5.1. Abcese Si Chist Hidatic Hepatic

- Manual de chirurgie pentru studen i -

609

ABCESELE HEPATICE

Bogdan Doroban u, Irinel Popescu

1. DEFINI IE

Abcesul hepatic reprezint o colec ie purulenta dezvoltata intrahepatic, si poate fi unic sau

multiplu.

2. ISTORIC

Hippocrate (cca. 400 IC) a fost printre primii care a recunoscut entitatea de abces hepatic, iar

la începutul secolului al 19-lea Bright i ulterior Fitz i Dieulafoy au sugerat implicarea patogenica a

ameobei în etiologia abceselor hepatice, primul caz de abces ameobian fiind documentat de c tre Osler

în 1890.

3. INCIDEN A

Inciden a abceselor hepatice a r mas în general neschimbata în ultimii 60 de ani, cu o

prevalenta de aproximativ 8-16 cazuri la 100000 de intern ri, dar cu modificarea grupelor de virsta de

la decadele 3-4 la decadele 4-6 (în ultima perioada cu cre terea inciden ei la pacientii peste 60 de ani)

si cu egalizarea repartitiei intre barbati si femei (cu excep ia abceselor amoebiene unde raportul este de

9-10:1 : ).

In centrele cu predominenta patologiei hepatice inciden a este mult mai mare, în cazul

Clinincii de Chirurgie Generala i Transplant Hepatic din Institutul Clinic Fundeni ajungind la 128 de

cazuri de abcese hepatice intr-o perioada de 7 ani (2002-2008) raportate la aproximativ 34000 de

intern ri, cu o distributie pe sexe de 76 la 52 (1,46:1) .

4. ETIOLOGIE

Abcesele hepatice pot avea etiologie bacteriana (nespecifica sau specifica), fungica sau

amoebiana.

Flora gastrointestinala este implicata patologic in peste 75% din abcesele hepatice cu

Escherichia coli pe primul loc (35-45%) urmata de Klebsiella pneumoniae (infec ie mai severa

asociata cu formare de bule de gaz, i mai frecventa la pacien ii diabetici) i de Staphylococcus aureus

i streptococi de grup A în aproximativ 20-25% din cazuri.

Bacteroides fragilis , dar i Fusobacterium Spp. i Clostridium Spp sunt cei mai frecven i

germeni anaerobi izolati in AH anaeorbe. Prin utilizarea unor metode microbacteriologice adecvate au

fost eviden iate i abcese cu streptococi microaerofili (S. milleri fiind extrem de agresiv). Prin

introducerea acestor noi metode microbiologice s-a reu it sc derea drastica a num rului de abcese

criptogenice la 13%, iar pina la 90% din culturi sunt pozitive.

Abcesele cu diferite specii de Candida apar mai ales la pacien ii cu transplant hepatic sau

afla i sub chimioterapie pentru leucemie.

5. PATOGENIE

In cazul abceselor piogene au fost descrise mai multe mecanisme:

1. contaminare ascendenta biliara cea mai frecventa cale de contaminare, obstruc ia ductala

extrahepatica(litiazica, cancer- biliar sau pancreatic, sau iatrogena) i colangita secundara Fig. 1

reprezentind 30-50% din cazuri.

In cazul obstruc iei complete asociate cu presiuni crescute în arborele biliar apare a a numita

‚colangita acuta supurativa’ cu microabcese miliare, iar dac obstruc ia nu este completa se constitue

abcese unice, macroscopice. Acela i mecanism ascendent este incriminat i în cazul contamin rii

chistelor hepatice (hidatice sau seroase) ca i în cazul bolii Caroli.

- sub redac ia Eugen Br tucu -

610

Fig. 1 Abces hepatic segmente 5-6 dupa abces hepatic segmente 3-4 operat (hepatectomie atipica -

1998) prin litiaza colecisto-coledociana operata (colecistectomie , hepaticojejunoanastomoza - 1996)

Piesa de hepatectomie atipica segmente 5-6 (s-a efectuat si enterotomie - explorarea anastomozei

hepatico-jejunale – enterorafie) 2. contaminare hematogena cu doua cai de diseminare portala sau arteriala. In primul caz AH apar prin tromboflebita supurativa a venei porte secundara apendicitei Fig.2 , diverticulitei, pancreatitei i a hemoroizilor infecta i.

Fig.2 Abcese hepatice multiple lob drept la un pacient cu pileflebita, peritonita acuta generalizata si sepsis sever prin apendicita acuta gangrenoasa perforata cu plastron periapendicular abcedat si eclatat

intraperitoneal


611

Infec ia arteriala hepatica poate apare prin bacteriemii sistemice(cel mai frecvent microabcese miliare) fie prin tromboza arterei hepatice dup transplant hepatic(mai frecvent la copii) sau în cadrul trombozei terapeutice AH (hemobilie, tumori hepatice) 3. traumatismele hepatice penetrante sau nepenetrante se pot complica cu abcese Fig.3 prin necroza, hemoragie i biliragie la nivelul acestora, sau iatrogen în urma manevrelor chirurgicale (hepatorafiile ce apropie marginile pl gii au fost proscrise).

