5310-1702E Morte Natural Do Segurado

Documentos Necessrios - MNS

Mod.: 5310-1702E Verso: 03/2013 1/2

Comunicao de SinistroRelao de Documentos Obrigatrios para Anlise Certidodebito(Documento obtido com o cartrio); Formulrio de Declarao de Causa Mortis (Modelo 5310-963E) (Documento fornecido pela

Seguradora); FormulriodeAutorizaoparaObtenodeDocumentosMdicos(Modelo5310-1632E)(Documento

fornecido pela Seguradora); Formulrio Declarao de Herdeiros (Modelo 5310-1016E): Quando no houver indicao de

beneficirio(s)ouquandoaClusulaBeneficirianaPropostadeSeguroforconformealeiouquandohouverindicaodeformagenrica,taiscomo:filhos,irmos,sobrinhos(Documento fornecido pela Seguradora);

DocumentodeIdentidadeouCertidodeNascimentoeCPFouRICdoSeguradoedo(s)Beneficirio(s)(oRICsubstituiodocumentodeidentidadeeCPFedeverestardentrodavalidade);

Certido de Casamento atualizada, quando o(a) Beneficirio(a) for o(a) Cnjuge e no tiver sidodesignadonominalmente (Documento obtido com o cartrio);

Trsdocumentosquecomprovemaunioestvel,paraoscasosemqueo(a)companheiro(a)foro(a)beneficirio(a),taiscomo:CertidodeNascimentodefilhohavidoemcomum;DeclaraodeImpostodeRendado segurado, emqueconsteo interessadocomoseudependente;CartadeConcessodePensoporMorteemitidapelorgoPrevidencirio;contabancriaconjunta;ouquaisqueroutrosquepossamcomprovaraunio;

ComprovantedeResidnciadoSeguradoedo(s)Beneficirio(s),taiscomo:contasrecentesdegua,luz, telefonefixo,gs,IPVA,IPTUeIRPF.Ocomprovanteatualizadodeveserumdosltimos03(trs)meses.Casonopossuacontaemseunome,enviardeclaraofornecidapelotitulardaconta,informandoqueoseguradoresidenoendereoconstantenacontaapresentada,comreconhecimentodeduastestemunhas.

FormulriodeAutorizaoparaCrditodeIndenizaoemConta-Corrente/Conta-Poupana (Modelo5310-292E)(Documento fornecido pela Seguradora);

Formulrio deAutorizao para Crdito de Indenizao a beneficiriomenor de idade, em contapoupanademovimentaovinculadamaioridade (Modelo5310-1640E) (Documento fornecido pela Seguradora);

Formulrio Pessoas Fsicas Politicamente Expostas - PPE (Modelo 5310-1642E); (Documento fornecido pela Seguradora).

1 - Para Seguro Clube Vida Empresarial, alm dos documentos obrigatrios, dever ser entregue tambm: Declarao do contador referente ao ms anterior do evento, informando a quantidade total de

funcionrios(Matriz/Filiais/Coligadas)ehavendofuncionriosafastados,indicarosnomes,datasdoafastamentoecausas(Documento obtido com a Empresa);

Guia de Recolhimento do FGTS completa (Matriz/Filiais/Coligadas) referente aoms anterior aoevento(Documento obtido com a Empresa);

Cpia do Contrato Social da empresa e todas as alteraes inerentes e Declarao por escrito docontadorinformandoqualequandoocorreualtimaalteraocontratualanterioraosinistro,quandoosinistradoforscio(Documento obtido com a Empresa);

CpiadoTermodeAberturaeCadastrodeProdutorRural(quandooestipulanteforentidaderural)(Documento obtido com a Entidade);

Ficha de Registro de Empregado e Termo de Resciso de Contrato de Trabalho do Segurado (Documento obtido com a Empresa);

Observaes

Documentos Necessrios - MNS

Mod.: 5310-1702E Verso: 03/2013 2/2

2 - Para Seguro Educacional, alm dos documentos obrigatrios, dever ser entregue tambm. DeclaraodoEstabelecimentodeEnsinoconstandoestimativadosvaloresdasmensalidadesavencer,

atotrminodocurso(Documento obtido com o Estabelecimento de Ensino); Cpiadastrsltimasmensalidades,imediatamenteanterioresaomsdaocorrncia(Documento obtido

com o Estabelecimento de Ensino); ContratodeMatrcula(Documento obtido com o Estabelecimento de Ensino); AutorizaodoresponsvellegalparapagamentodiretoaoEstabelecimentodeEnsino,casosejadesua

vontade(Documento obtido com o Estabelecimento de Ensino);3 - Para Seguro Prestamista, alm dos documentos obrigatrios, dever ser entregue tambm.

