--- - . --- -T Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal 11 " I!, :1

Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal '- '> G. Graduado en Odontología - puc - Campinas Especialista en Periodoncia - APCD - Sao Paulo Residencia en Periodoncia - UCLA - USA Maestría en Periodoncia - UNITAU Doctorado - FCM - UNICAMP Ex profesor, Coordinador y Responsable del Curso de Perfeccionamiento en Periodoncia de la APCD - Sorocaba Ex profesor, Coordinador y Responsable del Curso de Cirugía Periodontal para Especialistas en Periodoncia de la APCD - Santo André Ex profesor, Coordinador y Responsable del Curso de Procedimientos Quirúrgicos Avanzados en Regeneración y Cirugía Plástica Periodontal, para Estudiantes de Especialización en Periodoncia de la ACDC - Campinas Profesor, Coordinador y Responsable de los siguientes cursos: Especialización en Periodoncia -CPO Siío Leopoldo Mandic Perfeccionamiento en Periodoncia - CPO Sao Leopoldo Mandic Perfeccionamiento en Periodoncia - ACDC - Campinas Perfeccionamiento en Periodoncia - APDC - Americana Profesor Responsable de los siguientes cursos: Maestría en Periodoncia - CPO SiíoLeopoldo Mandic Especialización en Periodoncia - ACDC - Campinas Co-traductor al Portugués de las ediciones 7', 8' Y9' del libro PeriodonciaClínica,de Carranza/Newman/Takey Miembro del Consejo Científico de la Revista Brasilera de Cirugía y periodoncia Miembro de la Academia Americana de Periodoncia Miembro de la Sociedad Brasilera de Periodontología - Sobrape Clínica Privada Exclusiva en Periodoncia- Campinas - SP (D AMOLCA

Colombia Calle 24 sur No. 12B-16 Telf: (571) 372 9164 Cel: (311) 2301365 e-mail: amolcamercadeo@yahoo.com.ar ,--,, ,-,,_.__.__._.._--_..__.- ,-,--- Edición: Amolca @ Copyright2006 @Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica CA- (Amolca.C.A.) Título: Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Autor: Paulo Sérgio Gomes Henriques Traducción: Julio César Maldonado Traducción Cient(fica. Dra. Cristina Pineda Diagramación: Yuri Fonseca - Ornar Vásquez - Amolca.C.A. Diseño original: Reynaldo T. Uezima - Julio César Maldonado - Amolca.C.A. Supervisión Editorial: Ornar Vásquez - Amolca.C.A. 1aEdición, 2006 Publicación autorizada al idioma español: Livraria Santos Editora Ltda. Impreso en Colombia. por Panamericana formas e Impresos S.A. ISBN: 980-6574-53-2 Depósito Legal: Lf50220056l04111 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de la presente publicación puede ser reproducida o copiada por cualquier sistema mecánico y/o electrónico sin autorización previa del Editor. AMOlCA Web: www.amolca.com.ve Venezuela Ira Avenida Sur de Altamira.Edificio Rokaje.Planta 3,.,Urb Altamira Apartado Postal 68772 - 1062-A. Caracas -Venezuela Telfs: (58212) 266 6176 - 266 8601 - Fax: (58 212) 264 4608 e-mail: amolcamercadeo@yahoo.com.ar México' Arquitectura 49-10 1, Colonia Copilco Universidad México - D.F. México Telf: 565 80882 - 533 95021 Fax: 565 91998 e-mail:amolca@prodigy.net.mx Web: www.arnolca.net Argentina Azcuénaga 1277 - PB "DO> Buenos Aires Telf: (54 ll) 48212051 - 4826 9050 e-mail: amolea_ar@yahoo.com.ar LlBRERIA ODONTOMEDICA AV. PRINCIPAL MZ R.9 SURQUICLO (ALT.21 ANGAMOS ESTE) 272-1779' LUIS AGUILAR

Magalhaes Carvalho en Odontología - PUC - MG a en Periodoncia - ACDC - Campinas - SP en Periodoncia - UFMG Co-traductor de la 9aEdición del libro PeriodonciaClínica, de Carranza/Newman/Takey Profesor Asistente del Curso de Especialización en Periodoncia del Centro de Investigaciones Odontológicas - Sao Leopoldo Mandic - Campinas SP Clínica Privada en Periodoncia -Belo Horizonte - MG Antonio Fernando Martorelli de Lima ProfesorTitular- ÁreadePeriodoncia,Facultad de Odontología de Piracicaba - FOP - UNICAMP Luis Fujimoto Profesor Asociado de la Clínica de Postgrados y Director Adjunto de Ortodoncia, Departamento de Postgrados en Periodoncia, División de Diagnóstico, Enfermedades Infecciosas y Promoción de la Salud, Escuela de Odontología de la Universidad de Nueva York. Eduardo Dias de Andrade Profesor Titular - Área de Farmacología, Anestesiología y Terapéutica, Facultad de Odontología de Piracicaba - FOP - UNICAMP Paulo Fernando Mesquita de Carvalho Especialista en Periodoncia - USP - Ribeir11.OPreto Maestría en Periodoncia - CPO S11.oLeopoldo Mandic Frederic J. Cadier Doctor en Periodoncia - FOUSP José Massayoshi Miyagusko Especialista en Cirugía y Traumatología Bucomaxilofacial Maestría en Implantología - c.P.O. S11.oLeopoldo Mandic Cirujano Bucomaxilofacial del Hospital Israelita Albert Einstein - SP Sérgio Kiyoshi Ishikiriama Maestríaen Periodoncia- Facultad de Odontología de Bauru - USP Profesor Adjunto del Área de Periodoncia de la Universidad Paulista (UNIP)- Campus de Bauru Profesor Asistente deMaestría en Odontología Restauradora de la CPO S11.o Leopoldo Mandic Júlio César Joly Doctor en Clínica Odontológica - Área de Periodoncia - Facultad de Odontología de Piracicaba - FOP - UNICAMP Sérgio Takeji Mitsuda Cirujano-Dentista Médico Especialista en Otorrinolaringología Cirujano Bucomaxilofacial del Hospital Is- Kioshi Ito raelita Albert Einstein - SP Profesor y Director, Departamento de Periodoncia, Escuela de Odontología de la Universidad de Nihon, Tokio, Japón. Thomas Junge

Postgrado y Maestría en Prótesis Periodonta!, Universidad de Washington- Seattle. Profesor Clínico Asistente, Departamento de Odontología Restauradora y Profesor Adjunto del Departamento de Periodoncia- Universidad de Washin2:ton. Seattle. Lauro Enrique Souza Lins - Profesor Doctor- Área de Periodoncia de la Facultad de Odontología de Planalto Catarinense

'--'---'-' --'-"--"'--,,_, A mi esposa Sylvia, a nuestros hijos Rafael e Isabella y a mi madre Leonilda, Los Quiero Mucho! A todos mis hermanos. A los padres de Sylvia, Vera y Néstor, in memoriam. '-'-'-"'-'" _""_0_"._'_-'--"'-' ,-.-.-.-----.-. Me gustaría expresar mi inmensa gratitud a todos aquellos que participaron en mi formación en la Periodoncia. Igualmente, estoy muy agradecido a todos los diferentes colaboradores en las diversas etapas de este libro, DI. André Moreira Rodrigues, Dr. Antonio Ramacciato, Dra. Ana Amália S.F.Nogueira, Dra. Ana Rosa P. Siqueira, DI. André Pelegrine, DI. Antonio Gomes Henriques, Dra. Carla Otaviani, Dra. Maria Cristina A. Dagnone, DI. Fernando P. Nunes, Dra. Genilene P. de Castro, DI. Goyco Cijvic, Dr. José Mondelli, DI. Júlio C. Gomes Henriques, DI. Marcelo Giannini, DI. Marcelo P. Nunes, Dra. Maria Ángela Marani, DI. Marcos M. Maurício, Dra. Monica M. M. Borghi, Dra Paula B. de Carvalho, Dra. Rosana F. de Souza e Silva, Dra. Rosana Frascati, Dr. Sérgio SiqueiraJr., Sr. Reynaldo T. Uezima, por sus diseños artísticos, a las ACD, Alexandra H.S. Eleotério y Aureli de A. R. Silveira, a la bibliotecaria Sra. Danielle Dantas de Sousa y a la Dra. Sylvia Henriques por la revisión del texto. Este libro es un homenaje especial a mi querido y extrañado padre, Octavio, ejemplo de honestidad y fe en Dios. Agradezco a las Instituciones en las cuales ejerzo mi carrera académica: Asociación de Cirujanos Dentistas de Campinas,ACDC- Asociación Paulista de Cirujanos Dentistas-APCD- Regional de Americana y al Centro de Investigaciones Odontológicas Sao Leopoldo Mandic. De la misma manera hago extensivos mis sinceros agradecimientos al Editor Sr.Rui Santos, quien confió en mi trabajo, a los profesores- colaboradores que engrandecieron mucho este texto con la excelencia de sus capítulos; al Dr. Paulo F. Mesquita de Carvalho, por los casos clínicos referentes a la técnica de Zucchelli &De Sanctis y en especial, al DI. Vinicius Magalhaes de Carvalho, colaborador competente e incansable en esta obra. Para finalizar, mi inmensa gratitud al Prof. DI. Carlos Alberto Dotto, mi eterno maestro y amigo. Me llena de orgullo haber podido contar con todos ustedes.

Paulo Gomes

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-- ción L La Periodoncia es una especialidad que se preocupa primordialmente de la función, buscando devolver la salud periodontal. Pero este propósito fundamental no siempre es compatible con la estética. La terapia periodontal, por muy conservadora que sea, se torna antiestética a causa de la pérdida de inserción. Las recesiones gingivales, con sus consiguientes raíces expuestas, dientes elongados y pérdida de papila interdental con la aparición de "agujeros o triángulos negros" son, entre otros, problemas rutinarios e inherentes a la práctica periodontal, los cuales, en la mayoría de las veces, desagradan a nuestros pacientes, aún cuando se les haya devuelto su salud periodontal. Debido a la incesante búsqueda del ser humano en pos de la estética corporal, nos preguntamos si lafunción y la estética periodontales son posibles después de una terapia. Con base en ese pensamiento, la Periodoncia Moderna ha desarrollado en las dos últimas décadas el conocimiento científico que permite ahora obtener una Función con Estética, por medio de nuevas técnicas quirúrgicas de la Cirugía Plástica Periodontal, incorporando para tal fin el avance tecnológico de los instrumentos, biomateriales y equipos, dirigidos a la mejor solución de los difíciles problemas estéticos de los pacientes periodontales, aportando una mayor confianza en los resultados de dichos procedimientos. Espero que este primer volumen pueda contribuir a tal optimismo. En el marco de las alternativas y posibilidades actuales que permiten la obtención de una mejor estética en la Periodoncia, presento este texto, en formato de Atlas, con la certeza de que será útil a la Odontología en general pero principalmente, a la Periodoncia y la Implantología. Paulo Sérgio Gomes Henriques ti I

Prefacio - - - L - ~- - - Este Compendio sobre Cirugía Plástica Periodontal es uno de los más refinados textos disponibles en la actualidad. Está extremadamente bien concebido, tanto desde el punto de vista didáctico, como del académico. Esta monumental publicación hecha por el Dr. Paulo Sérgio Gomes Henriques va a ser un valioso aporte para el conocimiento de la esencia del tratamiento periodontal. James T. Mellonig Profesor y Director Departamento dePeriodoncia Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas SanAntonio, Texas. t-¡-

, ,-", , ,-,-", ."-'--'-'

Sumario . I ._~- --- -- ~-- - Capítulo 2 BasesAnatómicas, Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal L:: ~- - -- -- Capítulo 3 Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales - I ' ',- - - - -- - - - - - -- - Capítulo 4 Instrumentos Utilizados en Cirugía Plástica Periodontal I¡ ,-"-- ---------- - --- ------ - - -- --------- - - -- -- i~ - ,>--- -- - - Capítulo 7 I Terapia de Recubrimiento Radicular :r:~(TRR) -- - - - -- -- - ~ ~>--- Capítulo 8 - , RecubrimienRtoadiculacronRegeneración .ti"t'~I- TisularGuiada(RTG~ - - - - - - - I -L~-" -.- "'--'-- r-L- \).~ "t5 :J¡ I Capítulo 9 "w... . , ) , . Reconstrucción de la Papila , ,..I-n-te-rd-e-n-tal _._-- P¡- t 31 j 1~! i" 27 l" 37 i ~1 -1' 571 - 1 l" 69 t 139 i- 149

, ,.-,-.-,-..--.--.-...-- , , , 233 263 285 -, ,-.-, Capítulo 10 Aumento del Reborde Alveolar con Tejido Blando Capítulo 11 Tratamiento del Exceso Gingival: Aumento Estético-funcional de la Corona Clínica Capítulo 12 Optimización de la Estética Periodontal por medio de Prótesis Capítulo 13 Microcirugía Plástica Periodontal Capítulo 14 Otros Procedimientos en Cirugía Plástica Periodontal: -Corrección/Remoción ~e lasManchas Gingivales -Corrección de Frenillo con Inserción Anormal -Ortodonciapara Optimizar la Estética Periodontal Capítulo 15 Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Implantología ''''-'''''-''-'-'''--'-'-'--' Capítulo 16 Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Múltiples con Tratamientos No Quirúrgico y Periodontal de Soporte (Mantenimiento) -,--,---, Capítulo 17 Mantenimiento en Cirugía Plástica Periodontal ;:~~~~~~~:~t--'-'- ,

--"--"--""-"-"""-" Capítulo 1 Conceptos Generales de Estética Capítulo 2 Bases Anatómicas, Emergencias y en Cirugía Plástica Periodontal -""-"--",,,,,,--,,- Paulo Sérgio Gomes Henriques Magalhiíes Carvalho José Massaioshi Miyagusko Sérgio Takeji Mitsuda Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales Capítulo 4 , Instrumentos Utilizados en Cirugía Plástica Periodontal ",-"-"-"--"--",,,,,,,--,,,,-- Eduardo Dias de Andrade Paulo Sérgio Gomes Henriques Capítulo 5Biológicos y Clínicos de de Tejido Blando Capítulo 6 Aumento del Tejido Vinicius Magalhiíes Carvalho Paulo Sérgio Gomes Henriques Paulo Fernando Mesquita de Carvalho Paulo Sérgio Gomes Henriques Capítulo 7 Terapia de Recubrimiento Radicular Capítulo 8 Recubrimiento Radicular con Regeneración Tisular Guiada (RTG) -"'"'-'''''''-'''''''''-''' Paulo Sérgio Gomes Henriques Vinicius Magalhiíes Carvalho , Julio Cesar Joly Antonio Fernando Martorelli de Lima Lauro Henrique Souza Lins Capítulo 9 Capítulo 10 ¡ Aumento del Reborde Alveolar con ¡ Tejido Blando de la Papila Interdental Vinicius Magalhiíes Carvalho Paulo Sérgio Gomes Henriques ,--!-'"-",,-, ,--,,-,,-,,, Capítulo 11 Tratamiento del Exceso Gingival: Aumento de la Corona Clínica Paulo Fernando Mesquita de Carvalho Paulo Sérgio Gomes Henriques Capítulo 12 Optimización de la Estética Periodontal medio de Prótesis Tomas Junge Vinicius Magalhiíes Carvalho Otros Procedimientos en Cirugía Plástica Periodontal Sérgio Kiyoshi Ishikiriama Paulo Sérgio Gomes Henriques Capítulo 15

Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Implantología I!:--''I---''--'-'-'---'-''-~'-'-'--''-' Capítulo 16 Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Múltiples con Tratamientos No Quirúrgico y de Soporte ,I 1Periodontal (Mantenimien"to-)"-'-------- I Frederic J. Cadier Kazunari Ando Koichi Ito Sendai Murai --,,-,,-,,-,-,-,,-,,~"-'''--,-,,-,,-,-'''-'''''- Capítulo 17 Mantenimiento en Cirugía Plástica Periodontal Posición Final del Autor Paulo Sérgio Gomes Henriques Paulo Sérgio Gomes Henriques xv

Conceptos Generales de Estética en Periodoncia "-"._"-"_." ~ "-"._"-" ".- . "-'--'-'--"--' '",-",---",,- ._"-~-

- - ~- .t-- - Capítulo -- - I _L I [t~lJ1 I \ Conceptos Generales de Estética en Periodoncia Cuando nos referimos a la Estética en Periodoncia, estamos deseando que por medio de procedimientos clínicos y quirúrgicos, la encía esté lo más saludable y armoniosa posible, puesto que ella misma es el "marco" dé la estética dental, fundamental para una "sonrisa perfecta", componente esencial de la belleza en la actualidad. Este es un procedimiento que puede proporcionar una mayor autoestima a gran cantidad de personas, aumentando por ende sus perspectivas personales y profesionales. Los artistas, deportistas y modelos son una evidencia clara de esta tendencia y ellos transmiten esa idea. Muchos pacientes periodontales se preocupan por la salud bucal, pero también le otorgan prioridad a la estética: Con base en esta demanda, la especialidad desarrolló nuevos recursos de tratamiento. Durante la década de los cincuenta, Friedman4 acuñó el término "cirugía mucogingival", que fue definido como los'''procedimientos quirúrgicos destinados a preservar una encía, remover un frenillo o inserciones musculares que presenten anomalías y aumentar la profundidad del vesh1mlo". Miller6 sugirid que el término cirugía plástica periodontal era más apropiado. El World Workshop in Periodontics12 definió el término cirugía plástica periodontal como los procedimientos quirúrgicos realizados para prevenir o corregir defectos de la encía, mucosa alveolar o hueso, causados por factores anatómicos, de desarrollo o traumáticos. En la actualidad, dichos procedimientos involucran: o Aumento del reborde edéntulo O Remociónde frenillo con inserción anómala O Aumento del área de tejido queratinizado O Cobertura radicular O Corrección de defectos de la mucosa periimplantar O Aumento estético de la corona clínica O Correcciones en la coloración gingival O Reconstrucción de la papila interdental El objetivo de este capítulo es presentar algunos parámetros y conceptos sobre la relación entre los dientes y la encía, fundamentales para el éxito de los procedimientos en la plástica periodontal.5 Estos deben formar parte del conocimiento del profesional que propone al paciente restablecer la simetría, el color, contorno, forma, consistencia, textura y posición normales de la encía (Figs. 1-1 y 1-2A YB). El estudio de la estética es una combinación de los aspectos numéricos y psicológicos de la belleza.l Una

estética dental se da por medio del equilibrio de la composición facial, dentofacial, dental y gingivalY Antes de definir un plano de tratamiento estético, debemos considerar las leyes geométricas.l El profesional que va a realizar procedimientos estéticos en Periodoncia debe, además de conocer estas leyes de la naturaleza, incorporar también sensibilidad y sentido artístico.8 Un trabajo terminado debe ser único, como si llevara el aval de la firma de quien lo realizó y no simplemente seguir los principios dogmáticos.l Características Normales de la Encía2 Color: La encía adherida o insertada presenta un colorrosáceo,en tanto que lamucosa alveolar tiene un aspecto rojizo. 3

Contorno: el contorno varía en función de la forma y alineación de los dientes y sigue la arquitectura ósea subyacente.1 Forma: la forma de la encía interdental está determinada por el contorno de las superficies dentarias proximales y por la localización y forma de las ameias. La altura de la encía interdental varía de acuerdo con la localización del contacto proximal. Consistencia: la encía es firme y resiliente, excepto en su margen. Textura: una encía insertada presenta un aspecto punteado, lo que caracteriza su salud. Posición: representa el nivel en el cual la encía marginal se relaciona con el diente. Parámetros Estéticos Línea de la Sonrisa Entre todos los factores que contribuyen a que se presente una sonrisa agradable, la línea de la sonrisa es, sin lugar a dudas, uno de los más importantes y puede ser definida como una línea hipotética trazada a lo largo de los bordes incisales de los dientes anteriores superiores, que debe coincidir o correr paralela a la curvatura del borde interno del labio inferior (Fig. 1-3).1 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Tipos de Sonrisa o Alta: en la sonrisa máxima, el paciente muestra los dientes y el área gingival.3A.7-9Cuando es mayor de 3 mm, tenemos una "Sonrisa Gingival", que puede requerir corrección (Fig.1-4A).1 O Media: en la sonrisa máxima, el paciente muestra parte de los dientes y la encía interproximal (Fig. 1- 4B).3A.7-9 O Baja: en la sonrisa máxima, el paciente solo muestra el tercio incisal de los dientes (Fig. 1-4C).5 La cantidad de exposición dental y gingival durante una sonrisa depende de varios factores como: grado de contracción de los múscli10s de expresión, nivel del tejido blando, forma y desgaste de los dientes.1 ElEs el punto más apical de la encía marginal libre en relación con el eje vertical del diente.1o Los incisivos centrales y los caninos superiores se encuentran en la porción distal y los incisivos laterales superiores se hallan en la porción centraP El cénitpuede verse comprometido por restauraciones y prótesis iatrogénicas, pero puede ser reintegrado por medio de una excelenteOdontología restauradora 1y principalmente por cirugía plástica periodontal (Fig. 1-5 A a D)Y / Fig. 1- 1. Periodonto normal. Armonía entre los dientes y la encía

Capítulo 1-Conceptos Generales de Estética en Periodoncia Fig. 1-2A Fig. 1-2B Fig. 1-3 Fig. 1-4A Fig. 1-4B Fig. 1-4C / Fig.l-SA Fig. 1-2AYB. Fig. 1-3. Fig. 1-4A. Fig. 1-4B. Fig. 1-4C. Fig. l-SD.

Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal <[ Fig.1-5B. Cénit gingival en paciente del sexo masculino. / Fig. 1-5C. Cénit gingival en incisivos centrales y laterales. Fig. 1-5D. Cénit gingival en incisivos centrales y laterales.

Capítulo 1 -Conceptos Generales de Estética en Periodoncia -- / Fig. 1-5 E. Los trazos indican el Cénit gingival, coincidencia de 13 y 23,12 Y22,11 Y21. Referencias 1. AHMAD,I. Geometric considerations in anterior dental aesthetics: Restorative principIes. Pract PeriodonticsAesthet Dent, v.lO,p. 813-822,1998. 2. CARRANZAJr., EA.; NEWMAN, M.G. Periodontia clínica.8<\ ed. Río de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997,832 p. 3. FEIGENBAUM,N.L Aspects of aesthetic smile designoPractPeriodonticsAesthet Dent, v.3, n.3, p. 9-13,1991. 4. FRIEDMAN, N. Mucogingival surgery. Test Dent J, v.75,p.358-362, 1957. 5. GARBER,D.A.;SALAMA,M.A. The aesthetic smile: Diagnosis and treatment. Periodonto/2000, v.ll, p. 18-28, 1996. 6. MILLER Jr., P.D. Regenerative and reconstructive periodontal plastic surgery. Dent ClinNorthAm, v.32, p.287-306, 1998. 7. MORLEY,J. Smile design terminology. Dent Today, v.15, n.6, p. 70, 1996. 8. NOWZARI, H. Esthetic periodontal therapy. Compend ConÚnEduc Dent, v.19, p. 463-476, 1998. 9. PHILLIPS, E. The classification of smile patterns. J Can Dent Assoc, V.65, p. 252-254,1999. 10. RUFENACHT, C.K Fundamenta/s of esthetics. Chicago: Quintessence, 1990. 11. TOUATI,B.Defining form and position. PractPeriodonticsAesthet Dent, v.10, p. 800-807, 1998. 12. WENNSTRÓM, J.L Mucogingival therapy. Ann Periodonto/, v.1, p.671-701, 1996.

",-.,-,--- Bases Anatónticas, Entergencias y Hentostasia en Cirugía Plástica Periodontal '---"--"'---,,,-,,,-,,,,,-

"-"'-"~r--""'-""-'" Bases Anatónticas, Entergencias y Hentostasia en Cirugía Plástica Periodontal Hemostasia en Periodoncia La evolución en las técnicas de la plástica periodontal ha tenido resultados predecibles, favoreciendo su aplicación de una manera rutinaria en Periodoncia y más recientemente en Implantología. No obstante, entre los reportes de complicaciones relacionadas con las técnicas de injerto gingivallibre e injerto de tejido conjuntivo subepiteliat la más preocupante y común es la hemorragia excesiva o prolongada que puede presentarse en el área palatina donante.4,16 Esa complicación hemorrágica no está relacionada necesariamente con una alteración hemorrágica del paciente, sino que por lo general es causada por una lesión de una estructura anatómica -la arteria palatina mayor.4,16 Todos los profesionales están sujetos a complicaciones relacionadas con la técnica quirúrgica y nuestro deber es evitarlas, estando preparados cuando sea necesario. Por tal motivo, se hace necesaria la correcta selección del paciente, la familiarización con la anatomía de la región, lo mismo que el conocimiento técnico de los recursos auxiliares para lograr la hemostasia. Hemostasia Tanto en el área médica como en la odontológica, siempre es una preocupación e1.control del sangrado en cualquier tipo de cirugía. La hemostasia es la detención, espontánea o inducida, del flujo de sangre que se presenta por rupturas en la integridad vascular. sin la hemostasia, cualquier ruptura en la integridad/de los tejidos puede llevar a un sangrado, que podría conducir al paciente a un resultado fataU5 La hemostasia en la cavidad bucal se enfrenta a una serie de retos, tales como: alta vascularización de los tejidos bucales y maxilares, la herida puede permanecer abierta, tanto a nivel del tejido blando como óseo, dificultad para realizar un taponamiento, la lengua, que es un órgano que tiene la tendencia a tocar la herida quirúrgica, pudiendo incluso promover sangrados secundarios y las enzimas salivares, que pueden disolver un coágulo antes de que se organice y prolifere el tejido de granulación.!3 La hemostasia es uno de los pasos de la técnica quirúrgica que tiene como objetivo principal la prevención de la pérdida excesiva de sangre, preservando el equilibrio termodinámico y en consecuencia, la capacidad de transportar oxígeno. Además de eso, el control efectivo del sangrado en el acto quirúrgico propicia un mejor rendimiento del procedimiento, lo mismo que su calidad técnica, posibilitada por un aspirador de alta potencia. Una buena hemostasia puede incluso evitar complicaciones postoperatorias, tales como una hemorragia secundaria y la formación de hematoma. La hemorragia secundaria causa incomodidad postoperatoria, pudiendo llevar a inestabilidad psicoemocionat especialmente en situaciones en

las que se hace necesaria una nueva intervención para "lahemostasia. El hematoma hace que el colgajo se expanda, ocasionando tensión en los bordes y disminuyendo la vascularización por isquemia, convirtiéndose también en medio de cultivo favoreciendo las infecciones? Fases de la hemostasia La hemostasia es un proceso muy complejo, que ocurre en una secuencia de eventos implicando diversos factores, desde una lesión vascular hasta la detención del sangrado. La primera respuesta fisiológica después de una lesión es la contracción severa del vaso, disminuyendo la pérdida de sangre. A causa de la estimulación por la exposición de colágeno en el 11

~--;---; ;w sitio lesionado del tejido, se presenta una adherencia plaquetaria en las paredes del vaso sanguíneo, por medio del difosfato de adenosina, formando un tapón hemostático. La formación del tapón plaquetario estimula y soporta una cadena de coagulación (Cuadro 2-1), que una vez comenzada involucrará 12 factores de coagulación y calcio, dando como resultado una red de fibrina, promoviendo el soporte del tapón plaquetario y estabilizando el coágulo. Desde el mismo instante en que finaliza la hemostasia, se inicia la fibrinólisis, otro proceso de importancia equivalente, que establece un límite a la formación de coágulo, removiéndolo a su vez cuando el tejido está completamente reparado.15 Selección del Paciente La selección del paciente debe ser llevada a cabo de forma académica, con anamnesia, historia clínica, examen físico y exámenes complementarios, permitiendo así la identificación de factores de riesgo locales y sistémicos relativos al paciente odontológico, haciendo posible de esta manera el indicar o contraindicar los procedimientos clínicos o quirúrgicos, personalizando el plan de tratamiento y en consecuencia, aumentando sus posibilidades de éxito y reduciendo los riesgos de complicaciones. En el caso de que exista algún desorden o alteración en la coagu- Sistema Intrinseco XII~XI~IX~VIIi~ VPF3 x1 Lip ideos Ca Protrombina (11) ~ Trombina Cuadro 2-1.Cadena de la coagulación (Rogerson,15 1995). Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal lación que nos contraindique un procedimiento, la anamnesia permite la planificación de medios hemostáticos como medida de contingencia para el acto quirúrgico. En la anamnesia, a aquellos pacientes que reconocen ser portadores de alteraciones hemorrágicas congénitas y adquiridas crónicas, normalmente se les . orienta en cuanto a su gravedad, 10mismo que acerca de los riesgos resultantes de la enfermedad, hablando incluso de las preocupaciones por su integridad física. De lamisma manera, es necesario explorar con precaución otras situaciones, como historia de antecedentes hemorrágicos, uso constante de medicamentos y tratamiento de enfermedades sistémicas,

en busca de signos que lleven a la sospecha de coagulopatías adquiridas.12 Los pacientes que hacen uso rutinario de medicinas anticoagulantes (heparina y dicumarol),AAS(ácidoacetilsalicílico),3.19.23antibióticos, anticancerígenos y alcohol, deben ser evaluados por sus médicos a fin de definir el grado de interferencia en la coagulación y en caso necesario, la posibilidad de la suspensión de los medicamentos, por medio de la relación costo-beneficio. En cuanto a enfermedades sistémicas tales como hepatopatía e insuficiencia renal, estas pueden originar una deficiencia en la síntesis de los factores de coagulación. La hipertensión puede conducir a un aumento del sangrado en el intraoperatorio y a un sangrado prolongado en el postoperatorio.6 Sistema Extrinseco VII Fibrinógeno (1) ~1 Fibrina 1 Ca + XIIIPolimero de Fibrina

I Capítulo 2 -Bases Anatómicas, Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal Exámenes de Laboratorio El coagulo grama es un examen utilizado comúnmente para la evaluación inicial de laboratorio de pacientes con desórdenes hemorrágicos y para la evaluación hemostática en el preoperatorio. Este conjunto de pruebas per'mite hacer una evaluación amplia de la hemostasia, pudiendo detectar deficiencias plaquetarias cuantitativas y cualitativas, defectos vasculares, deficiencias en los factores de coagulación y presencia de inhibidores específicos e inespecíficos de la coagulación. Está compuesto por los siguientes exámenes: o Tiempo deSangrado(TS):esta es una prueba de baja sensibilidad que mide la reacción capilar y plaquetaria a una lesión vascular, reacción que depende de que las plaquetas sean normales cualitativa y cuantitativamente, de factores plasmáticos del endotelio y de la contractibilidad capilar. El método de Duke se realiza haciendo con una lanceta estéril una incisión en el lóbulo de la oreja, siendo su valor de referencia de 1 a 3 minutos. Este método está siendo sustituido por el método de Ivy, que mide el tiempo que se emplea para cesar el sangrado, utilizando un modelo (direccionador) para producir una incisión en le piel con un tamaño y profundidad estandarizados.2,13,15 O TiempodeProtrombina(TP): es utilizado para evaluar alteraciones congénitas y adquiridas de factores extrínsecos de la coagulación, en el control de la anticoagulación oral y como prueba de selección preoperatoria. El TP es dado en forma de dos números, siendo el primero el tiempo de control, que normalmente deberá estar alrededor de los 12 segundos y el segundo es el tiempo del paciente, que para una hemostasia normal no debe ser superior a 1,5 veces del tiempo del control, o sea, 18 segundos. Los pacientes que hacen uso de anticoagulante oral deben ser monitoreados con TP expresados en INR (Internacional Normalized Ratio), siendo su valor de referencia entre 2,0 y 3,0 para un estado normal de coagulación, correspondiente a una tasa TP de entre 1,3y 2,0. Por lo tanto, se hace razonable realizar una exodoncia con un INR de 2,5 o menos y para tasas superiores a 3,0 se recomiendan precauciones especiales en procedimientos quirúrgicos menores.ll,21,24,25 O TiempodeTromboplastinaParcialActivada(TTPA): esta es una prueba electiva para evaluar la vía intrínseca de la coagulación y monitorear el uso de heparina clásica (no fraccionada).2,13,15 O Plaquetas:un recuento de plaquetas proporciona un dato cuantitativo, pero no evalúa cualitativamente una función plaquetaria. El valor de referencia para adultos es de 150.000 a 450.000/ mm3.2,13,15 Medios Hemostáticos Compresión- La compresión es un medio eficaz

para la ayuda y optimización de una hemostasia espontánea o natural. Esta hace que la sangre se quede en el vaso, lo que favorece la coagulación. Este método se realiza normalmente con una gasa humedecida en suero fisiológico, lo cual evitará su adherencia al coágulo, comprimiendo la herida quirúrgica, recordando tener cuidado en limpiar la sangre extravasada con una suave compresión de la gasa, evitando movimientos de fricción que podrían remover el coágulo que está taponando el vaso, con lo cual se reiniciaría el sangrado. Normalmente es suficiente una compresión de 20 a 30 segundos para la hemostasia de vasos pequeños, en tanto que para vasos más grandes se requiere muchas veces una compresión de 5 a 10 minutos.7,13 Clampeado (o Atenazamiento) - Cuando la lesión del vaso sanguíneo lleva a un sangrado intenso, representado muchas veces por chorros de sangre, para esta situación es necesario clampear con ayuda de una pinza hemostática. Con este procedimiento se detiene el sangrado, favoreciendo una hemostasia natural que, en caso de que no sea efectiva, podrá ser complementada con una ligadura o caut~rizació;'2,7,13 Ligadura - El vaso lesionado es clampleado con una pinza hemostática y luego es rodeado con un hilo de sutura no absorbente y cerrado con un nudo quirúrgico. En el caso en que el vaso haya sido identificado antes de ser lesionado, se podrá clampear con dos pinzas hemostáticas, seccionándolo enseguida y haciendo una ligadura en ambas extremidades.2,7,15 Cauterización - La termocoagulación es un medio efectivo y permanente de hemostasia, que utiliza el calor para causar la fusión del vaso lesionado. El calor se aplica a través de una corriente eléctrica, con la ayuda de un instrumento metálico, que por lo general es una pinza hemostática utilizada para clampear. Cuando se usa esta técnica, se deben tener en cuenta algunas precauciones: hay que colocar un cable a tierra en contacto con el cuerpo del paciente y la terminal activa del electrocauterio debe hacer contacto solamente con el sitio del vaso sanguíneo que se va a cauterizar, evitando la quemadura de tejidos adyacentes al lecho quirúrgico, como por ejemplo, el labio. El lecho quirúrgico debe estar seco, para no comprometer la efectividad de la cauterización, siendo recomendable la remoción de sangre y de fluidos orales para que no se disipe el calor (Fig. 2 -lA),7,15 Sutura - La síntesis es normalmente el último paso de la técnica quirúrgica, comprendiendo la sutura, que tiene como objetivo la posición de un colgajo, además de promover y mantener la hemostasia en el final del acto operatorio, lo mismo que en el postoperatorio. Técnicamente, es importante recordar que en determinadas situaciones existe la necesidad de

Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 2-1A. Electrocauterio usado para termocoagulación realizar una sutura intencional para evitar la presencia de un espacio muerto que favorezca la formación de hematoma y en consecuenda, de infecciones?,14 Vendaje compresivo - La compresión aplicada sobre una herida quirúrgica normalmente es una medida efectiva para la hemostasia, pero en la cavidad oral su aplicabilidad tiene ciertas limitaciones. La mordedura de una gasa en el postoperatorio depende de un movimiento voluntario del paciente, con el riesgo de masticar la gasa. El vendaje extraoral puede representar una compresión relativa, limitada a los tejidos del vestíbulo bucal, siendo eficaz en cuanto a limitar los movimientos del labio y de lamandíbula, pero también tiene un efecto psicológico al recordar el procedimiento quirúrgico al paciente y a sus acompañantes? Hemostáticos Tópicos Los agentes hemostáticos tópicos o locales son usados como coadyuvantes en la hemostasia y son un importante medio auxiliar para la hemostasia natural (Cuadro 2-1 ).Pueden ser clasificados de acuerdo a su mecanismo de acción:9 o Agente mecánico . Cera para hueso O .Agentes químicos Vasoconstrictores . Sulfatoférrico O Agentes hemostáticos reabsorvibles . Agentes mecánicos - Sulfato de calcio . Acción intrÍnsecéf - Gelfoam@ - Colágeno absorvible - Colágeno hemostático microfibrilar . Acción extrínseca - Celulosa oxidada regenerada Agente Mecánico Cera para hueso El uso de la cera para hueso como agente hemostático fue introducido por primera vez por Hosley en 1892, siendo utilizada en la Odontología a partir de la década del 70 para cirugías periapicales.9 Este producto se compone de un gran porcentaje de cera de abejas altamente purificada yun agenteacondicionador (isopropylpalmitate),actuando mecánicamente por efectos de taponamiento cuando es introducida con presión moderada, obstruyendo todas las aberturas vasculares del hueso. Cuando se utiliza en cirugía apical, la cera para huesos puede ser introducida rellenando la cavidad después de una remoción parcial, exponiendo únicamente el ápice dentario. Se recomienda hacer después una obturación retrógrada, para que toda la cera sea removida antes de sellar, debido a la posibilidad de una respuesta inflamatoria y también a una reacción a un cuerpo extraño. En el caso de que se desarrolle una fístula, podría hacerse necesaria una reintervención para remover la cera remanente en ellecho quirúrgico.2,1l,15 . Agentes químicos. Vasoconstrictores . Losagentesvasoconstrictores,talescomola adrenalina

y la noradrenalina también son recomendados para el control de la hemorragia durante la cirugía y pueden ser aplicados tópicamente, absorbidos en algodón o esponja.2,7,15

Capítulo 2 -Bases Anatómicas, Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal 15 Fig. 2 - lB. Presentación comercial de la cera para hueso, producida por Ethicon@-Johnson&Johnson. :Sulfato férrico El sulfato férrico fue usado por primera vez en Medicina en 1857,como la solución de Monsel, que poseía sulfato férrico al 20%. El mecanismo de acción de la solución de Monsel aún permanece en estudio. La aglutinación de las proteínas de la sangre resulta de la reacción de la sangre con los iones férricos y sulfato, en un pH ácido de la solución,formando taponesque ocluyen los orificios capilares. La solución de sulfato férrico es conocida por ser citotóxica y causarnecrosis de los tejidos, pero su absorción sistémica no es probable, ya que el coágulo queda aislado del suministro vascular.11El sulfato férrico también ha sido utilizado como agente hemostático en cirugías periapicales con recomendación de remoción, por medio de curetaje e irrigación con suero fisiológico, de los defectos óseos antes del cierre, sin demostrar alteración en elproceso de cicatrización.8 Agentes hemostáticos reabsorbibles Agentes mecánicos Sulfato de calcio El sulfato de calcio también ha sido utilizado en cirugía por más de cien años. En la actualidad, también es usado como barrera en los procedimientos de regeneración ósea guiada, como consecuencia de sus propiedades de biocompatibilidad y reabsorción total en dos a cuatro semanas, además de no originar un proceso inflamatorio.19 Viene presentado en forma de polvo y líquido, que deben ser mezclados e introducidos en la cavidad ósea para ser después comprimidos, logrando un efecto hemostático semejante al de la cera para huesos al obliterar los canalículos óseos.9 Acción intrínseca Gelfoam@ El Gelfoam@es una esponja de gelatina absorbible de origen animal, presentada en forma dura, que al entrar en contacto con la sangre se ablanda y promueve la desintegración de las plaquetas, liberando tromboplastina y estimulando la formación de trombina en el interior de la esponja.9 Laesponja de gelatina forma una especie de malla densa para la formación del coágulo sanguíneo, siendo estabilizado con la ayuda de sutura durante el proceso de coagulación.1o,13,2S0u acción hemostática puede ser potencializada al asociarse con trombina o adrenalina (Figs. 2-1CyD).2,9 Colágeno absorbible El colágeno es un agente hemostático de origen bovino, absorbible, que promueve la agregación plaquetaria, acelerando el proceso de la coagulación. Comercialmente,viene presentado enforma de tiras:CollaTape@ y CollaCote@,o en forma de tapón para el alvéolo dentario:

CollaPlug@. Este es un material de fácil manipulación y se aplica en el lecho quirúrgico directamente en el área de sangrado, pudiendo ser mantenido bajo presión, obteniendo la hemostasia normalmente entre 2 y 5 minutos (Fig. 2-1E).13,15 Colágeno hemostático microfibrilar El colágeno microfibrilar es un agente hemostático suave y blanco, de apariencia semejante a la de una esponja de fieltro. Es preparado de piel bovina y originalmente fue desarrollado en 1967. Este material ha demostrado ser efectivo al obtener la hemostasia rápidamente. Actúa atrayendo las plaquetas, que se

GelfQam' Esponj, .,t.cil Fig. 2-1C Hg. 2-1C. Fig. 2-1D. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 2-1D adhieren a las fibrinas, agregando las plaquetas al trombo y al intersticio de la masa fibrosa. Puede ser colocado dentro del defecto óseo sin que inhiba la cicatrización. Este material tiene algunas desventajas, tales como: es inactivado por el autoclave; siseusa en una herida contaminada, puede agravar la infección; tiene la propiedad de adherirse a las superficies (guantes e instrumentos) y su costo es bastante alto.l,9,18 Dca'''D """ CALaTEK ,=-~~ ~ roR",,,,,,',",,,","' COlLATAPb ABSORBABLE mU.AGEN WOlJND DRESSING CJ''!TiNTS, 'OMo""'" lÍn x3in 0',,,,,,7'"-,,,,, Fig.2-1E un Acción extrínseca Celulosa oxidada regenerada La celulosa oxidada regenerada es comercializada bajo el nombre de Surgicel@(Johnson&Johnson, New Brunswick, NJ) y es fabricada de forma seme-jante a un tejido, con diferentes grosores. Su mecanismo de acción acelera el proceso de la coagulación, aunque Cuadro 2-2. Resumen de los eventos de la hemostasia y la acción hemostática tópica.9 Sulfato de Calcio Cera para Hueso Celulosa Oxidada Sulfato Férrico ~ Sistemas intrínseco y extrínseco Adrenalina ! {lo> Lesión Vascular Vasoconstricción ~ Función hemostática de las plaquetas ~ Adherencia plaquetaria -< ~ Agregación plaquetaria ~ Taponamiento de las plaquetas ~ Coágulo ~ {lo> < Gelfoam@ Colágeno "" Trombina Productos fibrinolíticos

Capítulo 2 - Bases Anatómicas, Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal 17 Fig. 2-1F Fig. 2-1G Fig. 2-1F. Presentación cótnercial de la celulosa oxidada regenerada, SllrgiCel@ (Johnson&Johnson, New Brunswick, NJ). Fig. 24G. Aspecto deJa céllllosáoxidada régenerada,fabricada en forma semejante a un tejido. aún no es completamente conocido. El proceso de absorción por el organismo se lleva a cabo en un periodo que varía de 7 a 14 días y ha demostrado ser un bactericida in vitro para algunos microorganismos Grampositivos y Gramnegativos. Su uso en defectos óseos no es recomendado por su fabricante, como consecuencia de su interferencia en el proceso de la recuperación ósea y por la posibilidad teórica de la formación de quistes.9 La celulosa oxidada regenerada ha demostrado ser un hemostático efectivo en el área donante de tejido conjuntivo subepitelial del paladar (Figs. 2-1F y G).18 Hemostasia en Cirugía Oral Tejido blando o Compresión O Clampeado (pinza hemostática) O Ligadura en Masa O Electrocoagulación O Vasoconstricción O Hemostáticos tópicos O Sutura O Vendaje compresivo O Protectores de la cicatriz quirúrgica Tejido duro O Compresión O Aplastamiento de los canalículos O Hemostáticos tópicos . Cera para huesos . Colágeno .. Celulosa oxidada regenerada Vasoconstricción O Vendaje compresivo Anatomía del Paladar Anatómicamente, el paladar comprende el techo de la cavidad bucal, que se divide en una parte anterior o paladar duro y otra posterior, denominada paladar blando. El paladar duro, en su parte esquelética, está formado por la apófisis palatina de los huesos maxilares y palatinos. Por detrás de los incisivos centrales se abre la fosa incisiva, que continúa por un canal, que más arriba se bifurca y se abre en las fosas nasales, bilateralmente en el septo medio, por donde corren el nervio nasopalatino y las arterias pala tinas anteriores o nasopalatinas. En el ángulo formado entre el paladar óseo y el reborde alveolar, contiguo al borde posterior del paladar y junto al borde distal del último alvéolo, se encuentra el orificio palatino mayor y, en la zona de la apófisis piramidal del palatino, se hallan los orificios palatinos accesorios o posteriores. Por el foramen palatino mayor emergen el nervio palatino mayor y la arteria pala tina mayor (rama de la arteria palatina descendente), siguiendo un trayecto para-anterior en dirección a la línea media, alojándose en un surco que seextiende en dirección anterior. En esaregión, el esqueleto forma un

ángulo casi recto en la unión del techo del paladar con la superficie medial de la prolongación alveolar, mientras que la mucosa presenta una curvatura más o menos suave, formando una sección triangular, en la cual están alojados los nervios y vasos palatinos mayores, cubiertos por tejido conjuntivo suelto. Las glándulas salivares pala tinas ocupan la parte posterior del paladar duro en la región comprendida entre la encía y el septo palatino, formando una capa continua que solo es fragmentada en grupos por las trabéculas conjuntivas extendidas desde el periostio hasta la mucosa (Fig. 2 -lH)Y

E<té"':.~ p,riodon". t <;imgi.n.,tiea P'ri~ En un estudio anatómico del paladar, se observó una variación significativa de la profundidad del paladar duro, proponiéndose una clasificación así: profundo, medio y superficial, proporcionales a las mediciones de las distancias de los vasos sanguíneos y el nervio palatino mayor, en relación con el límite amelocementario de los premolares ymolares superiores, presentando una variación entre 7y 17mm. Enlos paladares medio y profundo, la cantidad de tejido conjuntivo es suficiente para una remoción quirúrgica del tejido subepitelial, preservando los límites anatómicos de seguridad y evitando lesionar el paquete vasculonervioso. En el paladar superficial, como la distancia de la unión cemento-esmalte (UCE) hasta el manojo vasculonervioso mide alrededor de 7 mm, se hace limitada y riesgosa la remoción del injerto, con mayores riesgos de complicaciones hemorrágicas.14 En lo relacionado al grosor de la mucosa, la región con mejor potencial para la donación de tejido conjuntivo subepitelial se localiza entre los caninos y los premolares, extendiéndose hasta el área de la raíz palatina del primer molar, en donde se presenta una disminución significativa en el grosor.22 El proceso alveolar más grueso, o exostosis, común en la región de los molares, puede limitar la extensión y el grosor del injerto. Clínicamente, el grosor puede ser determinado durante el procedimiento de la anestesia local, evaluando la penetración de la aguja en el tejido.14 El conocimiento anatómico es imprescindible para el cirujano, pero el estudio anatómico del paciente, en forma personalizada e individualizada es fundamental no solo para indicar la técnica a seguir, sino también para contraindicarla. Este estudio se logra por medio de un examen físico preciso y detallado, que puede ser complementado con tomografías computarizadas y con los tradicionales modelos de estudio en yeso. Enla tomografía computarizada, se puede hacer el estudio anatómico en los cortes coronarios y tam- Fig. 2-1H. Esquema que representa la emergencia del nervio palatino mayor en su trayecto hacia la región anterior del paladar, en dirección al foramen nasopalatino. bién en las reconstnicciones Dentascan, que actualmente sehan difundido ampliamente enimplantología y cirugía oral y bucomaxilofacial. En las reconstrucciones Dentascan es posible hacer mediciones de los puntos anatómicos, posibilitando de esta manera conocer de antemano las distancias disponibles. Los modelos de estudio en yeso pueden ser usados para diseñar las estructuras anatómicas internas (paquete vasculonervioso) y planificar las incisiones necesarias para la ejecución del procedimiento (Fig. 2-11aL). Secuencia de Acciones para la Hemostasia en el Paladar En las cirugías para obtener tejido conjuntivo subepitelial del paladar, existe el riesgo poteñcial de que se presente hemorragia durante el procedimiento quirúrgico e igualmente en el postoperatorio. Por lo

anterior, es importante estar preparado, siguiendo un rígido protocolo de procedimientos, además de tener listos todos los materiales, instrumentos y hemostáticos necesarios para la solución del problema. Si durante el acto quirúrgico se presenta sangrado de la arteria palatina mayor, trate de seguir la siguiente secuencia de acciones: o Compresión digital inmediata con gasa humedecida en suero fisiológico en el área proximal de la arteria palatina, o sea, la región posterior o distal del área incisada, aplicando presión por cerca de 5 minutos. O Una infiltración de anestésico con vasoconstrictor en la región puede ser de ayuda al promover la vasoconstricción. O Sutura en uno o más puntos en la región proximal del sitio de sangrado (entre el sitio de sangrado y el foramen palatino mayor).