Fig.3 Abces hepatic segment III prin corp strain -os de peste 4. contaminare directa prin propagarea unui proces infec ios de vecin tate(piocolecistita, abces subfrenic, perfora ie gastrica sau intestinala) 5. alte mecanisme pot fi reprezentate de necroze tumorale hepatice , infectarea cavitatii restante dupa chist hidatic hepatic operat, sau în cadrul tratamentului tumorilor hepatice prin crioterapie sau radiofrecven a. In Clininca de Chirurgie Generala i Transplant Hepatic mecanismele implicate au fost in ordinea frecventei colangita (secundara litiazei colecistocoledociene, iatrogena in urma refluxului la nivelul diverselor montaje biliodigestive, dar si in contextul unor tumori de CBP sau pancreatice, si mult mai rar in boala Caroli), infectarea cavitatilor restante postoperatorii (pentru CHH cel mai frecvent , dar si dupa rezectii hepatice atipice sau reglate), si nu in ultimul rind contaminarea directa prin infectii de vecinatate (piocolecistite, abcese intraabdominale) sau tumori hepatice infectate (per primam/dupa radiofrecventa). Dintre cauzele rare sunt de mentionat 2 traumatisme directe prin os de peste si respectiv, de pui. 6. CLASIFICARE

Abcesele hepatice au fost impartite dup distribu ia leziunilor, dimensiuni, clinica i tipul tratamentului necesar în macro i microabcese. Astfel, macroabcesele hepatice sunt de regula unice sau confluente, limitate la un lob hepatic (55% din cazuri în segmentele posterioare hemificat drept) cu simptomatologie subacuta i necesita drenaj. Macroabcesele se pot complica cu fisurare intraperitoneala i peritonita secundara, ruptura în cavitatea pleurala sau pericard, ruptura intr-un organ cavitar. Microabcesele reprezint 35% din cazuri, sunt multiple, bilaterale, cu forme clinice acute i necesita tratament medical ce vizeaz leziunea primara.


612

7. DIAGNOSTIC

7.1 Manifest ri clinice Semiologia AH este nespecifica, tabloul clinic rezumandu-se in multe cazuri la febra. Asociate febrei se pot înregistra i alte simptome nespecifice precum astenia, greata, v rs turi, dureri abdominale care sa domine tabloul clinic. În func ie de patogenie pot ap rea simptome specifice: icter în cazul obstruc iei biliare (pacien ii cu AH de etiologie biliara se prezint de regula mai repede la internare), insuficienta cardiaca în cazul endocarditei. În general, microabcesele au o simptomatologie acuta, cu febra, frisoane, transpira ii profuze, dureri în hipocondrul drept, alterarea st rii generale pina la stare de soc, insuficienta hepatica. În cazul macroabceselor simptomatologia este subacuta, cu evolu ie de la citeva zile la citeva saptamini, cu febra(90% din cazuri), v rs turi (50-75%), transpira ii nocturne, anorexie, sc dere în greutate. Rar, în rupturile intraabdominale ale abceselor, tabloul clinic poate deveni acut, cu peritonita i soc septic. 7.2 Examen de laborator Probele biologice nu sunt specifice i reflecta în general sindromul infec ios bacterian. Aproape în toate cazurile de abcese piogene testele hematologice i hepatice sunt modificate, leucocitoza fiind prezenta în peste 75% din cazuri (absenta ei nu exclude diagnosticul de AH) iar anemia este constata la 50-65% dintre pacien i. în cazul probelor hepatice, cre terea fosfatazei alcaline a fost observata la peste 74% din pacien i iar cre teri ale bilirubinemiei la 40%. Hemoculturile sunt pozitive în aproximativ 50% din cazuri. 7.3 Imagistica

a. Ecografia este investiga ia de „prima linie” i permite stabilirea diagnosticului cu o acurate e

de 85-95% (pentru leziuni peste 2 cm).

Fig.4A CT – Tumora inflamatorie abcedata segm. V – Piesa de hepatectomie atipica segm. V


613

b. Examinarea TC Fig.4 are cea mai mare sensibilitate (95-100%) pentru stabilirea diagnosticului AH peste 0,5 cm i poate decela i focarul de plecare.

Fig.4B Pseudotumora inflamatorie hepatica centrala abcedata, initial drenata percutanat si in ciuda tratamentului AB tintit, cu mentinerea tabloului septic, pentru care s-a decis efectuarea hepatectomiei centrale

c. Rezonanta magnetica nucleara ofer date comparabile cu ecografia i TC dar este mai pu in

accesibila datorita costurilor. Asociata cu administrarea unei substan e de contrast (colangioRMN sau angioRMN) permite ob inerea unor detalii fine ale arborelui biliar i ale vasculariza iei hepatice care pot fi utile, cit i diferen ierea abceselor sub 3 mm de alte leziuni (hemangioame sau metastaze).

Fig.4C CT Abces hepatic si soc septic hepatic la un pacient imunosupresat


614

d. Radiografia simpla poate decela atelectazii pulmonare drepte, ascensionarea hemidiafragmului

drept sau rev rsat pleural reactiv, iar în cazul abceselor cu microorganisme ce elibereaz gaz se pot eviden ia nivele hidroaerice in aria hepatica.

7.4 Diagnostic diferen ial Diagnosticul diferen ial este dificil de realizat datorita manifest rilor clinice de multe ori nespecifice ceea ce determina dificultatea delimitarii AH de colecistita acuta, colangita, abcesele subfrenice sau subhepatice, neoplasmele hepatice(entitati ce pot detremina la rindul lor abcese). Chiar i în prezenta metodelor imagistice moderne, exista situa ii în care diagnosticul preoperator al AH nu

este u or de precizat. Astfel supura iile cu microabcese multiple, cu carnificarea parenchimului hepatic pot îmbr ca aspecte pseudotumorale care le fac greu de diferen iat imagistic i chiar intraoperator de tumorile abcedate, i invers, leziunile cu clinica i imagistica sugestive pentru metastaze hepatice au constituit surprize dup punc ia bioptica sau la examenul histopatologic diagnosticul final fiind de abcese hepatice multiple Fig.5. Acelea i dificultati de diagnostic apar i în cazul prezentei de esut necrotic , cheaguri de singe sau puroi la nivelul macroabceselor.

