TOXOPLASMOSIS
TOXOPLASMOSISEs una infeccin parasitaria del hombre y de
diversas especies de mamferos y aves, producida por el protozoo
Toxoplasma gondii.En el hombre inmunocompetente, la toxoplasmosis
habitualmente es asintomtica y las formas clnicas son variables y
dependen del rgano o sistema donde se multiplica de preferencia el
parsito.En el hombre inmunocomprometido puede provocar daos graves
y mortales.BIOLOGIAEl gato y otros felinos salvajes son los nicos
animales en los cuales el parsito se multiplica tanto en el
intestino como en los tejidos. De alli que se distinga al gato como
el hospedero completo o definitivo; en cambio los dems mamferos,
incluido el hombre y las aves, se consideran como hospederos
incompletos (en ellos se observa solo el ciclo de multiplicacin
tisular) o intermediarios (el parsito slo se multiplica por ciclos
asexuados o esquizognicos).BIOLOGIACICLO INTESTINALSi el gato se
infecta por carnivorismo con quistes de T gondii, los parsitos
penetran al epitelio de las vellosidades de la porcin baja del
intestino delgado y una vez dentro de las clulas crecen adquiriendo
un aspecto amiboide, el trofozoto, que pronto divide su ncleo y
cada porcin nuclear se rodea con una parte citoplasmtica. As queda
constituido el esquizonte inmaduro, que luego madura hasta formar
numerosos merozoitos. La clula hospedera estalla y libera los
merozoitos. BIOLOGIAAl cabo de tres, cinco o ms das, algunos
merozoitos evolucionan hacia formas sexuadas o gametos. La
fecundacin ocurre dentro de la clula hospedera y el cigoto
resultante sale al intestino recubierto por una envoltura
translcida, el ooquiste, que es expulsado al exterior con las heces
del gato. El gato comienza a eliminar ooquistes de tres a cinco das
despus de haberse infectado. Si la infeccin del gato ocurre con
taquizoitos (ingestin de animales con infeccin aguda) o con
esporozoitos (ingestin de ooquistes) se produce primero una
infeccin tisular con taquizoitos, seguida de la produccin de
bradizoitos capaces de iniciar el ciclo intestinal, con un perodo
prepatente de veintiuno a cuarenta das.BIOLOGIALos ooquistes de T
gondii son eliminados en estado inmaduro y en condiciones adecuadas
continuan su desarrollo en el medio externo, formando en su
interior dos esporoquistes con cuatro esporozoitos cada uno.CICLO
TISULAREn los tejidos de los mamferos y de las aves se puede
observar al T gondii como zoitos libres o en multiplicacin
endocelular (endozoitos) y formas enquistadas (quistozoitos).
BIOLOGIALos zoitos libres tienen el tpico aspecto semilunar o en
arco (toxos= arco), con un polo anterior ms aguzado, una cara
convexa y la otra generalmente cncava. Miden de 4 a 6 um de largo y
de 2 a 4 de ancho, es decir tienen aproximadamente el tamao de un
eritrocito. Los toxoplasmas para multiplicarse deben penetrar
obligadamente en una clula. Son capaces de parasitar cualquier
clula nucleada, pero de preferencia se les encuentra en las clulas
del sistema retculo endotelial, en las clulas del sistema nervioso
central y en las clulas musculares.BIOLOGIALa multiplicacin
intracelular consiste en un proceso asexuado en el cual los
individuos hijos son formados en el seno de la clula materna antes
de llegar a ser libres.La multiplicacin intracelular acelerada de
toxoplasmas (taquizoitos), concluye con la formacin de
seudoquistes. El proceso culmina con la destruccin de estas clulas
parasitadas y con la liberacin de nuevos zoitos, los cuales
localmente, en el mismo tejido, o a distancia, por va hemtica o
linftica, se diseminan por todo el organismo invadiendo nuevas
clulas.