Capítulo 2 -Bases Anatómicas, Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal 19 o Se recomienda el uso de hemostáticos tópicos, tales como: sulfato férrico, colágeno, esponja de gelatina y la celulosa oxidada regenerada, como auxiliares en el control del sangrado. O Para que un vaso sanguíneo pueda ser visualizado y ligado en masa, puede hacerse necesaria la elevación de todo el grosor de la mucosa, con elevación subperióstica. (Fig. 2-1M a P). Tratamiento de la Hemorragia Secundaria En el consultorio, el tratamiento de una hemorragia secundaria causada por la remoción de tejido conjuntiva subepitelial, deberá comenzar por el aislamiento del paciente de sus familiares y amigos, con el objetivo de conseguir que se calme. La cavidad bucal debe ser limpiada por medio de irrigación con suero fisiológico y aspirada para remover toda la sangre, saliva y fluido oral. La cicatriz quirúrgica debe ser cubierta con una gasa y comprimida por presión digital durante 5minutos. Por lo general, este procedimiento es suficiente para contener el sangrado que con frecuencia se desarrolla de un traumatismo secundario, potencializado por la succión continua del paciente y por el hecho de que este escupe con frecuencia, en vez de permanecer comprimiendo el área local. En el caso de que la compresión de 5 minutos no sea suficiente para contener la hemorragia, el cirujano debe prepararse para una revisión quirúrgica de la hemostasia. El sitio deberá ser anestesiado y el sangrado podrá incluso ser controlado temporalmente por medio de la vasoconstricción resultante. Seguidamente, se remueve toda la sutura promoviendo la exposición del lecho quirúrgico y con un aspirador potente y una adecuada iluminación se limpia todo el coágulo, de ser necesario con la ayuda de una cureta. De esta forma es posible visualizar y localizar el sangrado, que igual que en la hemorragia primaria, se origina de una ramaarterial específica. En ese momento se deben emplear los medios hemostáticos, pudiendo, en caso necesario, auxiliarse conhemostáticos tópicos complementando con una sutura compre- Slva. De no lograrse la hemostasia con ese conjunto de medidas, el odontólogo debe considerar la posibilidad de remitir su paciente a una unidad hospitalaria para que, con el auxilio de unhematólogo y exámenes de laboratorio adicionales, se pueda evaluar si posee un defecto hemostático más grave. Protección del Lecho Donante El proceso de cicatrización tarda de dos a cuatro semanas. Durante ese periodo el área queda vulnerable a sufrir algún traumatismo local, pudiendo presentarse sangrado secundario, retardando el proceso. La literatura cita algunos métodos para proteger el área donante y para evitar lesiones en el paladar duro: protección con cemento quirúrgico fijo, placa de Hawley modificada con el acrílico cubriendo el

paladar y pegamento biológico.5 El cemento quirúrgico e igualmente los auxiliares de fijación, presentan dificultades para 'su estabilización debido a la propia falta de retención del paladar, agravada por la constante manipulación de la lengua. La placa de acrílico con cobertura total del paladar presenta como ventajas la estabilidad y protección efectiva del lecho donante, permitiendo incluso la masticación de alimentos sólidos, evitando también la irritación química y térmica, pero tiene la desventaja de que se debe elaborar previamente en el laboratorio (Fig. 2-1Qa T). También se ha utilizado experimentalmente en cirugía periodontal el adhesivo biológico quirúrgico, nbutil cianoacrilato, con descripción de algunas ventajas como: fácil aplicación, agente hemostático, no interfiere con el uso de prótesis removibles, reduce el dolor y es acelerador del proceso de cicatrización. Aún así, esos atributos también han sido basados en hallazgos clínicos y subjetivos (Fig.2-1U y V).5 Prevención Para que el profesional tenga éxito en el tratamiento y minimice los riesgos de complicacionés y fracaso, es de vital importancia que tome las debidas precauciones preventivas y que también esté preparado, con conocimiento técnico y científico, para manejar adecuadamente las eventualidades del tratamiento. El profesional debe: o Estar conciente de la necesidad de estudios adecuados con formación profesional especializada. O Poseer un conocimiento y dominio total de las estructuras y accidentes anatómicos. O Respetar los límites anatómicos y los de la técnica empleada. O Conocer las técnicas quirúrgicas. O Estar adecuadamente equipado y provisto de los materiales necesarios para el procedimiento, lo mismo que para hacer frente a las emergencias, si fuese necesario.

I Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 2-11. Tomografía computarizada en corte coronal; obsérvese el ángulo formado en la unión del techo del paladar con la superficie medial de la prolongación alveolar. Fig. 2-1J. Obsérvese la profundidad del paladar en el nivel de los segundos molares y la posibilidad de demarcar el trayecto del paquete vasculonervioso. Fig. 2-1K. Vista parcial del modelo de estudio en yeso. Obsérvese la posibilidad de mediciones de las estructuras anatómicas. Fig. 2-1L. Obsérvese la transferencia de la demarcación del modelo de estudio en yeso al paladar del paciente. Fig. 2-1J Fig. 2-1K Fig.2-1M Fig. 2-1L Fig. 2-1M. Representación esquemática de una maniobra quirúrgica hemostática, con compresión de la arteria palatina.

Capítulo 2 -Bases Anatómicas, Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal 21 Fig. 2-1N Fig. 2-10 Fig.2-1P

Fig. 2-1Q Fig. 2-lR Fig. 2-15 Fig. 2-lT Fig.2-1U Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig.2-1V con cobertura del de tejido el maxilar, en gel, resor-

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ProtocoloFar~acológjco para las Cirugías Plásticas Periodontales ,.--,.,-,-"._"-,-,,-,,,-,.,.,-,,-,-,, ".,-"-""-,,,"-, ,,,--, ,,,-,,,,,--,,,- ""'--'---'-" "--""-'-"""-'''-'"'' '''-''''-'''''-''''-'' -, --

Protocolo Far~acológjco para las Cirugías Plásticas Periodontales En 1957, Friedman introdujo el término cirugía mucogingival para designar las intervenciones indicadas en la corrección de problemas asociados con la pérdida de inserción gingival. Actualmente, se definen como procedimientosquirúrgicosplásticospara corregir la relación entre la encía y la mucosa, que complican la enfermedad periodontal o que interfieren con el éxito del tratamiento.3 . En la planeación de las cirugías plásticas periodontales -independientemente de la técnica empleada- el cirujano debe preocuparse de tres problemas diferentes: o el comportamiento emocional de su paciente durante la cirugía, en función del estado de ansiedad, miedo y aún fobia al tratamiento propuesto, que de no ser controlados pueden interferir con el curso de la intervención; O la expectativa de una respuesta inflamatoria más intensa, en razón directa al traumatismo tisular, caracterizada por la presencia de dolor y edema en el periodo postoperatorio; O la posibilidad de que en la región intervenida se presente infección postoperatoria. El beneficio principal del control de la ansiedad en la práctica odontológica es hacer al paciente más calmado y cooperador durante el procedimiento quirúrgico. Paralelamente, posibilita al profesional para intervenir con una menor tensión emocional, aumentando su productividad final. De la misma manera, los individuos "valientes" y/o confiados en la capacidad del profesional, pueden presentar un alto grado de ansiedad durante la intervención, dificultando o impidiendo su ejecución. La mayoría de los odontólogos americanos e ingleses dice que la ansiedad y el miedo se convierten en un problema importante y aún son una barrera para que la población reciba un tratamiento dental adecuado.4,s Al mismo tiempo, un 30% de estos profesionales dice que han estado empleando varios métodos de sedación farmacológica, en muchas ocasiones en asociación con métodos no farmacológicos, como "conversar más tiempo con el paciente" y se ha demostrado que la combinación de estas técnicas parece ser efectiva en el control de la ansiedad y el miedo. Entretanto, en BrasilIa mayoría de los odontólogo s aún experimenta cierta inseguridad en el empleo de los ansiolíticos, debido probablemente a falta de conocimiento de algunos aspectos relacionados a la farmacocinética y a los mecanismos de acción de estas drogas.2 Otra preocupación importante asociada a las cirugías plásticas periodontales se refiere a la expectativa de dolor o edema inflamatorio en el periodo postoperatorio, generalmente de grado leve a moderado, que refleja una respuesta inflamatoria al traumatismo quirúrgico. Esta respuesta puede eventualmente ser más pronunciada de lo necesario para atender las

exigencias de los procesos de reparación tisular. En estas situaciones, parece estar bien establecido que el control adecuado, aunque no inhibitorio de la respuesta inflamatoria, resulta en una mejor evolución del proceso de cicatrización tisular. Esto se puede obtener por medio del uso de medicamentos que prevengan la hiperalgesia (sensibilizando las terminaciones nerviosas libres) y posean una actividad antiexudante, con la intención de modular esta reacción del organismo. 27

~ Con base en estas consideraciones, se propone el siguiente protocolo farmacológico para las cirugías plásticas periodontales, buscando una mejor calidad de los cursos trans y postoperatorios en este tipo de intervenciones. Medicación Preoperatoria o Prescribir: Diazepam,5 mg 010 mg (Valium@5 mg) -1 02 comprimidos (Fig. 3 - 6) Betametasona 2mg (Celestone~ mg) - 2 comprimidos (Fig. 3- 7). Tomar 1 hora antes de la intervención, en dosis única. O Inmediatamente antes de la anestesia local, que el paciente haga gargarismos vigorosos con una solución acuosa de digluconato de clorexidina al 0,12% (p.ej.: Periogard@), durante 1minuto (Fig. 3- 8). Elección de la Solución Anestésica Local Pacientes en Condiciones Normales de Salud O Lidocaína a12%con adrenalina 1:100.000 (Fig.3-1). O Mepivacaína a12% con adrenalina 1:100.000 (Fig. 3-2). O Articaína al 4% con adrenalina 1:100.000 (Fig. 3- 3). Paraintervenciones más invasivas del maxilar inferior O Bupivacaína al 5% con adrenalina 1:200.000 (anestésico de acción prolongada, que propicia una anestesia de los tejidos blandos por un periodo promedio de 6 a 7 horas) (Fig. 3-4). Pacientes hipertensos, diabéticos o cardiópatas, con enfel"lliedad controlada O Lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000 ó O Articaína al 4% con adrenalina 1: 200.000 ó Nota: No sobrepasar el volumen de 5,4 mI de la solución anestésica elegida (equivalente al contenido de 3 tubos o cárpulas anestésicas). O Prilocaína al 3%con 0,03 DI/ ml de felipresina (Fig. 3-5). En éste caso, el cirujano debe programarse para intervenir en un campo quirúrgico con mayor sangrado, pues la felipresina, por actuar en el lado venoso de la red vascular sanguínea, no promueve el mismo grado de vasoconstricción que la adrenalina. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal J de pacientes que cuidados especiales O Asmáticos (dependientes de corticosteroides). O Alérgicos a los sulfitos (bisulfito o metabisulfito de sodio). O Individuos que hacen uso continuo de beta-bloqueadores no selectivos (Propranolol@, Inderal@), como medicación antihipertensiva o para tratamiento de jaqueca. O Individuos que hacen uso de antidepresivos tricíclicos, como la imipramina (Tofranil@)o amitriptilina (Tryptanol@). O Optar por Prilocaína@ al 3% con 0,03 DI/mI de

felipresina. Medicación Postoperatoria Prescribir: O Dipirona, comprimidos, o solución en" gotas" (Novalgina@)- 20 a 35 gotas (500 a 800 mg)(Figs. 3-9 A YB),ó O Paracetamol comprimidos, 750mg (Tylenol@)(Figs. 3-10 A YB). O Tomar una primera dosis al terminar los efectos de la anestesia local, repitiendo el procedimiento cada 4 horas (dipirona) o 6 horas (paracetamol), en caso de que el dolor aún persista, por un periodo máximo de 24 horas. O Solución acuosa de digluconato de clorexidina al 0,12% (Periogard@) Hacer gargarismos con 15 mI de solución, durante1 minuto, cada 12 horas, por un periodo de 7 días. Medicinas alternativas al protocolo original Al diazepam: O Alprazolam 0,5 el0,75mg (Frontal@)-1 comprimido (Fig. 3 -11). A la betametasona: O Dexametasona 4 mg (Decadrón@ 4 mg) - 1 comprimido (Fig. 3 - 12) O Meloxicam 15mg (Movatec@15mg) -1 comprimido. O Etoricoxibe 120 mg (Arcoxia@)- 1 comprimido. (Fig. 3 - 13). O Celecoxib 200mg (Celebra@)-1 comprimido (Figs. 3-14AyB). Nota: Seguir la misma posología -Tomar 1 hora antes de la intervención en dosis única. Entre paréntesis se encuentran los nombres comerciales de las drogas en referencia.

Capítulo 3 -Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales Fig. 3-1 Fig. 3-2 Fig. 3-3 Fig. 3-4 Fig. 3-7 Fig. 3-5 Fig. 3-8 Fig. 3-9B Fig. 3-10A Fig. 3-6 Fig.3-9A Figs. 3-1 a 3-14B. Anestésicos y medicamentos usados en Cirugía Plástica Periodontal. Fig. 3-10B

I Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal ,':""- , Frontale - Alp"w"m COmpclmld" ""'""""",.'~,,,,, ".",~"'~"~'"~'",''"''' O,5mg CONTtM g) 20 comprimidos ~~;:;;:;" Fig. 3-11 Fig. 3-12 ----- Fig. 3-14A Uso de Antibióticos en las Cirugías Plásticas Periodontales Eluso de antibióticos para la prevención de infecciones locales aún es una práctica común en cirugía oral y los profesionales argumentan que l/yolos usoy nunca he tenido problemas ", Tal vez sea pertinente hacerles la siguiente pregunta: ¿ "y si usted sigue al pie de la letra el protocolo quirúrgico, sin usar los antibióticos de manera profiláctica, será que va a aumentar la incidencia de infecciones postoperatorias en su consultorio?" El empleo de antibióticos en la clínica odontológica está indicado en dos situaciones completamente diferentes: en la profilaxis de las infecciones ó en el tratamiento de infecciones ya establecidas, en este último caso, como complemento de los procedimientos clínicos que tienen como objetivo la remoción de la causa. Profilaxis antibiótica La profilaxis antibiótica implica la administración de antimicrobianos a pacientes que no presentan Fig. 3-13 Fig. 3-14B evidencia de infecciones, con el fin de prevenir la colonización de bacterias y sus complicaciones en el periodo postoperatorio. Existe una gran controversia en cuanto al empleo de antibiótico s en la profilaxis de infecciones posibles de presentarse en la misma región operada, como acontece con las cirugías limpias contaminadas, dentro de las cuales se encuentran las exodoncias de terceros molares incluidos y las cirugías plásticas periodontales, ya que son raros los trabajos bien realizados que comprueben la eficacia en esta conducta. La profilaxis antibiótica parecería no estar indicada en estas situaciones, si se siguieran detalladamente las medidas. de asepsia y antisepsia, a menos que el sistema inmunológico del paciente esté comprometido o haya historia de enfermedades sistémicas u otras con~iciones de riesgo.9 Además, se estima que entre el 6 y 7% de los pacientes medicados con antibióticos experimentan algún tipo de reacción adversa, hecho este que debe ser considerado cuando se hace la evaluación riesgo / beneficio para el empleo de estas drogas.1 Quizás la única intervención odontológica en la que podría estar justificado el uso profiláctico de

antibióticos en pacientes saludables (ASA 1), sea la

Capítulo 3 - Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales cirugía para la colocación de implantes dentales? En este sentido, se acredita que no es necesaria la profilaxis antibiótica prolongada para las cirugías de colocación de implantes dentales, sugiriéndose una dosis única de 2 g de penicilina, vía oral, administrada 1hora antes de la intervención.8 Analizando este tema desde otro ángulo, parece estar bien establecido que el uso profiláctico de antibióticos para prevenir infecciones a distancia es necesario en individuos que presentan condiciones de riesgo, como es el caso de pacientes aquejados de ciertas cardiopatías que predisporen a una endocarditis infecciosa o los portadores de prótesis ortopédicas voluminosas o, además, aquellos individuos con un sistema inmunológico comprometido. La profilaxis antibiótica también puede estar indicada en pacientes con alteraciones metabólicas importantes, como en el caso de diabetes no controlada, oenfermedad renal en estado terminal. Por otra parte, en pacientes esplenoctomizados (que han sufrido remoción quirúrgica del bazo), no existe aún un consenso en relación al uso profiláctico de antibióticos en las intervenciones odontológicas que causan un grado importante de bacteremia. Otro aspecto relevante relacionado con el uso de la profilaxis antibiótica en las cirugías plásticas periodontales, es el hecho de que el área que va a ser operada compromete muchas veces la estética del paciente. Una posible infección en el área puede limitar los resultados esperados e incluso empeorar la condición en la que se encontraba el paciente. Por lo tanto, en el caso de que usted piense incluir la profilaxisantibiótica en el protocolode las cirugías plásticasperiodontales(en pacientes saludablesoen pacientes enriesgode infeccionesa distancia), se sugiere que se siga elrégimen modelorecomendadoen 1997 por laAmerican HeartAssociation (Cuadro 3 - 1). Tratamiento de infecciones ya establecidas Se presenta infección de la herida después de cirugía plástica periodontal. ¿Qué hacer? La infección orofacial bacteriana típica es considerada como una infección mixta, en la cual participan microorganismos facultativos y anaerobios estrictos, siendo muy raras las monoinfecciones, o sea, las causadas por un solo microorganismo. Por esta razón la dinámica de tales procesos infecciosos es algo compleja, no haciendo posible que se establezca una evolución o un curso "patrón" para los mismos. Las infecciones orofaciales agudas tienen un proceso evolutivo muy rápido y una duración relativamente corta - 2 a 7 días - particularmente si se trata o elimina el foco de la infección. De hecho, se ha observado que la cura de las infecciones orofaciales se proce- Cuadro 3 -1. Protocolo utilizado para la profilaxis antibiótica. sa en un periodo bastante corto cuando se obtiene un buen acceso al foco, con la consiguiente remoción de

la mayor parte del material necrosado. No obstante, aún persiste en la Odontología ~l concepto errado de que los antibióticos, por sí solos, pueden erradicar completamente el foco infeccioso y proporcionar la cura. Todo lo contrario, los antibióticos. deben ser considerados solo como auxiliares en la terapéutica de las infecciones, destruyendo los microorgarusmos o impidiendo su reproducción, creando las condiciones para que el organismo pueda eliminar los agentes causantes de una manera más rápida y eficaz, por medio de sus mecanismos inmunológicos de defensa. El principal criterio para decidir acerca del uso de antibióticos, como complemento de la terapéutica clínica, se relaciona con la presencia o la ausencia de señales de diseminación y/o manifestaciones sistémicas de proceso infeccioso. Por tanto, en la actualidad se acepta que la terapia antibiótica es una conducta importante en el momento en que el paciente presenta señales como edema pronunciado (celulitis), trismos mandibular, infarto ganglionar, fiebre, taquicardia, falta de apetito o malestar general, señales indicadoras de que las defensas inmunológicas de la persona no están logrando controlar la infección. Régimen Estándar Amoxicilina Adultos' 2 g Ni.ños +SO¡ng/kg de peso corporal Vía oral,lJ:w.ra antes deLprocedimiento P¿¡cieI1tesAlérgicos a las Pen.icilinas Azitromicina Adultos + 500¡ng J:\]'i:i'í.os+X:{:5mg/kg de peso corporal Vía oral,l hora antes del procedimiento Ó Clindamicina Adultos + 600 mg Ni.:i'í.os- 20¡ng/kg de peso corporal VJ'¿¡oral,l.hora. antes del procedimiento Observaciones importantes: 1. Las dosis pediátricas no deben exceder a las de los adultos. 2. Las cefalosporinas no deben ser usadas en individuos con historia de reacciones alérgicas inmediatas a las penicilinas.

~ - ~~J:- Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Elección de: antibiótico La escogencia del antibiótico se realiza de acuerdo a la gravedad de la infección, determinada por la intensidad de los signos y síntomas, no habiendo por tanto ninguna medicina "base" que sirva para todas las infecciones y todos los pacientes. En el caso de infecciones de grado leve a moderado, tratadas a nivel ambulatorio, los antibióticos de primera elección son las penicilinas, dándole preferencia a la amoxicilina, por su mejor y más rápida absorción, aún en presencia de alimentos y por mantener niveles séricos un poco más prolongados, lo cual permite un intervalo mayor entre las dosis (cada 8 horas). En infecciones más severas, pero que aún se pueden tratar a nivel ambulatorio, la elección debe hacerse usando una asociación de metronidazol con amoxicHina, puesto que prácticamente establecen un "cerco" contra las bacterias anaerobias Gramnegativas implicadas en las infecciones bucales. Aún en esos casos, o'tra opción sería el empleo de la asociación de amoxicilina con clavulanato de potasio (Clavulin@). No obstante, esta última no debe ser una práctica común en Odontología, debiendo reservarse el uso de esta asociación para aquellos casos en los cuales haya presencia de bacterias productoras de penicilanasas (betalactamasas), que no responden al tratamiento con amoxicilina, de forma aislada o asociada con el metronidazol. En los casos de pacientes con historia de alergia a las penicilinas, los protocolos más usados incluyen la clindamicina y los nuevos macrólidos - azitromicina y claritromicina - que ofrecen el beneficio de ser regímenes terapéuticos que permiten la administración de dosis únicas ó de dos dosis diarias (Fig. 3 - 15 a 3 - 19). Por las anteriores razones, se sugiere la Tabla 3 -1, en caso de que usted quiera incluir los protocolos para el tratamiento de infecciones postoperatorias (Tabla 3 - 1). Duración del tratamiento Uno de los conceptos más erróneos es que" el empleo de antibióticos requiere un cicloo curso completo" (generalmente de 7 a 10 días), basado en el argumento de que el tratamiento prolongado con antibióticos elimina las bacterias resistentes.6 Sin embargo, esta es una contradicción, puesto que un agente antimicrobiano no puede afectar microorganismos resistentes a sí mismo -por la propia definición de resistencia microbiana- y el uso prolongado de antibióticos solamente sirve para seleccionar esas especies resistentes. Otra afirmación bastante común es que "la terapia antimicrobiana prolongada es necesaria para evitar las infecciones reincidentes, ya que los microorganismos son suprimidos, pero no eliminados". Ahora se sabe que las infecciones bacterianas orales difícilmente reinciden, particularmente si se erradicó

rápidamente la fuente de la infección, lo cual se consigue por medio de la remoción del tejido necrosado. Con base en los conceptos de Palasch6 y en el hecho de que las infecciones bucales agudas tienen inicio rápido y una duración relativamente corta, se puede entonces decir que una vez erradicada la fuente de la infección, la duración ideal de la terapia antibiótica debe ser la menor posible y que el único parámetro práctico para determinar el tiempo del tratamiento es la remisión de los síntomas de la infección. Por lo tanto, el profesional debe monitorear diariamente el curso del cuadro infeccioso y se deberá interrumpir la administración del antibiótico cuando haya evidencias clínicas de que las defensas del organismo lograron controlar la infección, lo que puede ocurrir después de un periodo de 3 a 6 días, así como de los "clásicos" 7 días. Con ese proceder, se estará contribuyendo a una menor incidencia de los efectos Tabla 3 -1. Antibióticos indicados en el tratamiento de complicaciones infecciosas después de cirugías plásticas periodontales, sus dosis respectivas de mantenimiento e intervalos entre las mismas. Antibiótico Amoxicilina Dosis de Mantenimiento 8h 500 mg Pacientes con historia de alergia a las penicilinas Dosis de Mantenimiento Intervalo entre las dosis Amox:ic~linq. + Amoxicilina + Antibiótico Clin~aI»¿i~i1\1lFíl Azitromicina Intervalo entre las dosis 500 mg 24 h

Capítulo 3 - Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales Fig. 3-15 Fig. 3-17B í .'e l . ""'FlagrP' Mel:rDnidaZDI 250 mgCOMPRI1ot1DD5 -~. ~ -. I CONTEM 20 comprimidos I Fig. 3-16 Fig. 3-18 Figs. 3 - 15 a 3- 19. Antibioticoterapia aplicada a Cirugía Plástica Periodontal. adversos de los antibióticos, dificultando la selección de bacterias resistentes y reduciendo el costo del tratamiento (Tabla 3 -1). Referencias y ALANIS, A; WEINSTEIN, AJ. Adverse reactions / associated with the use of oral penicillins and \ cephalosporins. Med Clin North Am, v.67,p.l13, 1983. 2. ANORAOE,-E.O.;MATTOSFILHO, T.R.A importancia da redw;ao do estres se ao trata mento odontológico.In: ANORAOE,E.O.Terapeutica medicamentoesamodontologiaS. aoPaulo:Artes Médicas, 1998.p.43. 3- CARRANZAJR.,EA; NEWMAN, M.e. Periodontia Clínica.8 ed. Rio de Janeiro:Guanabara-Koogan, 1997. 832p. Fig.3-17A Fig. 3-19 4. CORAH, N.L.; O'SHEA, R.M.; AYER, W.A. Oentist's management of patient's fear and anxiety. JAm Dent Assoc, Chicago, v.110, n.5, p.734-736, May 1985. 5. EOMUNOS, O.H.; ROSEN, M. Management of anxiety in dental practice in the UK. Br Dent J, London, v.166,n.7, p.253-25, Apr.1989. 6. PALLASCH,T.J.Pharmacokinetic principIes of antimicrobialtherapy. Periodontol 2000,v.10,p.5- 11, 1996. ; SLOTS,J. Antibiotic prophylaxis and the medically compromissed patient. Periodontol 2000, v.10, p.107-138, 1996. 8. PETERSON, L.J. Long term antibiotic prophylaxis is not necessary for placement of dental implants. JOral Maxillofac Surg, v.54, p.76, 1996. 9. TONG, O.e.; ROTHWELL,B.R.Antibiotic prophylaxis in dentistry: a review and practice recommendations, JAm DentAssoc,Chicago,v.131, n.3, p.65-374, Mar. 2000. 7.

-- - -- - . -[ - - - -- - - ..B"- - Instrulllentos Utilizados en CirugíaPlástica Periodontal - --- -- - - - 1I 1I 11 - - --- - - - - - - - - ;1 --,-,--,- - --,- -",- -- - -. ,-

Instrulllentos Utilizados en Cirugía Plástica Periodontal Para obtener buenos resultados en Cirugía Plástica Periodontal, los instrumentos deben ser de excelente calidad y su uso debe seguir las normas protocolarias de Bioseguridad.3 Los adelantos tecnológicos e industriales ofrecen al periodoncista instrumentos con diseño y corte adecuados. Las técnicas quirúrgicas se han perfeccionado y hoy, extremadamente delicadas y menos invasivas, requieren de instrumentos altamente específicos, precisos y cada vez más pequeños y livianos, facilitando el procedimiento operatorio, contribuyendo al mismo tiempo a mejores resultados con una menor fatiga del cirujano, lo mismo que para trans y postoperatorios seguros e indoloros para el paciente. La cirugía plástica periodontal necesita de instrumentos diferentes para cada paso quirúrgico que se ejecute. En este capítulo, describimos una lista de instrumentos que son utilizados con preferencia, basada en la literatura1,2 y en evidencia clínica (Cuadros 4-1 y 4- 2). Indicamos las especificaciones de los materiales, incluyendo marcas comerciales, sin pretender descalificar o contraindicar otras marcas excelentes que también se encuentran disponibles. Cuadro 4 -1. Instrumentos utilizados en Cirugía Plástica Periodontal. 37 In sf'rurnenfo s y,,.¡su sE specifica.cioes Nombre Comercial % Sonda Periodontal CP-12 Hu-Friedy@ Fresas Multilaminadas Komit@ Fresas Perio-Set Intensiv@ (Figs. 4 - 1 A Y B) Mango de Bisturí Bard Parker nO3 Hu-Friedy@ (Fig. 4 - 2) Micro Mango de Bisturí SHB G. Hartzell & Son@ (Fig. 4 - 3) j Hoja qe Bisturí nO. 15C Swann Morton@ (Fig. 4 - 4) Microhoja de Bisturí nOS38-6366 - 38-6962 Surgistar@ (Figs. 4 - 5 A Y B) Microhoja de Bisturí nOS67 y 69 Prudent@ (Fig. 4 - 6) Elevador de Perióstio P 24 G Hu-Friedy@ (Figs. 4 - 7 a 4 - 10) Elevador de Perióstio Molt M4 Hu-Friedy@ (Figs. 4 - 7 a 4 - 10) Elevador de Colgajo Shanelec PMS3 G. Hartzell & Son@ (Figs. 4 - 7 a 4 -10) Pinza para Tejido De Bakey 15 cm/6"TP-5090 Hu-Friedy@ (Figs. 4 - 11 Y 4 - 12) Pinza de Sutura Corn 15,2 cm/6"SP20 Hu-Friedy@ (Figs. 4 - 11 Y 4 - 12) Portaaguja Castroviejo 14 cm/51/Z"NH - 5020 Hu-Friedy@ (Fig. 4 - 13) Porta aguja Castroviejo 13 cm/5"NCCSR G. Hartzell & Son@ (Fig.4 - 13) Portaaguja Microvascular 15 cm / 6"NH - 5082 Hu-Friedy@ (Fig. 4 - 14) Tijeras Goldman - Fox 12,5 cm/5"S- 16SC Hu-Friedy@ (Fig. 4 - 15) Tijeras Goldman - Fox 11,5 cm/41/Z"ISGFCS G. Hartzell & Son@ (Figs. 4 - 14 a 4- 16) Irrigador para Suero Fisiológico - AquaFix IS G. Hartzell & Son@ (Fig. 4 -17)

I Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Cuadro 4-2. Hilos de Sutura utilizados en Cirugía Plástica Periodontal. *El hilo de sutura J332 Yla aguja de 2,5 cm solo deben ser utilizados en caso de hemorragia. , Fig. 4-1A Fig.4-1B Fig. 4-2 §urg~tar rhe Cutting Edge 01 Tomorrow'M MICROSURGICAL BLADES/KNIVES@ Fig. 4-3 Fig. 4-4 Fig. 4-5A Fig. 4-1A-B. Fig. 4-2. Fig. 4-3. Fig. 4-4. Fig. 4-5A.lVIaleriales y su.sEspecificacioI1es Nombre Comercial Hilo de Sutura - Vicryl4 - OJP 507 - G ETHICON - Johnson & Johnson@ Aguja - 1,5 cm Hilo de Sutura- Vicry15 - O JP 106 - G ETHICON - Johnson & Johnson@ Aguja - 1,5 cm Hilo de Sutura - Vicryl 6 - O JP 105- G ETHICON - Johnson & Johnson@ Aguja - 1,5cm Hilo de Sutura - Prolene 6 - OJP 492 ETHICON - Johnson & Johnson@ Aguja - 1,3cm Hilo de Sutura - Vicry13 - O J 332' ETHICON - Johnson & Johnson@ Aguja - 2,5 cm'

Capítulo 4 -Instrumentos Utilizados en Cirugía Plástica Periodontal 39 Fig. 4-5B Fig. 4-10 Fig. 4-6 Fig. 4-7 Fig. 4-8 Fig. 4-9 Fig. 4-5B. Fig. 4-6. Fig. 4-7. Fig. 4-8. Fig. 4...9. Fig. 4-10. Microhoja de bisturí n° 38-6962. Microhoja de bisturÍ. Elevadores de periostio. Elevadores de periostio. Elevadores de periostio. Elevadores de periostio.

~~tl" ~.? Peri~~l..tl" periodOn~ .~___~__m~'_"~" Fig.4-11 Fig. 4-14 Fig. 4-12 Fig. 4-15 Fig. 4-13 Fig. 4..16 Fig. 4-17 Fig. 4-11. Fig. 4-12. Fig. 4-13. Fig.4-14. Fig. 4-15. Fig. 4-16. Fig. 4-17. Fig. 4-18. Pinzas para tejido y sutura. Pinzas para tejido y sutura. Portaagujas. Portaagujas, Tijeras para sutura. Tijeras para sutura. Jeringa Aqua-Fix@ para suero fisiológico. Hilo de sutura - ETHICON 3 - O. Fig. 4-18

I Capítulo 4 -Instrumentos Utilizados en Cirugía Plástica Periodontal Fig. 4-19 Fig. 4-20 Fig. 4-21 Fig.4-19. Portaagujas Castroviejo, sutura VICRYL-ETHICON 5- OY6-0 Ytijeras para sutura. Fig. 4-20. Tetraciclina Hidroclorada - HCL en vaso dappen estéril y fresas diamantadas Perio-Set. Fig. 4-21. Campo quirúrgico montado con los diversos instrumentos utilizados en cirugía plástica periodontal. Referencias 2. LlNDHE, J.; KARRING, T.; LANG, N.P. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Copenhagen: Munksgaard, 1997. 3. GUIMARÁESJr. J. Biosseguram;ae controlede infec- ~iiocruzada em consultórios odontológicos. Sao Paulo: Santos, 2001. 1. PATTISON,G.L.;PATTISON, A.M. Instrumenta~iio em Periodontia:Orienta~iioClínica. Sao Paulo: Editora Médica Panamericana, Brasil, 1998.

'=T . Principios Biológicos y Clínicos de los Injertos de Tejido Blando '-~~ \

5 Principios Biológicos y Clínicos de los Injertos de Tejido Blando "- La cirugía plástica periodontal involucra diferentes técnicas para el tratamiento de deformidades o deficiencias mucogingivales y periimplantares y muchas veces¡ estos procedimientos requieren del uso de injertos de tejido blando. En este capítulo abordaremos algunos aspectos de las bases biológicas de esos injertos¡ así como las consideraciones clínicas implicadas. Clasificación de los Injertos de Tejido Blando o Autógenicos: - ITCSE(Injerto de Tejido Conjuntivo Subepitelial) (Fig. 5 -1) - IGL (Injerto Gingival Libre) e IMMP (Injerto de Mucosa Masticatoria Palatina) (Figs. 5-2 y 5-3) O Halógenos: - MDA (Matriz Dérrnica Acelular - ALLODERM@) (Fig. 5 - 4) Utilización de los Injertos de Tejido Blando Indicaciones O Aumento o formación de encía insertada alrededor de dientes o implantes. O Cobertura de exposiciones radiculares. O Reconstrucción de reborde alveolar edéntulo. \ o Reconstrucción de papilas interdentales. O Cobertura de membranas durante el proceso cicatrizante de procedimientos de regeneración. O Correcciones en la forma y/ o en la coloración del complejo mucogingival. Contraindicaciones O Factores anatómicos (pérdida de tejido periodontal de la región donante¡ tipo de paladar¡ incompatibilidad de la cantidad de tejido de la región donante y la necesidad del área receptora. O Factores sistémicos: - que contraindiquen cualquier procedimiento quirúrgico¡ por ejemplo¡ coagulopatía. - que comprometan el proceso de cicatrización¡ como la diabetes. O Factores de comportamiento (p. ej. tabaquismo). O Limitaciones estéticas (p. ej. IGL). Obtención del Injerto de Tejido Conjuntivo Subepitelial (ITCSE) Impo}1Itancia O Determinar la cantidad y calidad de tejido disponible en los diferentes tipos de paladar. O Identificar estructuras que puedan representar riesgo de complicaciones quirúrgicas (Fig. 5-5).26 45

I~__,-Fig. 5 - 1 Fig. 5 -2 11 -:-1 Fig. 5 - 3 Fig. 5 - 5 E't~~P'riodon'~.LCi,"gf:.Plá'"" P'riO~?~'~ Fig. 5- 5 Fig. 5-1. Injerto de tejido conjuntivo subepitelial. Fig. 5-2. Injerto gingivallibre removido de la cara vestibular. Fig. 5-3. Injerto de mucosa masticatoria palatina. Fig. 5-4. Matriz dérmica acelular ~ Alloderm@. Fig. 5-5. Diseño esquemático de paladar evidenciando la arteria palatina mayor emergiendo de su foramen. Obsérvense sus ramificaciones.

LC.pitulo ::...P,i~pio~iológi'o, y Cl~o' de lo, Injert~~e Tejido Bl~~ ----. --- Sonsideraciones sobre el injerto o Sepuede obtener: . Mayor anchura (coronoapical): paladares profundos (Fig. 5 - 6). . Mayor longitud (mesodistal): arcadas grandes (Fig. 5 - 7) . Mayor grosor: en la región que se extiende desde distal de los caninos hasta mesial de los primeros molares (Fig. 5 - 8). O Sesugiere hacer un sondaje del área escogida, después de anestesia local, con la misma aguja, para determinar el grosor del tejido. O El tejido más próximo a la UCE (unión cementoesmalte), tiene una mayor cantidad de tejido conjuntivo (lámina propia) y el más próximo a la línea media palatina posee una mayor cantidad de submucosa. O Elplexo vasculonervioso emerge del foramen palatino a una distancia media de 5 mm de la UCE del tercer molar. Ese plexo continúa anteriormente por una depresión palpable en el área más posterior. Dicha depresión limita la extensión apical de la incisión. Localización del plexo 1eurovascular (media en mm) o Paladares llanos o planos: 7 mm (Fig. 5 - 9). O Paladares medios: 12 mm (Fig.5 - 10) O Paladares profundos: 17mm (Fig. 5 - 6). Referencia: unión amelocementaria de los premolares. . Diferentes técnicas para la ~emoción del ITCSE del paladar O Incisión en bisel interno horizontal, a 1 mm apicalmente del margen gingival de los dientes posteriores. Incisiones verticales en las extremidades de la incisión horizontal con una hoja de bisturí. Remoción del tejido conjuntivo hasta el hueso, con elevador de periostio o bisturí (Fig. 5 -11).2,17.18,20 O Remoción del tejido conjuntivo a partir del adelgazamiento de un colgajo palatino de grosor total (p.ej.durante lá eliminación de la pared blanda de la bolsa periodontal).1O O Incisión horizontal, 4 a 5mm del margen gingival. Segunda incisión paralela la 2mm coronalmente respecto a la primera, estando como mínimo a 1 mm del margen gingival. Si el epitelio no va a quedar expuesto en el área receptora, deberá ser removido.22 O Dos incisiones distantes 2 mm una de otra en sentido anteroposterior y convergiendo próximas al hueso, en forma de cuña, similar a una incisión semilunar.25Eltejido conjuntivo presenta forma de curva, con una franja de epitelio. o Utilización de bisturí con hoja o cuchilla doble. El tejido presenta una excelente uniformidad.11 O Incisión primaria perpendicular a lo largo del eje del diente, distante 2 a 3mm del margen gingival. Segunda incisión, paralela a lo largo del eje del diente, 1 a 2 mm apicalmente a la primera, hasta tocar el hueso. Remoción del tejido conjuntivo con elevador de periosti03 (Fig. 5 - 12). O Técnica de obtención por incisión única: 19 Incisión

perpendicular al paladar, hasta el hueso, 2 a 3 mm apicalmente al margen gingival. Incisión paralela al paladar, iniciada en la parte interna de la primera incisión, dejando un grosor adecuado en el colgajo palatino para que no se necrose. Elevación del tejido conjuntivo con periostio, usando elevadores Molt ó Buser (Hu-Friedy@) (Figs. 5-13A a E). Remoción de !ejldo coTljuntivo de la tuberosidad La tuberosidad proporciona un injerto más grueso, en cuanto se compara con el paladar, variando de 5,4 a 5,7 mm.29 El tamaño de éste injerto es limitado por la anchura del tejido queratinizado disponible en el área. Es también un tejido más fibroso, proporcionando mayor "sustentación" al área injertada y por ende, está más indicado para los procedimientos de reconstrucción de papila y cuando está disponible en cantidad y forma adecuadas, en el aumento del reborde alveolar edéntulo (Figs. 5 -14A a C). Consideraciones Clínicas o Extensión del injerto: los injertos mayores requieren un lecho receptor adecuado a su tamaño. Los injertos pequeños tienden a sufrir de necrosis por ofrecer una red vascular pequeña que interactúa con el lecho receptor. O La cobertura del injerto para colgajos (en el caso de ITCSE, técnica de doble hoja), favorece su integración al lecho receptor. O Tanto el injerto como el colgajo de cobertura deben quedar sin tensión, lo mismo que estables, para permitir su vascularización y cicatrización. O En la región apical se origina un mayor suministro sanguíneo. O Las incisiones horizontales pueden resultar en necrosis superficial de la enCÍa. O Las incisiones verticales largas comprometen la vascularización. O La base del colgajo debe ser lo más larga posible. O En la sutura se debe ejercer una tensión mínima. O Los tejidos deben ser manipulados con delicadeza. O El papel del periostio en los injertos puede ser fundamental en los tratamientos de recesiones, debi-

1 Fig. 5-6 Fig. 5-7 Fig. 5-8 >,.,.,~ Fig. 5-9 Fig. 5-10 I Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I - - - - - - - - - - - - - - - -,, Fig. 5-11 Fig. 5-12 Fig. 5-6. Fig. 5-7. Fig. 5-8. Fig. 5-9. Fig. 5-10. Fig. 5-11. Fig. 5-12. con tejido blando grueso. esquemático de remoción de ITCSE. RemoCÍón de ITCSE, por la técnica de Brund.

Lpilulo 5 -Principio, Biol"',", y Clini,", de los lo;""'" de Tejid~~- Fig.S-13A Fig. S-13B a -l I Fig. S-13D Fig. S-14A Fig. S-13A. Remoción de ITCSE por la técnica de incisión única (Lorenzana y Allen19):incisión inicial, perpendicular al paladar hasta tocar el tejido óseo. Fig. S-13B. 'Incisión paralela al paladar. Fig. S-13C Vista del tejido conjuntiva que va a ser removido. Fig. S-13D. Elevación del tejido conjuntiva. Fig. S-13E. Incisiones verticales realizadas y finalización con una incisión horizontal en la base del tejido conjuntiva, para liberado. Fig. S-14A. ralela distal). Fig. S-14B. Fig. S-14C Incisiones para remover el injerto de la región tuberosa (pa- Injerto siendo removido. Remoción de tejido epitelial. 49 1 \ Fig. S-13C J Fig. S-13E - " , Fig. S-14B r ~ ,K"";- - -- ~ i<~ """ -- '"""-"i Fig. S-14C

endo estar volteado hacia la superficie radicular. Además de poder formar una barrera contra la migración epitelial en dirección a la raíz, es posible que pueda ser una fuente de BMP (Proteínas morfogenéticas del hueso), lo cual favorecería el proceso de cicatrización.19 O Es fundamental eliminar las áreas con hematomas alrededor ae los illjertos, pues en esta situación, los vasos no consiguen penetrarlos. O Es importante evitar la infiltración de vasoconstrictores en el injerto o en el lecho receptor, lo cual deberá ser hecho a distancia. O Las áreas inflamadas o infectadas deben ser tratadas con anterioridad al uso de los injertos. O Se debe evitar cualquier tipo de traumatismo mecánico en la herida. O En pacientes fumadores se deben evitar los injertos de tejidos blandos. El ITCSE, en cuanto se compara con el IMMP, presenta un mayor número de capilares, puesto que se obtiene de una región más profunda del paladar. Por tanto, tiene mayor capacidad para restablecer la red vascular, conllevando a una maduración más rápida y menos traumática? Vascularización y Nutrición del Injerto En los primeros 2 a 3 días, el injerto sobrevive por "circulación plasmática" avascular. La exudación, que se difunde del lecho del periostio, suministra la nutrición celular. 4.5.8 A partir del cuarto día, los vasos se hallan en neoformación de manera "libre". Entre los vasos del lecho receptor (plexo periodonta~ supraperiostio y colgajo de cobertura) y los vasos preexistentes en el injerto, se presenta anastamosis: fase de "germinación capilar". Entre el injerto y el periostio y entre el injerto y el colgajo de cobertura (en el caso de la técnica de dos hojas), se organiza el coágulo de fibrina, lo que' permite la penetración de los vasos.9.21.23 Hacia el séptimo día hay una red densa de vasos menores y más voluminosos. Con el transcurso de los días, se presenta una reducción gradual en el número de vasos.15.16 Al pasar dos semanas del postoperatorio, se observa la unión fibrosa del injerto con el lecho y la vascularización de aspecto normal. El plexo subepitelial está ya organizado, con crestas epiteliales y papilas conjuntivas. Se presentan pocos cambios importantes en la vascularización.9.12 Durante el periodo de cicatrización de los injertos epitelizados, se presentará necrosis superficial y pérdida de epitelio transplantado. A pesar de que todo el tejido circunyacente está compuesto por mucosa alveolar, habrá queratinización del área receptora.6 Estética en Periodoncia Cirugía Plástica Periodontal Las características histoclínicas del tejido se mantienen iguales a las de la región donante. Se sugiere que la especificidad del epitelio está determinada genéticamente y la histodiferenciación es inducida

por factores intrínsecos al tejido conjuntivo subyacente.1.13.14 Utilización de la Matriz Dérmica Acelular En los últimos años, la matriz dérmica acelular - Alloderm@,ha ido surgiendo en la odontología como una alternativa para los injertos de origen palatino o de otras áreas donantes autógenas. En la medicina, su uso permitió nuevas perspectivas de tratamiento para las víctimas de quemaduras. Desde entonces, se ha utilizado en cirugía plástica, neurocirugía y varias especialidades más.27 Este aloinjerto es producido a partir de piel humana. Inicialmente, el tejido se somete a prueba~, como el mapeado del donante, exámenes de sangre, pruebas histológicas y microbiológicas. Una vez aprobado, se hace su procesamiento en tres etapas: primera, la remoción de la epidermis; enseguida se hace una solubilización celular, en la cual son removidas las células dérmicas; finalmente, se seca y congela el tejido. El fabricante contraindica el uso del material en las siguientes circunstancias: O Enfermedades autoinmunes. O Áreas contaminadas o con poca vascularización. O Individuos con alergia a los antibióticos utilizados en el producto (p. ej. clindamicina). El fab~icante también advierte que en el crecimiento y diferenciación celular, algunos productos pueden causar interferencia. Ellos son: benzocaína, peróxido de carbamida, gluconato de clorexidina, muconazol, sulfato de neomicina, hidrocortisona, alcohol, fenol, sulfato de polimixina b, nitrato de plata, hipoclorito de sodio y nitrato de zinc. . El material deberá tener utilización única para cada paciente. Los fragmentos deberán ser desechados y nunca, bajo ninguna circunstancia, deberán ser reutilizados. En ningún caso deberá ser esterilizado. El producto deberá ser hidratado por un mínimo de 10 minutos y un máximo de 4 horas (Fig. 5 -15). Se sugiere el uso de dos cubetas con 50 ml de suero en cada una de ellas. Se debe dejar el material por 5 minutos en la primera, hasta que se desprenda el revestimiento protector (Fig. 5- 16).Luego se transfiere el Alloderm@ a la segunda cubeta. El material estará hidratado cuando se vuelva maleable. Los teji-

Capítulo 5 -Principios Biológicos y Clínicos de los Injertos de Tejido Blando dos más gruesos pueden demorarse hasta 40 minutos para su hidratación. Prueba para comprobar el lado que se va a utilizar: O Después de hidratado, agregue sangre a los dos lados y observe los siguientes aspectos: . Apariencia sangrante: lado dérmico (Fig. 5 -17) . Apariencia rosada: lado basal (Fig. 5 - 18). El contacto debe establecerse entre el lecho receptory el lado dérmico. Cicatrización del Alloderm@ Deacuerdo al fabricante, después de la colocación quirúrgica del producto habrá revascularización y repoblación celular de la matriz. Enel momento se dispone de pocos estudios histológicosen humanos. Weiy colab.31realizaron un estudio del Alloderm@ usado para el aumento de encía insertada y sugirieronque la matriz dérmica acelular (MDA), por sí pola, tuvo poca influencia en la diferenciación epitelial. Alser expuesta, su epitelización ocurrirá por la migración celular del tejido circunyacente. Hipotetizaron que la MDA tenía una función de "vendaje biológico" o, en el mejor de los casos, de una matriz. Concluyeron que la MDA no es tan predecible como elIGLpara el aumento del tejido queratinizado, debido a la calidad inconsistente del tejido y a la considerablecontracción. No obstante, presentó mejores resultados estéticos que el IGL. Enun estudio histológico/2los autores señalaron las siguientes conclusiones histológicas con respecto a la matriz: el tejido resultante fue cicatrizante (fibroso); la falta de vitalidad de la matriz incapacitó el direccionamiento de la citodiferenciación del epitelio de cobertura y el microambiente epitelio tejido conjuntivo en el área receptora influenció la diferenciación epiteliat lo cual es crítico en los injertos de MDA. Richardson y Maynard@ realizaron un estudio histológico de recubrimiento radicular con Alloderm@. La matriz no demostró inserción en el cemento, pero sí aposición de tejido fibroso. El tamaño de la matriz se redujo en casi 1/310 cuat según los autores, puede representar sustitución de la matriz por tejido conjuntivo y / o necrosis del material en el margen cervical. A los cuatro meses, el resto de la matriz no mostró revitalización. Ventajas de los Injertos o ITCSE . Mayor confort en el lecho donante (área no sangrante - cicatrización de primera intención). . Tejido autógenico . Mayor número de vasos, células y fibras. O IMMPIIGL . Tejido autógenico . Remoción superficial OMDA . No necesita sitio quirúrgico donante . Posibilita la obtención de grandes cantidades de tejido Fig. 5-15. Matriz dérmica acelular (Alloderm@)siendo hidratada. Fig.5-16. Remoción de la película protectora del Alloderm@.