PropostadeAdesoaosegurocompleta/ContratodeAdesoaoFinanciamento/DeclaraoPessoaldeSade (Documento obtido com o Corretor de Seguro e/ou Agncia Emissora);

Cpia doContrato deTransferncia deCota, se for o caso (Documento obtido com o Corretor de Seguro e/ou Agncia Emissora);

CpiadoContratoSocialdaempresaetodasasalteraesinerenteseDeclaraoporescritodocontadorinformandoqualequandoocorreualtimaalteraocontratualanterioraobito,quandoosinistradoforscio (Documento obtido com a Empresa);

4 - A Seguradora se reserva no direito de solicitar outros documentos que se fizerem necessrios plena elucidao do sinistro.

5 - A entrega da documentao obrigatria no implica em prvio reconhecimento de cobertura do sinistro por parte da Bradesco Vida e Previdncia e no obriga, automaticamente, a seguradora a efetuar o pagamento do capital segurado.

Mod.: 5310-963E Verso: 03/2011 1/3

Declarao de Causa Mortispelo Mdico Assistente

1

3

8

12

14

18

19

21

25

26

2

4 5

9

15

6 7

10

13

16

20

23 2422

17

Nome do falecido (por extenso) Data do Falecimento

Sexo

Nacionalidade

Endereo

Bairro

Local do Falecimento, se ocorrido em hospital, d o nome

Endereo

Bairro

Causa da Morte

Parte I

Doena ou estado mrbido que causou diretamente a morte.

Causas Antecedentes

Estados mrbidos, se existirem, que produziram a causa acima registrada, mencionando-se em ltimo lugar a causa bsica.

Parte II

Outros estados patolgicos significativos que contriburam para a morte, porm no relacionados com a doena ou estado patolgico que a produziu.

Tratamento a que foi submetido o paciente e datas.

Data de Nascimento Cor

Profisso

Cidade

Estado Civil Naturalidade

CPF

CEP

Telefone( )

CEP UFCidade

UF

Telefone( )

11 Doc. Identificao - TipoN Documento rgo Exp. UF Data Emisso Validade

Mod.: 5310-963E Verso: 03/2011 2/3

Declarao de Causa Mortispelo Mdico Assistente

34

27

28

29

31

32

35

36

37

38

Fez Eletrocardiograma ou outros exames? Quais, em que data e quais os resultados?

Houve Cirrgia? Qual o tipo e em que data?

Quanto tempo esteve o falecido doente quando V.Sa. foi chamada para assisti-lo na sua ltima enfermidade?

Nome do mdico que assistiu ao paciente anteriormente

Foi o falecimento ocasionado por suicdio, homicdio ou acidente ? Se acidente, d a data, diagnstico e descrio das leses

Faa aqui as observaes que julgar necessrias para melhor esclarecimento da doena

Localidade Data

Cidade Estado CEP

Nome do mdico

Endereo do consultrio (ou outros)

Bairro

Assinatura do Mdico (CRM)

Afirmo que assisti o falecido desde o dia / / a / / e que as respostas acima so completas e verdadeiras

Durao da doena segundo conhecimento pessoal

anos meses dias

Durao segundo informaes obtidas

anos meses dias30

Data da sua primeira visita durante a ltima enfermidade

Data da sua ltima visita Contribuiu a ocupao do falecido para a sua morte?

Telefone( )

Ateno: A assinatura do Mdico dever ter a firma reconhecida.

