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L’échographie: un outil du futur pour le généraliste?
Dr. Daniel Van Gansbeke
Clinique de Radiologie Abdominale
Service de Radiologie -Hôpital Erasme
52e CONGRES DE L’A.M.U.B.
Session Imagerie Médicale
Modérateurs :
Drs I. Humblet – P Scillia – PJ Schellens
Jeudi 6 septembre 2018
Conflits d’intérêt en rapport avec la
présentation
• Honoraires de conférence : aucun
• Participation à un « Advisory Board » : aucun
• Etudes cliniques sponsorisées en cours : aucun
• Consultance : aucun
• Voyages-Congrès : aucun
L’échographie:
Un outil du futur pour le médecin généraliste?
L’échographie:
Un outil du futur pour le médecin généraliste?
Buts de l’exposé
1. Illustrer le développement continu
de la technologie et de la
connaissance de la sémiologie
échographique.
L’échographie:
Un outil du futur pour le médecin généraliste?
Buts de l’exposé
2. Illustrer les nouvelles approches de
l’échographie (POCUS, FAST,…)
Discuter des apports et contraintes,
des risques et des bénéfices
L’échographie:
Un outil du futur pour le médecin généraliste?
Buts de l’exposé
3. Apporter des éléments de réponses à la question:
• Le rôle du médecin généraliste se limite-t-il
à la prescription d’un examen échographique?
ou
• Le médecin généraliste peut-il aussi devenir
l’opérateur d’un examen échographique?
L’échographie
Une technique en constante évolution
L’évolution technologique – La loi de Moore
• Le nombre de transistors et résistors d’une puce électronique
double tous les deux ans
Gordon Moore
• L’informatique embarquée dans un échographe de 2017 est
65.000 fois plus puissante que celle d’un échographe de 1985
• Miniaturisation progressive des appareillages pour une
performance accrue
L’échographie
Une technique en constante évolution
L’évolution technologique
• 1970 Mode B (brillance ) et échelle de gris
• 1980 Temps réel
• 1985 Doppler en codage couleur
• 1990 Imagerie harmonique
• 2000 Echographie avec contraste (CEUS)
L’échographie
Une technique en constante évolution
L’évolution technologique
• Miniaturisation
• Augmentation de la qualité d’image
• Digitalisation et augmentation de la vitesse des processus (formateurs de faisceaux)
• Ultrafast ultrasound Imaging
• High Frequency ultrasound imaging
L’échographie
Un enseignement en constante évolution
L’extension des domaines d’application
• Echographie interventionnelle
• Echographie dermatologique
• Echographie avec administration de contraste (CEUS)
• Echographie thoracique (pulmonaire)
• Echographie musculos-squelettale
• Elastographie par échographie share-wave 2D
Les développements de l’échographie
L’exemple du CEUS (Contrast Enhanced Ultrasound)
Principes
• Imagerie harmonique
• Extinction du signal stationnaire des parenchymes
• Renforcement du signal des microbulles injectées
Mode B Extinction échos tissulaires Renforcement des échos des microbulles
11 sec 19 sec
Les développements de l’échographie
L’exemple du CEUS (Contrast Enhanced Ultrasound)
Cirrhose hépatique et hépatocarcinome
Les développements de l’échographie
L’exemple du CEUS (Contrast Enhanced Ultrasound)
• Non néphrotoxique
• Agent de contraste purement intravasculaire
• Etude continue du rehaussement
• Largement diffusé dans les pays européens
• Peu diffusée en Belgique en raison des restrictions
de la nomenclature INAMI
Hyperplasie Nodulaire Focale
Les développements de l’échographie
L’exemple de l’élastographie hépatique
Elastographie impulsionnelle
• Onde mécanique:
• le Fibroscan ®
• Onde ultrasonore :
• ARFI
• Shear Wave 2D elastography
Elastographie hépatique par onde mécanique
Fibroscan ®
• Gold standard actuel
• Mesure par ébranlement hépatique
• Pas de visualisation du foie sous jacent
• 10 mesures requises
• Nécessite un examen morphologique
du foie en complément
Les développements de l’échographie
L’exemple de l’élastographie hépatique
Elastographie hépatique par onde mécanique
2D shear-wave elastography
• Mesure via une onde de cisaillement
• Visualisation du foie sous jacent
• 5 mesures suffisantes
• Exploration morphologique et doppler
du foie dans le même temps d’examen
Les développements de l’échographie
L’exemple de l’élastographie hépatique
L’échographie
Un examen dynamique et clinique
• L’opérateur peut orienter son examen en fonction des plaintes et de la clinique du patient.
