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ESPONDILOARTRITISESPONDILOARTRITIS
Dr. CÉSAR AUGUSTO UGARTE ESCOBARDr. CÉSAR AUGUSTO UGARTE ESCOBAR
ENERO 2006ENERO 2006
11-12-05
¿ QUE SON LAS ESPONDILOARTRITIS?¿ QUE SON LAS ESPONDILOARTRITIS?
Son un grupo de enfermedades similares, con Son un grupo de enfermedades similares, con
cuadros clínicos distintos y una predisposición cuadros clínicos distintos y una predisposición
genética común, están fuertemente asociados genética común, están fuertemente asociados
con HLA B27, pero existen otros genes con HLA B27, pero existen otros genes
involucrados como el gen de la familia de la involucrados como el gen de la familia de la
interleucina 1 IL1.interleucina 1 IL1.
Rheumatology 2005;44:1483–1491Rheumatology 2005;44:1483–1491
CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICASREUMÁTICAS
I.I. ENFERMEDADES DIFUSAS DEL TEJIDO CONECTIVOENFERMEDADES DIFUSAS DEL TEJIDO CONECTIVO
II.II. ARTRITIS ASOCIADA CON ESPONDILITISARTRITIS ASOCIADA CON ESPONDILITIS
III.III. ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVAENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA
IV.IV. ARTRITIS, TENOSINOVITIS, Y BURSITIS ASOCIADA A AGENTES ARTRITIS, TENOSINOVITIS, Y BURSITIS ASOCIADA A AGENTES INFECCIOSOSINFECCIOSOS
V.V. ENFERMEDADES METABOLICAS Y ENDOCRINAS ASOCIADAS A ENFERMEDADES METABOLICAS Y ENDOCRINAS ASOCIADAS A ESTADOS REUMATICOSESTADOS REUMATICOS
VI.VI. NEOPLASIASNEOPLASIAS
VII.VII. DESORDENES NEUROPATICOSDESORDENES NEUROPATICOS
VIII.VIII. DESORDENES OSEOS, PERIOSTICOS Y CARTILAGINOSOS DESORDENES OSEOS, PERIOSTICOS Y CARTILAGINOSOS ASOCIADOS CON MANIFESTACIONES ARTICULARESASOCIADOS CON MANIFESTACIONES ARTICULARES
IX.IX. REUMATISMO NO ARTICULARREUMATISMO NO ARTICULAR
X.X. MISCELANIAMISCELANIA
II. ARTRITIS ASOCIADA CON ESPONDILITISII. ARTRITIS ASOCIADA CON ESPONDILITIS
Espondilitis anquilosanteEspondilitis anquilosante
Síndrome de ReiterSíndrome de Reiter
Artritis psoriásicaArtritis psoriásica
Artritis asociada con enfermedad Artritis asociada con enfermedad
inflamatoria de intestinoinflamatoria de intestino
CLASIFICACION DE LAS ESPONDILOARTRITISCLASIFICACION DE LAS ESPONDILOARTRITIS
Espondilitis anquilosanteEspondilitis anquilosante Artritis reactivas, síndrome de ReiterArtritis reactivas, síndrome de Reiter Artritis psoriásicaArtritis psoriásica Artropatías asociadas a la enfermedad Artropatías asociadas a la enfermedad
inflamatoria intestinal (Crohn y la colitis inflamatoria intestinal (Crohn y la colitis ulcerosa crónica inespecífica). ulcerosa crónica inespecífica).
Espondiloartropatía no diferenciada Espondiloartropatía no diferenciada
ESPONDILOARTRITIS PATOGENIAESPONDILOARTRITIS PATOGENIA
Las espondiloartropatias son multifactoriales, se Las espondiloartropatias son multifactoriales, se presenta en personas genéticamente presenta en personas genéticamente predispuestas, activadas por factores predispuestas, activadas por factores ambientales. ambientales.
Los mecanismos moleculares y celulares de la Los mecanismos moleculares y celulares de la inflamación todavía no han sido aclaradas. inflamación todavía no han sido aclaradas.
