)סיכום חלקי ומבורדק(מיקובקטריה כללי

מחלה ותיקה מאוד, עדיין גורם תחלואה 2-3 מודבקים וכ-1/3 כ-–משמעותי בעולם

מהתמותה7%מיליון מתים מדי שנה ) מקרה אחד למאההכלל עולמית(. רק

ממקרים אלו הוא שחפת שעמידה לטיפול.תרופתי

תוקף בעיקר אנשים עם מע' חיסון מוחלשת, הזיהום מתקדם באיטיות וגורם

.Wasting –לירידה ניכרת במשקל התמותה משחפת עולה בתקופות רעב

ועוני. בדור שחווה תקופה קשה והייתה בו תמותה גדולה, מתבצעת סלקציה טבעית,

כך שבדור הבא אחוז החולים והמתים חלה20מהמחלה קטן יותר. במאה ה-

ירידה בתפוצת המחלה, אך הייתה עליה במקביל להתפשטות האיידס. ההתפשטות

.HIVבארה"ב, למשל, תואמת לנגיעות ב- יש ירידה ביעילות מע' החיסון65מעל גיל

ולכן רואים עליה בנשאים המפתחיםמחלה.

קוך היה הראשון שהצליח לגדל את החיידק. פיתח תרכיב טוברקולין ע"י

לא ממש–הרתחת חיידקים והזרקתם עבד. החיידק גורם לתגובה חיסונית חזקה.

רואים גרנולומות–אבחון ע"י רנטגן בריאה )בד"כ באפקס(, חלקן עשויותלהיות אחרי קלציפיקציה ללא חיידק.

מאפייניםמתגים בעלי שכבה שעוותית עבה

העוטפת אותם. המתג מעט מעוקל, לאמוטילי, לא יוצר ספורות.

תוך תאי פקולטטיביאירובי אובליגטורי , )חי במקרופג'ים ומחוץ להם(.

גדילה איטיתin vivo/in vitroהחיידק . יכול לשרוד בגוף שנים רבות במצב רדום,

לא יהיו סימני מחלה. כאשר החיידק פעילומתחלק המצב נקרא שחפת פעילה.

החיידק לא נצבע בצביעת גרם, ולא נחשב גרם חיובי/שלילי. דומה לגרם חיובי

מהפפטידוגליקן פנימה, אך מעל הפפטידוגליקן יש שכבת ארבינו-גלקטן,

מעליה מיקולאט, אציל-ליפידיםוליפו-ארבינו-מנין.

ממשקל60%המעטפת השעוותית מהווה התא. השכבה הליפידית מונעת חדירת אנטיביוטיקות, ומגנה מתנאי חומציות,

בסיסיות ויובש. מספקת הגנה מפני מע'החיסון.

שייך לקבוצת האקטינומייצטלים יחד עם M.leprae –.החיידק שגורם לצרעת

אפריקנום –מתחלק לתת קבוצות במזרח, ניטראלאז שלילי, זןIבאפריקה )זן

II .)לא– אריום במערב, ניטראלאז חיובי תוקף בני אדם באופן רגיל, גורם למחלה

– Bovisדמויית שחפת בחולי איידס. - זןBCGתוקף בקר וממנו פיתחו חיסון

נטול מספר גנים וירולנטיים. דרך לבדוק שאדם מחוסן– skin test.

באנשים עם כשל חיסוני, החיסון וזנים שבד"כ תוקפים חיות יכולים לגרום

למחלה.משתמשים בצביעת ציל-נילסן )החדרת

קרבופושין בהרתחה( כדי לראות את החיידק, תהליך הצביעה הורס את מרבית

החיידקים האחרים.גדילה איטית בתרבית, מחייבת מצע

מיוחד. ניתן לספק תנאים אלקאליים ע"מ לנטרל גדילת חיידקים אחרים. גדילה על

3-4המדיומים המיוחדים ארכה בעבר בין יום. הגדילה15-30שבועות, וכיום בין

האיטית היא כתוצאה ממוטגניות רבה ו-deletionsרבים בגנום וכן חוסר במספר

פעילויות אנזימתיות )מעבר מחיידק שיש לו כל האנזימים–פרוטוטרופי

שאיבד חלק–הדרושים, לאוקסוטרופי מהפעילות המטבולית של זן האב(.

צורת הגדילה של הזנים הפתוגניים –בתרבית דומה לחבלים מפותלים

serpentine cordsהצורה דמויית עובש . בשם.mycoומכאן ה-

,המעטפת מורכבת מממברנת התא פפטידוגליקן )שיש בו דיאמינופימלט, כמו

גרם שליליים ולא כמו גרם חיוביים(, שרשראות פוליסכרידים שקשורות לליפידים שמחוצה להם. הליפידים

מחולקים ל:true waxesשהינם אסתרים של ח.שומן .fatty alcoholsקשורים ל-

glycolipids נקראים גם( mycosids- )שרשראות שומן קשורות לפחמימות.