BIOLOGIASi el ritmo de reproduccin es ms atenuado, el proceso
terminar con la formacin de quistes.Los parasitos de multiplicacin
lenta se denominan quistozoitos o bradizoitos.Taquizoito (o
endozoito): parsitos de reproduccin rpida dentro del
seudoquiste.Bradizoito (o quistozoito): parsitos de reproduccin
lenta dentro de los quistes.En los mamferos y en las aves el
toxoplasma se puede observar como zoito libre, taquizoito o
bradizoito.EPIDEMIOLOGIALa toxoplasmosis es la zoonosis parasitaria
ms difundida en la naturaleza.Se ha demostrado en todas las
latitudes, tanto en poblaciones humanas como en ms de trescientas
especies de mamferos domsticos y silvestres y en alrededor de
treinta especies de aves de corral y silvestres.Existe una infeccin
de 40 al 50% de los adultos sanos entre los 30 y 40 aos de edad.El
gato y otros felinos son los eliminadores de ooquistes, formas
infectantes para otras especies de animales y para el mismo
gato.EPIDEMIOLOGIALos felinos se infectan por quistes a travs del
carnivorismo y, ocasionalmente, por taquizoitos al devorar pequeos
animales con infeccin aguda.El riesgo de toxoplasmosis estara dado
por la contaminacin del ambiente con ooquistes, los factores
climticos que permitan la sobrevida prolongada de las formas
infectantes y aquellas condiciones de vida que favorecen las
infecciones por fecalismo.EPIDEMIOLOGIALos quistes contenidos en la
carne y en las vsceras son una importante fuente de infeccin por
carnivorismo, para un gran nmero de animales. Estas formas del
parsito conservan su infectividad en el refrigerador (+ 4C) durante
tres a cuatro semanas, pero los destruye la congelacin prolongada y
la coccin. El hombre tambin puede infectarse por el consumo de
carne cruda o semicocida (especialmente de cerdos y
ovejas)EPIDEMIOLOGIALa infeccin por formas libres o taquizoitos son
accidentales y poco frecuentes, pero suelen ser las ms graves.
Puede ocurrir a travs de la sangre, por va transplacentaria o por
transfusiones repetidas, especialmente de leucocitos, en individuos
inmunocomprometidos.La penetracin del parsito se puede producir a
travs de las mucosas, de la va digestiva, respiratoria y
conjuntival y de lesiones de la piel o mordedura.PATOLOGIALa
penetracin del toxoplasma por cualquier va produce rpidamente una
infeccin generalizada. Los procesos de multiplicacin inicial
determinan un dao tisular localizado. A partir de estos focos
iniciales, los zoitos libres o incluidos en los leucocitos, son
transportados a todos los rganos por la sangre y la linfa, penetran
en nuevas clulas y continuan su multiplicacin.Las lesiones se deben
a la destruccin de las clulas parasitadas por los endozoitos y a la
reaccin inflamatoria con linfocitos, monocitos y macrfagos.
PATOLOGIALa sintomatologa clnica de esta fase depende de la
intensidad de la infeccin y de la susceptibilidad de los tejidos
invadidos. En el hombre corresponden en esta etapa los casos de
toxoplasmosis generalizada, los cuales preferentemente son de tipo
congnito y las primoinfecciones en inmunocomprometidos.Superadas
las fases activas la infeccin persiste durante toda la vida.La
toxoplasmosis crnica no siempre permanece latente. En el hombre,
son posibles las reactivaciones debidas a la ruptura de los
quistes.PATOLOGIAEl quiste intacto no tiene trascendecia
patolgica.La ruptura de los quistes produce fenmenos de necrosis
debido a factores inmunitarios y de hipersensibilidad retardada.
