REFERAT

DIARE PERSISTEN

Disusun oleh :

Sophia Yustina , S.Ked NIM.062010101011

Pembimbing :dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A

dr. Gebyar T.B., Sp.Adr. Ramzi Syamlan, Sp.A

Disusun untuk melaksanakan tugasKepaniteraan Klinik di SMF Ilmu Kesehatan Anak

RSD dr. Soebandi Jember

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD dr. SOEBANDIFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBERJEMBER

2011

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................................

i

DAFTAR ISI.............................................................................................................

ii

PENDAHULUAN.....................................................................................................

1

DIARE PERSISTEN................................................................................................

3

Definisi................................................................................................................

3

Epidemiologi.......................................................................................................

3

Etiologi................................................................................................................

4

Patofisiologi........................................................................................................

5

Patogenesis..........................................................................................................

6

Diagnosis.............................................................................................................

8

Penatalaksanaan..................................................................................................

10

Pemeriksaan Laboratorium................................................................................. 24

Komplikasi..........................................................................................................

25

Pencegahan..........................................................................................................

28

DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................

29

PENDAHULUAN

Diare masih menjadi penyebab masalah kesehatan masyarakat di negara

berkembang termasuk di Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian

dan kesakitan tertinggi pada anak, terutama usia balita (bayi dibawah lima tahun).

Di dunia, sebanyak 6 juta anak meninggal tiap tahunnya karena diare dan sebagian

besar kejadian tersebut di negara berkembang. Sebagai gambaran 17% kematian

anak di dunia disebabkan oleh diare. Di Indonesia, berdasarkan hasil Riskerdas

2007 diperoleh bahwa diare masih merupakan penyebab kematian bayi terbanyak

yaitu 42% dibanding pneumonia (24%). Untuk golongan usia 1-4 tahun penyebab

kematian karena diare adalah sebesar 25,2% dibanding pneumonia 15,5%.

Definisi diare adalah meningkatnya frekuensi buang air besar (defekasi)

lebih dari tiga kali sehari dan berubahnya konsistensi menjadi lebih lunak atau

bahkan cair. Menurut etiologinya, diare dapat dibagi menjadi diare cair dan diare

berdarah, sedangkan bila ditinjau dari lamanya diare, diare dibagi menjadi diare

akut dan diare persisten.

Pada masa lalu, perhatian kita lebih ditujukan untuk mengurangi kematian

diare akut yaitu dengan promosi rehidrasi secara oral agar tidak terjadi dehidrasi

berat dan syok. Saat ini, perhatian kita juga harus ditujukan pada penyakit diare

yang persisten. Diare persisten adalah diare akut dengan atau tanpa disertai darah

yang berlanjut sampai 14 hari atau lebih. Diare persisten merupakan penyebab

penting kematian pada anak di negara berkembang. Kemudian karena diare

berhubungan dengan diare persisten yang semakin meningkat pada pertengahan

tahun 1980-an. Organisasi kesehatan Dunia mengakui bahwa usaha untuk

mengendalikan diare persisten belumlah cukup. Beberapa studi sejak itu telah

dilakukan untuk dapat merumuskan strategi penatalaksanaan dan pengendalian

diare persisten. Sekitar 10-15% episode diare akut akan menjadi diare persisten

yang sering menyebabkan status gizi memburuk dan meningkatkan kematian.

Diare persisten menyebabkan 30-50% dari semua kematian karena diare di negara

berkembang. Dari 8 studi komunitas di Asia dan Amerika Latin didapati

persentase diare persisten antara 3-23% dari seluruh kasus diare. Pada 7 studi

lainnya insiden diare persisten sangat bervariasi. Di India insiden diare persisten

per tahun sekitar 7 kasus tiap 100 anak yang berumur 4 tahun atau kurang dan 150

kasus di Brazil. Pada seluruh studi insiden tertinggi pada anak dibawah 2 tahun.

WHO dan UNICEF memperkirakan pada tahun 1991 diare persisten terjadi 10%

dari episode diare dengan kematian sebanyak 35% pada anak di bawah 5 tahun.

Studi di Banglades, India, Peru dan Brazil mendapatkan kematian sekitar 45% atau

30-50% kematian dari diare persisten. Meskipun insiden diare persisten paling

banyak terjadi pada anak di bawah 2 tahun, namun kematian sering terjadi pada

anak 1-4 tahun dimana malnutrisi sering timbul. Hal ini dikarenakan kematian

oleh karena diare persisten sering berhubungan dengan malnutrisi.

Berdasarkan uraian di atas menunjukkan perlunya perhatian dan

pemahaman yang berkelanjutan dari upaya pencegahan dan penatalaksanaan diare

persisten khususnya di negara berkembang.

DIARE PERSISTEN

DEFINISI

Diare persisten didefinisikan sebagai berlanjutnya episode diare selama 14

hari atau lebih yang dimulai dari suatu diare cair akut atau berdarah (disentri).

Kejadian ini sering dihubungkan dengan kehilangan berat badan dan infeksi non

intestinal. Diare persisten tidak termasuk diare kronik atau diare berulang seperti

penyakit sprue, gluten sensitive enteropathi dan penyakit Blind loop. Walker-

Smith mendefinisikan sebagai diare yang dimulai secara akut tetapi bertahan lebih

dari 2 minggu setelah onset akut.

Diare akut dan diare persisten bukan merupakan 2 (dua) jenis penyakit

yang terpisah, melainkan membentuk sebuah proses berkelanjutan. Pada tahun

1987, dari sebuah simposium yang disponsori oleh WHO, menetapkan bahwa

pengertian dari diare persisten adalah sebagai episode diare yang disebabkan

karena proses infeksi yang awalnya akut tetapi berakhir dalam waktu lebih dari 14

hari (Henry et al, 1992). Meskipun diare akut disertai dengan darah dan lendir dan

meningkatnya keparahan dari diare akut pada minggu pertama telah dihubungkan

meningkatnya resiko untuk berkembang menjadi diare persisten, tidak ada hasil

laboratorium yang menggambarkan bahwa hanya diare akut yang memiliki

peluang besar untuk berkembang menjadi diare persisten. Sehingga dapat

dikatakan bahwa diare persisten sebagai gambaran dan hasil akhir dari berbagai

faktor predisposisi yang dapat memperparah kejadiannya, antara lain dari faktor

host dan besarnya kontaminasi dari lingkungan (Bhutta and Hendricks, 1996).

EPIDEMIOLOGI

Hasil dari Indonesia Demographic and Health Survey yang dilakukan

pada Juli-November 1994, menunujukkan bahwa 12% dari anak dilaporkan

menderita diare dalam waktu 2 minggu sebelum survey, prevalensi dari diare

persisten adalah 0,1%. Penelitian di Surabaya menunjukkan bahwa diare persisten

terjadi pada 2,73% dari penderita dengan diare akut, dan terjadi terbanyak pada 0-

2 bulan.

Dari 8 studi komunitas di Asia dan Amerika Latin didapati persentase

diare persisten antara 3-23% dari seluruh kasus diare. Pada 7 studi lainnya insiden

diare persisten sangat bervariasi. Di India insiden diare persisten per tahun sekitar

7 kasus tiap 100 anak yang berumur 4 tahun atau kurang dan 150 kasus di Brazil.