Se encuentra un incremento de macrófagos, Se encuentra un incremento de macrófagos, células T y de citocinas como IL1, FNT y células T y de citocinas como IL1, FNT y interferón en los sitios de inflamación.interferón en los sitios de inflamación.
Biopsia de la sacroiliaca guiada por TAC y en la muestra Biopsia de la sacroiliaca guiada por TAC y en la muestra
se encuentra RNAm para TNF (puntos negrosse encuentra RNAm para TNF (puntos negros.)
Ann Rheum Dis 2002;61(Suppl III):iii51–iii60Ann Rheum Dis 2002;61(Suppl III):iii51–iii60
ESPONDILOARTRITIS PATOGENIAESPONDILOARTRITIS PATOGENIA
El HLA-B27 está involucrado en la suceptibilidad El HLA-B27 está involucrado en la suceptibilidad
para desarrollar ESPONDILOARTRITISpara desarrollar ESPONDILOARTRITIS
Otros genes involucrados HLA-B60 incrementa la Otros genes involucrados HLA-B60 incrementa la
sucepptibilidad a tener EA.sucepptibilidad a tener EA.
Genes de la familia de la interleucina 1 (IL1)Genes de la familia de la interleucina 1 (IL1)
ESPONDILOARTRITIS PATOGENIAESPONDILOARTRITIS PATOGENIA
En la enfermedad de Crohn el gen NOD2 esta En la enfermedad de Crohn el gen NOD2 esta
localizado en el cromosoma 16q12localizado en el cromosoma 16q12
El gen que podría estar relacionado con la El gen que podría estar relacionado con la
psoriasis es el PSORS1, se encuentra en el psoriasis es el PSORS1, se encuentra en el
fragmento 60-kb del cromosoma 6p, el cual es fragmento 60-kb del cromosoma 6p, el cual es
telomerico a el locus HLA-C.telomerico a el locus HLA-C.
ESPONDILOARTRITIS PATOGENIAESPONDILOARTRITIS PATOGENIA
El proceso inflamatorio progresa gradualmente a la El proceso inflamatorio progresa gradualmente a la
cortical erosionando hueso, también estimula cortical erosionando hueso, también estimula
formación de nuevo hueso.formación de nuevo hueso.
En algunos pacientes en la fase activa se observa En algunos pacientes en la fase activa se observa
perdida de masa ósea en forma tempranaperdida de masa ósea en forma temprana
ESPONDILOARTRITIS PATOGENIAESPONDILOARTRITIS PATOGENIA
ENTESITISENTESITIS Entesis, es el area de inserción del tendón, Entesis, es el area de inserción del tendón,
ligamento, capsula o fascia en el hueso.ligamento, capsula o fascia en el hueso. La entesis fibrocartilaginosa es una La entesis fibrocartilaginosa es una
estructura que está bien definida:estructura que está bien definida:TendónTendónFibrocartílago no calcificadoFibrocartílago no calcificadoCartílago clacificadoCartílago clacificadoHuesoHueso
ESPONDILOARTRITIS PATOGENIAESPONDILOARTRITIS PATOGENIA
¿CÓMO SE MANIFIESTA?¿CÓMO SE MANIFIESTA?
Agregación familiarAgregación familiar
Asociación con el HLA-B27Asociación con el HLA-B27
Sacroiliítis radiográfica con o sin espondilitisSacroiliítis radiográfica con o sin espondilitis
EntesitisEntesitis
DactilitisDactilitis
¿CÓMO SE MANIFIESTA?¿CÓMO SE MANIFIESTA?
Artritis periférica que afecta con mayor frecuencia las Artritis periférica que afecta con mayor frecuencia las
extremidades inferioresextremidades inferiores
Asociación con psoriasis u otras lesiones Asociación con psoriasis u otras lesiones
mucocutáneasmucocutáneas
Asociación con enfermedad inflamatoria intestinalAsociación con enfermedad inflamatoria intestinal
Inflamación de cámara anterior de ojo Inflamación de cámara anterior de ojo Am Fam Physician 2004;69:2853-60Am Fam Physician 2004;69:2853-60
Ann Intern Med. 2002;136:896-907Ann Intern Med. 2002;136:896-907
¿CÓMO SE MANIFIESTA?¿CÓMO SE MANIFIESTA?
