AVManaged CareManaged CareOleh : Dr. dr. Arlina Dewi, M.Kes

Learning Obyektif 1. Definisi Managed Care2. Ciri-ciri dan perbedaan Managed Care dengan Asuransi Tradisional 3. Sejarah Managed Care di Indoneesia 4. Bentuk-bentuk Managed Care5. Implementasi Managed Care di IndonesiaA. DEFINISIManaged (health) care atau pelayanan (kesehatan) terkendali merupakan salah satu bentuk sistem asuransi kesehatan yang mengendalikan utilisasi pelayanan kesehatan dan biaya yang efisien melalui seleksi dan pengawasan penyedia jasa (provider).B. PERBEDAAN Dibawah ini merupakan perbedaan antara asuransi tradisional dan manage careAsuransi TradisionalManage Care

Tidak ada batasan untuk memilih provider Fee-for-service ke provider Fs asuransi terpisah dari sistem penyelenggaraan yankes Menanggung semua risiko keuangan Menawarkan insentif keuangan utk pengendalian biaya Tidak tertarik untuk mengukur mutu & kelayakan pelayanan Tdk memiliki ketentuan biaya yg riil Mendorong atau mensyaratkan penggunaan Provider yg ditentukan Tarif negosiasi dg Provider Integrasi pembiayaan dg sistem pelayanan Berbagi risiko finansial dg Provider Menciptakan insentif keuangan bagi provider dan tertanggung untuk mengendalikan biaya Kendali mutu kredentialing provider Prospektif premi yang tetap

C. SEJARAH MANAGED CARE DI INDONESIA

D. CIRI-CIRI MANAGED CARE DI BPJS Kesehatan Prospektif payment/Praupaya (kapitasi dan Ina-CBGs) Ikatan kerja/kontrak tertulis antara Bapel, PPK dan Peserta Penanganan Keluhan oleh BPJS dan Provider Menjaga mutu Telaah utilisasi pelayanan kesehatan Mekanisme pemeliharaan kesehatan secara paripurna Risk Profit Sharing (sistem bagi hasil) antara BPJS dengan ProviderE. HEALTH MAINTENANCE ORGANIZATION (HMO) Adalah bentuk-bentuk organisasi Managed Care terkini yang terbaik dalam mengendalikan utilisasi dan biaya:1. The staff model-HMO HMO memiliki sendiri fasilitas yankes Menggaji dokter sendiri Modal awal besar Risiko finasial ditanggung sendiri oleh HMO Panel tertutup 2. HMO Model Kelompok Membuat kontrak dengan kelompok multispesialis Sebagian memperbolehkan menerima pasien diluar HMO Bisa kapitasi atau kontrak atas dasar biaya pelayanan Modal awal kecil Pengendalian utilisasi dan pola praktek dokter tidak sebaik staff-model 3. IPA (Individual/independent Practice Association) IPA adalah badan hukum yang mengadakan kontrak dg HMO Merupakan dokter-dokter yang terhimpun dalam suatu kelompok Bentuk dari IPA ini bisa berupa PHO yaitu Physician-Hospital Organization yang memiliki hak yang sama antara dokter dan RS dalam kepemilikan dan perwakilan di PHO. Keruguan dari IPA ini adalah rendahnya kontrol terhdap dokter namun, keuntungannya adalah modal awal yang rendah. 4. Network-Mixed Model HMO HO yang mengontrak sejumlah IPA atau sejumlah praktek dr Keuntungan : paling banyak provider nya F. IMPLEMENTASI MANAGED CARE DALAM BPJS KESEHATAN Nah, apasih implementasi sistem managed care dalam BPJS kesehatan di negara kita? Implementasinya berupa gatekeeper concept, sistem rujukan berjenjang, program rujuk balik dan prolanis serta edukasi. 1. Gatekeeper conceptDalam konsep gatekeeper ini PPK 1 sebagai lini pertama yang akan menghadapi pasien mempunyai 4 fungsi pokok gatekeeper dalam BPJS yang tergambar dalam bagan dibawah ini.

2. Sistem rujukan berjenjang Dapat dilihat pada gambar disamping ini bahwa sistem rujukan yang digunakan dalam sistem BPJS adalah rujukan berjenjang dimana pasien harus datang ke tingkat pertama terlebih dulu sebelum datang ke tingkat selanjutnya. Contohnya kalau dalam BPJS itu pasien harus datang ke PPK 1 dulu dalam hal ini klinik pratama atau puskesmas, baru jika memang diperlukan rujukan akan dirujuk ke RS sebagai PPK 2 yang mempunyai spesialis yang diperlukanj jika masih belum bisa ditangani di PPK 2 boleh dirujuk ke PPK 3. Jadi pasien dalam sistem BPJS tidak diperkenankan untuk langsung datang ke spesialis harus ke dokter layanan primer dulu. Kalau misalnya langsung ke spesialis, dokter spesialisnya tidak akan dibayar oleh BPJS oleh karena itu pasien harus bayar sendiri menggunakan sistem fee for service. 3. Program Rujuk BalikSelain tadi ada program rujukan berjenjang dalam BPJS pula ada sistem rujuk balik. Pelayanan Program Rujuk Balik adalah Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama atas rekomendasi/rujukan dari Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang merawat. Jenis Penyakit yang termasuk Program Rujuk Balik adalah: a. Diabetus Mellitus b. Hipertensi c. Jantung d. Asma e. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) f. Epilepsy g. Schizophrenia h. Stroke i. Systemic Lupus Erythematosus (SLE) 4. PROLANIS (Program Pengelolaan Penyakit KroNis) Tujuan dari PROLANIS ini adalah untuk mendorong peserta penyandang penyakit kronis mencapai kualitas hidup optimal dengan indikator 75% peserta terdaftar yang berkunjung ke Faskes Tingkat Pertama memiliki hasil baik pada pemeriksaan spesifik terhadap penyakit DM Tipe 2 dan Hipertensi sesuai Panduan Klinis terkait sehingga dapat mencegah timbulnya komplikasi penyakit 5. KESIMPULAN1. Ciri Managed care : pengendalian utilisasi pelayanan dan pengendalian biaya 2. Faktor-faktor yang memberi dampak dalam Managed Care : Stakeholder (pasien, keluarga, provider, pembayar/bapel, pembuat keijakan) Harapan (kepuasaan: pasien, provider;kesesuaian, akses, keefektifan biaya,dll) Dasar pengetahuan (mutu, manajemen sistem informasi, dll)3. BPJS Kesehatan menggunakan ciri-ciri Managed Care

52Varo 08|30 Do it with passion or not at all