二尖球囊扩张术操作二尖球囊扩张术操作技巧及并发症预防技巧及并发症预防

江西省人民医院心内二科 洪浪江西省人民医院心内二科 洪浪

内容提要内容提要 我院开展二尖瓣球囊扩张术的情况我院开展二尖瓣球囊扩张术的情况 操作技巧操作技巧

房间隔穿刺房间隔穿刺 二尖瓣球囊跨二尖瓣环二尖瓣球囊跨二尖瓣环 球囊扩张终点球囊扩张终点

主要并发症主要并发症 脑栓塞脑栓塞 心包压塞心包压塞 二尖瓣返流二尖瓣返流

我院我院 PBMVPBMV 开展状况开展状况19861986 年我科率先在国内开展，并研制了国内第一只二年我科率先在国内开展，并研制了国内第一只二

尖瓣球囊。尖瓣球囊。目前已完成近目前已完成近 30003000 余例。余例。高难度高难度 PBMVPBMV

巨大左房巨大左房左房血栓左房血栓急性大咯血急性大咯血孕 妇孕 妇肺动脉高压肺动脉高压三尖瓣大量返流三尖瓣大量返流高龄患者（高龄患者（ 7474 岁）岁）

巨大左房伴肺动脉高压巨大左房伴肺动脉高压

房间隔穿刺点的选择房间隔穿刺点的选择* 上下的选择上下的选择 左心房影下缘上左心房影下缘上 11 －－ 1.5cm1.5cm （（ FOFO 右下右下

缘）缘） 轻顶皱折感轻顶皱折感* 前后方向的选择 前后方向的选择

LALA 大大 脊柱影的中右脊柱影的中右 1/3 1/3 脊柱右缘脊柱右缘 与水平呈与水平呈 4545 －－ 7070 。。

房间隔穿刺点的选择（房间隔穿刺点的选择（ 77 ））

房间隔穿刺点的选择（房间隔穿刺点的选择（ 88 ））

* 优点优点 定位方法简单。定位方法简单。 对对 PBMVPBMV 而言，球囊更易进左室。而言，球囊更易进左室。 避免撕裂房间隔－继发避免撕裂房间隔－继发 ASDASD

* 缺点缺点 -- 掌握不好，易发生心包填塞。掌握不好，易发生心包填塞。

特殊情况房间隔穿刺特殊情况房间隔穿刺 (1)(1)

* 左房压升高伴房间隔右房凸左房压升高伴房间隔右房凸 判断判断

彩超：房间隔向右房突出彩超：房间隔向右房突出XX 光影像光影像操作时手感操作时手感

特殊情况房间隔穿刺特殊情况房间隔穿刺 (2)(2)

* 左房压升高伴房间隔右房凸左房压升高伴房间隔右房凸操作要点操作要点

穿刺针偏直穿刺针偏直穿刺角度偏大穿刺角度偏大

特殊情况房间隔穿刺特殊情况房间隔穿刺 (4)(4)

* 巨大左房巨大左房－操作要点 －操作要点

穿刺点相对偏后穿刺点相对偏后根据右房调节穿刺针弯度根据右房调节穿刺针弯度

特殊情况房间隔穿刺特殊情况房间隔穿刺 (5)(5)

* 厚房间隔厚房间隔判断判断

– 穿刺时有顶穿刺时有顶““橡皮橡皮””感感

操作要点操作要点

特殊情况房间隔穿刺(6)

二尖瓣球囊跨瓣技巧二尖瓣球囊跨瓣技巧 二尖瓣口偏前，过间隔的二尖瓣球囊逆转二尖瓣口偏前，过间隔的二尖瓣球囊逆转

对准瓣口。对准瓣口。 二尖瓣操作钢丝塑形 球囊导管呈二尖瓣操作钢丝塑形 球囊导管呈””反反 CC””

