書寫過動兒的生命故事

書寫過動兒的生命故事

署立草屯療養院張介信醫師

大綱

• 兒童青少年精神疾病的診斷與評估• 過動兒的臨床特徵與核心障礙• 過動兒的治療與處遇

精神疾病的診斷標準

• 症狀數目超過臨界點• 症狀已明顯干擾到孩子的正常生活、社會人際關係以及學校的學習生活• 問題的出現已有一段歷史，通常是指超過六個月• 問題已演變為固定的模式，且經常發生

精神疾病發生的基礎

• 基因遺傳• 神經系統的變異• 精神結構不穩固• 心理運作流程變異• 家庭環境的模塑• 社會文化因素的影響

心理結構的發展歷程• 無自我意識的共生依賴時期• 依戀階段；安全堡壘與主動探索• 回歸融合的努力；能力的誇大和展現＆理想的

• 認同及模仿• 友伴時期；肩並肩• 個體我的完成；愛與工作• 靈性的歸屬

兒童青少年情緒與行為困擾評估• 氣質類型• 依附關係• 情緒調節能力的發展• 各發展領域的建構程度• 家庭結構與相互對待關係和品質• 認知型態的類型• 成長環境的影響與社會化• 神經心理功能的變異

觀察評估

• 兒童的情緒表達範圍• 兒童的行為特徵與型態• 遊戲主題與模式• 挫折的反應• 解決問題的方式• 親子互動的模式

神經心理功能的評估

• 語言與流暢• 知覺與空間認知• 社會認知• 注意力 • 認知基模的轉換• 記憶力與學習• 執行功能

衡鑑觀察• 情緒自我調控 (Self-regulation of affect)

• 目標導向活動的持續力 (Goal-directed persistence)

• 持續性注意力 (Sustained attention)

• 工作記憶 (Working memory)

• 反應抑制能力 (Response inhibition)

• 彈性度 (Flexibility)

• 計畫優先處理順序 (Planning/Prioritization)

• 組織能力 (Organization)

• 內在策略 (Internal strategies)

• 後設認知 (Metacognition)

大綱


注意力缺陷過動症• 症候群 • 發展性疾病• 致病因子基因神經生物因子環境因素心理社會因子 • 經常合併其他疾病• 可以治療與預防

注意力缺陷過動症

• 神經發展疾病• 神經認知功能缺陷• 執行功能及自我管理障礙• 後設認知及行為控制缺陷• 組織規劃能力障礙

診斷準則• 1994 年 APA重新定義及描述 ADHD ，並分

為 3 個亞型– 不專心型– 過動衝動型– 混合型

• 2000 年 DSM-IV 的修正版，也仍舊維持了第四版的定義

• 世界衛生組織 (WHO)所出版的國際疾病診斷分類第10 版 (ICD-10) ，也仍然保留過動症 (Hyperkinetic Disorder) 的名稱，同時將之分為注意力不足及過動兩大症狀

診斷準則及臨床症狀： DSM-IV-TR

• ADHD 目前將其症狀分為兩大類，一為不專心，另一種為過動衝動，第三為混合型。

• 不專心包括九個症狀。• 過動包括六個症狀，另外三個衝動症狀。• 這些症狀要在 7歲以前即產生，且持續 6 個月以上，這些症狀造成功能的影響至少出現在兩個場所以上。

• 在下診斷之前至少要先排除廣泛性發展疾患，精神分裂症、或其他精神疾病。

(American Psychiatric Association ， 2000)


• 注意力不良 (Inattention)– 經常無法密切注意細節，或在學校作業、工作、或其他活動上經常粗心犯錯。

– 在工作或遊戲活動時維持注意力經常有困難。– 經常不專心聽別人正對他 ( 她 )說的話。– 經常不能照指示把事情做完，並且不能完成學校作業、家事、或工作場所的職責 ( 並非由於對立行為或不瞭解指示 )。


– 對規劃工作及活動經常有困難。– 經常逃避、排斥或不喜歡參與需全神貫注的任務 (如學校作業或家庭作業 )。

– 經常遺失工作或活動必備之物 (如：玩具、學校指定作業、鉛筆、書本、或文具 )

