DRENAJUL PLEURAL

Drenajul pleural sau pleurotomia este o intervenţie chirurgicală de mică amploare

care constă în introducerea în cavitatea pleurală a unui tub de dren.

Importanţa drenajului pentru patologia chirurgicală toracică este mult mai mare

decât pentru chirurgia abdominală deoarece orice intervenţie chirurgicală toracică

necesită drenaj pleural, ţinînd cont de diferenţele de presiune dintre cavitatea pleurală şi

exterior, fiind necesar în mod obligatoriu pentru obţinerea reexpansiunii pulmonare

complete.

Obiectivele drenajului pleural

1. Evacuarea colecţiilor endotoracice - aeriene, lichidiene sau mixte.

2. Reexpansiunea parenchimului pulmonar colabat - urmăreşte desfiinţarea cavităţilor

pleurale prin aducerea plămânului la perete.

3. Dezintoxicarea organismului - în colecţiile pleurale purulente.

4. Realizarea unei simfize “fiziologice” - îndeosebi în tratamentul pneumotoraxului

spontan şi a pleureziilor secundare maligne.

5. Refacerea echilibrului mediastinal - modificat prin prezenţa colecţiilor intrapleurale.

6. Obiective de decizie terapeutică îndeosebi în hemoragiile pleurale posttraumatice sau

postoperatorii, în funcţie de cantitatea şi viteza pierderilor sangvine, evoluţia lor şi

necesitatea unei intervenţii chirurgicale.

Indicaţiile drenajului pleural

- pneumotorax spontan idiopatic

- pneumotorax secundar

- pneumotorax posttraumatic

- pneumotorax controlateral, după rezecţii pulmonare

- pneumotorax iatrogen - după toracocenteză, puncţie-biopsie pleurală,

traheotomie, puncţia venei subclaviculare, ventilaţie respiratorie asistată sub

presiune pozitivă, mediastinoscopie, etc.

- hemotorax posttraumatic

- hemopneumotorax posttraumatic

- empiem pleural

- pleurezia malignă

Locul optim de efectuare a drenajului pleural este spaţiul V - VI intercostal pe

linia axilară medie pentru colecţiile marii cavităţi pleurale, în timp ce pentru colecţiile

închistate este necesar reperajul radioscopic sau echografic anterior introducerii drenului

pleural.

Tehnică

1. Poziţia bolnavului :

► decubit lateral pe partea sănatoasă sub care se introduce un sul, cu

membrul superior de partea bolnavă în abducţie.

► poziţia în şezut - la pacienţii cu fistule pleurobronşice mari, ce nu pot

suporta decubitul lateral.

► decubit dorsal - pentru amplasarea drenajului pe linia medioclaviculară,

îndeosebi în cavităţi restante după lobectomie superioară.

2. Pregătirea câmpului operator

► badijonare cu alcool iodat şi amplasarea câmpurilor sterile.

3. Anestezie :

► locală, cu xilină 1 %, 20 ml, cu infiltrarea tuturor planurilor, insistînd

asupra pielii şi pleurei parietale.

4. Materiale necesare :

► tuburi de dren de cauciuc sau plastic, sterile, multiperforate, cu diametrul

de minim 0,5 cm, bisturiu, foarfece, pense Pean, portace, ace Hagedorn,

seringi, ace de seringă, comprese sterile, nylon nr. 5 sau 7.

5. Tehnica propriu-zisă (pentru pleurotomia minimă tip Bülau)

A fost descrisă pentru prima dată de Bülau în 1891, care a folosit o metodă de

drenaj prin sifonaj, pentru empieme, care respectând noţiunile de fiziologie a

pleurei, s-a impus rezecţiei costale şi drenării deschise a cavităţii pleurale.

► incizia tegumentului pe 1 - 1,5 cm, pe marginea superioară a coastei

subjacente spaţiului intercostal ales.

► disecţia planurilor musculoaponevrotice subjacente cu o pensa Pean până

când se penetrează spaţiul intercostal.

► se introduce tubul de dren, montat pe o pensă Pean, în cavitatea pleurală; se

retrage apoi pensa şi se împinge tubul de dren în cavitatea pleurală pe o

lungime de 8 - 10 cm.

► se pune un fir de nylon de fixare a tubului de dren şi un alt fir, de aşteptare,

care se va strânge după scoaterea tubului de dren din cavitatea pleurală.

► racordarea tubului de dren la un sistem de aspiraţie pasivă (tip Beclere) sau

activă.