型。型。 穿刺位置高，弯度大穿刺位置高，弯度大 穿刺位置低，弯度小穿刺位置低，弯度小 左房大 弯度小左房大 弯度小 左房小 弯度大 左房小 弯度大

二尖瓣球囊扩张的技巧二尖瓣球囊扩张的技巧 扩张前球囊直径选择扩张前球囊直径选择

InoueInoue 推荐，身高推荐，身高 180cm180cm 以上用以上用30mm30mm ，， 160cm160cm 以上用以上用 28mm28mm ，， 147cm147cm 以以上用上用 26rnm26rnm ，， 147cm147cm 以下用以下用 24mm24mm 。。

国内多用公式国内多用公式 :: 球囊直径球囊直径 (mrn) =(mrn) = 身高身高 (cm) (cm) ÷10+10÷10+10 。。〔〔根据瓣膜情况加减根据瓣膜情况加减 lmmlmm 左右）左右）

扩张时球囊囊的形态决定液体的增加量扩张时球囊囊的形态决定液体的增加量 切迹宽（瓣膜厚）撕裂可能性小，增加容量切迹宽（瓣膜厚）撕裂可能性小，增加容量 2ml.2ml. 球囊扩张的切迹窄反之。球囊扩张的切迹窄反之。

球囊扩张终点的判断球囊扩张终点的判断 左房压 平均压至少降低三分之一左房压 平均压至少降低三分之一 心脏听诊心脏听诊 球囊跳征 球囊头端充盈状态下回撤到左球囊跳征 球囊头端充盈状态下回撤到左

心房时球囊的直径和难易程度心房时球囊的直径和难易程度 球囊压迹消失球囊压迹消失 球囊扩张时减压震动感球囊扩张时减压震动感

并发症的预防并发症的预防-------- 心包填塞总论心包填塞总论

* 易出现的严重并发症，发生率为易出现的严重并发症，发生率为1.66%1.66% 一一 3.66%3.66% ，，

并发症并发症 -------- 心包填塞预防心包填塞预防

操作准确 穿刺点可靠；穿刺针在左房操作准确 穿刺点可靠；穿刺针在左房后再送鞘，鞘入不超过后再送鞘，鞘入不超过 2cm; 2cm; 根据不根据不同的左房大小及穿刺位置将二尖瓣钢同的左房大小及穿刺位置将二尖瓣钢丝塑形，使二尖瓣球囊顺利入左室。丝塑形，使二尖瓣球囊顺利入左室。

并发症并发症 -------- 心包填塞处理心包填塞处理

临床表现：血压、心率↓，烦燥、意识丧失临床表现：血压、心率↓，烦燥、意识丧失 ;;

透视影像：心影大，心脏搏动↓。透视影像：心影大，心脏搏动↓。处理方法处理方法

XX 线指引下心包穿刺引流。线指引下心包穿刺引流。外科开胸止血。从心包抽出积血超过外科开胸止血。从心包抽出积血超过

350ml350ml ，仍需继续抽积血才能保持血流动，仍需继续抽积血才能保持血流动力学稳定力学稳定 ; ; 左心耳等心肌薄弱部穿孔。左心耳等心肌薄弱部穿孔。

并发症并发症-------- 脑栓塞总论脑栓塞总论

* 多发生在风心病伴房颤者。发生多发生在风心病伴房颤者。发生率与操作熟练程度有关。率与操作熟练程度有关。

并发症并发症-------- 脑栓塞预防脑栓塞预防

* 术前尿激酶溶栓术前尿激酶溶栓* 血栓的超声密度、位置。血栓的超声密度、位置。

* 左心耳内血栓 尿激酶溶栓后安全手术。左心耳内血栓 尿激酶溶栓后安全手术。* 与穿刺部位相关，二尖瓣球囊可能经过位置的与穿刺部位相关，二尖瓣球囊可能经过位置的新鲜血栓，华法令抗凝后操作。新鲜血栓，华法令抗凝后操作。