Adems puede ocurrir liberacin de quistozoitos capaces de penetrar y
multiplicarse en clulas adyacentes, provocando lesiones
especialmente a nivel del cerebro y de la retina.La infeccin tiene
consecuencias ms graves en el feto y en el nio.PATOLOGIAAgravan la
infeccin aquellos factores que inciden en las defensas inespecficas
o especficas del hospedero como las enfermedades infecciosas
(tuberculosis, malaria, inclusin citomeglica), neoplasias
(enfermedad de Hodgkin y otros linfomas), condiciones de estrs o
tratamiento con inmunodepresores y en el SIDA.La inmunidad
adquirida en la toxoplasmosis es de tipo humoral y celular. Esta
inmunidad no es completa, ya que la infeccin persiste en forma
latente, mientras se mantiene el equilibrio entre el parsito y el
hospedero.SINTOMATOLOGIATOXOPLASMOSIS EN EL INMUNOCOMPETENTEPerodo
de incubacin: entre 8 y 21 das.Fase inicial o reciente: astenia,
febrculas, cefalea, eritema cutneo fugaz, mialgias, artralgias.Este
cuadro puede prolongarse por una o ms semanas.La fase reciente que
corresponde a una parasitemia inicial puede presentar diversas
formas clnicas, segn el dao preferente en determinados rganos o
sistemas.SINTOMATOLOGIAForma linfoadenoptica o ganglionar: es la ms
frecuente.Su cuadro clnico es semejante al de la mononucleosis
infecciosa. Es de curso benigno.El hemograma puede revelar cantidad
normal de leucocitos, leucocitosis leve o leucopenia, linfocitosis
y eosinofilia discreta.Forma ocular: se presenta excepcionalmente
durante la fase aguda de la infeccin, la mayora de los casos son
atribuidos a la reactivacin de una toxoplasmosis congnita.Se
caracteriza por una uvetis de tipo focal, unilateral, yuxtapapilar
o macular.SINTOMATOLOGIAForma meningoenceflica: no tiene una
localizacin tpica, los sntomas van desde la cefalea, el letargo y
la parlisis facial, hasta las hemiparesias, la alteracin profunda
de los reflejos y el coma. El LCR demuestra una pleocitosis y un
aumento de las protenas. Como secuela puede quedar algn dao psquico
o intelectual.Forma miocrdica: es un cuadro clnico de rara
observacin, el parsito se localiza en la fibra miocrdica
originndose un cuadro de miocarditis.SINTOMATOLOGIAForma pulmonar:
neumonitis intersticial difusa.Forma muscular: mialgias importantes
con disminucin franca de la capacidad funcional. Las biopsias
musculares revelan una miositis, con lesiones inflamatorias y focos
de necrosis en las fibras musculares y en ocasiones la presencia de
T gondii.TOXOPLASMOSIS EN INMUNOCOMPROMETIDOSEl T gondii constituye
uno de los agentes oportunistas ms importantes en los pacientes
inmunocomprometidos.SINTOMATOLOGIALas primoinfecciones pueden
causar cuadros generalizados con compromiso multisistmico o en un
rgano, especialmente cerebro, pulmn y miocardio. Las reactivaciones
pueden deberse a la ruptura de quistes en un determinado tejido
como ocurre principalmente en el cerebro, o a la diseminacin
generalizada de parsitos por la sangre o la linfa.Las
manifestaciones clnicas ms frecuentes en inmunocomprometidos son:
encefalitis, neumonitis y coriorretinitis.SINTOMATOLOGIAEncefalitis
toxoplsmica: constituye la causa ms frecuente del compromiso clnico
del SNC en el paciente con SIDA y es atribuida a la reactivacin de
una infeccin crnica. La sintomatologa no es especfica y depende del
nmero, localizaciones y tamao de las lesiones del encfalo. El
cuadro clnico tiene un curso rpidamente fatal si no es tratado
oportunamente. El diagnstico es presuntivo, basado en la TAC, RNM y
la serologa. La confirmacin diagnstica se obtendra segn la
respuesta clnica y radiolgica despus del tratamiento especfico
durante 7 a 14 das.SINTOMATOLOGIAEl hallazgo de T gondii tambin se
puede hacer mediante PCR en aquellos casos que permitan obtener
LCR.El estudio serolgico para toxoplasmosis puede ayudar al
diagnstico en aquellos pacientes que presentan una deficiencia
