLARIDAD: la de los valores es el desdoblamiento de cada cosa, en un aspecto
positivo y en uno negativo; es decir, cada valor posee su antagónico.
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o CUALIDAD: los valores son totalmente independientes de la cantidad y por eso no
pueden establecerse relaciones cuantitativas; lo característico de ellos es la
cualidad pura.
o JERARQUÍA: ofrecen una tabla general de orden; lo más habitual es clasificarlos
en lógicos, éticos y estéticos.
Según el Diccionario de Filosofía de Ferrarter Mora una cualidad debe cumplir las
siguientes características para considerarse un valor y a la letra dice:
o “SER VALENTES. Al contrario de las joyas –que son cosas reales–, no tienen ser,
pero como ellas tienen valencia, no obstante ser cosas irreales. Precisamente, la
realidad del valor es el valer.
o “TENER OBJETIVIDAD. Pese a no ser cosas reales, los valores poseen objetividad
dado que son deseables, valiosos. Como dice Leonardo Rodríguez, el valor en sí
mismo considerado es un objeto que no está marcado por un índice de
inteligencia. Y añade: ‘El valor ético, digamos el que brilla en la generosidad, es
un objeto que podemos aprehender y del que caben juicios verdaderos con
independencia del grado en que esté realizado en el mundo real.’ ¿Qué sentido –
pregunta Frondizi– tendría la existencia de valores que escaparan a toda
posibilidad de ser apreciados por el hombre?
o “TENER POLARIDAD. En otras palabras, tener un contrario o valor negativo. Ésta es
una característica fundamental de los valores. Un ejemplo: la belleza es un valor
positivo; su contrario o disvalor es la fealdad.
o Tener cualidad. Siendo imposible de cuantificar, por no ser algo real, el
patrimonio de los valores es su cualidad.
o TENER JERARQUÍA. Es otra de sus características esenciales. Siendo así, hay
valores inferiores y superiores. Esta cualidad permite que exista una tabla o un
sistema de valores, y sirve a su vez como incitación permanente a la acción
creadora y a la elevación moral.
o TENER DEPENDENCIA. Los valores hacen siempre referencia al ser; son entes
parasitarios que no pueden vivir sin apoyarse en objetos reales. Lo bello no
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significa nada si no se relaciona con algo. Es importante tener en cuenta que el
valor concreto no determina la naturaleza del ser, sino que éste lo exhibe en
virtud de su naturaleza intrínseca.”
IDENTIFICACIÓN DE LOS VALORES DEL MÉDICO
A continuación se encuentran algunos ejemplos de los valores referidos al médico.
Cuando presentamos el valor en su forma negativa se agrega una breve explicación al
respecto.
ALTRUISMO
o El médico dona sus servicios como cirujano una vez a la semana en una clínica
rural donde no existe cirujano alguno.
AUTONOMÍA DEL PACIENTE
o Se presenta enferma de 34 años de edad, de escasos recursos económicos; G-
4; P-3; mortinatos: uno con antecedentes de eclampsia en dos embarazos para
que se le realice el estudio de Papanicolaou. El médico opta por solicitar este
estudio y preoperatorios para llevar a cabo una salpingoclasia sin informar a la
paciente de sus intenciones y, por lo tanto, sin obtener su visto bueno. En este
caso se viola la autonomía de la enferma. Aunque el médico considere que esto
será en beneficio de ella, no se debe abrogar esta decisión que claramente
corresponde a la paciente y a su pareja. El verdadero reto se encuentra en
informar e inclusive intentar persuadirla sobre lo que es de mayor beneficio para
su salud.
AUTONOMÍA EN LAS DECISIONES QUE TOMA EL MÉDICO
o Se presenta paciente masculino de 28 años de edad que refiere que un médico
particular le diagnosticó “cáncer en la piel” y le solicitó un sinfín de estudios para
iniciar su tratamiento. Él solicita al médico familiar de la institución que lo asegura
que se los realice. El galeno institucional decide de manera autónoma qué
estudios pedirá para integrar el expediente con base en la historia clínica que
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elaboró, y así determinará el diagnóstico y el tratamiento que se han de seguir,
aunque el paciente reclame que ya le hicieron el diagnóstico.