* 术中应轻柔操作，术中应轻柔操作，避免在左房大幅度的操作。避免在左房大幅度的操作。

并发症并发症-------- 脑栓塞处理脑栓塞处理

临床表现： 失语、神志障碍、肢体偏临床表现： 失语、神志障碍、肢体偏

瘫等。瘫等。

注意与心包填塞相鉴别注意与心包填塞相鉴别治疗：迅速尿激酶溶栓。治疗：迅速尿激酶溶栓。

并发症并发症-------- 二尖瓣返流总论二尖瓣返流总论

发生率为发生率为 1.16%1.16% 一一 3.25%3.25% ，系，系因过度扩张、瓣膜穿孔或键索断因过度扩张、瓣膜穿孔或键索断裂所致。裂所致。

并发症并发症 -------- 二尖瓣返流预防二尖瓣返流预防

球囊直径应根据术前瓣膜及瓣下情况、术前球囊直径应根据术前瓣膜及瓣下情况、术前瓣口面积、身高、体重等因素综合考虑瓣口面积、身高、体重等因素综合考虑 .. 由由小到大，逐次递增。小到大，逐次递增。 瓣膜解剖结构瓣膜解剖结构 : : 前瓣活动度是决定是否造成前瓣活动度是决定是否造成

MRMR 的重要因素，前瓣活动度极差，提示瓣膜的重要因素，前瓣活动度极差，提示瓣膜明显增厚、僵硬、双侧交界增厚及明显钙化等，明显增厚、僵硬、双侧交界增厚及明显钙化等，易引起二尖瓣返流。易引起二尖瓣返流。

瓣膜超声积分法瓣膜超声积分法 WilkinWilkin 超声积分法 瓣膜结构评分积分超声积分法 瓣膜结构评分积分 >8>8 分者分者

不宜行不宜行 PBMVPBMV 。。改良的二尖瓣记分法 对改良的二尖瓣记分法 对 PBMVPBMV 后交界裂开有重后交界裂开有重

要的预测价值，总分要的预测价值，总分 >14>14 分者不宜行分者不宜行 PBMVPBMV 。。

并发症并发症 -------- 二尖瓣返流预防二尖瓣返流预防

球囊进入左室后球囊进入左室后 ,,轻度充盈球囊轻度充盈球囊 ,,并来回轻并来回轻拉球囊数次拉球囊数次 ,, 观察球囊是否自由移动观察球囊是否自由移动 ,,确认确认无误后方可充盈、扩张。无误后方可充盈、扩张。

球囊扩张时，不要紧拉球囊导管，应在球囊后囊球囊扩张时，不要紧拉球囊导管，应在球囊后囊充盈后放松导管，以免造成瓣膜脱垂，这也是防充盈后放松导管，以免造成瓣膜脱垂，这也是防止房间隔缺损的重要方法。止房间隔缺损的重要方法。

球囊扩张前后的血流动力学监测球囊扩张前后的血流动力学监测 , , 左心房压力曲左心房压力曲线的变化线的变化 ,, 尤其是尤其是 VV 波高度和形态的变化。波高度和形态的变化。

严格掌握扩张终点。严格掌握扩张终点。

并发症并发症 -------- 二尖瓣返流处理二尖瓣返流处理

急诊外科干预 压力高于术前压，左房急诊外科干预 压力高于术前压，左房收缩压收缩压 30mmHg30mmHg 以上。低心排、急以上。低心排、急性左心衰症状不能缓解。性左心衰症状不能缓解。

总结总结 二尖瓣球囊扩张的适应证与操作者的技术二尖瓣球囊扩张的适应证与操作者的技术熟练有关。熟练有关。

房间隔穿刺点的正确选择是顺利完成球囊房间隔穿刺点的正确选择是顺利完成球囊扩张的基础。扩张的基础。

二尖瓣球囊扩张瓣口的操作技巧是决定手二尖瓣球囊扩张瓣口的操作技巧是决定手术疗效的关键。术疗效的关键。

熟练掌握各种并发症的临床表现及处理方熟练掌握各种并发症的临床表现及处理方法，是球囊扩张术安全性的有力保证。法，是球囊扩张术安全性的有力保证。

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