En forma menos frecuente En forma menos frecuente
Aortitis y bloqueo de ramaAortitis y bloqueo de rama
Compromiso pulmonarCompromiso pulmonar
Ausencia de FR IgM y de nódulos Ausencia de FR IgM y de nódulos
reumatoides. reumatoides. Am Fam Physician 2004;69:2853-60Am Fam Physician 2004;69:2853-60
Ann Intern Med. 2002;136:896-907Ann Intern Med. 2002;136:896-907
¿CÓMO SE MANIFIESTA?¿CÓMO SE MANIFIESTA?
Entesitis lozalizaciones frecuentes:Entesitis lozalizaciones frecuentes: Inserción del tendón de AquilesInserción del tendón de Aquiles Inserción de la fascia plantar en el calcáneoInserción de la fascia plantar en el calcáneo Cabeza de los metatarsianosCabeza de los metatarsianos Base del quinto metatarsianoBase del quinto metatarsiano Inserción del ligamento espinalInserción del ligamento espinal Tendón patelar, inserción en el tubérculo tibial Tendón patelar, inserción en el tubérculo tibial
anterioranterior
¿CÓMO SE MANIFIESTA?¿CÓMO SE MANIFIESTA?
CRITERIOS DE ESPONDILOARTRITIS DEL GEEECRITERIOS DE ESPONDILOARTRITIS DEL GEEE
Dolor inflamatorio de columna con por lo menos 4 de Dolor inflamatorio de columna con por lo menos 4 de los siguientes hechos:los siguientes hechos: Historia de dolor de columna lumbar (baja, media, alta), Historia de dolor de columna lumbar (baja, media, alta),
cervicalgiacervicalgia Por lo menos 3 meses de duraciónPor lo menos 3 meses de duración Edad de inicio antes de los 45 añosEdad de inicio antes de los 45 años Inicio insidiosoInicio insidioso Mejora con el ejercicioMejora con el ejercicio Asociado con rigidez matutina de columnaAsociado con rigidez matutina de columna
SinovitisSinovitis EspondiloartropatiaEspondiloartropatia
CLASIFICACION DE LAS ESPONDILOARTRITISCLASIFICACION DE LAS ESPONDILOARTRITIS
Espondilitis anquilosanteEspondilitis anquilosante Artritis reactivas, síndrome de ReiterArtritis reactivas, síndrome de Reiter Artritis psoriásicaArtritis psoriásica Artropatías asociadas a la enfermedad Artropatías asociadas a la enfermedad
inflamatoria intestinal (Crohn y la colitis inflamatoria intestinal (Crohn y la colitis ulcerosa crónica inespecífica). ulcerosa crónica inespecífica).
Espondiloartropatía no diferenciada Espondiloartropatía no diferenciada
HLA27 EN PERSONAS BLANCAS CON HLA27 EN PERSONAS BLANCAS CON ESPONDILOARTRITISESPONDILOARTRITIS
Prevalencia de HLA-B27 Prevalencia de HLA-B27 Espondilitis anquilosanteEspondilitis anquilosante 9090 Artritis reactiva Artritis reactiva 40–8040–80 Espondiloartropatia juvenilEspondiloartropatia juvenil 7070 Espondilitis enteropáticaEspondilitis enteropática 35–7535–75 Espondiloartritis psoriásicaEspondiloartritis psoriásica 40–5040–50 Espondiloartropatia no diferenciadaEspondiloartropatia no diferenciada 7070 Uveitis aguda anterior (iritis aguda) Uveitis aguda anterior (iritis aguda) 5050 Insuficiencia aortica y blqueo de rama 80Insuficiencia aortica y blqueo de rama 80
ESPONDILITIS ANQUILOSANTEESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Es la forma mas común y típica de las Es la forma mas común y típica de las
espondiloartropatias.espondiloartropatias.