Fig.5-17. VistadecaradelAlloderm@ empapado en sangre (lado dérmico). Fig. 5-18. Vista del lado basal del Alloderm@, Fig. 5-15 Fig. 5-16 Fig. 5-17 Fig. 5-18

11 --- Desventajas de los Injertos o ITCSE . Riesgo anatómico . Dos sitios quirúrgicos O IMMP/IGL . Mayor incomodidad/ área sangrante .. Dos sitios quirúrgicos Estética - diferencia en la coloración. OMDA .. No autógenico Costo Aumento del Tejido Queratinizado después de Cirugía Plástica Periodontal Algunos cambios topográfico s en la relación entre la mucosa alveolar y la encía están normalmente asociados a los procedimientos mucogingivales, principalmente los de cobertura radicular. Puede presentarse un aumento en la franja de tejido queratinizado, cuando se han combinado injertos de tejido conjuntivo con colgajos posicionados coronalmente. Enseguida se discuten algunos determinantes biológicos que están relacionados con alteración de la dimensión gingival después de cirugías plásticas periodontales.3O Diferenciación inducida del epitelio gingival El mecanismo de la especificidad tisular parece hallarse en el tejido conjuntivo, ya que las células derivadas del ligamento periodontal y del tejido gingival determinarán un epitelio queratinizado. El creeping attachment {traslado de la inserción), observado en algunos procedimientos como el de aumento de la dimensión gingival, puede ser explicado en parte por la participación en el proceso de cicatrización del tejido de granulación, derivado del ligamento periodontal. El aumento de tejido queratinizado relacionado a procedimientos regenerativos para cobertura radicular, puede estar relacionado a dos factores33: la exposición, durante la cicatrización, de tejido de granulación que estaba soportado por la membrana y al nuevo tejido formado cubriendo la raíz. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Especialización intrínseca mantenida en las células de la capa basal del epitelio Esta capa puede mantener su vitalidad después del transplante de IMMP y contribuir a la reepitelización del injerto. Datos de investigaciones con cultivos de células derivadas del paladar sugieren que la especificidad epitelial no reside solamente en el tejido conjuntivo. . Reversión postquirúrgica de la unión mucogingival a su localización determinada genéticamente Estudios de la dimensión gingival después de procedimientos de colgajos movidos coronalmente, han mostrado, a corto plazo disminución de la anchura del tejido queratinizado, en tanto que a largo plazo se observó aumento del mismo.2s;34 Esos resultados parecen sustentar la hipótesis de la regresión de la unión mucogingival hacia una posición

determinada genéticamente, contribuyendo a cambios en las dimensiones del complejo mucogingival después de cirugía plástica periodontal. Referencias 1. BOKAN, l. Potential of gingival connective tissue to induce queratinization of an alveolar mucosal flap. A long-term histologic and clinical assessment. Case report. QuintessenceInt, v. 28, n. 11,p.731-736, 1997. 2. BROOME,w.c.; TAGGART,E.J. Free autogenous connective tissue grafting. J PeriodontoI,v. 47, n. lO,p. 580-585,1976. 3. BRUNO,J.F.Connective tissue graft technique assuring wide root coverage. Int J Periodont Rest Dent, v. 14, n. 2, p. 127-137,1994. 4. CAFFESSE,RG.; CASTELLI,w.A.; NASJLETI,c.E. Vascular response to modified Widman flap surgery in monkeys. JPeriodontoI,v. 52, p. 1-7, 1981. - et al. Revascularization following the lateral sliding flap operation. JPeriodontoI, v. 55, p. 352-358,1984. 6. CALURA,G. et al. Ultra structural observations on the healing of free gingival connective tissue autografts with and without epithelium in humansoInt JPeriodontRestDent, v. 11,n. 4, p. 282- 301, 1991. 5.

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11 1I 11 " ':. I " ... - "" n,. - - AUl11ento del Tejido Queratinizado - -- - -- - - - --------- - -

6 Auntento del Tejido Queratinizado De acuerdo con el World Workshop ín Períodontíes, realizado en 1996,36se define como cirugía plástica periodontal los procedimientos quirúrgicos realizados para corregir o eliminar deformidades de la encía o de la mucosa alveolar. Los aspectos que determinan la selección del procedimiento quirúrgico son la configuración del defecto, la disponibilidad de tejido donante y las consideraciones estéticas del paciente.25 Mucho se ha discutido desde la década del 50 sobre una franja adecuada de tejido queratinizado alrededor de los dientes y más recientemente, de los implantes dentales. . Frente a este asunto cabe preguntarnos: ¿Es necesaria una determinada cantidad de tejido queratinizado para mantener la salud periodontal? (Figs. 6-1A yB). ¿Una franja estrecha, o la ausencia de tejido queratinizado, son prerrequisito para que ocurra recesión del margen gingival? ¿Cuál es el momento de realizar el aumento del tejido queratinizado? El desarrollo inicial de la cirugía mucogingival se . basó en la impresión clínica de que para mantener la salud periodontal y prevenir la recesión del margen gingival, se requiere una anchura apicocoronal de la encía. Estudios basados en parámetros clínicos visuales de inflamación gingival trataron de establecer una extensión coronoapical gingival mínima que proporcionase hemostasia al periodonto, sugiriendo dimensiones que iban desde menos de 1,0mm,9,1O,21,0mm19 a más de 3,0 mm.7 En los años 70 y 80, se publicaron numerosos trabajos con respaldo longitudinal, en los cuales se trataron áreas con indicación para aumento gingival, por medio de injerto gingivallibre en uno de los lados y detartraje y alisamiento radicular como control en el lado opuesto. Todos fracasaron en demostrar una interrelación positiva entre la salud gingival y la anchura del tejido queratinizado pues, una vez controlada la inflamación, no se observó pérdida de inserción periodontal y/o progresión de la recesión tisular en ambos lados.1O.l1.13E.2n1tretanto, uno de los trabajos, un examen de pacientes por un periodo de 5 años, reveló el re establecimiento de inflamación gingival en los sitios de control, lo cual se asoció a recesión adicional del margen tisular.16 Además de los trabajos ya citados, otros estudios longitudinales sugirieron falta de relación entre la franja de tejido queratinizado y el desarrollo de recesiones tisulares cuando los pacientes mantenían un adecuado control de la placa.28,35 La confirmación de dichos hallazgos se hizo efectiva por un estudio longitudinal realizado en un grupo de 39 estudiantes de odontología, que presentaban un patrón higiénico óptimo y clínicamente mostraban ausencia de la cantidad mínima de tejido queratinizado

« 3,0 mm/TQ [tejido queratinizado] y -1,0 mm/EA [encía insertada]) y después de 4 años de seguimiento no se observaron alteraciones importancia estadística en los defectos mucogingivales no tratados.26Dieciocho participantes fueron reevaluados al terminar 10años de seguimiento y más recientemente, 17 de los 39 miembros de la muestra inicial confirmaron después de 18 años, como en las observaciones anteriores que, en ausencia de inflamación gingival, las áreas con pequeñas cantidades de encía queratinizada o ausencia de la misma, pueden permanecer estables por un largo periodo.12 Se observó histológicamente la pato génesis de recesiones gingivales en ratones y el proceso estuvo relacionado con la proyección y la unión de las crestas epiteliales, tanto del epitelio oral como de los epite- 57

~-~-~- E'~tica..n~~onci'YCi,"gia~Fig. 6-1A . Fig. 6-1A. Franjaestrecha de tejido queratinizado. Fig. 6-1B. Franja adecuada de tejido queratinizado. Fig. 6-1B lios de unión y. el surco gingival. La proyección de las crestas ocurrió en función del estímulo inflamatorio y la unión de las mismas llevó a la formación enmarañados epiteliales que se descarnaron, formando grietas gingivales que progresaron hasta la aparición clínica de las recesiones.2 ' En estudios histoclínicos en perros se trató de determinar la extensión de la infiltración inflamatoria y la protección del periodonto,las cuales variaron en áreas con diferentes dimensiones de tejido queratinizado. Los autores reportaron que los límites de la inflamación gingival eran semejantes; sin embargo, los fenómenos inflamatorios quedaban enmascarados en lós sitios en los cuales había presencia de tejido queratinizado.33.34 Ello ocurre debido al hecho de que un tejido gingival más delgado en el sentido vestibulolingual hace más visible el sistema vascular, lo que explica las observaciones19 de que, aún en superficies sin placa bacteriana, las áreas con menos de 2,0mm de tejido queratinizado siempre presentaban señales clínicas de inflamación. De esa manera, el grosor del tejido conjuntivo y por consiguiente, del margen tisular, no son factores de" predisposición pero, en asociación con determinadas condiciones clínicas, pueden hacerse susceptibles al desarrollo de recesiones tisulares. Después de tratamiento periodontal, un tejido gingival grueso puede responder a la irritaGión con hiperplasia y tiende a regresar a su forma y dimensión originales.29 Por el contrario, una encía delgada tiende a debilitarse al recibir una fuente de irritación, ya s~a por el margen de"las restauraciones protésicas o por presencia de cálculo o microorganismos. En muchas ocasiones se presenta recesión después de "una lesion traumática o quirúrgica.6 Diversos estudios demostraron una falta de"relación entre cantidades mínimas de tejido queratinizado o ausencia del mismo y la recesión del margen tisular.5 La presencia de una cortical ósea alveolar delgada, o su ausencia total, como se observó en áreas de dehiscencias y/o fenestraciones, son hallazgos comunes . en diéntes desalineados, prominentes en la arcada, o sometidos a tratamiento ortodóntico en el cual el movimiento llevó a la dislocación del elemento dentario hacia afuera y sobre el proceso alveolar. Esas correlaciones pueden contribuir a que la región se haga susceptible al desarrollo de recesiones tisulares.8.15 Siendo así, el solo hecho de que el individuo presente una cantidad mínima o ausencia de tejido quera,- tinizado, no justifica el aumento gingival.36 , Se ha sugerido que un margen gingival móvil podría facilitar el ingreso de microorganismos en el surco gingival, favoreciendo el establecimiento de placa subgingival, de difícil remoción por medio del cepillado

convencional, haciendo los tejidos periodontales más vulnerables a su destrucción.19 Esta afirmación se enfrenta a los hallazgos que re¡::>ortaronuna mínima pérdida de inserción en grupos de dientes que presentaban poca enda insertada.28 Sin embargo, en un estudio longitudinal de 5 años, se trató con gingivectomía a pacientes con enfermedad periodontal avanzada y durante el tratamiento periodontal de soporte se hizo una comparación entre las áreas de "riesgo"y de "no riesgo". Tres criterios determinaron las áreas de riesgo: (i) anchura del tejido queratinizado < 1,0 mm; (ii) ausencia de encía insertada; (iii) movilidad del margen gingival. Al comparar los resultados de las áreas consideradas como" sin riesgo", se comprobó que la profundidad de sondaje permaneció inalterada, en tanto que en ambos grupos sepresentó pérdida de inserción y recesión tisular, sugiriendo que la encía insertada y la estabilidad del margen tisular no son determinantes

Capítulo 6 -Aumento del Tejido Queratinizado para el comienzo o la evolución de la enfermedad periodontal.18 Wennstrom,35 utilizando esta misma metodología, en la cual pacientes que se sometieron a tratamiento quirúrgico resectivo de la enfermedad periQdontal, tras un periodo de cicatrización y tratamiento periodontal de soporte, fueron monitoreados para evaluación de las condiciones mucogingivales, comprobó durante esas evaluaciones de seguimiento que los sitios que presentaban progresión de la recesión y pérdida de inserción, tanto en el lado de prueba como en el de control, se presentaron solamente en unindividuo cuyas superficies estuvieron libres de placa bacteriana durante los 5 años del seguimiento y tras realizar una corrección en su técnica de cepillado, ya no se presentó ninguna pérdida adicional. Debemos hacer una salvedad, puesto que pacientes que fueron sometidos al tratamiento de enfermedad periodontal y que se encontraban en un programa de mantenimiento, en un esfuerzo por ejecutar su higiene bucal de manera adecuada, ejercían fuerza excesiva en el cepillado, sobrepasando el umbral de soporte de los tejidos periodontales, determinando con ello la ocurrencia o recurrencia de recesión tisular. Áreas con recesión tisular y sin encía insertada que durante 5 años permanecieron sin seguimiento, exhibieron inflamación gingival asociada a recesión adi- . cional,lo que no se observó en aquellas áreas de prueba que previamente recibieron injerto de tejido gingival libre .16 Con base en las evidencias, se deben considerar las siguientes indicaciones para la realización de aumento del tejido queratinizado: O Dondequiera que se presente movimiento dentario, tanto por erupción natural como por terapéutica ortodóntica, que resulte en dehiscencia del hueso alveolar. O Para interrumpir una recesión progresiva del margen tisular. O Cuando los cambios en la morfología alrededor de dientes o implantes puedan facilitar el control del biofilme (placa bacteriana) y/o mejorar el bienestar del paciente. o En asociación con prótesis fijas o removibles cuando haya dimensión gingival insuficiente y los márgenes de las restauraciones sean colocados en el surco gingival o cuando los conectores invadan la mucosa marginal. 36 Injerto Gingival Libre (IGL) Históricamente, hasta los años 80 el injerto gingival libre fue si ninguna duda el procedimiento más descrito en la literatura entre las numerosas técnicas de cirugía mucogingival (Figs. 6-1C a E). Los primeros relatos de este procedimiento se hicieron en los años 60, siendo utilizado inicialmente para aumentar la cantidad de tejido queratinizado y profundizar la región del vestíbulo.3,17,22En este mismo periodo se describieron los principios biológicos requeridos para

tener éxito en el procedimiento, lo mismo que sus indicaciones para el tratamiento de recesiones tisulares.30,31 Debido a la relativa facilidad de ejecución y a los resultados, la técnica se consagró como la terapia mucogingival de elección para aumentar la franja de tejido queratinizado. Al mismo tiempo, desde el punto de vista estético, el injerto gingivallibre producía resultados antiestéticos, pues la mayoría de las veces la coloración y la morfología observadas después del periodo de cicatrización evidenciaban una disparidad con el tejido gingival adyacente. Numerosos trabajos demostraron la capacidad de este procedimiento para crear o aumentar la cantidad de tejido queratinizado, dando como resultado un tejido gingival grueso e insertado. Con todo, su uso con el objetivo de recubrir superficies radiculares expuestas es tema de controversias y resultados, tanto variables como impredecibles. 15Pero debido al hecho de que existen varios procedimientos quirúrgicos dirigidos a la terapia de reclÍbrimiento radicular (TRR) y que posibilitan también la obtención de un tejido gingival queratinizado, en situaciones que implican áreas estéticas o en las cuales la causa o queja principal son las recesiones tisulares, debemos dar prioridad a las técnicas bilaminares. Fig. 6-1C Fig. 6-1D Fig. 6-1C a E. Injerto gingivallibre (IGL). Fig. 6-1E

Siendo así, cuando haya necesidad de generar o aumentar la cantidad de tejido queratinizado utilizándose el injerto gingivallibre, su indicación debe limitarse a aquellas regiones" sin compromiso estético", pudiendo estar o no asociado a determinadas situaciones clínicas, tales como: superficies radiculares expuestas, inserción anormal de frenillos y/o bridas musculares y alteraciones en la profundidad del vesh1mlo localizadas en la misma área, permitiendo que sean tratadas concomitantemente (Figs. 6-1F a 6-2H). Colgajos Papilares Colgajo transposicional La papila interdental es una región que en condiciones normales, presenta un tejido gingival formado por tejido conjuntivo recubierto por epitelio queratinizado e insertado firmemente en el hueso alveolar y cemento radicular por medio de un gran número de fibras colágenas, convirtiéndola en una región compuesta por un tejido gingival con características histomorfológicas de encía insertada. Algunas técnicas quirúrgicas realizadas con colgajos pediculados utilizan esta región como tejido donante, tanto para recubrimiento radicular como para aumentar la franja de tejido queratinizado, siendo denominados colgajospapilares. La introducción de los colgajos papilares se inició con un relato sobre el colgajo oblicuo rotado.24Se propusieron variaciones a la técnica.2O,23 Entretanto, Bahat y colab.,1revisaron algunas limitaciones de los procedimientos citados con anterioridad, proponiendo modificaciones tendientes a optimizar los resultados y las denominaron colgajotransposicional. Esa técnica está indicada en elementos dentales unitarios y debe observarse que, adyacente al defecto, se encuentra una papila con dimensiones favorables. Una ventaja importante es que, debido a que el tejido donante está situado en el espacio interdental, el riesgo de ocurrencia de recesiones en el sitio donante es prácticamente nulo. El éxito de este procedimiento está directamente relacionado a la selección rigurosa de los casos indicados y a la habilidad del cirujano. Técnica quirúrgica o Inicialmente, se realizan dos incisiones verticales incluyendo la papila interdental y teniéndolo como punto de referencia, el defecto mucogingival. En el aspecto más distal, se debe evitar la prominencia radicular y en el más proximal, se extiende hasta la porción central radicular. E.!étic. eo Periodonei. y Cirugía m.Hc. PeriOdOO~ o Esas incisiones deben sobrepasar la línea mucogingival, penetrando en la mucosa alveolar y de ser necesario, extenderse a través de la mucosa labial, midiendo de 1,5 a 2,0 mm en su base. O Luego comienza a hacerse la disección del colgado de grosor parcial. Una vez que se ha alcanzado la longitud ideal, de ser necesario se hacen pequeñas incisiones en la base del colgajo para liberar el periostio, las cuales pueden ser realizadas

en ángulos de aproximadamente 100 grados, .. comenzando por la porción distoapical y en caso de que se requiera otra, en la porción mesoapical. O Seprepara el sitio receptor por medio de la desepitelización de la papila y la mucosa alveolar de la otra porción adyacente al defecto. O Se lleva hacia delante la papila del pedículo, posicionándola en la región de la papila del sitio re- - ceptor a no menos de 2,0 mm mesialmente de la . porción desnuda adyacente, la superficie radicular y suturada seguidamente en el área desepitelizada. La segunda sutura debe asegurar el colgajo alrededor del cuello del diente, teniendo cuidado de no perforar o comprimir en exceso los tejidos, comprometiendo la vascularización. O Las suturas deben aproximar los márgenes del pedículo a los bordes de la herida quirúrgica, promoviendo un contacto íntimo entre los tejidos, evitando la formación de coágulos espesos que puedan comprometer el proceso de la cicatrización. O Se verifica la estabilidad del colgajo por medio de manipulación labial en la región y de ser necesario, se deberá complementar con una sutura perióstica continua (tipo Cornick). O Durante 5minutos se hace una compresión del área, con el fin de reducir la incidencia de sangrado, microhematomas y espacio muerto. O En caso necesario, la remoción de las suturas se debe hacer entre los 7 y 14 días. Los autores1 reportaron la formación de un frenillo o brida debido a la tensión en la base del colgajo, que pudo ser excisado entre 3y 4 semanas después del procedimiento inicial. ,1 Colgajo multipapilar Hattler14promulgó esta otra técnica quirúrgica que utiliza la región de las papilas interdentales para formar o aumentar el tejido queratinizado por medio de un posicionamiento apicolateral. Inicialmente, su indicación clásica fue para fomentar la formación de encía insertada en la superficie vestibular de un grupo consecutivo de dientes desprovistos de dicha característica. Corn7 describió la técnica en detalle y la llamó injerto multipapilar. . l

1_9'P'tul~~~nto delTej:~,~e~atiniza~~.- Tintiy calab.32 propusieron algunas alteraciones en el diseño del colgajo, realizando sólo una incisión relajante en forma de "C" en la porción mesial, sugiriendo la colocación de un injerto gingivallibre para proteger la región desnuda. Esos autores32 demostraron que, además de la indicación clásica, esta técnica puede ser utilizada junto a cirugía de aumento de la corona clínica, eliminación de cráteres y/o bolsas por medio de cirugía ósea resectiva, posibilitando así la corrección simultánea de los tejidos óseo y gingival. La presencia de un surco papilar profund032 y papilas estrechas4,27,32y delgadas, son algunas limitaciones anatómicas que pueden reducir el pronóstico o contraindicar el tratamiento. Técnica quirúrgica o Secomienza con un colgajo de grosor parcial en la región de las papilas por medio de una incisión en bisel interno (Hoja 15-C) en sentido coronal hasta aproximadamente 2,0mm del ápice, manteniendo entre 4,0 a 5,0 mm de longitud y anchura, con el máximo grosor posible. O Enseguida, se sigue dividiendo el tejido gingival en la porción vestibular por medio de una incisión intrasurcular. La división del colgajo debe iniciarse en el tejido interdental, por el hecho de estar situado en una región de fosa, que presenta una mayor cantidad de tejido que las regiones de nudillos, evitando perforaciones o dehiscencias en el colgajo. O Se realiza una incisión relajante en forma de "C" en la porción mesial de la papila más próxima a la línea media, extendiéndose hasta la línea o unión mucogingival, permitiendo al colgajo una movilidad adecuada. O Después de haber hecho el colgajo de grosor parcial en toda la extensión, es colocado lateral y apicalmente a partir del instante en que la porción papilar esté situada, de forma pasiva, en la superficie vestibular del diente adyacente. O Para facilitar su adaptación y sutura, en la porción más distal del colgajo se puede hacer extensión o remoción de exceso de tejido. O Las papilas son posicionadas ligeramente coronales a la cresta ósea, en donde se hacen suturas verticales periósticas tipo colchonero. Durante aproxi- 61 madamente 5 minutos se debe hacer una compresión de la región con una gasa húmeda. O Se verifica la estabilidad del colgajo por medio de manipulación labial de la región y de ser necesario, se debe complementar con una sutura de periostio (tipo Cornick). O En caso necesario, la remoción de las suturas debe hacerse entre los 7 y 14 días. Nota: en caso de realizar esta técnica junto a cirugía ósea resectiva, deberá hacerse debridamiento, 'osteotomía y/u osteoplastia y de requerirse, odontosección, RAI y ricectomía.

; Cuando no hay exposición ósea, el proceso de cicatrización en las regiones interproximales ocurre por segunda intención, sin ninguna pérdida ósea residual y se forma una nueva encía adherida o insertada.32 Procedimientos Bilaminares En la actualidad existen varias técnicas quirúrgicas empleadas con el objetivo de formar o aumentar la franja de tejido queratinizado, las cuales pueden ser utilizadas también en terapia de recubrimiento en superficies radiculares expuestas (Ver Cap. 7). De esta manera, cuando la necesidad de aumento del tejido queratinizado se conjuga con la oportunidad de recubrimiento radicular, las técnicas de elección pueden ser las bilaminares. Básicamente, estos procedimientos consisten en un injerto de tejido conjuntivo subepitelial posicionado sobre la superficie radicular expuesta, siendo entonces recubierto por el colgajo confeccionado en la región receptora (Figs. 6-3A al). Estas técnicas promueven una diferenciación celular originada en la capa basal del tejido conjuntivo nuevo, que por medio de renovaciones celulares sucesivas (turnover) llegan hasta la capa epitelial, formando un tejido queratinizado con una base genética del tejido conjuntivo injertado. Además de lo anterior, los procedimientos bilaminares promueven aumento del grosor gingival, hecho de extrema importancia para prevenir la recidiva de la recesión del margen tisular y proporcionar un excelente control de la placa bacteriana, trayendo estabilidad y mantenimiento a la salud de los tejidos periodontales.

~ 62 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal i p ,, ti 1111 I ~ í r"~~" ~ !I ra ~ .11 r ~" .. 'l' J " .4 -.( -/ ,., Fig. 6-1F Fig. 6-1G Fig. 6-1H lID'"'' ~r~ ¡ I .11..)../ Fig.6-2A Fig. 6-2B Fig. 6-2C Fig. 6-lF. Coloración I/antiestétical/ del IGL en relación con los tejidos adyacentes. Fig. 6-1G. IGL en posición. Fig.6-1H. IG!" con,resultado l/antiestético". Fig. 6-20 Fig. 6-2A. Vista inicial 4t;f.tl y 3.:1- Clase IV de Miller- Impredictibilidad de cobertura radicular. Fig. 6-2B. Movimiento ortodóntico. Fig. 6-2C. Oetartraje y alisado radicular. Fig. 6-20. Incisione$ en el área receptora deLIGL. Fig. 6-2E. Colgajo de grosor parcial posicionado apicalmente. Fig. 6-2F. IGL removido del paladar y suturado en el lecho receptor. Fig. 6-2G. Postoperatorio inicial. Fig. 6-2E Fig. 6-2F Fig. 6-2G '~

- Capítulo 6 -Aumento del Tejido Queratinizado Fig. 6-2A ,. ~"...:;;;,.;;¡, Fig. 6~2H "

64 t.. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal , Fig. 6-3A Fig. 6-3B Fig. 6-3C ., Fig. 6-3D Fig. 6-3E Fig. 6-3F Fig. 6-3A. Vista inicial # 44,43,42, Clase ID de Miller- Impredictibilidad de cobertura radicular. Fig. 6-3B. Planeación: apertura quirúrgica para posterior ITCSE, buscando el aumento del tejido queratinizado. Fig. 6-3C. Detartraje y alisadotadiculat. Fig. 6-3D. Incisión en el área donante palatina. Fig. 6-3E. Remoción dellTCSE. Fig. 6~3F. ITCSE posicionado. Fig. 6-3G. Suturas de estabilización y de coadaptación del injerto y del colgajo. Hg. 6-3H. Resultado final Fig. 6-3G Fig. 6-3H

I Capítulo 6 -Aumento del Tejido Queratinizado .~ Fig. 6-3A \ Fig. 6-3L Resultado final. Obsérvese el aumento de tejido queratinizado, con el objetivo de propiciar una adecuada higiene. i;tOI 11 (j () 1} ~ a (/ ~ &' !J Cii' l' ~ ij'&J , 'llltll1II ~ It..T.1-o '" ~~ ", Fig. 6-31

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'~ . '.: III!I 'U~ "i. I 111 ~I!.II 11 tIJt !II 11 \J ~- -1-""-" - ...- ----- - - - - -I I Terapia de Recubrintiento Radicular (TRR) )-] - -- - ------- 111 rlfIJ ~ \ - a ,,--- -- -- ,,"- ",,--,,"- -"- "-",,-",,--,,"-,,--

I , """--.,,. ,fll -.-"" -"""""--,,,.-1 I I ¡ I --.".1..-" '1' I ' .- 1, II¡ I Terapia de Recubrintiento Radicular (TRR) 1.. Historia Los informes en la literatura periodontal referer\tes a las técnicas quirúrgicas desarrolladas para el cubrimiento de raíces expuestas, datan de comienzos del siglo pasado.3 En 1926, Norberg46 propuso un colgajo pedicular posicionado coronalmente con el propósito de recubrir superficies radiculares. En 1956, Grupe & Warren17 publicaron la primera técnica basada en el uso de injertos pediculares posicionados lateralmente con el fin de recubrir recesiones localizadas. Estas técnicas fueron perfeccionadas, lo mismo que las metodologías para el recubrimiento radicular por medio del uso del injerto gingivallibre (IGL)43y las técnicas mixtas.24,25 Diversas técnicas más recientes, que promulgan el uso de tejido conjuntivo subepiteliaI,z,6,7,21,30,35,44,47,57,62 asociadas a indicaciones más precisas, aseguraron mejores resultados para los procedimientos de cobertura radicular. Otro enfoque en la terapia de recubrimiento radicular se relaciona al uso de los principios de la regeneración tisular guiada (RTG),67que busca no solo el reestablecimiento del margen tisular en su posición normal, sino también la posible regeneración del periodonto. Los avances biotecnológicos en la periodoncia aplicados a la terapia de recubrimiento radicular (TRR), incluyen el uso de factores de crecimient042,58y la aplicación clínica de la ingeniería tisular.55 Factores Asociados al Desarrollo de las Recesiones del Tejido Marginal lnflamatorios o Enfermedadperiodontaldestructiva: - bacteriana7° - virap6 Mecánicos o Abrasión por cepillad027,69(técnica inadecuada, fuerza, dureza de las cerdas). O Malposicionamiento dental, relación hueso/raíz, dehiscencia del hueso alveolar.52,7o O Inserción muscular alta y tracción del margen gingival por el frenillo.45 O Cantidad. mínima de encía queratinizada,45 vestibulolingual

y apicoronal (como factores de predisposición). O Factores iatrogénicos relacionados o no a tratamientos quirúrgicos restauradores.7° O Traumatismos mecánicos (hábitos nocivos).7o,52 O Movimiento ortodóntico.7° O Trauma oclusal.15,52 Para la solución del problema mucogingival es primordial un diagnóstico concienzudo de esos factores. Después de esta etapa, habiendo controlado de inme- 69

diato los factores, el periodoncista podrá optar por el procedimiento más apropiado, asegurando el éxito a corto y largo plazo (Cuadro 7-1). Se debe prestar especial atención a las condiciones que llevan a la pérdida de estructura dental asociada a la recesión del tejido marginat o sea, retracción, abrasión y erosión. El procedimiento quirúrgico periodontal está "limitado" a reconstruir el tejido blando hasta la región de la unión cemento-esmalte (UCE) 2::"ti" .0 P.ri?1~oda~mgia p",ti" P'riOdO~~ y no hasta el límite del esmalte de la lesión presente, que en muchas ocasion~s se encuentra coronal a su posición original. Después de la TRK se debe instruir al paciente con relación a la técnica de cepillado, evitando la "técnica de BASSff, 32 debido al gran riesgo de traumatismo que esa técnica proporciona. Se puede indicar la técnica de Stillman modificada, con cepillos ae cerdas extra suaves y crema dental de baja abrasión. Cuadro 7 - 1. Complicaciones de las exposiciones radiculares e indicaciones para la TRR ii II Idealmente, la naturaleza de la adherencia entre el tejido insertado y la superficie radicular debe propender por la regeneración o una nueva inserción del tejido conjuntivo, no obstante, la formación de un epitelio de unión largo y aceptable40 es más predecible. En el capítulo 6 se abordó la importancia de la banda de tejido queratinizado en el mantenimiento de la salud periodontal y en la progresión o no de las recesiones. Sin embargo, en la decisión clínica de recubrir o no las recesiones del tejido marginat es importante considerar los siguientes puntos:5,40.71 O Deseos del paciente. O Posibilidad de reconstruir el tejido periodontal perdido. O Condición restauradora del (los) dientes(s): prótesis o dental. O Patrón de comportamiento del paciente (tipo de higiene oral personal y colaboración en el tratamiento periodontal de soporte). El éxito terapéutico en la cobertura radicular debe satisfacer los siguientes criterios:21,40 O En las recesiones Clases I y 11de Miller, el margen tisular debe estar en la unión cemento-esmalte. O La profundidad de sondaje del surco no debe ser menor de 2 mm. O No debe presentarse sangrado al sondaje. O No debe haber sensibilidad. O Debe haber buena semejanza en el color de los tejidos. O Eltejido formado debe estar firmemente adherido al diente. O Debe haber una adecuada franja de tejido querati- ) nizado. Clasificación de las Recesiones del Tejido Marginal

Sullivan & Atkins63 clasificaron las recesiones en cuatro categorías: superficiales estrechas; superficiales anchas; profundas estrechas y profundas anchas. Esa clasificación era muy limitada, hasta que en 1985, Miller36presentó la siguiente clasificación, que debe ser la referencia para la previsibilidad en cuanto a cobertura radicular: O Clase 1: el margen de la recesión no llega a la unión mucogingival. No hay pérdida de tejido periodontal interdental (hueso o tejido blando). Previsión del 100% de cobertura radicular (Fig. 7 - lA). O Clase 11:el margen de la recesión alcanza o sobrepasa la unión mucogingival. Previsión del 100% de cobertura radicular (Fig. 7 - 2A). O Clase 111:el margen de la recesión se extiende hasta la unión mucogingival o la sobrepasa. Hay pérdida de tejido interdental y el límite coronal de las papilas está apical a la UCE, por tanto coronal al Comp licaciones de lasExposici()JlesRad,icq'lt¡es.2o¡7o b.'td,ic'lcio],'lespa.ra laTRR.2o,7O Preocupaciones estéticas Exigencias estéticas Hipersensibilidad por la exposición radicular Resolución de la sensibilidad Predisposición a caries radiculares Tratamiento de caries superficiales Dificultad en el control de placa localizada, debi - Favorecimiento del control de la placa do a discrepanc ia del margen gingivat pudien- Restauración del tejido periodontal perdido do contribuir a la inflamación del tejido marginal (reparación o nueva inserción) Impactación alimentaria Detenimiento de la progresión de la recesión Aumento de la banda de tejido queratiniza - do Antes de procedimientos restauradores y or - todónticos.

Capítulo 7 - Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) 71 límite apical de la recesión. Hay mal posicionamiento dental (Fig. 7- 3A). Estas condiciones limitan el alcance de la cobertura radicular. Se puede prever una cobertura de tejido interdental adyacente. D Clase IV: el margen de la recesión alcanza o sobrepasa la unión mucogingival. Hay pérdida de tejido interdental en un nivel correspondiente al límite apical de la recesión. Malposicionamiento severo del diente. No se puede prever cobertura radicular (Fig. 7 -4A). Factores Asociados al Fracaso de la Cobertura Radicular D No seguir correctamente la clasificación de Miller 36,38 D Omisión en el control previo de la inflamación. D Detartraje y alisamiento radicular inadecuados( D Mal acondicionamiento radicular. D Preparación impropia del área receptora. D Tamaño inadecuado de la papila interdental en el área receptora. Cuadro 7 - 2. Biomodificación de la superficie radicular. D Preparación inadecuada del tejido donante. D Grosor o tamaño inadecuados del injerto. D Preparación incorrecta del injerto. D Deshidratación del tejido donante. D Mala estabilización del injerto. D Adaptación o sutura incorrectas del injerto. D Presión excesiva o prolongada. D Trauma durante la cicatrización (masticación, al hablar, traumatismos). D Fumar 10 o más cigarrillos por día. D Alteraciones sistémicas, como diabetes, que pueden interferir en el proceso de la cicatrización.2.29 D Continuidad del trauma oclusal, abrasión u otros factores etiológicos. Biomodificación de la Superficie Radicular Existe evidencia que demuestra que no hay diferencia en el recubrimiento radicular después del uso de agentes modificadores (ácido cítrico o tetraciclina). Sin embargo, la modificación de la raíz puede interferir en la naturaleza de la inserción del tejido nuevo (Cuadro 7 - 2).70 Biomodificaciónde la superficie radicular Química ,_.- ',"0 q,. .'.., Tetraciclina Hidroclorada - HCL- 250mg .Efecto antimicrobiano significativo. (Fig. 7-5A) ..Efecto anticolagenoso. Cambios morfológicos en la superficie de la raÍZ. Concentración/ Aplicación 50 mg/ml: diluir 1 cápsula en 5 mI de suero (Fig. 7-5 B) fisiológico. Empapar bolitas de algodón en la solución, puliendo la superficie radicular, - cambiándolas 5 o 6veces, por un periodo total de 3 minutos. Irrigar con suero fisiológico después de la aplicación. Acido Cítrico Anlúdro - Solución Saturada .Remover la capa de smear [ayer (N. del T.:

pH=l como en el texto original en Portugués) producida en la instrumentación mecánica; .Acción antimicrobiana, elimina endotoxinas y puede promover la desmineralización del . .cálculo residual; No está asociado a reabsorciones radiculares; .No acarrea daftos pulpares. Concentración/ Aplicación Concentración: pH = 1 Gel en jeringa o con bolitas estériles de algodón empapadas en la solución y movimientos de pulimento por 3 minutos, sin alcanzar los tejidos adyacentes. Irrigar con suero fisiológico después de la aplicación.

~ ~ Fig.7-1A Fig. 7-1A. Diseño esquemático de Clase 1de Miller ~,,...'J., \..., Fig.7-3A I ~ A """ k'.~1'' Fig. 7-3A. Diseño esquemático de Clase III de Miller. Estética ~n Plástica Periodontal I ! Fig.7-2A Fig. 7-2A. Diseño esquemático de Clase 11de Miller Fig. 7-4A Fig. 7-4A. Diseño esquemático de la Clase IV de Miller

I Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. 7-1 B. Clase 1de Miller - diente 13 Fig. 7-1 C. Clase 1de Miller - radiografía del diente 13. Fig.7-2B. Clase TIde Miller - diente 41. Fig.7-2e. ClaseII de Miller -radiografía del diente 41. Fig.7-3B. Clase III de Miller - diente 13. Fig.7-3e. Clase III de Miller - radiografía del diente 13. Fig.7-4B. Clase IV de Miller - diente 11. Fig.7-4e. Clase IV de Miller - radiografía del diente 11. ¡, ..~ I ~ ~ 1t i -'- Fig.7-1B Fig.7-2B = , !I!! 1 L'/ : 1 , i " 1 , j".~ "J ..J. Fig.7-3B Fig. 7-4B ] Fig. 7-1 C _1 Fig. 7-3C Fig. 7-3C --¡ Fig.7-4C

Fig. 7-5A. Solución de tetraciclina - HCL. Algunos estudios reportan resultados prometedores con el uso de tetraciclina21,22o con ácido cítrico,26,37pero también encontraron resultados positivos sin el uso de dichas sustancias.2,30,44 El controvertido tema de la biomodificación radicular sugiere que cada clínico tenga que tomar una decisión con relación al uso de dichas sustancias.45En los casos clínicos aquí presentados, que requerían de biomodificación de la superficie radicular, utilizamos tetraciclina - HCL (50 mg/ ml) en la mayoría de las intervenciones. Principios Generales y Consideraciones Técnicas Por medio de la modificación mecánica, se puede disminuir la concavidad de la raíz, mejorando la adaptación del injerto y disminuyendo el área radicular que será cubierta por el mismo.2,21,E37n la realidad, sin embargo ninguna de esasrazonesjustifica una reducción radicular excesiva.4O En el momento del tratamiento mecánico, es importante asegurarse de la posición de la inserción conjuntiva, sin profundizar el detartraje enestaárea, ya que la misma participará enel proceso de reinserción a la cual se adaptará el colgajo. La mayor parte de los autores considera la profundidad y anchura de las recesiones como factores de complicación. 14,37,42,60 Antes de preparar el lecho receptor se debe hacer uso de los acondicionadores radiculares, pues el ácido coagula la sangre en los vasos, comprometiendo la vascularización.37,39 El injerto no debe ser posicionado sobre la UCE, lo cual podría crear un espacio muerto, comprometiendo la nutrición del mismo.38 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal ,{ Fig. 7-5B. Aplicación de tetraciclina - HCL. , Caffesse9demostró que no hay diferencia en la cicatrización de los injertos sobre el periostio o sobre el hueso alveolar. De esa forma, en el caso de un tejido gingival muy delgado, se puede optar por la disección obtusa del colgajo, evitando su necrosis.2 La cobertura mínima del injerto por el colgajo debe ser de 2/3/0 con una extensión apical de 5 mm y lateral de 3 mm.2 Cuanto mayor seala tensión del colgajo, menor será la obtención de cobertura radicular.54 Durante la preparación del injerto, se debe evita dejar la superficie irregular,28,38lo cual compromete su adaptación. Para evitar su necrosis, el grosor ideal del injerto debe ser de 1,5 a 2,0 mm. Recesiones más severas requieren de injertos más anchos2. La parte más vascularizada del injerto se encuentra en su región más profunda.1O,19 El tejido conjuntiva debe ser adaptado con su lado del periostio vuelto hacia la raíz.16En este trabajo, el autor sugiere que esta posición favorece una mejor obtención de la inserción.

Algunos autores sugieren el uso de cemento quirúrgico durante 1 semana.2,7,22.47,48S,5in7 embargo, Miller4° cuestiona su uso a causa de su inestabilidad, pudiendo tener un efecto negativo por la movilidad y retención de placa bacteriana. Sugiere el uso de un trozo de Surgicel@ sobre el sitio quirúrgico, sellándolo con cianoacrilato (Isoden~) en un área más distante de la herida quirúrgica. Se prescriben gargarismos con clorexidina al 0,12% durante 1 minuto, cada 12 horas, durante las dos semanas del postoperatorio. Procedimientos Quirúrgicos o Clasificación: Cuadro7- 4. O Indicaciones, contraindicaciones, ventajas y desventajas: Cuadro 7- 5.

I Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) 75 Entre las diferentes técnicas disponibles actualmente en la literatura, queremos indicar las siguientes: o Recesiones superficiales, localizadas o generalizadas, COIlanchura y grosor adecuados de la encía apical a la recesión: Tarnow66 O Recesiones superficiales o extensas, localizadas o generalizadas, que requieren solamente de un área quirúrgica: Zuchelli &De Sanctis73 O Recesiones superficiales, localízadas, COIlnecesidad de crear tejido queratinizado o aumento en la anchura y/ o grosor con ITCSE:Raetzke57 O Recesiones superficiales, localizadas o generalizadas, con necesidad de crear tejido queratinizado o aumentar la aIlchura y/o grosor con ITCSE:Zabalegui y colab.72 O Recesiones extensas, localizadas o generalizadas, con necesidad de crear tejido queratinizado o aumentar la anchura y/o grosor con ITCSE: Brun07 Resultados Histológicos de la TRR En la literatura se encuentran pocos trabajos relacionados a la naturaleza histológica de la cicatrizaciónperiodonta1despuésdeprocedllrrientosdecobe~ tura radicular. Enseguida resumimos los resultados de las investigaciones realizadas en humanos con ITCSE (Cuadro 7 - 3). Estabilidad de las Coberturas Radiculares a Largo Plazo Gran parte de los estudios presentan controles a corto y mediano plazo. Los datos proporcionados por algunos estudios a largo plazo indican un mantenimiento de las coberturas por 4 a 5 años, tanto para injertos epitelizados, como para los de tejido conjuntivo.13.14.32.34 Para el desempeño de dichos procedimientos a largo plazo, es importante que los factores etiológicos sean controlados. Mantenimiento O Visitas periódicas, registrando: índices de placa (IP) y de sangrado (IS); profundidad de sondaje (PS); pérdida de adherencia o inserción (PI). Se debe hacer el tratamiento periodontal necesario y el control de los factores etiológicos. Riesgo de nuevas recesiones O Enfermedad periodontal inflamatoria. O Cepillado perjudicial. O Traumatismos mecánicos, oclusales, ortodónticos. O Ausencia de mantenimiento. Cuadro7-3. Tratamiento de recesiones del margen gingival con ITCSE: resumen de estudios histológicos en humanos *Medias de las medidas de las recesiones en milímetros, obtenida de los casos realizados. **Medidas no disponibles. ***En este estudio, se asoció Emdogain@ al ITCSE. EUL:Epitelio de Unión Largo; NC: Nuevo Cemento;

NLP: Nuevo Ligamento Periodontal; NH: Nuevo Hueso. Recesión TielIlPo Histológico Antes Después para la Inserción Adaptación Nueva Regeneración (rnm) (rnm). realización Autor de la epitelial conjuntival inserción (NC, NLP, óEUL (rnm) de tejido NH) biopsia (mm) conjuntivo (rnm) 'Fe (meses) (mm) Pasquineli49 6,0 1,0 10,5 2,6 1,0 0,4 4,0 Harris23 2,5* 0,25* 6 SIM** SIM** NO NO Bruno&Bowers 8,0 2,0 6 SIM** 3,0-5,0 ND 0,5-1,0 Rasperine y colab.58*** 6,0 4,0 6 1,96 0,87 0,38 1,87 Majzoub y colab.33 2,75* 0,25* 11 3,6 0,04 0,24 0,16 Goldstein y colab.16 5,0 0,6 14 1,7 NO 0,7 3,9

II~I 7_.6. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I Cuadro 7-4. Clasificación de los procedimientos para cobertura radicular.7O Injertos Pediculados Injertos Libres de Tejido Blando Injertos Combinados Colgajos Rotativos Epitelizados Una Etapa Colgajo posicionado Injerto gingivallibre Injerto de tejido conjuntivo + lateralmente Injerto pediculado . Nabers (1966t3 . Grupe & Warren (1956f . Mlinek y colab.(1973)41 . Harris (1992)21 . Corn (1964)12 . Sullivan & Atkins (1968)63,64 . Robinson (1964)59 RTG con membrana biodegradable+ .Grupe (1966)18 injerto pediculado . Miller(1988)39 NoEpitelializados . Pini Prato et al. (195)53 Colgajo posicionado oblicuamente o girado Injerto de tejido conjuntivo o subepitelial Dos Etapas .Pennel y colab.(1965t . Leis & Leis (1978t . Raetzke (1985t . Bahat y colab. (1990)4 . Langer & Langer (1985)30 Injerto previo de tejido blando+ .Nelson (1987t colgajoposicionadocoronalmente Colgajo de papila doble .Oliver (1987)47 . Bruno (1994f . Harvey (1965t . Cohen &Ross(1968)1l . Allen (1994)2 (1970)25 . Tinti & Parma-Benfenati (1996)68 . Sumner (1969)65 . Shanelec & Tibbets (1996)61 Colgajos Avanzados . RTG con membrana no biodegradable Zabalegui y colab.(1999)72 + injerto pediculado . Tinti Y colab.(1992t Colgajo posicionado coronalmente .Norberg (1926)46 . Patur & Glickman (1958)50 . Zuchelli &De Sanctis (2000f3 Colgajo semilunar . Tarnow (1986)66

7 - de Recubrimiento Radicular ----- Cuadro 7-5. Indicaciones, contraindicaciones, ventajas y desventajas de los procedimientos para TRR. Continúa... ditmento i'i Colgajo - Recesiones - Area donante - Resultado más - Situaciones Posicionado unitarias deficiente armónico limitadas Lateralmente -Área donante - Hay otro (color) con el - Bajo índice de (CPL) adecuada procedimiento más tejido previsibilidad (anchura, altura predecible adyacente - Riesgo de recesión y grosor) - Mínima en el área donante incomodidad Colgajo - Recesiones - Area donante - Resultados - Se indica en pocos Posicionado unitarias inadecuada estéticos casos Oblicuamente - Área donante - Depresión en la favorables - Riesgo de recesión (CPO) adecuada papila, que puede ser - Requiere de un en el área p -Papila con grosor perforada durante la área quirúrgica donante E y anchura preparación del D adecuadas injerto 1C Colgajo de Papila - Recesiones - Papilas con tamaño - Resultados - Bajo índice de U Doble unitarias inadecuado estéticos previsibilidad L - Papila con - Depresiones favorables - Utilidad muy A anchura y altura profundas en la - Requieren de limitada D adecuadas papila área quirúrgica - Requieren mayor O - Áreas en las que habilidad técnica S no hay tejido donante para colgajos posicionados lateral u oblicuamente Colgajo -Actualmente no - Ausencia de tejido - Técnica - Dudosa Posicionadp se indica queratinizado sencilla previsibilidad Coronalmente aisladamente - No aumenta la (CPC) banda de tejido queratinizado Colgajo Semilunar - Recubrimientos - Ausencia de tejido - Técnica - Indicaciones Posicionado unitarios o queratinizado sencilla limitadas Coronalmente múltiples - Resultados - Recesiones estéticos superficiales: 2- 3mm Injerto Gingival -Recubrimientos - Cuando hay - Parece haber - Desigualdad de los Libre unitarios o exigencias estéticas cobertura con el tejidos donante y (IGL) múltiples (coloración aumento de la receptor incompatible con los banda de tejido - Dos áreas tejidos circunvecinos) Queratinizado quirúrgicas - - Incomodidad postoperatoria (cicatrización por segunda intención) L Injerto de Tejido -Recubrimientos - Area donante -Alta - Mayor dificultad 1 Conjuntivo unitarios o incompatible con la previsibilidad técnica B Subepitelial múltiples necesidad del área - Estética - Dos áreas (ITCSE) receptora favorable quirúrgicas R - Ausencia de E "queloide"

S - Doble suministro sanguíneo - Cicatrización por primera intención

If ~ Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Cuadro 7 - 5. Indicaciones, contraindicaciones, ventajas y desventajas de los procedim~entos para TRR Procedimiento Indicaciones Contraindicaciones Ventajas Desventajas Injerto - Recubrimientos - Cuando hay - Más predecible - Estética Gingival unitarios exigencias estéticas que el colgajo desfavorable Libre + Colgajo (color incompatible) posicionado - Costo e e Posicionado coronalmente incomodidad de O Coronalmente aislad.o los procedimientos M Injerto - Recubrimientos - Limitaciones - Aumentar la - Dos áreas B Pediculado unitarios o anatómicas del área previsibilidad quirúrgicas + múltiples donante para ITCSE de cobertura 1 ITCSE - Áreas con radicular ausencia de N tejido A queratinizado D Injerto - Areas - Ausencia de tejido - Posibilidad de - Costo O Pediculado + localizadas queratinizado o muy regeneración - Riesgo de RTG delgado del periodonto exposición y S "contaminación"d e la membrana. - Dos tiempos quirúrgicos en caso de membrana no reabsorbible - Mayor dificultad técnica

I C:T".,'¡~7 -T~ia ~e¡¡~brimiento ""<liculo<(TJ<R) 11 ~ Fig.7-6A Fig.7-6B Fig.7-6C Fig.7-6A. Recesión Clase II - # 16 - Colgajo posicionado lateralmente. Fig.7-6B. Preparación del lecho receptor y del colgajo de grosor parcial. Fig.7-6C. Posicionamiento lateral y sutura. Fig.7-6D. Resultado final. Fig.7-6D Fig.7-7 A. Recesión Clase 1 - # 23 - Colgajo posicionado coronalmente. Fig.7-7B. Preparación del colgajo. Fig.7-7C. Posicionamiento coronal y sutura. Fig.7-7D. Resultado final. . Fig. 7-7A Fig.7-7D Fig.7-7C "]1

E,*~PeriodOn~Cirué'_Plástkaperioo.d. Fig.7-8A Fig. 7-8D ,!I Fig. 7-8F Fig. 7-8G Fig.7-8B Fig. 7-8C ~

I Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular Fig.7-8H Fig. 7-81 Fig.7-8J Fig. 7-8K Fig.7-8Ft Fig.7-81. Fig.7-8J. Fig.7-8K. tales. Fig. 7-8L. Portaguja Castroviejo e hilo de sutura de politetrafluoretileno (e-PTFE). Fig.7-8M: Movilización corona! ría. Fig. 7-8M Fig. 78N

"':11 , m'11 I~ Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig.7-80 Figs. 7-8 P Figs. 7-8Q Fig.7-8R Fig.7-8V Fig.7-8T Fig.7-80. Fig.7-8PyQ. Fig.7-8R. Fig. 7-8S. Fig.7-8T. Fig. 7-8U. Fig.7-8V. Vista de la sutura en el lado izquierdo. Postoperatorio inicial. Evolución de la cicatrización. ViSta inicial. Resultado final (vista lado izquierdo). Resultado final (vista lado derecho). Resultado final (vista frontal). Fig. 7-8 U

7 - de Recubrimiento Radicular Fig.7-9A Fig. 7-9B ...- ,~.. .~ Fig.7-9F Fig.7-9D Fig.7-9A. Clase 1- diente 13. Fig.7-9B. Incisiones iniciales-técnica de Zucchelli&De Sanctis73. Fig.7-9C. Incisiones intrasurculares. Fig.7-9D. Colgajo de grosor total elevado. Fig. 7-9E. Sutu~a del colgajo. Fig. 7-9F. ~~esu, ltadofinal. Fig.7-9E

Estética en Periodontal Fig.7-lOA Fig.7-l0B Fig.7-l0C Fig.7-100 Fig.7-l0E Fig.7-lOF Fig.7-lOA. Fig.7-l0ByC. Fig.7-l00. Fig.7-l0E. Fig.7-1OF. Fig. 7-l1A Vista inicial- recesiones Clase 1 dientes 42, 41, 31, 32 Y33. Incisiones iniciales - técnica de Zucchelli &De Sanctis73. Incisiones intrasurculares. Colgajo de grosor total elevado. Sutura del colgajo. Fig.7-11B Fig.7':l1C Fig.7-110 Fig.7-11E

7 - de Recubrimiento Radicular Fig. 7-llF. Resultado final. Comienzo de la cicatrización. If:! ]#Fig. 7-llF

Estética ~ Periodoncia y Cirugía PIá,tica periodont~ Fig. 7-12A Fig.7-12B Fig. 7-12C j Fig. 7-13A Fig.7-13B Fig.7-14A Fig.7 -12A. Vista inicial- recesiones Clase 1- dientes 14 y 13. Fig.7-12B. Sutura del colgajo. Fig. 7-12e. Resultado final Fig.7-13A. Vista inicial- recesiones Clase 1 - dientes 15 y 14. Fig. 7-13B. Resultado final: caso realizado con la técnica de Zucchelli & De Sanctis73.Cicatrización inicial. Fig. 7 -14 B Fig. 7-14A:~ diente 22. Fig.7-14B. Fig.7-14e. Fig.7-14D. Fig.7-14E. (opcional). Fig.7-14F. encía insertada. Tarnow66y sutura Fig.7-14C " r , L .... Fig. 7-14 D Fig.7-14E Fig.7-14F

Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) 87 Fig. 7-14G.Resultado final al comienzo de la cicatrización. ~IFig.7-14G1./, ~ 111 i'.I a GI ". iP >11] " t.I 0.11 ltI< .iI!'JIra. 11 '1 " "'D D r r , -"'" u .¡ -1- /" d¡:¡ 1. . 1 {i ¡; lj IJB ~ l.1 tJ (J ~ -I

88 ( , '~~~~~~""""'" Fig.7-15A ~ .... ..1. Fig.7-15D I'k. .,1. Fig.7-15F ,, , Fig.7-15G Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal ., lIRf ~r./ ,. ~ Fig. 7-15B Fig.7-15C .1 Fig. 7-15A. Vista inicial - recesión Clase l - diente 11. Fig.7-15B. Detartraje y alisa miento radicular. Fig.7-15C. Aplicación de tetraciclina hidroclorada - HCL. Fig.7-15D. Incisión semilunar inicial ~fécnica de Tarnow.66 Fig.7-15E. Colgajo semilunar dividido y posicionado coronalmente, estabilización sin sutura, llevada a cabo con presión digital por 5 minutos. Fig.7-l5F. Postoperatorio. Fig.7-15G. Resultado final.