33

Mod.: 5310-963E Verso: 03/2011 3/3

Formulrio de Provas de Morte

Informao do EmpregadorNo da Aplice

Nome do Segurado

Nome do Beneficirio

Endereo do Beneficirio

No do Comprovante Valor do SeguroR$

Local e data:

Pelo presente, comunicamos a V.Sas. que o segurado acima, de anos de idade, faleceu no dia / / e que na data do seu falecimento era nosso empregado.

O falecido esteve empregado desde o dia / / e compareceu ao trabalho pela ltima vez no dia / / , percebendo, nesta ocasio, o ordenado mensal de R$ ________________

(______________________________________________________________________________________).

, de de

Assinatura do Empregador

Central de Atendimento ao Cliente: Capitais e Regies Metropolitanas, 4002-0022; nas demais localidades, 0800-570-0022 Servio de Apoio ao Cliente - SAC: 0800 721 1144, para clientes com Deficincia Auditiva ou de Fala 0800 722 0099

1/1Mod.: 5310-1632E Verso: 10/2012

Eu, _____________________________________________________, RG N _______________________

residente _____________________________________________________, bairro ___________________

na cidade de ______________________________ na qualidade de beneficirio(a) e Responsvel Legal

do (a) Sr. (a) _________________________________________________________________, autorizo e

libero para Instruir processo de Regulao de Sinistro de Vida, que os Mdicos, Hospitais, Clnicas, Postos

de Sade, Laboratrios, INSS, Convnios de Sade, prestem todas as informaes, fornecendo relatrios

mdicos, cpias de pronturios, cpias e laudos de exames, solicitadas pela rea mdica ou representante

desta Seguradora, de acordo com os artigos 73 e 77 do cap. IX do Cdigo de tica Mdica.

Autorizao(Somente para obteno de documentos mdicos)

Bradesco Vida e Previdncia S.A. Seguradora

Prestadora

Local e Data

Assinatura do(a) declarante (reconhecer firma).

Nome:

RG:

1/2

Declarao de Herdeiros

Mod.: 5310-1016E Verso: 11/2012

Local e Data

1

Nome

Grau de Parentesco

Data de Nascimento

Assinatura

Os herdeiros abaixo assinados declaram para os devidos fins e efeitos de direito e sob as penas da lei, que o(a)

segurado(a) ___________________________________________________________________, brasileiro(a),

estado civil ______________________________, portador(a) do RG n _______________________________,

CPF/MF n __________________________, faleceu em _______________, ( ) deixando bens ou ( ) no deixando

bens particulares; ( ) no deixando companheiro(a) reconhecido(a) pela Lei Previdenciria N 8.213/1991;

( ) deixando o(a) companheiro(a) reconhecido(a) pela Lei Previdenciria N 8.213/1991, de

nome ___________________________________________________________________; ( ) deixando filho(s)

ou ( ) no deixando filho(s), tendo como nicos herdeiros legais os que abaixo firmam e chamam para si e

solidariamente, a responsabilidade tanto na esfera administrativa como na judiciria, por eventuais herdeiros que

possam surgir como beneficirios (as) do Seguro de Vida deixado pelo(a) segurado(a) mencionado, junto Bradesco

Vida e Previdncia S/A e/ou Bradesco Seguros S/A.

CPF RG

2

Nome

Grau de Parentesco

Data de Nascimento

Assinatura

CPF RG

3

Nome

Grau de Parentesco

Data de Nascimento

Assinatura

CPF RG

2/2

Declarao de Herdeiros

Mod.: 5310-1016E Verso: 11/2012

Estamos cientes que, caso esta declarao no traduza a verdade, teremos de ressarcir o valor recebido, sem prejuzo das penas a que estarei sujeito, alm de responder criminalmente por infrao do artigo 299 do Cdigo Penal.