– 經常容易受外界刺激影響而分心。– 在日常活動時經常遺忘事物。


• 過動 (Hyperactivity)– 經常手忙腳亂或坐時扭動不安。– 在課堂或其他需好好坐在座位上的場合，時常離開座位。– 在必須安靜的場合經常過度地四處奔跑或攀爬 ( 在青少年或成人可僅限於主觀感覺到不能安靜 )– 經常無法安靜地遊玩或從事休閒活動。– 經常處於活躍狀態，或常像「馬達推動」般四處活動。– 經常不停地說話


• 易衝動 (Impulsivity)– 經常在問題未說完時即搶說答案。– 在需輪流或等待時經常有困難。– 經常打斷或侵擾他人 (如貿然打斷他人的談話或遊戲 )。

診斷及臨床症狀

• ADHD 的有些症狀並不見得一定會出現，有些主要的缺陷是會隨著年紀或環境外在的刺激而有不同程度的影響，故需考慮在不同的情境下是否有普遍廣泛性的社交缺損及功能障礙。

注意力缺陷過動症• 盛行率

2-10%

• 影響層面學業成就人際互動家庭關係社會行為• 發展多項合併症

Co-occurring Disorders in Children (n=579)

Oppositional Defiant

Disorder 40%

AnxietyDisorder

34%ConductDisorder14%

Tics11%

ADHDAlone31%

Mood Disorders 4%MTA CooperativeGroup. ArchGen Psychiatry 1999;56:1088-1096

注意力缺陷過動症的共病症

• ADHD與其他疾病共病的機率相當高•對立反抗性障礙 / 行為規範障礙 (ODD/CD)：研究顯示，約有 40~60%的 ADHD孩子伴隨有 CD，這些孩子長期預後的狀況是較差的。

•學習障礙 (Learning Disability)：由於研究所採用的定義不同，發現 ADHD患童同時並有學習障礙的比例有 10%~90%不等。

注意力缺陷過動症的共病症•發展性運動協調障礙 (Developmental Coordination Disorder)– ADHD患童在小時候有近一半以上多多少少有動作協調的問題。

•妥瑞氏症（ Tourette’s syndrome ）–在妥瑞氏症的族群當中， ADHD是最常見的共病疾病。不過在 ADHD的族群中，伴隨有妥瑞氏症的機率較低，大約只有 5~20%。


•睡眠障礙 (Sleep Disorders)–到目前為止沒有定論–社區大樣本研究發現， sleep apnea或是periodic leg movement disorder，是和白天想睡覺、精神不濟、注意力不集中、過動、學業表現較差以及攻擊行為有關的

•憂鬱症 (Depression) – MTA study中發現有 6%的 ADHD患童患有重鬱症


•焦慮症 (Anxiety disorders)–在 MTA研究當中，約有三分之一的 ADHD孩子也符合焦慮症診斷

• 物質使用 (Substance use)– 雖然有較多證據顯示 ADHD患童伴隨有 CD將來較有可能使用物質，但有研究顯示，即使沒有行為規範障礙存在， ADHD本身也可以預測將來物質濫用和依賴


• 反社會人格異常 (Antisocial Personality Disorders)

– ADHA患童在青春期若出現行為規範障礙(CD)或對立反抗性疾患 (ODD) ，到了成人期較可能會出現反社會性人格異常，可能做出違規、觸犯法律或犯罪的行為。

注意力缺陷過動症• 病程 1/3 症狀減少康復 1/3 持續症狀減輕或改變 1/3 持續且合併其他疾病• 失能及生理疾病

注意力缺陷過動症 - 認知能量缺陷

• 認知訊息處理訊息輸入解碼中樞訊息處理反應統整• 心理能量調節異常醒覺狀態活化程度能量投入• 執行功能與自我調節

注意力缺陷過動症的障礙• 注意力與分心測試• 自我抑制與控制• 執行功能評估• 知覺辨識統整評估• 時間知覺異常評估• 經驗學習與問題解決評估

注意力缺陷過動症的診斷

• 臨床會談評估• 不同情境觀察報告• 行為觀察• 衡鑑測試• 量表評估

大綱


ADHD 是生理上的疾病

• 造成 ADHD 的主要問題來自腦部額葉的功能異常• ADHD的患者葡萄糖代謝活性明顯降低　（白、紅及橘色區域表示活性較高）

必需接受治療 !