7 - de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig.7-16A Fig.7-16B Fig.7-16C Fig.7-16D Fig.7-16A. Fig. 7-16B. (opcional). Fig.7-16C. Fig.7-16D. Vista inicial- recesión Clase 1- diente 11. Incisiónsemilunar (Tamow),posicionamientocoronaly sutura Postoperatorio inicial. Resultado final. Fig.7-17 Fig. 7-17. Colgajo semilunar en recesiones generalizadas: obsérvese la ejecución del colgajo de grosor parcial con micro- bisturí. . . ¡-7 Atención a la técnica de Tamow:66 ..Debe ser realizada solamente en recesiones superficiales (de 1,0 a 3,0 mm) .Debe haber una franja adecuada de encía adherida La incisión inicial debe ser hecha "ligeramente" coronal a la unión mucogingival y no debe tocar el hueso (disminución de la ocurrencia de queloide). . La conexión del pedículo con el tejido gingival adyacente debe ser lo más larga posible (ver Fig. 7 - 17). \

Estética en Periodoncia Plástica Periodontal Fig.7-18 1 '1 I ! Fig.7-19A Fig.7-19B Fig.7-19C Fig.7-19D Fig.7-19E Fig. 7-19 F Fig.7-18. Diseño esquemático de la técnica de Raetzke57: Partiendo de una incisión intrasurcular, se divide todo el tejido circunyacente a la recesión. Las papilas son mantenidas intactas. ~ Fig.7-19A. Vista inicial- recesiones generalizadas. Fig. 7-19B. Vista inicial- recesión Clase 1- diente 13. Fig.7-19C. Radiografía - diente 13. . Fig.7-19D. Remoción del injerto de tejido conjuntivo subepitelial- ITCSE (normalmente, la remoción del injerto se lleva a cabo después de la preparacian del lecho receptor). Fig.7-19E. Sutura del área donante. Fig.7-19F. Técnica de Raetzke57: Preparación del lecho receptor (colgajo en "Sobre"). En éste caso, se utilizó microbisturí para realizar el colgajo de grosor parcial.

Capítulo 7 - Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig.7-19G Fig.7-19H , Fig.7-191 Fig.7-19J I Fig.7-19K Fig.7-19G. Fig.7-19H. Fig.7-19L Fig.7-19J. Fig.7-19K. ~

Estética en Plástica Periodontal "1"""1 ..... .. ..".. Fig.7-20A Fig.7-20B Fig.7-20C Fig. 7-20D . , 11 Fig.7-20E Fig. ¿-20A. Vista inicial- recesión Clase II - diente 31. Fig.7-20B. Técnica de Raetzke57;preparación del lecho receptor, adaptación y sutura del ITCSE. Fig.7-20C. Sutura del área donante. Fig.7-20D. Postoperatorio inicial. Fig. 7-20E. Resultado final; nótese también el aumento de la franja de tejido queratinizado. ",J

7 - de Recubrimiento Radicular 11 Fig.7-21A Fig.7-218 Fig.7-21C Fig.7-21D Fig.7-21H Fig.7-21A. Fig.7-21B. Fig.7-21C. Fig.7-21D. Fig.7-21E. Fig.7-21F. Fig.7-21E Fig. 7-21 F Fig. 7-21 G

Fig. 7-22A Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 7-22B Fig. 7-22C Fig. 7-22D 11: ,"1 Fig. 7-22H 11 líi# Fig. 7-221 ;" J -~.J Fig.7-22E Fig. 7-22F

Capítulo 7 - Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Resultado final. " --::tIIL Fig. 7~22J Fig.7-22K

96 r- r , ~~ Fig.7-23A ( ,~ ~~ ( F Fig.7-23D L I!I ~~ \. ( ~ .. ¡.. t Fig.7-23G & ~ ... ""'1 ,.. l' ) f j. ... r Fig.7-23H , Fig.7-231 -, a1 1\1 I Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 7- 23B i~' ;¡ l1li 111II1II . ~ I ~ 1 I Fig. 7-23 E l' n , , Fig.7-23C ] ~ 1=, ~"11 -- .. - ''''''-- Fig.7-23F lIi Vista inicial- recesión Clase 1- diente 23. Radiografía del diente 23. Instrumento rotatorio disminuyendo la convexidad radicu- Fig.7-23A. Fig.7-23B. Fig.7-23C. lar. Fig.7-23D. Aplicación de tetraciclina hidroclorada - HCL. Fig.7-23E. Técnica de Raetzke57: preparación en sobre del área receptora. Fig.7-23F. Sutura del área donante. Fig.7-23G. rrCSE posicionado y suturado (sutura suspensoria cruzada). Fig. 7-23H. Postoperatorio inicial.

Fig.7-231. Vista inicial de perfil.

l 7 - de Recubrimiento RadicuIar --- intactas las papilas. Fig.7~23J

Estética en Periodoncia Cirugía Plástica Periodontal ~~- Fig.7-24A Fig.7-24B Fig.7-24C Fig.7-24D Fig.7-24E Fig.7-24F Ver Fig.7-24H Fig.7-241 Fig.7-24J Fig.7-24K

Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. 7-24L. Vista inicial. Fig. 7-24M. Resultado final. GI 111 ~ "" lO! iI!I 111 e ~ ,,' .. t¡;J ti 11 '" ti 11 ~- ~ 1( Fig. 7-24L !Ir " " gm 11:1 a " ~ D Fig. 7-24M

100 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal [] 111'111 ~ ~ fJ f w '1 "~ ,~ ~~, lp.- .,,J 1'1' Fig.7-25A Fig.7-25B Fig.7-25C r=- "Ii¡\.., '~"'''' . . 'i ,~ lI< ~ J-~~ 1 Fig.7-250 Fig.7-25E r- .'" !\... "III~ I t..~,:.i~'.,..- , "''''ií.. .. ",11R .... Fig.7-25A. Vistainicial-recesión Clase III- diente 23. Fig.7-25B. Radiografía del diente 23. Fig.7-25C. Aplicación de tetraciclina hidroclorada - HCL. Fig.7-250. Remoción del ITCSE por la técnica de Lorenzana y Allen (ver Capítulo 5). ' Fig.7-25E. Técnica de Harris21: en este caso hubo modificación de pedículo doble a pedículo único, introduciendo el ITCSE en la porción mesial (ver flecha). Fig.7-25F. Suturas concluidas. Fig.7-25G. Postoperatorioinicial. Fig.7-25H. Vista inicial. y r' r, .) 'fj a .I'.i'Im .. UlEiI" ",,11 ,. Fig.7-25G ". ~ a , Fig.7-25H

I Capítulo 7 - Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) 101 Fig.7-25H I ., Fig. 7-251. Resultado final. Fig.7-251

102 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal ....- Fig.7-26A Fig.7-26B Fig.7-26C I .,. , )- b , '!Pj... ,,»j ¡ Fig.7-260 ~ -- - .~-.-¡ 11'-+ -., ~ ~I \ ! ~ Fig.7-26A. Fig.7-26B. Fig.7-26C. Fig.7-260. Fig.7-26E. Fig.7-27A. Fig.7-27B. Fig.7-27C. Vista inicial - recesión Clase TI- diente 43. Técnica de Harris21 y suturas de estabilización del Alloderm@. Adaptación del colgajo y suturas de coadaptación. Postoperatorio iniciaL Resultado finaL Vista iniciaI- recesión Clase 1lI- diente 23. Diente 23. Resultado final con inicio de la cicatrización. Fig.7-26E rJ 11 ,< '" ".~ .. ,,~ , r , 1 , <~ ~ .. .- \~ ... ~ ~ I ) i g 111.. IP IIIIp q. 1111 I!II 111 I ..... Fig.7-27A F11 11 .. , t II! Fig.7-27C III II1II' , , . ....... --i Fig.7-27B

I Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular Fig.7-28A Fig.7-28B "e Fig.7-28A. Diseño esquemático de la técnica de AIlen2 (sobre supraperióstico): partiendo ede una incisión intrasurcuIar alrededor de las recesiones y haciendo un colgajo de grosor parcial. Fig.7-28B. Diseño esquemático ilustrando la sutura inicial y el posicionamiento del injerto.

104 r- Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal ~ ~r~ I!I '" ; 1\ ~ ..A. Fig.7-29A ... ~ Fig.7-29D ~-(// 11 Fig.7-29E 111 I!' ~Fig.7-29F 111 11 111 ~ 111" Fig.7-29G Fig.7-29B Fig.7-29C Fig:7-29A. Fig.7-29B. Fig.7-29C. Fig.7-29D. Fig.7-29E. Fig.7-29F. tico. Fig.7-29G. Vista inicial-"tecesión Clase 1- diente 24. Colgajo de grosor parcial (Técnica de Allen2). Remoción del ITCSE. ITCSE. Sutura del área donante. Adaptación y sutura del ITCSE entre el colgajo y el periós- :postoperato,rio i,r),icial.

Capítulo 7 - Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig.7-29A Fig. 7-29H. Resultado final. Fig.7-29H

106 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 7-30A Fig.7-30B Fig. 7-30C Fig.7-30D Fig. 7-30E Fig. 7-30F Fig.7-30A. Fig.7-30B. Fig.7-30C. Fig.7-30D. Fig.7-30E. Fig.7-30F. Fig.7-3OG. gival. Fig. 7-30H. Fig. 7-301. con micro-hoja. (Técnica de Allen2). del volumen del tejido gin- Fig. 7-30H Fig.7-301

I Capítulo 7 - de Recubrimiento Radicular Fig. 7-30A Fig. 7-30}. Resultado final l1li a liI El Fig. 7-30}

J Estética en Periodoncia Plástica Periodontal Fig.7-31A Fig.7-31B '" Fig.7-31C Fig.7-31D Fig.7-31E 111 11 '1' IJ 1:5 Fig.7-31G -, ) Fig.7-31H Fig. 7-311 IIIJ IJ Fig.7-31F

I Capítulo 7 - Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) -- Fig.7,-31J.Resultado final (22 meses). , Fig.7-31J

~~nciayCirngíaP2á'~ I Fig. 7-32A. Diseño esquemático de la técnica de Bruno7: incisiones horizontales. Fig. 7-32B. Diseño esquemático de la técnica de Bruno?: colgajo de grosor parcial. Fig. 7-32C. Diseño esquemático de la técnica de Bruno7: suturas para la estabilización del injerto.

I Capítulo 7 - de Recubrimiento Radicular (TRR) :'1. , Fig.7-33A Fig. 7-33B Fig. 7-33C Fig. 7-33D Fig. 7-33J Fig. 7-33E Fig. 7-33F rf Fig. 7-33H Fig. 7-33A. Fig. 7-33B. Fig. 7-33C. Fig. 7-33D. Fig.7-33E. Fig. 7-33F. Fig. 7-33G. Fig. 7-33H. Fig. 7-331. Fig: 7-33J. Fig. 7-331

,.,I Fig.7-34A Fig.7-340 , Fig.7-34H Fig. 7-341 Estética en Periodoncia Plástica Periodontal Fig. 7-34B Fig. 7-34C Fig. 7-34 E Fig.7-34F

7 - de Recubrimiento Radicular 113 .. Fig. 7-34 H Fig. 7-34J. Optimización de la estética - diente 24. Resultado final (2 años). Fig.7-34J

Estética en Periodoncia Plástica Periodontal I Fig. 7-35A Eg. 7-35B Eg.7-35C '11: Eg. 7-35D Eg.7-35G Eg. 7-35H' Fig. 7-35E "1 Fig.7-35A. Vista inicial- recesión Clase m - diente 33 (ínalposicionamiento dentario). Fig.7-35B. Aplicación de tetraciclina hidroclorada - HCL. Fig.7-35C. Remoción del ITCSE. Fig.7-35D. ITCSE. Fig.7-35E. Técnica de Bruno7: posicionamiento del injerto. Fig.7-35F. Suturas para la cobertura del injerto. Fig.7-35G. Postoperatorio inicial (7 días). Fig. 7-35H. Vista inicial.

I Capítulo 7 - Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) ---- Fig. 7-351. Resultado final. Obsérvese, además de la cobertura radicular, el aumento en la banda de tejido queratinizado. ~ a Q !J , ..::. "tJ r,;" a!J ~ 1'1 a ~~ ~'1 f! ..... . ~ -- ... "'..~ ~ ~ Fig. 7-351.

=- Fig. 7-36A rFig. 7-36D Estética en Periodoncia - --- Fig. 7-36B l Pl...~eriodontal I Fig. 7-36C Fig. 7-36F r - , .. --- 1 .. Fig. 7-36E ~ Fig.7-36A. Fig. 7-36B. Fig. 7-36C. Fig.7-36D. Fig. 7-36E. Fig. 7-36F. Fig. 7-36G. Fig. 7-36H. Vista inicial- recesión Clase II- diente 31. Radiografía del diente 31. Preparación del área receptora. Posicionamiepto del Alloderm@ en el lecho receptor. Sutura del área receptora. Postoperatorio inicial (7 días). Postoperatorio inicial (30 días). Vista inicial. Fig. 7-36G - ,. .. .. Fig. 7-36 H ,

LcaPitulO2:~..deRecu~~~~~~----- Fig. 7-36 H ,.~ .... " Fig. 7-36H. Vista inicial. Fig. 7-361. Resultado final (11 meses). Nótese la reversión de la mucosa alveolar en dirección al fórnix vestibular. Fig. 7-361

Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 7-37 A Fig. 7-37B Fig. 7-37C Fig. 7-37D Fig. 7-37E Fig. 7-37F Clases 1YII- dientes Fig. 7-37G Fig. 7-37H Fig. 7-371 Fig. 7-37J Fig. 7-37 K

7 - de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. 7-37L. Resultado final. Las flechas indican las áreas de cobertura.radicular WbJ . a 11 Fi!" l1li 11", iII '!III.G al[! rJrIIII . .'Il''- '" f:! m aJIQ lfII 1,) u Fig. 7-37L

-- (1 I!I foil r G ~ Fig. 7-38A t Fig. 7-38D J Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Period,?ntal Fig. 7-38B ~ ti Fig. 7-38C '" I Fig. 7-38F \ '" a Fig. 7-38E Fig. 7-38A. Fig. 7-38B. Fig. 7-38C. Fig. 7-38D. Fig. 7-38E. Fig. 7-38F. Fig. 7-38G. Fig.7-38H. Fig. 7-381. Fig. 7 38J. Vista inicial:recesión Clase 1- dientes 23y 24. RadiograHa de los dientes 23 y 24. Instrumento rotatorio. Detartraje y alÜ:¡amiento radicular. Aplicación de tetraciclina hidroclorada - HCL. Preparación del lecho receptor. Alloderm@ hidratado. Suturas de estabilización del injerto. Suturas de coadaptación del colgajo. Postoperatorio inicial. Fig. 7-38H I 111 ,. ~ iE ¡' \, ~~~ Fig. 7-381 r - ~>.0'5fi!i!!!; ~ ... ~ ~ , Fig. 7-38J Fig. 7-38K

de Recubrimiento Radicular (TRR) -,,-- Fig. 7-38F Fig. 7-38L. Resultado final. '" -M .. ti. >fQJ 101 I 11 Fig. 7-38L

Fig.7-39A Fig. 7-39D Fig. 7-39E Fig. 7-39F Estética en Periodoncia Plástica Periodontal I ~'": ___adll Fig. 7-39B Fig. 7-39C Fig. 7-39A. Fig. 7-398. Fig. 7-39C. Fig.7-39D. Fig. 7-39E. Fig. 7-39F.

Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. 7-39F Fig. 7-39F. Vista inicial. Fig. 7-39G. Resultado final 1- DI' El Fig. 7-39G

..1124 - Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I '9' - Fig. 7-40A Fig. 7-40B Fig. 7-40C Fig. 7-40D " " yo I Fig. 7-40A. Fig. 7-40B. Fig.7-40C. Fig.7-40D. Fig.7-40E. Fig. 7-40F. Fig. 7-40G. Vista inicial- recesión Clase 11- diente 41. Fase 1- control de la placa. Preparación del lecho receptor. Alloderm@ posicionado con suturas de estabilización. Suturas de coadaptación del colgajo. Postoperatorio inicial. Vista inicial. Fig. 7-40E Fig. 7-40F Fig. 7-40G

Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. 7-40G Fig. 7-40H. Resultado final Fig. 7-40H

--rr""\ [~ ~ -- - -- -- __E~ J en Periodoncia y Cirugía P!ástic: P~~do~l I;¡ I~. 11 . .y, ", 1, , . , '" \~ ,\L Fig. 7-41A " Fig. 7-41D a11 'lO I! r¡:, "" ,., '" \ I~... -( l Fig. 7-41G r- a 11-~ ..~ Fig. 7-41H ~ ( \ Fig. 7-411 l.1 lJ rt,. r ~ EPtiL I ~ a f Fig. 7-41B Fig. 7-41C II:J'Q .(~ \\. ~ i-L..i Fig.7-41E Fig. 7-41F Fig. 7 - 41A. Vista inicial- recesión Clase llI- diente 13.Nótese la pérdida ósea en la cara distal del diente 13. Fig. 7 - 41B. Radiografía cieldiente 13. Fig.7 - 41C. Colgajo de grosor parcial. Fig.7 - 41D. ITCSEposicionado sobre el lecho receptor. Fig. 7 - 41E. Suturas de coadaptación del colgajo. Fig. 7 - 41F. Sutura del área donante. Fig. 7 - 41G. Postoperatorio inicial (7 días). Fig.7- 41H. Postoperatorio inicial (30 ciías). Fig. 7 - 411. Vistainicial.

Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. 7-41A ( l L Fig.7-41J. Resultado final (18 meses) Fig. 7-41J

-- Estética en Periodoncia y <;::irugíaPlástica Periodontal rTjfJ 8iI I L~ Fig. 7-42A Fig. 7-42B Fig.7-42D f t~ ~.~ Fig. 7-42E " ~ ]1 f I I ~-~~~ Fig. 7-42C~'~ Fig. 7-42F Fig.7-42G ~~ Fig. 7-42A. Fig. 7-42B. Fig. 7-42C. Fig. 7-42D. Fig. 7-42E. Fig. 7-42F. Fig. 7-42G. Fig. 7-42H. Fig. 7-421. Fig. 7-42J. Fig. 7-42K. Vista inicial ~recesi6n Clase III- diente 24. Radiografía del diente 24. Aplicación de tetraciclina hidroclorada - HCL. Preparación del lecho receptor. Colgajo de grosor parcial. Remoción del ITCSE. ITCSE posicionado. Sutura del área donante con una colocación de Hemostop@. Postoperatorio inicial (21 días). Postoperatorio del área donante (21 días). Postoperatorio del área donante (15 meses). Fig. 7-42H [:¡..... 'i " I'1 Fig. 7-421 T- , ~tJ I J ~ L " "" ~ /~" Fig. 7-42J -q .;; r o"!:I e Fig. 7-42K

Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) -,--- Fig.7-42L. Vista inicial. Fig. 7-42M. ResultadoÜIlal (15 meses). Fig. 7-42L Fig: 7-42M

Estética en Periodoncia Plástica \ " Fig. 7-43AFig. 7-43Bl Fig. 7-43A. Vista inicial- recesiones Clase III- dientes 13, 12 Y11. Fig. 7-43Bl. Radiografía de los dientes 12 y 11. Fig. 7-43B2. Radiografía de los dientes 13 y 12. Fig. 7-43C. Técnica de Zabalegui et al.72:colgajo de grosor parcial alrededor de todas las recesiones. Fig. 7-43D. Aplicación de tetraciclina hidroclorada - HCL. Fig. 7-43E. Evaluación de la tensión del colgajo. Fig. 7-43F. Remoción del ITCSE: incisión paralela al paladar. Fig. 7-43G. Remoción del ITCSE: Elevación del injerto. Fig. 7-43H. Remoción del ITCSE: Incisión apical para liberar el injerto. Fig. 7-43B2 Fig. 7-43C Fig. 7-43D Fig. 7-43E J Fig. 7-43F Fig. 7-43G Fig. 7-43H

7 - de Recubrimiento Radicular (TRR) -~--- Fig. 7-431 .HIII!!J}\II"",," ""-'''~' , ,.,. ... - i. Fig. 7-431. Fig. 7-43J. Fig. 7-43K. Fig. 7-43L. Fig. 7-43M. Fig. 7-43N. Fig.7-430. Fig. 7-43P. Fig.7-43Q. Dimensiones del injerto en longitud y altura. Obsérvese la uniformidad en el grosor del injerto. Sutura del área donante. La sutura ayuda a la tracción del injerto a través del "túnel". Suturas del área receptora. Postoperatorio inicial (7 días). Postoperatorio inicial (30 días), Vista inicial. Resultado final (6 meses). Fig. 7-43J Fig. 7-43K Fig. 7-43L Fig.7-43M Fig. 7-43N \\I ! J¡ Fig. 7-430 Fig. 7-43P Fig. 7-43Q

~ -- ~ " Fig. 7-44A Estética en Periodonda Fig. 7-44B Plástica Periodontal Fig. 7-44C Fig. 7-44D Fig. 7-41E Fig. 7-44F Fig.7-44A. Vista ~nicial- recesión Clase III - dientes sión). Fig. 7-44B. Fig. 7-44C. parcial. Fig. 7-44D. Fig. 7-44E. Fig. 7-44F. Fig. 7-44G. Fig.7-44H. Fig. 7-441. y 21 (girover- Radiografía de los dientes 11 y 21. Técnica de "túnel"de Zabalegui et al.72- colgajo de grosor Remoción dellTCSE. Injerto posicionado y suturado. Postoperatorio inicial (21 días). Postoperatorio del área donante (21 días). Postoperatorio (6 meses). Vista inicial. Fig. 7-44H t r-- . I Fig. 7-441

7- de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. 7-44J. ResuHado final Fig. 7-44J

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Capítulo Ir- 11 n . 8 RecubriIniento Radicular con Regeneración Tisular Guiada (RTG) !r'~'<'<"","" ''-~''"-.""" .'"<'1..,- " ¡,'','''' * , ."...,,~¡.,'...', ',¡¡p ~II ~.' ~ ~ q r \. ~ :SI - ...... ~L]

8 Recubrintiento Radicular con Regeneración Tisular Guiada (RTG) La recesión gingival es el resultado del desplazamiento apical del margen gingival, con la consiguiente exposición de la superficie radicular,17,1cSonllevando a compromiso estético, sensibilidad radicular y aumento de susceptibilidad a caries dentap50curre debido a la presencia de inflamación asociada a enfermedad periodontal o a traumatismo por cepillado.34 Siempre que la recesión no esté progresando más y se pueda mantener la salud del tejido gingival, la indicación de recubrimiento radicular es una decisión que debe considerar la reparación de las estructuras perdidas y los deseos estéticos del paciente.2,13 El recubrimiento de las superficies radiculares expuestas se ha convertido en uno de los objetivos importantes del tratamiento periodontaPS Se ha descrito una variedad de procedimientos quirúrgicos, tales como los colgajos posicionados lateral y coronalmenteY1 injertos gingivallibre y de tejido conjunti- VO,15,c2o1mo medios efectivos para el recubrimiento de superficies radiculares expuestas. Estas técnicas proporcionan cicatrización por la formación de epitelio de unión largo, con inserción mínima de tejido conjuntivo en la parte apical de la lesión, pero sin ninguna formación de hueso coronal a la cresta alveolar.9 El uso de la regeneración tisular guiada (RTG), presupone el uso de una barrera física para impedir que células provenientes de los tejidos gingivales entren en contacto con la superficie radicular tratada, permitiendo que las células provenientes del ligamento periodontal remanente del endóstio adyacente repueblen el coágulo para formar cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar nuevos.5,22Esas células son capaces de transformarse en cementoblastos, osteoblastos y fibroblastos, desarrollando el proceso de regenéración.19 Las barreras indicadas para ser usadas en la técnica de la RTG pueden ser construidas de diferentes materiales. Todas las barreras deben presentar seguridad en su uso, deben ser biocompatibles, atóxicas, no antihigiénicas e incapaces de inducir respuesta inflamatoria. Además, las barreras deben poseer una configuración específica para cada aplicación clínica, tomando en consideración la morfología del defecto óseo a ser tratado.9,27La capacidad para retener el coágulo proveniente del proceso de curación dentro del espacio definido y protegido por la barrera, está directamente relacionada con el grado de rigidez de la barrera, que debe actuar como una malla densa para la formación de los nuevos tejidos.4 Los estudios iniciales se enfocaban en el uso de barreras no reabsorbibles, principalmente de politetrafluoretileno expandido (e-PTFE) para el tratamiento de las recesiones gingivales. Entretanto, los problemas

surgidos a raíz de la manipulación de los tejidos en la segunda intervención para remover la barrera y la posible pérdida de los tejidos neoformados, generaron algunos estudios hacia la utilización de barreras reabsorbibles a base de colágeno y ácidos poliláctico Ypoliglicólico.3,10 Una de las dificultades para la utilización de las barreras biodegradables es la respuesta inflamatoria que se presenta durante su degradación o su reabsorción. La exposición al medio bucal puede impedir que la barrera sea mantenida durante un periodo de tiempo suficiente para la regeneración de los tejidos periodontales.14,20 Siguiendo los principios de la RTG, también ha sido posible la regeneración periodontal en superficies radiculares expuestas.26,29,30,C33ortellini y calab., formaron recesiones quirúrgicas vestibulares en caninos superiores de perros. Los defectos fueron recubiertos con colgajo posicionado lateralmente en el grupo 139

Estética en Periodoncia Plástica Periodontal de control y con colgajo posicionado lateralmente asociado a barrera de e-PTFE en el grupo de prueba. Los resultados clínicos mostraron una cantidad similar de recubrimiento radicular en ambos grupos pero, desde el punto de vista histológico, el uso de la barrera favoreció la formación de inserción conjuntiva. En un incisivo lateral inferior humano, con 8 mm de recesión y con indicación ortodóntica para exodoncia, se observó la regeneración periodontal en el tratamiento de recesión gingival. Los resultados clínicos mostraron 4 mm de recubrimiento radicular y 3mm de ganancia de tejido queratinizado. Las mediciones histológicas mostraron 3,6 mm de nueva inserción de tejido conjuntivo, con 2,5 mm de formación de nuevo cemento y 1,8mm de nuevo hueso? Uno de los principales problemas en el tratamiento de recesión gingival utilizando RTG, es la formación y mantenimiento de suficiente espacio para permitir la formación del coágulo sanguíneo fundamental para definir el volumen óseo, que podrá ser regenerado sobre la barrera.32,35Si la membrana es colocada en contacto directo con la superficie radicular, no habrá espacio suficiente para la formación del coágulo.3OLa ausencia del componente óseo angular facilita el colapso de la membrana con la superficie radicular.32 Se propusieron varios sistemas capaces de soportar la membrana. Tinti y colab.,29crearon espacio realizando una concavidad en la superficie radicular con curetas e instrumentos rotatorios. Se colocó la membrana sobre la superficie radicular apoyada en la cresta ósea. Esa técnica mostró que el espacio creado fue mínimo, a pesar de la reducción de la recesión y a la obtención de inserción clínica. En un intento por minimizar ese problema, se propuso el uso de una estructura metálica de oro sutura da a la barrera.3o Pini Prato y colab.,23y Roccuzzo y colab.,26evaluaron el mantenimiento del espacio sobre la barrera con la técnica de sutura específica y obtuvieron, respectivamente, 72% y 83% de recubrimiento radicular. Tinti y Vincenzi31 aumentaron el refuerzo usando tiras flexibles de titanio en la barrera, para permitir el mantenimiento del espacio. La facilidad del uso de este material proporciona gran flexibilidad para la adaptación de la barrera al defecto, sin comprometer la vascularización del colgajo. Los autores reportaron disminución en la recesión gingival y aumento de la encía queratinizada. Otro factor que influye en la aplicación de la RTG en el tratamiento de recesiones gingivales es el posible posicionamiento apical del colgajo y la consiguiente exposición de la barrera; por lo tanto, el recubrimiento integral de la barrera para la prevención de recesión gingival en el postoperatorio inmediato, es un factor fundamental para el éxito del tratamiento.8,32 La recesión gingival y la consiguiente exposición de la barrera pueden ser causadas por la manipulación incorreda del colgajo durante la cirugía, por el

grosor del tejido, morfología dental y acumulación de placa bacteriana. En el 70% de los casos tratados con RTG habrá colonización bacteriana en la cara interna de la barrera expuesta y en la superficie radicularP Trombelli y colab.,33 reportaron exposición de la barrera en 23 de 24 casos tratados. Lins y colab.,16 obtuvieron cobertura integral de la barrera después de su colocación en 10 casos; no obstante, en las cuatro semanas iniciales del postoperatorio se presentó exposición de todas las barreras. - De la misma manera, la evaluación de neoformación ósea tampoco ha sido demostrada en estudios clínicos. Lins y colab.,16 realizaron cirugía de reentrada 6 meses después del procedimiento quirúrgico. En el grupo de prueba tratado con RTG se presentó ganancia ósea media de 1mm, en tanto que en el grupo de control tratado con colgajo posicionado coronalmente,la ganancia media fue de 0,3mm. Hubo diferencia significativa en la ganancia ósea del grupo de prueba. Las evidencias de los estudios con RTG mostraron nueva inserción de tejido conjuntivo con formación de cemento y hueso alveolar nuevos, sugiriendo que este procedimiento podrá favorecer más estabilidad del tejido marginal. Entretanto, la evaluación del porcentaje de recubrimiento radicular y la resolución estética de los casos tratados con RTG, mostraron que esta técnica no ofrece ventajas en cuanto se compara con otros procedimientos plásticos periodontales; por lo tanto, su indicación para el tratamiento de recesión gingival debe considerar las relaciones costo y riesgo /beneficio.

8 - Recubrimiento Radicular con Tisular Guiada (RTG) \ Eg. 8-lA ~ Eg. 8-lB Fig. 8-lC Eg. 8-lD Fig. 8-lE Eg. 8-lA. Aspecto clínico inicial de defecto de recesión gingival Clase I de Miller, localizado en canino superior. Eg. 8-lB. Incisión intrasurcular en la cara vestibular, complementada por dos incisiones horizontales en medio de las papilas mesial y distal del defecto, a la altura de la DCE. Realización de dos incisiones oblicuas relajantes, iniciándolas al final de las incisiones horiiontales y hasta la mucosa alveolar. Eg. 8-1e. Elevación del colgajo trapezoide de grosor total. Eg. 8-lD. Adaptación y estabilización de la barrera de e-PTFE reforzada con titanío con sutura suspensoria. Eg.8-lE. Colgajo posicionado coronalmente y suturado recubriendo la barrera. Se realizó incisión perióstica para el recubrimiento integral de la barrera. ..~

~.... l - Fig.8-1F Estética en Periodoncia Plástica Periodontal I ~ 1 Fig. 8-1G Fig. 8-1H Fig. 8-1J Fig. 8-11 ..~-- \ II! , Fig. 8-1F. Seis semanas después delacirugía. Nótes~Ja discreta exposición de la barrera. Fig. 8--'1G. SegundoprocediIniento quirúrgico.Incisión intrasurcular complementada por dos incisiones oblicuas relajantes. Obsérvese el mantenimiento de la posición original de la barrera. Fig. 8-1H. Barrera removida. JJ>.,Iótese el tejido neoformado. Fig. 8-11. Seis meses después del procedimiento quirúrgico. Fig. 8-1J. Seguimiento clípico de tres años. Obsérvese el recubrimiento radicular completo.

Capítulo 8 -Recubrimiento Radicular con Tisular Guiada (RTG) f t , ~.~, .A Fig. 8-2A Fig. 8-2B Fig. 8-2C " ,A - ,J " Fig. 8-2D Fig. 8-2E Fig. 8-2F :'lo Fig.8-2A. Aspecto clínico inicial de defecto de recesión gingiVal Clasel de Miller, localizado ell.elprimerpremolar superior. Fig. 8-2B. Elevación del colgajo trapeioide de grosor total. Fig. 8-2e. Adaptación y estabiliiacióp.de la barrera de e-PTFE reforzada con titanio, cop. sutura suspensoria. Fig. 8-2D. Colgajo posicionado coronalmepte y sutura do recubriendo la barrera. Fig. 8-2E. barrera. Fig. 8~2F. Barrera removida. Obsérvese el. tejidoll.eoformado. Fig. 8-2G. Tres meses después del procedimiento quirúrgico. Fig. 8-2H. Seguimiepto clínico de 6 meses. Obsé.I:'vese la presencia de una discreta recesión gingiva1 residual. I I... ,.. " D '" 111 .-.J " Seis semanas después de la cirugía. Nóteselá exposición de la Fig. 8-2G \J ~ lIfi1 i 'Iff 'tt r t Ir" 1 j i1f!JFig. 8-2H

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I 91I Reconstrucción de la Papila Interdental

9 Reconstrucción de la Papila Interdental Uno de los grandes dilemas de los periodoncistas es la solución de los problemas estéticofuncionales causados por la pérdida de papila interdental. La papila ejerce una acción mecánica al ocupar el espacio interdental, evitando la acumulación de restos alimenticios y funciona como una "barrera biológica"que protege el tejido periodontal profundo, incluyendo la cresta ósea (Figs. 9-1A y B).13 Otro aspecto funcional de la papila es el mantenimiento de la fonética, además de ser un importante componente estético. lO Lostratamientos periodontales para los blackspaces (espacios negros) o "black triangles" (triángulos negros) (Figs. 9-2A y B) son poco frecuentes en la literatura, presentados por medio de casos clínicos aislados y sin estudios longitudinales. Anatomía e Histología del Área Interdental El espacio interdental está compuesto por el área decontacto, la tronera (N. del T: embrasura en el original) interproximal y la encía interdental (Fig. 9 - 3). Biológicamente, no es necesaria la subdivisión de encía en: libre, insertada e interdental y posiblemente está mal utilizada y de la misma manera el término encía queratinizada es redundante, ya que por definición la superficie oral de la encía está revestida por epitelio queratinizado.28 La encía interdental está constituida por la papila vestibular, la papila lingual y un área de interconexión llamada col.33El col tiene una forma prismática, con la base apical correspondiente al septum alveolar interdental y una cresta cóncava en posición coronal, que se extiende hasta las dos puntas papilares. En el sentido molares- incisivos, disminuye la distancia entre las puntas papilares (Figs. 9-3 y 9-4).13 En el caso en que haya recesión gingival interproximal o en ausencia del punto de contacto, tampoco habrá col.Estará cubierto por un epitelio fino no queratinizado, con un grosor de dos a tres capas y normalmente, sin presentar proyecciones papilares cuando no está inflamado. El epitelio del coles el mismo epitelio del surco gingival, ya que este es sencillamente el surco de dos dientes adyacentes que están haciendo contacto uno con otro. El tejido conjuntivo que se encuentra por debajo del epitelio contiene las fibras gingivales y transeptales, que ayudan a mantener la integridad de la encía alrededor del diente (Figs. 9-3 y 9-4).28 El área interdental es el sitio anatómico más susceptible a enfermedad periodontal, hecho que se asocia a: anatomía del área, ausencia de queratinización, dificultades de higiene bucal, lesión iatrogénica y susceptibilidad del col. El epitelio desempeña un papel importante como barrera, protegiendo el tejido conjuntivo subyacente contra agentes exógenos nocivos.

La proliferación y queratinización del epitelio gingival papilar, inducida por medio de cepillado interdental, es efectiva en las etapas iniciales de la enfermedad periodontal y es responsable por la inhibición o minimización de su desarrollo, pudiendo llevar a reducción en la profundidad del sondaje y aumento de la eficiencia del detartraje yalisamiento radicular .14 149

150 --- -- ~ca en Periodoncia y Cirugía Plástica Peri~ J ... F ,-- II ..,...,., ~ r;'J( Fig. 9-1A Fig. 9-1B '!> '11IIIIIIII ~ ~~ =' ~ :J lb.. D ~ '~ ::; ,It ~ m ~ 1 "'" '-,," :d ',- Fig. 9-2A Fig. 9-2B ,,,,,, r, I D ~L \'\ ) ..\ ' PI 4-/8- - - '.----' '- GI ; ; I I I JMG MA --7 Fig. 9-3 Fig. 9-1A Y B. Normalidad en la papila interdental. Fig. 9-2A. Pérdida localizada de papila interdental entre los dientes 11 y 2I. Fig. 9-2B. Pérdida localizada de papila interdental entre los dientes 12 y 1I. Fig. 9-3. Diseño esquemático de la anatomía del área interdental. Siglas en la figuras 9-3 y 9-4: (1) Fibras dentogingivales; (2) Fibras dentoperiósticas; (3) Fibras alveologingivales; (4) Fibras sernicirculares; (5) Fibras intergingivales; (6) Fibras interpapilares; (7) Fibras gingivoperiósticas; (8) Fibras intercirculares; (9) Fibras transseptales; (CA) Cemento acelular; (D) Dentina; (EU) Epitelio de unión; (ES) Esmalte; (El) Encía insertada; (EML) Encía marginal libre; (UMG) Unión mucogingival; (MA) Mucosa alveolar; (LP) Ligamento periodontal; (PI) Papila interdental; (SG) Surco gingival; (PIV) Papila interdental vestibular; (PIL) Papila interdentallingual.

9 - Reconstrucción de la InterdentaL Fig. 9-4. Diseño esquemático de la anatomía del área interdental. Consideraciones sobre Mantenimiento, Pérdida y Reconstrucción de la Papila Interdental La pérdida de tejido interdental ocurre como resultado de daños traumáticos, exodoncias, defectos congénitos, cepillado inadecuado, restauraciones iatrogénicas, cirugías resectivas convencionales, dentición espaciada, enfermedad periodontal crónica o agresiva.8,1O,15,23 Diversas técnicas de cirugía periodontal tratan la preservación del tejido interdental y el mantenirnien~ to de la estética: procedimientos de papila interdental retenida,16 técnica de preservación de la papila interdental,34 técnica de preservación de la papila modificada,ll colgajo k>implificado de preservación de la papila,12 técnica para remoción de diente en la regiónanterior,29procedimiento de aproximación por elpaladar, cirugía periodontal de colgajo con retenciónde fibras, ENAP (procedimiento de excisión de nuevainserción)y colgajode Widman modificado.23 Apesar de que estos procedimientos buscan la preservación estética, se deben considerar los principales objetivos del tratamiento periodontal, cuales son la eliminación de la enfermedad periodontal y la creación de una unidad dentogingival estable. Enla literatura se pueden encontrar algunas aproximaciones estéticas del tejido periimplantar, como la aplicación de regeneración tisular guiada (RTG)Yla cirugía plástica periodontal,22 uso de diferentes incisiones y colgajos/,19,31cuidado en la localización de cicatrizantes o provisionales24,36y uso de estructuras de titanio en el área interproximal.17,18 -""~"-"" "_'_'M_'_~ PIV 87 Los hallazgos del estudio de Tarnow30,32mostraron una dependencia íntima de la presencia de la papila en relación a la distancia entre la cresta ósea y el punto de contacto (Cuadro 9-1). Otras variables referentes a la presencia o no de papila interdental son: inflamación del tejido interdental, profundidad de sondaje de los dientes adyacentes, naturaleza fibrosa o edematosa del tejido, dientes posteriores versusdientes anteriores, historia previa de tratamiento quirúrgico o nó y presencia o ausencia de restauraciones proximales. El sistema26utiliza tres puntos de referencia anatómica: el punto de contacto interproximal, el punto vestibular más apical de la unión cemento-esmalte (UCE) y la extensión interproximal más coronal de la UCE (Fig.9-5). Normal: La papila interdental ocupa el espacio de la tronera a partir del área o punto de contacto. Cuadro 9-1. Influencia del punto de contacto en la presencia de papila interdental

Datos del estudio de Tanww y colab.30 ES ES D D PIL LP Pistancia entre la cresta ósea y Presencia de la papila el punto de contacto interdental (%) 5mm 98 6mm 56 7mmómás 27

- - -- - -__E,té"~.:'~erio~ond' J Gmgi, Plá"i~ Pe~don~l- '-- Q--- J Cl -111 3- - - - --8- - - - -. - - - - -- CL-U 2- - - - - - - e- - - - - . - - - - Cl-I 1- - - - - - - --8 - - - - 8- - - - - Fig. 9-5. Diseño esquemático de la clasificación de Nordland y Tamow 26:(1) Punto o área de contacto; (2) Extensión interproximal más coronal de la UCE; (3) Punto vestibular más apical de la UCE. Clase 1:la punta de la papila está entre la extensión interproximal más coronal de la UCE y el punto de contacto interproximal. Clase II: la punta de la papila está en el nivelo apical a la extensión interproximal más coronal de la UCE y por tanto coronal al punto vestibular más apical de la unión esmalte-cemento. ClaseIII: la punta de la papila está en el nivelo apical al punto vestibular más apical de la UCE. Para hacer la clasificación más detallada se debe incluir en milímetros la dimensión del triángulo negro (base del punto de contacto a la punta de la papila). Factores tales como la cantidad de hueso interdental y la anchura del espacio interdental, influyen en los procedimientos de aumento de la papila. De este modo se puede observar la radiografía del área, aumentando la información: ' ..Nivel óseo:UCE interproximal a la cresta ósea. Anchura i1;1terdental:UCE interproximal de un diente a la UCE interproximal de otro diente. La mayoría de las técnicas de reconstrucción de papilas se ve limitada por la falta de suministro sanguíneo para el injerto. El área receptora es pequeña y limitada, tanto para injertos libres como para los pediculados.lo,2o La corrección quirúrgica de la papila puede llevar a aumento en la profundidad del sondaje, pudiendo dificultar la higiene bucal, considerando incluso que en el área del colno hay queratinización.3O Técnicas No Quirúrgicas para la Formación de PapüaInterdental \ Procedimientos ortodónticos o Erupción forzada para la corrección estética de deformaciones gingivales. El movimiento coronal leve y continuo del diente altera las estructuras de soporte, modificando el nivel óseo y el contorno gingival, pudiendo de esa manera formar una nueva papila.21 O Formación de papila en.casos de diastemas o de dos dientes adyacentes sin contacto. La unión de esos dientes permite la compresión de la encía, lográndose una formación de papila por creeping (desplazamiento) de la encía. Para ello, se requiere efectuar una terapéutica ortodóntica ideal, cerrando el espacio interdental por medio de un contact-Ooclusoapical más largo.2o

9 - Reconstrucción de la Interdental. o Corrección de la posición de los incisivos centrales con raíces anguladas hacia distal, alterando la posición del contacto me sial de esos dientes, desplazándola hacia una posición más apical y disminuyendo el espacio de la tronera.25 Procedimientos restauradores o Utilización del concepto del contorno cervical por medio de segmentos de restauraciones proximales (resina compuesta directa o microcarillas de cerámica)8 o rehabilitación de la dentición anterior con coronas de porcelana.10 O Uso de papilas de porcelana rosada en el área de los pónticos en prótesis fijas y en casos severos, uso de una máscara gingival removible, la epítesiso Técnicas Quirúrgicas para la Reconstrucción de la Papila Interdental O Técnica para la reconstrucción de la papila interdental (Beagle, 1992).6 O Colgajo de tejido conjuntivo girado (Aubert y colab., 1994).1 O Técnica para la r~construcción de la papila en la mucosa periimplantar (Palacci y colab., 1995).27 O Técnica quirúrgica para la reconstrucción de la papila interdental (Han & Takei, 1996).20 O Técnica quirúrgica para la reconstrucción de la papila interdental (Azzi y colab., 1998).2 O Técnica quirúrgica para la reconstrucción de la papila interdental (Azzi y colab., 1999).3 O Técnica quirúrgica para -la reconstrucción de la papila interdental (Azzi y colab., 2001).4 O Técnica quirúrgica para la reconstrucción de la papila periimplantar (Azzi y colab., 2002).5 O Técnica de sutura combinada con procedimiento quirúrgico pa,ra la obtención de papila periimplantar (Tinti &Parma-Be1)fenati, 2002).35 Ante las diferentes técnicas quirúrgicas descritas en la literatura actual, nuestro protocolo se ha convertido en el siguiente: O Pérdidas localizadas entre dientes con coro~ nas o implantes (Aúbert y colab., 1994).1 CJPérdidas discretéJ.s localizadas o generalizadas entre dientes hígidos (Azzi y colab., 1998).2 CJPérdidas severas localizadas o genera,l~zadas entre dientes hígidos (Azzi y colab., 1999).3 Técnicas Periodontoprotésicas Combinadas para la Formación y Reconstrucción de la Papila Interdental En áreas anteriores, en las cuales el reborde edéntulo se encuentra atrofiado y en las que la opción de tratamiento será la rehabilitación con prótesis fija, se puede utilizar un injerto de tejido conjuntivo para el aumento del reborde. En la fase de cicatrización, se usa un póntico provisional para promover la formación de un tejido con aspecto de papila 15(ver Cap. 12).