• Recherche d’une douleur évoquée:
• Recherche de cholécystite aiguë (« Murphy échographique ».
• Recherche d’appendicite aiguë (compression graduelle de Puylaert)
• Manœuvre de Valsalva (recherche de hernie ou de varicocèle
• Utilisation des tests cliniques des articulations en échographie musculo-squelettique
L’échographie
Un outil de contrôle de l’irradiation
• « No dose is better than low dose »
• Rôle du POCUS en médecine d’urgence (USA)
• Remise en question de la tendance du tout au CT scanner
(colique néphrétique ou appendicite aiguë°
• Suivi des pathologies chroniques (hépatopathies chronique ,
maladies inflammatoires du tube digestif,…)
L’échographie
La gestion des incidentalomes
Un incidentalome
• lésion asymptomatique
• découverte fortuitement par un examen radiologique
• ne nécessitant pas de mise au point complémentaire (dans la grande
majorité des cas)
• ne nécessitant pas de traitement (dans la grande majorité des cas)
L’échographie
Comment gérer les incidentalomes échographiques?
• Hémangiome hépatique (5-7% des examens hépatiques)
• Le foie stéatosique et les zones d’épargne (10-20% des examens hépatiques)
• Le nodule thyroïdien ( jusqu’à 40% de la population globale)
• Le kyste rénal (plus de 50% des patients >50 ans)
Lésion
• Hyperéchogène
• Homogène
• (renforcement postérieur)
• ≤ 25 mm
• Pas de contexte oncologique
• Pas d’antécédent oncologique
• Pas de cirrhose ou d’HCV
Angiome hépatique
Pas de mise au point complémentaire
Pas de suivi
Gestion des incidentalomes échographiques
Nodule hépatique hyperéchogène – Situation 1
Lésion
• Hyperéchogène
• Homogène
• (renforcement postérieur)
• Lésion > 25 mm
ou
• Contexte oncologique
ou
• Cirrhose/HCV
Gestion des incidentalomes échographiques
Nodule hépatique hyperéchogène – Situation 2
Angiome hépatique probable
Mise au point complémentaire indispensable
IRM ou CEUS (principe d’ALARA)
Gestion des incidentalomes échographiques
Zones d‘épargne stéatosique
Localisations préférentielles
• Face postérieure du Segment IV
• Face antérieure du Segment I
• De part et d’autre de la vésicule biliaire
• Berge interne du sillon du ligament suspenseur
• Au contact des vaisseaux sus hépatique
Gestion des incidentalomes échographiques
Le nodule thyroïdien et la classification TI-RADS
Signes d’appel de la malignité d’un nodule thyroïdien
• Hypoéchogénicité très prononcée
• Plus épais que large (« Taller than wide sign »)
• Microcalcifications
• Contours irréguliers, angulés ou lobulés
• La fréquence des nodules thyroïdien augmente avec l’âge
• 50% des patients de plus de 50 ans présentent un nodule thyroïdien
• Moins de 5% des nodules thyroïdiens sont à risque de cancer
Gestion des incidentalomes échographiques
Le nodule thyroïdien et la classification TI-RADS
• Environ 50 % des patients >50 ans présentent un ou plusieurs
kystes rénaux
• La très grosse majorité des kystes est bénigne
• Un petit pourcentage des kystes sont des tumeurs malignes à
composante kystique
Les incidentalomes échographiques
Le kyste rénal et la classification de Bosniak
Grade Risque de malignité Attitude
Bosniak 1 Nul Pas de Follow-up
Bosniak 2 Nul Pas de Follow-up
Bosniak 2F 5% Follow-up
Bosniak 3 50 % Chirurgie
Bosniak 4 100 % Chirurgie
Les développements de l'échographie
Conséquences sur la pratique clinique
• Augmentation du volume annuel des examens échographiques
• Augmentation du temps d’examen
• Déclassement rapide des appareillages (7 ans)
• Développement de sous-spécialités au sein de l’imagerie échographique
• Difficulté à conserver une expertise dans tous les domaines de l’échographie
• Nécessité de suivre recyclages et formation continue
Nomenclature INAMI
• Article 17 bis et 17 quater
• Nomenclature défensive destinée à contrer les abus (grossiers).
