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Les pancréatites : diagnostic et prise en charge Dr. M. DELHAYE Gastro-entérologue Département de Gastro-entérologie, Hépato- pancréatologie et Oncologie Digestive Hôpital Erasme 50 e CONGRES DE L’A.M.U.B. Session GASTRO-ENTEROLOGIE Modérateurs : Drs A. FIRKET, H. SCHILS, A. VAN GOSSUM Vendredi 09 septembre 2016

50e CONGRES DE L’A.M.U.B. · Prise en charge pancréatite aiguë Tableau clinique et biologique compatible avec ... Après PA biliaire bénigne pourquoi ? récidive ( 30%) ... Pancréatite

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  • Les pancratites : diagnostic et prise en charge

    Dr. M. DELHAYE

    Gastro-entrologue

    Dpartement de Gastro-entrologie, Hpato-pancratologie et Oncologie Digestive

    Hpital Erasme

    50e CONGRES DE LA.M.U.B.

    Session GASTRO-ENTEROLOGIE

    Modrateurs :

    Drs A. FIRKET, H. SCHILS, A. VAN GOSSUM

    Vendredi 09 septembre 2016

  • Conflits dintrt en rapport avec la

    prsentation

    Honoraires de confrence : nant

    Participation un Advisory Board : nant

    Etudes cliniques sponsorises en cours : nant

    Consultance : nant

    Voyages-Congrs : nant

  • 3

    Pancratite aiguIncidence: 5 30 cas / 100.000 / an

    Dfinition

    Processus inflammatoire aigu du pancras

    Atteinte variable des tissus pripancratiques

    des organes distance

    Diagnostic

    Douleur abdominale caractristique de la PA

    lipasmie 3 N

    Imagerie (CT / IRM) caractristique de la PA

    2/3

  • Manifestations cliniques

    Douleur

    pigastrique transfixiante

    aigu, intense, continue

    gnralisation rapide

    plusieurs heures

    Nauses, vomissements

    4

  • Diagnostic diffrentiel

    Pancratite aigu

    Ulcre perfor

    Occlusion intestinale

    Infarctus msentrique

    Cholecystite aigu

    Infarctus myocardique

    5

  • Prise en charge pancratite aigu

    Tableau clinique et biologique compatible avec

    pancratite aigu

    (douleurs abdominales, lipase)

    svrit ?

    2 questions

    tiologie ?

    6

  • 7

    Pancratite aiguNouvelle classification - Atlanta 2012

    Svrit Lgre Modre Svre

    Complications locales

    ou systmiques

    Non Oui Oui

    Insuffisance dorgane Non Transitoire Persistant > 48h

    Insuffisance dorgane

    multiple

    Non Non Oui (transitoire ou

    persistant)

    Morbidit Faible Eleve Eleve

    Mortalit Absente Faible Eleve

    Complications locales : collection liquidienne aigu, collection ncrotique aigu, ncrose organise, pseudokysteComplications systmiques : exacerbation dune affection prexistante (ex : cardiomyopathie ischmique, bronchite chronique,)

  • Prcoce : collection liquidienne aigu

    Prcoce ( 4 sem), pas de paroi, espace rtropritonal

    Rsolution spontane endans quelques semaines

    Banks PA et al, Gut 2013; 62: 102-111 8

  • 9

    Prcoce : collection ncrotique aigu

    Prcoce ( 4 sem), ncrose du tissu (pri)pancratique

    Banks PA et al, Gut 2013; 62: 102-111 9

  • 10

    Tardive : pseudokyste

    Tardive (> 4 sem), paroi bien dfinie, contenu liquidien

    Banks PA et al, Gut 2013; 62: 102-111 10

  • 11

    Tardive : collection post-ncrotique

    organise

    Tardive (> 4 sem), ncrose liqufie, entoure dune paroi, dbris solides

    11

  • Evaluation initiale de la svrit

    SIRS : 2 critres

    RC > 90/min

    T rectale < 36 ou > 38

    Leucocytose < 4000 ou > 12000/mm3

    RR > 20/min

    PCO2 < 32 mmHg

    12

  • 13

    Evaluation de la svrit

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    35

    SIRS absent SIRS transitoire SIRS persistant > 48h

    Insuffisance d'organe persistant Ncrose pancratique Ncessit de SI Mortalit

    Singh et al, Clin GE Hepatol 2009; 7: 1247-1251

    %

    n=65 n=116 n=71

  • Temps aprs admission

    Lgre

    Svre

    Gudgeon, Lancet 1990;335:4-8

    Evaluation de la svrit : CRP

    14

  • Evaluation de la svrit

    Index de svrit par CT scan (CTSI)