Pada seluruh studi insiden tertinggi pada anak dibawah 2 tahun. WHO dan

UNICEF memperkirakan pada tahun 1991 diare persisten terjadi 10% dari episode

diare dengan kematian sebanyak 35% pada anak di bawah 5 tahun. Studi di

Banglades, India, Peru dan Brazil mendapatkan kematian sekitar 45% atau 30-

50% kematian dari diare persisten. Meskipun insiden diare persisten paling

banyak terjadi pada anak di bawah 2 tahun, namun kematian sering terjadi pada

anak 1-4 tahun dimana malnutrisi sering timbul. Hal ini dikarenakan kematian

oleh karena diare persisten sering berhubungan dengan malnutrisi.

ETIOLOGI

Sesuai dengan batasan bahwa diare persisten adalah diare akut yang

menetap dengan sendirinya etiologi diare persisten sama dengan diare akut. Dari

segi klinis, etiologi diare persisten dapat dikelompokkan sebagai berikut (Sunoto

et al, 1990):

1. Kuman penyebab khusus

Diare dengan permulaan yang akut sebagian besar disebabkan oleh infeksi

enterik yang spesifik atau oleh pemaparan enterotoksin. Diare yang

demikian ini biasanya berlangsung kurang dari 7 hari. Namun sebagian

kecil kasus mengalami diare yang berkepanjangan.

Faktor virulensi dari enteropatogen dapat mempengaruhi kejadian diare

persisten (Sudarmo et al, 2004). Dalam menimbulkan diare persisten,

enteropatogen dapat melakukan operasinya melalui beberapa jalan:

a. Infeksi persisten oleh enteropatogen awal

b. Reinfeksi dengan enteropatogen lain

c. Sensitisasi oleh antigen makanan/ minuman yang disebabkan oleh

kerusakan mukosa usus yang ditimbulkan oleh infeksi awal

gastrointestinal akut.

Enteropatogen yang ditemukan pada diare persisten dapat dibagi dalam 2

kelompok besar:

o Kelompok yang dijumpai dengan frekuensi yang sama antara diare akut

dan persisten adalah Shigella, Nontyphoid Salmonella, Campylobacter

jejuni, Enterotoxigenic E. Coli (ETEC), Giardia lamblia, Entamoeba

histolytica, dan Clostridium lamblia.

o Kelompok yang lebih sering dijumpai pada diare persisten adalah

Enteroadherent E. Coli, Cryptosporidium, dan Enteropathogenic E.

Coli (EPEC).

2. Faktor-faktor penjamu (host)

Faktor-faktor penjamu (host) yang berperan antara lain:

(a) Usia bayi kurang dari 4 bulan.;

(b) Diare pada anak yang malnutrisi, berlangsung lebih lama dan

kelihatannya lebih sering menjadi persisten;

(c) Tidak mendapatkan ASI.

3. Faktor-faktor lain

Penanganan diare akut yang tidak tepat seperti pemakaian antibiotik yang

tidak rasional dan pemuasaan penderita.

PATOFISIOLOGI

Diare sekretorik

Diare sekretorik adalah suatu bentuk diare dalam jumlah yang besar yang

disebabkan karena sekresi mucosal yang berlebihan dari cairan dan elektrolit

(Sudarmo et al, 2004). Paling sering disebabkan oleh enterotoksin bakteri, yang

merangsang sekresi kripte untuk melakukan sekresi aktif Cl- dan menghambat

proses uptake Na2+, Cl-, dan HCO3- adalah siklik AMP, siklik GMP dan Ca2+.

Contoh klasik diare sekretorik adalah kolera. Kolera memproduksi

enterotoksin yang mengaktivasi adenil siklase menyebabkan peningkatan siklik

AMP yang berakibat sekresi aktif Cl-. Sedangkan Eschericia coli, Yersinia

enterocolitica dan Klebsiella pneumoniae, memproduksi enterotoksin yang

meningkatkan siklik GMP. Pengaruh siklik GMP dalam menyebabkan diare

mirip dengan siklik AMP dan Ca2+. Bacillus cereus, C. perfringens, dan

Aeromonas menghasilkan eksotoksin sitotoksik yang mekanisme patogenesa

terjadinya sampai saat ini belum diketahui. Penyebab lain diare sekretorik adalah

adanya asam empedu intra luminal misalnya karena terputusnya siklus

enterohepatik daripada keadaan overgrowth bakteri.

Diare osmotik

Diare osmotik disebabkan meningkatnya osmolaritas intraluminal

misalnya absorbsi larutan dalam lumen kolon yang buruk. Sebagai contoh yang

klasik adalah defisiensi enzim disakaridase primer ataupun sekunder pada anak

yang menderita malnutrisi sehingga menyebabkan gangguan pemecahan

karbohidrat golongan disakarida, atau diare yang disebabkan Rotavirus

menyebabkan kerusakan mikrovili (brush border). Adanya karbohidrat (lactose)

yang tidak dapat diabsorbsi, setelah mencapai usus besar akan difermentasi

bakteri menjadi asam organic sehingga akan menyebabkan suasana hiperosmolar

yang kemudian dapat mengakibatkan sekresi air ke dalam lumen usus. Diare

osmotik dapat juga terjadi pada pemberian laktulose, oralit, ataupun bahan-bahan

lain yang bersifat hiperosmolar (Santosa, 2007).

PATOGENESIS

Titik sentral patogenesis diare persisten adalah kerusakan mukosa usus.

Pada tahap awal kerusakan mukosa usus tentunya disebabkan oleh etiologi diare

akut. Berbagai faktor, melalui interaksi timbal balik mengakibatkan lingkaran

setan. Keadaan ini tidak hanya menyebabkan rehabilitasi kerusakan mukosa

terhambat, tetapi juga menimbulkan kerusakan mukosa yang lebih berat, faktor-

faktor tersebut antara lain:

Berlanjutnya paparan etiologi infeksi, misal: infeksi Giardia yang tidak

terdeteksi, infeksi Shigella yang resisten ganda terhadap antibiotik.

Infeksi intestinal sekunder, misal: munculnya infeksi Clostridium difficile

akibat terapi antibiotik.

Infeksi parenteral baik sebagai komplikasi maupun sebagai penyakit penyerta,

yang sering adalah campak, OMA (Otitis Media Akut), ISK (Infeksi Saluran

Kencing) dan Pneumonia.

Bakteri yang telah menginfeksi usus halus (bakteri tumbuh lampau),

metabolit hasil penghancuran makanan oleh bakteri serta dekonjugasi dan

dehidroksilasi garam empedu bersifat toksik terhadap mukosa. Gangguan

metabolisme garam empedu menimbulkan gangguan penyerapan lemak.

Bakteri tumbuh lampau dan kemudian berkompetisi dengan tubuh

mendapatkan mikronutrien, misalnya vitamin B12.

Gangguan gizi yang terjadi sebelum sakit, yang diperberat oleh berkurangnya

masukan. Bertambahnya kebutuhan, serta kehilangan nutrien melalui usus.

Gangguan gizi tidak hanya mencakup makronutrien yang dapat menimbulkan

Kurang Energi Protein, tetapi juga malnutrisi mikronutrien, termasuk vitamin,

elektrolit dan trace element.

Menurunnya imunitas, biasanya disebabkan oleh: faktor etiologi , misalnya

pada shigellosis yang diikuti enteropati hilang protein, KEP (Kurang Energi

Protein), kurang mikronutrien (vitamin A, zinc dan cuprum) kerusakan

Diare berkepanjangan

Diare persisten dan enteropati

mukosa yang mengganggu imunitas instestinal lokal dan penyakit penyerta

misalnya campak.

