PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth :

Bapak/Ibu/Kakek/Nenek

Di Panti Sosial Tresna Werdha Budi Mulya 2 Jakarta Barat

Dengan Hormat,

Yang bartanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa program S1 Keperawatan

Universitas Muhamadiyah jakarta :

Nama : Ramal Agustin

NPM : 2011720027

Akan mengadakan penelitian dengan judul : ‘’ Hubungan Dukungan Sosial Dengan

Kesepian Pada Lansia Di Panti Sosial Tresna Werdha Budi Mulya 2 Jakarta Barat‘’.

Sehubungan dengan hal tersebut saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Kakek/Nenek untuk

menjadi responden pada penelitian ini. Keikutsertaannya bersifat sukarela. Kami

menjamin kerahasiaan jawaban yang diberikan dan hasilnya akan dipergukan untuk

kepentingan penelitian saja.

Bila Bapak/Ibu/Kakek/Nenek tidak keberatan menjadi responden, saya mohon

kesediaannya untuk menandatangani lembar persetujuan menjadi responden, dan

bersedia menjawab pertanyaan dalam kuesioner yang saya sertakan. Atas perhatian dan

kerjasamanya yang baik, saya mengucapkan terimakasih.

Jakarta, Juli 2015

Hormat saya

Ramal Agustin

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah membaca dan memahami isi permohonan menjadi responden, saya yang

bernama:

Nama :

Jenis kelamin :

Usia :

bersedia ikut partisipasi sebagai responden untuk mengisi kuesioner penelitian tentang

‘’Hubungan Dukungan Sosial Dengan Kesepian Pada Lansia Di Panti Sosial Tresna

Werdha Budi Mulya 2 Jakarta Barat‘’ yang dilakukan oleh :

Nama : Ramal Agustin

NPM : 2011720027

Mahasiswa keperawatan Universitas Muhamadiyah Jakarta

Dengan ditandatangani surat persetujuan ini, maka saya mengatakan untuk berpartisipasi

dalam penelitian ini.

Jakarta, Mei 2015

Responden

(................................ )

LEMBAR KUESIONER PARA LANSIA PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA

BUDI MULYA 2 JAKARTA BARAT

Kuesioner A

a. Isilah jawabab yang tepat yang telah disediakan

b. Berilah tanda (√) pada jawaban yang anda pilih

Isilah jawaban yang sesuai

1. Usia : ........Tahun

2. Jenis kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan

3. Status : ( ) Menikah ( ) Janda/duda ( ) Tidak menikah

4. Pendidikan : ( ) SD ( ) SMP ( ) SMU ( ) Sarjana

5. Pekerjaan : ( ) Pensiun ( ) Wiraswasta ( ) Swasta ( ) Lain-lain sebutkan....

Kuesioner B

1. Baca dengan cermat dan teliti setiap item pertanyaan dibawah ini

2. Pertanyaan dibawah ini adalah mengenai pengaruh dukungan sosial

keluarga terhadap peningkatan kesehatan

3. Jawab pertanyaan sesuai dengan kenyataan yang anda hadapi terhadap

dukungan keluarga

4. Berilah tanda (√) pada kolom yang sesuai menurut anda dengan ketentuan

sebagai berikut:

1 : Tidak pernah

2 : Jarang

3 : Sering

4 : Selalu

5. Semua pertanyaa agar dijawab seluruhnya

6. Terimakasih atas partisipasi dalam penelitian ini

NO PERNYATAAN Jawaban

1 2 3 4

1 Petugas panti dan teman mengingatkan saya

untuk makan

2 Teman dan petugas panti memperhatikan saya

ketika saya sakit

3 Teman mengingatkan saya tentang prilaku

yang dapat memperburuk kesehatan saya

4 Teman menghargai pendapat saya

5 Teman selalu meluangkan waktu untuk

berkumpul dengan saya

jumlah

NO PERNYATAAN Jawaban

1 2 3 4

6 Teman dan petugas panti menghibur saya di

kala saya sedang sedih

7 Teman dan petugas panti peduli ketika saya

dalam masalah

8 Pada saat saya mendapatkan berita duka dari

keluarga ada teman yang menguatkan saya

untuk tetap tabah

9 Teman menyadari ketika saya sedang sedih

10 Teman dan petugas panti memberi semangat

kepada saya ketika saya ada masalah

jumlah

NO PERNYATAAN Jawaban

1 2 3 4

11 Teman selalu memuji saya ketika saya

menyelesaikan suatu pekerjaan

12 Petugas panti memberi pujian ketika saya

selesai membersihkan diri (mandi)

13 Teman memuji saya ketika sayamendapatkan

prestasi

14 Saya merasa di hargai oleh teman ketika

sedang berpendapat

15 Teman dan petugas panti menghargi apa yang

saya lakukan

Jumlah

NO PERNYATAAN Jawaban

1 2 3 4

16 Teman dan petugs panti membantu saya untuk

mandi ketika saya butuh bantuan untuk mandi

17 Teman membantu saya untuk melakukan

aktifitas

18 Teman dan petugas panti bersedia membantu

saat saya ada masalah

19 Teman mngajarkan tata cara beribadah yang

benar kepada saya

20 Teman dan petugas panti membantu saya untuk

membelikan saya kebutuhan di minimarket di

luar panti

Jumlah

NO PERNYATAAN Jawaban

1 2 3 4

21 Keluarga selalu menyarankan untuk menjaga

kesehatan

22 Teman dan petugas panti selalu memberikan

informasi tentang bagaimana cara hidup sehat

23 Teman dan petugas panti selalu memberi

informasi tentang panti.

24 Teman mengingatkan saya tentang makanan

yang tidak boleh saya makan

25 Teman dan petugas panti memberi tahu kepada

saya apabila ada acara di panti

Jumlah

NO PERNYATAAN Jawaban

1 2 3 4

26 Teman dekat selalu bersama denga saya

27 Teman selalu mengajak saya untuk pergi

bersama-sama untuk pergi ke perkumpulan

lansia

28 Saya makan bersama-sama dengan teman

29 Saya selalu menceritakan masalah saya dengan

teman

30 Teman selalu mendengarkan curahan isi hati

saya

Jumlah

NO PERNYATAAN Jawaban

1 2 3 4

31 Saya merasa senang berada di lingkungan saya

sekarang

32 Hubungan yang saya miliki terhadap teman

sesuai seperti yang saya harapkan

33 Sayabersikap normal ( tidak merasa malu)

ketika bertemu dengan orang lain

34 Saya sring di mintai pendapat oleh teman-

teman

35 Saya mengerjakan semua pekerjaan dengan

bersama-sama dengan teman

Jumlah