39

56 COMELE-Abordare de Urgenta

Embed Size (px)

DESCRIPTION

comele

Citation preview

Page 1: 56 COMELE-Abordare de Urgenta
Page 2: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

Comele netraumatice -abordare

Cristina Brinzeu

Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013

INVESTESTE IN OAMENI!

Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei

Page 3: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

Comele -definitie-

Constienta: se poate defini ca o stare de cunoastere (orientare asupra) a propriei persoane si a mediului.

Fenomenul constientei depinde de doua componente functionale distincte si interdependente ale SNC si de substratul lor anatomic :

• Vigilitatea• Starea de cunoastere

W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

Page 4: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

Comele -definitie-

Coma : este o pierdere persistenta a capacitatii de trezire (vigilizare).

• Ochii sunt inchisi

• Alternanta veghe - somn este disparuta

• Stimularea pacientului, chiar viguroasa, nu produce

semne ale unui raspuns psihic

• In cel mai bun caz se obtin raspunsuri reflexe

W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

Page 5: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

Comele

coma are diferite grade de profunzime gradele de profunzime nu pot fi evaluate cu acuratete din moment ce pacientul nu raspunde la stimuli

Clasificari pe diverse grade(4,5,6)-nepractice

GCS-raspuns motor -raspuns verbal -deschiderea ochilor

folosit in prezent si pentru comele netraumatice

Page 6: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

Comele -definitie-

Alterarea starii de constienta reflecta o suferinta acuta sau subacuta care duce la:

• disfunctie cerebrala bilaterala• alterarea activitatii substantei reticulate • ambele de mai sus

Toate alterarile starii de constienta pot corespunde unor suferinte grave si potential letale - sunt urgente!

dupa The Merck Manual, Nineteenth Edition Section 13 Neurologic disorders - 2011

Page 7: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

Comele -diagnostic diferential-

Stari asemanatoare comei

• Starea vegetativa

• Locked - in syndrome

• Mutismul akinetic

• Catatonia

W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

Page 8: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

Comele -diagnostic diferential-

Starea vegetativa : stare vigila fara cunostiinta

- datorata unor suferinte difuze cerebrale : traumatice, ischemice

- tranzitorie sau permanenta : persistenta dupa 1luna si permanenta dupa 3, resp 12 luni( trauma)

W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

Page 9: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

Comele -starea vegetativa-

• ciclul veghe - somn prezent• miscari stereotipe prezente• nu au raspuns verbal • nu au activitate motorie orientata in vre-un scop• incontinenta pt fecale si urina• EEG nu este izoelectric

dupa The Merck Manual, Nineteenth Edition Section 13 Neurologic disorders - 2011

Page 10: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

Comele -diagnostic diferential-

Locked - in syndrome

• constienta pastrata• tetraplegie, paralizii ale nervilor cranieni• poate comunica doar prin clipire si miscarea ochilor pe

verticala• cauzele:leziuni pontine prin infarct, hemoragie,

demielinizare, tumori,intoxicatii

dupa The Merck Manual, Nineteenth Edition Section 13 Neurologic disorders - 2011

Page 11: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

Comele -diagnostic diferential-

Mutismul akinetic

• aparenta de bolnav constient• nu vorbeste• este imobil • nu este paralizat• leziuni bilaterale in lobii frontali,tulburari ale corelatiei

intre sistemul limbic si cortex• leziuni ale substantei cenusii profunde din diencefal

Page 12: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

CAUZE DE COMA

Cauze structuraleAVCTRAUMATISMETUMORINEUROINFECTIIHIDROCEFALIE

Cauze metaboliceHIPER SI HIPOGLICEMIE

INSUFICIENTA RENALA

INSUFICIENTA HEPATICA

INSUFICIENTA RESPIRATORIE

HIPO SI HIPERTERMIA

INTOXICATII

dupa The Merck Manual, Nineteenth Edition Section 13 Neurologic disorders - 2011

Page 13: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

Traumatism si politraumatism

-circumstantele producerii-exista un episod traumatic-exista marca traumatica:echimoze,fracturi etc.

SANGE !!!

Page 14: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL„STROKE”

-frecvent bolnav cronic cunoscut:HTA,DZ,fumator

-semne neurologice prodromale (parestezii,tulburari de vorbire,de vedere,deficit motor)

-cefalee intensa +/-

rudele,vecinii alerteaza Ambulanta !!!

Page 15: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

TUMORI CEREBRALE

-evolutie de luni sau ani -debut insidios,rar cu coma-semne de focar-sindrom de hipertensiune intracraniana

STAZA PAPILARA

Page 16: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

NEUROINFECTII

-debut brusc-redoare de ceafa-convulsii-focar infectios ORL-posttraumatic sau postneurochirurgical

FEBRA

Page 17: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

HIDROCEFALIE

-alterarea treptata a starii de constienta

-somnolenta, foarte rar coma-frecventa la sugar

Page 18: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

HIPO SI HIPERGLICEMIA

-diabetic cunoscut, etilic?-transpiratii-neliniste,halucinatii,delir

GLUCOZA

-piele uscata-deshidrataresau -miros de acetona-respiratia ampla(Kusmaul)