4

Nome

Grau de Parentesco

Data de Nascimento

Assinatura

CPF RG

5

Nome

Grau de Parentesco

Data de Nascimento

Assinatura

CPF RG

6

Nome

Grau de Parentesco

Data de Nascimento

Assinatura

CPF RG

Ordem de Sucesso

De acordo com o que estabelece o artigo 792 e os artigos 1829 a 1844 do Cdigo Civil em vigor, a sucesso

legal dar-se- na seguinte ordem:

1s Herdeiros - Descendentes (filhos, netos, bisnetos), em concorrncia com o cnjuge sobrevivente quando o

segurado for casado pelo regime de comunho parcial e houver deixado bens. Na falta de descendentes:

2s Herdeiros - Ascendentes (pais, avs, bisavs), em concorrncia com o cnjuge sobrevivente. Na falta de

ascendentes:

3s Herdeiros - Cnjuge ou companheiro(a) sobrevivente. Na falta de cnjuge ou companheiro(a):

4s Herdeiros - Colaterais (irmos, sobrinhos, primos, tios). Na falta de colaterais:

5s Herdeiros - Municpio, Distrito Federal, Unio.

Observaes:

1) Todos devero assinar e anexar cpia do RG e ou Certido de Nascimento e CPF.

2) Sendo o herdeiro menor de idade, a declarao deve ser assinada pelo seu representante legal.

3) Reconhecer firma de todas as assinaturas

Servio de Apoio ao Cliente - SAC: 0800-721-1144, para clientes com Deficincia Auditiva ou de Fala: 0800-722-0099

Dados Pessoais do Beneficirio

Dados do Sinistro

Autorizao para Crdito de Indenizao em Conta-Corrente/Poupana

Individual Individual

Conjunta Conjunta

CPF do Titular: CPF do Titular:

Segurado Sinistrado

Nome Completo (sem abreviaes)

N.

Bairro

Conta Bancria

N. da Conta

Cd. Agncia Dg.

Tipo da Conta (indicar apenas um tipo)Conta-Corrente Conta-Poupana

Dg.

Nome do Segurado

Aplice N.

Data de Nascimento CPF/CNPJ/MF

Certificado

Estipulante do Seguro

Endereo (Rua, Av.)

Cidade UF CEP

Telefone (DDD+ N.) E-mail

Mod.: 5310-292E Verso: 11/2012

Autorizo Bradesco Vida e Previdncia a creditar o valor da indenizao deste seguro, em Conta Corrente/

Poupana de minha titularidade, abaixo indicada, devidamente corrigido nos termos que estabelecem as

Condies Gerais do Contrato de Seguro, comprometendo-me pela exatido dos dados fornecidos e assumindo

integralmente a responsabilidade perante essa Seguradora e/ou terceiros, por quaisquer prejuzos advindos de

informaes incorretas inerentes a esses dados.

Obrigo-me ainda, a comunicar imediatamente de forma escrita a essa Seguradora, qualquer alterao cadastral

na referida Conta Corrente/Poupana, que enseje o no cumprimento tempestivo da obrigao do depsito por

parte dessa Seguradora.

Local e Data Assinatura

Data do Sinistro

Doc. Identificao - Tipo N Documento rgo Expedidor UF Data Emisso Validade

Nome do Banco Cd. Banco Dg.

* O no preenchimento de todos os campos deste formulrio implicar na devoluo do mesmo.

1/1

Servio de Apoio ao Cliente - SAC: 0800 721 1144, para clientes com Deficincia Auditiva ou de Fala: 0800 722 0099

Pessoas Fsicas Politicamente Expostas PPE - Circular 445 Susep

Nome do Segurado/Beneficirio

Exerce/Exerceu nos ltimos cinco anos algum cargo, emprego ou funo pblica relevante?Se a resposta for Sim, preencha os campos abaixo.

Se a resposta for Sim, preencha os campos abaixo.

Nome do Cargo ou Funo

Nome do Cargo ou Funo

Faixa de Renda Mensal

Empresa/rgo Pblico

Nome da Pessoa Exposta Politicamente

CPF/MF

Data Incio do Exerccio

DDD Telefone

Data Fim do Exerccio

Profisso

CPF/MF

Grau de Relacionamento

Possui relacionamento/ligao com Agente Pblico? Sim

Sim

Sem Renda

Pai/Me

At 2.500

Enteado(a)

De 2.500,01 a 5.000,00

Filho(a)

De 5.000,01 a 10.000,00

Companheiro(a)

Acima de 10.000,00

CnjugeOutros:________________________

No

No

Declaro, para os devidos fins e sob as penas de lei, que so verdadeiras as informaes por mim prestadas e constantes nesta ficha e que deverei manter atualizadas as informaes ora declaradas, comprometendo-me a prestar nova declarao caso qualquer uma das situaes acima se altere.