AVAL ACADÉMICO
o Los médicos de la institución de salud son egresados de escuelas de educación
médica con reconocimiento oficial de la SEP y la institución es acreditada por el
Consejo Mexicano para la Acreditación de la Educación Médica (COMAEM). En
el caso de especialistas están certificados por el consejo correspondiente.
BENEFICENCIA
o El médico adscrito le indica a la doctora que atienda al paciente que se
encuentra en urgencias, ya que ella es la que cuenta con la mayor experiencia
ante esos casos.
COMPETENCIA PROFESIONAL
o El médico adscrito le indica a la doctora de guardia que acuda al área de
urgencias porque tiene mayor conocimiento y experiencia para la atención de los
pacientes quemados.
ECUANIMIDAD
o Ante la abuelita que entra al área de urgencias con un lactante menor gritando
que se atienda a su niño porque se está ahogando con la leche, el médico
solicita a la enfermera atender a la señora mientras él se hace cargo de del
paciente. Aquí el profesional le ha dado importancia a la angustia de la abuelita,
mas él se dedicará a atender a la paciente.
EXPERIENCIA
o Con base en su largo ejercicio profesional en el área, el médico opta por el
tratamiento quirúrgico y no la quimioterapia de primera instancia en un caso de
CACU.
HONESTIDAD
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o Ante la petición de los padres de un paciente pediátrico de hacerle la circuncisión
a su hijo, el médico les comenta que ésa no es el área de su especialidad, por lo
que no podrá realizarla, pero les puede recomendar a otro médico si así lo
desean.
JUSTICIA
o El médico aplica los mismos conocimientos y experiencias en la atención de sus
pacientes en la institución pública donde labora y en su consulta privada.
MODESTIA
o Ante el júbilo del familiar del paciente por haberle salvado la vida a su hijo, el
médico responde “Estoy para servirles, ése es mi trabajo.”
NO MALEFICENCIA
o Ante la insistencia de la paciente para que el médico le realice una cesárea, él le
indica que la tiene que canalizar con un ginecobstetra porque hace 15 años que
él no pisa un quirófano.
PATERNALISMO DEL MÉDICO AL PACIENTE
o Ante el diagnóstico de herpes zoster en un paciente de 50 años de edad, el
médico exagera su capacidad y le dice: “Usted tiene un herpes zoster, pero no se
preocupe porque yo lo voy a curar.”
PENSAMIENTO CRÍTICO
o Ante la posible legalización de la “píldora de un día después”, el médico recurre a
los fundamentos científicos, sociales, culturales, éticos y políticos para actuar en
consecuencia.
REMUNERACIÓN
o El médico informa el costo de la consulta otorgada de acuerdo con el servicio
prestado.
RESPONSABILIDAD
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o El médico dice: “Yo soy responsable de su salud mientras usted sea mi paciente
y haga lo que yo le indique.”
SERVICIO
o El médico de cabecera de un paciente de 67 años de edad con probable angina
de pecho acude al hospital ante la solicitud de los familiares a las 2:00 de la
mañana.
IDENTIFICACIÓN DE LOS VALORES DEL PACIENTE
A continuación presentamos algunos valores que pueden presentar los pacientes y
ejemplos de los mismos.
CONFIDENCIALIDAD
o El padre de mi paciente de 4 años de edad acude al consultorio para indagar
sobre la evolución de su hijo con diagnóstico de leucemia. El médico procede a
informarle al progenitor porque el paciente es menor de edad y el primero tiene el
derecho ético y legal a la información. Por lo tanto, en este caso se mantiene la
confidencialidad del enfermo al informarle al padre.
o La madre de mi paciente de 25 años de edad acude al consultorio para indagar si
su hija está embarazada o no. Si el médico le comentase algo a la madre se
consideraría una violación a la confidencialidad debido a que la hija es mayor de
edad. El galeno sólo puede informarle el diagnóstico a ella y a la enfermera,
quien, a su vez, deberá guardar la confidencialidad.
CUIDADO Y ATENCIÓN
o El paciente acude a la consulta programada y nos informa que se le “hace difícil
darle el antibiótico a su bebé cada 6 horas como se le indicó porque se le olvida”.