inmunitaria selectiva a nivel celular y en los cuales la evolucin
de los anticuerpos sigue un curso normal.Neumonitis: la imagen
radiolgica ms frecuente es la neumonitis intersticial difusa. El
diagnstico etiolgico se logra mediante la demostracin del T gondii
en tejido pulmonar o en el lavado
bronquial.SINTOMATOLOGIAManifestaciones oculares: la toxoplasmosis
sera la segunda causa de retinitis (la primera es la infeccin por
CMV) en los enfermos con SIDA. Origina lesiones retinales extensas
con grave deterioro de la agudeza visual.TOXOPLASMOSIS DE LA
EMBARAZADAPara que se produzca la toxoplasmosis congnita, la futura
madre debe tener la primoinfeccin durante el embarazo o en el
perodo inmediatamente anterior a l.La embarazada VIH positiva y
portadora de una toxoplasmosis crnica puede transmitir la infeccin
al feto.SINTOMATOLOGIALa infeccin materna durante el embarazo rara
vez es sintomtica y, en estos casos, asume la forma de una
linfoadenopata o de molestias inespecficas como fiebre, astenia y
dolores musculares. En estas infecciones con o sin sintomatologa,
ocurre siempre una parasitemia temporal, en la cual los taquizoitos
pueden traspasar la barrera placentaria e infectar al nuevo ser.El
dao en el feto es severo si la infeccin congnita sucede al comienzo
del embarazo, lo cual es poco frecuente.SINTOMATOLOGIATOXOPLASMOSIS
CONGENITALa mayora de las infecciones congnitas son asintomticas en
el momento del nacimiento (75 a 80%). Si embargo, la casi totalidad
de estos casos presentar secuelas durante su vida, principalmente
oculares y del SNC.La enfermedad manifiesta en el recien nacido es
la menos frecuente pero la ms severa. Infeccin generalizada:
corresponde a infecciones graves ocurridas tardamente durante el
embarazo. Se evidencia hepato y esplenomegalia, miocarditis,
neumona intersticial e ictericia.SINTOMATOLOGIAEncefalitis: indica
que la infeccin del feto ocurri en una etapa ms precoz. Se
evidencia hidrocefalia, con macro o microcefalia, coriorretinitis,
retardo psicomotor y convulsiones. Si no son tratados la mayora
muere en el primer ao de vida. Los que sobreviven suelen quedar con
secuelas.Secuelas: se observa en nios que han cumplido las fases de
generalizacin y encefalitis en la vida intrauterina.Triada de
Sabin: hidrocefalia, calcificaciones y
coriorretinitis.DIAGNOSTICOMETODOS DIRECTOS:PCR: para demostrar el
parsito en lquidos y tejidos. Permite establecer el diagnstico de
una toxoplasmosis aguda. Se ha empleado especialmente en
inmunocomprometidos y SIDA, observndose buenos resultados en
muestras de LCR, mdula sea, biopsia de tejidos y sangre.METODOS
INDIRECTOS:Se basan fundamentalmente en el hallazgo de anticuerpos
mediante procedimientos serolgicos.DIAGNOSTICOLa aplicacin de la
serologa con fines de diagnstico no se limita a detectar la
infeccin, sino a dar una informacin cuantitativa sobre el nivel de
los anticuerpos de clase Ig G y la aparicin de anticuerpos Ig M, Ig
A e Ig E especficos.Las tcnicas de predileccin para la pesquisa de
Ig G son aquellas que detectan tanto los anticuerpos que
caracterizan la fase inicial de la infeccin (anticuerpos de
membrana) como aquellos que aparecen ms tardiamente y persisten en
forma definitiva (anticuerpos citoplasmticos).Cumplen con estos
requisitos las reacciones de Sabin y Feldman (RSF),
inmunofluorescencia indirecta y ELISA.DIAGNOSTICOLa demostracin de
anticuerpos de clase IgM especficos para T gondii, de aparicin
precoz y limitada, caracteriza la fase inicial de la infeccin. Para
el diagnstico de toxoplasmosis congnita se emplea la tcnica de
ELISA que permite la deteccin de IgM, Ig A e IgE especficos.La
informacin serolgica aislada no basta para establecer el
diagnstico, salvo cuando el ttulo es extremadamente elevado
(1/16,000 mas) y/o se demuestra IgM especfica a ttulo
significativo.