Fig.5 Noduli hepatici segment VII diagnosticul histologic - abcese hepatice

8. EVOLU IE

Abcesele hepatice piogene netratate sunt fatale în 95-100% din cazuri, decesul survenind in urma rupturii si/sau sepsisului consecutiv. Drenajul spontan este de cele mai multe ori în cavitatea peritoneala sau pleurala determinind de regula soc septic i decesul pacientului( rar se pot drena spontan extern sau în intestin- prognostic favorabil). Factorii de prognostic sunt reprezenta i de virsta, multiplicitatea abceselor cit i a num rului agen ilor etiologici implica i, precum i de asocierea unor leziuni maligne sau altor condi ii de imunosupresie. Mortalitatea în cazul abceselor hepatice a r mas în continuare semnificativa, dar cu o evolu ie pozitiva remarcabila în urma apari iei antibioticelor i a metodelor de diagnostic i drenaj imagistic, cu o sc dere a mortalitatii de la 60-80% (înaintea anilor `70 ) pina la 7-11% în prezent. Factorii de pronostic negativi sunt reprezenta i de abcesele diseminate i starea septica la prezentare, virsta înaintata, prezenta unei patologii hepatice preexistente sau a tumorilor hepatice maligne. în acest context, în cazul tratamentului singular cu antibiotice mortalitatea este de aproximativ 50%. In Clininca de Chirurgie Generala i Transplant Hepatic s-au inregitrat doar 8 decese (6.25%) la pacienti aflati in soc septic deja la momentul admisiei unii dintre ei necesitand si interventii chirurgicale majore (hepatectomii sau DPC).


615

9. TRATAMENT

Tratamentul abceselor hepatice este diferit în func ie de tipul i patogenia leziunii, de starea biologica i virsta pacientului, de prezenta unei patologii abdominale care sa necesite per primam sanc iunea chirurgicala (uneori este indicata asocierea terapiilor), întotdeauna rezolvarea cauzei AH fiind obligatorie. Principalele metode de tratament utilizate în AH sunt

a. antibioterapie

b. drenajul (percutanat - sub ghidaj ecografic sau TC, i drenajul chirurgical) c. hepatectomia.

In cazul microabceselor hepatice (unice sau multiplu diseminate) pentru care drenajul este imposibil, tratamentul consta în antibioterapie. Se pot administra antibiotice în asociere (de exemplu bectalactamine, aminoglicozid i metronidazol) sau monoterapie (antibiotice cu spectru larg) pe o perioada ce poate varia intre 3-12 saptamini (unii autori recomanda 2 saptamini administrare iv urmata de 4 saptamini de administrare orala). In situa ia localiz rii microabceselor la un teritoriu hepatic restrins i în cazul ineficientei antibioterapiei, rezec ia hepatica poate constitui o solu ie terapeutica (dar cu un prognostic rezervat). Macroabcesele piogene au ca tratament de electie drenajul percutanat sub ghidaj ecografic sau TC, asociat antibioterapiei cu o rata de succes intre 85-90%. Majoritatea abceselor lichefiate i chiar a celor multiloculate pot fi drenate printr-un singur cateter, cu evacuarea con inutului ( i recoltare de probe bacteriologice!). Ulterior drenajului, cavitatea restanta trebuie urm rita imagistic pentru

monitorizarea eficientei acestuia. Complica iile drenajului pot fi sepsisul secundar manipul rii

abcesului, hemoragia, pneumotoraxul, empiemul sau depozitionarea cateterului cu contaminare

intraperitoneala.

In cazul ineficientei drenajului percutanat (10-30% din cazuri) prin plasarea deficienta a

cateterului, a compartiment rii cavita ii sau a viscozitatii con inutului, dar mai ales în cazul abcedarii

unei leziuni maligne hepatice sau în abcesele asociate granulomatozei cronice se impune drenajul

chirurgical i în ultimele doua cazuri rezec ia hepatica.

Drenajul chirurgical poate fi efectuat deschis prin abord transperitoneal anterior (in marea

majoritate a cazurilor )Fig. 6 dar i prin abord retroperitoneal precedat de rezec ia coastei 12( abcese

solitare, unice, voluminoase situate postero-superior).

Fig. 6 Drenajul chirurgical al abceselor hepatice


616

Abordul laparoscopic este rezervat cazurilor atent selec ionate (abces unic situat în segmentele abordabile laparoscopic). In toate aceste cazuri incizia i evacuarea abcesului este urmata de debridare i lavajul cavita ii, urmate de drenaj extern cu tuburi de dren plasate decliv. Ca i în cazul drenajului

percutanat, i aici este obligatorie prelevarea probelor bacteriologice i în plus a unui fragment din peretele abcesului pentru examen histologic(pentru excluderea unei tumori abcedate). Un alt avantaj al abordului deschis îl constitue ecografia intraoperatorie care poate localiza abcesele la nivelul parenchimului hepatic. Unii autori recomanda în cazul AH secundare colangitei supurate de cauza litiazica efectuarea papilosfincterotomiei endoscopice urmata de extragerea calculilor i plasarea unui cateter nazo-biliar ce permite efectuarea lavajelor cu antibiotice. Rezec ia hepatica se adreseaz unor cazuri bine codificate, în care condi ia clinico-biologica a pacien ilor permite efectuarea acesteia i care prezint abcese multiple intr-o zona limitata, sau abcese care afecteaz un întreg hemificat Fig.7, i dup cum am men ionat deja în prezenta suspiciunii unei tumori hepatice abcedate sau a abceselor hepatice asociate granulomatozei cronice.

Fig.7A Abcese multiple lob drept hepatic dupa pseudochistogastroanastomoza si pseudochistojejunoanastomoza pe ansa in Y a la Roux pentru pancreatita cronica si pseudochite pancreatice – piesa de hepatectomie dreapta.