Igualmente se pueden utilizar injertos de tejido conjuntivo en las áreas interdentales, combinados con colgajos posicionados coronalmente. Después de la cicatrización, se hace la rehabilitación con coronas de porcelana.7 El futuro de los métodos quirúrgicos para la reconstrucción de la papila deberá involucrar las técnicas modernas del aumento de hueso para que sean completamente exitosos, basándose en el hecho de que el contorno gingival sigue a la cresta ósea y que la presencia de la papila interdental depende de la distancia entre el punto de contacto y la cresta ósea.10 Un mayor desarrollo en las técnicas quirúrgicas, en la microcirugía, en la ingeniería tisular, en los factores de crecimiento y en los materiales dentales y de implantes, nos permitirá alcanzar resultados más predecibles en los procedimientos de reconstrucción de tejido blando periodontal y periimplantar. 24 Una planificación que tenga como objetivo el tratamiento de la papila interdental, podrá implicar otras especialidades como la Odontología Operatoria, Prótesis y Ortodoncia. Se hace necesario estar atentos a determinados aspectos como: o historia pasada o actual de enfermedad periodontal; O tipo de enfermedad periodontal; O remanente óseo interproximal; O localización del punto de contacto; O proximidad de las raíces dentales; O angulación de los dientes; O presencia y situación de restauraciones interproximales, carillas o coronas. Tomando los anteriores factores como norma y sabiendo cuándo y cómo relacionados, el periodoncista podrá ejecutar la técnica correcta, en el caso indicado y con posibilidades de éxito altamente favorables en la reconstrucción de la papila interdental.

Fig. 9-6A Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 9~6B Fig. 9-6C Fig. 9-6D - .----- Fig. 9-6H Fig. 9-61 Fig. 9-6E Fig. 9-6F Fig. 9-6A. Vista~hicialdel área interdeI).tal~ dientes 12y 11. Fig. 9-6B. Radiografía dejos dientes 12 y 11. ¡;ig. 9-6C. Vista oclusal del área. Fig. 9-6D. VistafroJ:),tal evideI).ciando la pérdida de papila (Clase 11). Fig. 9-6E. Técnica de Aubert et al.l Incisiones iniciales: lI).tras1.llculares enrnesial del diente 12 y distal del diente 11. Incisión de grosorparcial1.lniendo los ángulos mesopalatino y distopalatino de los dientes 12 yll.. Fig. 9-6F. Elevación de}apapila interdental en colgajo de grosor parcial. Fig. 9-6G. II).cisiónjnicial en el paladar hasta el tejido óseo extendiéndose suficientemente en dirección distal para prornover eLtamaño adecuado del pedículo de tejido cOnjuntivo. Fig. 9-6H.. Pedículo de tejido conj1.lntivosubepitelialdisecado y girado hacia el áreainterdental. Fig. 9-61. Injerto adaptado y s1.lturado.en el área irlterdental, sobre el colgajo de grosor pa.¡;cial de lapapila. Cierre del lecho donante por. primera intención.

I Capítulo 9 - Reconstrucción de la Papila Interdental. ~ ----- 111 11;1 Fig. 9-6J Fig. 9-6K d'" I.II~ .' ], T f Fig. 9-6L Fig. 9-6M Fig. 9-6J. papilar. Fig. 9-6K. Fig. 9-6L. Fig. 9-6M. Postoperatorio inmediato. Obsérvese el aumento del volumen Postoperatorio inicial (7 dias). Vista inicial. Resultado final, aún con la prótesis provisional. f Fig. 9-7 Fig. 9-7. Diseño esquemático de la técnica de Azzi y colab12: Incisión vestibular a través de la papila que va a ser reconstruida en el nivel de la UCE, dejando la papila sujeta al colgajo palatino.

E,té6= ,n P,riodnnda y CimgiaP'.;,,6= p''¡nd~ Fig. 9-8A Fig. 9-8B Fig. 9-8C Fig. 9-8D Fig. 9-8E Fig. 9-8F Fig. 9-8A. Vista inicial de la papila a ser reconstruida, Clase 1,dientes 11y 21. Fig. 9-8B. Fig. 9-8C. Fig. 9-8D. Fig. 9-8E. Fig. 9-8F. Fig. 9-8G. Fig. 9-8H. conjuntivo. Fig. 9-81. Radiografía de los dientes 11 y 21. Incisión inicial (ver Fig. 9-7), por la técnica de Azzi y colab.2 Colgajo de grosor parcial. Colgajo de grosor parcial en la papila en dirección palatina. Remoción del ITCSE. Adaptación del ITCSE en sobre, por vestibular y palatino. Sutura de los colgajos palatino y vestibular, junto con el tejido Fig. 9-8G Postoperatorio inicial (7 días). Fig. 9-8H 'iII rP r:1 Fig. 9-81

I Capítulo 9 -Reconstrucción de la Interdental. 157 Fig. 9-8A f"P ..... rI ~ Fig. 9-8J. Resultado final. Inicio de la cicatrización. Fig. 9-8J

'r ~ 1 , ~ L , Fig. 9-9A Fig. 9-9D " Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal ~,.'IIII ,...""" ," 'iII ... '. " l " = , UrI" (\ fe'" ¿f> ~L ~,,¡I -~ \11 Fig. 9-9C [ fA' -- Fig. 9-9E ~ ti 11 Fig. 9-9A. Y11. Fig. 9-9B. Fig. 9-9C. Fig. 9-9D. Fig. 9-9E. Fig. 9-9F. Fig. 9-9G. Vista inicial- pérdida de papila interdental Clase II - dientes 12 Incisión i1;ricialpor la técníca de Azzi y colab.2 Colgajo de grosor parcial. Remoción del ITCSE de la región retromolar. Adaptación del injerto y sutura. Postoperatorio inicial del área donante. Vi?ta inicial preqp~ratoria. ) ..¡ - Fig. 9-9B l1li I - Fig. 9-9F [ .... , J '" ( ..1 --=- Fig. 9-9G

l. Capítulo 9 -Reconstrucción de la Papila Interdental. . 159 Fig. 9-9H. Resultado final. Posibilidad de mejoría con una segunda intervención. , , Fig. 9-9H

_. Fig. 9-1.oA Estética en Periodoncia Plástica Periodontal If , Fig. 9-1.oB Fig. 9-1.oC Fig. 9-1.oD Fig. 9-1.oH -- Fig. 9-1.oE Fig. 9-1.oF Fig. 9-¡DA. Fig.9-¡.o]3. Fig. 9-.1.oC. Fig. 9-.1.oD. Fig. 9-1.oE. Fig. 9-1.oF. Fig. 9..1.oG. Fig. 9-1.011. Fig.9-1.oI. Fig. 9-1.oJ. Vista inicial. Radiografía de los dientes 11 y 21. Pérdida de la papila interdental- Clase II - dientes 11 y 21. Aplicación de tetraciclina hidroclorada - HCL. Incisión inicial por la técnica de Azzi y colab.2 Colgajo de grosor parcial. División del tejido interdental con mirohoja de bisturí. Vista del área donante. Injerto de tejido blando, que tendrá su epitelio removido. Adaptación del injerto sobre los colgajos Fig. 9-1.01 Fig. 9-1.oJ

Capítulo 9 -Reconstrucción de la Papila Interdental. Fig. 9-10K Fig. 9-10L Fig.9-10M Fig. 9-10N ------- , / , //1 ", / , _// . , --- , -,, - - Fig. 9-11

Fig. 9-12A _E~~ ,n P,riodond. y Cimgi.P",ti" p~'¡odont~ r- J J ,., i 1 j Fig. 9-12B Fig. 9-12C ¡;-. - -'*---~ Fig. 9-12D 1 .",. .~ -- Fig.9-12G Fig. 9-12H -- Fig. 9-12E Fig. 9-12F '; Fig. 942A.lrJ.cisiÓf\ intrasurcuJ;é'l:rinicial alrededor del contorno de los dientes 12, 11, 21 Y22. Fig. 9-12B. Vistapalatina de las if\ciSiones intrasurculares. Fig. 9-12C. In.cisióf\ segtilunar ef\la uf\ión mucogingival, en la forma de colgajo de grosor pa:rcial, extendiéf\dose S mm al interior del vestíbulo. Fig. 9-120. Incisión;final (veJ'de)if\iciada en la incisión semilunar en dirección alhueso. Fig. 942E. Levantap:lief\to dejos colgajos, levantando corof\almente toda la unidad dentogingival, COf\ello se crea un; espacio entre la cresta ósea y el tejido blando. Fig. 9-12F. Remoción;dell'J:;CSE en la tllberosidad. Fig. 9-12G. ka aguja atraviesa eJtejido interdentalpalatino (desde el epitelio hasta el tejido conjtmtiVo)$é'lIWndo por el espacio vestibular (entre los l:olgajos). Fig. 942H. Sutura pasaf\do por elwjerto. Fig. 9-121. Injerto "enlazado". Fig. 9-12J. La$uturahaceel call1.inoJnverso. La aguja penetra por el espacio entre los colgajos vestibulares, $aliendo del tejido conjuntivo para el epitelio en la cara pé).Jatina,próxi,¡na a Su ef\trada inicial. Con ello, al hacer tracción ala sutura'iil injerto se acomodará en;el espacio interdental. Luego se hace el nudo de la suturé'lpor pillatif\o. Fig. 9-121 Fig. 9-12J

I -C-a-pítulo 9 -Re-construc-ci.ó-n._-de--la Papila Interdental. -- Fig.9-12K. Los puntos de contacto previamente sellados con resina, sirven de apoyo para las suturas horizontales en colchonero, realizadas en la base de las papilas. Finalmente, se sutura el margen de la mucosa alveolar en la unión mucogingival. ATENqÓN: Como esta demostración en modelo se hizo con un fin didáctico, la reconstrucción de la papila interdental con ITCSE se hizo únicamente en la región entre los dientes 11 y 21. Por tanto, la extensión de las incisiones realizadas permitiría también la reconstrucción de las papilas entre los dientes 12 y 11, como también 21 Y22. - ,I '~,i.:':.. .. , -~~~'T -1/ j' ~~! '" $ ,. 't: ;¡,¡, ~ , B' , t¡. . I I f ia!"", - . -. ., " Fig. 9-12K

'\ ~ '" ,J - ~ Fig. 9-13A - -- Esté~~ Perio~o~cia y Ci.:ug,~ :~ástica Period~n~ I ~ I I!J¡ f.i -.. ;. " Fig. 9-13B ot>' )." . '",.",.. , .' f Fig. 9-13C ~Fig. 9-13D Fig. 9-13E Fig. 9-13A. Fig. 9-13B. Fig. 9-13C. Fig. 9-13D. Fig.9-13E. Vista inicial de la pérdida de papila inte!dental- Clase II - entre los dientes 11 y 21. Radiografía de los dientes 11 y 21. Técnica de Azzi y colab.3: incisiones iniciales. Suturas realizadas. Remoción del ITCSE en la tuberosidad.

" 9 - Reconstrucción de la lnterdental. Fig. 9-13F Fig. 9-13G Fig. 9-13H Fig. 9-131 Fig. 9-13F. ;Fostoperatorioil1icial (7 días). Fig. 9-13G.}?ostoperatorio inicial del á¡;ea donartte (7 días). Fig. 9-13H. Resultado final con optimización Odontológica estética. La cicatriz quirúrgica puede ser corregida por I)1edio de una cirugía plástica. Fig. 9-131. Sonrisa final. ~""._~--

166 ~- I Fig. 9-14A r- .J] Fig. 9-14D - ---,I L ¡;¡"' .. ~ ;\":~ . ;'~III ,. .:!I -~~ J- W I Fig. 9-14G --= ~ 'Y \. 1,'11 P' " 11 \ IP \..- - 1 Fig. 9-14H ""1- ~ '111 \, \ -- e .J "-~ Fig..9-141 I Estética en Periodoncia Ciru~a_Plástica Periodontal Fig. 9-14B r- Hg. 9-14E ,- '"---, ,,-"" .rt- Fig. 9-14C r-~..,g, f) \¡ <l"" .. "" ,- / '-. ., Fig. 9-14F Fig. 9-14A. Vista inicial. Pérdida de papila interdental Clase III- dientes 12y 1I. Fig. 9-14B. Radiografía de los dientes 12 y 1I. Fig. 9-14C. Aplicaciónde tetraciclinahidroclorada ~ HCL, realizada después de detartraje y alisado radicular meticulosos. Fig. 9-14D Y E. Incisiones intrasurculares. Fig. 9-14F. Incisión semilunar. Fig. 9-14G. Después de la tercera incisión en dirección al hueso, se hace el levantamiento del colgajo de grosor total. - Fig. 9-14H. Se libera tanto tejido palatino como sea posible.

Fig. 9-141. Se lleva a cabo el posicionamiento coronal con ayuda de una gasa empapada en suero fisiológico.

Capítulo 9 -Reconstrucción de la Papila Interdental. Hg. 9~14J.lncisión inicial en el átea donante. .. --, _. Fig. 9-14J

Estética en Periodoncia Plástica Fig. 9-14K Fig. 9-14L Fig. 9-14M Fig. 9-14N Fig. 9-14R Fig. 9-140 Fig. 9-14P Fig. 9-14K. ITCSE a ser removido. Fig.9-14L. Injerto "en).azado" ttraccionado en el área interdental. Fig. 9-14M. Suturas finalizadas. Fig. 9-14N. Postoperatorio inicial (7 días). Fig. 9-140. Postoperatorio inicial (14 días). Fig.9-14P. Postoperatorio del área donante (14 días). Fig. 9-14Q. Vista inicial. Fig. 9-14R. Resultado final (18meses).

9 - Reconstrucción de la InterdentaL Fig. 9-145. Resultado final. Fig. 9-14T. Sonrisa final. Fig. 9-145 ---~" - "- Fig. 9-14T

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10~ AUlllento del Reborde Alveolar con Tejido Blando

Capítulo 101II1 AUl1lento del Reborde Alveolar con Tejido Blando LOsavances en la Odontología y las prometedoras posibilidades en la cirugía plástica periodontal han ofrecido nuevas perspectivas en relación al tratamiento de defectos del reborde alveolar. Las técnicas quirúrgicas propuestas en la actualidad buscan, al corregir estas deformaciones, propiciar un futuro trabajo protésico-rehabilitador con mejores resultados estéticos, ya que con frecuencia la reposición de elementos dentales perdidos se torna difícil a consecuencia de alteraciones morfológicas que atacan los procesos alveolares, constituyendo en un reto para el odontólogo la ejecución de prótesis con una estética adecuada. Uno de los objetivos de este capítulo es plantear a los profesionales de especialidades afines la importancia del mantenimiento de la función y estética del reborde, es decir, de su volumen, sin pérdida de altura en el sentido coronoapical, lo mismo que sin pérdida de grosor en el sentido vestíbulo-palatino /lingual. Entre los procesos alveolares maxilar y mandibular se observan innumerables diferencias. Por ejemplo, tales diferencias se presentan en el origen embrionario, en la anatomía del proceso alveolar, en la calidad ósea y en la velocidad de la reabsorción. La asociación de todas esas características determina los cambios morfológicos más acentuados que tienen lugar en el maxilar con posterioridad a los fenómenos de la reabsorción. Anatómicamente, el reborde maxilar está compuesto por una tabla ósea delgada en la cara vestibular y gruesa en la cara palatina, justificando inicialmente de esa manera, una reabsorción acentuada en el sentido vestíbulo-palatino y posteriormente, con menor intensidad en el sentido coronoapical. La deformación que acontece en el reborde alveolar está directamente relacionada al volumen de la estructura radicular y asociada a la cantidad de hueso ausente o destruido.31 Las deformidades del reborde pueden ser atribuidas a muy diversas causas, tales como: enfermedad periodontal avanzada, fracturas o perforaciones radiculares, formación de abscesos periodontales o endodónticos, fracasos endodónticos, cirugías paraendodónticas, fracasos en implantes, defectos de desarrollo, quistes, neoplasias, prótesis mal adaptadas y principalmente, traumatismo del proceso alveolar causado por accidentes o exodoncias realizadas sin los debidos cuidados, entre otras.20,21,24 Se propusieron dos clasificaciones (Cuadros 10-1 y 10-2) con el fin de permitir una estandarización de las deformidades y facilitar su entendimiento. Un estudio realizado para evaluar la incidencia de las deformidades del reborde en la región anterior de pacientes parcialmente edéntulos, mostró que 91,2% de ellos presentó algún tipo de defecto en el reborde residual. Se analizaron esos defectos de acuerdo con sus características morfológicas y se concluyó que 55,9%

de los casos observados presentaron una deformidad Clase III, seguidos por 32,4% con Clase I y 2,9% con Clase IF En el pasado, esas deformidades del reborde eran sustituidas con materiales protésicos en un esfuerzo por restaurar el contorno maxilar. Los resultados clínicos eran pónticos gruesos y alargados, que formaban prótesis con sobrecontorno,15 bordes que simulaban el tejido óseo / gingival perdido, epítesis o presencia de espacios negros (black spaces).9,15,36 Esos artificios tenían como propósito el tratar de solucionar o minimizar las dificultades morfológicas presentes, pero al mismo tiempo no ofrecían un resultado estético aceptable.29 175

------ Estética en Periodoncia Plástica Periodontal Cuadro 10-1. Clasificación de las deformidades del reborde.23 CuadrolO-2. Clasificación de las deformidades del reborde.3 Obs.: los defectos son clasificados asociando las dos características, como por ejemplo: Tipo A/Leve. El advenimiento de los procedimientos de regeneración ósea guiada (ROG), por medio de membranas y biomateriales, logró la minimización de las deformidades, desarrollando una nueva visión para la preservación de los rebordes. En la literatura encontramos innumerables técnicas reconstructivas que incorporaron los principios de la ROG y que fueron apareciendo con el objetivo de reconstruir las deformidades maxilares. Entre ellas podemos destacar los injertos óseos autógenos (inlay y onlay),3,S,1l, las técnicas de expansión de los tejidos blandos 4 y la distracción osteogénica.13,17Con todo, esos procedimientos se llevan a cabo con el objetivo principal del tratamiento con implantes oseointegrados. Nosotros vamos a dirigir este capítulo hacia el tratamiento de defectos del reborde alveolar, empleando técnicas que usan injertos de tejido blando como material de relleno. Esos casos, en la mayoría de las veces están asociados a rehabilitaciones protésicas fijas localizadas en la región maxilar anterior. Aún así, debemos resaltar que las técnicas aquí descritas también pueden ser aplicadas en el tratamiento con implantes, proporcionando una optimización del resultado estético. Inicialmente se debe hacer un examen clínico y radio gráfico minucioso de toda la cavidad bucal y de presentarse problemas periodontales, endodónticos, lesiones cariosas o cualquier otro tipo de alteraciones, estos deberán ser tratados antes de la cirugía plástica periodontal y/o de la restauración estética. Para solucionar el problema, se requiere elaborar un cuidadoso plan preprotésico / prequirúrgico y para el desarrollo de la terapéutica y el logro del resultado final deseado, se hace fundamental la comunicación entre los diferentes profesionales implicados en el tratamiento.ls Será necesario hacer modelos de estudio y de trabajo, seguidos del encerado diagnóstico de los elementos dentales y de los tejidos periodontales perdidos. La confección de una prótesis provisional, con el formato de los dientes, espacio de la tronera, inclinación axial, perfil de emergencia y relación oclusal, deberá ser una réplica exacta en todos los aspectos de lo que se espera de la restauración protésica definitiva.29,3l Con base en estas informaciones, se hace entonces el diagnóstico de la deformidad del reborde, de acuerdo con las clasificaciones propuestas (Cuadros 10- 1 Y10-2).3,23 '],jp()de '. ,', - Clase I Pérdida de tejido en grosor (vestíbulopalatino) y altura no rmal (apicocoronal) (Fig. lO-lA). Clase II Pérdida de tejido en altura (apicocoronal) y grosor normal

(vestibulopalatino) (Fig. lO-lB). Clase III Pérdida de tejido, tanto en altura como en grosor (apicocor 0- nal y vestibulopalatino) (Fig. 10-1C) Tio de deteCto }:4:ta(:tg:ríT$tic:asJIt.o1Sfofó,gicas ' '.,,,, "" ! Tipo A Pérdida apicocoronal Tipo B Pérdida vestibulopalatina Tipo e Pérdida en ambos sentidos (apicocoronal y vestibulopalatino) ProfUndidad del defeCto i' [ Leve < 3,0 Moderada 3,0 a 6,0 Avanzada > 6,0

Capítulo 10 - Aumento del Reborde Alveolar con En este momento se deberá determinar: o el volumen necesario para reconstruir los tejidos perdidos; O el número de procedimientos necesarios (único o múltiples); O la(s) técnica(s) quirúrgica(s) elegida(s) para el caso; O la selección del (las) área(s) del tejido donante. Esos procedimientos quirúrgicos tienen como objetivo alcanzar la mejoría o el restablecimiento de las dimensiones originales del reborde alveolar, para que la relación entre el tejido gingival y el póntico/implante proporcione un perfil de emergencia protésico lo más natural posible. Técnicas Quirúrgicas para la Preservación y Reconstrucción del Reborde con Injertos de Tejido Blando Técnica en "rollo" En los años 80 se promulgó la realización de este procedimiento de inserción, basándose en la utilización de la porción palatina del área receptora como tejido donante para aumentar el volumen gingival de la superficie vestib'ular en rebordes que presentaban alteraciones morfológicas (Cuadro 10-3).1.2 La técnica original propone inicialmente la preparación de la región donante por medio de la remoción del epitelio del tejido gingivallocalizado en la porción palatina adyacente al defecto, lo cual puede hacerse por medio de una hoja de bisturí, del instrumento de Kirkland o con fresas diamantadas en alta rotación. El formato del colgajo debe ser trapezoide y de ser posible la dimensión de la preparación debe ser mayor (aproximadamente 30%) que la cantidad de tejido que se va a aument~r en la región vestibular del reborde, para compensar la contracción que ocurre en el injerto después del periodo de cicatrización y remo delación. De acuerdo con la dimensión de la eminencia radicular que existe a ambos lados del defecto, se determina la longitud del pedículo, que proporcionará el aumento en el sentido apicocoronal.31 La divulsión y elevación del tejido donante palatino deberán ser hechas por medio de la obtención de un pedículo de grosor parcial o total; la opción dependerá del grosor tisular de esta región y de la cantidad de tejido que necesita el área receptora para alcanzar un contorno adecuado. Elpedículo es rotado de palatino hacia vestibular, en donde se crea un espacio en el tejido conjuntivo supraperióstico para recibir el injerto. La porción Blando desepitelizada del pedículo es doblada y colocada en su nueva posición por medio de sutura en colchonero vertical. Una vez confirmada la estabilidad del injerto, de ser necesario se hacen suturas simples adicionales para unir el colgajo a los bordes de la he~ rida. ' Esta técnica deja expuestos tejido óseo o una fina

capa de tejido conjuntivo en la región donante, que pueden ser protegidos inicialmente con cemento quirúrgico, ya que posteriormente ocurrirá su relleno con tejido de granulación seguido de la epitelización y cicatrización de la herida (Fig. 10-2A aL). En un intento por minimizar o eliminar este problema, se sugirió la disección del colgajo palatino, preservando el epitelio. Por la técnica de "la trampilla" se obtiene el pedículo de tejido conjuntivo y después de que este es posicionado en la porción vestibular, la región palatina expuesta es recubierta por el pedículo de tejido epitelial remanente (Figs. 10-3A a J).22 El grosor del tejido epitelial gingival es de aproximadamente 0,6 mm, lo cual nos sirve de referencia tanto para saber la cantidad de tejido que debemos disecar, como para evaluar prequirúrgicamente si ese espesor es suficiente para llenar el defecto. 33 La técnica en "rollo" está indicada en deformidades del reborde (Clase 1),pequeñas o moderadas, de preferencia envolviendo el área proporcional a uno o dos dientes en una región de implantes, favoreciendo la optimización del resultado estético. Las contraindicaciones se determinan cuando el tejido gingival palatino es fino ( 2,0 mm)36y en defectos avanzados debido a la limitada cantidad de tejido donante. Cuadro 10-3. Ventajas y desventajas de la técnica en "rollo". Ventajas _............ ....,. Coloración y textura de los tejidos compat ibles con áreas adyacentes Eliminación de un segundo lecho quirúrgico (donante). Nutrición favorable (pediculado). Alta previsibilidad del resultado. Nivel medio de dificultad. Bajo costo. ."......... .::./ . Extensión limitada del área receptora. Pequeño o moderado volumen del tejido d 0- nante. Incomodidad en el área donante. No se favorece una correlación adicional de otros defectos mucogingivales.

,-, "",- '-./ '-./ CiruÉ!!á=tica ~eriodontal J , " \.- , ~ """--- Fig. lO-lA. Diseño esquemático - Clase I. .. Fig. lO-lB. Diseño esquemático - Clase lI. " Fig. lO-le. Diseño esquemático - Clase III. \t

'L Cap~o.'0 . ~~ ~Reb",de Al~a~n Tejido '''ndo .¡¡ ~r , ~] --w, r ~ I f". "" "' . "" ~"". ".[ ~ ---- ~ I ~ ..-..... ~ ¡;, -1!!i!JJ!i.J . ..". Fig. 10-2A Fig. 10-2B Fig. 10-2C Fig. 10-2D Fig. 10-2E Fig. 10-2F .., II~ ~"'C' ~ 1::1 '"'' "'~' ~ IZI~' n=JI .~ I~"""'" - .::.~ ; 111 ~ ~(; .~ .b*. ..JI1P' 'o'.." .--," Fig. 10-2G Fig. 10-2H Fig. 10-21 ~",,,I\.¡,. " ." -. "..". ,¡ - -- ,1 II1II ~ IIJ" 111 ~ IIJI .'0 ¡;¡s;" .., ¡¡. I ~ lB Fig. 10-2J Fig. 10-2K Fig. 10-2L Fig. 10-2A. Fig.10-2B. Fig. 10-2C. Fig. 10-2D. vestibular. Fig. 10-2E.

Fig. 10-2F. Fig. 10-2G. Fig. 10-2H. Fig. 10-21. Fig. 10-2J. Fig. 10-2K. Fig. 10-2L. Vista inicial- Reborde Clase 1. Vista inicial- Reborde Clase 1. Técnica en "Rollo" - Incisiones iniciales. Obsérvese que se preservaron las papilas. Nueva conformidad del reborde, después de que el tejido conjuntivo fue "enrollado" de palatino hacia Sutura- vista palatina. Sutura - vista vestibular. Colocación de cemento quirúrgico Coe-Pak@ para proteger el área donante. Postbperatorio inicial- vista pala tina (7 dias). Postoperatorio inicial- vista vestibular ( 7 dias). Postoperatorio final (3 meses). Vista inicial. Resultado final. "

Estética en Periodoncia Plástica Periodontal I Fig. 10-3A Fig. 10-3B Fig. 10-3C Fig. lO-3D Fig. 10-3E Fig. 10-3F Fig. 10-3A. Fig. 10-3B. Fig. 10-3C. Fig. lO-3D. Fig. 10-3E. lar. Fig. 10-3F. Suturas - vista vestibular. Fig. 10-3G. Suturas - vista palatina. Obsérvese la cobertura del área donante por tejido epitelial, no manteniendo así una región sangrante. Fig. 10-3H. Postoperatorio inicial. Fig. 10-31. Vista inicial. Fig. 10-3J. Resultado quirúrgico final. Vista inicial- reborde Clase 1. Incisiones iniciales - vista vestibular. Incisiones iniciales - vista palatina. Tejido conjuntivo ya adelgazado y mantenido en su pedículo. El tejido conjuntivo será" enrollado" de palatino para vestibu- Fig. 10-3H .-:-1 Fig. 10-31

Capítulo 10 - Aumento del Reborde Alveolar con Tejido Blando Técnica de injerto conjuntil'o subepitelial En 198015se describió por primera vez la utilización de un injerto compuesto exclusivamente por tejido conjuntivo como material de relleno en el tratamiento de defectos de reborde, con el objetivo de mejorar la relación póntico / tejido gingival por medio del reestablecimiento del contorno de la porción vestibular afectada por el problema (Cuadro 10-4), siendo indicada para defectos de Clase 1a III. El procedimiento descrito originalmente se inicia por la obtención de un injerto libre de tejido conjuntivo, que puede ser removido del paladar, de la tuberosidad o en cirugías de eliminación de bolsas periodontales localizadas en la porción pala tina.1O,12,D35espués de la remoción del injerto, se hace la preparación del lecho receptor por medio de una incisión lineal ejecutada en la cresta del reborde que se extiende en dirección a las superficies proximales de los dientes adyacentes al defecto, sin tocarlas, para que las papilas no sean incorporadas en el colgajo. Se recomendó hacer incisiones bilaterales relajantes conectadas a la incisión horizontal para dar movilidad al colgajo, que es confeccionado en grosor parcial. Se coloca en posición el injerto libre de tejido conjuntivo y se recubre por el colgajo, que es suturado seguidamente para promover la estabilidad (Figs. 10-4A a 10-6G).15,16 Las variaciones en la técnica están relacionadas a las incisiones en el lecho receptor, sugiriéndose la realización de una incisión horizontal de 10 a 15mm de longitud localizada más palatinamente en relación a la cresta del reborde. Esta va acompañada por dos incisiones relajantes paralelas que se extienden próximas o más adelante de la unión mucogingival, preservando las papilas. En la porción palatina, se realiza el colgajo de grosor parcial hasta el ápice de la cresta, mientras que en la porción vestibular se obtiene de grosor total, propiciando así un espacio para la inserción del injerto.14 En la actualidad, se hace una incisión horizontal localizada en la porción palatina, junto con las incisiones intrasurculares en los elementos adyacentes al defecto. Se crea un espacio en la porción vestibular del defecto, en donde será adherido el injerto. De esa manera, se preservan las papilas haciendo un colgajo en sobre, que no presenta incisiones relajantes, disminuyendo la posibilidad de cicatrices y aumentando la nutrición de los tejidos.21,30,32 Este procedimiento está indicado para defectos Clase 1de pequeños a grandes. En los defectos moderados a grandes, se debe hacer una disección extensa del colgajo para promover la movilidad de los tejidos, facilitando el recubrimiento del injerto. Otra consideración a tener en cuenta se relaciona con la cantidad de tejido necesaria para aumentar el volumen, que en defectos más extensos podría requerir de más de un procedimiento, debiendo ser hechos en intervalos de 3 meses6, dado que la estabilidad de la cicatrización

ocurre en un periodo de aproximadamente 2 meses. También se ha propuesto en la actualidad la utilización de una matriz dérmica acelular (Alloderm@) como material de injerto, demostrando un aumento considerable del volumen en defecfos del reborde. Este producto es una alternativa, eliminando la necesidad de una segunda área donante para obtener el injerto de tejido conjuntivo. Además de la anterior ventaja, el material presenta otras como: coloración y cantidad ilimitada de tejidoS (Figs. 10-7A a 10-7R). Cuadro 10-4. Ventajas y desventajas de la técnica del ITCSE. ¡ El primer reporte bien documentado de esta técrÜca fue descrito en 1979, cuando se corrigió una deformidad del reborde en un área estética para la posterior confección de una prótesis fija.19 Algunos años más tarde, se propuso la reconstrucción de defectos Clase 11utilizando injertos gruesos de epitelio conjuntivo, como veremos a continuación.23 Después de la administración de anestesia local, se recomienda la preparación del lecho receptor por medio de la remoción del epitelio de toda la región que va a ser aumentada, creando un lecho de tejido conjuntivo con superficies vasculares expuestas para recibir el injerto. Por lo tanto, se debe evaluar con cautela el uso de la solución anestésica para causar vaso- Ventajas .Coloración y textura de los tejidos com pati.bles con áreas ad yacentes. .Nutrición favorable (pediculado). Posibilidad de tratamiento en áreas extensas. .Posibilidad de corrección adicional de otros .defectos mucogingivales. Alta previsibilidad del resultado. .Bajo costo. Desventajas ..Necesidad de dos áreas quirúrgicas. Incomodidad postoperatoria en el lecho donante. .Avanzado grado de dificultad.

constricción local y de ser posible, se debe realizar a distancia para no comprometer el suministro sanguíneo. La remoción del epitelio debe ser hecha siguiendo las técnicas expuestas con anterioridad o por la secuencia de incisiones paralelas con aproximadamente 2,0mm de distancia, perpendiculares a la cresta (vestíbulopalatina), penetrando al máximo en el tejido conjuntivo.38 En caso de que el defecto no contenga las papilas me sial y distal, se aconseja preservar las mismas sin desepitelización o incisiones debido a la nobleza estética de estas regiones. La cantidad requerida para realizar el injerto se determina por el volumen coronoapical necesario para llenar la extensión mesodistal del área. En determinadas situaciones de defectos avanzados, de ser necesario, se repite el procedimiento en intervalos de 2 a 3 meses.29 Los injertos gingivales onlay son variaciones del injerto gingivallibre, con mayor grosor, removidos de forma parcial o total de la región del paladar.29 Se debe evaluar previamente el volumen del tejido, determinando la cantidad disponible para ser utilizada y el número probable de procedimientos. Si el tejido es delgado, la técnica no será viable. Al contrario de lo que sucede con el injerto gingivallibre, el tejido adiposo puede ser adicionado al injerto onlay para aumentar su volumen y favorecer por tanto el resultado.36 Una vez obtenido el injerto, se debe adaptar el mismo en la forma más íntima posible al tejido conjuntivo del área receptora. El tejido debe tener el tamaño exacto del área receptora, por lo que podrían necesitarse algunos ajustes en los márgenes, para una adaptación adecuada. La estabilización e inmovilización del injerto, combinando técnicas de sutura horizontal tipo colchonero y suturas periósticas, permite también disminuir el espacio entre los tejidos, eliminando o reduciendo la formación de coágulos que podrían retardar o perjudicar el proceso de cicatrización. Esta técnica está indicada para las deformidades del reborde Clase 11.Su posible contraindicación está relacionada a la insuficiencia de tejido donante (Cuadro 10-5). Al observarse en algunas situaciones que determinadas deformidades presentaban una reabsorción acentuada, no solo en la porción vestibular, sino también en la cresta del reborde, se sugirió la inserción de un injerto de tejido conjuntivo con una banda de epitelio (Cuadro 10-6).25 El área receptora puede ser preparada tanto en "sobre" como por un colgajo trapezoide con incisiones relajantes.31 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Cuadro 10-5. Ventajas y desventajas del injerto onlay. Cuadro 10-6. Ventajas y desventajas del injerto interposicional. Siempre que sea posible, deberá optarse por la técnica del" sobre", comenzando por una incisión localizada

ligeramente pala tina a la cresta del reborde y que se extiende a los dientes adyacentes al defecto. Seguidamente, se hacen incisiones intrasurculares en la porción vestibular de esos dientes, para facilitar la elevación del colgajo, que puede ser de grosor parcial o total. Se delimita la extensión y el volumen del injerto que, inmediatamente después de ser obtenid07,16es insertado en el espacio creado, de manera que la porción de tejido conjuntivo permanezca interna en el "sobre" y la porción del epitelio quede expuesta al medio bucal, con sus márgenes adaptados a los márgenes del colgajo. En el caso de que la necesidad de aumento de volumen sea solo vestibulopalatina, el injerto deberá ser suturado al nivel de los márgenes del colgajo, pero sise presentara también una pérdida pequeña o moderada en el sentido coronoapical, el injerto deberá mantenerse encima del tejido epitelial adyacente.25.28 Ventajas ..Considerable ganancia de volumen. Posibilita la corrección de defectos adicionales en la misma intervención. .Buen pronóstico. .Bajo costo. Desventajas .Coloración diferente de los tejidos adyacentes. ..Posibilidad de necrosis del injerto. Necesidad de dos áreas quirúrgicas. ..Incomodidad postoperatoria. Grado medio de dificultad. Ventajas ..Considerable ganancia de volumen. Posibilita la corrección de defectos adiciona.les en la misma interven.ción. Alta previsibilidad de re.sultados. ..Nutrición favorable (pediculado). Bajo costo. Desventajas .Coloración y morfología de los tejidos adyacentes eventualmente insatisfactoria (necesi.dad de corrección). Grado avanzado de dificultad. ..Necesidad de dos áreas quirúrgicas. Incomodidad postoperatoria en el lecho donante.

Capítulo 10 -Aumento del Reborde Alveolar con Blando Esta técnica está indicada en defectos pequeños a moderados Clase I y Clase n. Técnicas asociadas: interpuest%nlay A consecuencia de la complejidad en el tratamiento de las deformidades avanzadas del reborde, se desarrolló una asociación de las técnicas de los injertos interposicional y onlay.20.30 Se hace una incisión horizontal localizada ligeramente en dirección vestibular con relación a la cresta del reborde y se extiende a los dientes adyacentes al defecto, conectada a incisiones relajante s unilaterales o bilaterales, para dar movilidad al colgajo confeccionado con grosor parcial. El colgajo puede o no envolver las papilas interproximales, dependiendo de la extensión y necesidad del tejido que se va a aumentar. El epitelio remanente sobre la cresta y una porción del paladar son removidos para exponer un lecho de tejido conjuntivo sangrante, de la misma manera que en el procedimiento de injerto onlay. Se determinan el volumen y el diseño de injerto necesarios y se inicia su obtención en la región de escogencia que, en esta situación, generalmente se localiza en la región del paladar'entre los premolares y el primer molar, debido al volumen de tejido conjuntivo presente en esta área. Se aconseja la utilización de guías confeccionadas después de la preparación del lecho receptor. El injerto debe presentar una porción con solo tejido conjuntivo y otra con tejidos conjuntivo y epitelial, de acuerdo con la necesidad del volumen que va a ser reestablecido, pero con un grosor adecuado. Se coloca el injerto en el lecho receptor, adaptando el tejido a los márgenes del colgajo, en donde será estabilizado por suturassimples y periósticas.2O Se han propuesto alteraciones en el lecho receptor, tales como la confección de un colgajo en sobre sin incisiones relajantes, incluyendo las papilas.31 Siempre que sea posible, esa forma de colgajo debe ser la de elección, debido a las ventajas descritas anteriormente. Las indicaciones para esta técnica son defectos severos Clase n y Clase III. Sus indicaciones posibles están relacionadas con una insuficiencia de tejido donante. Condicionamiento de los Tejidos Gingivales Usualmente, al paciente que va a ser sometido a cualquier intervención quirúrgica para el aumento del reborde, se le coloca previamente una prótesis provisional, que en la mayoría de los casos, por motivos estéticos, se encuentra sobrecontomeada y alargada en la región del (los) póntico(s). Inmediatamente después de la realización del procedimiento, el reborde presenta un contorno nuevo, obtenido debido al injerto y al edema local, no permitiendo la adaptación de la prótesis provisional. En ese instante, se debe realizar un desgaste en la región cervical del póntico, hasta que el mismo toque ligeramente

el tejido gingival. Si se presentara la necesidad de rebase utilizando resina acrílica, después del rebase y la remodelación, la región cervical del póntico deberá tener una forma ovoide, con aspecto de "punta de bala" y con una superficie extremadamente pulida. Esas características de los pónticos, además de favorecer la estética, disminuyen la acumulación de placa bacteriana y permiten al individuo mantener una higiene adecuada. El primer contacto entre el póntico y el tejido gingival inicia el desarrollo de una nueva configuración del área o áreas edéntulas. Como el proceso de cicatrización está en evolución, será necesario hacer rebases sucesivos del provisional, de acuerdo con las necesidades, causando la compresión de los tejidos periodontales, moldeando la forma del reborde de acuerdo con el contorno requerido.34 Histológicamente, se observó que en las áreas en donde los pónticos ejercen presión sobre los tejidos, se presenta una capa de epitelio más fina, aunque no haya alteración alguna del tejido conjuntivo.37 Esto puede explicar el hecho de que en estos sitios encontremos un tejido rojizo, dado que la presencia de una capa delgada de epitelio hace que el sistema vascular sea más visible. Conclusión Los procedimientos quirúrgicos descritos en este capítulo tienen como objetivo lograr la mejoría o el reestablecimiento de las dimensiones originales del reborde alveolar, para que la relación entre el tejido gingival y póntico/implante proporcione un perfil de emergencia protésico lo más natural posible. En la actualidad, la demanda estética requerida por los pacientes nos lleva a la necesidad de corregir tales deformidades antes de la realización de las prótesis, ya sean estas fijas o sobre implantes. Aunque en la literatura no existen estudios longitudinales, se siguen desarrollando y presentando innumerables técnicas, mostrando resultados generalmente previsibles y proporcionando el soporte para que sean ejecutadas clínicamente.

-- -- Estética en Periodoncia Cimg¡:!!"'~a~od , '11 - _.~ T~~~- Fig. 10-4A Fig. 10-4B Fig. 10-4C ---,r 11..\, ~, Fig. 10-4D Fig. 10-4E Fig. 10-4F .~:-- ~.o;;¡ --, lIS I ~ ~! ":~~ . '" Fig. 10-4G ~- Fig. 10-4A. Fig. 10-4B. Fig. 10-4C. Fig. 10-4D. Fig. 10-4E. Fig. 10-4F. Fig. 10-4G. Fig.10-4H. Fig. 10-41. Vista inicial - reborde Clase 11- dientes 13 a 21. Vista palatina. Incisiones iniciales. ITCSE removido del área edéntula adyacente y posicionado. ITCSE siendo colocado en su posición. ITCSE en su posición. ITCSE en posición y suturado. Sutura del área receptora. Suturas de las áreas donante y receptora. \. Fig.10-4H. Fig. 10-41

[" 10 - Aumento del Reborde Alveolar con Fig. 10-4J Fig. 10-4K Blando .w -~.~~ Fig. 10-4L Fig. 10-4DM Fig. 10-4N Fig. 10-40 Fig. 10-4P Fig. 10-4J. Cirugía finalizada. Fig. 10-4K. Confección de la prótesis provisional. Fig. lO-4L. Prótesis provisional. Fig. 10-4M. Prótesis provisional. Fig. 10-4N. Rebase. de los pónticos para unafo.l'ma ovoIde. Fig. 10-40. Prótesis provisional instalada. Fig. 10-4P. Vista inicial. Fig. 10-4Q Y R. Resultado final. Fig. 10-4R

Estética en Periodoncia y Plástica Periodontal ,,- t ~I , A Fig. 10-SA Fig. 10-SA. Fig. 10-SB. Fig, ID-Se. les. Fig. 10-SD. Fig. ID-SE. Fig. 10-SF. Fig. 10-SG. Fig. lO-SIl. Fig. ID-SI. les. VistainiciaI~ el paciente presentaba esta prótesis. Vista .inicial'- reborde Clase III. Primer estadío quirúrgico - dientes 13 a 11- incisiones iniciaÁrea donante. ITCSE. ITCSE posicionado. Suturas ell el área receptora. Postoperatorio inicial del área donante. Primer estadío quirúrgico - dientes 21 al 23- incisiones inicia- Fig. 10-SC Fig. 10-SD Fig. ID-SE Fig. 10-SF Fig. 10-SG Fig. 10-SH Fig. ID-SI

Capítulo 10 - Aumento del Reborde Alveolar con Teiido Blando Fig. 10-5J Fig. 10-5J. Colgajo dividido. Fig. 10-5K. Elevación del colgajo. Fig. 10-5L. Incisiones en el área donante. Fig. 10-5M. ITCSE removido. Fig. 10-5N. Remoción deLtejido epitelial. Fig. 10-50. Injerto posicionado. Fig.l0-5P y Q. Suturas. Fig. 10-5R. Vista inicial. Fig. 10-5L Fig. 10-5M Fig. 10-5N Fig. 10-50 --, Fig.10-5P Fig. 10-5Q Fig. 10-5R

--- J ~~ a 111 111 tFig. lO-SS Fig. 10-5T Fig. lO-SU ,.. .c.:. - \. :.-.d... eti! .,:¡ ,iIj a111 ~ Fig. 10-5V ~ rb ~ ... '" 11 ... !:II ~~ m ... l1li a ~ w~ ""'""'.;;; Fig. 10-5W III~ ~!tIIJ ., 'O Fig.10-5X 8i¡ , j Fig. lO-SS. Resultado final entre los dientes 13 y 23. Fig. 10-5T YU. Resultado final. Fig. 10-5V. Resultado final- vista oclusal. Fig. 10-5W. Vista lateral después de la colocación de una nueva prótesis provisional, con pónticos ovoides. Fig. 10-5X. Vista oclusal. Fig. 10-5Y. Vista inicial. Fig. 10-5Z. Resultado final. ... . ,,,..-- ""j Fig. 10-5Y

10 - Aumento del Reborde Alveolar con Blando m- Fi1g0. -6A Fig.10-6B Fig. 10-6C Fig. 10-6D T Fig. 10-6E Fig. 10-6G Fig. 10-6F Fig. 10-6A YB. Vista inicial. Fig. 10-6C. Vista inicial. Obsérvese el reborde del diente 12. Fig. 10-6D. Resultado final ~vista vestibtilar. Fig. 10-6E. Resultado final-- vista oclusal. Fig. 10-6F. Resultado final con provisionales - vista oclusal. Fig. 10-6G. Resultado final con provisionales - vista vestibular.

Fig. 10-7A Estética en Plástica Periodontal Fig. 10-78 Fig. 10-7C Fig. 10-7D Fig. 10-7G Fig. 10-71 Fig. 10-7E Fig. 10-7F Fig.10.7A. Visfainiciatde paciente con su antigua prótesis instalada y las deformidades del reborde. Fig. 10-78. Vista laferal de los provisionales. Fig. 10-7C. Vista inicial - reborde Clase n. Fig. 10-7D. Incisión inicial, en esta ocasión sobre la cresta del reborde y cUfvada hacia palatino. Obsérvese que se preservaron las papilas. Fig. 10-7E. Incisiones verticales y colgajo de grosor parcial. Fig. 10-7F. Manipulación del colgajo de grosor parcial. Fig. 10-7G. Alloderm@ en posición. Fig. 10-7H. Suturas realizadas. Fig. 10"71. Postoperatorio inicial.