DIAGNOSTICOToxoplasmosis adquirida en el paciente
inmunocompetente:La serologa indica infeccin reciente cuando se
observa: seroconversin de negativo a positivo para IgG y adems IgM
positiva a ttulo alto o valores ascendentes de Ig G.En la fase
subaguda la serologa puede presentar persistencia de ttulos
relativamente elevados (igual o mayor de 8,000) para Ig G en todas
las reacciones. La IgM resulta negativa en la mayora de los
casos.La fase crnica se caracteriza por la persistencia de
anticuerpos Ig G a ttulos bajos (4-64).DIAGNOSTICOToxoplasmosis
ocular: su diagnstico es eminentemente clnico y la serologa es
menos concluyente. En la mayora de los adultos estos casos
corresponden a una manifestacin tarda de la infeccin por T gondii y
a menudo se acompaan de ttulos bajos o medianos (Ig G).Todo
resultado serolgico positivo es indicativo de toxoplasmosis siempre
que el paciente presente lesiones caractersticas al examen de fondo
de ojo.DIAGNOSTICOToxoplasmosis en la embarazada inmunocompetente:
una embarazada con resultado serolgico positivo para Ig G a ttulos
bajos o medianos (4-256) persistentes, presenta una infeccin crnica
latente, que no constituye riesgo alguno con respecto a la
transmisin congnita.Si los anticuerpos Ig G alcanzan niveles igual
o superior a 1,000 se debe seguir el estudio serolgico para Ig G y
agregarle el de la Ig M e Ig A para verificar la existencia de una
infeccin toxoplsmica aguda. En estos casos debe ser estudiado el
nio a partir de su nacimiento.DIAGNOSTICOToxoplasmosis congnita:
todo nio que nace con sospecha de toxoplasmosis debe ser sometido a
controles serolgicos prolongados para verificar si se produjo la
transmisin transplacentaria de T gondii. Un resultado positivo para
Ig M (a cualquier ttulo) indica formacin de anticuerpos fetales y
por ende infeccin congnita.Se debe investigar la presencia de
anticuerpos Ig A puesto que no todos los recien nacidos infectados
presentan IgM a niveles detectables.DIAGNOSTICOToxoplasmosis en el
paciente inmunocomprometido: el estudio serolgico de la
toxoplasmosis puede ayudar al diagnstico en aquellos pacientes que
presentan una deficiencia inmunitaria selectiva a nivel celular y
en los cuales la evolucin de los anticuerpos sigue un curso normal.
En cambio, en los casos con una deficiencia combinada, celular y
humoral, se altera la produccin de anticuerpos y no se observa el
aumento tpico de anticuerpos Ig G ni aparicin de Ig M o existe
negatividad total (casos de SIDA avanzado).PREVENCIONLa infeccin
congnita del recien nacido se puede prevenir a travs de la pesquisa
serolgica de las embarazadas con toxoplasmosis reciente y su
eventual tratamiento, o evitando que las mujeres se infecten
durante el embarazo mediante una adecuada educacin sanitaria.Las
embarazadas deben evitar infectarse por medio del fecalismo
(ooquistes) o carnivorismo (quistes).Efectuar estudios serolgicos
para toxoplasmosis en los donantes de rganos utilizndose en lo
posible solo aquellos con serologa negativa.