סוגי ליפידיםmycolic acid –הפפטידוגליקן מחובר

מצד אחד לממברנה ומצד שני לסוכרים או לגליקוליפידים בקשרים קוולנטיים. אחד

מהם הוא ארבינוגלקטן. הארבינוגלקטן חומצות 30קשור מצידו השני לשייר של כ-

מהווה גשר בין השכבה– מיקוליות הריגידית לשכבה הליפופילית החיצונית

של דופן התא.Cord factor –קרוב של החומצה

המיקולית, יותר נפוץ בזנים וירולנטיים, הוצאתו תהפוך את החיידק ללא וירולנטי.

בעל תפקיד בעיכוב נדידה של תאיםפולימורפונוקלאריים. נסיון לחסן עם ה-

cord factorגרם לתגובה חיסונית

בעכברים אך התגלה כטוקסי בבני אדם )גורם להפרעה באנזימים מיקרוזומליים

ובפעילות מיטוכונדריה(.Wax D –.מכיל ח.מיקולית+גליקופפטיד

באמולסיית מים-שמן, חומר זה מגביר אימונוגניות של אנטיגנים אחרים. בערבוב עם טוברקולין )חיידק מורתח( יוצר תגובת

( חזקה,DTHרגישות יתר מאוחרת ) השתמשו בעבר לבדיקת מנטו. כיום

purified proteinמשתמשים ב- derivative.למנטו - תגובה פחות חריפה

כמה נושאים לא ברורים בעלילKoch phenomenon-זה בעצם גילוי ה -

DTHבהזרקת חיידק לחזיר ים נוצרה . יום נודולה שהפכה לכיב.10-14לאחר

בהזרקה שניה הייתה תגובה מהירה (. הכיבTH1וחריפה יותר )מתווך ע"י

החלים וזהו הבסיס לטסט מנטו. הזרקת חיידקים מנגעים–וירולנטיות

בריאות גורמת למחלה קשה, הזרקה מנגעעורי גורמת למחלה פחות אלימה. זן ה-

BCGהמשמש לחיסון לא השתנה )לא שנה. תהליך60הפך לווירולנטי( כבר

המוטגנזה וההשתנות של החיידק איטי.גורמי סיכון

10%,מהנשאים בעלי מע' חיסון תקינה יפתחו את המחלה בשלב כלשהו בחייהם.

HIVהוא גורם הסיכון החזק ביותר. בנשאי TB כל שנה.7-10% הסיכון לחלות הוא

תת-תזונה וכל פגיעה אחרת במע' החיסון מגבירה סיכוי להתפתחות המחלה.

מצבים אחרים התורמים להתפתחות המחלה הם: שימוש בסמים, אנשים שהיה

להם זיהום אחר לאחרונה, ממצאים קודם,TBבצילום חזה המעידים על

סוכרת, סיליקוזיס )מחלת ריאות כתוצאה משאיפת מינרלים סילוניים(, טיפול

ממושך בסטרואידים וכל טיפולאימונוסופרסיבי.

שלבי המחלה I - Primary TB שלב

העברה ע"י אירוסול. טיפות גדולות מקום בו–נתקעות במעלה מע' הנשימה

הסיכוי לזיהום הוא נמוך. טיפות קטנות מגיעות לאלואולי, שם מתחיל הזיהום.

החיידק עובר אינטראקציה עם מקרופג'ים, תאים בעלי– Mתאי אפיתל ריאתי ותאי

תכונות פגוציטריות. לעתים חודרים גם לקשרי לימפה. ברב המקרים, באנשים

בריאים, המקרופג'ים הורגים את החיידקוהסיפור נגמר.

החיידק יכול גם לעבור במגע עורי או בבליעה.

לעתים המקרופג'ים לא משופעלים ולא מסוגלים להרוג את החיידק שבתוכם.

החיידק מתפשט בגוף דרך אפיתל הריאה ו/או ע"י מקרופג'ים שמציגים אנטיגן

בבלוטות לימפה.כשהחיידק מתפשט, הוא יכול להגיע לכל

הגוף, אך זיהום בד"כ יתרחש במח, extrapulmunary –בעצמות או בכליות

TBהתפשטות זו היא ע"י הדם או . הלימפה מהמוקד הראשוני. התפשטות של

20%החיידק בגוף מתרחשת בפחות מ- 60%מהבריאים וביותר מ-מהאימונוסופרסיבים.

II – secondary TB שלב בד"כ כשהנשא של החיידק מוחלש, הגוף

לא מצליח להרוג את החיידק שבבלוטות הלימפה ובמקרופג'ים ונוצרת גרנולומה

שתפקידה להגביל את החיידק. אם בשלב זה מע' החיסון מצליחה להרוג את החיידק,

הזיהום נגמר ונשארת גרנולומה שעוברת הגרנולומה, מרגע שנוצרה,–קלציפיקציה

אינה הפיכה. אם אין התגברות על החיידק נוצר נמק גבינתי שבמרכזו החיידק שיכול–

להשאר "שקט" במשך שנים. אם מע' החיסון לא מצליחה לשמור על

החיידק תחת שליטה בגרנולומה )אימונוסופרסיה(, הוא יכול להתרבות,

לפרוץ את דרכו החוצה ולהתפשט בגוף. בשלב זה נוצרות גרנולומות קטנות שבצילום רנטגן דומות לזרעי דוחן