    CTSI

    Morbidit

    (%)

    Mortalit

    (%)

    Grade A Normal 0 0

    B Elargissement du pancras 1 0

    C Infiltration pripancratique 2 7

    D Collection liquidienne unique 3 42

    E 2 collections liquidiennes 4 60

    Ncrose Absente 0 12

    < 30% 2 40

    30 50% 4 75

    > 50% 6 100

    CTSI total 0-3 8 3

    4-6

    7-10

    35

    92

    6

    17

    15

  • CT scan en urgence, ladmission ?

    oui, dans tous les cas SI doute diagnostique

    oui, pour valuer svrit si 48h aprs le dbut

    des douleurs

    non :

    si diagnostic clinique et biologique certain

    si PA cliniquement non svre

    si < 48h aprs le dbut des douleurs

    Diagnostic de la PA

    16

  • Etiologies des PA

    Causes frquentes (90%)

    Lithiase biliaire (40 75%)

    Alcoolisme chronique (15 65%)

    17

  • Causes rares de PA (10%)

    Post-opratoires ou post-traumatiques

    Post-endoscopiques

    Tumorales

    Infectieuses ou parasitaires (oreillons, ascaris)

    Mtaboliques (Hyperparathyrodie, HyperTG)

    Mdicamenteuses (Corticodes, Azathioprine,)

    Autoimmunes

    Idiopathiques 18

  • Etiologies des PA

    Biologie

    Etiologie biliaire ?

    transaminases ALT > AST

    (ALT 3 N VPP = 95%)

    cholestase : phosph. alc., GT, bilirubine

    Etiologie alcoolique ?

    VCM, GT, ure

    19

  • Etiologies des PA

    Si suspicion tiologie biliaire

    Tests hpatiques : ALT 3 N VPP 95%

    Dans tous les cas, en labsence de

    cholecystectomie :

    faire chographie vsicule recherche de lithiase vsiculaire

    20

  • 21

    Prise en charge de la PA : 1re semaine

    Hydratation agressive (cristallodes)

    but : Hct de 10% si valeur initiale 47%

    minimum : 3 l / 24h

    le patient ne peut pas se plaindre de soif !

    Antidouleurs : paractamol, AINS, Tramadol, Morphine IV (titrage) si ncessaire

    Pas dantibioprophylaxie

    * infection de ncrose aprs 2 3 sem volution

    * T et CRP < SIRS

    * si immunodprim : Meronem

    Admission SI si suspicion de PA svre

  • 22

    Prise en charge de la PA

    Nutrition

    PA peu svre

    ralimentation endans les 24 72h

    rgime pauvre en graisses (TBB lger)

    PA svre

    Nutrition entrale par SNJ / SNG

    Nutrition parentrale si SNJ / NE non tolres

  • 23

  • 24

  • 25

  • PA biliaire

    AmliorationPas d'angiocholitePas d'ictrePas de calcul VBP

    Cholecystectomie+

    CPO

    Si calcul prsent dans la VBPlors de CPO

    SEB urgente

    SEB postop

    AngiocholiteIctre

    Symptmes biliairessuggrant lithiase VBP

    SEB lective

    Pas d'amliorationaprs 48 h

    CI cholecystectomieou dj cholecystectomis

    Cholecystectomie retarde

    26

    PA biliairesvre

  • Indications/Timing cholecystectomie

    aprs PA biliaire

    Aprs PA biliaire bnigne

    pourquoi ? rcidive ( 30%)

    quand ? mme hospitalisation

    comment ? s/coelioscopie

    rechercher lith. rsiduelle VBP

    soit perop.

    soit prop. EUS/IRM

    Aprs PA biliaire svre

    quand ? retarde ( phn. inflammatoires)

    en cas de chirurgie pour complication ?