El relato del paciente nos muestra que no le da importancia al cuidado y atención
de su salud. Además, el seguir las indicaciones médicas conforma parte de los
deberes del enfermo.
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o Otro acude a la consulta en la fecha y hora indicadas con el registro de alimentos
ingeridos que le solicitó su médico, lo que me hace pensar que valora su cuidado
y atención.
INTEGRIDAD FÍSICA
o Paciente masculino de 22 años de edad, integrante de un equipo de fútbol de
segunda división; se encuentra en el posquirúrgico de la amputación de pie y
pierna derechos por un osteosarcoma; le quedó un muñón de 10 cm por debajo
de la rodilla. Al darse cuenta de lo sucedido el paciente exclama “me hubiera
dejado morir, así ya no tengo por qué vivir”. En este caso es evidente que se le
debió haber explicado y obtenido el consentimiento para una intervención de este
tipo. El médico también debe informarles detenidamente a él y a su familia las
consecuencias de no aceptar la intervención. El riesgo en este caso es la pérdida
de la vida. El fútbol pasa a un segundo término. Será importante trabajar con el
paciente para que acepte que, si bien la integridad física es de suma importancia,
la amputación le permite estar con vida, lo cual es de mayor importancia.
PATERNALISMO (PROMOVIDO POR EL PACIENTE)
o Ante el diagnóstico de herpes zoster, el paciente de 50 años de edad dice:
“Doctor, usted, con su sabiduría, tiene que curarme, haga lo que tenga que hacer
porque yo no sé.” Esta circunstancia no es rara en la práctica y, de hecho, puede
no tener mayores consecuencias. Sin embargo, el médico deberá tener presente
que el paciente es copartícipe en su atención, por lo que será importante
recalcarle que su recuperación no sólo depende de lo que él le indique, sino de
que el enfermo siga las indicaciones al respecto.
REMUNERACIÓN
o El paciente le insiste al médico que le cobre por los servicios otorgados.
RESPETO
o El paciente acude al médico para informarle que por razones fuera de su alcance
ahora tiene que ser atendido en otra clínica.
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RESPONSABILIDAD
o “Doctor, yo he seguido sus indicaciones al pie de la letra.” Con lo anterior
podemos observar que el paciente se ha hecho responsable al cumplir su deber
de seguir las indicaciones.
IDENTIFICACIÓN DE LOS VALORES DE LA SOCIEDAD
También encontramos que el paciente es vocero de los valores de la sociedad. En este
caso se refieren a la atención de la salud, a la educación médica o a las instituciones.
HOSPITAL DE ENSEÑANZA
Según el nivel escolar de nuestro paciente no siempre sabrá que la calidad de un
hospital de enseñanza se encuentra directamente relacionada con la investigación que
allí se realiza, lo cual rara vez se da en otras instituciones.
o Valor positivo: al observar que un estudiante de medicina atiende a su hijo, la
madre del paciente comenta: “¡Qué bueno que en este hospital tan reconocido se
estén formando los médicos que van a atender a mi hijo después!”
o Valor negativo: al observar que un estudiante de medicina atiende a su hijo, la
madre del paciente comenta: “¡Ustedes sólo practican en nosotros!”
INSTITUCIÓN PRIVADA
o Valor positivo: la paciente refiere: “Me gusta que aquí lo atienden a uno con
prontitud para restablecer la salud.”
o Valor negativo: la paciente refiere: “Aquí no conviene venir porque le sale a uno
muy cara la salud.”
INSTITUCIÓN PÚBLICA
o Valor positivo: el paciente comenta: “Yo vengo aquí porque todos sabemos que
aquí atienden muy bien y le hacen a uno lo que uno necesita.”
o Valor negativo: el paciente comenta. “Yo vengo aquí sólo porque no tengo para ir
al particular”.
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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
o Valor positivo: El paciente dice “Doctor, yo vengo aquí porque el médico de mi
pueblo me diagnosticó neurocisticercosis o algo así y me dijo que éste es el
mejor lugar en el país para recuperarme.”