Pharmacotherapy of ADHD

• Stimulants– Methylphenidate compounds

• OROS-MPH approved in adolescents; NDA submitted for adults

• d-MPH-XR approved in adults– Amphetamine compounds

• MAS XR approved in adults

• Non-stimulants:– Atomoxetine

Stimulants 2009 (2/2)

methylphenidates (MPH)

Generic Name Brand Name Dose Range

MPH Ritalin 5-20 mg bid-tid

OROS MPH Concerta 18-54 mg qd-bid

由美國國家精神衛生研究院和教育部共同主持的大型研究。目的為確認行為治療以及藥物治療的效果，是否一定要用藥？行為治療是否有用？

長達 14 個月，多中心，分成四組比較。

單用密集行為治療組145 人

受試者共 579 人

藥物藥物、、行為行為合併治療組合併治療組

145145

單用藥物治療組

(Tid-12hrs)145 人

例行性社區照護組(Bid-8hrs)144 人

藥物、行為合併治療組

145 人

多元治療模式 (MTA)

MTA Study 發現

X 例行性社區照護單用密集行為治療單用藥物治療◆ 合併治療

過動衝動症狀焦慮、憂鬱症狀

整體社交技巧親子衝突

合併療法及單用藥物治療效果最佳

合併療法及單用藥物治療效最能改善

焦慮、憂鬱症狀

合併療法最能提升孩童整體社交技巧

合併療法最能降低親子衝突

• 治療核心症狀（注意力不足 / 過動 / 衝動）方面 : –單用藥物治療組及藥物、行為合併治療組明顯優於單用密集行為治療組和例行性社區照護組

– 合併治療組 = 單用藥物治療組治療 ADHD核心症狀，藥物是絕對必要的

• 治療非核心症狀（社交技巧、親子關係）方面：– 合併療法提供相當程度的幫助

• 用藥次數方面：– 一天三次 (12hrs)單用藥物治療組的效果最好，且呈現良好的耐受性

MTA Study 結論

治療 ADHD 的藥物選擇

* 無用於 ADHD 的適應症 , ** 只有在美國有適應症 ; 2004 FDA 警告有肝功能受損的副作用

2005 FDA 警告有增加自殺傾向的副作用

• 第一線 : Stimulants中樞神經興奮劑 ( 活化劑 )– Methylphenidate– Amphetamine Compounds – Dextroamphetamine – Magnesium pemoline

• 第二線 : Antidepressants– Tricyclics*, Bupropion*, Atomoxetine**

• 第三線 : Alpha 2 Agonist– Clonidine*, Guanfacine*

• Antipsychotics– Risperidone

神經化學病理生理學

藉由 1)阻斷多巴胺及正腎上腺素被再吸收

2)增加神經末梢結節釋放多巴胺和正腎上腺素

　　　　　　　提高神經突觸前多巴胺和正腎上腺素的量 (Wilens & Spencer, 2000)

治療 ADHD 的第一線用藥 : Methylphenidate (MPH)

• 1996前 , 已有 133篇關於 MPH的研究證實其療效及安

全性 1有效改善 ADHD的核心症狀 : 過動 , 衝動 , 注意力不全

- 使用超過 50年 , 證實長期治療的安全性

• NICE, SIGN, AAP, AACAP and European guidelines

均支持 MPH為第一線用藥並建議須包含在治療計劃中

1. American Academy of Clinical and Adolescent Psychiatry Official Action. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41

(Suppl 2); 26S–49S

及時發現、早期治療　　幫助孩子發揮應有

的潛能• 用藥能幫助孩子

控制核心症狀改善在校行為、人際關係改善親子關係

• MTA Study 亦發現，用藥次數方面：　一天三次 (12hrs)單用藥物治療組的效果最好，且呈現良好的耐受性　　　　　　　　　

• 建立良好習慣早期建立良好的的學習和生活習慣從小培養自信心及責任感

ADHD 藥物治療的反應

0 10080604020

% Responders

Methylphenidate

Amphetamine

Pemoline

Tricyclic antidepressants

Bupropion

MAOI

Clonidine/Guanfacine

Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts General Hospital’s Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting,

March 10-12, 2000, Boston, MA.