    27

  • Prise en charge de la PA ncrosante (20%)

    Traitement mdical prcoce (1re semaine)

    Admission USI

    Corriger hypovolmie HYDRATATION IV

    Corriger insuffisance respiratoire / rnale

    Prvenir/corriger dnutrition TEN > TPN

    28

  • Prise en charge de la PA ncrosante (20%)

    Drainage / ncrosectomie de collection post-ncrotique organise (WON) si (suspicion) infection (> 4 sem)

    Endoscopie Chirurgie Abord percutan

    29

  • Algorithme de prise en charge dune PA svre

    Pancratite aigu svre (SIRS, ncrose extensive, CRP ,)

    30

    Evaluation clinique

    Surveillance rapproche (paramtres TA/RC/T, Sat O2,)

    Hyperhydratation

    Contrle de la douleur (morphine)

    Nutrition entrale (sonde NJ)

    Antibiothrapie si infection documente

    Etiologie biliaire ? Angiocholite associe CPE + SEB en urgence

    Suspicion de calcul CPE + SEB

    dans la VBP

  • Algorithme de prise en

    charge dune PA svre

    31

    Pancratite ncrosante

    Si ncessaire

    2) ncrosectomie

    endoscopique / percutane / chirurgicale

    1) drainage

    drainage endoscopique

    drainage percutan

    step-up approach

    Traitement conservateur (antibiotiques)

    si possible pendant > 3 4 semaines

    Exception syndrome du compartiment abdominal

    hmorragie digestive (pseudoanvrysme,)

    obstruction TD / biliaire

    Traitement conservateur

    Ncrose strile Suspicion ou confirmation ncrose infecte

  • Pancratite chroniqueIncidence: 7 cas/100.000/an

    Affection inflammatoire persistante

    ou rcidivante du pancras

    Modifications douleur perte de

    morphologiques fonction

    irrversibles exocrine/endocrine

    Workshop international de

    Cambridge 1983 32

  • 33

  • La pancratite chroniqueEtiopathognie

    TIGAR-O

    T = Toxic-metabolic

    I = Idiopathic

    G = Genetic

    A = Autoimmune

    R = Recurrent severe AP - associated CP

    O = Obstructive CP

    Etemad, Gastroenterology 2001;120:682 34

  • Toxic-metabolic

    Alcool

    Tabac

    Hypercalcmie, hyperparathyrodie

    Hyperlipmie

    IRC

    Mdicaments

    La pancratite chroniqueEtiopathognie

    35

  • Consommation dalcool et risque de PC

    Consommation dalcool Dfinition Risque de PC

    Abstinence 0.5 u/j 1

    Modre > 0.5 1 u/j

    > 0.5 2 u/j

    0,81

    Svre > 1 - < 5 u/j

    > 2 - < 5 u/j

    0,83

    Trs svre

    3,10* 5 u/j

    *p

  • Tabagisme et risque de PC

    Tabagisme (PA) Risque de PC

    Absent 1

    < 12 1,34

    12 35 2,15 p 35 4,59 p

  • Histoire naturelle de la douleur

    dans la PC alcoolique

    Stade prcoce Stade tardif

    pousses aigus calcifications

    complications altrations canalaires

    (calculs, stnoses)

    complications

    steatorrhe

    diabte

    Pancras normal

    5-10 ans

    38

  • Manifestations cliniques de la PC

    Douleur

    Epigastre dos

    Moiti suprieure de l'abdomen

    genu-pectoral

    Continue, > 24 h

    PP, alcool

    39

  • Type A Type B

    Ammann, GE 1999, 116: 1132 40

    Manifestations cliniques de la PC

    Douleur

  • Mcanismes de la douleur dans la PC

    Nombreux facteurs impliqus

    Hyperpression intracanalaire (calcul / stnose)

    Inflammation aigu

    Neuropathie pancratique

    Complications

    obstruction biliaire / duodnale

    pseudokyste

    cancer

    Maladies extrapancratiques

    ulcre peptique

    lithiase vsiculaire

    ischmie msentrique

    gastroparsie,

    41

  • Clinique de la PC

    Amaigrissement

    douleur postprandiale

    insuffisance endocrine, exocrine

    Diabte

    tardif, modr

    difficile quilibrer (hypoglycmie)

    42

  • Insuffisance pancratique

    exocrine : statorrhe

    Acid steatocrit in 24h stools, normal diet (80-100 g fat/d)

    homogenization

    sample centrifugation in acid environment

    lipid phase on dry feces in volumetric %

    N: < 10%fatty layer

    water layer

    solid layer

    Acid steatocrit (AS) = fatty layer / (fatty layer + solid layer) x 100

    AS = 7%AS = 12%AS = 60%

    Triolein Breath Test

    ingestion of a standard lipid-rich test meal (30 g) containing 5 Ci of 14C glycerol

    trioleate

    % 14CO2 exhaled compared to the total CO2of the sample

    N: > 3%

    Dumasy et al, Am JGE 2004; 99: 1350

    Corrlation entre le statocrite acide et le BTT

    Mean values for AS compared to TBT results

    (n=60 CP)