SER FIZIOLOGIC

W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

Page 19: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

HIPO si HIPERTERMIA

Expunere la frig Expunere la caldura

Page 20: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

INTOXICATII

80% din intoxicatiile din urgenta

Scrisoare de adio!!!Am hotarat…

Page 21: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

ALTE COME METABOLICE

-insuficienta hepatica-insuficienta renala--dezechilibre hidroelectrolitice-coma hipoxica hipercapnica

Istoric concludentExamen clinic relevantBiologic transant

W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

Page 22: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

Abordarea in urgenta a pacientului comatos

1. tratamentul de urgenta

2. istoricul

3. examenul clinic general

4. examenul neurologic

5. tratamentul specific

6. prognosticul

Regula celor 4 sonde IOT abord venos sondaj vezical, sondaj gastric

Page 23: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

ATI – SCJUT - 2011 2319.04.23

Page 24: 56 COMELE-Abordare de Urgenta
Page 25: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

Abordarea in urgenta

Sondaj vezical : monitorizarea diurezei peste 0,5 ml/kg/oran ( 1ml/kg/ora) - semn de perfuzie

tisulara eficienta Sondaj gastric: prevenirea aspiratiei pulmonare, probe

toxicologice Regula celor 4 sonde ( minim) : IOT, abord venos

sondaj vezical, sondaj gastric )

dupa A. Mogoseanu

Page 26: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

Abordarea in urgenta

Tratamentul convulsiilor

• benzodiazepine : diazepam 5-10 mgiv, lorazepam 2 - 4 mg, clonazepam

• fenitoin injectabil : 18 mg/kgc 25 mg/min.este necesar pentru a preveni agravarea suferintei

cerebrale

Page 27: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

Abordarea in urgenta

Sedarea

• permite mentinerea pacientului pe ventilator• previne leziunile in cazul agitatiei• benzodiazepine i.v. midazolam 0,05 mg/kgc/h SA• Morfina i.v. 2- 4 mg bolus + 0,02 - 0,12 mg /kgc/h SA• Propofol i.v. continuu 2 - 4 mg/kgc SA

Page 28: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

Abordarea in urgenta

Mentinerea echilibrului termicHipertermia : infectii, hemoragii cerebrale

creste metabolismul cerebral si este nociva degradarea proteinelor cerebrale apare la valori extreme > 40grade C -termoliza fizica, indiferent de etiologia hipertermiei

Page 29: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

Abordarea in urgenta -istoricul-

1. Evenimente : traumatism cranian,accidente , conditiile in care a fost gasit

2. Aparitia comei: brusca, sau progresiva, fenomene insotitoare

3.Antecedente imediate 4. Antecedente indepartate 5. Antecedebnte psihiatrice : depresie, tentative

suicidare, reactie la stressul socio-profesional 6. Accesul la toxice

( dupa W. Shoemaker 2000)

Page 30: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

Abordarea in urgenta-examenul general-

Examenul general pe aparate

• depistarea leziunilor traumatice• boli acute sau cronice• urme ale administrarii de medicamente sau droguri

Page 31: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

Abordarea in urgenta -examenul de laborator-

• Sange venos Glucoza, electroliti, uree si creatinina, osmolaritate

• Sange arterial pH, PaO2, PaCO2, bicarbonat, carboxihemoglobina

• LCR frotiu colorat Gram, celularitate, glicorahie

• Electrocardiograma

Page 32: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

Abordarea in urgenta -examenul de laborator-

Examinari aminate

• Sange Sedative si hipnotice, probe hepatice, teste de coagulare, hormoni tiroidieni si suprarenalieni, hemoculturi, teste virale

• Urina Sedative si hipnotice, culturi

• LCR Proteinorahie, culturi, virusuri si fungi

Page 33: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

Abordarea in urgenta-examenul neurologic-

Examenul neurologic

Are ca obiectiv sa incadreze pacientul intr-una din urmatoarele 4 categorii : 1. Procese expansive supratentoriale 2. Procese expansive subtentoriale 3. Come metabolice si/sau toxice 4. Come psihogenice

( dupa W. Shoemaker 2000)

Page 34: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

Abordarea in urgenta -examenul CT-

Dupa stabilizarea hemodinamica si respiratorie a pacientului :

CT- explorare rapida si utila pentru evidentierea leziunilor de masa, hemoragiilor si a hidrocefaliei

Page 35: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

Abordarea in urgenta-examenul CT-

CT - fara substanta de contrast : indispensabil in traumatismele craniene si accidentele vasculare cerebrale

fracturi ale boltii hematoame intracraniene ( epidural, subdural intracerebral) poate evidentia distorsiuni tisulare si hernieri

CT- evidentiaza mai greu encefalita, hemoragia subdurala izodensa, infarctul cerebral sub 12 ore

Page 36: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

x

Proprietatea Serviciului CT SPJ Timisoara

Page 37: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

Abordarea in urgenta-examenul RMN-

Utilizarea sa in urgenta este limitata deoarece:

• este consumatoare de timp• necesita imobilitate perfecta a pacientului • (anestezie generala daca pacientul este necooperant-

comatos)• bolnavul este greu accesibil tratamentelor de urgenta

W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

Page 38: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

38Clinica ATI SCJUT - 2012

Page 39: 56 COMELE-Abordare de Urgenta

PRONOSTIC Foarte diferit in functie de diagnostic , de precocitatea

tratamentului

…….