► pansament local

6. Tehnica pleurotomiei cu rezecţie de coastă tip König

► are indicaţie în empiemele hipercronice, însoţite de retracţie parietală cu

îngustarea sau chiar dispariţia spaţiilor intercostale.

► incizie paralelă cu coasta de rezecat de aproximativ 7 - 8 cm lungime.

► se incizează cu bisturiul electric periostul coastei.

► deperiostare cu răzuşa Farabeuf.

► eliberarea fragmentului costal cu razuşele Semb şi Doyen.

► rezecţia fragmentului costal cu ajutorul costotomului.

► incizia pleurei parietale de la nivelul pungii de empiem prin patul periostal

al coastei rezecate.

► introducerea tubului de dren.

► sutura plăgii operatorii în planuri anatomice.

► montarea tubului de dren la un sistem de aspiraţie pasivă sau activă.

Incidente şi accidente ale pleurotomiei

şoc anafilactic (la xilină)

şoc pleural - anestezie incorectă

hemoragie prin lezarea pachetului vascular intercostal, a pulmonului, aortei,

venei cave superioare etc

lezarea plămânului cu hemoragie şi aeroragie

lezarea esofagului toracic

penetrarea diafragmului cu leziuni subfrenice (ficat, splină, stomac)

tulburări de ritm cardiac

edem pulmonar de reexpansiune

emfizem subcutanat prin poziţionarea incorectă a tubului de dren (orificiu de dren

în peretele toracic)

nevralgie intercostală prin montarea greşită a tubului de dren pe marginea

inferioară a coastei superioare

infecţia exogenă a cavităţii toracice

ineficienţa drenajului (astuparea tubului cu cheaguri, tub introdus subcutanat,

cudarea tubului.

Condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească un drenaj pleural pentru a fi eficient:

1. locul de elecţie al pleurotomiei să fie spaţiul V –VI I.C.

2. momentul operator trebuie ales înaintea apariţiilor locale sau generale

3. etanşeitatea la nivelul tubului de dren să fie bună. Lipsa etanşeităţii duce la

apariţia emfizemului subcutanat, lipsa de reexpansiune a plămânului colabat din cauza

pătrunderii aerului din afară pe lângă tubul de dren în cavitatea pleurală şi infecţia

acesteia.

Tipuri de drenaj

1. Drenaj aspirativ pasiv

Este asigurat cu ajutorul trusei de aspiraţie tip Beclere; borcanul de

aspiraţie tip Beclere are o capacitate de 1000 ml, fiind prevăzut cu un dop de

cauciuc cu două orificii prin care trec două tuburi de sticlă - un tub lung care se

opreşte la 1 cm de limita inferioară a borcanului şi unul scurt care se opreşte la 2

cm deasupra nivelul lichidului din borcan. În borcan se pun circa 250 ml soluţie

de cloramină 5 %. Tubul lung se conectează la tubul din torace. Principiul de

funcţionare se bazează pe mecanismul vaselor comunicante, utilizând atât

presiunea pozitivă din expiraţie cât şi gravitaţia – poziţia declivă a borcanului faţă

de torace, pentru evacuarea colecţiilor pleurale.

Indicaţiile drenajului aspirativ pasiv :

- după pneumonectomie

- în colecţii aeriene, lichidiene sau mixte cu fistulă pleurobronşică largă

Drenaj pasiv tip Beclere

2. Drenaj aspirativ activ

Este cel mai folosit în chirurgia toracică. Foloseşte o baterie de aspiraţie cuplată la

o sursă continuă de aspiraţie, pentru a realiza şi menţine expansiunea pulmonară, cu

păstrarea contactului între cele două pleure. Utilizează o baterie de aspiraţie tip Sweet-

Mattey, alcătuită din trei borcane:

A. Borcan colector - este un borcan tip Beclere;

B. Borcan reglor - dopul de cauciuc are trei orificii prin care trec trei tuburi de

sticlă:

- două tuburi scurte care fac legătura cu borcanul A şi borcanul C;

- un tub de sticlă lung care merge până 1 cm de fundul borcanului reglator şi

care are o supapă de cauciuc prevăzută cu un robinet ce poate fi închisă sau

deschisă, în funcţie de intensitatea de aspiraţie necesară.

C. Borcanul de siguranţă - cu două orificii prin care trec două tuburi de sticlă

scurte, care sunt legate unul de borcanul reglor şi altul la sursa de aspiraţie.

Drenaj aspirativ activ

În general, presiunea necesară care trebuie atinsă este de -20 -30 cm H2O.

