ヒューマンエラーに起因する　　　　事故の防止

ＬＰＧ

関東液化石油ガス協議会　　　　　保安委員会

ヒューマンエラーに対する古い考え

①腐ったリンゴ理論・・腐ったリンゴは周りを腐らす　　　　　　　　　　　　　　事故発生者＝腐ったリンゴ

②ヒューマンエラーが事故を引き起こす③一人前のプロはエラーをしない④また同じミスだ、考えられない⑤初歩的なミスだ⑥注意力が足りない⑦気持ちがたるんでいるから起こる

ヒューマンエラー（ human error)とは…• 人為的過誤や失敗（ミス）のこと• 「意図しない結果を生じる人間の行為」

　　　　　　　　　　（ＪＩＳＺ８１１５：２０００）• 効率や安全性やシステムパフォーマンスを阻害する、あるいは阻害する可能性がある、不適切または好ましからざる人間の決定や行動（ Sanders＆McCormick)

• 達成しようとした目標から意図とは異なって、逸脱することになった、期待に反した

　　人間の行動（日本ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ研究所）

ヒューマンエラーとは、

忙しい

ルール無視

知識不足

人間の生れながらに持つ諸特性と人間を取り巻く広義の環境等により決定された行動のうち、ある期待された範囲から逸脱したもの。

睡眠不足

記憶容量

年齢

体調

エラー

ヒューマンエラーは、人間の本来持っている特性と、人間を取り巻く広義の環境等がうまく合致しないために引き起こされるものである

ヒューマンエラーは原因ではなく結果である（むしろヒューマンエラーは、より深いところにある問題の産物であり、すなわち問題の徴候である。ヒューマンエラーをもって結論とするのではなく、問題調査の開始点である。

つまり、

ＬＰガス一般消費者事故件数推移（平成 15年～24年）

高止まりが継続中！ーーー＞

一般消費者 77 その他 　8

自然災害（雪害） 64 不明 　25

販売事業者 38

他工事事業者 23

一般消費者及び販売事業者 　 9 （合計） 255

器具メーカー 　 6

充てん事業者 3

設備工事事業者 2

平成２４年原因者別事故件数（件）

（件）

腐食・損傷 76 給排気設備不良 2　

自然災害（雪害） 64 その他 15　

接続不良 26 不明 18

点火ミス 20

未使用末端閉止弁 15　 （合計） 255

弁・栓等不完全閉止、　閉め忘れ

6　

故障・不具合 6

燃焼不良及び換気不良 5

燃焼器具未接続 2

平成２４年原因別事故件数（件）

（件）

（錯視１）

（錯視２）

「チェッカーシャドウ錯視」

（錯視２）

「チェッカーシャドウ錯視」

人間の情報処理モデル

• 入力情報量は多いが中枢の処理能力はすくない（単一情報処理）

• 情報処理のスピードは遅い（パソコンの１０００倍時間がかかる）

• 故に前処理により必要な情報を選択しなければならない• 莫大な長期記憶がある（通常パソコンの１０億倍）• この為、なるべく省エネルギーの方向に情報処理を変化• 意識レベルで支えられている（意識喪失で全停止）

ケイダルのモデルを日本ヒューマンファクターの黒田勲氏が修正

知覚における２つの処理

データ駆動型の処理

概念駆動型の処理

情報が豊富であれば、誰が見てもこれがキュウリであることはわかります

情報が不足していると、それを記憶情報などの助けも借りて概念上のダルメシアン犬をつくりあげて認識する

薄暗い場所の幽霊もこの働きによる

ヒューマンエラー　　（３つの基本エラー）

・ミステイク（間違い）（間違える）

・行為のスリップ（注意の欠落）（うっかりする）

・記憶のラプス（記憶の欠落） （忘れる）

実行の失敗

計画の失敗

Ｄ．Ａ．Ｎｏｒｍａｎ

誰でも起こる

ミステイク 人間の認知システムはコンピューターと同じように

働くが、大きな違いは情報が不完全でもあいまいでも、前例や記憶、状況等を手掛かりにアウトプットをだすこと。

この　ぶんょしう　は　にげんん　は　もじ　を　にしんき　する　

とき　その　さしいょ　と　さいご　の　もさじえ　あいてっれば

じばんゅん　は　めくちちゃゃ　でも　ちんゃと　よめる。

・・・・見間違い、聞き違い、勘違い

人間の素晴らしい認知能力の副作用

行為のスリップ

慣れた動作は体が記憶しており、いつもの動作のきっかけで、意図しないのに動作を行ってしまうことがある。

・・・・行為の目標は適切だが、意図しな　　　い動作のミスをおかしてしまうこと

意図の形成

スキーマの活性化

スキーマの実行

無意識的プロセス

トリガー（外部条件など）

行為の熟練に伴う副作用

慣れた動作の実行プロセス

あらゆる動作の熟練作業は意図だけを意識すれば後は勝手に体が動く

記憶のラプス 実行の途中で計画自体を忘れてしまうことであり、行

うべき行為の予定をいったん記憶し、それを忘れたわけではないのに、適切なタイミングで思い出さないことである。（失念）

・・・・思い出すことを忘れる

記憶（覚えること）

保持（記憶を保つこと）

想起（思い出すこと）

記憶の三段階

これらのエラーは何故起こる？

• うっかりしない

• 忘れない• 間違わない

オーバーヒート

• うっかりしないように注意する

• 忘れないように繰り返す• 間違えないように確認する

（脳の疲労を防御）

脳の疲労を防御する機能から逃れることはできない・注意の賞味期限３０分・確認で意識集中　３秒

ヒューマンエラーに対して、「しっかりしろ！」と精神性に訴えたり、「処罰」してもエラーの再発は防止できない。人間の脳にはエラーというモードはない、　　　　　　ただ、最良の出力を発揮するようにデザインされている。