Malabsorpsi yang sering terjadi adalah malabsorpsi laktosa sebagian besar

diikuti intolerasi laktosa.

Alergi yang sering adalah alergi terhadap protein susu sapi. Pada keadaan

diare lebih mudah terjadi penyerapan molekul makro. Molekul makro ini dari

golongan protein tertentu dapat menimbulkan reaksi alergi jadi sensitisasi

dapat terjadi saat serangan diare yang sama. Akibat diare yang berlangsung

lama disertai dengan gangguan pencernaan pada diare persisten lebih

mungkin terjadi gangguan keseimbangan elektrolit dan hipoglikemia serta

KEP.

Akibat dari diare yang berlangsung lama disertai dengan gangguan

pencernaan pada diare persisten lebih mungkin terjadi gangguan keseimbangan

elektrolit dan hipoglikemia, serta KEP.

Gambar 1. Alur Patogenesis Diare Persisten

Kondisi malnutrisi Pengobatan diare yang tidak optimalImunodefisiensi Reinfeksi atau diareDefisiensi mikronutrien berulang

DIAGNOSIS

Diare infeksius

Langkah Diagnosis:

Diagnosis ditegakkan atas adanya diare lebih dari 2 minggu. Hal-hal yang

perlu diperhatikan adalah :

1. Kemungkinan anak mengalami dehidrasi:

a. Keseimbangan cairan, riwayat input dan output cairan;

b. Tanda dehidrasi

Derajat dehidrasi pada diare persisten ditetapkan sesuai dengan acuan

tatalaksana diare akut. Hanya perlu berhati-hati pada diare persisten yang

disertai KEP dan penyakit penyerta, yang dapat mengganggu penilaian

indikator derajat dehidrasi.

2. Nutrisi

Status gizi ditetapkan sesuai standar. Kurang mikronutrien seperti

vitamin A dan zinc dapat memperpanjang lama diare, tetapi sering

manifestasi klinik klasik kurang mikronutrien ini belum muncul.

Memeriksa kadar mikronutrien ini relatif sukar dan mahal, sehingga

dalam praktek, tanpa pemeriksaan lebih dulu, semua penderita dengan

diare persisten diberi suplementasi mikronutrien tertentu.

Kemampuan makan anak dinilai berdasarkan riwayat makanan sewaktu

sehat, selama sakit, keadaan umum anak, serta melalui pengamatan untuk

menentukan cara (enteral atau parenteral) dan bentuk pemberian

makanan (cair, saring, lunak, atau biasa).

Kemampuan pencernaan anak dinilai berdasarkan riwayat makan

sewaktu sehat dan selama sakit, dihubungkan dengan manifestasi klinis

yang muncul untuk sampai pada dugaan ada tidaknya intoleransi pada

jenis makanan tertentu.

3. Penyebab infeksi

Pada diare persisten kita harus mencari faktor penyebab diare ini dengan

aktif. Langkah yang dapat dilakukan adalah:

Mempelajari perjalanan penyakit dengan harapan mengarahkan pada

diagnosis etiologik.

Melakukan pemeriksaan mikroskopik feses.

Melakukan pemeriksaan darah tepi.

Biakan feses.

4. Penyakit penyerta

Diare persisten sering disertai penyakit penyerta.

5. Indikasi rawat inap

Berumur kurang dari 4 bulan

Mengalami dehidrasi

Menderita KEP sedang dan berat

Menderita infeksi berat

Indikasi berdasarkan penyakit penyerta lain

Penderita diperkirakan tidak akan dapat mengkonsumsi makanan sesuai

dengan jenis, bentuk, dan jumlah yang direkomendasikan.

PENATALAKSANAAN

Diare Persisten

Penilaian Keadaan, Pertolongan Awal dan Stabilisasi

Manajemen NutrisiMelanjutkan Pemberian ASI, Mengurangi Laktosa

Follow up pertumbuhan

Gambar 2. Algoritma Penatalaksanaan Diare Persisten (Bhutta, 2006).

- Rehidrasi Intravena atau Oral (hypoosmolar ORS)- Koreksi Ketidakseimbangan Elektrolit- Terapi Mediakmentosa, Penapisan dan Pengobatan

Infeksi Sistemik Terkait

Prinsip umum dalam penatalaksanaan diare akut dapat diterapkan pada

diare persisten (Henry et al, 1992). Penderita baru dengan diare persisten

sebaiknya dirawat inap untuk mencari etiologi dan menatalaksana dengan baik.

Tujuan utama tatalaksana klinik adalah mempertahankan status hidrasi dan

keseimbangan elektrolit, status nutrisi dan memperbaiki kerusakan mukosa serta

pada keadaan tertentu memberi antibiotika yang tepat.

1. Penilaian Keadaan

Aspek terpenting dalam penatalaksanaan seorang anak dengan diare

persisten adalah penilaian keadaan (assessment) secara cepat dan penentuan untuk

penatalaksanaan selanjutnya (Bhutta, 2006).

- Anamnesis mengenai riwayat perjalanan diare, yakni penekanan pada

lamanya perjalanan diare, kemungkinan anak mengalami dehidrasi, frekuensi

buang air besar, adanya darah dalam tinja, diare menjadi lebih buruk setelah diberi

makanan tertentu, riwayat tindakan bedah saluran pencernaan, infeksi

ekstraintestinal saat itu, kesulitan pemberian makanan, kualitas dan kuantitas

pemberian makanan, obat yang ada di rumah yang pernah diberikan, apakah

antibiotik telah diberikan seperti yang dianjurkan, apakah anak dapat tumbuh

nomal.

- Pemeriksaan fisik, antara lain :

(a) Identifikasi adanya dehidrasi

Derajat dehidrasi pada diare persisten ditetapkan sesuai dengan acuan

tatalaksana diare akut, hanya perlu hati-hati pada diare persisten yang

disertai KEP dan penyakit penyerta, yang dapat mengganggu penilaian

indikator derajat dehidrasi.

Tabel 2. Modifikasi Petunjuk Dalam Menentukan Derajat Dehidrasi

(Markum, et al 2002)

Kegiatan A B C D1. Menanyakan Diare Muntah Haus

Kencing

<4 x sehari(-) atau sedikit(-)

4-10 x sehari(+) beberapa x(+)

sedikit, kuning

>10 x seharisering(++) atau takdapat minum(-) selama 6

>4 x; >2 minggudisertai/tidak disertai darah dan lendir

tua (oliguria) jam (anuria)2. Melihat Keadaan umum Air mata Mata Bibir dan lidah Nafas

baik(+)normalbasahnormal

lemah, gelisah(+)cekungkeringcepat

lunglai, - sadar(-)sangat cekungsangat keringsangat cepat dan dalam (Kuszmaul)

gizi kurang

3. Meraba Kulit

Nadi

Ubun-ubun

kekenyalannormalnormal (<120 kali/menit)

normal

kekenyalankurangcepat (120 – 140 kali/menit)

cekung

kekenyalansangat kurangsangat cepat lemah atau tak teraba (>140 kali/menit)cekung

kering, kekenyalan kurang

4. Menimbang Berat

normal (tetap) turun 25-100 gr/kgBb

turun >100 gr/kgBb

tidak sesuai dengan umur atau sudah lama tidak naik

5. Kesimpulan Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan-sedang

Dehidrasi berat Diare kronik, diare persisten

(b) Identifikasi adanya komplikasi, antara lain hipovolemia, asidosis, gagal

ginjal, kejang, panas, muntah, malabsorpsi maltosa/glukosa, hiponatremi,

hipernatremi, ileus paralitikus, pernafasan dalam, dan mengantuk.