Se presenta en 0.2% de la población y en el Se presenta en 0.2% de la población y en el
2% de los portadores de HLAB272% de los portadores de HLAB27
Es 2 a 3 veces mas común en los varones Es 2 a 3 veces mas común en los varones
que en las mujeres. que en las mujeres.
ESPONDILITIS ANQUILOSANTEESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Usualmente se inicia como lumbalgia y Usualmente se inicia como lumbalgia y
rigidez en la adolescencia y adulto joven. rigidez en la adolescencia y adulto joven.
Es muy raro que de los primeros síntomas Es muy raro que de los primeros síntomas
después de los 45 años.después de los 45 años.
Lumbalgia crónica de tipo inflamatorio Lumbalgia crónica de tipo inflamatorio
sugiere el diagnósticosugiere el diagnóstico
ESPONDILITIS ANQUILOSANTEESPONDILITIS ANQUILOSANTE
EntesitisEntesitis Sobre las sacroiliacas, otras articulaciones o la Sobre las sacroiliacas, otras articulaciones o la
columnacolumnaTalones, cresta iliaca, pared toráxica anterior.Talones, cresta iliaca, pared toráxica anterior.
Historia de uveítis aguda anteriorHistoria de uveítis aguda anterior Historia familiar de espondilitis anquilosanteHistoria familiar de espondilitis anquilosante La mayor parte de veces es La mayor parte de veces es
oligosintomatica, lo que retarda su oligosintomatica, lo que retarda su diagnósticodiagnóstico
Criterios de Nueva York para el diagnóstico Criterios de Nueva York para el diagnóstico de Espondilitis Anquilosantede Espondilitis Anquilosante
Criterios clínicosCriterios clínicos Disminución de la movilidad de la columna lumbar Disminución de la movilidad de la columna lumbar
en sus tres planos: flexión anterior, flexión lateral en sus tres planos: flexión anterior, flexión lateral y extensión. y extensión.
Historia o presencia de dolor en la unión Historia o presencia de dolor en la unión dorsolumbar o la columna lumbar dorsolumbar o la columna lumbar
Expansión torácica menor de 2.5 cms, medida a Expansión torácica menor de 2.5 cms, medida a nivel del cuarto espacio intercostal nivel del cuarto espacio intercostal
Criterios radiológicosCriterios radiológicos
Grados:Grados:
Espondilitis anquilosante definida Espondilitis anquilosante definida
1.1. Sacroiliitis bilateral grados 3-4 con más de un criterio Sacroiliitis bilateral grados 3-4 con más de un criterio clínicoclínico
2.2. Sacroiliitis unilateral grados 3-4 o grado 2 bilateral, con Sacroiliitis unilateral grados 3-4 o grado 2 bilateral, con el criterio clínico 1 o con los criterios clínicos 2 y 3el criterio clínico 1 o con los criterios clínicos 2 y 3
Espondilitis anquilosante probable Espondilitis anquilosante probable
1.1. Sacroiliitis grados 3-4 sin ningún criterio clínico.Sacroiliitis grados 3-4 sin ningún criterio clínico.
Criterios de Nueva York para el diagnóstico de Criterios de Nueva York para el diagnóstico de Espondilitis AnquilosanteEspondilitis Anquilosante
CAMBIOS RADIOGRAFICOS DE EACAMBIOS RADIOGRAFICOS DE EA
Sacroiliítis, generalmente bilateral y simétrica Sacroiliítis, generalmente bilateral y simétrica Rectificación de la lordosis lumbar Rectificación de la lordosis lumbar Aumento de la cifosis dorsal Aumento de la cifosis dorsal Encuadramiento de los cuerpos vertebrales Encuadramiento de los cuerpos vertebrales Esclerosis y disminución del espacio articular Esclerosis y disminución del espacio articular
interapofisiario interapofisiario Sindesmofitos Sindesmofitos Columna en "caña de bambú", en los estadios Columna en "caña de bambú", en los estadios
avanzados. avanzados.