נקרא milliary TBונמצא , אותם בעיקר בריאות ובכליות וכן במח,

בעצמות, בלרינקס ובבלוטות לימפה. ההגעה לשלב זה יכולה לארוך עשרות

תשנים, אך משלב זה תהיה הידרדרו מהירה. הגרנולומות נוצרות מחיידקים

שהתפשטו בזרם הדם/לימפה.התגובה החיסונית לחיידק

תא המטרה העיקרי של החיידק הוא המקרופג'. הוא משחק תפקיד כפול ומנוגד

מצד אחד הוא התא שאמור להרוג את– החיידק בשלב הראשוני, אך הוא גם אתר ההתרבות של החיידק, שפוגע בפעילותו.

המקרופג' גם מספק לחיידק דרךלהתפשטות בגוף.

'החיידק חודר למקרופג', מעכב את מע ההריגה התוך תאית, מתרבה בתוכו והורג

אותו. נבלע ע"י תא חדש וחוזר חלילה. הסופו של דבר נוצרת הגרנולומה

ומקרופג'יםCD4, CD8שמורכבת מתאי )שלעתים עוברים דיפרנציאציה נוספת לתאים אפיתלואידים ולעתים עוברים

fusionוהופכים לתאי ענק(. אם הגרנולומה קטנה מספיק, החיידק יחוסל

. אםTH1ע"י תגובה חיסונית של הגרנולומה גדולה ועטופה בפיברין, היא

יכולה להכיל חיידק חי במשך עשרות

שנים. במצב זה, מחלה יכולה להתפתחבמצב של אימונוסופרסיה.

תאים נוספים שעוברים אינטראקציה עם ו-Mהחיידק הם האפיתל הריאתי, תאי

PMN.כשהמקרופג' מתחיל להגיב כנגד החיידק

)תאי האפיתל יפרישוIL-12הוא מפריש IL-1 .)IL-12-מכוון את התגובה ל TH1

בבלוטות הלימפה מפרישיםTותאי ה-INF-γשמשפעל את המקרופג'ים והינו ,

בעל תפקיד קריטי בעצירת הזיהום )חוסר או ברצפטור שלו יביאו למחלהINFב-

NO המנגנון הוא יצירת קשה ומוות מהיר(.ודריבטיבים שלו.

קיימים מספר רצפטורים תאיים )רצפטורים למשלים, מאנוז ועוד(

שמובילים לבליעת החיידק אך מונעים חיבור של האנדוזום/ פאגוזום עם ליזוזום ואסידיפיקציה של האנדוזום שמכיל את

החיידק.

אבחנה, חיסון וטיפולאבחנה ע"י הסטוריה רפואית, בדיקה

פיזיקלית והאזנה לריאות, מנטו )חיובי גם במחוסנים ובהדבקות מחיידקי מיקו'

אחרים(, צילום ריאות )יש הרבה מקרים אחרים שיתנו תמונה דומה(, טסט

אם יש כמות גדולה של–בקטריולוגי החיידק ניתן למצוא ברוק, אם יש כמות

קטנה ניתן לעשות תרבית. 3 שיעול ממושך )לפחות –סימפטומים

שבועות(, כאבי חזה, יריקת דם, ירידה במשקל ואנורקסיה, חום, רעידות, הזעה

לילית, עייפות. היה שימוש בחיסוןBCG-אך1921 מ ,

השימוש באנטיביוטיקות הוריד את השימוש בחיסון. החיסון יעיל בילדים אך

70%לא במבוגרים. בכל מקרה, פחות מ- מהמחוסנים מפתחים הגנה. החיסון לא יעיל המקרה של זיהום מיקובקטריאלי

מע' החיסון תמנע רפליקציה של–קודם -10. כנראה שהחיסון יעיל למשך BCGה- שנה בלבד. אין אפקט בוסטר בחיסון20

נוסף.(HIV )לאנשים ללא אנטיביוטיקות

מעכב יצירת ח.–איזוניאזיד+פיראזינאמיד עיכוב יצירת דופן.–מיקולית

עיכוב יצירת ארבינאל -–אטמבוטול מעכב יצירת דופן.

מעכב –ריפמפין DNA dependent RNA pol.

היה בשימוש בעבר, היום–סטרפטומיצין פחות בשל פיתוח עמידות וטוקסיות. בחולי

HIVהמטופלים במעכב פרוטאזות מסוים

לא ניתן להשתמש בריפמפין ומשתמשיםבסטרפטומיצין

-מונע– התרופות יחד 4הטיפול הוא ב 6-9התפתחות עמידות. טיפול במשך

חודשים בשל החלוקה האיטית של תרופות למשך4החיידק. מתחילים ב-

למשך שאר2-3חודשיים ויורדים ל-הטיפול.

הטיפול המשולב יעיל גם כיוון שיש אוכלוסיות שונות של החיידק בגוף, וכנגד

כל אחת מהן יש יתרון לתרופה אחרת.