(c) Identifikasi derajat berat malnutrisi, yakni anak yang kelihatan tidak

gembira dan pasif merupakan hal yang umum didapatkan pada malnutrisi

sedang sampai berat. Banyak anak dengan malnutrisi karena malabsorpsi

pada diare persisten menunjukkan adanya kelambatan dalam

perkembangannya. Pemeriksaan yang cermat dari tinggi badan, berat

badan dan lingkar kepala, perbandingan berat badan terhadap tinggi badan,

dan menilai kurva pertumbuhan anak merupakan hal yang mendasar dari

pemeriksaan fisik.

Penderita baru dengan diare persisten sebaiknya dirawat inap untuk

mencari etiologi dan. menatalaksana dengan baik. Tujuan utama tatalaksana klinik

adalah mempertahankan status hidrasi dan keseimbangan elektrolit, status nutrisi

dan memperbaiki kerusakan mukosa serta pada keadaan tertentu memberi

antibiotika yang tepat.

2. Pertolongan Awal dan Stabilisasi

Penderita dengan diare persisten membutuhkan penggantian kehilangan

cairan yang masih berlangsung dan koreksi ketidakseimbangan elektrolit (Sunoto

et al, 1990).

a. Mempertahankan status hidrasi

Prinsip dasar pengantian cairan yang diterapkan pada diare akut tidak

banyak berbeda dengan yang diterapkan pada diare persisten (Henry, 1992).

Rehidrasi dimungkinkan secara peroral maupun melalui jalur intavena.

Volume cairan disesuaikan dengan derajat dehidrasi:

a. Tanpa dehidrasi : cairan rumah tangga dan ASI diberikan semaunya, oralit

diberikan sesuai usia setiap kali buang air besar atau muntah dengan dosis:

- Usia kurang dari 1 tahun : 50-100 cc

- Usia 1-5 tahun : 100-200 cc

- Usia lebih dari 5 tahun : semaunya (200-300 ml)

b. Dehidrasi tidak berat (ringan-sedang); rehidrasi dengan oralit 75 cc/kgBb

dalam 3 jam pertama dilanjutkan pemberian kehilangan cairan yang sedang

berlangsung sesuai umur seperti di atas setiap kali buang air besar.

c. Dehidrasi berat; rehidrasi parenteral dengan cairan ringer laktat atau ringer

asetat 100 cc/kgBb. Cara pemberian:

- Usia kurang dari 1 tahun : 30 cc/kgBb dalam 1 jam pertama, dilanjutkan

70 cc/kgBb dalam 5 jam berikutnya.

- Usia lebih dari 1 tahun : 30 cc/kgBb dalam ½ jam pertama, dilanjutkan

70 cc/kgBb dalam 2 ½ jam berikutnya.

Minum diberikan jika pasien telah ingin minum 5 cc/kgBb selama proses

rehidrasi.

1. Peroral

- Cairan yang dibuat dari makanan yang biasa disajikan di rumah,

termasuk sup sayur-sayuran, sup ikan atau sup ayam.

- Cairan yang dibuat dari makanan yang mengandung sedikit garam dan

sumber glukosa berupa berupa polimer glukosa (misalnya tepung) atau

sukrosa. Komposisi cairan yang dibuat dari makanan ini mungkin dibuat

secara tepat menurut cara tradisional atau resep tradisional mungkin perlu

dimodifikasikan misalnya dengan mengencerkan campuran atau

menambahkan garam.

- Larutan gula garam adalah dengan mencampur ½ sendok teh garam

dapur dan 8 sendok teh gula dalam 1 liter air.

- Formula lengkap berupa larutan oralit yang dibuat dari satu bungkus

campuran glukosa dan garam yang dilarutkan dalam air adalah cairan

yang dianjurkan untuk mengobati dehidrasi. Cairan Oral Rehydration

Salts (ORS) marupakan formula dari WHO yang direkomendasikan dalam

Oral Rehydration Therapy (ORT).

Tabel 3. Komposisi Oralit WHO (Santosa, 2007)

Kandungan Oralit WHO (lama) (g/l) Oralit WHO (baru) (g/l)

NaCl 3,5 2,6

Glukosa 20,0 13,5 Glukosa anhydrous

KCl 1,5 1,5

Trisodium sitrat

dehidrat

2,9 atau berupa 2,5 Natrium

Bicarbonat

2,9

Total Osmolaritas 311 mOsm/l 245 mOsm/l

- Cairan rehidrasi reduced osmolarity rehiydration solution. Banyak

penelitian menunjukkan keunggulan dari reduced osmolarity rehiydration

solution dibandingkan dengan standar cairan rehidrasi oral WHO. Hahn et

al melaporkan bahwa reduced osmolarity rehiydration solution dikaitkan

dengan hasil yang lebih baik berkenaan dengan infus intravena, output dari

stool, dan efek terhadap kejadian muntah. Air tajin merupakan reduced

osmolarity rehiydration solution. Efikasi dari air tajin dimungkinkan

karena osmolalitasnya yang lebih rendah jika dibandingkan standar

rehidrasi oral. Dengan pemberian air tajin maka dapat dihasilkan cairan

yang hipo-osmotik sehingga dapat meningkatkan absorpsi air dan

memungkinkan penurunan cairan dalam ileum (Ho, 2001).

2. Cairan intravena.

Eksaserbasi akut dan dihubungkan dengan kaitannya dengan terjadinya

muntah sehingga rehidrasi intravena secara cepat diperlukan (Bhutta,

2006). Pada sebagian kecil penderita, mungkin terjadi gangguan absorpsi

monosakarida (glukosa, sukrosa) sehingga diare menjadi berat, pada

kasus-kasus demikian dilakukan dehidrasi secara intravena (Sunoto et al,

1990). Larutan Ringer Laktat adalah adalah larutan paling baik yang

diperdagangkan.

Tabel 4. Komposisi Ion dan Larutan Infus Intravena

Larutan Na+ K+ Ca+ Cl- Laktat/asetat

Ringer Laktat 130 4 3 109 28

Larutan ½ Darrow 61 18 0 52 27

Larutan NaCl 0,9% 154 0 0 154 0

Larutan Glukosa dan 0 0 0 0 0

Dekstrosa

b. Koreksi ketidakseimbangan elektrolit

Ketidakseimbangan elektrolit dapat terjadi secara akut antara lain

berupa hipokalemia dan asidosis berat membutuhkan penanganan khusus.

- Hipernatremia (Na > 155 mEq/L), koreksi

penurunan Na dilakukan secara bertahap dengan pemberian cairan

dekstrosa 5% + ½ salin. Penurunan kadar Na tidak boleh lebih dari 10

mEq perhari karena bias menyebabkan edem otak.