HOSPITAL DE ENSEÑANZA
o Al observar que un estudiante de medicina atiende a su hijo, la madre del
paciente comenta “¡Que bueno que en este hospital tan reconocido se estén
formando los médicos que van a atender a mi hijo después!”
IDENTIFICACIÓN DE LAS OBLIGACIONES DEL MÉDICO
Si tomamos en cuenta que la obligación se refiere a aquello que, de común acuerdo,
una persona puede exigir a la otra, entonces la obligación última del médico es hacer y
utilizar todo lo que esté a su alcance y que sea necesario, la obligación de medios
conocimientos, habilidades, destrezas, actitudes y aptitudes, de conformidad con el
título académico que sustenta así como los recursos humanos, materiales y técnicos
disponibles en beneficio del paciente y su salud. De igual importancia es el no “hacer“
daño al enfermo. Esto es lo que el paciente le puede exigir al médico.
Debemos insistir en que la principal obligación ética del médico es contar con los
conocimientos y destrezas actualizados, suficientes para ejercer la profesión.
A partir de lo anterior entendemos que el “hacer” y el “utilizar” del médico se convierte
en sus deberes y los especifica. Dada la situación actual en que intervienen intereses
financieros de dueños de clínicas privadas o de terceros pagadores, como son las
compañías de seguros, el médico está obligado en todos los casos a utilizar sólo los
medios indispensables de diagnóstico y tratamiento sin dejarse influenciar por los
intereses de los administradores de la medicina privada que buscan el mayor uso de
sus instalaciones. Asimismo, no debe influenciarse por las restricciones de las
compañías pagadoras de servicios que tienden a disminuir el uso de los recursos como
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laboratorios, gabinetes o internamientos para ahorrar dinero en los servicios a sus
asegurados.
El médico espera que la respuesta del paciente a lo anterior sea el cumplimiento de los
deberes de éste. Sin embargo, es importante tener presente que algunos enfermos no
siempre podrán actuar en consecuencia con la atención y el cuidado de su persona y su
salud. Baste citar el caso de un recién nacido, un paciente con enfermedad de
Alzheimer, uno discapacitado, uno en estado de coma o bien aquel con algún trastorno
mental.
Recordemos que los principios de la ética médica no son obligaciones legales sino que
el galeno las asume de manera voluntaria para su ejercicio profesional. De hecho, se
manifiestan en la ética de la responsabilidad profesional como otro rostro del
humanismo en la medicina.5
IDENTIFICACIÓN DE LOS DEBERES
DEBERES DEL MÉDICO
Se derivan de su obligación profesional. Por ello, su cumplimiento lleva al de la
obligación profesional del médico.
o Contar con conocimientos actualizados, habilidades y destrezas perfeccionadas
o pericia, prudencia, tacto, sentido común y sinceridad.
o Sistema de registro por medio de la historia clínica que incluya diagnóstico,
pronóstico, tratamiento y evolución del paciente.
o Mostrar una conducta con utilidad terapéutica.
o Ponderar adecuadamente el riesgo-beneficio.
o Recurrir a los métodos de uso en la práctica profesional (lex artis).
o Realizar el diagnóstico diferencial, etiológico, semiológico y definitivo o, cuando
el caso lo amerite, el diagnóstico terapéutico o sintomático.
o Utilizar sólo los recursos de diagnóstico y tratamiento indispensables.
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o Plantear y efectuar un tratamiento que cumpla los requisitos dictados por la
ciencia y que concuerde con los criterios administrativos, si es el caso.
o Adecuar el plan terapéutico de acuerdo con la evolución del paciente.
o Derivar al enfermo a otro médico más preparado si considera no tener la
capacidad suficiente.
o Realizar interconsultas cuando sea necesario.
o Emitir certificaciones de conformidad con los lineamientos legales y éticos
aplicables en cada caso.
o Informar al paciente sobre su estado de salud y a sus familiares, si fuese el caso.
o Mantener el secreto profesional o confidencialidad.
o Procurar la seguridad para el paciente y para terceros (por ejemplo, casos de
SIDA, radiación, procesos infecciosos en general).
o No limitar los estudios, interconsultas o internamientos necesarios por la presión
restrictiva de las compañías de seguros.
o En el caso de que el enfermo sea quien afronte los gastos, ser muy claro sobre
las repercusiones económicas de un tratamiento, principalmente cuando va a ser
necesario el internamiento hospitalario.