1- De acordo com o art. 4 da Circular n 445 de 02 de julho de 2012 , consideram-se pessoas politicamente expostas brasileiras:

I - os detentores de mandatos eletivos dos Poderes Executivo e Legislativo da Unio;

II - os ocupantes de cargo, no Poder Executivo da Unio:

III - os membros do Conselho Nacional de Justia, do Supremo Tribunal Federal e dos Tribunais Superiores;

IV - os membros do Conselho Nacional do Ministrio Pblico, o Procurador-Geral da Repblica, o Vice Procurador-Geral da Repblica, o Procurador-Geral do Trabalho, o Procurador-Geral da Justia Militar, os Subprocuradores-Gerais da Repblica e os Procuradores-Gerais de Justia dos Estados e do Distrito Federal;

V - os membros do Tribunal de Contas da Unio e o Procurador-Geral do Ministrio Pblico junto ao Tribunal de Contas da Unio;

VI - os governadores de Estado e do Distrito Federal, os presidentes de Tribunal de Justia , de Assemblia Legislativa e de Cmara Distrital, e os presidentes de Tribunal e de Conselho de Contas de Estado, de Municpios e do Distrito Federal;

VII - os prefeitos e presidentes de Cmara Municipal das capitais de Estado.

2 - Pessoas politicamente expostas estrangeiras: so aquelas que exercem ou exerceram importantes funes pblicas em um pas estrangeiro; por exemplo, chefes de Estado e de Governo, polticos de alto nvel, altos servidores dos poderes pblicos, magistrados ou militares de alto nvel, dirigentes de empresas pblicas ou dirigentes de partidos polticos.

Assinatura do Segurado/BeneficirioLocal e Data

Mod.: 5310-1642E Verso: 12/2012 1/1

Mod.: 5310-1640E Verso: 11/2012 1/1

Autorizao para Crdito de Indenizao a Beneficirio Menor de Idade, em Conta-Poupana de Movimentao Vinculada Maioridade

Autorizo a Bradesco Vida e Previdncia a creditar o valor do capital segurado do Seguro acima identificado, devidamente corrigido e nos termos estabelecidos nas Condies Gerais do Contrato de Seguro, em Conta Poupana abaixo indicada, de minha exclusiva titularidade e cuja movimentao est vinculada maioridade, comprometendo-me, neste ato, pela exatido dos dados fornecidos e assumindo integralmente a responsabilidade perante essa Seguradora e/ou terceiros, por quaisquer prejuzos advindos de informaes incorretas inerentes a esses dados. Assumo, igualmente neste ato, o compromisso de comunicar a essa Seguradora, por escrito e de imediato, qualquer alterao cadastral na referida Conta Poupana que impossibilite o cumprimento tempestivo da obrigao do depsito por parte dessa Seguradora. Reconheo que o preenchimento deste formulrio e a autorizao de depsito ora concedida, bem como a adoo de demais providncias porventura necessrias ao eventual recebimento da indenizao pleiteada, no implica em prvio reconhecimento de cobertura do sinistro por parte da Bradesco Vida e Previdncia e no obriga, automaticamente, a seguradora a efetuar o depsito do capital segurado ora autorizado.

Estipulante do Seguro



Nome/Cdigo do Banco

Nome do Titular da Conta

* O no preenchimento de todos os campos deste formulrio implicar na devoluo do mesmo.

N da Agncia N da Conta-Poupana

CPF

Dg. Dg.