- Hiponatremi (< 130 mEq/L), koreksi kadar Na

dilakukan bersamaan dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu memakai ringer

laktat atau normal salin, atau dengan meemakai rumus:

Kadar Na koreksi : (mEq/L) = 125 – kadar Na serum x 0,6 x berat

x BB; diberikan dalam 24 jam

- Hiperkalemia (K > 5 mEq/L), koreksi dilakukan

dengan pemberian kalsium glukonas 10% 0,5-1 ml/kgBb iv perlahan-lahan

dalam 5-10 menit, sambil memantau denyut jantung.

- Hipokalemia (K < 3,5 mEq/L), koreksi dilakukan

menurut kadar K.

Jika kadar K 2,5 - 3,5 mEq/L, berikan 75 mEq/kgBb per oral per

hari dibagi 3 dosis.

Jika kadar K < 2,5 mEq/L; berikan secara drip intarvena dengan

dosis :

a. 3,5 – kadar K terukur x Bb (kg) x 0,4 + 2 mEq/kgBb/24 jam

dalam 4 jam pertama

b. 3,5 – kadar K terukur x Bb (kg) x 0,4 + 1/6 x 2 mEq/kgBb jam

dalam 4 jam pertama

c. Terapi Medikamentosa

Translokasi bakteri dan infeksi sistemik dapat terjadi pada anak

dengan diare persisten yang dapat menyebabkan kematian, sehingga memerlukan

pemberian antibiotik. terhadap bakteri. Pada keadaan sakit yang berat, diperlukan

pemberian awal dengan antibiotik broadspektrum sambil menunggu hasil kultur.

Dengan pengecualian pengobatan antimikroba terhadap organisme

tertentu yang ditemukan dalam tinja atau terhadap Shigella. Shigella diketahui

dapat menyebabkan terjadinya diare persisten dan dapat diterapi dengan

antibiotik. Terapi dengan antibiotik yang tidak spesifik, tanpa mengetahui

penyebab pasti terjadinya diare persisten, tidak terbukti efektif menyembuhkan

diare persisten dan sebaiknya tidak digunakan (Henry, 1996). Antiparasit

diindikasikan untuk amebiasis dan giardiasis.

Bahaya komplikasi penggunaan antimikroba merupakan alasan untuk

tidak menggunakan obat secara sembarangan. Terapi antibiotik diberikan sesuai

dengan Tatalaksana Diare Akut atau apabila ada infeksi non intestinal seperti

Pneumonia, Infeksi Saluran Kencing atau Sepsis.

Antibiotik pilihan pertama terkait dengan disentri berdasarkan WHO 2005

adalah golongan Quinolon, seperti siprofloksasin dengan dosis 30-50 mg/kgBb

tiap 8 jam, diberikan selama 5 hari. Pemantauan dilakukan 2 hari pengobatan,

jika tidak ada perbaikan maka amati penyulitnya, hentikan antibiotik sebelumnya

dan berikan antibiotik yang sensitif terhadap shigella berdasarkan area.

Tabel 5. Antimikroba Pada Pengobatan Diare Dengan Penyebab

Khusus (Komite Medik RSUP dr. Sardjito. 2000)

Penyebab Antibiotik Terpilih Pilihan Lain

Kolera Tetrasiklin 50 mg/kgBb/hari, p.o 4

kali sehari, 3 hari

TMP 5 mg/kgBb/hari-SMX 25

mg/kgBb/hari, p.o 2 kali sehari,

3 hari

Shigela TMP 10 mg/kgBb/hari-SMX 50

mg/kgBb/hari, p.o, 2 kali sehari, 5

hari

Asam Nalidiksat

60 mg/kgBb/hari, p.o, 4 kali sehari,

5 hari

Ampisilin 100 mg/ kgBb/ hari,

p.o, 4 kali/hari, 5 hari

Amoeba Metronidazol

30 mg/kgBb/hari, po, 3 kali/hari, 5

hari (tidak berat), 10 hari (berat)

Dehidroemetin HCl (kasus berat)

1-1,5 mg/kgBb/hari (maks. 90

mg), IM, 1 kali sehari, 5 hari.

Giardia Metronidazol 15 mg/ kgBb/ hari,

p.o, 2 kali/hari, 5 hari

Quinakrin 7,5 mg/ kgBb/ hari,

p.o, 3 kali sehari, 5 hari

2. Manajemen Nutrisi

Manajemen terhadap nutrisi merupakan bagian yang terpenting karena

adanya hubungan yang kuat antara diare persisten dengan terjadinya malnutrisi,

intoleransi laktosa dan kemungkinan terjadinya defisiensi mikronutrien. (Henry,

1992). Malnutrisi merupakan faktor predisposisi yang secara signifikan

mempertinggi kejadian dan keparahan diare serta meningkatkan insidensi dari

diare persisten (Lima et al, 1992).

Pemberian makanan secara tepat direkomendasikan untuk proses

pemulihan nutrisi mencegah penurunan berat badan (Ashraf and Alan, 2003).

Terdapat 2 prinsip dasar dietary management pada diare pesisten:

a. Jika anak masih mendapat ASI, ASI harus tetap diberikan. Kalau

anak tidak dapat menetek, ASI dapat diperas atau dipompa. Laktosa memang

tidak dianjurkan untuk diberikan pada diare persisten tetapi melihat nilai nutrisi

yang lain, sifat-sifat unologis dan sifat anti infeksi dari ASI maka kelanjutan

pemberian ASI pada penderita diare persisten harus tetap dipertahankan. Diare

persisten sangat jarang terjadi pada anak yang mendapat ASI dibandingkan anak

yang diberi susu sapi atau susu formula

Pada bayi yang tidak minum ASI diberikan susu rendah laktosa. Oleh

karena pada masa awal terjadinya diare, produksi laktase berkurang,

menyebabkan pencernaan yang lambat terhadap laktosa. Pada anak yang sedang

sakit melanjutkan pemberian susu mengandung laktosa, sejumlah laktosa yang

tidak tercerna terdorong ke dalam lower intestine, hal tersebut dapat

memindahkan cairan melewati dinding usus ke dalam lumen usus, yang dapat

memperparah kejadian diare.

Alternatif yang dapat dilakukan untuk mengurangi intoleransi terhadap

laktosa antara lain pengenceran susu, mencampurkan susu dengan makanan lain

misalnya serealia, mengganti susu dengan produk susu yang telah difermentasikan

misalnya dengan yogurt, serta menghentikan susu dan menggantinya dengan

makanan yang tidak mengandung laktosa misalnya bubur tepung atau formula

bukan susu (misalnya formula kedelai) (Bhutta, 2006).

Terapi untuk Cow’s Milk Allergy didasarkan pada eliminasi susu sapi.

Eliminasi sebaiknya berlanjut sampai 9 atau 12 bulan. Makanan yang bisa

diberikan adalah ASI yang merupakan makanan terbaik untuk bayi, spesial

formula dengan dasar casein hidrolisat dapat diberikan (Damayanti, 2007). Jika

terjadi malabsorpsi lemak, maka dipertimbangkan pemberian Medium Chain

Tryglicerida (MCT) (Sudarmo et al, 2004)

b. Memastikan bahwa anak memperoleh nutrisi dalam jumlah yang cukup.

Sasaran akhir ditujukan untuk menjamin tumbuh kembang yang optimal

dengan mengkonsumsi diet yang sesuai dengan umurnya berdasar pada kondisi

klinik yang normal, untuk itu kita harus mengupayakan regenerasi mukosa usus

dengan mematahkan lingkaran setan yang memperberat kerusakan mukosa usus.