Capítulo 10 -Aumento del Reborde Alveolar con Teiido Blando --_c,- Fig1.0-7J Fig.10-7K Fig. 10-7L Fig. 10-7M Fig. 10-7N Fig. 10-7J. Fig. 10-7K. Fig. 10-7L. Fig. 10-7M. Fig. 10-7N. Fig. 10-70. Fig. 10-7P. taL Fig. 10-7Q. al1. Fig. 10-7R. a25. Vista inicial - reborde Clase I. Incisiones iniciales. Incisiones y desprendimiento del colgajo. AHoderm@siendo colocado en posición. Suturas realizadas. Vista inicial de la'prótesis mal adaptada. Postoperatorio con nueva prótesis provisional- vista fron- Postoperatorio con nueva prótesis provisional - dientes 14 Postoperatorio con nueva prótesis provisional ,- dientes 22 Fig. 10-70 Fig. 10-7P ~ r ,J..-, , t' Fig. 10-7R

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Capítulo 11 TrataIniento del Exceso Gingival: AUInento Estético-funcional de la Corona Clínica at~'~ ~ Im ... ' R " J 't - m Q 111 '" ~" ,

11 Tratallliento del Exceso Gingival: AUlllento Estético-funcional de la Corona Clínica Tratamiento de la Sonrisa Gingival If Con mayor frecuencia cada día, tanto pacientes como odontólogos muestran un interés creciente en la estética de la sonrisa. Es fundamental la importancia del impacto gingival en este contexto. El exceso gingival no solo causa problemas estéticos, sino también funcionales, como la protección disminuida del traumatismo de la función masticatoria o su colaboración con una enfermedad gingival. Esto pue_de ocurrir debido a que el margen gingival está localizado en una región que no está protegida por el recorrido de los alimentos a causa de la convexidad de la corona. De la misma manera, en muchas ocasiones el exceso gingival puede dar lugar a la formación de seudo-bolsas (bolsas giri.givales), que irán a colaborar en el mantenimiento del proceso inflamatorio.l1 El tratamiento de la sonrisa gingival, que presenta indicaciones precisas, también ha sido ejecutado exitosamente por la cirugía plástica periodontal.1,6,s,lo,14 Es prioritario un diagnóstico rápido de la etiología de la sonrisa gingival (ver Cuadro 11-1). Un error en esta etapa podría causar resultados insatisfactorios y en algunos casos pudiera causar complicaciones graves, como la exposición radicular. La principal causa de este problema, relacionada a los procedimientos periodontales, es una erupción pasiva alterada, también denominada retrasadao retardada. Por ello, vamos a hacer una breve revisión conceptual del proceso eruptivo.2,7,s Erupciónactiva:movimiento oclusal del diente, emergiendo de su cripta en la encía. Una vez que los dientes entran en contacto oclusal, la erupción activa podrá ser continua y será regida por la atrición, desgaste o extrusión. En teoría, la velocidad o cantidad de la erupción activa debe acompañar el desgaste oclusal, preservando así la dimensión vertical de la dentición. Durante ese proceso, se mantiene constante la distancia entre la base del epitelio de unión y el ápice de la cresta alveolar, o sea, ocurre posicionamiento del hueso en la cresta y del cemento y hueso en el ápice y la bifurcación de los dientes.5 De esa manera, a lo largo de los años de desgaste dental, el complejo gingival acompañará la erupción activa y no habrá exposición radicular. Erupción pasiva:se caracteriza por el desplazamiento apical de la unión dentogingival. A medida que esto ocurre, aumenta el tamaño de la corona clínica. Cuando los dientes alcanzan sus antagonistas durante la erupción activa, el surco gingiv~l o el epitelio de unión están aún sobre el esmalte y la corona clínica corresponde a aproximadamente 2/3 de la corona

anatómica. Históricamente, la erupción pasiva fue dividida en cuatro estadíos5: I. La unión dentogingival está localizada en el esmalte. n. La unión dentogingival está localizada tanto en el esmalte como en el cemento. III. La unión dentogingival está localizada completa mente en el cemento, extendiéndose coronalrri.ente hasta la unión cemento-esmalte. IV. La unión dentogingival está en el cemento y hay exposición radicular como resultadüde una migración continua de la unión dentogingival hacia apical. Este estadía p¡uede ser considerado como patológico y no como fisiológico.4 Cuando la unión dentogingival permanece en el estadía 1,aún después de la fase adulta, ocurre un fenómeno denominado "erupción pasiva retrasada" (Cuadro 11-2).

Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Cuadro 11-1. Sonrisa gingival: diagnóstico y tratamiento. Tamaño normal del labio superior (18-21mm) Sobrecrecimiento maxilar o Aspectos clínicos Longitud de la corona clínica normal superior ¡ Discrepancia del margen gingival por malposición dental lZéstaurarincisal Diagnóstico . Tratamiento - 1-2 mm de ES. - Localización de la UCE en relación a la cresta ósea normal - 3-4 mm de P.5. - Hueso al nivel de la UCE - UCE no detectable - Desgaste incisal (dientes localizados) - Variación. anatómica (dientes pequeños) "' Empción pasiva atrasada TipoI Tipo II A B A B Gingi - vectomía Colgajo apical trasladado Osteotomia Osteotomia

I Capítulo 11- Tratamiento del Exces-o-Gi-ngival: Aumento Estético-funcional de la Corona Clínica -- Cuadro 11-2. Clasificación de la erupción pasiva retrasada.3 A continuación, haremos una revisión de algunos parámetros de la sonrisa:13,16 O Línea gingival: una tangente que corre a través de los pónticos gingivales (márgenes) más altos (apicales) de los incisivos centrales y caninos superiores. Idealmente, deberá estar paralela a la línea bipupilar y a los ángulos incisivos. O Línea del labioo líneade lasonrisa:se evalúa cuando el paciente está con su sonrisa máxima. O Tipo de sonrisa: - Alto: exceso gingival. - Medio: borde bermellón del labio en la línea gingivalo próximo a ella (considerado ideal). - Bajo: el labio cubre parte de los dientes superiores. O Posicióny forma de los márgenesgingivales: el punto más alto del contorno gingival está en el ángulo distal de los incisivos centrales y caninos. En los incisivos laterales, está en el centro, 1 a 2mm más coronal que en los incisivos centrales y caninos (Fig.11-1). La posición del margen gingival se hace gradualmente más coronal de premolares a molares. En su sonrisa total, la mayoría de los pacientes muestra hasta los primeros molares. Por lo tanto, para que haya una sonrisa armoniosa, los márgenes gingivales deberán estar proporcionales, diente a diente, molar a molar. Consideraciones determinación, ideal del diente Las directrices siguientes son útiles al clínico que pretende alterar la longitud de los dientes anteriores': Establecimiento de la posición del ángulo incisal Coincide con el bermellón del labio inferior cuando el paciente está sonriendo. Analizar posibles desgastes. Una vez desgastado, pudiera haber ocurrido una erupción activa y la unión cementoesmalte (UCE) podría estar más coronal que en un diente en el que no hubo desgaste. Una vez determinada la posición incisal de los dientes, se convierte en una constante. Analizar el tamaño medio de los dientes . Incisivos centrales y caninos: 11 a 13 mm (Fig. 11- 2). .. Incisivos laterales: 9 a 11 mm (Fig. 11-2) Proporción del alargamiento: anchura =10:8mm Coincidencia de la línea gingival (cénit) con el bermellón del labio Considerando una línea del labio medio, los márgenes gingivales de los incisivos centrales y caninos superiores deben tocar el borde bermellón del labio superior. Posición de la UCE En casos de rehabilitación del área anterior con coronas o carillas, el rehabilitador deberá efectuar una planeación de la posición ideal del margen gingival,

haciendo un estudio en articulador para determinar la posición correcta de la incisal con relación a la estética y la función (guía y dimensión vertical). Por medio de un encerado de diagnóstico, puede obtener los provisionales para el paciente, que servirán como simuladores del resultado final y también como guía quirúrgica para el periodoncista (ver Cap. 12). Planeación del Aumento Estético de la Corona Clínica Utilizando el esquema presentado anteriormente (Cuadro 11-1), podremos determinar cuál es el ~ratamiento indicado para una sonrisa gingival. En resumen, los dientes con corona clínica corta y profundidad de sondaje mayor o igual a 3 mm pueden presentar una indicación para cirugía plástica periodontal (Figs. 11-3 y 11-4). Tipo 1 - Dimensión ápico-coronal de la A. Distancia de la cresta alveolar a la encía mayor que lo normal unión cemento-esmalte 2mm Tipo 11- Dimensión del margen gingival B. Cresta alveolar casi al nivel de la hasta la unión mucogingival unión cemento-esmalte dentro del parámetro normal

--Fig. 11-1. El marcado representa el punto más alto de la encía (Cénit). ~ ,-A~ ..1 =~.-=:.:': Fig. 11-3. Sonrisa gingival: coronas clínicas cortas y exposición de banda gingival excesiva. Secuencia del examen, diagnóstico y planijicación o Identificacíónde lasonrisagingival (Figs. 11-3 y 11-4) O Sondaje del surco gingival: sin anestesia, haciendo una anotación de las medidas de los dientes que van a ser aumentados, en tres puntos vestibulares (1er sondaje) El objetivo del procedimiento quirúrgico es la exposición de toda(s) la(s) corona(s) anatómica(s) del (los) diente(s), manteniendo el margen gingival en el nivel o ligeramente coronal a la UCE. De esta manera, es importante localizar primero la UCE. Esta pudiera no ser visible o fácilmente discemible en dos circunstancias: la primera, cuando la cresta ósea está prácticamente en su nivel; segunda, cuando su suavidad hace imperceptible su identificación táctil, no pudiendo distinguir la transición entre la corona clínica y la raíz. I f!J'¡;¡'~" "'.. . ", a. 'II! .. " 0,0; ~ .', ... - ~~~tic:..e_n Pe~odo~cia y Cirugía Plástica Periodontal rl 11 Fig. 11-2. Tamaño medio de los dientes anteriores. Fig. 11-4. Sonrisa gingival: coronas clínicas cortas y exposición excesiva de banda gingival Cuando la cresta ósea está en el nivel de la UCE, el sondaje suministrará el posible aumento real. Sin embargo, cuando la segunda condición previamente mencionada coincide con una cresta ósea más apical, el sondaje pudiera forzar un aumento mayor de lo real. De ahí la importancia del sondaje sin anestesia, de forma suave, en una encía sana. En esas condiciones, la sonda penetrará en el surco y epitelio de unión, deteniéndose en la unión o inserción conjuntiva (que ocurre en la raíz), siendo éste el límite real del aumento. o Sondajecon anestesia local (2° Sondaje) En esta etapa, podemos utilizar una sonda periodonta!, transfiriendo las anotaciones para la ficha, además de identificar el nivel de la cresta ósea, determinando una posible necesidad de osteotomía o de cuánto se debe remover. Ejemplo A:

1er Sondaje =3 mm 2° Sondaje = 5 mm (sin necesidad de cirugía ósea).

11- Tratamiento del Exceso Ejemplo B:1er Sondaje =3 mm 2°. Sondaje = 3 mm (probable osteotomía de 2 mm) o Toma de radiografías periapicales de la región Con el fin de evaluar el nivel óseo¡ es importante hacer un estudio comparativo de los sondajes con las radiografías. A pesar de las limitaciones de las radiografías¡ estas ayudarán a determinar si la osteotomía es necesaria o no. o Obtención de modelo en yeso del arco que va a ser trabajado Transferencia de los datos obtenidos para el modelo Se debe marcar el nuevo cénit gingivat que será el sitio de las incisiones primarias y utilizar las tres medidas del primer sondaje de cada diente¡ para hacer un contorno elíptico¡ obedeciendo los principios de la forma y posición del margen gingival y preservando la región de las papilas. Fase de laboratorio para la obtención de la guía quirúrgica la. Opción: se toma el color de los dientes del paciente. Se hace el encerado de las carillas¡ de acuerdo con los límites establecidos¡ unidas por las caras oclusal y palatina. Se prensan las facetas en el color de los dientes (se aprovecha para que el paciente vea el tamaño y aspecto final de los dientes). 2". Opción: encerado de las carillas en los límites establecidos y prensado con acrílico incoloro. Fig. 11-5. El paciente presenta sonrisa gingival: en éste caso¡ no se indica el aumento de la corona, ya que el sondaje muestra un surco normal. Estético-funcional de la Corona Clínica 3". Opción: placa de acetato al vacío (1 mm)¡ recortada en los límites preestablecidos (desventaja: el recorte de la placa no es muy preciso¡ pudiendo comprometer la incisión primaria). Se debe resaltar la importancia de que el paciente visualice en la fase prequirúrgica el resultado .final simulado. Y esto se puede lograr por la primera opción de laboratorio. De esta manera el paciente podrá dar su consentimiento final para la realización de la cirugía.9,12,15 Técnica Quirúrgica o Posicionamiento de la guía quirúrgica. O Incisión primaria¡ contorneando la guía quirúrgical utilizando una hoja nueva para cada dos dientes. Obs.: esta incisión no es profunda; solo se marca el contorno. O Incisión en bisel interno¡ a partir de la marcación¡ hasta el tejido óseo. O Incisión intrasurcular y remoción de los" collares" gingivales. O Incisión mesodistal biselada en las bases de las papilas.

O Elevación del colgajo de grosor total. O Osteotomía¡ utilizando instrumentos de rotación¡ finalizando con cinceles y curetas. Crear el espacio necesario para la inserción conjuntiva y epitelial (2 mm de la UCE hasta la cresta ósea). Dar el contorno correcto a la cresta¡'acompañando la UCE. Cuando esta no está presente¡ como en el caso de preparación para corona totat utilizar la guía para acompañar el contorno de la misma. O Adaptación del colgajo¡ y con una sonda sobre el mismo¡ darle el espacio de 3 mm (1 mm para el surco gingival). Hacer los posibles acabados. O Sutura: colchonero vertical en las extremidades del colgajo con las papilas. Suspensorias¡ligeramente coronales a la unión mucogingivat en la región central de los dientes (Figs. 11-6A a 11-9F). ~

Fig. 11-6D Fig. 11-6G Fig. 11-6H Estética en Periodoncia Plá.stica Periodontal Fig. 11-6E Fig. 1l~6A. Vista ipic¡alde la sonrisa gingival. Fig. 11-6B. Sonrisa gingi\lal: dientes cortos y exceso de altura gingival. Fig. 11-6C a E. Indsiones.¡piciales. Fig. Il-6)3'. Cirugía concluida. Fig.11-6G. Postoperatorio ipieial. Fig.'11-6H. Vista inicial.

11- Tratamiento del Exceso Aumento Estético-funcional de la Corona Clínica Hg. 11-61. Resultado final, comienzo de la cicatrización. '" o '=" 11 Fig. 11-61 '\) liI 111111 11a d/iI \, . / el IJI la I aB "

~léti" !nP~od~day Cirugía P¡"'!f" ~odoota¡ -J 204 - -- Fig.11-7A Fig. 11-67-B Fig. 11-7D' i Fig. 11-7C Fig. 11-7E a .. ,.l8Ij r; 11 ,1 Fig. 11-7G Fig. 11-7F t:J,.p", .q ~ rfJ ~r,~~ o Fig. 11-7A. Vista inicial del exceso gingival- diente 21. Obsérvese la diferencia en el cénit gingival. Fig. 11-7B. Sondaje para evaluar la posición del nivel óseo. Fig. 11-7C. Radiografía del diente 21. Fig. 11-7D. Colgajo elevado y espacio biológico establecido. Fig. 11-7E. Cirugía concluida. Fig. 11-7F. Postoperatorio inicial. Fig. 11-7G. Vista inicial.

Capítulo 11- Tratamiento del Exceso Gingival: Aumento Estético-funcional de la Corona Clínica Fig.11-7H. Resultado final con armonía en las dimensiones dentales. ~ Fig. 11-7H

Estética en Periodonda Plástica Periodontal Figo l1-SA Figo l1-SB Figo l1-SC I,~ ~ Figol1-SD Fig. l1-SE Fig. l1-SF Figo l1-SG Fig. l1-SA. Vistai1}icial del exceso gingival=dientes 15, 14, 13, 12, 1I. Fig. 11-SB. Obsérvese el exceso gingival - diente 11, que fue sometido a tratamiento ortodóntico. Fig. l1-Se. Exceso gingival- dientes 22, 23, 24. Figo l1-SDo Guía ql.linírgicaposicionada. Fig. l1-SE. Incisiones iniciales marcando la nueva posición del margen gingival. Fig. l1-SF. Fig. l1-SG. Fig. l1-SH. Fig. l1-SI. Remoción del exceso gingival. Elevación del colgajo de grosor total. Osteotomía para restablecer el espacio biológico. Sondaje para verificar las nuevas dimensiones establecidas. Fig. 11-S1

L Capíhtl~11-Tr~T~1 ~xcesoGi~~~aI:Aum:~~o:fu,?~~~,! de I~Cor~,:.,,~,,_~ Fig. 11-8} Fig. 11-8K Fig. 11-8L Fig.11-8M Fig. 11-8N Fig. 11-80 Fig. 11-8P Figs. 11-8} a Lo Suturas rea:1Ízadas: cokhonero vertical interno entre los dientes 11 y 21 Ysutura s suspensorias en los demás dientes. Figs. 11-8M a O. PostoperatOl:io inicial. Figs. 11-8P a R. Resultado final. Fig. 11-8Q Fig. 11-8R

- - - _&~, en P~¡o~n~' LC!..rngi,P¡;,".:', Ped'Cdoot'~ .1 t~~ ~ ~ 111 Fig. 11-9A Fig. 11-9B Fig. 11-89C r, ~,,~ 11 ~ Fig. 11-9D Fig. 11-9E .. . ... ~f" ~1Ir' IJ l1li ,~rerfj D 11 Fig. 11-9F Figs. 11-9A a C. Vista inicial. Exceso gingival- dientes 13, 12, 11, 21, 22 Y 23. Figs. 11-9D a F. Resultado final, con inicio de cicatrización. Nótese el aumento de la corona clínica.

11- Tratamiento del Exceso Referencias 1. BENSIMON, G.C Surgical crown-lengthening procedure to enhance esthetics. Int JPeriodontics RestorativeDent, v.19,n. 4, p. 332-341,1999. 2. CARRANZA, FA; NEWMAN, M.e. ClinicalPeriodontology.Philadelphia: Saunders, 1996. 3. COSLET,re.; VANARSDALL,R; WEISGOLD,A Diagnosis and classification of delayed passive eruption of the dentogingival junction in the adulto AlphaOmegan,v. 70, n. 3, p. 24-28, 1977. 4. DOLT III, AH.; ROBBINS, J.w. Altered passive eruption: an etiology of short clinical crowns. QuintessenceInt, v. 28, p.363-372, 1997. 5. GARGIULO, AW.; WENTZ, F.M.;ORBAN, B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. JPeriodontol,v. 32, p. 261- 267, 1961. 6. HEMPTON, T.J.;ESRASONF. Crown lengthening to facilitate restorative treatment in the presence of incomplete passive eruption. JMassDentSoc, v. 47, n. 4, p. 17-22,1999. 7. KARDOS, T.B.The mechanism of tooth eruption. Br Dent J, v. 181,n. 3, p. 91-95, 1996. 8. McGUIRE, M.K. Periodontal Plastic Surgery. DentalClinNorthAmerica,v.42,n. 3, p.411-465,1998. Aumento Estético-funcional de la Corona Clínica oom'~"_"'-- 9. NEMCOVSKY, CE.; ARTZI, Z.; MOSES, O. Preprosthetic clinical crown lengthening procedures in the anterior maxilla. Pract Proced Aesthet Dent, v.13, n. 7, p. 581-588, 2001. 10. PONTORIERO, R; CARNEV ALE, e. Surgical crown lengthening: a 12-month clinical wound healing study. JPeriodontol, v.72, n. 7, p. 841-848, 2001. 11. PRICHARD, J.F.AdvancedPeriodontalDisease.2. ed. Philadelfia: Saunders, 1979. p. 420. 12. SCUTELLA, F.; et al. Surgical template for crown lengthening: a clinical report. JProsthet Dent, v. 82, n. 3, p. 253-256,1999. 13. STUDER, S.; ZELLIWEG, E.RU.; SCHORER, P. The aesthetic guideline of the mucogingival complex for fixed prosthodontics. PracticalPeriodontics and Aesthetic Dentistry, v. 8, p.333, 1996. 14. VANDERSALL, o.C Soft and hard tissue ressection in periodontal therapy. JIndiana Dent Assoc, v.78, n. 2, p. 11-16, 1999. 15. WALKER, M.; HANSEN, P. Template for surgical crown lengthening: fabrication technique. J Prosthodont, v.7, n. 4, p. 265-267, 1998. 16. WARD, D.H. Proportional smile design using the recurring esthetic dental (red) proportion. Dent Clin North Am, v. 45, n. 1, p. 143-154,2001.

12: OptiDlización de la Estética Periodontal por Medio de Prótesis " rIJ f... 1f1J . ,:1 g .D l!Ji ti{ ~ 11 tf/I

--1, Optintización de la Estética Periodontal por Medio de Prótesis La odontología estética moderna no solamente se limita a restaurar la estructura dental dañada o ausente. Uno de sus principales objetivos es también la prevención y la reconstrucción de la arquitectura delos tejidos blandos adyacentes. En muchos casos, existe la necesidad de un tratamiento multidisciplinario que combine varios procedimientos, para alcanzar un resultado altamente estético en la región anterior del maxilar. Cirugías de Aumento de la Corona Clínica con Fines Estéticos Históricamente, se pensaba que la finalidad de las cirugías óseas era la remoción de tejido óseo necrotizado o infectado, hasta que en 1935,Kronfeld19afirmó que todo hueso es sano. Desde entonces, algunos autores como Goldman,12 Schluger,2s Friedman,lO Prichard,24 y Ochsenbein21,22,revolucionaron la odontología al establecer parámetros de terminología y procedimientos quirúrgicos utilizados hasta hoy. Las técnicas quirúrgicas con fines protésicos evolucionaron enormemente en la última década. En la actualidad, gran parte de las cirugías de aumento de corona, tienen como finalidad mejorar no solamente el resultado funcional, sino principalmente el aspecto estético del tratamiento protésico, devolviendo la armonía y la simetría gingival.1,3,5,3o,31Algunosde estos procedimientos son altamente previsibles, mientras que otros aún están en su etapa de desarrollo. Las cirugías de aumento de la corona clínica pueden variar desde un simple colgajo resectivo hasta un tratamiento más complejo, implicando extrusión ortodóntica13seguida de osteotomía con elevación de colgajo en un diente que requiere tratamiento endodóntico. Uno de los principales factores para alcanzar un resultado estéticamente satisfactorio es la visualización del resultado final antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento, es decir, en la fase misma de la planificación.23,27El primer paso será determinar si los dientes anteriores superiores están largos o cortos en referencia al resto de la composición dentofacial.17 La posición labial de reposo34y el labio inferior durante la dinámica de la sonrisa37, sirven de guía para establecer la longitud de los dientes. Después de haber determinado la posición incisal de los dientes superiores, se establecen los nuevos niveles gingivales, aplicando los conocimientos del tamaño dentaP La cantidad de tejido óseo que va a ser removido durante la cirugía, se basará en la suma del tamaño del complejo dentogingival con la nueva longitud del diente.15Sin embargo, en lo referente al aspecto interproximal, se requieren técnicas quirúrgicas adecuadas para prevenir una posible e indeseable pérdida de papila. La pérdida de papila interdental en la región premaxilar puede causar problemas funcionales, fonéticos y

principalmente, estéticos. Se han descrito varias técnicas con el objeto de evitar un resultp.do desastroso de pérdida de papila, en las cuales la papila sigue conectada al colgajo elevado, tanto en el aspecto vesti-' bular como en el palatino, o simplemente en uno de e- 1l0s.6,S,9.1S,3C1u-a3n3do se hace necesaria una cirugía en la región estética, se deben considerar otros factores, tales como la forma, la longitud y angulación de las raíces, la distancia interradicular y las bolsas periodontales. Tarnow35 demostró que la presencia de papila depende de la distancia entre la cresta ósea interproximal y la base del punto de contacto de los dientes ad- 213

yacentes. Idealmente, esta distancia no debe ser mayor de 5 mm. En consecuencia, se puede concluir que existe una relación entre la anatomía de los contornos proximales de los dientes y la presencia de papila interdental. Cuando el tratamiento protésico se planea con carillas o coronas de porcelana, siempre se podrá mover el punto de contacto interproximal, pero en sentido apical, cerrando de esa manera el volumen de la ameia que será ocupado por la papila. Con el objetivo de mantener la salud del periodonto, se debe tener extremo cuidado en la preparación de los dientes, evitando una invasión del espacio biológico16.Igual atención se debe dar a los contornos y a la adaptación marginal de los provisionales. En esta fase se debe reevaluar el aspecto estético y funcional de la rehabilitación provisional y se deberán hacer las alteraciones necesarias, puesto que servirán de matriz o base para la prótesis definitiva.39 Los Pónticos Ovoides y la Papila Interdental Uno de los mayores retos de las cirugías periodon-- tales está representado aún por la reconstrucción predecible de las papilas interdentales, debido probablemente a su limitada irrigación sanguínea.4 En la literatura existe poca evidencia científica de técnicas quirúrgicas predecibles que logren ese objetivo con un índice alto de éxito a largo plazo. A causa de esta dificultad quirúrgica, para el éxito estético de la prótesis es de extrema importancia la preservación de la papila durante la remoción de un diente. Ese objetivo se puede alcanzar por medio de la confección de pónticos ovoides. Aún en situaciones en las cuales ya ha habido exodoncia, este tipo de póntico también posibilita la reconstrucción de la papila. El póntico ovoide fue descrito inicialmente por Dewey y Zugsmith7 en 1993,pero solo en la última década fue considerado clínicamente aceptable. Hubo mucha controversia sin base científica en cuanto a la respuesta del tejido gingival en contacto con estos pónticos. En 1990, Tripodakis y Constantinides36 demostraron histológicamente que no había presencia de inflamación en el tejido gingival sobre pónticos convexos, lo que comprobaron también por medio de la aplicación de presión de los mismos sobre el reborde. Como este tipo de póntico posee un perfil de emer- Estética en Periodoncia Cirugía Plástica Periodontal gencia más natural, favorece y facilita la higiene, además de la obtención de un resultado estético más satisfactorio, en cuanto se compara con otros tipos de pónticos.20,38,1l,14 Una de las características de los pónticos ovoides es el soporte interproximal de la papila que ellos ofrecen. La papila, de forma triangular, está contenida por tres paredes, a saber: la cresta ósea como base y la superficie interproximal de los dientes adyacentes, incluyendo parte de la corona y parte de la raíz. Cuando se remueve un diente, se pierde una de las paredes que soportan la papila. En consecuencia, el

extremo coronal de la papila migra en sentido apical, quedando con un aspecto menor, cuando se compara con las papilas adyacentes. Otra gran ventaja de estos pónticos es la posible migración de la papila en sentido coronal. La papila puede ser manipulada de la misma forma que un líquido contenido en una bolsa, cambiando su forma sin alterar su volumen. Cuando el póntico ejerce presión sobre el reborde, tanto durante la fase provisional como en el acto de colocación de la prótesis definitiva, la encía es forzada hacia los lados, haciendo quela papila migre en sentido coronal, sellando la ameia. Es el mismo tipo de manipulación tisular que realizamos en el tratamiento con implantes dentales, cuando alteramos el perfil de emergencia de las coronas clínicas sobre los implantes. Diversos factores pueden influir en el resultado de un póntico estético, como la evaluación del reborde alveolar, la preparación de la región que va a recibir el póntico, los procedimientos de laboratorio, la fase de los provisionales y la reevaluación poco antes de la cementación de la prótesis definitiva. La evaluación del reborde incluye análisis del tamaño, forma y tipo de tejido presente.25 En algunos casos, habrá necesidad de injerto gingival para aumentar el reborde, en sentido vertical y/o vestibular.29 De la misma manera, se recomienda el injerto en caso de que haya poco tejido gingival queratinizado. También es bueno recordar que el grosor de la encía sobre el reborde óseo debe ser de aproximadamente 3 mm. Esto se puede evaluar radiográfica o clínicamente bajo anestesia, insertando una sonda periodontal a través de la encía hasta la cresta ósea. Es esencial que la base convexa del póntico que va a estar en contacto íntimo con el reborde sea extremadamente pulida, facilitando así la higiene. El extremo más apical del póntico no deberá quedar más cerca que 2 mmdel reborde óseo. '.

Capítulo 12 - Optimización de la Estética Periodontal por Medio de Prótesis Fig. 12-1 Fig. 12-2 Fig. 12-3 Fig. 12-4 Fig. 12-5 Fig. 12-1. Vista frontal preoperatoria de las prótesis adhesivas para la reposición de los incisivos laterales superiores 12 y.22. Fig.12-2. Tratamiento ortodóntico realizado con la finalidad de alinear el incisivo central superior izquierdo 21 y redistribuir los espacios dentales. Fig. 12-3. Vista frontal del resultado obtenido después de la remoción de los brackets ortodónticos antes de la cirugía periodontal de injerto con tejido conjuntivo. Fig. 12-4. Colocación de los provisionales, como preparación para corona total enJos caninos y cantilever para los incisivos laterales, a ambos lados. Fig. 12-5. Recolocación de los provisionales iIun.ediatamellte después de la cirugía de injerto gingival de tejido conjuntivo, con el fin de aUmentar el reborde, tanto en sentido vertical como vestibular. Obsérvese la necesidad de desgaste del tercio cervical de los pónticos provisionales. Fig. 12-6A YB. Rebase de los pónticos provisionales después del periodo de cicatrización. Fig. 12-7A YB. La concavidad gillgival receptora del póntico ovoide puede ser obtenida por medio de preparación con fresa, comprimiendo gradualmente el provisional sobre la encía. Nótese la presencia de las papilas proximales. Fig. 12-6A Fig. 12-6B fx Fig. 12-7B

Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 12-8 Fig. 12-12 Fig. 12-9 Fig. 12-10 Fig. 12-13 Fig. 12-16 Fig. 12-14 Fig. 12-15 -

de la Estética Periodontal Medio de Prótesis .- 12 - Fig. 12-17. Durante la fase de la cicatrización es extremadamente importante una buena adaptación de los provisionales. Nótese el desgaste del tercio cervical del póntico provisional. Fig. 12-18. Vista oclusal de la región incisiva preoperatoria con colapso del reborde alveolar en sentido vestibulopalatino. Fig. 12-19. Vista oclusal de la región incisiva postoperatoria, después del injerto de tejido conjuntivo y restablecimiento de los contornos del reborde alveolar en sentido vestibulopalatino. Fig. 12-20. Los contornos del póntico en la región cervical siguen la anatomía del reborde alveolar y deben ser modificados en la confección de pónticos ovoides. Fig. 12-21. En la elaboración del póntico ovoide, se aumenta el acrílico en la región cervical del mismo, obteniéndose una forma similar a la extremidad más redonda de un huevo. La superficie que va a estar en contacto íntimo con la encía debe ser regular y extremadamente pulida. Fig. 12-22. El provisional es presionado en posición hasta que ocurra un asentamiento completo. En un comienzo hay isquemia gingival, pero esta desaparece en unos cuantos minutos. Por medio de la presión ejercida por el póntico, la papila gingival migra en sentido coronal. Fig. 12-23. Con los provisionales en posición, se puede observar la nueva armonía gingival por medio de alargamientos similares de las coronas. Fig. 12-24. Los contornos gingivales revelan la presencia de papilas interdentales obtenidas en la fase provisional, pudiendo iniciar ahora la elaboración deja prótesis definitiva. Fig. 12-25. Igual que con los provisionales, la superficie del,póntico ovoide de la prótesis definitiva, deberá ser regular y extremadamente pulida. Fig. 12-19 Fig. 12-20 Fig. 12-21 Fig. 12-22 Fig. 12-23 Fig. 12-24 Fig. 12-25

-..""... Estética en Periodoncia Plástica Periodontal Fig. 12-26 Fig. 12-27 Fig. 12-28 Fig. 12-26. Vista frontal postoperatoria de la prótesis definitiva, con el póntico ovoide devolviendo la simetría gingival. Fig. 12-27. Sonrisa preoperatoria. Fig. 12-28. Sonrisa final después del tratamiento. (Cortesía delDr. Greggory A. Kinzer, DDS. MSD.) Fig. 12-29 Fig. 12-30 Fig. 12-31 Fig. 12-32 Fig. 12-29. Vista frontal de la prótesis existente con estética comprometida, debido aja presencia de blackspacey márgenes de coronas expuestas. Fig. 12-30. Después de la remoción de la prótesis existente, se puede observar la forma plana deLreborde alveolar. En éste caso, se eligió elaborar los pónticos ovoides solo en la prótesis definitiva, en lugar de modelar el reborde con los pónticos ovoides en la fase provisional, como en casos presentados previamente. El modelo de yeso es esculpido en la región de los pónticos, formando una pequeña. concavidad que será ocupada por la porcelana. Fig. 12-31. Después de ejercer presión con la prótesis definitiva sobre el reborde, la encía demarcada es preparada con una fresa esférica diamantada, esculpiendo la concavidad receptora del póntico. Fig. ~2-32. Aspecto gingival inmediatamente después del postoperatorio. La prótesis definitiva puede ser cementada provisionalmente. Fig. 12-33. Aspecto gingival de las concavidades receptoras de los pónticos ovoides después de 4 semanas. Fig. 12-34. Vista oclusal antes de la cementación definitiva de la prótesis. Fig. 12-34

I C~,rítulo 12 - o.p~til~ización de la Estética Periodontal Medio de Prótesis ... Fig. 12-35 r.""<''f! "".i,!,,,,,,'~L."".,." ...- ""''" '- - ,!r ,'.'.. '.. '~ , ".. ';;1 ]!i!!! I ~ '"' 11!1~ ',. ," ,) ~ , Eg. 12-36 Fig. 12-37 Eg. 12-38 Eg. 12-39 Eg. 12-40 Eg. 12-35. Vista oclusal de la prótesis definitiva ell posición. Eg. 12-36. Vista lateral preoperatoria con la presencia de los black spaces. Eg. 12-37. Vista lateral postoperatoria, pudiendo observar la presencia de papila interproximal. Fig. 12-38. Vista frontal de la prótesis definitiva, con los pónticos ovoides en posición, creando la ilusión de presencia de papilas. Fig. 12-39. Sonrisa preoperatoria. Fig. 12-40. Sonrisa final después del tratamiento. (Cortesía del DI. Tal Moor,DDS, MSD.) Fig. 12-41 Fig. 12-42 Fig. 12-43 Fig. 12-41. Prótesis existente de canino a canino para la reposición de los incisivos superiores con aspecto estético comprometido. Fig. 12-42. Se hace visible la irregularidad del reborde, después de la remoción de la prótesis. Fig. 12-43. Elaboración de los provisionales en contacto íntimo con el reborde. Después del rebase del provisional, los contornos de los pónticos en la región cervical siguen la anatomía del reborde alveolar, debiendo ser modificados para la elaboración de los pónticos ovoides.

~ ~ ~~ Fig. 12-44 Fig. 12-45 Fig. 12-46 f- -, ... Fig. 12-47 .. 1:1 ... 11 .. '==:P I:I~ Fig. 12-50 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I """ ~I Fig. 12-44. Cuando la región está bajo el efecto de la anestesia, se debe medir el grosor de la encía hasta la cresta del reborde alveolar, usando para ello una sonda periodontal. La obtención de esta información es crítica. La distancia del extremo convexo del póntico hasta la cresta del reborde óseo no deberá ser menos de 2 mm. Fig. 12-45. Aumento del acrílico en los provisionales para la formación de los pónticos ovoides. Fig. 12-46. Superficies convexas pulidas de los pónticos ovoides. Fig. 12-47. Recolocación del provisional bajo presión, después del incremento del acrílico. Nótese la isquemia gingival en la región de los pónticos. Fig. 12-48. La convexidad gingival receptora de los pónticos es obtenida por medio de la combinación de la técnica de compresión del reborde, con la ayuda de la preparación general con fresa diamantada en forma de pera. Fig. 12-49. Provisionales con los pónticos ovoides en posición. Fig. 12-50. Después de la cicatrización gingival, se puede observar la formación de papilas interproximales en el reborde inicialmente plano. Fig. 12-51. La región que va a ser restaurada está lista para el modelado final. Fig. 12-52. Prótesis definitiva con pónticos ovoides, lista para ser cementada. IPr7;1 ,p I .. ~ I ~Q"" iIiII lIiII '1!I;1a¡ ... Fig. 12-48 Fig. 12-49 I lI!i H"':1. 't Fig.12-51 Fig. 12-51

~tu1012 -Opti~~dón de la E,lélka ~alE: Me~~e l'Iót"l, Fig. 12-53 Fig. 12-54 Fig. 12-55 Fig. 12-56 Fig. 12-57 Fig. 12-58 Fig. 12-59 Fig. 12-60 Fig. 12-61 mesial del diente

lI IJ Fig. 12-62 I l. ~ .~v~1 " Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 12-63 Fig. 12-64 Fig. 12-65 Fig. 12-68 Fig. 12-66 Fig. 12-67 (<1~y~l: ~ - "t' ~~ , (.. .. ""1. ~ ~ ~ ."., j Fig. 12-69 Fig. 12-70 Fig. 12-62. Radiográficamente, se puede observar la eliminación del defecto óseo vertical previamente existente en la cara mesial del incisivo lateral, después de la extrusión ortodóntica. Fig. 12-63. Después de la preparación de los dientes adyacentes, los incisivos laterales están listos para ser extraídos. Fig.12-64. El provisional con los pónticos ovoides es rebasado inmediatamente después de la remoción de los incisivos laterales. Fig. 12-65. Se realiza el encerado de la prótesis definitiva en el modelo de trabajo, en el cual se demarca el contorno vestibular del póntico. Fig.12-66. Nótese la línea demarcada por el contorno vestibular del encerado y la irregularidad de la concavidad receptora del póntico ovoide. Fig. 12-67. Se debe tallar la concavidad, acompañando la línea demarcada y creando una fosa regular. Fig. 12-68. Prótesis definitiva en el modelo de trabajo. Fig. 12-69. Colocación de la prótesis definitiva reposicionando los incisivos laterales por medio de los pónticos ovoides. Fig. 12-70. Prótesis definitiva en posición. Nótense los niveles gingivales de los incisivos laterales en relación a los centrales. Sin la extrusión ortodóntica, los dientes serían extremadamente largos, debido al defecto en el reborde, como consecuencia de las exodoncias. Fig. 12-71. Radiografía periapical de la región del póntico ovoide reposicionando el diente 22. Fig. 12-72. Sonrisa final después del tratamiento. - !Ir- Fig. 12-71 Fig. 12-72

L_~!."IO 12 . de la Estética Periodonta! Medio de Prótesis .~..- Fig. 12-73 Fig. 12-74 Fig. 12-75 Fig. 12-76 Fig. 12-77 Fig. 12-78 Fig. 12-79 Fig. 12-73. SOIl.risapreoperatoria. Asimetría del plano incisivo con sonrisa gingival y desgaste excesivo de los dientes anteriores. Fig. 12-74. Se realiza el encerado para la elaboración de la guía estética, sin efectuar desgaste de los dientes eIl. el modelo de yeso. En la región vestibular, la cera cubre parcialmente la eIl.CÍa,devolviepdo UIl.alongitud adecuada a las coronas. Fig. 12-75. Se obtiene la guía estética en acrílico, COIl. base en el encerado diagnóstico. Fig. 12-76. COIl.la guía estética en posición, se puede obtener una visión aproximada del resultado final que se va a lograr. Nótese que hasta esta fase del diagnóstico, no se realizó ningún procedimiento irreversible. Fig. 12"77. Vista frontal de la guía estética enposicióIl.. La diferencia entre esta guía estética y el provisional es que no hay Il.ecesidad de preparar o desgastar los dientes para la colocación de ésta guía. Fig. 12-78. Guía ~n posición antes de la osteotomía. La guía estética sirve como guía quirúrgica en la cirugía periodoptal de aumento de la corona clínica. Fig. 12-79. Guía en posición después de la osteotomía. Obsérvese cómo los contornos óseos acompañan los contornos de la guía quirúrgica. El diente 22 está condenado debido a fractura longitudinal, pero solo será removido después de la fase de cicatrización.

Estética en Periodoncia Pl'",,, P,,;odont.l 1 Fig. 12-80 Fig. 12-81 Fig. 12-82 Fig. 12-83 Fig. 12-84 Fig. 12-85 Fig. 12-86 Fig. 12-87 Fig. 12-80. Vista frontal con el colgajo elevado o debridado antes de la osteotomía. Fig. 12-81. Vista frontal después de la osteotomía obtenida cOn la ayuda de la guía quirúrgica. Fig. 12-82. Vista frontal preoperatoria. Fig. 12-83. Vista frontal postoperatoria. Nótese la cicatrización adecuada de las papilas alrededor del diente 22. Fig. 12-84. Encerado para la elaboración del provisional con póntico ovoide, después de la remoción deLdiente 22. Fig. 12-85. Finalmente, el diente 22 está listo para ser removido, después de la preparación de los dientes adyacentes. Fig. 12-86. Inmediatamente después de la remoción del diente provisional, se hace el rebase del provisional. Fig. 12-87. Durante el rebase del provisional se inyecta acrílico dentro del alvéolo del diente removido, reproduciendo la anatomía radicular. Fig. 12-88. Aspecto del provisional con el póntico ovoide, después del desgaste del exceso de acrílico. Fig. 12-89. Provisional cementado en posición, con el póntico ovoide elaborado inmediatamente después de la exodoncia. De esta manera, se consigue preservar las papilas interproximales, evitando así la necesidad de un futuro injerto gingival. Fig. 12-89

12 - de la Estética Periodontal Medio de Prótesis Fig. 12-90 Fig. 12-91 Fig. 12-92 Fig. 12-93 Fig. 12-94 Fig. 12-95 Fig. 12-90. Vista frontal preoperatoria. Fig. 12-91. La guía quirúrgica en posicióllayuda en la incisión. Fig. 12-92. Colgajo elevado antes de la osteotomía. Fig. 12-93. Vista frontal después dela osteotomía. Fig. 12-94. Coronas clínicas cortas debido a desgaste dental excesivo, como consecuencia de bruxismo. Fig. 12-95. Coronas clínicas más largas después dela ci,rtigía pe¡;iodontal de aumento de la corona clínica. Fig. 12796. En esta vistalateral es ev¡dej;lte Una curva de Spee acentuada. Fig. 12-97. Vista lateral de los dientes preparados, después del aumento de la corona clínica. Es de suma importancia respetar el espacio biológico cuaj;ldo se está hacieúdo la preparación de los dientes. Fig. 12-96 Fig. 12-97

226 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal e QIII I IDP p¡¿ :; \. ~r I~ '(, ya , ,~ I .) ~1c:A:."'. .o¡¡ .. I .,. Fig. 12-98 Fig. 12-99 / Fig. 12-100 Fig. 12-101 Fig. 12-102 Fig. 12-98. Provisionales listos para ser cementados después del rebase y desgaste de los excesos, bajo microscopio con aumento de lOx. Fig. 12-99. Los provisionales en posición sirven como matriz para el resultado final de la rehabilitación. Nótese la eliminación de la acentuada curva de Spee y la simetría y armonía de los niveles gingivales. Se preserva la salud gingival por medio de la meticulosa adaptación de los provisionales. Fig. 12-100. Vista lateral de la rehabilitación final, con la curva de Spee eliminada. La obtención de este plano oclusal solo fue posible debido a la cirugía de aumento de la corona clínica. Fig. 12-101. Sonrisa antes del tratamiento. Fig. 12-102. Sonrisa después de la rehabilitación.

I Capítulo 12 -Optimización de la Estética Periodontal Medio de Prótesis -- Fig. 12-103 Fig. 12-104 Fig. 12-105 Fig. 12-106 Fig. 12-107 Fig. 12-108 Fig. 12-109 Fig. 12-111

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22. 32. 33.

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Microcirugía Plástica Periodontal "---,-,,--,-,-,,--,, ,,, , 111

Microcirugía Plástica Periodontal Introducción Para alcanzar resultados estéticos en los tratamientos dentales, es necesaria una integración entre las diferentes especialidades. La odontología actual se caracteriza por los avances estéticos en los materiales restauradores, en un intento por restablecer la estructura dental perdida de la manera más natural posible. Aún, la encía es responsable por la extensión cérvico-incisiva de la corona dental aparente y cuando se presenta recesión de este tejido marginal, el aumento de la porción visible del diente puede perjudicar la estética de la sonrisa, independientemente de la apariencia de la corona, acarreando otros problemas, como caries radiculares y sensibilidad dentinal. Los dientes con recesión aparentan ser más largos y pierden las características del diente joven. . Históricamente, se desarrollaron diversas técnicas quirúrgicas1,6,7,10,1lp,1a2ra el recubrimiento completo de las raíces expuestas al medio bucal. Sin embargo, predominaba la preocupación inicial referente a la previsibilidad de la técnica quirúrgica en términos del recubrimiento completo de la raíz. Con la llegada de los injertos de tejido conjuntiv07 retirados del paladar, la previsibilidad de esas cirugías aumentó debido a la doble nutrición que fortalece el injerto, proveniente del periostio que reposa sobre el hueso que circunda la raíz, y del colgajo preservado durante la preparación del área receptora. En realidad, la ansiedad de los pacientes aumentó, puesto que la medida enfatizaba la posibilidad del reestablecimiento de la sonrisa perfecta. De esta manera, se desea no solo el recubrimiento completo de la raíz, sino también la estética, obtenida por la ausencia de cicatrices y coloración cicatriz al del injerto, semejante a las áreas adyacentes a la recesión gingival. El objetivo clínico de las cirugías plásticas periodontales es producir un mínimo de traumatismo a los tejidos blandos, resultando en una cicatrización más rápida y con menos contracción, alcanzando un resultado predecible, funcional, confortable y estéticamente aceptable para el paciente.1 El uso del microscopio 0- peratorio como instrumento auxiliar para la magnificación puede mejorar de sobremanera la ergonomía y calidad de los procedimientos quirúrgicos, permitiendo la incorporación de detalles solamente vistos con mayores aumentos visuales y resultando en una mayor eficiencia en el trabajo.14 Microscopio Operatorio versus Lupas Eluso de la magnificación en la odontología para mejorar la calidad de los procedimientos operatorios, ha sido reportado desde 1800. En la actualidad, la magnificación se encuentra principalmente en las lupas o lentes de aumento, utilizadas frecuentemente por los odontólogos en las actividades clínicas y de laboratorio (Fig. 13-1A). El microscopio operatorio también ha sido utilizado continuamente como instrumento

auxiliar, sustituto de la lupa o lente de aumento, en diversas especialidades médicas desde hace varias décadas, pero solo en 1978 fue introducido en la odontología2 (Fig. 13-1B1). A pesar de su denominación como microscopio, el aparato no permite la visualización de los objetos a nivel microscópico, sino en un aumento que puede variar de 3 a 20 veces (Fig. 13-1B2). Según Shanelec,14,15la "micro-odontología" puede ser definida como un "refinamiento de la técnica operatoria en el cual la calidad visual se mejora por medio del uso de la magnificación óptica". 233

Existen muchas diferencias entre las lupas y el microscopio operatorio, cada uno con sus respectivas ventajas y limitaciones. El uso de las lupas es mucho más común entre los profesionales, ya que su costo es menor y hay una gran variedad disponible en el mercado, pero la magnificación es limitada. Por lo general, las lupas ofrecen un aumento de una a tres veces y presentan beneficios ergonómicos, como una mayor distancia del objeto, proporcionando al operario una postura más erecta. El peso de una lupa con aumento de tres o cuatro veces es soportado con facilidad por la mayoría de los profesionales. Pero las lupas con mayor aumento se hacen demasiado pesadas y en procedimientos más largos pueden incomodar al odontólogo y provocar vibraciones o temblores en el cuello.8,14,15 Existen tres tipos de lupas: común, compuesta y prismática.15 A pesar de que las compuestas y prismáticas ofrecen una imagen de mejor calidad, los tres tipos utilizan un sistema de visión convergente, que provoca fatiga ocular con su uso prolongado. Los microscopios operatorios utilizan un sistema combinado de lupa con regulación de la magnificación en un sistema binocular. La visión paralela resultante evita la fatiga de los ojos, lo que no ocurre con las lupas que utilizan visión convergente.14,15La magnificación proporcionada por el microscopio operatorio debe tener un rango ideal de 3 a 20 veces. Por el hecho de que el microscopio tiene una base de estabilización, pudiendo estar colocado en el suelo, en las paredes o en el techo, el peso de los sistemas de aumento no afecta la estabilidad del campo de la visión. A pesar de que algunos microscopios proporcionan aumentos mayores, los procedimientos odontológicos no requieren que ese aumento sea mayor de 20 veces.2 Cabe resaltar que los grandes aumentos proporcionados por los microscopios pueden generar dificultades para la estabilización del foco y cuanto mayor es el aumento, menor será el campo de visión, lo que dificulta los procedimientos por parte del operario, que observa solamente la punta de los instrumentos.14 Los dientes que deben ser visualizados en tres dimensiones, en aumentos grandes tienden a quedar fuera de foco. Para evitar este problema, se requiere que se acople al microscopio una lente de gran profundidad de foco (p. ej.: 200 mm). Para la Periodoncia, específicamente, el microscopio operatorio proporciona al cirujano un campo con magnificación óptica regulable y una iluminación enfocada superior.8 La luz transmitida por fibra óptica favorece la iluminación del campo y no se recalienta. Debido a su alta intensidad y posición, no provoca la formación de sombras. Tanto la magnificación como el foco del campo de visión pueden ser regulados manual o electrónicamente. Los microscopios utilizados en procedimientos quirúrgicos deben ser preferiblemente electrónicos, para evitar que el Estética en Periodoncia Plástica Periodontal cirujaÍlO contamine el microscopio y los guantes durante

el ajuste del aparato, a pesar de que existen campos esterilizables para la protección del microscopio. Los controles electrónicos, situados en un pedal, permiten durante la cirugía un mejor control de las pequeñas variaciones de foco y aumento de la imagen, resultando en un mejor rendimiento del trabajo. Los microscopios utilizados en procedimientos que no involucran cirugía pueden ser manuales, como es eJ caso en tratamientos endondónticos no quirúrgicos, o en odontología restauradora, prótesis yactividades de laboratorio. Otra ventaja del microscopio es la posición del cirujano, que se coloca con su columna vertebral y cuello rectos. Con la lupa ya mencionada, el operario se coloca con la columna recta, pero su cabeza debe ser dirigida al campo de trabajo (Fig. 13-2A YB).Como los pequeños temblores son aumentados con la utilización del microscopio, se recomiendan sillas con . apoyos especiales para los codos.8 Dentro de las desventajas de los microscopios operatorios se destacan los costos de los mismos y de los microinstrumentos utilizados en los procedimientos quirúrgicos y la dificultad de uso inicial, requiriendo entrenamientos para perfeccionar los movimientos empleados en magnificaciones grandes.8 Así pues, la microcirugía no encaja en ese modo de aprendizaje que dice "vea una, haga una, enseñe una".15 Microcirugía Plástica Periodontal La ejecución de cirugía periodontal bajo magnificación de microscopio operatorio posibilita una cirugía menos invasiva, con menor traumatismo operatorio y mejor adaptación de los tejidos. Como resultado, se obtienen ventajas, como una cicatrización más rápida, menor dolor postquirúrgico y ausencia de cicatrices y dehiscencias.14,15Bajo magnificación se pueden evaluar de manera crítica los trabajos anteriores y se puede corregir y mejorar las deficiencias técnicas.14 Según Tibbetts &Shanelec,14.15cirugías que a simple vista parecen haber sido cuidadosamente ejecutadas, al ser magnificadas aparecen repletas de laceraciones y aplastamiento tisular. La microcirugía plástica periodontal es un mejoramiento natural de las técnicas y principios ya existentes, con procedimientos menos traumáticos para los tejidos blandos y duros, favoreciendo la cicatrización por primera intención. Por lo tanto, no es una cirugía específica que pretenda sustituir las cirugías periodontales tradicionales. Para la realÍzación de la microcirugía se necesita un conjunto de microinstrumentos específicos y un microscopio operatorio (Fig. 13-3A YB).So-

Capítulo 13 - Microcirugía Plástica Periodontal Fig. 13-1A Fig. 13-1B Fig. 13-1C Fig. 13-2A Fig. 13-2B lamente con ese instrumental específico, utilizado bajo magnificación, será posible aplicar los conceptos de la microcirugía, obteniendo los beneficios señalados con anterioridad. Muchos de los micro'- instrumentos utilizados son comunes a las cirugías oftálmicas, caracterizados por la delicadeza de sus extremos. Así, las puntas de los instrumentos no perturban el campo visual, permitiendo su manipulación con un traumatismo mínimo a los tejidos periodontales. Se hace necesaria la delicadeza del portaagujas tipo Castroviejo, ya que las microsuturas son realizadas con hilos y agujas muy frágiles (8-0), las cuales se pueden romper si se agarran con portaagujas convencionale~ (Fig. 13-3D). . El aprendizaje de la microcirugía requiere del desarrollo de la coordinación conjunta de los ojos, manos y mente, como también el entendimiento de técnicas y principios específicos. s Es importante destacar que el microscopio restringe el campo visual de trabajo en la punta de los instrumentos. Así, los movimientos utilizados en la microcirugía deben ser de rotación de los instrumentos en la punta de los dedos y no de rotación del puño, como en las cirugías convencionales. Por esta razón, los instrumentos deberán tener, de preferencia, un mango con corte circular s (Fig. 13-3A). Para la incisión inicial se utiliza el instrumento denominado quiebrahoja o cuchilla Castroviejo (Hartzel & Son), el cual agarra en su extremidad parte de una cuchilla (tipo Gillette), de acero inoxidable-carbono esterilizada, obtenida por el mismo instrumento, que parte una de las cuatro esquinas de la cuchilla15(Fig. 13- 3B). Así, cada cuchilla puede ser esterilizada y utilizada cuatro veces. La preparación del lecho receptor se hace con un colgajo de grosor parcial, utilizando microcuchillas con extremidades redondeadas en lugar de la cuchilla de acero inoxidable-carbono, que puede favorecer la perforación accidental del colgajo (Fig. 13-3C). La microcirugía periodontal es especialmente valiosa para el recubrimiento de raíces expuestas, que representan un gran problema estético que frecuentemente conlleva a dificultades para devolver la apariencia normal con predictibilidad. En este capítulo presentaremos una modificación de la técnica propuesta por Shanelec13 para el recubrimiento radicular, llevada a cabo bajo la magnificación del microscopio operatorio, junto con otros resultados obtenidos mediante la misma técnica operatoria.