617

Fig.7 B Abces hepatic S 4,5,8 – piesa de hepatectomie centrala Complica iile postoperatorii (14,8% din cazuri) pot cuprinde hemoragii sau biliragii din cavitatea drenata extern sau de la nivelul transei de hepatectomie, iar tardiv fistule biliare sau recidiva abcesului. In Clininca de Chirurgie Generala i Transplant Hepatic asociat tratamentului antibiotic si drenajului percutanat, pacientii au necesitat si drenajul chirurgical sau rezectii hepatice. Astfel, in 66% din cazuri a fost realizat drenajul chirurgical, asociat in multe cazuri si cu rezectii de organe intraabdominale (colecist, ficat, colon, pancreas, cale biliara, splina). In 34% dintre abcese s-au efectuat direct rezectiile hepatice (atipice, reglate) asociindu-se uneori si alte interventii chirurgicale abdominale: colectomii, rezectii CBP, DPC, splenectomii, duodenorafii. 10. ABCESELE AMOEBIENE

La nivel mondial infestarea cu Entamoeba histolytica este de 10%, cu o inciden a de 15-30% la nivelul zonelor tropicale. Abcesele hepatice amoebiene afecteaz cu prec dere barbatii (9-10:1) iar grupele de virsta cele mai afectate cuprind decadele 3-5( în ultima vreme se remarca o cre tere la nivelul copiilor sub 3 ani). Termenul de abces este impropriu pentru aceste leziuni deoarece con inutul lor este brun p stos, amicrobian i lipsit de neutrofile, leziunile fiind caracterizate prin trei zone microscopice: zona de necroza de coagulare centrala, o zona de mijloc cu distructia parenchimului i o zona periferica în care pot fi g site amoebe al turi de esut s n tos. Amoebiaza apare dup ingestia chistelor de E. histolytica, în intestin fiind elibera i trofozoitii care p trund în circula ia portala i determina infarctizari hepatice, cu necroza i formare de abcese. In 80% din cazuri se formeaz macroabcese la nivelul lobului hepatic drept la nivelul domului sau inferior în juxtapozi ie cu unghiul hepatic colonic.


618

Clinic se manifesta prin evolu ie subacuta de saptamini sau luni, cu prezenta febrei i a durerilor la nivelul hipocondrului drept; în timp ce hepatomegalia este aproape omniprezenta, icterul este destul de rar. Anemia i leucocitoza sunt modific rile biologice cele mai frecvente, dar cu predominenta leucocitozei în stadiile acute, i a anemiei în cazul evolu iei îndelungate. Testul de hemaglutinare indirecta este pozitiv în 90% din cazuri. Diagnosticul este stabilit în o treime din cazuri prin examenul parazitologic din aspirat, iar în cazul tratamentului chirurgical prin examinare histologica. Complica iile abceselor amoebiene sunt în 22% din cazuri suprainfec ia i în 20% complica iile pleuropulmonare. In 6-9% din cazuri apar rupturile abceselor în cavitatea peritoneala sau la nivelul viscerelor abdominale( cea mai periculoasa situa ie fiind reprezentata de ruptura la nivelul pericardului a abceselor extinse la nivelul lobului sting hepatic). Tratamentul este de prima inten ie medical cu agen i anti amoebieni: metronidazol (750 mg*3/zi timp de 7-14 zile) sau emetin, dehydroemetin, sau chloroquine. Dac la 48 de ore de la începerea tratamentului simptomatologia nu se amelioreaz trebuie suspicionata o suprainfec ie sau o eroare de diagnostic, în ambele cazuri drenajul constituind alternativa tratamentului medical. De asemenea în cazul complica iilor de tipul rupturilor, fisur rii, sau perfora iei, precum i în cazul ineficientei drenajului percutanat tratamentul chirurgical(evacuarea si drenajul extern al cavitatii) se impune. RECOMAND RI BIBLIOGRAFICE

Popescu I., Dorobantu B. Abcesele Hepatice. In Popescu I., Beuran M., Manual de chirurgie.

2007 Vol. 2. Angelescu N. (sub red.): Tratat de patologie chirurgicala, Edit. Medicala, Bucuresti, 2001. Caloghera : Chirurgie de urgenta, Editura Antib, Timisoara, 1993. Constantinescu M. : Chirurgie, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1996.


619

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Mirela-Patricia Sîrbu-Boe i, Irinel Popescu Chistul hidatic este parazitoza produs de larva Taenia echinococcus. Cea mai frecvent este

infec ia cu Taenia echinococcus granulosus care produce chistul hidatic unilocular. De i mai rar întâlnit , infec ia cu Taenia echinococcus multilocularis este mult mai grav , aceasta producând chistul hidatic alveolar.

Gazdele definitive sunt câinele, pisica în cazul formei pastorale i lupul, vulpea i acalul în cazul formei silvice. Gazdele intermediare sunt bovinele, ovinele, caprinele, cabalinele, porcinele, cervidele, camelidele. Omul reprezint o gazd intermediar accidental . Taenia echinococcus este un vierme plat care tr ie te în intestinul unor carnivore. Are o lungime de 3-6 mm i este format din scolex, gât i strobil . Strobila este format din 3-4 proglote. Ultima proglot este cea mai mare i con ine uterul plin cu ou . Ou le sunt eliminate din intestinul carnivorelor prin materiile fecale.

Animalele sunt infestate prin ingerarea de hran contaminat prin dejec iile carnivorelor. La om infestarea se produce prin contactul cu animalele purt toare de tenie (« boala mâinilor murdare ») sau prin consumul de alimente nesp late.