Pasokan nutrien yang adekuat, baik dalam jumlah maupun komposisinya

merupakan langkah kunci untuk mencapainya. Pada diare persisten perlu ditekan

adanya malabsorpsi ganda dan berat, sehingga usaha pemberian nutrisi harus

disesuakan dengan kemampuan/kapasitas digesti dan absorpsi saluran cerna.

Kebutuhan air :

a) BB 0 –10 kg : 100 ml/kgBb

b) BB 11 – 20 kg : 1000 ml + 50 ml x ( Bb – 10 )

c) BB > 20 kg : 1500 ml + 20 ml x ( Bb –20 )

Kebutuhan Kalori :

a) BBLR : 150 Kkal / kgBb

b) BBLC : 120 Kkal / kgBb / bulan

c) BB 0 –10 kg : 100 Kkal / kgBb

d) BB 11–20 kg : 1000 Kkal + 50 Kkal x ( Bb-10 )

e) BB >20 kg : 1500 Kkal + 20 Kkal x ( Bb- 20 )

Kebutuhan asam amino :

a) BBLR 2,5 – 3 g /kg Bb

b) Usia 0 –1 tahun : 2,5 g /kgBb

c) Usia 2-13 tahun : 1,5 – 2 g /kgBb

Pemberian nutrisi oral akan memacu regenerasi mukosa, meningkatkan

kapasitas digesti dan absorpsi, sehingga akan memperluas pilihan jenis, bentuk

dan cara pemberian makanan. Kemajuan dalam terapi nutrisi parenteral, sangat

membantu penanganan diare persisten. Tetapi harus diingat nutrisi enteral harus

lebih diutamakan karena lebih murah, efek sampingnya lebih sedikit, dan yang

paling penting, ternyata rehabilitasi mukosa jauh akan lebih cepat dan sempurna

kalau diberi nutrisi intra luminal,yang hanya dapat dipasok melalui nutrisi enteral.

Banyak acuan dan cara pemberian makanan pada penderita diare persisten.

Makanan akan diberikan dalam bentuk padat atau cair, alami atau hidrolisat atau

produk nutrisi elemental sintetis; kontinyu atau intermiten diberikan secara oral

atau melalui pipa lambung atau pemberian nutrisi pareteral secara perifer atau

sentral. Nutrisi enteral harus merupakan prioritas walaupun terjadi peningkatan

volume dan frekuensi defekasi Keadaan ini dapat ditolerir sepanjang

keseimbangan nutrisi tetap positif. Hiperosmolaritas harus dihindari agar tidak

menyebabkan diare osmotik.

a. Nutrisi Enteral

Faktor yang dipertimbangkan :

a. Umur anak

b. Kebiasaan makan sebelum dan selama sakit

c. Kemampuan pencernaan anak

Anjuran umum untuk diet anak adalah :

Jika anak masih mendapat ASI, ASI harus tetap diberikan. Kalau anak

tidak dapat menetek, ASI dapat diperas atau dipompa. Laktosa memang tidak

dianjurkan untuk diberikan pada diare persisten tetapi melihat nilai nutrisi yang

lain. Sifat-sifat unologis dan sifat anti infeksi dari ASI maka kelanjutan pemberian

ASI pada penderita diare persisten harus tetap dipertahankan. Pada bayi yang

tidak minum ASI diberikan susu rendah laktosa.

Pengenceran susu, mencampurkan susu dengan makanan lain misalnya

serealia atau menghentikan susu dan menggantinya dengan makanan yang tidak

mengandung laktosa. Misalnya bubur tepung atau formula bukan susu (misalnya

formula kedele) (Sunoto et al, 1990).

Apabila anak sudah dapat mengkonsumsi bahan makanan biasa, pilihan

yang dianjurkan antara lain:

- Sumber Karbohidrat : beras

- Sumber Protein : daging ayam , tempe atau telur.

- Sumber Lemak: minyak sayur

Langkah berikutnya adalah menentukan bentuk makanan apakah : cair,

saring, lunak atau biasa. Bentuk yang dipilih disamping tergantung jenis makanan

yang akan diberikan, juga mengikuti pilihan cara pemberian makanan yang dapat

melalui mulut (makan sendiri, disendokkan).

Untuk semua anak, mengurangi jumlah makanan dan menambah

frekuensinya dan kepadatan gizi merupakan kunci asupan makanan yang cukup.

Lemak (minyak nabati) dapat ditambahkan untuk menambah kalori. Makanan

yang mengenyangkan dan tinggi osmolaritasnya misalnya sari buah dan minuman

ringan yang banyak mengandung gula harus dihindarkan atau diencerkan (Sunoto

et al, 1990). .

Bayi yang lebih tua dan anak harus diberikan makanan enam kali sehari

segera setelah bisa makan. Kebanyakan mengalami anoreksia selama satu hingga

dua hari sampai infeksi dapat ditanggulangi. Dalam hal ini maka dibutuhkan

makan lewat pipa.

b. Nutrisi Parenteral

Nutrisi parenteral adalah suatu teknik untuk memberikan nutrisi yang

diperlukan tubuh melalui intravena. Nutrien yang diberikan terdiri dari air,

elektrolit, asam amino, emulsi lemak, mineral, vitamin dan trace element.

Komplikasi pemberian nutrisi parenteral dapat disebabkan faktor metabolik

mekanik atau infeksi. Bila dilaksanakan dengan hati-hati komplikasi dapat ditekan

serendah mungkin. Pada diare persisten, nutrisi parenteral dapat diberikan secara

sentral atau perifer, total atau parsial tergantung pada keadaan klinis penderita.

Pertumbuhan dan kenaikan berat badan bayi dan anak yang mendapatkan

nutrisi parenteral secara sentral sama seperti bayi yang minum ASI atau susu

formula standar. dengan adanya nutrisi perenteral angka kematian pada diare

persisten menurun dari 70 –90% menjadi kurang dari 10%. Yang relatif lebih

mungkin dilaksanakan secara umum adalah pemberian terapi nutrisi parsial.

Prosedur ini tetap sangat membantu, karena pada kasus berat dengan kemampuan

perencanaan sangat minimal, dengan menggabung terapi nutrisi enteral dan

parenteral kita dapat memberikan pasokan nutrien yang lebih adekuat. Dengan

demikian diharapkan rehabilitasi mukosa usus akan terlaksana, kemampuan

pencernaan akan meningkat, sehingga porsi makanan enteral dapat ditingkatkan.

Sebagai pegangan untuk melaksanakan terapi nutrisi parenteral parsial ini dapat

digunakan patokan berikut :

Suplementasi Mikronutrien

Zat gizi mikro seperti Vitamin A, Zn, Fe, Vitamin B12, dan asam folat

sangat berguna untuk regenerasi mukosa, karena itu dianjurkan agar anak dengan

diare persisten, harus juga memperoleh tambahan multivitamin dan mineral setiap

hari selama 2 minggu yaitu suatu campuran vitamin dan mineral yang terdiri

dari minimal 2 RDA

(Recommended Daily Allowance) dari asam folat, Vitamin A, Zn, Cuprum dan

Magnesium. Contoh : Pada anak berumur 1 tahun berikan Asam folat 100 mcg,

Vitamin A mcg RE (Retinol Equal Valents ), Seng 20 mg, Cuprum 2 mg,

Magnesium 160 mg.