DEBERES DEL PACIENTE
El médico espera que la respuesta del paciente para la solución de su problema de
salud sea el cumplimiento de estos deberes. Sin embargo, es importante tener presente
que algunos individuos no siempre podrán actuar en consecuencia con la atención y el
cuidado de su persona o de su salud. Baste citar el caso de un recién nacido, un
paciente con Alzheimer, uno discapacitado, uno en estado de coma o bien aquel con
algún trastorno mental.
o Informar al médico con la verdad sobre su problema o estado de salud de
manera espontánea o respondiendo a sus preguntas.
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o Permitir la realización de la exploración y aquellos procedimientos y estudios
requeridos para su diagnóstico, tratamiento o seguimiento.
o Cumplir el plan elaborado por el médico (diagnóstico, terapéutico o de
seguimiento).
o Informar al médico si desea suspender o interrumpir la atención o la relación con
dicho médico.
o Pagar los honorarios acordados por la asistencia médica.
CONTRAPOSICIÓN DE LOS PRINCIPIOS ÉTICOS CON LA POLÍTICA INSTITUCIONAL O DE TERCEROS
PAGADORES
La práctica institucional de la medicina cuenta con políticasb que determinan qué se
debe hacer y qué no en la atención de los pacientes dentro de la institución, sea esta
pública o privada. Las políticas de los hospitales públicos pueden diferir esencialmente
de las políticas de los hospitales privados.
Finalmente, es importante que el médico tenga claridad sobre el efecto positivo o
negativo que pueden tener las políticas en su práctica médica. Por ejemplo:
o Una institución pública puede establecer la política de que la cirugía plástica y
reconstructiva no se usará para fines que sean exclusivamente estéticos.
o En una institución privada puede darse la política de dar de alta al enfermo
aunque no se haya solucionado su problema médico si no tiene los recursos
económicos para seguir sufragando los gastos de la hospitalización.
o Una agencia de seguros médicos o tercer pagador puede establecer la política
de que determinada enfermedad sólo se puede atender con medicamentos de
cierto costo.
b En el contexto de la administración, la política se refiere a un lineamiento que guía la acción de la organización o institución.
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Sin embargo, y como veremos a continuación, la complejidad cambiante de la práctica
médica exige al médico allegarse de todos los elementos que le permitan atender mejor
a su paciente.
DISCUSIÓN DEL CONFLICTO ÉTICO CON EL O LOS AFECTADOS6
La discusión de un conflicto ético con el paciente o sus familiares permite obtener
mayor información y acercamiento con ellos. A la vez, requiere de sensibilidad ética por
lo que adelante se describen dos temas de importancia “Sensibilidad ética al dar malas
noticias” y “Algunas consideración para dar malas noticias”. A continuación se incluyen
algunas interrogantes a manera de guía para proceder a la discusión con el o los
afectados.
1. ¿El paciente o sus familiares cuentan con la información necesaria para tomar su
decisión?
2. ¿Todos tienen claro que lo más importante es buscar lo mejor para el paciente y
no hacerle daño?
3. ¿Se requiere del consentimiento informado en este caso y situación?
4. ¿A quién le corresponde dar el consentimiento, al paciente o a un familiar?
5. ¿El paciente es competente para consentir o rechazar el tratamiento?
6. ¿Tengo claridad en qué debo fundamentar la incompetencia de un paciente para
dar su consentimiento informado?
7. ¿Tengo claridad en cuanto a cómo proceder si el paciente es incompetente?
8. ¿Todos tienen claridad y consenso en que la decisión debe ser la de mayor
beneficio para el paciente?
9. ¿Tengo elementos para sugerir algún otro apoyo para el paciente o sus
familiares, según el caso?