• Réduction continue des codes au cours des années
• Pas d’exigence de formation, de qualité des machines ou de volume
d’activité minimale
• Frein à l’introduction des nouveaux développements technologiques
(CEUS, élastographie) ou organisationnel (POCUS ou FAST)
Les développements de l'échographie
L’obsolescence de la codification belge
Les nouvelles pratiques de l’échographie
Le POCUS (Point of Care Ultrasound)
Les nouvelles pratiques de l’échographie
Le POCUS (Point of Care Ultrasound)
Le POCUS désigne la pratique de professionnels de santé formés qui consiste à utiliser
l'échographie pour faire un diagnostic ou aider à la réalisation d’une procédure, peu importe
l'endroit où le patient est traité
Les nouvelles pratiques de l’échographie
Le POCUS (Point of Care Ultrasound)
• Anesthésie et contrôle des procédures de ponction
• Recherche d’épanchement pleural ou de pneumothorax
• Recherche d’une dilatation de l’arbre urinaire
Les nouvelles pratiques de l’échographie
Le FAST (Focused Assesment with Sonography in Trauma)
• Peut se pratiquer en ambulance ou en salle de réanimation
pendant la « golden hour »
• Remplace le lavage péritonéal
• A réserver au patient hémodynamiquement instable
• Réalisé par un non radiologue (réanimateur/chirurgien)
• Nécessite une formation (learning curve)
• Approche initialement mise en place aux USA (militaire/civil)
Les nouvelles pratiques de l’échographie
Le FAST (Focused Assesment with Sonography in Trauma)
• Recherche d’un épanchement au niveau des récessus/poches
péritonéales (6 points)
• Recherche additionnelle d’épanchement pleural/péricardique
• A réserver au patient instable hémodynamiquement
Les nouvelles pratiques de l’échographie
Caractéristiques communes aux POCUS
• Les motivations du POCUS sont essentiellement pragmatiques
• Examens réalisés sur le site de traitement du patient
• Le plus souvent dans l’urgence
• Dans un environnement où le radiologue est absent
• Examens non conclusifs contrôlés par un échographiste plus expérimentés
(radiologue) si nécessaire
• Le POCUS ne vise pas à se substituer au radiologue
La pratiques de l’échographie
Différents modes opératoires (USA vs Europe)
• USA (Radiologie)
• Acquisition des images par un « sonographer »
• Interprétation différée des images par un radiologue
• Europe (Radiologie)
• Acquisition et interprétation en temps direct des images par le radiologue
• POCUS (USA-Europe)
• Acquisition et interprétation en temps direct des images par le clinicien
Le tryptique de l’échographie
Le patient, l’échographe et l’échographiste.