Ingerat de c tre gazdele intermediare, embrionul hexacant este eliberat prin digerarea par ial a ou lor sub ac iunea sucului alcalin din duoden i jejun. Embrionul hexacant (25 µm), numit astfel datorit celor 6 cro ete cu ajutorul c rora se deplaseaz , str bate peretele intestinal i ajunge în sistemul port, iar apoi în ficat. Ficatul reprezint primul filtru pentru ace ti embrioni, fapt ce explic i localizarea frecvent a bolii hidatice la acest nivel, 2/3 din chistele hidatice fiind localizate în ficat. Dac embrionul dep e te sistemul capilar al ficatului, ajunge în sistemul capilar pulmonar, care reprezint al doilea filtru. Odat dep it i acest filtru, embrionul hexacant se poate opri i dezvolta în orice organ.

Prin ingerarea de c tre carnivore a organelor ierbivorelor infestate cu scolec i, se închide « marele ciclu echinococic » (Figura 1). Larva care se dezvolt la om intr într-un « impas biologic », neputându-se r spândi în natur .

Figura 1. (1) Produsele biologice de la animale care con in larve de Echinococcus granulosus sunt ingerate de câine (2). În intestinul câinelui larva ajunge la maturitate i formeaz tenia (3). Dejec iile câinelui con in ou de parazit (4), care ajung s fie ingerate de bovine (5), caprine (7) i accidental de om (6). În organismul omului embrionul hexacant se localizeaz cu predilec ie în ficat (8) i d na tere la CHH (9), care con ine un num r semnificativ de scolec i (10). Animalele bolnave sunt sacrificate, iar carnea lor infestat reprezint hrana pentru animalele carnivore (câine) (dup A.J. Harding Rains, H. David Ritchie)

În câteva ore embrionul provoac la locul de implantare un granulom inflamator, iar în câteva zile determin apari ia unei vezicule cu con inut lichidian clar, care se dezvolt progresiv. CHH se prezint ca o tumor chistic care înlocuie te treptat parenchimul hepatic.


620

Chistul hidatic este constituit dintr-un endochist i un ectochist (Figura 2).

Figura 2. Chistul hidatic esteformat din endochist (membrana proliger ) i

ectochist (cuticula).

Endochistul este reprezentat de o membran fin , numit membran proliger (germinativ ),

care este format din straturi de celule embrionare. Pe seama membranei proligere se dezvolt la exterior straturile ectochistului, reprezentat de cuticul , precum i la interior veziculele fiice, lichidul i nisipul hidatic. Veziculele fiice se pot dezvolta i spre exterior, ca urmare a pens rii membranei proligere între straturile cuticulei. În cazul chistelor hidatice necomplicate, lichidul hidatic este limpede ca « apa de stânc ». Nisipul hidatic con ine pân la 40.000 scolec i/cm3. Scolec ii sunt capete de tenii invaginate, care odat eliberate se pot grefa în esuturi i produce echinococoza secundar . Acest ciclu de îns mân are a scolec ilor este limitat la organismul gazdei intermediare i este cunoscut sub denumirea de « micul ciclu echinococic ».

Chistul este înconjurat de perichist, reprezentat de o capsul de esut conjunctiv dens, ca urmare a compresiei compresiei parenchimului hepatic.

În infest rile cu Echinococcus multilocularis, membrana proliger nu este acoperit de capsul . Scolec ii se dezvolt într-o manier necontrolat i invadeaz esuturile adiacente. Pe m sur ce progreseaz , centrul chistului alveolar devine necrotic.

Aproximativ 2/3 din chistele hidatice se localizeaz în lobul drept. Chistele hidatice hepatice (CHH) multiple se întâlnesc la aproximativ 1/5 din pacien i. Unul din 10 pacien i cu CHH prezint i alt localiz ri ale bolii.

Clinica

CHH necomplicat este paucisimptomatic. Unele CHH sunt descoperite întâmpl tor cu ocazia efectu rii ecografiei abdominale, unei interven ii chirurgicale abdominale pentru alt patologie sau chiar la necropsie. Perioada asimptomatic poate dura ani de zile. Manifest rile clinice din CHH depind de localizarea, dimensiunile i complica iile acestuia.

Cel mai adesea pacien ii acuz dureri în etajul abdominal superior (85%). Hepatomegalia se constat la cca. 40% din pacien i, la 25% chistul hidatic se palpeaz ca o tumor abdominal , care urmeaz mi c rile respiratorii. Icterul survine la 10% din pacien i, iar la 5% se constat anamnestic manifest ri alergice, precum prurit, urticarie i rash. Sc derea ponderal se înregistreaz la 5% din pacien i, unii ajungând chiar în stadiul de « ca exie hidatic ».

Echinococoza alveolar a ficatului se mai nume te forma Tirolo-Bavarez , dup regiunile unde se întâlne te frecvent. Se caracterizeaz prin hepatomegalie, cu suprafa a neregulat , prin dezvoltarea unei mase de consisten inegal , scleroas i coloid , f r capsul , cu caracter invaziv i metastazant, putând disemina pe cale limfatic i sangvin . Aceast form grav de echinococoz se manifest clinic prin triada: hepatomegalie dur , icter mecanic i splenomegalie.

endochist

ectochist


621

Evolu ia i complica iile CHH

Dezvoltarea formei larvare a parazitului la nivelul ficatului se face lent, putând ajunge dup 15-20 ani la diametrul de 15-20 cm. În func ie de viteza de cre tere a parazitului, de localizarea la nivelul ficatului, de vârsta i de toleran a pacientului, CHH poate produce simptome prin el însu i sau prin apari ia complica iilor. Cele mai frecvente complica ii ale CHH sunt datorate interes rii c ilor biliare.