何時給藥

• 確立診斷• 中重度障礙• 主要照顧者接受• 沒有禁忌症

治療的反應

• Response( 反應 )• Remission(緩解 ):

– Syndromatic ( 症候群 )– Symptomatic ( 症狀 )– Function ( 功能 )

Remission( 緩解 ) 是治療的目標

緩解後改善情形•老師評估其社會功能明顯進步•學業評量亦有明顯進步•意外事故及受傷發生下降 42%•較少急診室的就診•家屬的壓力明顯下降

藥物治療緩解率藥物名稱用藥頻率緩解率專思達 1 次 / 天 40%~66%

利他能 3 次 / 天 38%~56%

思銳 1 次 / 天 27%~29%

藥物治療反應率藥物名稱用藥頻率反應率專思達 1 次 / 天 65%~84%

利他能 3 次 / 天 61%~73%

思銳 1 次 / 天 37%~70%

藥物依從性的影響因素

• 是否有對立反抗症• 是否有學習障礙• 是否有焦慮症• 年齡與性別• 家庭的功能• 社會經濟的狀況與困境

成功的治療• 聚焦在其發展上的需求• 以家庭為中心的照護• 個別化特質的考量 • 整合相關的社區資源• 家庭的參與• 強調其優勢能力

注意力缺陷過動症的問題與處理

• Arousal(醒覺能力 )

- 在適當的工作時段後安排調節活動 - 提供新奇刺激，避免一成不變 - 環境的營造 - 使工作更充滿樂趣 - 依每個個體的狀況安排適當的活動


• Focus attention(聚焦 )

- 減少環境中的干擾 - 針對正確的反應給予回饋 - 針對不正確的反應給予教導 - 利用線索不斷提醒個體聚焦 - 引導複述強化流程計憶


• Divided attention(分隔注意力 )

- 避免同時處理兩項以上之工作 - 協助安排順序建立組織架構 - 記下步驟逐步完成


• Sustained attention( 持續注意力 )

- 在適當的工作時段後安排休息 - 提供新奇刺激，讓使工作充滿趣味 - 依每個個體的能力安排適當的活動 - 調整適當的期望

注意力缺陷過動症的問題與處理•外顯行為

–注意力缺陷 :–忘東忘西 : 建立提醒的方法，加強查檢表–容易神遊或分心 : 減少工作及作業時間，從旁協助，提供活潑的教材及上課方式–動機低落 : 目標明確，立即獎勵，分享回饋

注意力缺陷過動症的問題與處理•外顯行為–衝動行為 : 建立內在思考學習延遲反應，行為回饋–人際衝突 : 教導表達及溝通技巧，團體分享互動模式–情緒困擾 : 憤怒，失控，抑鬱

藉由適當媒介，建立抒發管道及方式

注意力缺陷過動症的問題與處理•認知功能障礙 :

–知覺異常 : 搜尋，分辨，對照比對，注意細微–時間知覺異常 : 具體提示，練習默數–歸因異常 :記錄想法，澄清行為背後的思考–解決問題策略 : 學習解決問題五大步驟，社會情境中實地演練

–情緒敏感度 : 敘事或故事中感知情緒脈絡，學習情緒辨認、表達、管理


•後設思考缺陷 :

執行功能缺陷 :社會情境規劃練習，組織日常

生活節奏，時間管理自我回饋缺陷 :建立內在思考迴路，引導思考

因果關係反思能力缺陷 : 扮演客觀的觀察者

行為治療模式• 行為的功能性評估先定義行為執行消除法成果追蹤監測• 行為模塑行為欠缺的評估增強物的選擇行為的串連增強的規劃 :次數與間距

行為治療模式• 行為的消除過度修正正面練習立即做身體運動身體的管束• 暫時隔離法確保沒有得到增強態度一致

行為治療模式

• 鑑別增強法• 待幣增強制• 畏懼症的處理循序漸進法相互抑制法放鬆身心法• 認知行為治療

親師合作共創孩子的未來

•從學生的角度出發•肯定對方的意見是有價值的•避免人身攻擊或言辭•充份進行意見交換與討論•適當的採用第三人的意見•善用溝通的技巧、了解彼此的期待、分享彼此的經驗

有效的治療模式與因素 - 外向型

• 外向型疾病過動症對立性反抗症行為規範疾患家庭及系統為主的治療 -父母效能多系統的聯合治療 -整合性多因素的介入個別治療 -資訊處理模式與歸因

心理治療

• 遊戲治療，沙遊治療投射與象徵客體關係與自體重建情緒與經驗矯正

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