Suplementasi Zinc

WHO dan UNICEF merekomendasikan pemberian suplemen zinc sebesar

10 mg (pada bayi di bawah 6 bulan) hingga 20 mg per hari selama 10-14 hari,

karena mampu mengurangi angka kejadian selama 2-3 bulan setelah pemberian

suplemen (Rosalina, 2007).

Suplementasi zinc dihubungkan dengan efek klinis yang penting dalam

mengurangi resiko terjadinya diare berkelanjutan (± 23%), frekuensi terjadinya

episode diare persisten (±39%) serta dapat mengurangi jumlah watery stools (±

21-39%). Efek pengurangannya tersebut memungkinkan penurunan resiko

terjadinya dehidrasi dan kebutuhan terhadap penggantian cairan dan elektrolit

(Sazawal et al, 1995). Pada penelitian kecil terhadap diare persisten, pemberian

suplemen zinc 20 mg, dihubungkan dengan efek reduksi sebesar 20% terhadap

lamanya diare dan frekuensi dari stools.

Kemungkinan mekanisme yang ditimbulkan dari suplementasi zinc pada

diare antara lain meningktkan penyerapan air dan elektrolit pada intestinal,

memicu regenerasi dan memperbaiki fungsi dari epitel usus, meningkatkan jumlah

enzim yang terdapat di enterosit brush-border, membantu peran imunitas dalam

melawan proses infeksi termasuk imunitas selular dan imunitas humoral.

Vitamin A

Diare dapat menyebabkan kekurangan vitamin A, karena selama diare

absorpsi vitamin A berkurang. Karena itu bila ditemukan tanda-tanda dan gejala

klinis kekurangan vitamin A berupa rabun senja, harus diberi 200.000 i.u vitamin

A per oral. Penelitian membuktikan bahwa konsentrasi retinol dalam serum

berkurang pada keadaan defisiensi zinc. Selain itu juga dapat menyebabkan

ketidakmampuan dari retinol untuk mencapai konsentrasi normal dalam serum.

Hel ini terjadi karena kemungkinan adanya interaksi antara zinc dengan vitamin

A. Dibuktikan bahwa dengan suplementasi zinc yang dikombinasikan dengan

retinol vitamin A, maka konsentrasi retinol dalam serum akan meningkat. Pada

anak dengan malnutrisi, suplementasi zinc dapat meningkatkan konsentrasi retinol

binding protein dalam serum. Defisiensi zinc dan vitamin A sering ko-eksis pada

anak dengan malnutrisi, sehingga suplementasi zinc dapat menaggulangi

kegagalan dari suplementasi vitamin A (Rahman et al, 2001). Sebuah penelitian

yang dilakukan oleh Rahman dkk (2001) menunjukkan bahwa zinc dan vitamin A

jika digunakan bersama-sama menjadi lebih efektif dalam mengurangi kejadian

diare persisten.

Pemberian Probiotik

Probiotik telah dipercaya dalam pengobatan diare. Probiotik merupakan

mikroorganisme yang mempunyai efek menguntungkan terhadap kesehatan

manusia saat berkoloni di usus, dianjurkan sebagai terapi tambahan dalam

pengobatan diare. Beberapa mikroorganisme efektif dalam mengurangi keparahan

dan lamanya diare, antara lain Lactobacillus rhamnous, Lactobacillus plantarum,

beberapa strain dari Bifidobacteria, Enterococcus faecium, dan Saccharomyces

boulardii (Canani et al, 2007). Probiotik secara umum dianjurkan tanpa indikasi

spesifik. Efikasi sediaan probiotik dalam pengobatan diare dihubungkan dengan

strain dari masing-masing bakteri. Probiotik bisa berbentuk susu fermentasi,

yogurt, keju,mentega, sari buah dan susu formula yang difortifikasi dengan

bakteri asam laktat.

Prebiotik diberi batasan sebagai bahan makanan yang mempunyai efek

pada inang yang menguntungkan dengan secara selektif memacu pertumbuhan

dan aktivitas dari satu spesies atau sejumlah spesies bakteri dalam kolon (flora

komensal) yang dapat menunjang kesehatan.

Penderita diare perlu nutrisi untuk memulihkan kondisi usus. Pemberian

probiotik dapat menjadi alternatif pengelolaan nutrisi pada penderita diare. Dari

berbagai penelitian pemberian probiotik, prebiotik maupun kombinasi keduanya

(sinbiotik) dapat membantu mengurangi gejala, dan mempercepat terjadinya

proses penyembuhan.

Follow up Pertumbuhan

Dampak keberhasilan utama dari pengobatan diare persisten terhadap

pertumbuhan adalah penambahan berat badan, yang harus dipantau secara

seksama terutama bila diare tidak bereaksi terhadap pengobatan. Bila diare masih

terus berlangsung, penderita harus ditimbang sekurang-kurangnya sekali

seminggu dan ibunya harus mendapatkan penerangan mengenai pengobatan

berdasarkan hasilnya. Pemantauan pertumbuhan harus diteruskan setelah diare

berhenti sampai pertumbuhan yang baik tercapai (Sunoto et al, 1990).

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Diagnosis penyebab dasar diare persisten memerlukan bantuan

laboratorium penunjang dan sangat mahal untuk dilakukan secara rutin. Beberapa

pemeriksaan rutin membantu menyingkirkan kemungkinan adanya patogen dan

membantu pemilihan diet bagi penderita.

Jika pada tatalaksana diare akut kita tidak dituntut untuk menelusuri jenis

kuman penyebab diare, pada diare persisten kita harus mencari faktor penyebab

ini dengan aktif. Langkah diagnosis yang dapat dilakukan adalah:

Mempelajari perjalanan penyakit dengan harapan dapat mengarahkan kita

pada diagnosis etiologik (pendekatan diagnostik).

Melakukan pemeriksaan makroskopik feses, yang diamati adalah

kemungkinan terdapatnya darah pada feses.

Melakukan pemeriksaan mikroskopik feses. Temuan trofozoit atau kista

Amoeba atau Giardia mendukung diagnosis Giardiasis. Atau, ditemukannya

lekosit dalam jumlah yang banyak (10/LPB ) atau makrofag mendukung

diagnosis Shigella atau bakteri invasif lain. Infestasi cacing tertentu, misal

Strongyloides atau Trichiuris diperkirakan dapat menimbulkan diare.

Melakukan pemeriksaan darah tepi, adanya leukositosis mendukung infeksi

bakteri invasif, khususnya Shigellosis, sedangkan jika terjadi eosinofilia

mendukung adanya infestasi parasit.

Biakan feses dan kepekaan, dimintakan biakan untuk kuman enterik patogen

antara lain Shigella , Sallmonella , Campylobacter, Yersinia dan coli patogen.

Yang diamati adalah bakteri penyebab spesifik dan kepekaan terhadap

antibiotik.