236 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal :r.! , Fig. 13-3A1 Fig. 13-3A2 Fig. 13-3B ~ Fig. 13-3C Fig. 13-3D FJgs. 13-3Al YA2. Instrumentalt1ñlizadoenI11icrdCirugÍ<f. Fig. 13-3B. Quiebra-cuchilla Castroviejo. Fig. 13-3e. Comparación entre las hojas Nos. 15, 15C y la micra-cuchilla. Fig. 13-3D. Comparación entre los hilos de sutura: seda trenzada 4-0 y Vicryl 8-0. Técnica Quirúrgica para Recubrimiento Radicular Preparación de la raíz Es importante destacar que la superficie radicular receptora del injerto de tejido conjuntivo subepitelial está expuesta al medio bucal, que es extremadamente contaminado. Por lo tanto, para que esta raíz se haga biológicamente compatible para recibir el injerto, deberá ser descontaminada. La preparación radicular para este fin se hace de manera secuencial con curetas, fresas multihojas, con 12 y 30 hojas y con acondicionamiento ácido por 3 minutos, usando para ello ácido fosfórico al 37% o ácido cítrico pH 1,0 (Fig. 13- 4B). Es importante un lavado abundante de esta superficie con suero fisiológico, pues los residuos de ácido pueden perjudicar la adhesión del injerto. El desgaste radicular con fresas multihojas debe ser superficial, con el objetivo de encontrar una superficie lisa y dura. El desgaste acentuado puede generar problemas pulpares por el traumatismo al mismo, si es demasiado profundo, o porque el acondicionamiento ácido deje una capa muy fina de dentina radicular, aproximando la superficie externa de la raíz a la pulpa. Incisiones Las incisiones deben ser hechas con la ayuda de la hoja de acero inoxidable-carbono, que es más fina qúe la de bisturí y produce una incisión con traumatismo mínimo a los tejidos (Figs. 13-3B, 13-4C a E). La primera incisión se hace a la altura de la unión cemento-esmalte (UCE) del diente que presenta la recesión gingival, en la unión cemento-esmalte del diente adyacente. La hoja debe penetrar el tejido en un ángulo de 90°para evitar que los bordes del colgajo queden biselados y delgados, dificultando las microsuturas. Es importante analizar el volumen de la papila interproximal lateral a la recesión, antes de la incisión inicial. En esta papila serán ancladas las microsuturas para la aproximación de los bordes del colgajo. Si hubiera pérdida del volumen de estas papilas, la incisión inicial deberá hacerse más corrida hacia apical. La segunda incisión se hace paralela a la primera, 1 mm corrida hacia apical, con la misma hoja, en la misma inclinación (Fig. 13-4E). Preparación del lecho receptor Con la ayuda de una microhoja (Surgistar, ref. 6961), se elabora un colgajo de grosor parcial alrededor de

L 13 - Plástica Periodontal la raíz expuesta. Existen diversos tipos de microhojas, las cuales varían en la forma y tamaño de la punta activa. La división del colgajo comienza a partir de la segunda incisión (más apical). Posteriormente se eliminará la franja de encía que queda entre las dos incisiones, pudiéndose apoyar la microhoja, incluso provocando pequeñas dilaceraciones en ésta franja de 1mm (Fig. 13-4F). En aumentos mayores, es posible preservar un periostio fino y uniforme sobre el hueso que circunda la raíz. Esto permite una excelente adaptación y una consiguiente buena nutrición del injerto. Cuanto más uniforme sea el periostio, mejor será la nutrición suministrada al injerto, ya que pequeñas capas de coágulo entre el injerto y el periostio pueden perjudicar la nutrición y favorecer la contracción. La división del colgajo debe sobrepasar apicalmente la unión mucogingival, para asegurar que esta cubra el injerto yno provoque tensión en las micra sutura s (Fig. 13-4G). Con unas microtijeras o bisturí se remueve la franja intermedia de encía de 1 mm (Fig. 13-4H). Esto permitirá que el colgajo, en el momento de la sutura y coadaptación, sea halado 1 mm hacia coronal, favoreciendo la nutrición del injerto, que se fijará con una menor porción expuesta sobre la raíz (originalmente el sitio de la recesión). Es evidente que, cuanto menor sea la porción expuesta del injerto, mejor será el pronóstico del recubrimiento. La descontaminación inicial de la raíz se lleva a cabo solo en la porción expuesta al medio bucal, ya que las áreas subgingivales serán tratadas después de la elevación del colgajo. En esta nueva porción expuesta, no se utiliza ácido, ya que este puede extravasarse hacia áreas periféricas de la raíz, pudiendo perjudicar parcialmente la nutrición y cicatrización del injerto. En esta área solo se utilizan curetas y fresas multihojas. Colocación del Injerto El injerto que se usa con mayor frecuencia es el de tejido conjuntiva subepitelial retirado del paladar.3 También se pueden utilizar otros materiales con resultados satisfactorios en algunos casos, por ejemplo,la Matriz dérmica acelular5 (Alloderm@,Lifecore, USA) (Fig. 13-4J).El injerto, después de ser removido del paladar y tener su porción epitelial excisada, debe ser colocado sobre el lecho receptor lo más rápido posible para minimizar la contracción y muerte celular. Esta remoción del epitelio debe hacerse en forma biselada para favorecer la estética después de la cicatrización y la adaptación del colgajo en la base de las papilas remanentes, sin provocar tensión en las microsuturas. El injerto debe ser colocado a la altura de la primera incisión. - Suturas Las suturas se hacen en dos etapas. La primera consiste en la estabilización e inmovilización del conjunto colgajo / injerto. Con hilo Vicry16-0 (Johnson & Johnson, ref. JI05), en una única penetración de la

aguja en el centro de la papila, estabilizando todo el conjunto a la altura deseada. La segunda etapa consiste en la coadaptación de los bordes del colgajo con hilos de sutura más finos y con agujas más delgadas (Vicryl 8-0, Johnson & Johnson, ref. J547g) (Fig. 13-3D), se aproximan los márgenes del colgajo a la base de la papila preservada. Por lo general, se hace una micra-sutura a cada lado de la sutura con hilo 6-0, totalizando 3 suturas por papila (Fig. 13-4K). Se recomienda el uso de cemento quirúrgico sobre el área operada, para protección y comodidad del paciente. Este debe ser colocado cuidadosamente, para no desplazar el injerto en sentido apical y no provocar tensión en las suturas. Después de 6 días, se debe cambiar el cemento quirúrgico, teniendo el mismo cuidado y las suturas deben ser removidas, a no ser que sean reabsorbibles (Fig. 13-4L). Nuevamente, después de 6 días se remueve el cemento quirúrgico y se deja descubierta el área entera, quedando en manos del paciente el mantenimiento de la misma sin placa bacteriana. Es muy importante el diagnóstico previo de la causa de la recesión gingival. Esta debe ser removida o controlada antes de cualquier intervención quirúrgica, en prevención de recidivas. La recesión gingival puede estar asociada a movimientos ortodónticos de expansión vestibular, principalmente en aquellos casos en los que el diente presenta una tabla ósea vestibular delgada, asociada a una estrecha franja de encía insertada. En estos casos, en los cuales el diente en cuestión se encuentra prominente hacia vestibular, se debe realizar con cautela el desgaste compensatorio sobre la raíz, para no lesionar el órgano pulpar (Figs. 13-5 y 13-6). Cuando la superficie radicular presenta alguna depresión mayor de 1mm de profundidad, sea o no esta una lesión cariosa, se recomienda una restauración previa con ionómero de vidrio (Figs. 13-6B y 13-7B).Estas depresiones desfavorecen la adaptación del injerto, además de ser nichos bacterianosque pueden provocar una recidiva de la recesión. Lo ideal es que la cirugía sea realizada 24 horas después de la restauración, pues en este periodo ocurre la l1layor liberación de flúor, el cual es antimicrobiano. El material restaurador de elección debe ser el ionómero de vidrio, pues permite la formación de hemidesmosomas sobre su superficie en contacto con el injerto.4 En casos que involucran coronas protésicas, la recesión gingival obliga al protesista a llevar el extremo cervical de la preparación dental hasta el nivel

- Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 13-4A Fig. 13-4B Fig. 13-4C ~~L Fig. 13-4D Fig. 13-4E Fig. 13-4F Fig. 13-4H Fig. 13-41 Fig. 13-4J Fig. 13-4K

I Capítulo 13 -Microcirugía Plástica Periodontal -- Fig. 13-4L. Control a los 6 días del postoperatorio. Fig. 13-4M. Control a los 3 meses. Fig. 13-4L Fig. 134M I ~) "1 -- <' \ ~ -- ~ J

-- Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal , Fig. 13-5A ~ Fig. 13-50 ~ --.,... Fig. 13-6A Fig. 13-6C \ ~ ~ " ~,. Fig.13-60 ~ j. I! Fig. 13-5B Fig. 13-5C Fig. 13-5A. Aspecto inicial del diente 23 con recesión gingival causada por movimiento ortodóntico de expansión vestibular. Fig. 13-5B. Co)1liepzo deJa divi$ióp dgl c()lgajo, cap rp.iq:ohoja, a partir deláincÍsión apical. Fig. 13-5C. Aspecto vestibular del diente 23, control de 18 meses. Fig. 13-50. Vista de perfil del diente 23, control de 18 meses. Fig. 13-6B Fig~J3-61\.. .t\$pectoip~cial del diente3p coprecesiqn gmgival causada pórinovi.!nienfó orfódónticó de expansión vesfibular (misma paciente). Fig. 13-6B. Vista de perfil del diente 33. Nótese la depresión en la región cervical, lo que requiere restauración previa. Fig. 13-6C. Aspecto final de la microcirugía con injerto de tejido conjunti,yosubepite~ial Fig. 13-60. Aspecto vestibular del diente 33 - control de 12 meses. Nótese la restauración con ionómero de vidrio expuesta en la región cervical.

Lap".!o 13 - Micrudrogíap"'~.'~'!i~ontal --- subgingival,lo que resulta en el alargamiento inevitable de la corona (Fig. 13-7A). En estos casos, se expone parte de esta raíz, por medio de desplazamiento del término protésico de la corona en un nivel más coronal y con las cirugías de recubrimiento radicular cubriendo esta nueva porción expuesta a propósito (Figs. 13-7 A a D). Además de la ventaja estética del recubrimiento radicular, las cirugías que utilizan los injertos de tejido conjuntivo subepitelial promueven aumento de la franja de mucosa insertada, lo que es una gran ventaja, principalmente cuando las coronas protésicas o las restauraciones son llevadas hasta el nivel subgingival. Según Shanelec,15el diagnóstico correcto, unido a las técnicas de micr?cirugía, hace que los recubrimientos radiculares completos (100%) sean completamente predecibles en casos Clases 1y 11de Miller,9 siendo posible obtener buenos resultados aún en algunos casos de Clase III (Figs. 13-8A-F). En estos casos, en los cuales se presenta pérdida de altura de la papila interproximal, el recubrimiento está limitado a un nivel apical en la porción más coronal de la papila; en otras palabras, es la altura en que se encuentra la papila lo que determinará la cantidad de recubrimiento radicular posible en la cara vestibular. El injerto es posicionado en la primera incisión y esta depende de la cantidad de papila presente; cuanto menos sea la papila, más apicalmente deberá ser realizada la incisión. La preservación de una cantidad muy pequeña de papila imposibilita la colocación de las suturas, lo que puede comprometer el resultado de la cirugía. En estos casos, en los cuales parte del injerto será responsable por la formación de nueva papila, se sugiere hacer una incisión en la parte superior del injerto (Fig. 13-8C), para formar un pedículo. El injerto de tejido conjuntivo subepitelial modificado es posicionado sobre el lecho receptor y el pedículo es girado hacia la región de la papila, siendo suturado en esta posición (Fig. 13-8D). Conclusión Desafortunadamente, el muy pequeño número de trabajos científicos que muestren los beneficios reales del microscopio, dificulta la difusión de este nuevo adelanto en el tratamiento periodontal. De acuerdo a Belcher,2 el microscopio presenta una tría da: magnificación, iluminación y precisión, o sea, sobre un campo de visión que permite al cirujano percibir detalles solamente vistos en grandes aumentos, junto con una excelente iluminación, es posible ejecutar con mayor precisión y calidad, cualquier tratamiento dental, clínico o de laboratorio. Fig. 13-7A Fig. 13-7B Fig. 13-7C Fig. 13-7D

Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I ~ \Fig. 13-5A Fig. 13-SB \ !:I Fig. 13-SD Fig. 13-SE Fig. 13-SC ..... . I 1-'" p. "'~ ~1It" Fig. 13-SF Fig. 13-SA. Fig. 13-SB. Fig. 13-Se. Fig. 13-SD. Fig. 13-SE. Fig. 13-SF. Aspecto inicial de diente 41, con recesión tipo Clase III de Miller. Remoción con micro tijeras de la franja de 1 mm de encía. Aspecto del injerto de tejido conjuntivo subepitelial modificado. Injerto modificado posicionado en el lecho receptor. Control postoperatorio, a los 45 días. Control a los 12 meses, después del cierre de diastema con resina compuesta. Referencias 1. ALLEN, A.L. Use of periosteal envelope in soft tissue for root coverage 11- Clinical results. Int JPeriodontRestDent,v.14,p.303-15,1994. 2. BELCHER,J.M.Aperspective on periodontal microsurgery. Ir.ztJPeriodont Rest Dent, v.21,n.2, 2001. 3. BRUNO,J.F.;BOWERS,G.M. Histology ofahuman biopsy section following the placement of a subepithelial connective tissue graft. Int JPeriodont RestDent,v. 20,n.3, p.225-31,2000. 4. DRAGOO, M.R. Resin-ionomer and hybrid-ionomer cements: part 11.Human clinical and histologic wound healing responses in specific periodontallesions. Int JPeriodontRestDent, v.17,n.1, p. 75-87,1997. 5. HARRlS, R.J.A comparative study of root coverage obtained with an Acellular Dermal Matrix versus connective tissue graft: Results of 107recession defects in 50 consecutively treated patients. Int JPeriodontRestDent, v.20,n.1, p. 51-60,2000. 6. HARRIS, R.J. The connective tissue and partial thickness double pedicle graft: a predictable method of obtaining root coverage. JPeriodontol, v.63, n.5, p. 477-87, 1992. 7. LANGER, B.LANGER, L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J.Periodontol, v.56, p. 715-20, 1985. 8. MICHAELIDES,EL. Use of the Operating Microscope in dentistry. JCalifDentAssoc,v.24,p. 45- 50, 1996. 9. MILLER, P.D. A Classification of Marginal Tissue Recession. Int J Periodont Rest Dent, v.5, n.2, p. 9-13,1985.

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Otros Procedintientos en Cirugía Plástica Periodontal t, 4 ~

1 Otros Procedilllientos en Cirugía Plástica Periodontal . Corrección del Pigmento Melánico La pigmentación melánica o melanínica es una condición frecuente y fisiológica encontrada en un gran grupo de la población, causada por un depósito excesivo de melanina, localizada con mayor frecuencia en las capas basales y suprabasales del epitelio.4,15 Esta condición puede comprometer la estética, causando problemas psicosociales, principalmente cuando los pacientes presentan sonrisa gingival. La mayoría de los individuos se sienten incómodos con el pigmento, pero desconocedores o desinformados acerca de las posibilidades terapéuticas, no buscan soluciones. Una vez están concientes de que estos pigmentos oscuros (particularmente en la cara vestibular) pueden ser removidos, mejorando la estética de la sonrisa, aceptan las opciones quirúrgicas.5,s Para la remoción de la pigmentación melánica se han utilizado varios métodos. Sustancias químicas, tales como fenol al 90% y alcohol al 95%, combinados, fueron utilizadas en el pasado,12,13pero esta técnica no es de elección en la actualidad, a causa de las lesiones a los tejidos blandos. También se ha descrito la técnica del Injerto Gingival Libre (IGL),pero no se usa en el momento, debido a la posibilidad de presentar una coloración diferente,1910mismo que la gingivectomía, que puede ocasionar consecuencias como pérdida de la cresta ósea alveo lar y el hecho de que la despigmentación no es permanente. Otra opción es la despigmentación por criocirugía, pero para ella se requieren aparatos e instrumentos diferentes.ls El láser de CO2también puede lograr un buen resultado en la eliminación de la pigmentación melánica, aunque también se ha descrito repigmentación.21 El láser de Nd:YAG produce una luz invisible. Este tipo de láser es utilizado para eliminar diversos tipos de lesiones por hiperpigmentación en cirugía dermatológica, lo mismo que para promover la despigmentación de la piel.l El láser Nd:YAG tiene una afinidad particular para la melanina y otros pigmentos oscuros.11 También se han descrito efectos colaterales insignificantes al utilizar el láser Nd:YAG.22 Cuando se usa con precaución, se evitan lesiones a las superficies dentales y a otros tejidos adyacentes, en aplicaciones que no exceden los 15 minutos.16 Los casos clínicos que se presentan a continuación (Figs.14-1A a 14-4F), utilizaron fresas diamantadas en motor de alta rotación, y se llevaron a cabo debido a: o la relativa facilidad operatoria; O el reducido tiempo quirúrgico;

O el poco sangrado; O el confort del paciente en los trans y postoperatorios; O el bajo costo de los instrumentos y aparatos; O los resultados satisfactorios. La repigmentación, es decir, la recidiva de la pigmentación por melanina, es una duda frecuente en la literatura, con datos limitados y poco conclusivos. Hirschifeld y Hirschifeld13 usaron fenol al 90% y alcohol al 95% para remover las áreas de hiperpigmentación en 20 pacientes. En tres de ellos se presentó repigmentación. Dummet &Bolden6 reportaron una recurrencia de la hiperpigmentación gingival después de gingivectomía, en 6 de 8pacientes operados en un periodo variable de 33 a 120 días. Tal y colab.ls no observaron repigmentación 20 meses después de despigmentación usando crioterapia (criocirugía) en cuatro pacientes. En la literatura se describe repigmentación después de tres años,410 mismo 245

~~------ que ninguna repigmentación melánica después de 13meses2y tampoco ocho años después de la corrección quirúrgica.17,23 . Corrección/Remoción de Manchas Gingivales Las manchas gingivales, originadas por tatuajes causados por amalgamas, bandas melánicas de coronas protésicas que se destacan en un tejido gingival excesivamente delgado, lo mismo que por componentes metálicos de implantes dentales que se proyectan antiestéticamente, pueden recibir la terapia plástica periodontal por medio de ITCSE (Figs. 14-5A a 14-5X). . Corrección de Frenillo con Insercion Anormal En la literatura también se han relatado desde hace muchas décadas cirugías relacionadas al frenillo con inserción o adherencia anormal o adelantada.9 Entre las técnicas preconizadas, podemos citar la frenectomía y la frenotomía (Figs. 14-6A él.14-7G). La frenectomía consiste en la remoción total del frenillo, incluyendo sus estructuras musculareslO. La frenotomía consiste en la preservación parcial o total del frenillo, solo colocándolo más apical, manteniendo de esta manera sus estructuras en funcionamiento adecuado, o sea, que no haya ninguna interferencia con relación al margen gingival. El frenillo tiene la función de adherir la mucosa labial y la mejilla al periostio y al hueso alveolar adyacentes.14 La eliminación total o parcial del frenillo busca facilitar la higiene, al desfavorecer la acumulación de placa bacteriana en esta estructura. ~,.."" enP~ná. yCirngi..a.!!:c~'=~ J En el pasado, el procedimiento quirúrgico efectuado con mayor frecuencia en este tipo de situaciones era la frenectomía, una operación que a veces puede extenderse hasta el paladar. Mientras tanto, es posible una indeseable pérdida de papila interdental, ocasionando perjuicio estéti- CO.14 La técnica de la frenotomía descrita por Edwards,7 consiste en efectuar una incisión en V a lo largo de los bordes del frenillo y posteriormente un colgajo de grosor parcial en cercanías de estas incisiones para liberar las inserciones musculares y exponer el periostio. Posteriormente, por medio de sutura, el frenillo es reposicionado apicalmente, a una distancia de 3 a 4 mm del margen gingivaPO La técnica de la frenotomía representa una cirugía más sencilla, con una remoción parcial del frenillo, manteniéndolo posicionado únicamente hacia corona!, pudiendo presentar mejores resultados estéti- COS.14 Las frenotomías presentan una buena cicatrización de los tejidos y también han sido indicadas más específicamente en el maxilar, entre los incisivos superiores y en ocasiones en el maxilar inferior, cuando

hay una inserción o adherencia marcada del frenillo en una encía delgada.14 . Ortodoncia para Optimizar la Estética Periodontal La terapia ortodóntica también puede ayudar en casos de difícil solución en cirugía plástica periodontal, por medio del cierre de diastemas con la consiguiente mejoría en el área interpapilar, lo mismo que disminuyendo compromisos estéticos indeseables en áreas que requieren de extracción dental al realizar movimientos de extrusión dental, que contribuyan a minimizar las deformidades del reborde (Figs.14-8A a 14-9F).

14 - Otros Procedimientos en Plástica Periodontal Fig. 14-lA Fig. 14-lB Fig. 14-lC Fig. 14-lD Fig. 14-lE Fig. 14-lA. Vista inicial del pigmento JJ;lelánico dieIltes 12, 11, 21, 22. Fig. 14-lB.Fresa esférica diaJJ;lantacfá de alta rotación y en posición. Fig. 14~lCReJJ;loción del tejido epitelial y del pigmento melánico -dientes 15, 14, 13 Y12. Fig. 14-lD. Remoción deltejido epitelial y del pigmento JJ;lelánico"'"dientes 12,11,21,22. Fig.14-lE. Remocióndel tejido epitelial y delpigmento melánico - dientes 23, 24, 25.

~---- - - - - ~~ Periodonda yCi'ngi~t~e~onta2-1 I11II:I lIItI a ICII ~ ~" I~~('I ""''' Fig. 14-lF Fig. 14-1G ",~, 'r8i '" " ". , ' , ""~!I! ... D g Da y,L.. 1 Fig. 14-1H Fig. 14-11 "" l1li a r¡< ..... '" ." .. '(J Fig. 14-1J Figs. 141F a H. Postoperatorio inicial (10 días). Figs. 1411 y J. Resultado final.

14 - Otros Procedimientos en Plástica Periodontal -- I ""IIIIf"" ,.. ~ Fig. 14-2A Fig. 14-2B Fig. 14-2C Fig. 14-2D Fig. 14-2A. Vista inicial de pigmento $elánicoen la región anteroinferior. Fig. 14~2!l. Fresa. eJ;1posicióll' Fig. 14-ZC.RemocióJ;1 delpigmentQ- área sangrante. Fig.14-2D. Resultado final.

--- Estética--en Periodoncia PIá'~~ P~riod~n,:'_- 1 Fig. 14-3A Fig. 14-3B Fig. 14-3C Fig. 14-3D Fig. 14-3A. Vista inicial del pigmento melánico en la región anteroinferior. Fig. 14-3B. Fresa esférica en posición. Fig. 14-3C. Fresa en forma de rueda (opcional) en posición. Fig. 14-3D. Remoción del pigmento melánico.

14 -Otros Procedimientos en Plástica Periodontal Fig. 14-3E Fig. 14-3F Fig. 14-3G 1 ~, "., Fig. 14-3H

252 E~tética en Periodo,?cia y Cirugía Plástica Periodontal ..1 " , . "J 11 111 Fig. 14-4A Fig. 14-4B Fig. 14-4C ~ ~,... " \ " ,.. !!: =-:~ ~ Fig. 14-4D Fig. 14-4E 11 11 a I!:I 111 .r~ Á )- ,.. ..~ ~ lIiI Fig. 14-4F Fig. 14-4A. Vista inicial del pigmento melánico en la región antera-inferior. Fig. 14-4B. Remoción del pigmento melánico. Fig. 14-4C. Colocación del cemento quirúrgico Coe-Pak@. Fig. 14-4D. Vista inicial. Fig. 14-4E. Resultado final de la batería anteroinferior. Fig. 14-4F. Resultado final de las arcadas superior e inferior del paciente presentadas en la Fig. 14-3A.

Capítulo 14 -Otros Procedimientos en Plástica Periodontal Fig. 14-5A. Vista inicial. Obsérvese la prótesis mal adaptada. Fig. 14-5B. Remoción de la prótesis. Obsérvese en el diente 13 vestibular la mancha gingival y el reborde plano. Fig. 14':5C. Vista oclusal de la conformación del reborde. Fig. 14-5D. Nueva prótesis provisional elaborada con pónticos ovoides. Fig. 14-5E. Obsérvese el comienzo de la formación de las papilas después de la compresión del reborde por los pónticos. Fig. 14-5F. Papilas en formación - vista vestibular. Fig. 14-5G. Papilas en formación - vista oclusal. Fig. 14-5H. Prótesis provisional. Fig. 14-51. Papilas en formación. - Fig. 14-5A Fig. 14-5B Fig. 14-5C Fig. 14-5D Fig. 14-5E Fig. 14-5G Fig. 14-5H Fig. 14-5F Fig. 14-51

~-- -- - Fig. 14-SJ ~!\I ,-.., " '!II" I ~ ,.. " Fig. 14-SK ': Fig. 14-SL -~ Fig.14-SM ,-- II . .1J ~'~ ~1 I .. ~ Fig. 14-SP E,téti« ,n P'rin~~~gí'O!t~ti« !"!?d~~ Fig. 14-SJ. Vista de la compresión de los pónticos sobre el reborde. Fig. 14-SK. Obsérvese la mancha gingival en el diente 13 vestibular. Fig. 14-SL. Remoción del ITCSE y área donante suturada. Fig. 14-SM. ITCSE removido. Fig. 14-SN. ITCSE posicionado y suturado para eliminar la mancha gingival. Fig. u-so. Postoperatorio ipicial (7 días). Nótese que la mancha gingival no aparece más. Fig. 14-SP. Postoperatorio inicial (7 días) del área donante. Fig. 14"SQ. Postoperatorio del área receptora (14 días). Fig. 14-SR. Postoperatorio del área donante (14 días). ... . '1 1i1\t1 I -~-,~1111 ~, ( 111 ... ... ~ Fig. 14-SN Fig. 14-S0 ~-~~ .. I-- Fig. 14-SQ Fig. 14-SR

Capítulo 14 - Otros Procedimientos en Cirugía Plástica Periodontal Fig. 14-55 ~ Fig. 14-5T , Eg. 14-5U Fig. 14-5W -- IIJ D Eg. 14-5V Eg. 14-5X Fig. 14-55. Prótesis inicial. Fig. 14-5T. Prótesis con mejor acabado siendo higieniza.da con SUPERFLOSS@. Fig. U-5U. Resultado final con la remoción deJa mancba gingival y aumento del tejido queratinizado. Fig. 14-5V. Resultado final. Fig. 14-5W. Vista inicial. Fig. 14-5X.Resultado final del caso clínico)' quirúrgico con una nueVa estética en la región anterior.

... Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal 11 Fig. 14-6A Fig. 14-6C '11 ~ !:) D,:- ":11 Fig. 14-6E Fig. 14-6B ~~III :\.. ..... ~ " 11 I ; '1 Fig. 14-6F Fig. 14-6A. Fig. 14-6B. Fig. 14-6C. Fig. 14-60. Fig. 14-6E. Fig. 14-6F. Vista inicial del frenillo, techo labial. Vista del frenillo en perfil. Frenectomía realizada. Suturas. Postoperatorio - vista vestibular. Postoperatorio - vista palatina.

Capítulo 14 - Otros Procedimientos en Cirugía Plástica Periodontal ~ I ~ r1 Fig.14-7A Fig. 14-7B Fig. 14-7C - Fig. 14-7D Fig. 14-7E Fig. 14-7F I , , ~ Fig.14-7G Fig. U-7A. Fig. 14-7B. Fig. 14-7C. Fig.14-7D. Fig.14-7E. Fig.14-7F. Fig. 14-7G. Vista inicial de frenillo inferior. Incisiones iniciales. Colgajo de grosor parcial. Sutura delperiostio. Sutura realizada. Protección del área con cernento qUirÚrgico Coe~Pa.k:@. Resultado final.

-- "'té"" en Periodo"d.y CirugíaPl,,'1<.~o~ I Fig. 14-SA Fig. 14-SB Fig. 14-SC Fig. 14-SD Fig. 14-SE Fig. 14-SF Fig. 14-SA. Vista inicial del diente 22 que necesita aumento de la corona clínica. Fig. 14-SB. Nótese la imposibilidad de realizar un aumento de la corona clínica, por posible compromiso estético. Fig. 14-SC. Activación del movimiento dental (extrusión) porla aplicación de aparato ortodóntico fijo. Fig. 14-SD. Final del movimiento ortodóntico con la extrusión deseada. Fig. 14-SE. Resultado final después de la ortodoncia y la prótesis colocada. Fig. 14-SF. Resultado final del caso. (Cortesía del Dr. Luis Fujimoto y prótesis del DI. Jerome Vitale).

14 - Otros Procedimientos en Plástica Periodontal Fig. 14-9A Fig. 14-9D 'ili'___ili'_ili_"_""_"'-'-"-'-""--- Fig. 14-9B Fig. 14-9C Fig. 14-9E Fig. 14-9F Fig. 14-9A. Vista inicial. Obsérvese la diferencia en el cénit gingival en los dientes 11y 21 Yel absceso period~ntal en el diente 11. Fig. 14-9B. Después del drenaje del absceso, se optó por la remoción del diente 11 por extrusión ortodóntica. Fig. 14-9C. Fin de la extrusión ortodóntica, que evitó la remoción convencional del diente 11, lo que habría implicado deformidad del reborde y un mayor perjuicio al cénit, comprometiendo la estética. Fig. 14-9D. Vista aproximada del final del movimiento ortodóntico. Fig.14-9E. Resultado final después de la Ortodoncia y Odontología restauradora. (Cortesía del Dr. Luis Fujimoto y prótesis Dr. James H. Doundoulakis). Fig. 14-9F. Radiografía del caso. Referencias 1. ANDERSON,R.R.;MARCOLIS,R.J.;WATANABE, S. Seletive photothermolysis of cutanaeous pigmentation by Q- switched, Nd: YAClaser pulses at 1064,532and 355nm. JInvest Dermatol,v. 93, p. 28-32, 1989. 2. ATSAWASUWAN, P. et. al. Treatment ot gingival hyperpigmentation for esthetic purposes by Nd: YAC la ser - Report of 4 cases. JPeriodontol, v. 71, n.2, p. 315-21,2000. 3. BERCAMASCHI,O.; et al. Melain Repigmentation after gingivectomy: A 5 year clinical and transmission electron microscopic study in humans. Int JPeriodonticsRestorativeDent, v. 13,p. 85-92, 1993. 4. DUMMET, C.O. Oral tissue color changes. Atlas J medsci, v. 16, p. 274-83,1979. . Overview of normal oral pigmentations. Ala JMedScí,v. 16,p. 262-73,1979. 5. 6. DUMMET,C.O;BOLDEN,T.E.Postsurgical clinical repigmentation of the gingivae. Oral Surg Oral Med OralPathol,v. 16, p. 353-65,1963. 7. EDWARDS,J.C. The diastema, the frenum, the frenectomy: A clinical study. Am JOrthod, v. 71, p. 489-508,1977. 8. FARNOOSH, AA Treatment of gingival pigmentation and discoloration for esthetic purposes. Int JPeriodonticsRestorativeDent, v. 10, p. 313- 19, 1990. 9. CLICKMAN,1.PeriodontologiaClínica.Barcelona:W. B. Saunders Company, 1974. 10. COLDMAN, 1. et al. Terapia Periodontal. Buenos Aires: Bibliográfica Omeba, 1962. 11. COLDSTEIN, A; WHITE, J.M.;PICK, R.M.Clínical aplications of the Nd: Yag. In; MISERTENDINOCS,PICK R.M., (Ed.). Lasers in Dentistr!r Chicago: Quintessence, 1995. 199-216.

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Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Intplantología

15 Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Intplantología LOsimplantes oseointegrados promovieron, gracias a su alto índice de éxito, un cambio radical en los paradigmas de la odontología. Desde 1986 hasta fines de los años 90, los criterios de éxito propuestos por Albrektsson y colab.,l orientaron el uso correcto de los implantes, e igualmente establecieron parámetros más exigentes para la evaluación de los resultados clínicos. La posibilidad de sustituir prótesis totales y removibles porprótesis soportadas por implantes, provocó un aumento en la demanda de los implantes. A consecuencia de esto, el mercado se hizo más exigente: ya no es suficiente con restablecer una función masticatoria adecuada, obtener niveles óseos estables y ofrecer confort al paciente. Ahora s'e precisa satisfacer exigencias estéticas. Este cambio se pudo observar en 1998, cuando Espósito y colab} publicaron una nueva clasificación de fracasos: según los autores, la incapacidad del paciente para adaptarse al resultado estético es suficiente para considerar el tratamiento como un fracaso. Para poder discutir los tratamientos capaces de mejorar la estética bucal, es preciso que definamos lo que es la estética. Estética puede considerarse la armonía de formas y colores. Una buena estética no necesariamente satisface las exigencias de la belleza. Más que estético, el resultado tiene que ser bello a los ojos del paciente. En este punto es donde se encuentra la dificultad del tratamiento, ya que lo bello es una sensación y no una idea.3 Los elementos que contribuyen a la estética de la región anterior, dependen de la disposición, forma, contorno, color y arquitectura del tejido gingival y de los dientes. No basta con presentar más recursos que mejoren las condiciones del tejido blando. Es preciso realizar un trabajo multidisciplinario que permita alterar la posición de los dientes (ortodoncia) y modificar su forma y color (restauradora y prótesis). En la actualidad, enfrentamos dos tipos de situaciones clínicas: las reconstrucciones parciales y totales de la región anterior. La reconstrucción parcial constituye un reto técnico mayor. Para obtener una buena estética, es necesario restaurar el área basándose en el patrón natural de los dientes y del periodonto adyacente. Por otra parte, la reconstrucción total implica un trabajo subjetivo: realizar un trabajo estético que el paciente considere bonito. En este capítulo presentaremos casos clínicos de reconstrucción parcial de la región anterior. El Plan de Tratamiento Para elaborar el plan de tratamiento es necesario considerar dos aspectos: el grado de alteración de los tejidos óseos y la mucosa y el perfil psicológico del paciente. Las alteraciones tisulares están directamente relacionadas con las causas de la pérdida dental: la pe- .

riodontitis, las fracturas radiculares y las avulsiones traumáticas pueden dejar secuelas estéticas, sin solución en muchos casos. Desde el punto de vista puramente estético, la función del tejido óseo es determinar, con su volumen y topografía, el contorno y la arquitectura del tejido blando. El tratamiento de las áreas con pérdida ósea debe incluir injertos capaces de devolver la altura y el grosor necesarios para dar soporte a la mucosa. La altura ideal del hueso puede ser delimitada por una línea imaginaria que une los dientes adyacentes al espacio edéntulo, pasando por el límite amelocementario de las caras proximales (Figs. 15-1A y B). El grosor del hueso debe ser suficiente para posibilitar la colocación 263

--del implante en una posición que favorezca un perfil de emergencia natural para la prótesis. La posición ideal del implante es 2 mm más palatino que la posición original de la raíz perdida (Figs. 15-1C y D), con su plataforma 2 mm apical al hueso proximal de los dientes adyacentes (Fig. 15-lE). La mucosa La queja más frecuente de los pacientes con alteración gingival es el compromiso estético ocasionado por el desplazamiento de la posición del margen gingival. En el caso de áreas con implantes, la mucosa puede presentar dos tipos de problemas: ausencia parcial o total de papila y retracción de la mucosa en la cara vestibular, exponiendo el metal del implante. La estabilidad de la mucosa en la cara vestibular depende del hueso subyacente. Una capa de hueso demasiado delgada, asociada a un implante vestibularizado, predispone a retracción del margen de la mucosa (Fig. 15-1F). Es posible la neoformación de papila en la ameia en áreas con implantes. Está determinada por el nivel óseo proximal, por el punto de contacto entre las co-Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I ronas y por la distancia implante/ diente o implante/implante. Papila entre implante y diente Choquet y colab.2evaluaron la existencia de papila junto a implantes unitarios. Los autores demostraron la existencia de una relación directa entre la distancia de la cresta ósea hasta la base del punto de contacto y la neoformación de papila. Cuando esta distancia era igualo menor que 5 mm, la papila mostró una neoformación total en el 100% de los casos. Es importante destacar la necesidad de evaluar el nivel de la inserción de la cara proximal del diente adyacente al área edéntula: la pérdida de inserción en esta área implica dificultad o imposibilidad-para neoformar papila. Papila entre dos implantes Para que ocurra formación de papila entre dos implantes, la distancia entre la cresta ósea y el punto de contacto tendrá que ser igualo menor que 3 mm. Se hace evidente la dificultad para obtener una armonía de la arquitectura gingival, cuando tenemos implan- Fig. 15-1A Fig. 15-1A Fig. 15-1C Hg. 15-1D Fig. 15-1E Hg. 15-1F diente 23,

I C-apítulo- 15 -C-onceptos- de C-irugía P-lá-stica -Periodo-ntal Ap-licados -a Implan-tología -- tes adyacentes en áreas con dientes remanentes: la papila junto a los dientes puede llenar ameias de hasta 5 mm de altura, mientras que entre implantes la papila no tendrá una altura mayor a 3 mm. Los implantes de dos fases presentan, después de la re apertura, una reabsorción ósea cervical de 1,5 a 2 mm hacia apica1.4 Tarnow y colab.7 midieron la pérdida ósea lateral en el nivel de la conexión implante intermedio, para determinar si el nivel de la cresta ósea puede ser afectado por la distancia entre los implantes. Los autores concluyeron que la pérdida en la altura de la cresta ósea es mayor cuando la distancia entre los implantes es menor o igual a 3 mm (1,4mm de pérdida contra 0,45 mm cuando los implantes están distantes más de 3 mm). La pérdida ósea lateral alrededor de un implante es de aproximadamente 1,4 mm. Podemos concluir que la distancia entre implante y diente debe tener un mínimo de 1,5mm o se corre el riesgo de provocar alteración en el nivel de la inserción junto al diente. La distancia entre el implante y el diente, lo mismo que entre implantes, puede provocar pérdida en la altura de la cresta ósea, interfiriendo en la neoformación de la papila. De suceder esto, el protesista deberá alterar la posición del punto de contacto de las coronas, para evitar el efecto antiestético de las ameias abiertas. ,. Para que tengamos una neoformación total de la papila entre diente e implante: O la distancia entre-la cresta ósea y la base del - punto de contacto no puede ser mayor de 5mm; O la distancia entre el diente y el implante no puede ser menor de 1,5mm. Para que tengamos neoformación de papila entre dos implantes: O la distancia entre la cresta ósea y la base del punto de contacto no puede ser mayor de 3 mm; O la distancia entre los implantes no puede ser menor de 3 mm. Alrededor de los dientes, la posición del margen gingival refleja el nivel de la inserción de las fibras del ligamento periodontal que, a su vez, acompañan el límite amelocementario. Alrededor del implante, la posición de la mucosa refleja la posición del hueso subyacente que acompaña la plataforma cervical del implante. Para favorecer la formación de papila alrededor del implante, sería necesario tener en el implante un contorno cervical que imitase el límite amelocementario del diente, con los niveles proximales más coronales que los niveles vestibulares y linguales. Esta situación posibilitaría la formación de cresta ósea proximal semejante a la encontrada en el área interdental, capaz de dar sus tentación a la papila. Pel:fil psicológico del paciente La siguiente es una pregunta que rara vez se hace y nunca se responde: ¿cuál es el perfil psicológico del

paciente que no debe recibir implantes? Muchos pacientes con una excelente indicación para implantes (cantidad y calidad ósea ideal, con espacio interoclusal e interproximal preservados), pueden no estar preparados para someterse a este tipo de tratamiento. Uno de los aspectos más importantes a considerar es ia expectativa del paciente con relación al resultado: trate de saber lo que el paciente espera de un tratamiento con implantes. Lo que le podemos ofrecer quizás no satisfaga sus deseos. . Un paciente que no está preparado psicológicamente podrá considerar su tratamiento como un fracaso, aún cuando el mismo haya sido un éxito técnico. Recursos Quirúrgicos Usados para Mejorar la Estética - Casos Clínicos Todos los implantes usados en los tratamientos descritos en este capítulo son del sistema Branemark*, con superficie maquinada (excepto el caso clínico 6). Caso clínico 1 Paciente con canino deciduo superior izquierdo indicado para extracción. Presencia de recesiones múltiples del margen gingival (Fig. 15-2A). Niveles óseos proximales preservados. Se realizó la exodoncia, seguida de la colocación inmediata del implante (Fig. 15-2B). Para insertar el implante, es necesario elevar apicalmente el colgajo vestibular. Se hicieron incisiones relajantes verticales, en la cara mesial del diente 22 y en la distal del diente 24, para que el desplazamiento coronal del colgajo posibilitara el recubrimiento simultáneo de las áreas con exposición radicular (Fig. 15-2C). Se hizo la reapertura del implante 6 meses después de su colocación: incisión sobre el reborde desplazada hacia palatino (Fig. 15-2D),aumentando de esa manera el volumen de la mucosa de la cara vestibular (Figs. 15-2E y F). La corona provisional fue colocada 7 días después de la reapertura, para establecer el perfil de emergencia adecuado y los puntos de contacto proximales. Veintiún días después de la reapertura, las ameias todavía estaban abiertas (Fig. 15-2G). Seis meses después de la reapertura, las papilas están completamente neoformadas (Fig.15-2H). - La presencia de crestas óseas proximales íntegras, con puntos de contacto mesial y distal a una distancia menor de 5 mm, posibilitó la neoformación total de las papilas. La corrección de las recesiones de los márgenes gingivafes de los dientes adyacentes mejoró el resultado estético final (Fig. 15-21). * Nobel Biocare, G6teborg, Sweden

Estética en Periodoncia Plástica Fig. 15-2A Fig. 15-2B Fig. 15-2C Fig. 15-2D Fig. 15-2E Fig. 15-21\. Canino deciduo COnreabsorción radicular,indicado para extracción. Los dientes 22 y 24.presentan recesión d~l margen gingival.¡ Fig. 15-2B. Extracción del canino deciduo con colocación inmediata del implante. Fig. 15-2C. El posicionamterlto coronal del colgajo vesfibular posibilita la corrección de las recesiones del margen gingival delos dientes 22 y 24. Fig. 15-2D. Reapertura del implante 6 meses después de su colocación. Incisión sobre el reborde movida haciapalatino, con eLfin de aumentar la cantidad de mucosa vestibular. Fig. 15-2E. Vista oclusal destacando al aumento del volumen de la mucosa vestibular después de la colocación del cicatrizante.

Capítulo 15 -Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Implantología Hg. 15-2F Fig. 15-2G Fig. 15-2H Hg. 15-21 Hg. 15-2F. Vista vestibular destacando el aumento del volumen de la mucosa vestibtilar después de la colocación del cicatrizante. Hg. 15-2G. Veirlte días después de lareapertura: papilas en fase de neoformación. Fig. 15-2H. Seis meses después de la reapertura: papilas totalmente neoformadas. Fig. 15-21. Resultado estético final con disminución de las recesiones del margen gingival de los dientes 22 y 24.

2 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Paciente insatisfecho con la estética (Fig. 15-3A). Debido a abscesos endodónticos recurrentes en la región del diente 11después de tratamiento endodóntico, cirugía de periápice con apicectomía y periodonto con pérdida de inserción avanzada, el diente fue extraído (Fig. 15-3B). Ocho semanas después de la exodoncia simple (sin injerto óseo), notamos pérdida acentuada del volumen del reborde (Figs. 15-3C a E). Optamos por la reconstrucción del reborde con injerto autógenico en bloque (área donante: mentón) (Fig. 15-3F). El injerto fue recubierto por una mem- **W.L.Gore & Associates, Inc. Flagstaff, AZ, USA. brana GoreTex** no reabsorbible (Fig. 15-3G). Seis meses después del injerto observamos la recuperación del volumen del reborde (Figs. 15-3H a n. El implante fue instalado en la región correspondiente al cíngulo del incisivo central, para posibilitar la elaboración de la corona con un perfil de emergencia más adecuado (Fig. 15-3K). La reapertura para la colocación del cicatrizante se hizo seis meses después de la colocación del implante (Fig. 15-3L) mediante incisión sobre el reborde (Figs. 15-3M y N). Prótesis definitiva cementada con papilas totalmente neoformadas y margen vestibular de la mucosa más coronal que el margen gingival del diente 21 (Fig. 15-30). La recuperación del hueso, el posicionamiento adecuado del implante y la cantidad adecuada de mucosa, favorecerán el resultado estético final del caso. Fig. 15-3A Fig. 15-3B Fig. 15-3C Fig. 15-30 Fig. 15-3A. Problema estético causa'do por la alteración del color y del contorno gingivql del diente 11. Fig. 15-38. Diente 11después de la extracción. Fig. 15-3C. Alteración métrica del reborde después de la extracción del diente 11.Vista vestibular. Fig. 15-30. Alteración volumétrica del reborde después de la extracción del diente 11.Vista oelusa!.