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    Acid

    Ste

    ato

    cri

    t valu

    e (

    %)

    Normal TBT (n=17)

    Pathological TBT(n=43)

    p

  • Diagnostic de la PCImagerie

    Ca++ Canaux Parenchyme Fonction

    AAB ++

    Echographie + + +

    CT scan +++ ++ +++

    CPRM + scrtine +++ +++ ++

    EUS ++ ++ +++

    CPE ++ +++

    44

  • 45

  • Pancratite chronique svre

    douleur stnose canalaire dominante

    S-MRCP ERCP

    46

  • Traitement de la PC

    douleur 26% vs 53%

    mortalit / 3

    incapacit de travail / 3

    efficacit sur la douleur controverse mais autres bnfices

    Arrt du tabac

    Arrt de l'alcool

    rcidives D+

    47

  • Traitement de la douleur dans la PCAntalgiques ?

    Antalgiques

    non-narcotiques : AINS, paractamol

    narcotiques lgers par voie orale : tramadol,

    morphiniques par voie orale

    patches opiodes libration lente

    Agents efficaces sur la douleur neuropathique

    (Redomex, Cymbalta, Lyrica)

    48

  • Traitement de la douleur dans la PC

    Douleur lie un obstacle (stnose / calcul)

    sur le canal de Wirsung

    Douleur lie une complication de la PC

    49

  • Leve de l'obstruction canalaire

    sphinctrotomie pancratique

    extraction des calculs pancratiques

    lithotritie extracorporelle des calculs pancratiques

    prothse pancratique

    Traitement des complications

    prothse biliaire

    drainage endoscopique des pseudokystes

    Bloc coeliaque

    Traitement de la douleur dans la PCTraitement endoscopique

    50

  • SW path

    Obstruction canalaire par calcification1re tape : ESWL

    51

  • Pain and MPD obstruction

    Extractionde calcul

    CNP

    Aprs

    ESWL SEP

    52

  • Dilatation au

    ballon

    4 mm x 4 cm

    Prothse

    pancratique

    5 cm x 10F

    Obstruction canalaire par stnose

    53

  • Bloc coeliaque sous contrle EUS

    LeBlanc et al, GIE 2011; 74: 1300-1307 54

  • Complications dans la PC

    Pseudokystes (20 40%)

    Stnose biliaire (8 30%)

    Stnose duodnale 1% chirurgie

    Thrombose vasculaire

    Ascite pancratique / Epanch. pleural riche lipase

    traitement de la rupture canalaire

    somatostatine, TPN,

    55

  • Traitement des complications de la PC

    Drainage des pseudokystes

    (larges, symptomatiques, compliqus)

    1er choix thrapeutique = endothrapie

    transmural transpapillaire

    56

  • 5757

    Stnose biliaire dans la PC

    Indications du stenting biliaire

    Cholestase persistante

    Pase Alc > 2 N pdt > 1 m

    & dilatation VBP en amont

    Lithiase biliaire en amont

    Cirrhose biliaire secondaire

  • Traitement chirurgical de la PCIndications

    Echecs techniques / cliniques de lendoscopie

    Echec drainage biliaire par endoscopie (HJ)

    Suspicion noplasie pancratique associe

    Pancreaticojejunostomie latro-latrale Rsection de la tte du pancras

    58

  • Traitement de linsuffisance pancratique

    Endocrine : diabte pancratognique (type 3c)

    Difficile quilibrer

    Perte de scrtion du glucagon

    Rgime irrgulier (douleurs PP)

    Tr : Metformine insuline

    Exocrine : statorrhe

    Frquents petits repas

    30% dnergie sous forme de graisses

    Enzymes pancratiques : Creon (min 25,000 U/repas;

    10,000 U/collation)

    59

  • Take home messages

    Caractriser

    Type de douleur (constante / intermittente) Mcanisme de la douleur traitement adapt Rponse au traitement

    Traitement prcoce dans lvolution de la PC (viter apparition de douleurs neuropathiques)

    Traiter le diabte / la statorrhe(viter dnutrition, complications)

    Traiter les complications, se mfier du cancer

    approche multidisciplinaire indispensable60

  • 61