Drenajul trebuie să funcţioneze continuu şi un drenaj este funcţional când de observă

prezenţa ocilaţiilor coloanei de lichid din borcan, sinergice mişcărilor respiratorii, astfel,

lichidul urcă în inspir şi coboară în expir.

Principiile drenajului toracic

- Drenajul trebuie să funcţioneze continuu şi el se verifică clinic şi radiologic.

- Drenajul va fi unidirecţional dinspre torace spre borcanul colector, permiţând

circulaţia aerului şi a revărsatelor lichidiene într-o singură direcţie: spre

exterior în expiraţie, împiedicând reîntoarcerea în inspiraţie.

- Între leziunile endotoracice si tipul de drenaj trebuie să fie o concordanţă

obligatorie.

- Tubul de dren va fi pensat la orice mobilizare a bolnavului.

- Tubul de dren se suprimă când drenajul nu mai este funcţional şi examenul

radiologic arată dispariţia revărsatelor pleurale şi reexpansiunea pulmonară.

Calităţile pe care trebuie să le îndeplinească tuburile de dren :

- să aibă un diametru de cel puţin 1 cm

- să fie construit dintr-un material elastic dar solid, pentru ca să nu se colabeze sub

influenţa aspiraţiei sau să se rupă în momentul suprimării sale din torace.

- capătul care se introduce în torace să aibă secţiunea dreaptă

- diametrul tubului de dren folosit este în funcţie de indicaţia operatorie ; pentru

pneumotorax sunt necesare tuburi de dren mai subţiri, respectiv de 20 F - 24 F, iar pentru

revărsatele lichidiene tuburi cu diametre mai mari respectiv de 28F – 32 F.

Pentru pneumotorax, se mai poate folosi ca metodă de aspiraţie şi drenajul pleural

valvular cu valvă de tip Heimlich - care exclude astfel folosirea trusei de drenaj aspiratic

şi imobilizarea la pat a pacientului. Valva de tip Heimlich realizează un drenaj

unidirecţional al aerului din cavitatea pleurală spre exterior, în vederea obţinerii

reexpansiunii pulmonare.

La finalul intervenţiilor chirurgicale majore (rezecţii pulmonare, decorticări, chist

hidatic, vidări de cheag, etc.), obligatoriu cavitatea toracică se drenează cu două tuburi,

unul dispus anterior şi celălalt posterior, care se vor cupla la un sistem de aspiraţie activă.

După pneumonectomie, cavitatea pleurală se va drena cu un singur tub de dren, care se

va conecta la un sistem de aspiraţie pasivă, tip Beclere.

Suprimarea tubului de dren se face după obţinerea reexpansiunii pulmonare şi

dispariţia cavitătii pleurale, respectând un protocol :

- dezinfecţia cu tin ctură de iod a regiunii din jurul tubului de dren

- secţionarea firului de fixarela firul de asteptare se face un nod de aşteptare

- se cere pacientului să facă un expir forţat

- se extrage rapid tubul de dren, în timp ce ajutorul înnoadă firul de aşteptare

- pansament steril

În cazul pneumotoraxului, tubul de dren se suprimă când plămânul este expansionat şi

nu există pierderi aeriene, iar pentru hemotorax sau empiem, tubul de dren se va extrage

când nu se mai elimină sânge sau puroi şi nu există pierderi aeriene.

Pneumotorax spontan total drept

Aspect postpleurotomie dreapta – plămân drept expansionat (prezenţa tubului de dren

radioopac).

Traumatism toracic drept cu fracturi costale C2 - C6

Pneumotorax total drept

Aspect postpleurotomie dreaptă

Traumatism toracic cu fracturi costale C2 - C6

Plămân drept expansionat (prezenţa tubului de dren radioopac)

Bibliografie:

1.Coman, C. G., Coman, B.C.C.C.- Urgenţe medico-chirurgicale toracice, Editura Medicală,

Bucureşti, 1989.

2.Horvat T.- Elemente de patologie chirurgicală – Note de curs pentru studenţii Facultăţii de

Medicină, Ed.Inedit, Bucureşti, 1999.

3. Light R- Chest tubes - in Pleural Diseases, Third Edition, 1995, pag.327-337

4.Miller, A.C., Harvey,J.E.- Guidelines for the management ofspontaneous pneumothorax – BMj,

1993, 307: 114-6.

5.Heimlich, H.J.: Valve drainage of the pleural cavity. Chest, 1968; 53:282.