15 - de Plástica Periodontal a Fig. 15-3E Fig. 15-3F Fig. 15-3G Fig. 15-3H Fig. 15-3E. Pérdida ósea en la región del dierlte de la elevación del colgajo vestib1.llar. Fig. 15-3F. Área donante para el injerto óseo en bloque buscando la reconstrucción de la región del diente 11. Fig. '15-3G. Injerto óseo estabilizado cOn.tornillo de acero y recubierfo por.membrana de e-PrF]3. Fig. 15-3H. Seis meses después del injerto óseo. Obtención de volumen del reborde. Vista vestibular. Fig. 15-31. Seis meses después del ihjerto óseo. Obtención de volumen del reborde. Vista oclusal. Fig. 15-3J. Seis meses después deLinjE:rto óseo. Obtención de volumen del reborde. Vista oclusal con cplgajo Vestibular levantado. Fig. 15-3K. Implante colocado en la región correspondiente al cíngulo del diente 11. Fig.15-3L. Volumen y calidad deJa mucosa enla región del diente 11, seis meses después de la colocaqióndeLimpla,nte. evidenciada después Fig. 15-31 Fig. 15-3J Fig. 15-3L

Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I ".n Fig. 15-3M Fig. 15-3N '" .J 1:1 C::::::I 11 11'f ~It~~. }o j. ~ 11>: " P] ~ Fig. 15-30 Fig. 15-3M. Cicatrizante colocado después de la re apertura del implante. Vista oclusal. Fig. 15-3N. Cicatrizante colocado después de la reapertura. Vista vestibular. Fig. 15-30. Corona del implante 11 cementada. Papilas totalmente neoformadas con mejoria del nivel del margen de la mucosa vestibu¡ar.

I Capítulo 15 -Con<epto'de C~ P"i~o"t'" Aplkado, . Impl.ntolog" Caso clínico 3 Diente 12 condenado (Fig. 15-4A) debido a fractura que involucra la raíz (Fig. 15-4B). Seis meses después de la colocación del implante (Fig. 15-4C), se realizó la reapertura y colocación del cicatrizante (Fig. 15-4D). Transcurridas diez semanas después de la reapertura notamos defecto estético en la ameia distal a causa de la formación incompleta de la papila (Fig. 15-4E). Optamos por la realización de un posicionamiento coronal de colgajo, envolviendo apenas la papila distal. Se hicieron incisiones verticales rela- -- jantes mesiales y distales a la papila (Fig. 15-4F). Se levantó un colgajo de grosor total hasta sobrepasar la línea mucogingival (Fig. 15-4G), desplazado coronalmente y estabilizado con suturas (Fig. 15-4H). Las figuras 15-41a K muestran neoformación progresiva de la papila a 30, 90 Y 180 días postoperatorios. Finalmente ocurrió neoformación total de la papila 9 meses después de la cirugía mucogingival (Fig. 15- 4L). La reconstrucción estética de los dientes adyacentes con carillas de cerámica contribuyó a la valorización del resultado final. Fig. 15-4A Fig. 15-4B Fig. 15-4C Fig. 15-4D Fig. 15-4E Fig. 15-4F Fig. 15-4A. Se indica la extracción de la raíz del diente 12 debido a fractura de la corona a nivel subgingival. Fig. 15-4B. Raíz del diente 12 después de la extracción, evidenciando línea de fractura subgingival. Fig. 15-4C. Reborde de la región del diente 12, seis meses después de la colocación del implante. Fig. 15-4D. Reapertura del implante 12 con la colocación del cicatrizante. Fig. 15-4E. Formación incompleta de la papila distallO semanas después de la reaperturá. Fig. 15-4F. Incisiones verticales para el desplazamiento coronal del colgajo. La posición inclinada de la hoja posibilita la incisión con bisel largo para mejorar el resultado estético.

-- Estética en Periodoncia Plástica Periodontal Fig. 15-4G Fig. 15-4H Fig. 15-41 Fig. 15-4J Fig. 15-4K Fig. 15-4G. Fig. 15-4H. Fig. 15-41. Fig. 15-5J. Fig. 15-4K. Fig; 15-4L. Fig. 15-4L Caso clínico 4 El diente 11, condenado, presenta caries radicular y destrucción de la cresta ósea distal (Fig. 15-5A). Como consecuencia, se presentó pérdida de la papila distal, comprometiendo la estética (Fig. 15-5B). Se extrajo el diente y el alvéolo fue injertado (Bio- Oss***)(Fig. 15-5C). Un año después del injerto, se colocó un implante. Se optó por un abordaje conservador, haciendo incisiones relajantes proximales que no envolvieran las papilas (Figs. 15-50 a F). Cuatro meses después de la colocación del implante, se inició la reapertura no quirúrgica. Con la ayuda de una fre- ***Osteahealth Ca. Shirley, NY, USA. sa esférica diamantada, en baja revolución, se realizó un ligero desgaste de la mucosa del reborde, en la dirección del implante (Figs. 15-5G y H). Cada 4 días se adicionó una capa de resina fotopolimerizada al póntico (Figs. 15-51y n, presionando la mucosa en dirección al implante. De esta manera pudimos" esculpir" las papilas y llenar las ameias (Figs. 15-5K y L). Al aproximarse el implante' (Fig. 15-5M), se usó un "punch" (sacabocado) para tejido blando para exponer el tornillo de cobertura (Fig. 15-5N). Sustituimos el póntico por un cilindro provisional atornillado al implante (Figs. 15-50 y P) al cual se le adicionó resina fotopolimerizable para definir el perfil de emergencia ideal de la prótesis (Figs. 15-5Q a S). Después de la colocación de la prótesis definitiva, notamos neoformación total de la papila distal (Fig.15-5T).

I 15 - de Plástica Periodontal a Fig. 15-SA Fig. 15-5B Fig. 15-5D Fig. 15-5E Fig. 15-5F Fig. 15-5A. Radiografía del diente 11 evidenciando caries radicular ¡¡sociada a pérdida'de cresta ósea dista!. Fig. 15-5B. Pérdida de papila distal del debido a pérdida de la cresta ósea. Fig. 15-5C. Radiografía después de la extracción del diente 11y llenado del alvéolo con injerto (Bio-Oss). Fig. 15-5D. Vista oclusal del reborde, un año después de la extracción del diente 11. Fig. 15-5E. Incisiones, sin envolver las papilas proximales, para la colocación del implante en la región del diente 11. Fig. 15-5F. Implante colocado en la posición original de la raíz del diente 11. Fig. 15-5G. Vista oclusal del reborde, 4 meses después de la colocación del implante en la región del diente 11. Fig. 15-5H.' Reapertura no quirúrgica. Desgaste de la mucosa del reborde. Fig. 15-51. Reapertura no quirúrgica. Formación del póntico en el primer día de la reapertura. Fig. 15-5C Fig. 15-5G Fig. 15-51

E,té"" en Perindnnd. y Cirugi. Plá,"" P"~ Fig. 15-5J Fig. 15-5K Fig. 15-5L Fig. 15-5M Fig. 15-5N Fig. 15-50 Fig. 15-5R / Fig. 15-55 Fig. 15-5J. Reapertura no q-uirúrc gica; ]?Ol"Jl1.atdoelpórtico en el último día de la.reapertura. Fig. 15c5K. Vista vestib1.1lardeldiente)1 aptes del inicio de la reapertura.no quirúrgica delimplante. Fig.15-5L. Vista vestibular del diente después del ténn.ino de la reaperturapo quirúrgica delimplanc te. Fig. 15c5M.Final de la reapertura no quirúrgica deLimplante 11.El tornillo de cobertura del implante está visible. Fig. 15-5N. "Punch" para tejido blando, usado para expone¡: el tgrnillo de cobertura delimplante 11. Fig. 15-50. Cilindro provisional usado sobre el implanteJ1para sustituir el póptico de la prótesis provisional. :Fig. 15-5):'. CiJ-ipdro provisionaluséldo sobre el implante 11para. sustitJ!r el póntico de.1a prótesisprovisiopál. Fig.15-5Q. Cilindroprovisionalreves-tido por resina fotopolimerizable con el fin de mantenerla mucosa en la posición defin.ida durante la reapertura. Fig. 15-5R. Ciltnd¡:o provisional atornillado sobre elimplapte 11. Perfil de emergencia de la cotOna del diente 11 definido. Fig. 15-55. Se recorta. el exceso de tubo del cilindro provisional que permite accesoaltotnillo,para posibilitarJa re-cementación de1a prótesis provisional. El paciente es remitido al p¡:otesista. Fig. 15c5T. Prótesis de cerámica del implante 11 cementada. Recuperación Fig. 15-5T total de la papila distal.

Capítulo 15 -Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Implantología Caso clínico 5 Paciente con historia de traumatismo en el diente 11 a los 7 años de edad (Fig. 15-6A). Después de 20 años, el diente presentaba pérdida ósea con bolsa periodontal de 12mm en la cara distal (Fig. 15-6B)Y reabsorción radicular interna (Fig. 15-6C). Área comprometida estéticamente por la recesión del margen gingival vestibular. El paciente se sometió a tratamiento ortodóntico, buscando cerrar el diastema distal y para extruir el diente 11 antes de su extracción. La extrusión posibilitaría la obtención de altura en los tejidos óseo y gingival. El diente presentó signos de anquilosis, siendo extraído antes de la finalización del tratamiento 'ortodóntico (Fig. 15-60). En el acto de la extracción el área fue llenada con hueso liofilizado calcificado (FDBA-MTF****)y recubierta con membrana no reabsorbible de e-PTFE (Gore- Tex**) (Fig. 15-6E). La figura 15-6F muestra el postoperatorio de 12 días. Veinticuatro meses después del injerto (Fig. 15-6G) se removió la membrana (Fig. 15-6H). Podemos observar la formación considerable de hueso (Figs. 15-61y J), lo que hizo posible la colocación del implante (Fig. 15-6K). Sesenta días después **W.L.Gore &Associates, Ine. Flagstaff, AZ, USA. ****MusculoskeletalTransplant Foundation, Edison, NJ,USA. de colocado el implante notamos una obtención significativa de altura del reborde (Fig. 15-6L). Para mejorar la calidad y el grosor vestibular de la mucosa, realizamos cirugía de injerto de tejido conjuntivo subepitelial removido del paladar (Fig. 15-6M). Se levantó un colgajo vestibular de grosor total para que el injerto pudiese ser colocado sobre el reborde óseo (Fig. 15-6N), estabilizado mediante suturas interrumpidas tipo colchonero usadas para cerrar el área quirúrgica (Fig. 15-6P).Seis meses después de la colocación del implante, se hizo la reapertura. Podemos observar la obtención adicional de grosor en la mucosa vestibular, proporcionado por el injerto de tejido blando (Fig. 15-6Q). Se hizo una incisión sobre el reborde, movida hacia palatino, para aumentar el volumen de la mucosa vestibular. Después de la colocación del cicatrizante, el colgajo vestibular fue dividido internamente hacia distal y hacia mesial a partir de su porción media. El tejido dividido fue movido de manera que llenara las caras proximales del cicatrizante (Fig. 15-6R). El objetivo fue permitir la reparación tisular sin exponer el hueso proximal. Se usaron suturas interrumpidas en las caras mesial y distal para estabilizar los colgajos (Fig. 15-6S).El resultado a los 40 días después de la reapertura, evidencia la mejoría del contorno del margen de la mucosa vestibular. La neoformación parcial de papilas es consecuencia de la pérdida de hueso en la altura de las caras proximales de los dientes 21 y 12 (Fig. 15-6T). ~~ ~ ,.,. , v~ .. .. .."

:) T .--..---. .. a.* !"'" r . . --- it-~ -- . "' ~ tt:. ~. .;\~ ~~ .... Fig. 15-6A. Diente 11 con recesión del tejido marginal vestibular y diastema distal.

--,,-,- Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 15-6B Fig. 15-6C Fig. 15-61 Hg. 15-6D Hg. 15-6B. Diente 11 con bolsa periodontal distal con 12mm de profundidad Fig. 15-6C. Radiografía del diente 11evidenciando reabsorciónradicular interna y pérdida de cresta ósea dis tal. Fig. 15-6D. Alvéolo del diente 11 después de la extracción. Pérdida importante en la altura del hueso. Hg. 15-6E. Alvéolo del diente 11 injertado con hueso liofilizado calcificado, recubierto por membrana Gore-Tex. Hg. 15-6F. Postoperatorio de 12 días después de la extracción del diente 11 e injerto óseo. Fig. 15-6G. Aspecto clínico de la región del diente 11, dos años después del injerto óseo. Hg. 15-6H. Remoción de la membrana de Gore- Tex, dos años después de su colocación. Hg. 15-61. Obtención de grosor del hueso, 24 meses después del injerto en la región del diente

15 - de Plástica Periodontal a -'''''-''''_~mm''~ Fig. 15-6J Fig. 15-6K Fig. 15-6L Fig. 15-6M Fig. 15-6N Fig. 15-60 Fig. 15-6J. Formación de hueso, dos años después del injerto en la región del diente 11. Fig. 15-6K. Colocación del implante en la región del diente 11 en el día de la remoción de la membrana Gore-Tex. La obtención de volumen óseo hizo posible el posicionamiento adecuado del implante. Fig. 15-61. Vista vestibular de la región del diente 11, 60 días después de la colocación del implante. Podemos observar una formación significativa en la altura de la mucosa en relación al inicio del tratamiento. Fig. 15-6M. Tejido conjuntivo del paladar para ser injertado en la región del diente 11, 60 días después de la colocación del implante. Fig. 15-6N. Injerto en posición, sobre el colgajo vestibular, con el objetivo de obtener grosor de la mucosa en la región del diente 11. Fig. 15-60. Suturas tipo colchonero, usadas para estabilizar el injerto sobre el colgajo vestibular. Fig. 15-6P. Región del implante 11 con los colgajos suturados en posición después del injerto de tejido conjuntivo. Fig. 15-6Q. Aspecto clínico de la región del diente 11, cuatro meses después del injerto de tejido conjuntivo. La mucosa presenta buenas condiciones de volumen, altura y color. Fig. 15-6P Fig. 15-6Q

...!""Ii<ae~iodond.~í. NO"".periOdOn'~ -- Fig. 15-6R Fig. 15-68 Fig. 15-6T Fig.15-6R. ReaperturadeI.ilIlplanteJL seis meses después de su colocación. El colgajovestibularfue dtvididointername:p.tepara posibilitarelrecubrimiento del huesoproximal conlIlticosa. Fig. 15-68. Reapertura del implante 11. Cdlgajossuttirados. Fig. 15-6T. Cuarenta díasdesptiés de.lé'lreapertllfadelilllplante 11. La altura dela mucosa vestibularpresentatinalllejoraimportante. La neofbrmación parfial de las papilas es consecuenciadela pérdida dealttira del hueso e1l1as caras proximales de los dientes 12 y 21. Caso clínico Diente 21 fracturado, sustituido por dos implantes, ocasionando problema estético (Fig. 15-7A): diastemas, recesión del margen gingival, falta de grosor de la mucosa vestibular (Fig. 15-7B) Yprótesis con forma y color inadecuadas. A pesar de la estabilidad clínica de los dos implantes, se recomendó la remoción de los mismos, debido a: O la falta de condiciones para un control adecuado de la placa bacteriana (Fig. 15-7C); O la necesidad de cerrar los di astemas con ortodon- Cla. Solo se removió el implante distal (Fig. 15-7D). La remoción del implante mesial pondría en riesgo la integridad del diente 11 (Fig. 15-7E). Al remover el implante distal, el defecto fue rellenado con hueso liofilizado calcificado (FDBA-MTF). Se adaptó una corona provisional, mejorando la posición y color del diente (Fig. 15-7F)Yse suturaron los colgajos (Fig. 15-7G).Después de 18meses de movimiento ortodóntic o, se cerraron los diastemas (Fig. 15-7H). Fue posible mejorar el contorno de la mucosa con una alteración muy ligeramente del perfil de emergencia de la corona provisional (Fig. 15-71).Se finalizó el tratamiento con la cementación de una corona de metalcerámica sobre el implante (Fig. 15-7J).La extensión supragingival del implante fue desgastada para obtener una forma cuadrada con el fin de impedir la rotación de la corona después de la cementación. Vale la pena destacar tres aspectos: O el aprovechamiento del implante antiguo, evitando cirugías más traumáticas; O la mejoría en la estética de la mucosa, obtenida solo con la manipulación de la corona provisional; O la contribución de la ortodoncia en la solución del caso.

Capítulo 15 -Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal a Fig. 15-7A Fig. 15-7D Fig. 15-7B Fig. 15-7C Fig. 15-7E Fig. 15-7F Fig. 15-7A. Implantes usados para sustituir el diente 21, ocasionando el problema estético. 15-7B. Mucosa de la región del implante 21 con falta de grosor. 15-7C. Imposibilidad de control de la placa bacteriana por parte del paciente en la región de 1,osimplantes. La forma y posición de los implantes crean un área semejante a una bifurcación. Fig. 15-7D. Remoción del implante distal de la región del diente 21. Fig. 15-7E. Radiografía que destaca la proximidad entre el implante mesial y la raíz del diente 11. La necesidad del uso de trepanación para la remoción del implante puede comprometer la integridad del diente 11. 'Fig. 15-7F. Remoción del implante distal. Injerto óseo liofilizado calcificado en el defecto dejado por el implante distal y adaptación de la corona provisional corrigiendo la inclinación del diente 21. Fig. 15-7G. Colgajo suturado después de la remoción del implante distal de la región del diente 21. Fig. 15-7H. Resultado después de 18 meses de tratamiento ortodóntico. Dientes alineados. Mucosa vestibular del implante 21 con contorno inadecuado. Fig. 15-71. Vista oclusal sin la presencia del provisional. Mediante la alteración del perfil de emergencia de la corona provisional del implante 21, fue posible mejorar el contorno de la mucosa marginal. Fig. 15-7J. Corona definitiva cementada después de la obtención del patrón estético gingival adecuado. Fig. 15-7H Fig. 15-71 Fig. 15-7J ~

.' 280 Caso clínico 7 Paciente con el diente 12 condenado, ausencia de los dientes 13, 14 Y 15 Y pérdida del volumen del reborde (Fig. 15-8A). Para la colocación de los implantes Fig. 15-8B),se optó por intentar obtener volumen vestibular del hueso junto a los implantes 12 y 13. Se injertó hueso liofilizado calcificado (FDBAMTF****),estabilizado por medio de membrana de ePTFE (Gore- Tex**).Ocho meses después del injerto, se llevó a cabo la reapertura de los implantes. Se observó la obtención de un volumen importante de hueso vestibular (Fig. 15-8C). **W.L Gore & Associates, Ine. Flagstaff, AZ, USA. ****MusculoskeletalTransplant Foundation, Edison, NI, USA.Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Para hacer viable la presencia de mucosa entre los implantes en el momento de la reapertura, se optó por la técnica de desplazamiento horizontal de la mucosa del colgajo vestibular6 (Figs. 15-80 y E). Se colocaron coronas provisionales 7 días después de la reapertura (Fig. 15-8F).Después de 6 meses, observamos neoformación parcial de papilas en las caras proximales del implante 13. La papila mesial del implante 12 mostró neoformación total por estar localizada junto al diente 11con un nivel óseo más favorable. En la cara distal del implante 14 no hubo formación de papila: el área no fue envuelta en la manipulación de la mucosa durante la reapertura (Figs. 15- 8G YH). A pesar de que entre los implantes no se obtuvo altura de papilas semejante a las de las papilas interdentales, el resultado final (Fig. 15-81) corrigió el problema estético presentado antes del tratamiento. Fig. 15-8A Fig. 15-8B Fig. 15-8C Fig. 15-8D Fig. 15-8E Fig. 15-8F Fig. 15-8G Fig. 15-8H Fig. 15-81

I Capítulo 15 -Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Implantología -- Fig. 15-SA Fig. 15-8A .- Fig. 15-SA. Diente 12 condenado. La ausencia de los dientes 1;3,14 Y 15 provocó pérdida del volumen del reborde. Fig. 15-SB. Implantes colocados el día de la extracción del diente 12. Fig. 15-SC. Reapertura 8 meses después del injerto óseo liofilizado calcificado (MTF****)y membrana Gore-Tex**. Se obtuvo aumento del grosor del hueso en la cara vestibular de los implantes 12 y 13. Fig. 15-SD. Reé1.perturasiguiendo la técnica preconi:eé].dapOI:'Palacctet a¡6.Desplazamientos horizontales dela .l11ucosa del colgajo vestibular para favorecer la neoformación de papila entre los implantes. Fig. 15-SE. Sutura para estabilizar los colgajos después de la apertura. Fig. 15-SF. Coronas provisionales colocadas 7 días después de la reapertura. Fig. 15-SG. Seis meses después de la colocación de los provisionales observamos neoformación parcial de las papilas del implante 13 y neoformación total delapapila mesial delirnplante 12. Fig. 15-8H. Vista oclusal de la profundidad del surco periimplantar formado gracias a la manipulación quirúrgica de la mucosa durante la reapertura. Fig. 15-SI. Entre los implante no pudimos obtener altura de papila semejante a la de las papilas interdentales. No obstante, el resultado permitió la corrección del problema. estético presentado antes del tratamiento.

--Referencias 1. ALBREKTSSON,T.;et al. The long-term efficacy of currentIy used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int JOralMaxillofac Impl, v.1, p.11-25, 1986. 2. CHOQUET,v.; et al. Clínical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent to singletooth dental implants. A retrospective study in the maxilllary anterior region. JPeriodontol, v.72, p.1364-371,2001. 3. ESPOSITO, M.; et al. Biologic factors contributing to faHures of osseointegrated oral implants. 1. Success criteria and epidemiology. Eur J Oral Sci, v.106,p.721-64, 1998a. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal 4. HERMAN, J.S.; et al. Crestal bone changes around titaruum implants. A radiographic evaluation of unloaded non-submerged and submerged implants in the canine mandible. J Periodontol, v.68, p.1117-130,1997. 5. MICHAELISMODERNO DIClONÁRIO DA LÍNGUA PORTUGUESA. Silo Paulo: Companhia Melhoramentos, 1998. 6. PALACCI,E; et al. Optimal implant positioning and soft tissue management for the Branemark systemoQuintessencePublishing,1995.Cap. 5, p.59- 70. 7. TARNOW, D.E; CHO, S.e.; WALLACE, S.e. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest. J Periodontol, v.71, p.546-49,2000.

Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Múltiples con Tratmniento No Quirúrgico y Tratantiento Periodontal de Soporte (Mantenintiento)

Capítulo 16 Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Múltiples con Tratanrlento No Quirúrgico y Tratmniento Periodontal de Soporte (Mantenillliento) Reporte de un Caso Este caso clínico es de una paciente de 28 años de edad, que presentaba recesiones gingivales múltiples y severas. Se sugirió tratamiento quirúrgico por medio de cirugía periodontal, para cubrir las raíces expuestas. Debido a problemas emocionales (nerviosismo exagerado frente al tratamiento periodontal), la paciente rechazó las cirugías, optando por la terapia no quirúrgica. Mediante la anamnesia, se comprobó que la paciente nunca fue fumadora, ni consumía alcohol y tampoco recibió tratamiento ortodóntico ni cirugía periodontal y su oclusión estaba en los límites normales. Durante la evaluación clínica, se observó inflamación gingival moderada alrededor del margen gingival y profundidad al sondaje en los molares (4 a 5 mm). No se constató movilidad dental excesiva y el índice de placa estaba en el 58%.10 En la consulta inicial se instituyó un programa de higiene con cepillo de cerdas ultrasuaves por lo menos dos veces al día, utilizando una pequeña cantidad de crema dental, siempre bajo las premisas de la THD (Técnica de Higiene Dental). Las sesiones iniciales de detartraje y alisado radicular se hicieron con instrumentos manuales y ultrasónicos. Después de esos procedimientos, el nuevo índice de placa fue del 33%. Nuevamente se revisó la técnica de cepillado y el cepillo se cambio de cerdas ultrasuaves a suaves y se programaron sesiones mensuales para la realización del índice de placa, revisando el cepillado y el uso del hilo dental, lo mismo que profilaxis con copa de caucho y pasta profiláctica sobre las raíces expuestas. En esta etapa, el índice de placa estaba en el 20% y la paciente fue colocada en tratamiento periodontal de soporte (mantenimiento). Después de transcurridos dos años bajo este tratamiento, se observó una significativa mejoría en las recesiones gingivales. Esto se puede explicar por medio de los diversos eventos que ocurrieron durante la cicatrización y madurez del margen gingival. La formación de tejido de granulación proveniente de las células del ligamento periodontal puede formar tejido conjuntivo similar al original, con la posibilidad de inducir la queratinización del epitelio de cobertura.4,7 Esto se denomina creeping attachment e implica la migración postoperatoria de los tejidos del margen gingival en dirección coronal, pudiendo cubrir parcial o totalmente la superficie radicular expuesta. El tejido gingival se adhiere firmemente a la superficie radicular y la sonda no penetra sino en el surco normal. El creepingattachment también puede ocurrir

en superficies radiculares expuestas, muchos meses después de los injertos.2 En la mayoría de las veces, las indicaciones para el tratamiento de las recesiones gingivales son consideraciones estéticas e hipersensibilidad dentinaria. Dicho esto, se debe considerar que el movimiento de la topografía del margen gingival facilita la remoción de la placa bacteriana. Se han descrito diversos procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de recesiones localizadas o múltiples. Aún así hay informes de éxito en la cobertura radicular de sitios múltiples con terapia no quirúrgica. En este caso particular, se logró salud periodontal con cobertura radicular. 285

En pacientes que presentan una higiene bucal excelente, las recesiones gingivales pueden ser encontradas predominantemente en la cara vestibular6,13y están asociadas a.la presencia de un defecto en forma de cuña en el area surcular de uno o varios dientes. Las recesiones en dientes unirradiculares parecen ser más comunes que en los molares.15El traumatismo por cepillado y el malposicionamiento dental también son factores asociados a las recesiones.3,14 Los cepillos con cerdas duras tamHién pueden llevar a recesiones.5 No obstante, la placa bacteriana que induce a inflamación periodontal, puede ser la etiología que más causa recesiones. El control de todos los factores anteriores prevendrá las recesiones gingivales o su progreso, si ya existen. En el caso clínico de este capítulo, los odontólogos y la THD instituyeron el uso de hilo dental durante la terapia inicial. El método de cepillado empleado fue el de "Stilmann modificado", con un cepillo de cerdas blandas o suaves, ejerciendo la menor presión posible en dirección al margen gingival, por lo menos dos veces al día. Cuando la paciente desarrolló habilidad con la técnica propuesta, se modificó el cepillo de suave a extrasuave, pero como el índice de la placa seguía siendo alto (33%)se recomendó utilizar de nuevo el cepillo blando., Esto demuestra cuán difícil es establecer cuál es el mejor cepillo y que este debe ser seleccionado in-divid ualmente.1 La terapia no quirúrgica elegida para este caso fue bien dirigida, además de la excelencia en el control de la placa sin fuerza excesiva y el detartraje y alisado radicular periódicos con pulimento coronal, todo Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal lo cual pudo crear las condiciones ideales para facilitar el crecimiento del margen tisular alrededor del diente. La posición del margen gingival será considerada normal cuando se aproxime a la unión cemento-esmalte (UCE).Es importante destacar que algunas denticiones son más propensas que otras al desarrollo de recesiones gingivales. La encía marginal libre, cuando es demasiado delgada, es más susceptible a la recesión que cuando es gruesa.12 En este caso, el alto índice de placa (58%) y la presencia de inflamación llevaron al aumento de la pérdida de inserción y de la profundidad del sondaje. La presión vigorosa del cepillado también colaboró para las recesiones vestibulares múltiples. En el caso específico de esta paciente y analizando su ficha clínica infantil, se mostró una inflamación histórica de leve a moderada, con el índice de placa relativamente alto. Esto puede sugerir que había gingivitis, o que posiblemente se había iniciado el proceso de periodontitis y la aparición de las recesiones gingivales múltiples. Cuando se diagnostica una recesión gingival de manera precoz en niños, se debe realizar el tratamiento

por medio de injerto gingivallibre para prevenir un mayor avance en este aspecto. Es más coherente reali-zar el injerto antes de la pérdida de in o ma después de que ha comenzado a desarrollarse.s Una revisión de la literatura reveló que casos como este son raros. En la actualidad, parece ser seguro y predecible llevar tales casos a cirugía plástica periodontal, especialmente cuando se asocian con problemas estéticos.

Capítulo 16 -Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Múltiples Figs. 16-1 a 16-3. Nótese la inflamación de leve a moderada alrededor de casi todo el margen gingival. En la mayoría de los dientes, principalmente en los anteriores y en las caras vestibulares, son evidentes recesiones gingivales múltiples con medidas que van de 1 a 4 mm (defectos Clase 1 de Miller).9 Fig. 16-1 Fig. 16-2 Fig. 16-3

16 - en el de Recesiones Figs. 16-1 a 16-3. Nótese la inflamación de leve a moderada alrededor de casi todo el margen gingival. En la mayoría de los dientes, principalmente en los anteriores y en las caras vestibulares, son evidentes recesiones gingivales múltiples con medidas que van de 1 a 4 mm (defectos Clase 1 de Miller).9 Vestibulares Fig. 16-1 Fig. 16-2 Fig. 16-3

--~- ~. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal - .. . \'1b-J Figs. 16-4 a 16-6. Después de dos años, hubo una sensible mejoría en la inflamación gingival, con un inicio de disminución de las recesiones. El margen gingival se desplaza hacia una posición más corona!. ~ a 11 "" , \, } ~J~ j'¡i. Fig. 16-4 Fig. 16-5 fI , .~, fj'IJ !J g~ a~ l.. ~ ~ ~'FD Fig. 16-6

I Capítulo 16 -Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Múltiples Figs. 16-7 a 16-9. Después de 4 años, se observa coberttlra parcial o total de las superficies radiculares expuestas. Se estableció una encía sana y se resolvieron los problemas estéticos de la paciente. Fig. 16-7 Fig. 16-8 Fig. 16-9

Referencias 1. CARRANZA JR, EA. Glickman's clinical periodontology. 7.ed. Philadelphia: WB Saunders, 1990. p.684-87. 2. GOLDMAN, H. et al. Periodontaltherapy.3. ed. Sto Louis: Mosby, 1964.p.560. 3. GORMAN, W.J.Prevalence and aetiology of gingival recession. JPeriodontol,Chicago, v.38,p.316- 322, 1967. 4. KARRlNG,T.;OSTERGAARD,E.;LOE,H. Conservation of tissue specificity after heterotopic transplantation of gingival and alveolar mucosa. JPeriodontolRes, Copenhagen, v.6,p.282-93, 1971. 5. KHOCHT, A. et al. Gingival recession in relation to historyofhard tootbrushuse.JPeriodontol,Chicago, v.64, p.900-905, 1993. 6. LOE, H.; ÁNERUD, Á; BOYSEN, H. The natural history of periodontal disease in man: prevalence, severity, extend of gingival recession. J Periodontol,Chicago, v.63,pA89-95, 1992. 7. LUNOBERG,M.;WENNSTROM,J.L.Development of gingiva following surgical exposure of a facially positioned unerupted incisor. J Periodontol, Chicago, v.59, p.652-55, 1988. Estética en Peiiodoncia y Cirugía Plástica Periodontal 8. MAYNARDJr,J.G.The rationale for mucogengival therapy in the child and adolescent. Int JPeriodontics RestorativeDent, Carol Stream, v.7, n.1, p.36-51, 1987. 9. MILLER,P.D.A classification of marginal tissue recession. Int JPeriodontics Restorative Dent, Carol Stream, v.5, n.2, p.8-13, 1985. 10. O'LEARY,T.J.;DRAKE,R.B.;NAYLOR,J.E.Theplaque controlrecord.JPeriodontol,Chicago, v.43, p.38,1972. 11. SAGNES, G.; GJERMO, P. Prevalence of oral soft and hard tissue lesions related to mechanical tooth cleaning procedures. Community Dent OralEpidemiolC, openhagen,vA,p.77-83,1976. 12. SCHLUGER,S. et al. Periodontaldiseases.2. ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1990.p.294. 13. SERINO, G. et al. The prevalence and distribution of gingival recession in subjects with high standard of oral hygiene.JClin Periodontol,Copenhagen, v.21,p.57~63,1994. 14. VEKALAHTI,M. Occurrence of gingival recession in adults. JPeriodontol, Chicago, v.60, p.599-603, 1989. 15. IONEYAMA, T. et al. Probing depth, attachment loss and gingival recession. Findings from a clinical examination in Ushiku, Japan. JClin Periodontol, Copenhagen, v.15, p.581-91, 1988.

Mantenintiento en Cirugía Plástica Periodontal T ' ... ~,

\ lf7I Mantenintiento en Cirugía Plástica Periodontal Una de las mayores dificultades de la periodoncia es el mantenimiento a largo plazo de la salud periodontal alcanzada durante el tratamiento. Los programas de mantenimiento o tratamiento periodontal de soporte buscan el alcance de estos objetivos, por medio de las reconsultas. La literatura también ha sido pródiga respecto al tema en las últimas décadas, abarcando desde la determinación de los programas de regreso, hasta el programa que debe ser realizado en estas consultas.3,5 Las personas con historia de enfermedad periodontal son susceptibles a una pérdida continua de inserción, lo que puede interferir en el resultado de las cirugías plásticas periodontales.6 Por las anteriores razones, el mantenimiento debe ser enfatizado y realizado en pacientes que se sometieron a cirugía plástica periodontat pues el éxito logrado solo será mantenido a largo plazo si hay un control riguroso sobre la placa bacteriana. Los procedimientos para el tratamiento periodontal de soporte, deben seguir el siguiente protocolo: O rehacer la anamnesis; O evidenciar la placa bacteriana y registrada con el índice de O'Leart ; ( O reeducar en cuanto al control de la placa2; O reforzar los conceptos de promoción de la salud, haciendd énfasis en el control sobre el hum01 (de cigarrillo) y otros factores de riesgo; O de ser necesario realizar detartraje y alisado radicular;4 O proceder al pulimento coronario; O analizar la oclusión y proceder con los ajustes que sean necesarios; O dialogar con el ortodoncista sobre terapia ortodóntica; O programar consultas de 1 a 6 meses, de acuerdo con la necesidad individual del caso (perfil de riesgo). Después de las cirugías plásticas y más específicamente cuando se realiza terapia de recubrimiento radicular o cuando se reconstruye la papila interdentat el mantenimiento también debe hacer énfasis en el control de los siguientes factores de predisposición: O enfermedad periodontal inflamatoria progresiva; O excesiva fuerza mecánica del cepillado; O historia anterior o actual de tratamiento ortodóntico; O trauma oclusal. Por lo tanto, en las sesiones de mantenimiento después de terapia de cobertura radicular, también debemos: O orientar para que en el primer mes del postoperatorio el paciente efectúe la mejor y más suave higiene posible, la cual debe ser complementada con visitas al consultorio cada 4 a 5 días para realizar pulimento coronal; O evaluar si el paciente está haciendo su higiene con la técnica adecuada y sin fuerza excesiva sobre el

margen gingivaF En estos sitios se debe evitar la técnica de Bass y propugnar por la de Stilmann modificada, complementada por el cepillo bitufo o unipenacho haciendo movimientos suaves en el margen gingivat posicionado ahora en dirección coronal; O evaluar conjuntamente con el ortodoncista si las fuerzas ortodónticas aplicadas al paciente, y principalmente en área de tabla ósea delgada, son perjudiciales para el periodonto en lo más mínimo;293

Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal o analizar constantemente la oclusión de los pacientes, corrigiendo los posibles traumas 9clusales por medio de ajuste oclusal y/o colocación de placa interoclusal. El mantenimiento también busca analizar de manera crítica la posición del margen gingival, observando el inicio de recesiones o el reinicio de las mismas una vez se haya concluido la terapia de cobertura radicular. Teniendo esta visión del proceso de la Cirugía Plástica Periodontal, podremos mantener durante el mayor tiempo posible los resultados alcanzados. .-- Fig. 17-1A. Imp\ortancia del control de la placa bacteriana en el preoperatorio de la cirugía plástica periodontal. Fig. 17-1B. Importancia del mantenimiento en el postoperatorio de la cobertura radicular, para mantener el resultado alcanzado.

Capítulo 17- Mantenimiento en Cirugía Plástica Periodontal -,--,---- Fig. 17-2A Fig. 17-2B Fig. 17-2C Fig. 17-20 Fig. 17-3A Fig. 17-3B Fig. 17-3C Fig. 17-3A. Fig. 17-3B. Fig. 17-3C. maturo" . Fig. 17-30. Fig. 17-3E. ales sobre Fig. 17-30 Fig. 17-3E

.... Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I Fig.17-4A Fig. 17-4B Fig. 17-4C Fig. 17-4D Fig. 17-4A. Recesión gingival Clase 1 - diente 13. Fig. 17-4B. Resultado final, después de terapia de cobertura radicular, con excelente control de la placa bacteriana. Fig. 17-4C. Mantenimiento bimestral con reeducación para el uso de la cinta dental. Fig. 17-4D. Paciente recibiendo orientaciones sobre la mejor forma de higiene con un cepillo bitufo o unipenacho extrablando sobre el margen gingival. Fig.17-4E. Paciente siendo orientado para que no ejerza fuerza excesiva que provoque "isquemias" en el margen gingival. Fig. 174F. Posición, movimientos y fuerza correctos aplicados con cepillo unipenacho o bitufo sobre el margen gingival. Fig. 17-4G. Pulimento coronal siendo realizado durante el mantenimiento. Fig. 17-4F Fig. 17-4G

Capítulo 17- Mantenimiento en Cirugía Plástica Periodontal Referencias 1. AH, M.K.B.The effect of smoking on the response to periodontal treatment. JClinPeriodontol,Copenhagen, v.21, p.91-97, 1994. 2. AXELSON,p.;LINDHE,J.The significance at maintenance care in the treatment of periodontal disease. JClin Periodontol, Copenhagen, v.8, p.281, 1981. 3. LINDHE,J.;NYMAN,S.The effectof plaque control and a surgical pocket elimination on the establishment and maintenance of periodontal health. Alongitudinal study of periodontal therapy of advanced disease. JClinPeriodontol,Copenhagen, v.2, p.67-69, 1975. 4. LINDHE, J.; NYMAN, S.; KARRlNG, T. Scaling and root planning in shallow pockets. JClin Periodontol, Copenhagen, v.9, pA1S, 1982. 5. LISTGARTEN, M.A. Comparative longitudinal study of 2 methods of scheduling maintenance visits: 4-year data. JClin Periodontol, Copenhagen, v.16, p.10S-lIS, 1989. 6. NEVINS, M.; MELLONIG, J.T. Periodontal therapy. Chicago: Quintessence Books, 1998. pA8. 7. SAGNES, G.; CJERMO, P. Prevalence of oral soft and hard tissue lesions related to mechanical tooth cleaning procedures. Camn¡¡mity Dent Oral Epidemial,Copenhagen, vA, p.77-83, 1976.

J' . IndlCe

AÁcido - citrico, 71, 236 - fosfórico, 236 Agujas de sutura, 38 Alloderm, 45, 46,50,51,98, 102, 116, 120, 122, 124,181,191,238,301 Arnoxicilina,31 Anarnnesia, 12,30-32 AnatollÚa -del paladar, 17 Antibióticos, 12,30-32 Aumento de la corona clínica, 213, 223, 225, 226, 258 Aumento del reborde alveolar con tejido blando, 175 Aumento del tejido queratinizado, 52, 57, 59-61,70 Arteria palatina, 17, 18,20-21,108 Azzi, 153, 155, 158, 160,164 BBarreira, 139, 140-143 Biofilrn,59, 124 Biomodificación radicular, 71, 74 Black Space, 149, 175,216,218,227 Brackets ortodónticos, 215 Bruno, 75-76, 110, 112, 118 eCemento quirúrgico, 19,59 Cicatrización, 19,59 . Cirugíamucogengival, 3, 27, 57, 59 Cirugía plástica periodental, 27, 31, 151, 233, ~Indice 246,294 Clasificación -cicatrización, 270, 275 -de Nordland & Tarnow, 151 -Miller, 71, 72, 73 -Seibert, 176, 178, 181, 182 Coagulación, 12 Cobertura radicular, 3 Col, 149 Colágeno, 15 Colgajos, 60 - de espesura parcial, 126, 128, 130, 132, 154, 158,162,190,235,257 - de espesura total, 143,272 Compresión, 13, 19 Consistencia gengival, 3 Contorno gengival, 3 Cor gengival, 3, 277 Cortellini,139 Creeping attachment, 52, 93,152,285 DDor, 27 Dipirona,28 EEpiteliode unión largo, 139,150 Epítesis,153 Espacio biológico,206, 225 Estética -en periodoncia, 3,213

305

Exámenes de laboratorio, 13 Excesogengival,197 Extrusión ortodóntica, 221, 222, 258, 259 FForamen -paladar mayor, 21, 47 Fórnix vestibular, 117 Fractura - de corona, 271 - subgengival, 271 Frenillo, 246, 256 Frenectomía 246, 256, 301 Frenotomía , 246, 301 Friedman, 27 GGelfoam,15 Guía quirúrgica, 201, 206, 223-225, 227 HHematologÍa, 19 Hematoma, 11 Hemorragia, 12, 14, 18, 19 Hemostasia, 11-16, 18 Hemostáticos tópicos, 14, 19 Hemostop,128 Hilo de sutura, 38 Hu-Friedy, 37 1fufección,31 fugertos -alógenos, 45 - autógenos, 45 - de tegidoconjuntivosubepitelial-ETCSE,11, 18,45,47-51,64,77,78,90,92-94,96,99, 100, 104, 106, 108, 111, 112, 114, 118, 126, 128, 130, 156, 162, 164, 168, 181, 184, 186,187,215,237,241,242,254,277 -gengivallibre, 59, 62-63, 77-78, 245, 286 -onlay, 183 - óseo, 269, 272-273, 275-278, 280-281 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal futrumentos -en cirugía plástica periodontal, 37 - implantología, 263 - implante, 263-266, 270-271, 274, 278-281 -microcirugía,236 LLanger & Langer, 76, 98 Láser, 245 Ligadura en masa, 21, Lorenzana, 100 MManchas gengivales, 246, 254-255 Manuntención, 75, 285, 293-294, 296 Matriz dérmica acelular, 50-51 Medicación, 27 Microorganismos, 32, 58 Microláminas, 38, 39, 236, 238 Microcirugía, 153,233-235,240-241 Microscópio operatorio, 233-235

Microinstrumentos, 235 Miller, 3, 70-74,143,241-242 Movimiento ortodóntico, 240, 258-259, 278 NNutrición del ingerto, 50 oOdontología, 153, 165 Odontología restauradora, 4 Ortodoncia, 153, 198,246,258-259 pPalacci, 153,281 Paladar - medio, 47 -profundo, 47 - llano,47 Papilainterdental, 149-154, 156, 166,213,214, 217,267,272,274 Penicilina,32

I ~ Pigmento melánico, 245, 247, 249, 250-252 Póntico - ovoide, 185, 188,214-217,220,222,224 - provisionales, 153,215,217,253 Plaquetas, 13 Plástica Periodontal, 3 Profilaxis antibiótica, 30, 31 Protocolo fannacológico, 28 Prótesis, 153 - adhesiva, 215 -definitiva, 217, 220, 221 - provisional, 155, 185,226,253,264,274 Punto de contacto, 151-153 QQuelóide, 89 RRaetzke, 75, 76, 90, 92-94, 96, 97 Recesión gengival, 57, 69, 70, 139, 140, 142, 236 Reconstrucciónde la papilainterdental, 149,153, 214 Recubrimientoradicular,69,139,140,142,236 Regeneracióntisularguiada,69,139,140 sSangrado, 11 Shanelec, 233, 241 Smear Layer, 71 Sonrisa alta, media y baja, 4, 199 Sonrisagengival, 197,200-202,223 TTakei, 153 Tarnow, 75-76,86,88,89,151,213,265,301 Técnicadeescavación - Bass, 70, 293 - Stilrnannmodificada,286, 293 Terapiaortodóntica,70, 246 Tetraciclina, 71, 74,88,94,96,100, 114, 118, 120, 128, 130, 160, 166 Tinti, 61, 76,140 Tomografíacomputarizada,20 Traumaoc1usal,69 Traumatismomecánico,69 Tratamientoortodóntico,58, 69,198,215 Tuberosidades,47 uUnión cemento-esmalte, 47 vVasocontrucción, 19 Vasoconstructores,14 wWennstrom,59 zZabalegui, 75, 130, 132 Zénitgengival,4, 199,200,259 Zuchelli,75-76, 80,83, 84, 86,301

Posición Final del Autor

Al realizar cirugía plástica periodontal, el profesional debe respetar algunos principios fundamentales de la periodoncia: o La función "salud periodontal" debe tener siempre prioridad sobre la estética. O Las cirugías plásticas periodontales solo deben ser realizadas después del final de la fase 1del tratamiento periodontal. En este instante el paciente debe estar llevando a cabo un excelente control de la placa bacteriana y aplicando una fuerza mínima en la higiene. El profesional debe motivar al paciente en cuanto al protocolo regular de promoción de la salud bucal, realizar sesiones de detartraje y alisado radicular, corregir las iatrogenias, remover tejidos cariados, proceder a odontología restauradora y si es necesario, al tratamiento endodóntico, e igualmente corregir problemas oclusales. O La cirugía plástica periodontal debe ser realizada solo cuando esta coincide con los deseos del paciente. O Se debe establecer un cuidadoso diagnóstico del caso, con el pronóstico basado en las clasificaciones sobre la predictibilidad de los resultados. Esto implicará más optimismo con relación al éxito quirúrgico. A partir de estos fundamentos, el cirujano debe estar conciente de que los procedimientos plásticos actualmente están entre las más difíciles de las especialidades, pues las técnicas quirúrgicas preconizadas exigen destreza en el manejo de los tejidos periodontales, debiendo ser por lo tanto realizadas por especialistas en el área. Posición Final del Autor Con estas garantías, sugiero al periodoncista que antes de iniciarse en la cirugía plástica periodontal, esté actualizado en la literatura y adquiera experiencia en periodoncia quirúrgica., con años de entrenamiento en técnicas conservadoras, resectivas y reconstructivas, pasando por talleres de entrenamiento (workshops) previos (Fig. 1 Y2). Aconsejo también que se haga una buena documentación fotográfica (Figs. 3 a 5). A partir de ello y para una mejor curva de aprendizaje, preconizo que las cirugías plásticas sea ejecutadas de las más sencillas a las más complejas, como en la siguiente secuencia: O Remoción del pigmento melánico y de manchas gingivales. O Colgajo semilunar posicionado coronalmente (téc~ nica de Tarnow). O Frenotomía y frenectomía. O Corrección de hiperplasia gingival O Colgajo adelantado (avanzado) posicionado coronalmente (técnica de Zucchelli & De Sanctis). O Aumento de corona clínica estético-funcional. O Injerto gingivallibre. O Aumento del reborde en el tejido blando, utilizando Alloderm@. O Cobertura radicular, con las diferentes técnicas expuestas, utilizando Alloderm@

O Aumento del reborde en el tejido blando, utilizando ITCSE. O Cobertura radicular, con las diferentes técnicas descritas, utilizando ITCSE. O Reconstrucción de papila interdental perdida utilizando ITCSE. 301

E't~~x.9rngi~.!!!~\i"~dont~ ,..1 ~ Fig.1 Fig.3 ~ l ! Fig.2 Fig.5 Fig. 1. Modelo Sintético (FRASACO\"), para laboratorio de entrenamiento en Cirugía Plástica Periodontal.- Fig. 2. Mandíbula bovina, para laboratorio de entrenamiento en Cirugía Plástica Periodontal. y Fig. 3. Para la pr~cción de la documentación fotográfica de este libro, se utilizó una cámara Yashica - Dental Eyen. Fig. 4. Para la producción de la documentación fotográfica de este libro, se utilizó una cámara Nikon - N 65YLens Medical- NIKKOR. Fig. 5. Para producir la mayoría de las fotografías de este libro, se usó una película Elite Chrome - 100 Kodak. Fig.4 36 EXP. FILM.-