最善を尽くした結果がエラーとなった

人間の情報処理モデル

• 入力情報量は多いが中枢の処理能力はすくない（単一情報処理）

• 情報処理のスピードは遅い（パソコンの１０００倍）• 故に前処理により必要な情報を選択しなければならない• 莫大な長期記憶がある（通常パソコンの１０億倍）• この為、なるべく省エネルギーの方向に情報処理を変化• 意識レベルで支えられている（意識喪失で全停止）

ではどうしたらヒューマンエラーを防げるか（発生率を下げられるか）？意識レベルを上げるフェーズ 意識のモード 注意の作用 生理的状態 信頼性

フェーズ０ 無意識、失神 ゼロ 睡眠、脳発作 ゼロ

フェーズⅠ Subnormal意識ボケ

inactive 疲労、単調、　　いねむり

≦0.9

フェーズⅡ Normal　 relaxed 心の内方に向う 休息時、定例作業時

0.99～ 0.99999

フェーズⅢ Normal Clear 前向き、注意野も広い

積極活動時 0.9999999≦

フェーズⅣ Hyper-normalexcited 一点に凝集、

判断停止緊急防衛反応慌て、パニック

≦0.9

フェーズ理論

意識レベル

意識レベルをフェーズⅢにするために考案された方法

指差し呼称

一呼吸、間をおいて 一呼吸置かないと、脳はギヤチェンジを行わず、無意識に動作を終了させる

ヒューマンエラー防止対策①

ヒューマンエラー防止対策②

危険予知訓練（ＫＹＴ）人間本来の、感覚的な行為を防止し、危険への感受性を持ち、自分の内外にある危険因子を予知し、正しい方法で対処することが必要である。

ラウンド

ＫＹＴの４ラウンド

ＫＹＴの進め方

１Ｒ どんな危険がひそんでいるか（現状把握）

みんなの話し合いで、イラストシートの状況の中にひそむ危険要因を発見し、その要因のひきおこす現象を想定する。

２Ｒ これが危険のポイントだ（本質追及）

発見した危険要因のうち、これが重要だと思われる危険を把握して、○印、さらにしぼりこんで◎印をつけ、指差呼称する。

３Ｒ あなたならどうする　　（対策樹立）

◎印をつけた重要危機を解決するにはどうしたらよいかを考え具体的な対策をたてる。

４Ｒ 私たちはこうする　　　　（目標達成）

対策のうち重点実施項目をしぼりこんで＊印をつけ、それを実践するためのチーム行動目標とワンポイント指差呼称項目を設定し、指差唱和し、タッチ・アンド・コールでしめくくる。

ＫＹＴの進め方（４ラウンドＫＹＴ）

ヒューマンエラー防止対策③

1件・・・死亡・重傷

29件・・・軽傷

300件・・・障害なし

潜在危険

ヒヤリ・ハット運動

危険予知訓練（ＫＹＴ）

ハインリッヒの法則ヒヤリ・ハット

運動

ヒューマンエラー防止対策④

５Ｓ活動・・・「周りを整える」

整理：いるものといらないものをハッキリ分けていらないものを捨てること

整頓：いるものを使いやすいようにきちんと置き、誰でもわかるように明示すること

清掃：常に掃除をし、きれいにすること

清潔：整理・整頓・清掃の３Ｓを維持すること　　　　躾　 ：決められたことを、いつも正しく守る習慣づけのこと

直接の効果は職場環境の美化、従業員のモラル向上

間接的な効果として、業務の効率化、 防止ﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰ 等

問題点の顕在化

ヒューマンエラー防止対策⑤

チェックリスト、相互確認（ダブルチェック）復唱、確認会話、… etc.

発生率は下げることはできるが、ケースによっては下がらないこともある。

システムの改善が必要！　　　（ハード＋ソフト）

Ｍ - ＳＨＥＬモデル（当事者と周りの関係）

Ｓ・・・規則やルールＨ・・・機械や機材Ｅ・・・作業環境（温度、騒音等）Ｌ青・作業者（自分）Ｌ紫・同僚、上司、顧客等ｍ・・・経営方針、安全対策の理念

作業者によるヒューマンエラーを防ぐために、周りが対策を考る。

人的ミスはＬ（自分）とその他の要素がうまくかみ合ってない時に発生する。一定でない各要素をうまく調整することがヒューマンエラーの防止につながり、調整をおこなうのがマネージメントである。

まとめヒューマンエラーは、人間の本来持っている特性と、人間を取り巻く広義の環境等がうまく合致しないために引き起こされる。⇒原因ではなく結果である

　ヒューマンエラー（３つの基本エラー）ミステイク（間違える）行為のスリップ（うっかりする）記憶のラプス（忘れる）

脳を守るため（人間の特性）

対策（ヒューマンエラーの発生率を下げる）①指差し呼称（意識レベルを上げるⅡ→Ⅲ）②ＫＹＴ（危険予知訓練：危険を認識する感性を養う）

③ヒヤリハット（隠れた問題を取り除く）④５Ｓ運動（周り＝環境を整える）⑤システムの改善（Ｍ -ＳＨＥＬモデル）

ご清聴ありがとうございました。