I. Complica ii biliare

fisurarea în c ile biliare reprezint comunicarea de mici dimensiuni între chist i c ile biliare, care permite numai pasajul lichidelor: lichid hidatic din chist în c ile biliare i bil din c ile biliare în chist.

fistulizarea în c ile biliare cu sindrom de migrare în c ile biliare reprezint comunicare de dimensiuni mari între chist i c ile biliare, care permite pasajul lichidelor, precum i a elementelor hidatice (fragmente de membran proliger , vezicule fiice, nisip hidatic). Ca rezultat al fisur rii în c ile biliare pot apare:

• Icter • Angiocolit • Papilooddit scleroas

litiaza biliar care înso e te boala hidatic hepatic poate fi: • parahidatic . Mecanismul litogenic este reprezentat de

diskinezia, dar i de modific rile inflamatorii ale colecistului. • hidatic propriu-zis , secundar prezen ei con inutului hidatic

în c ile biliare. Aceasta apare postoperator, fiind cauzat de regul de persisten a unei cavit i restante comunicante cu arborele biliar.

diskineziile biliare sunt generate de tulbur rile de motilitate vezicular ca urmare a elimin rilor repetate de lichid hidatic extrem de alergenic în c ile biliare (diskinezie dinamic ) i de modific rile de pozi ie ca urmare a dezvolt rii CHH (diskinezie mecanic ).

II. Complica ii septice

infec ia chistului este recunoscut prin extragerea de lichid tulbure, existen a veziculor fiice, îngro area i calcificarea perichistului.

supura ia chistului poate determina apari ia abcesului hepatic, care se manifest clinic cu dureri, febr , frison i icter. Supura ia cu germeni anaerobi determin aspectul de nivel hidroaeric i poate evolua extrem de grav. Odat cu evacuarea puroiului în c ile biliare apare i colangita acut supurat .

ruptura chistului supurat apare secundar supura iei chistului, ca urmare a ramolirii peretelui acestuia.

III. Ruptura chistului se produce cel mai adesea în cazul CHH supurate, dar poate complica i CHH aseptic fie spontan, fie secundar unui traumatism (accident, punc ie, intraoperator). În func ie de localizare, CHH se poate rupe în: 1. cavitatea peritoneal

hidatidoperitonita/colehidatidoperitonit sub forma unei colec ii închistate a hidatidelor migrate, delimitate de o membran de aspect granulomatos, ulterior fibrinos i mai târziu fibros.

peritonita închistat a Douglas-ului prin migrarea elementelor hidatice în fundul de sac respectiv.

echinococoza peritoneal secundar 2. pleura liber cu apari ia pleureziei hidatice sau a coletoraxului hidatic (bil i elemente

hidatice) 3. pl mân, bronhii cu apari ia unei fistule bilio-bron ice prin care la efortul de tuse se

evacueaz elemente hidatice (vomica hidatic sau hidatidoptizia) sau bil (bilioftizie).


622

4. tubul digestiv: stomac, duoden, colon. Elementele hidatice se elimin prin vom (hidatidemez ) sau prin fecale (hidatidenterie).

5. bazinetul renal, cu eliminarea prin urin (hidatiduria). 6. VCI 7. pericard Ruptura CHH fie în cavit i, fie în organe cavitare determin cel mai adesea instalarea ocului anafilactic i chiar decesul pacientului. Exist îns i cazuri neînso ite de oc anafilactic, în care CHH cu localizare superficial se poate deta a de parenchimul hepatic i migra în cavitatea peritoneal , acesta reprezentând o surpriz intraoperatorie.

IV. Ciroza hidatic poate apare în cazul unor evolu ii îndelungate a CHH i este determinat de urm torii factori: 1. Factori biliari

fistulizarea i migrarea elementelor hidatice în calea biliar principal (CBP) compresiune pe c ile biliare intrahepatice/extrahepatice litiaz secundar de CBP spasm oddian papilooddita scleroas secundar

2. Factori vasculari compresiunea v. porte compresiunea venei cave inferioare (VCI) compresiunea vv. suprahepatice fibroza secundar perihepatic

3. Factori locali mecanici: distruc ia re elei vasculo-biliare, multiplicitatea CHH alergici

V. Sindromul de hipertensiune portal poate înso i CHH voluminoase, multiple sau centrale i

apare prin compresia v. porte i pediculilor glissonieni (pedicul intrahepatic format din

ram arterial, portal i duct biliar) prin distrugerea parenchimului hepatic i reducerea patului vascular prin compresie, fibrozarea sau trombozarea VCI retrohepatice sau vv.

Suprahepatice

Examenele paraclinice

Anamneza i examenul clinic pot sugera diagnosticul de boal hidatic hepatic , dar acesta este sus inut de rezultatul investiga iilor biologice i imagistice.

Investiga iile biologice negative nu pot exclude diagnosticul de boal hidatic . Ca metod de screening a popula iei din zonele endemice este indicat testul de hemaglutinare

indirect (HAI) sau testul de aglutinare la latex (LA). Eozinofilia are valoare diagnostic dac este mai mare de 8%. Testul eozinofiliei provocate eviden iaz o cre tere sau sc dere a acesteia la 30 minute dup

efectuarea intradermoreac iei (IDR) Cassoni. IDR Cassoni const în injectarea intradermic de antigen hidatic i urm rirea apari iei unei zone eritematoase la 30 minute i 24 ore.

Testul de imunoadsorb ie enzimatic (ELISA) este cel mai utilizat în prezent, având valoare diagnostic . Nu are îns o mare utilitate clinic în monitorizarea pacien ilor opera i sau trata i cu antiparazitare.

Testul degranul rii bazofilelor, neintrat înc în practica clinic , se pare c are o sensibilitate înalt i c se negativeaz la o s pt mân dup opera ie.

Radiografia abdominal poate stabili diagnosticul de CHH dac acesta are pere ii calcifica i, imaginea fiind fie de lizereu calcar, fie de bil calcificat . Poate eviden ia o imagine hidroaeric în cazul suprainfect rii sau fistuliz rii chistului în c ile biliare.