Nome do Segurado

Data de Nascimento

Grau de Parentesco

CPF

CPF

Dados do Sinistro

Dados Pessoais do Beneficirio Menor / Titular da Conta

Dados Pessoais do Representante Legal

Conta Poupana Vinculada a Maioridade

Segurado Sinistrado

N do Doc. Identificao e Tipo

N do Doc. Identificao e Tipo

Endereo

Bairro

DDD Telefone

Data do Sinistro

UF

UF

rgo Expedidor

rgo Expedidor

Aplice N

Data de Emiso

Data de Emiso

Nmero

Cidade

E-mail

Validade

Validade

Complemento

CEPUF

Certificado

Servio de Apoio ao Cliente - SAC: 0800 721 1144, para clientes com Deficincia Auditiva ou de Fala 0800 722 0099.

Assinatura Beneficirio Assinatura Representante Legal

Local e Data

5310-1632E.pdf5310-1642E.PDFPgina em brancoPgina em brancoPgina em branco



s4cd: nome falecido: Data falecido: sexo: cor: estado civil: naturalidade: nacionalidade: profisso: cpf: documento: endereo: ed: ede: bairro1: cidade1: local: endereoa: e4f: edead: bairro: cidade: pcode1: adrtgr4tr4e: er54tr4tgretf: edrtgrefsxxs: srfsrecdc: tgr4eserf: 6hedrger: 6gffgdd: rsde: rssee3e: 547u76yu6: e5ye54rt: e35yt5rty5: rgsrefgedr: d5dd: rreww44: 098ui9u89yh7u9h: swrt5y5t: tyu76yu6y: tht5yy65y765: rdd: trrftrbh: rtgr4es: 8hghgg: mkfrf: srbbg: sdfefe: 7tyyh: r66y5y5: w4et4xxx: eerews: 5ccyyy: pcode2: yvr: iedc: strgrtgs: rgxzzxzeweew: 6ffrtr: xerefe: wr46yu554: 465uy5yt65: 0hh: nxee: w45xx: 3xxx: -0ggv: aghy: udxs: 3cc: 6bby: wgg6: 7fft: fghbtgfbh: dtttr54: seee: ttttt: drr45tr45: fghbtgfbhw: Prestadora: Nome: num doc: Nome4: est civ seg: RG!: CPFF: Data Morte: CP1: CP2: CP3: wee3dr3ed3w: CP4: CP5: Local e Data:

wee3dr3ed3we: Data de Nascimento: 0: 01: 012: 0123: 01234: 012345:

grau parent seg: CPF45r: RG: 0: 01: 012: 0123: 01234: 012345:

wee3dr3ed3w1: grau parent seg1: CPFF1: wee3dr3ed3w12: grau parent seg12: CPFF12: wee3dr3ed3w123: grau parent seg123: CPFF123: wee3dr3ed3w1234: grau parent seg1234: CPFF1234: wee3dr3ed3w12345: grau parent seg12345: CPFF12345: Estipulante do Seguro: Segurado:

Data do Sinistro: Aplice N: Beneficiario:

data de Nascimento: CPFCNPJ: tipo:

Documento:

orgo expedidor:

ydd1:

data de emisso:

validade:

Endereo:

Num: Bairro:

Cidade:

UF:

CEP: Telefone DDD+ N: Nome Banco: Cod Banco: Cod Agencia: DIGAgencia: NUM: CT:

CC:

CPF12: CP:

CPF1222: 7:

Nome1: 2a: 2b:

Profisso: Nome do Cargo ou Funo: datainicio exercicio: data fim exercicio: Faixa de Renda:

8:

Grau de Relacionamento:

Grau de Relacionamento - Outros: Nome do Cargo 2: ddd: Estipulante: Nome do Segurado: Segurado Sinistrado:

Data Sinistro: Aplice Numero: Certificado:

Beneficiario menor: Data nascimento:

CPF:

Doc Ident Tipo: Orgao Expedidor: Exp UF: Data Emissao: Validade: Numero: Complemento: UF1:

pcode:

DDD: Telefone:

E-mail:

Nome Completo - Rep Legal: Grau de Parentesco: CPF2:

Num Doc - Tipo: Orgao Exp: UF2:

Data Emisso: Validade2: Nome - Cdigo do Banco: Num Agencia: DIG:

Num Conta Poup: DIG2:

Nome do Titular da Conta: CPF3:

Documents

5310-1702E Morte Natural Do Segurado