SENSIBILIDAD ÉTICA AL DAR MALAS NOTICIAS2
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En general uno de los componentes que caracterizan a un conflicto ético es que va
acompañado de malas noticias o las encierra en sí mismo. Por ello, el saber dar malas
noticias a un paciente o a sus familiares es una necesidad que exige la propia actividad
clínica y que en gran parte está definida por la sensibilidad ética del médico. Por lo
tanto, es necesario desarrollar la habilidad para hacerlo sin olvidar que el pilar central se
encuentra en la relación médico-paciente. Por ejemplo:
o Informar a un paciente de que existe necesidad de amputar el miembro superior
izquierdo.
o Informar a los padres de una niña de siete años de edad, que su hija quedará
con cicatrización queloide en 75 por ciento de la superficie corporal.
o Informar sobre la muerte del paciente.
No existe una fórmula para dar malas noticias, pero proponemos las siguientes
consideraciones a fin de obtener un buen resultado, ya sea con el mismo paciente o con
sus familiares.
o ESPACIO PRIVADO: es conveniente utilizar un espacio físico en la institución cuyas
características favorezcan la privacidad que requiere este tipo de noticias,
particularmente si uno piensa en la posible reacción del enfermo o de sus
familiares, según el caso. De ser posible es recomendable evitar espacios
públicos. Cuando esto se tenga que realizar en el hogar del paciente, también es
conveniente el estar en un espacio adecuado.
o PACIENTE: dependiendo de cada paciente, su caso particular, así como su
situación, se tendrá que decidir si deberá estar sólo el paciente o bien si será
necesario que lo acompañen los personajes más cercanos o más importantes
para su atención o la toma de decisiones. En algunos casos puede ser necesario
el hablar primero con los familiares. Es de vital exigencia el tomar en cuenta la
condición física y mental del paciente. No hablar de él como si no estuviese
presente.
o APOYO DEL EQUIPO DE SALUD: siempre que sea posible será conveniente contar
con el apoyo de los integrantes del equipo de salud que guarden una relación
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directa para la esperada evolución del caso y que preferentemente pudiesen ser
cercanos al paciente o a sus familiares. Entre los más importantes además de
quién va a dar las malas noticias, se encuentra: el médico tratante (si no es quien
va a dar la mala noticia), el psicólogo, la trabajadora social, y algún especialista
trascendente para la atención del enfermo.
o AVISO PREVIO A LA MALA NOTICIA EN SÍ: es conveniente informar al inicio de la
reunión que “hay malas noticias”, con la finalidad de que tanto el paciente como
sus familiares (según el caso) centren su atención en lo que se comentará.
o SE DA LA MALA NOTICIA: indudablemente cada uno desarrolla una forma particular
para hacerlo; sin embargo, se sugiere;
a) ser claro
b) contestar las interrogantes que se planteen
c) decir la verdad
d) no dar falsas expectativas
e) estar dispuesto a apoyar al paciente o a sus familiares (permitir el llanto,
desahogo, silencio, el rezar, etc.)
f) valorar la necesidad de seguimiento del estado emocional del paciente y sus
familiares y plantear posibles alternativas, si fuese el caso.
En resumen, se debe:7
1. Determinar si existe un conflicto ético o no.
2. Identificar los valores, derechos, deberes y la obligación profesional.
3. Consultar fuentes autorizadas, como los códigos de ética y las políticas de las
asociaciones médicas y colegas respetados, para ver cómo los médicos
resuelven generalmente estos problemas.
4. Considerar soluciones alternativas en vista de los principios de la ética y los
valores, derechos, deberes de los involucrados y la obligación profesional
además de sus posibles consecuencias.
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5. Discutir el conflicto ético y la solución propuesta con las personas que afectará.
6. Tomar su decisión y aplicarla con sensibilidad por las personas afectadas.
7. Evaluar su decisión y estar preparado a actuar de otra manera en el futuro.
Es indudable que la relación del médico con el enfermo experimenta cambios intensos e
irreversibles en cualquiera de los diversos escenarios en los que ésta se da, y que los
cambios afectan el ejercicio médico haciendo necesario que aseguremos la práctica
ética por todos los medios a nuestro alcance, incluyendo éste.8
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. A working group, on behalf of the Association of Teachers of Ethics and Law in
Australian and New Zealand Medical Schools (ATEAM). An ethics core
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