623

Radiografia toracic este util în cursul evalu rii preoperatorii, pentru eviden ierea unor eventuale complica ii pleuro-pulmonare, precum i pentru depistarea unei concomiten e chistice pulmonare. În cazul dublei localiz ri, se ridic problema priorit ii terapeutice. În cazul unor chiste hidatice pulmonare mari, care se pot deschide intrabron ic, ca urmare a ventila iei artificiale, se indic rezolvarea ini ial a acestora, urmat de cea a bolii hidatice hepatice în cursul aceleia i interven ii chirurgicale sau la distan .

Ecografia hepatic este examenul diagnostic de prim linie i uneori i singurul necesar.

Concomitent cu aprecierea num rului, localiz rii, extensiei i complica iilor bolii hidatice hepatice, permite explorarea întregului abdomen. În plus la cazurile selec ionate permite abordul i rezolvarea percutanat a unor CHH. Extrem de util este ecografia intraoperatorie pentru decelarea i localizarea CHH necorticalizate, precum i pentru stabilirea raporturilor cu elemtele vasculo-biliare importante.

Tomografia computerizat reprezint o metod diagnostic extrem de performant , care este

folosit în completarea ecografiei (Figura 3). Sub ghidaj computer tomografic anumite CHH pot fi rezolvate percutanat.

Rezonan a magnetic este rareori necesar , putând oferi rela ii în cazul asocierii cu icter, prin

explorarea arborelui biliar dup administrarea de substan de contrast pentru c ile biliare – colangio RM.

Diagnosticul CHH prin ecografie, CT i RM se stabile te pe baza semnelor de certitudine i de probabilitate. Cele dou semne de certitudine sunt prezen a de vezicule fiice (Figura 3) i a membranei proligere deta ate. Semnele de probabilitate sunt: 1) forma iune rotund-ovalar , cu con inut lichidian i perete dublu; 2) prezen a intrachistic de sediment (nisip); 3) calcific ri ale peretelui chistului.

Figura 3. Aspect CT de CHH, cu numeroase vezicule fiice în interior.

Colangiografia endoscopic rectrograd se indic la pacien ii icterici. În afar de scopul

diagnostic, poate avea i scop terapeutic, fiind posibil extragerea de material hidatic i montarea unor sonde naso-bilio-chistice pentru lavaje repetate ale cavit i restante dup prealabila papilosfincterotomie endoscopic .

Laparoscopia stabile te diagnosticul în cazul incertitudinii de diagnostic (diferen iere de

chistele hepatice seroase), putând reprezenta i o metod de tratament. Diagnosticul diferen ial

Pe baza simptomatologiei, CHH trebuie diferen iate de patologiile organelor învecinate: pleurezii drepte, procese pneumonice bazale drepte, tumori renale, tumori ale colonului drept, pseudochiste pancreatice, colecistite litiazice, litiaz coledocian , cancere periampulare .a.m.d.

Hepatomegalia decelat la examenul clinic poate aduce în discu ie hepatita acut , ciroza hepatic , ficatul tumoral sau ficatul cardiac. În cazul localiz rii centrale sau evolu iei îndelungate a CHH este posibil coexisten a cu ciroza hepatic .

Diferen ierea imagistic de chistele hepatice serose se poate dovedi dificil în cazul chistelor hidatice necomplicate, fara vezicule fiice. Trebuie c utate alte localiz ri posibile ale bolii polichistice


624

(renal , pancreatic ), precum i existen a unor antecedente heredocolaterale în acest caz. Explorarea laparoscopic poate tran a diagnosticul.

Se mai face diagnostic diferen ial cu abcesul hepatic, care se înso e te de stare septic . Simptomatologia este similar în CHH suprainfectat, îns tratamentul este acela i, de evacuare a colec iei.

Diagnosticul diferen ial cu tumorile hepatice solide se face pe baza anamnezei, simptomatologiei clinice, testelor serologice i examenelor imagistice.

Tratament

CHH mici calcificate, situate intraparenchimatos nu necesit tratament. CHH mici, necomplicate i necorticalizate (care nu au expresie pe suprafa a ficatului) se trateaz medicamentos i se monitorizeaz periodic ecografic.

Chistele simptomatice i cele complicate necesit tratament.

Tratamentul medical Const în administrarea sistemic sau local de antiparazitare. Cel mai utilizat este

Albendazolul (10 mg/kg corp/zi) frac ionat în dou doze zilnice, în cure de 28 de zile, cu pauz de 14 zile. Terapia medicamentoas este utilizat în special ca adjuvant al tratamentului chirurgical sau percutanat, cu scop de prevenire a recidivelor.

Tratamentul percutanat

Tratamentul percutanat este indicat în cazul CHH necomplicate, bolnavilor cu stare general grav (chiste hidatice abcedate) sau cu tare asociate severe, ce contraindic interven ia chirugical sau bolnavilor care refuz tratamentul chirurgical. Se efectueaza sub ghidaj ecografic sau computer tomografic.

Modalit ile terapeutice sunt urm toarele:

- PAIR = punc ie ghidat , aspira ie, instila ie de paraziticid, reaspira ie

- PAIR–D = punc ie ghidat , aspira ie, instila ie de paraziticid, reaspira ie, drenaj - D–PAI = dubl punc ie ghidat , aspira ie, instila ie de paraziticid (f r reaspira ie)

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical r mâne tratamentul de elec ie al CHH. Procedeele practicate iau în considerare num rul, localizarea, tipul chistului i prezen a complica iilor.

