57358753 Drenajul Pleural

  • View
    36

  • Download
    8

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Drenajul-pleural

Transcript

DRENAJUL PLEURAL Drenajul pleural sau pleurotomia este o intervenie chirurgical de mic amploare care const n introducerea n cavitatea pleural a unui tub de dren. Importana drenajului pentru patologia chirurgical toracic este mult mai mare dect pentru chirurgia abdominal deoarece orice intervenie chirurgical toracic necesit drenaj pleural, innd cont de diferenele de presiune dintre cavitatea pleural i exterior, fiind necesar n mod obligatoriu pentru obinerea reexpansiunii pulmonare complete. Obiectivele drenajului pleural 1. Evacuarea coleciilor endotoracice - aeriene, lichidiene sau mixte. 2. Reexpansiunea parenchimului pulmonar colabat - urmrete desfiinarea cavitilor pleurale prin aducerea plmnului la perete. 3. Dezintoxicarea organismului - n coleciile pleurale purulente. 4. Realizarea unei simfize fiziologice - ndeosebi n tratamentul pneumotoraxului spontan i a pleureziilor secundare maligne. 5. Refacerea echilibrului mediastinal - modificat prin prezena coleciilor intrapleurale. 6. Obiective de decizie terapeutic ndeosebi n hemoragiile pleurale posttraumatice sau postoperatorii, n funcie de cantitatea i viteza pierderilor sangvine, evoluia lor i necesitatea unei intervenii chirurgicale. Indicaiile drenajului pleural pneumotorax spontan idiopatic pneumotorax secundar pneumotorax posttraumatic pneumotorax controlateral, dup rezecii pulmonare pneumotorax iatrogen - dup toracocentez, puncie-biopsie pleural, traheotomie, puncia venei subclaviculare, ventilaie respiratorie asistat sub presiune pozitiv, mediastinoscopie, etc. hemotorax posttraumatic

-

hemopneumotorax posttraumatic empiem pleural pleurezia malign

Locul optim de efectuare a drenajului pleural este spaiul V - VI intercostal pe linia axilar medie pentru coleciile marii caviti pleurale, n timp ce pentru coleciile nchistate este necesar reperajul radioscopic sau echografic anterior introducerii drenului pleural. Tehnic 1. Poziia bolnavului : decubit lateral pe partea snatoas sub care se introduce un sul, cu membrul superior de partea bolnav n abducie. poziia n ezut - la pacienii cu fistule pleurobronice mari, ce nu pot suporta decubitul lateral. decubit dorsal - pentru amplasarea drenajului pe linia medioclavicular, ndeosebi n caviti restante dup lobectomie superioar. 2. Pregtirea cmpului operator badijonare cu alcool iodat i amplasarea cmpurilor sterile. 3. Anestezie : local, cu xilin 1 %, 20 ml, cu infiltrarea tuturor planurilor, insistnd asupra pielii i pleurei parietale. 4. Materiale necesare : tuburi de dren de cauciuc sau plastic, sterile, multiperforate, cu diametrul de minim 0,5 cm, bisturiu, foarfece, pense Pean, portace, ace Hagedorn, seringi, ace de sering, comprese sterile, nylon nr. 5 sau 7. 5. Tehnica propriu-zis (pentru pleurotomia minim tip Blau) A fost descris pentru prima dat de Blau n 1891, care a folosit o metod de drenaj prin sifonaj, pentru empieme, care respectnd noiunile de fiziologie a pleurei, s-a impus rezeciei costale i drenrii deschise a cavitii pleurale. incizia tegumentului pe 1 - 1,5 cm, pe marginea superioar a coastei subjacente spaiului intercostal ales.

disecia planurilor musculoaponevrotice subjacente cu o pensa Pean pn cnd se penetreaz spaiul intercostal. se introduce tubul de dren, montat pe o pens Pean, n cavitatea pleural; se retrage apoi pensa i se mpinge tubul de dren n cavitatea pleural pe o lungime de 8 - 10 cm. se pune un fir de nylon de fixare a tubului de dren i un alt fir, de ateptare, care se va strnge dup scoaterea tubului de dren din cavitatea pleural. racordarea tubului de dren la un sistem de aspiraie pasiv (tip Beclere) sau activ. pansament local 6. Tehnica pleurotomiei cu rezecie de coast tip Knig are indicaie n empiemele hipercronice, nsoite de retracie parietal cu ngustarea sau chiar dispariia spaiilor intercostale. incizie paralel cu coasta de rezecat de aproximativ 7 - 8 cm lungime. se incizeaz cu bisturiul electric periostul coastei. deperiostare cu rzua Farabeuf. eliberarea fragmentului costal cu razuele Semb i Doyen. rezecia fragmentului costal cu ajutorul costotomului. incizia pleurei parietale de la nivelul pungii de empiem prin patul periostal al coastei rezecate. introducerea tubului de dren. sutura plgii operatorii n planuri anatomice. montarea tubului de dren la un sistem de aspiraie pasiv sau activ. Incidente i accidente ale pleurotomiei oc anafilactic (la xilin) oc pleural - anestezie incorect hemoragie prin lezarea pachetului vascular intercostal, a pulmonului, aortei, venei cave superioare etc lezarea plmnului cu hemoragie i aeroragie lezarea esofagului toracic