SISTEMA DE GRADUACION RADIOGRAFICA DE SISTEMA DE GRADUACION RADIOGRAFICA DE LA ARTICULACION SACROILIACALA ARTICULACION SACROILIACA
Grado 0 NormalGrado 0 Normal Grado 1 Cambios sospechososGrado 1 Cambios sospechosos Grado 2 Anormalidades mínimas, áreas pequeñas Grado 2 Anormalidades mínimas, áreas pequeñas
localizadas con erosión o esclerosis sin alteración localizadas con erosión o esclerosis sin alteración del espacio articulardel espacio articular
Grado 3 Anormalidades inequívocas, sacroiliitis Grado 3 Anormalidades inequívocas, sacroiliitis moderada o severa con una o más erosiones, moderada o severa con una o más erosiones, evidencia de esclerosis, espacio articular evidencia de esclerosis, espacio articular ensanchado, estrechamiento de espacio articular o ensanchado, estrechamiento de espacio articular o anquilosis parcial.anquilosis parcial.
Grado 4 Anormalidad severa, anquilosis total.Grado 4 Anormalidad severa, anquilosis total.
AA
A.- SHINYA.- SHINYCOINERSCOINERS
ARTRITIS PSORIASICAARTRITIS PSORIASICA
La psoriasis afecta entre el 1 y 2% de la La psoriasis afecta entre el 1 y 2% de la población general en EEUUpoblación general en EEUU
Se ha reportado en el 20% de los pacientes Se ha reportado en el 20% de los pacientes con psoriasis. con psoriasis.
En la mayoría de casos la lesión dérmica En la mayoría de casos la lesión dérmica precede a la artritisprecede a la artritis
En el 15 a 20% precede a las lesiones de En el 15 a 20% precede a las lesiones de piel.piel.
ARTRITIS PSORIASICAARTRITIS PSORIASICA
La incidencia de psoriasis y artritis psoriásica se La incidencia de psoriasis y artritis psoriásica se
encuentra dramáticamente aumentada en África encuentra dramáticamente aumentada en África
(sub-Saharan) asociado con la infección (sub-Saharan) asociado con la infección
epidémica de HIV.epidémica de HIV.
Con frecuencia es distal, asimétrico.Con frecuencia es distal, asimétrico.
Hay entesitis, dactilitisHay entesitis, dactilitis
ARTRITIS PSORIASICAARTRITIS PSORIASICA
FORMAS CLINICASFORMAS CLINICAS
OLIGOARTICULAR (4 o menos articulaciones)OLIGOARTICULAR (4 o menos articulaciones)
POLIARTICULAR (5 o más articulaciones)POLIARTICULAR (5 o más articulaciones)
PATRON DISTAL (interfalángicas dístales)PATRON DISTAL (interfalángicas dístales)
MUTILANSMUTILANS
ESPONDILITICAESPONDILITICA
ARTRITIS REACTIVAARTRITIS REACTIVA
Es la artritis desencadenada por un agente Es la artritis desencadenada por un agente infeccioso que se encuentra fuera de al infeccioso que se encuentra fuera de al articulación. articulación.
Se encuentra uretritis, conjuntivitis y artritis Se encuentra uretritis, conjuntivitis y artritis con esta triada fue descrito por Reitere.con esta triada fue descrito por Reitere.
Inicia 1 a 4 semanas de una uretritis o Inicia 1 a 4 semanas de una uretritis o diarrea infecciosa.diarrea infecciosa.
ARTRITIS REACTIVAARTRITIS REACTIVA
Los gérmenes mas comunes encontrados Los gérmenes mas comunes encontrados Chlamydia, Ureaplasma, Shigella, Chlamydia, Ureaplasma, Shigella, Salmonella, Yersinia, y Campylobacter.Salmonella, Yersinia, y Campylobacter.