În func ie de conduita fa de perichist se disting urm toarele procedee chirurgicale: - procedee care nu rezec perichistulDrenajul extern cu tub de dren

2. Drenajul bipolar (al cavit ii restante i al CBP)Reducerea cavit ii restante prin: capitonaj cu/f r drenaj, tunelizare cu/f r drenaj, plombaj cu mare epiploon cu/f r drenaj

4. Drenajul intern al cavit ii prin anastomoz perichistodigestiv : perichistogastroanastomoz , perichistoduodenoanastomoz , perichisto- jejunoanastomoz pe ans în Y sau procedee care rezec perichistul perichistectomii par iale, perichistectomii ideale cu chistul închis sau deschis, perichistorezec ie, hepatectomii În majoritatea situa iilor este necesar deschiderea chistului hidatic hepatic, principiile

urm rite fiind: 1) inactivarea parazitului; 2) evacuarea parazitului; 3) rezolvarea cavit ii restante. Trebuie evitat deschiderea accidental a chistului, deoarece exist riscul imediat de instalare a ocului anafilactic i tardiv de apari ie a echinococozei peritoneale secundare.

Inactivarea chistului se poate face cu ser salin hiperton (20-30%), alcool etilic 95%, ap oxigenat 10%, azotat de argint 0,5%, solu ie de povidon iodine (Betadine), albendazol 1%.

Dup inactivare con inutul chistului se aspir cât mai complet, apoi se deschide printr-o

perichistotomie minim i parazitul se evacueaz în totalitate (Figura 4).


625

Figura 4. Aspect intraoperator. Evacuarea veziculelor chistice cu lingura prin practicarea unei perichistotomii largi. Cavitatea restant se spal repetat cu ser fiziologic, ap oxigenat sau solu ie de betadin .

Pere ii cavit ii sunt controla i pentru a identifica resturi ale membranei proligere sau orificiile de comunicare cu arborele biliar. Dac fistulele biliare sunt punctiforme, simpla sutur a acestora este suficient . Dac comunic rile sunt largi, este obligatorie explorarea c ilor biliare extrahepatice, care pot fi locuite de material hidatic. La explorarea instrumentar a CBP se poate extrage material hidatic. Interven ia pe CBP necesit colecistectomie i drenaj biliar extern pe tub Kehr (tub în T).

Pentru rezolvarea cavit ii restante cel mai frecvent se practic perichistectomia par ial Lagrot, care aplatizeaz cavitatea restant i care las o zon de perichist la nivelul parenchimului hepatic (Figura 5), tocmai pentru a evita complica iile bilio-vasculare ce pot surveni în cazul îndep rt rii complete a acestuia.

Figura 5. Aspectul final dup perichistectomie par ial

i drenaj extern al cavit ii restante.

Opera iile conservatoare sunt grevate de riscul de fistul biliar , hemoragie, persisten i suprainfectare a cavit ii restante, dar i riscul de recidiv datorit vezicula iei exogene.

Perichistectomia total reprezint opera ia ideal (Figura 6). Se aplic în CHH vechi, cu perete calcificat i care nu vin în contact cu structuri vasculo-biliare importante.


626

Figura 6. Piesa operatorie de perichistorezec ie, la care se observ lama de esut hepatic ridicat împreun cu chistul hidatic nedeschis.

Perichistorezec ia asociaz perichistectomiei totale rezec ia minim de esut hepatic învecinat,

devenit practic un lambou sub ire, atrofiat, care dac este l sat pe loc risc s se cudeze, torsioneze i necrozeze.

Hepatectomiile sunt rezervate chistelor voluminoase, vechi, cu perichist gros, calcificat, care practic ajung s desfiin eze un lob hepatic, chistelor multiple, grupate într-un lob, precum i echinococozei alveolare. Au avantajul de a îndep rta complet perichistul i a evita complica iile legate de acesta, precum i de a înl tura veziculele exogene, cauze de recidiv local .

O alternativ a tratamentului chirurgical clasic o constituie abordul laparoscopic al chistelor hidatice hepatice.

Transplantul hepatic este indicat în CHH care distrug în totalitate parenchimul hepatic, precum i în cazurile de ciroz parahidatic sau posthidatic .

Prognostic

Boala hidatic hepatic , de i benign , are numeroase asem n ri cu boala malign : o diagnosticat i tratat precoce ofer rezultate bune; o administrarea antihelminticelor este comparabil cu chimioterapia din boala neoplazic ; o rata morbidit ii i mortalit ii este apropiat de cea din unele boli maligne (cancerul

colorectal); o poten ial metastatic chistic (echinococoza secundar ); o recidive chistice loco-regionale i la distan ; o prognostic infaust în hidatidoza hepatic multipl , hidatidoza alveolar sau în hidatidoza

generalizat . Prognostic nefavorabil se înregistreaz în cazul CHH rupte, multiple sau supurate. Forma

alveolar considerat letal în trecut, poate fi vindecat prin rezec ii hepatice extinse i administrare de paraziticide.


627

RECOMAND RI BIBLIOGRAFICE

Angelescu N., Andronescu P. Dorin (sub red.): Chirurgie generala, Edit.Medicala, Bucuresti,

2000. Angelescu N. (sub red.): Tratat de patologie chirurgicala, Edit. Medicala, Bucuresti, 2001. Caloghera : Chirurgie de urgenta, Editura Antib, Timisoara, 1993. Constantinescu M. : Chirurgie, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1996. Palade R. : Manual de Chirurgie generala, Editura ALL, 1999. Pri cu Al. (sub red.): Chirurgie. VoI.I. Edit. Didactic i Pedagogic , 1992. Sabiston D.C., Textbook of Surgery, W.B. Saunders Company, 1997. Schwartz S. : Principles of Surgery, Mc Graw-Hill Book Co, 1994. Simici P. : Elemente de semiologie clinica chirurgicala, Editura Medicala, Bucuresti, 1982. Mc Phee S., Papadakis M., Tierney L., Gonzales R.: Current Medical Diagnosis &

Treatment, Ed. Lange, 2008

Documents

5.1. Abcese Si Chist Hidatic Hepatic