Patient
Echographiste
Echographe
La qualité et résultat final d’un examen
échographique dépendent de l’interaction
de ces 3 facteurs
Le tryptique de l’échographie
Le patient
Le patient est de moins en moins un facteur limitant
• L’obésité est compensée
• Par des systèmes d’amplification du signal de retour au sein des sondes
• Par l’utilisation de formateur de faisceaux digitaux (ultrafast imaging)
• Le manque de compliance est compensé par l’ultrafast imaging
• Le défaut de pénétration est compensé par des sondes à large bande
Le tryptique de l’échographie
L’échographe
• Un échographe portable récent est plus performant qu’un échographe de plus de dix ans
(Loi de Moore)
• Les échographes de haut de gamme sont les seuls à offrir (à un moment donné) tous les
nouveaux développement technologiques
• Problématique de l’amortissement des échographes de haut de gamme
• <10% du volume des remboursement si utilisation plein temps (25 examens/jour)
• > 50% du volume des remboursement si utilisation sporadique (5 examens/jour)
Le tryptique de l’échographie
L’échographe – Le marketing des firmes commerciales
Le tryptique de l’échographie
L’échographiste – Quel profil?
1. La pratique de l’échographie n’est pas réservée aux radiologues
2. L’échographie devrait être pratiquée par un échographiste
• médecin qui a bénéficié d’un enseignement théorique et pratique de l’échographie
• enseignement idéalement certifié par un diplôme
3. « On ne fait bien que ce l’on fait souvent »
• nécessité d’un seuil activité minimal
La formation en échographie
Trois piliers
1. Fondements technologiques
2. Anatomie topographique échographique
3. Sémiologie échographique et applications
cliniques de l’échographie
La formation en échographie
Fondements technologiques
• Physique des ultrasons
• Optimisation des réglages
• Le choix des sondes en fonction de l’indication
• Reconnaissance et gestion des artéfacts
La formation en échographie
La reconnaissance des artéfacts
Artéfact en miroir
Artéfact de bord
Artéfact en queue de comète
Artéfact de scintillement
La formation en échographie
Anatomie (échographique) topographique
• Formation théorique
Formation pratique
Sur volontaire sain
• Sur fantôme
La formation en échographie
Sémiologie échographique
• Formation théorique
• Traités
• Séminaires et cours de formation
Formation pratique
examens supervisés sur patient en milieu hospitalier
confrontation aux autres techniques d’imagerie
Le médecin généraliste et l’échographie
Prescripteur ou opérateur?
• La pratique de l’échographie par le médecin généraliste se développe
dans certains pays sous l’influence du POCUS
• Certains auteurs posent la question provocatrice du remplacement du
stéthoscope par l’échographe
Le médecin généraliste et l’échographie
Prescripteur ou opérateur? Points à débattre
1. L’ échographie par le médecin généraliste est-elle réellement un
prolongement du POCUS?
• Le POCUS est une sous-spécialisation de l’échographie en phase avec la
spécialisation du clinicien
• Le POCUS est réalisé en urgence ou sur le site de traitement du patient en l’absence
de tout environnement radiologique
• La particularité du médecin généraliste imposerait à ce dernier une compétence
dans toutes les sous-spécialités de l’échographie.
Le médecin généraliste et l’échographie
Prescripteur ou opérateur? Points à débattre
2. Comment gérer un examen non conclusif
• Examen échographique de deuxième intention par un expert
• Solution idéale
• Risques:
• perte de confiance du patient envers l’opérateur initial
• coût additionnel pour le patient pour un même examen
• Imagerie lourde (CT scanner ou IRM) complémentaire
• Risques:
• Irradiation (CT scanner) - Délai d’attente (IRM)
• Surcoût pour la sécurité sociale
Le médecin généraliste et l’échographie
Prescripteur ou opérateur? Points à débattre
3. Besoin de baliser
• Le champ d’application pour garantir la sécurité des patients
• Le niveau de formation théorique et pratique
• Le volume d’activité minimale
• Le niveau de responsabilité médico-légale
Conclusions
Le médecin généraliste: prescripteur ou opérateur?
• Choix individuel
• Compromis entre:
• Temps nécessaire à l’apprentissage et au maintien de l’expertise
• Coût de la formation
• Investissement en matériel – Amortissement du matériel
• Temps résiduel réservé à la pratique clinique