penetrarea diafragmului cu leziuni subfrenice (ficat, splin, stomac) tulburri de ritm cardiac edem pulmonar de reexpansiune emfizem subcutanat prin poziionarea incorect a tubului de dren (orificiu de dren n peretele toracic) nevralgie intercostal prin montarea greit a tubului de dren pe marginea inferioar a coastei superioare infecia exogen a cavitii toracice ineficiena drenajului (astuparea tubului cu cheaguri, tub introdus subcutanat, cudarea tubului. Condiiile pe care trebuie s le ndeplineasc un drenaj pleural pentru a fi eficient: 1. locul de elecie al pleurotomiei s fie spaiul V VI I.C. 2. momentul operator trebuie ales naintea apariiilor locale sau generale 3. etaneitatea la nivelul tubului de dren s fie bun. Lipsa etaneitii duce la apariia emfizemului subcutanat, lipsa de reexpansiune a plmnului colabat din cauza ptrunderii aerului din afar pe lng tubul de dren n cavitatea pleural i infecia acesteia. Tipuri de drenaj 1. Drenaj aspirativ pasiv Este asigurat cu ajutorul trusei de aspiraie tip Beclere; borcanul de aspiraie tip Beclere are o capacitate de 1000 ml, fiind prevzut cu un dop de cauciuc cu dou orificii prin care trec dou tuburi de sticl - un tub lung care se oprete la 1 cm de limita inferioar a borcanului i unul scurt care se oprete la 2 cm deasupra nivelul lichidului din borcan. n borcan se pun circa 250 ml soluie de cloramin 5 %. Tubul lung se conecteaz la tubul din torace. Principiul de funcionare se bazeaz pe mecanismul vaselor comunicante, utiliznd att presiunea pozitiv din expiraie ct i gravitaia poziia decliv a borcanului fa de torace, pentru evacuarea coleciilor pleurale. Indicaiile drenajului aspirativ pasiv : dup pneumonectomie

-

n colecii aeriene, lichidiene sau mixte cu fistul pleurobronic larg

Drenaj pasiv tip Beclere 2. Drenaj aspirativ activ Este cel mai folosit n chirurgia toracic. Folosete o baterie de aspiraie cuplat la o surs continu de aspiraie, pentru a realiza i menine expansiunea pulmonar, cu pstrarea contactului ntre cele dou pleure. Utilizeaz o baterie de aspiraie tip SweetMattey, alctuit din trei borcane: A. Borcan colector - este un borcan tip Beclere; B. Borcan reglor - dopul de cauciuc are trei orificii prin care trec trei tuburi de sticl: dou tuburi scurte care fac legtura cu borcanul A i borcanul C; un tub de sticl lung care merge pn 1 cm de fundul borcanului reglator i care are o supap de cauciuc prevzut cu un robinet ce poate fi nchis sau deschis, n funcie de intensitatea de aspiraie necesar. C. Borcanul de siguran - cu dou orificii prin care trec dou tuburi de sticl scurte, care sunt legate unul de borcanul reglor i altul la sursa de aspiraie.

Drenaj aspirativ activ n general, presiunea necesar care trebuie atins este de -20 -30 cm H2O. Drenajul trebuie s funcioneze continuu i un drenaj este funcional cnd de observ prezena ocilaiilor coloanei de lichid din borcan, sinergice micrilor respiratorii, astfel, lichidul urc n inspir i coboar n expir. Principiile drenajului toracic Drenajul trebuie s funcioneze continuu i el se verific clinic i radiologic. Drenajul va fi unidirecional dinspre torace spre borcanul colector, permind circulaia aerului i a revrsatelor lichidiene ntr-o singur direcie: spre exterior n expiraie, mpiedicnd rentoarcerea n inspiraie. ntre leziunile endotoracice si tipul de drenaj trebuie s fie o concordan obligatorie. Tubul de dren va fi pensat la orice mobilizare a bolnavului. Tubul de dren se suprim cnd drenajul nu mai este funcional i examenul radiologic arat dispariia revrsatelor pleurale i reexpansiunea pulmonar. Calitile pe care trebuie s le ndeplineasc tuburile de dren : - s aib un diametru de cel puin 1 cm - s fie construit dintr-un material elastic dar solid, pentru ca s nu se colabeze sub influena aspiraiei sau s se rup n momentul suprimrii sale din torace. - captul care se introduce n torace s aib seciunea dreapt

- diametrul tubului de dren folosit este n funcie de indicaia operatorie ; pentru pneumotorax sunt necesare tuburi de dren mai subiri, respectiv de 20 F - 24 F, iar pentru revrsatele lichidiene tuburi cu diametre mai mari respectiv de 28F 32 F. Pentru pneumotorax, se mai poate folosi ca metod de aspiraie i drenajul pleural valvular cu valv de tip Heimlich - care exclude astfel folosirea trusei de drenaj aspiratic i imobilizarea la pat a pacientului. Valva de tip Heimlich realizeaz un drenaj unidirecional al aerului din cavitatea pleural spre exterior, n vederea obinerii reexpansiunii pulmonare. La finalul interveniilor chirurgicale majore (rezecii pulmonare, decorticri, chist hidatic, vidri de cheag, etc.), obligatoriu cavitatea toracic se dreneaz cu dou tuburi, unul dispus anterior i cellalt posterior, care se vor cupla la un sistem de aspiraie activ. Dup pneumonectomie, cavitatea pleural se va drena cu un singur tub de dren, care se va conecta la un sistem de aspiraie pasiv, tip Beclere. Suprimarea tubului de dren se face dup obinerea reexpansiunii pulmonare i dispariia cavittii pleurale, respectnd un protocol : - dezinfecia cu tin ctur de iod a regiunii din jurul tubului de dren - secionarea firului de fixarela firul de asteptare se face un nod de ateptare - se cere pacientului s fac un expir forat - se extrage rapid tubul de dren, n timp ce ajutorul nnoad firul de ateptare - pansament steril n cazul pneumotoraxului, tub