De inicio agudo, con alza térmica (38.5).De inicio agudo, con alza térmica (38.5). Es oligoarticular, afecta con preferencia a Es oligoarticular, afecta con preferencia a
miembros inferiores.miembros inferiores. Entesitis, dactilitis, lumbalgiaEntesitis, dactilitis, lumbalgia
ARTRITIS REACTIVAARTRITIS REACTIVA
Lesiones unguealesLesiones ungueales
ConjuntivitisConjuntivitis
Ulceras oralesUlceras orales
Balanitis circinataBalanitis circinata
Keratodermia blenorrágicaKeratodermia blenorrágica
EASN ASOCIADO A EIIEASN ASOCIADO A EII
Ocurre en el 20% de los que tienen EIIOcurre en el 20% de los que tienen EII
La asociación es mas frecuente es en la La asociación es mas frecuente es en la
enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerativa.enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerativa.
La artritis puede preceder a la EII.La artritis puede preceder a la EII.
Afecta mas miembros inferiores, en forma Afecta mas miembros inferiores, en forma
asimétrica.asimétrica.
Uveítis, eritema nudoso, pioderma gangrenosoUveítis, eritema nudoso, pioderma gangrenoso
Enfermedad de Crohn
Eritema nudoso y Crohn
ESTUDIO DE LAS ESPONDILOARTRITISESTUDIO DE LAS ESPONDILOARTRITIS
Historia completaHistoria completa
Exámenes de laboratorioExámenes de laboratorio
Estudio por imágenesEstudio por imágenes RadiografíasRadiografías
GammagrafíaGammagrafía
TACTAC
RNMRNM
¿CÓMO SE TRATA LAS ESPONDILOARTRITIS?¿CÓMO SE TRATA LAS ESPONDILOARTRITIS?
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO NO FARMACOLOGICOMedidas generalesMedidas generalesMedicina Física y RehabilitaciónMedicina Física y RehabilitaciónEvitar la deformaciones en tóraxEvitar la deformaciones en tórax
TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO FARMACOLOGICOAINEsAINEsCorticoidesCorticoidesDARMEsDARMEs
TRATAMIENTO DE LAS ESPONDILOARTRITISTRATAMIENTO DE LAS ESPONDILOARTRITIS
Medicina Física y RehabilitaciónMedicina Física y Rehabilitación
Los ejercicios es mejor hacerlos en casa que Los ejercicios es mejor hacerlos en casa que
no hacerlo, y si son hechos con ayuda técnica no hacerlo, y si son hechos con ayuda técnica
es mejor que hacerlos en casa, en pacientes es mejor que hacerlos en casa, en pacientes
con EA.con EA.
The Cochrane Library, Issue 4, 2004The Cochrane Library, Issue 4, 2004
TRATAMIENTO DE LAS ESPONDILOARTRITISTRATAMIENTO DE LAS ESPONDILOARTRITIS
DARMEsDARMEs SulfasalazinaSulfasalazina CiclosporinaCiclosporina MetotrexateMetotrexate AzatioprinaAzatioprina Anti TNFAnti TNF
– InfliximabInfliximab– EtanerceptEtanercept– AdalimumabAdalimumab
Al inicio y tres meses después del tratamiento con infliximabAl inicio y tres meses después del tratamiento con infliximab
Ann Rheum Dis 2002;61(Suppl III):iii51–iii60Ann Rheum Dis 2002;61(Suppl III):iii51–iii60
De la uveítis aguda anteriorDe la uveítis aguda anterior Tratamiento temprano para evitar perder la Tratamiento temprano para evitar perder la
visión.visión. Corticoides en forma tópica es la principal Corticoides en forma tópica es la principal
medida, se puede usar en forma sistémica. medida, se puede usar en forma sistémica. Los midriáticos también son de utilidad Los midriáticos también son de utilidad Referirlo al oftalmólogo. Referirlo al oftalmólogo.
TRATAMIENTO DE LAS ESPONDILOARTRITISTRATAMIENTO DE LAS ESPONDILOARTRITIS
Dr. CÉSAR AUGUSTO UGARTE ESCOBARDr. CÉSAR AUGUSTO UGARTE ESCOBAR