Penetapan adanya intoleransi dilakukan pemeriksaan penunjang antara lain:

- Pemeriksaan gula feses dengan tablet clinitest (uji klinik) atau tes

Benedict

- Pemeriksaan pH feses

- Pemeriksaan mikroskopik feses untuk melihat butir lemak

Terdapat serangkaian pemeriksaan lain misalnya lactose loading test dan

hydrogen breath test yang relatif lebih sukar untuk dilakukan. Dalam praktek

adanya intoleransi, baik yang berdasarkan malabsorpsi maupun alergi terutama

ditegakkan melalui uji withdrawal (avoidance) dan challenging (henti dan

tantang) pemberian makanan. Kelainan yang muncul pada tantangan dan

menghilang pada penghentian makanan yang diuji dapat dinilai hanya berdasarkan

manifestasi klinis tetapi dapat juga berdasarkan pemeriksaan penunjang. Dari

rangkaian langkah diagnosis ini kita dapat sampai pada kesimpulan apakah

penderita dengan :

a. Intoleransi laktosa, ditemukan pada lebih dari 80 % diare persisten

sehingga dalam penanggulangan diare persisten jika tidak memakai ASI,

pada tahap awal selalu diberikan makanan yang rendah atau bebas laktosa.

b. Sensitif terhadap protein susu sapi

c. Sensitif terhadap protein susu kedelai

d. Steatorrhoe

KOMPLIKASI DIARE

Pada diare persisten, dapat terjadi komplikasi selama diare, seperti:

perforasi usus, megakolon toksik, sepsis, hipoglikemia, hiponatremia, kejang,

Sindrom Uremik Hemolitik, dan malnutrisi.

Hipoglikemia: terjadi apabila kadar glukosa <45 mg/ dl atau 55 mg/ dl

pada malnutrisi. Bila penderita tidak sadar, berikan 2 ml/ kgBB

dekstrosa 10% secara i.v bolus. Bila tidak tersedia jalur i.v, dapat

diberikan 50 ml air gula lewat pipa nasogastrik. Apabila anak sadar

dan dapat menelan, berikan 50 ml air gula per oral. Pantau kadar gula

darah setelah 30 menit dan ulangi prosedur di atas apabila kadar gula

tetap rendah.

Hiponatremia: terjadi apabila kadar Na serum <120 mmol/ L

dilakukan intervensi berupa pemberian NaCl 3% intravena.

Jumlah kebutuhan Na dalam satuan meq:

(135-Na serum) x 2/3 x BB (dalam kg)

1 mil NaCl 3% mengandung 0,532 meq NaCl. Cairan diberikan dalam

waktu 2 jam. Jika kadar Na serum >120 mmol/ L diatasi dengan

pemberian oralit atau cairan intravena dengan kadar Na relatif tinggi,

misalnya Ringer laktat atau NaCl fisiologis.

Sepsis: Antibiotika diberikan secara parenteral yaitu kombinasi

ampisillin 100 mg/ kgBB/ hari dibagi dalam 3 dosis dan gentamisin 5

mg/ kgBB/ hari dibagi dalam 2 dosis. Jika ada tanda syok diatasi

dengan terapi cairan RL 15-30 ml/ kgBB dalam 30 menit sampai 1 jam

pertama. Bila tensi membaik, diteruskan dengan Ringer laktat-

Dekstrosa 5% untuk memenuhi kebutuhan cairan sesuai dengan

tekanan vena sentral.

Perforasi: diatasi dengan laparotomi. Antibiotika sama dengan yang

diberikan pada sepsis, dikombinasikan dengan metronidazol 8 mg/

kgBB/ hari.

Megakolon toksik: diduga toksin Shigella yang bersifat neurotoksik

berperan penting dalam mempengaruhi motilitas usus, dimana terjadi

penurunan motilitas kolon yang berat diikuti oleh distensi usus yang

berat. Distensi dan penurunan motilitas akan menyebabkan overgrowth

bakteri usus, pengembangan usus sehingga terjadi penipisan seluruh

dinding usus, terjadi penjepitan pembuluh darah yang dapat

menimbulkan anoksia, kelumpuhan fungsi usus serta memperlemah

mekanisme pertahanan. Tindakan paliatif yang penting adalah

melakukan dekompresi berupa pemasangan pipa dilanjutkan

pengisapan secara berkala. Makanan enteral dihentikan sementara

waktu. Pemberian makanan secara parenteral dilakukan seadekuat

mungkin.

Kejang: Kejang yang terjadi biasanya adalah kejang demam. Atasi

demam dengan pemberian parasetamol 10 mg/ kgBB/ dosis. Kejang

hanya sekali merupakan gejala yang sering terjadi, akan tetapi bila

terjadi lama dan berulang kali maka sebaiknya diberikan antikonvulsan

intravena, hindari antikonvulsan rektal. Berikan diazepam 0,3 mg/

kgBB tunggu 10 menit, jika masih kejang dan pernafasan baik, ulangi

dosis diazepam dengan pengawasan ketat terhadap pernafasan.

Sindrom Hemolitik Uremik: Sindrom ini ditandai dengan trias

anemia hemolitik akibat mikroangiopati, gagal ginjal akut, dan

trombositopenia. Anemia hemolitik akut ditandai dengan

ditemukannya fragmentosit pada hapusan darah tepi. Gagal ginjal akut

ditandai dengan oligouria, perubahan kesadaran dan peningkatan kadar

ureum dan kreatinin. Trombositopenia dapat menimbulkan gejala

perdarahan spontan. Manifestasi perdarahan dapat pula disebabkan

oleh mikroangiopati yang dapat berlanjut menjadi DIC. Diagnosis

ditegakkan berdasarkan temuan klinis serta pemeriksaan penunjang

untuk memastikan adanya trombositopenia, anemia hemolitik akut,

serta peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum. Jika laboratorium

tidak memungkinkan mendiagnosis SHU maka pasien dengan

gangguan kesadaran, pucat, serta urin sedikit harus dicurigai SHU.

Anemia dan perdarahan diatasi dengan transfusi termasuk transfusi

trombosit sesuai kebutuhan. Untuk mengatasi gagal ginjal pengelolaan

sesuai tata laksana gagal ginjal.

Malnutrisi: malnutrisi diatasi sesuai standar yang berlaku. Secara

umum acuan pemberian makanan pada kasus disentri adalah:

o Beri makanan sedikit-sedikit dengan frekuensi yang lebih

sering

o Memberi perhatian khusus agar anak dapat makan dalam

jumlah cukup

o Pemberian makanan ekstra, minimal sampai 2 minggu setelah

sakit.

PENCEGAHAN

1. Upaya mencegah penyebaran kuman yang menyebabkan diare,

dilakukan dengan:

(a) Pemberian ASI eksklusif pada bayi;

(b) Tidak menggunakan botol susu;

(c) Memperbaiki cara penyiapan dan penyediaan makanan pendamping

ASI;

(d) Menggunakan air bersih untuk minum;

(e) Mencuci tangan sesudah buang air besar dan sesudah membuang tinja

anak atau sebelum makan atau menyuapi;

(f) Membuang tinja secara benar.

2. Meningkatkan daya pertahanan terhadap diare:

(a) Memberikan ASI sampai 2 tahun;

(b) Memperbaiki status gizi;

(c) Imunisasi campak (Santosa, 2007).

3. Pada CMA, dilakukan intervensi meliputi pemberian ASI eksklusif,

penggunaan formula hipoalergenik, penghindaran susu sapi, telur dan ikan selama

3 bulan pertama pada ibu menyusui menghasilkan penurunan insidensi IgE

terhadap susu sapi.

4. Pada AAD melalui penggunaan antibiotik secara rasional dan oleh

karena Clostridium difficile merupakan penyebab infeksi nosokomial, sehingga

harus dilakukan upaya menjaga kebersihan lingkungan rumah sakit.

DAFTAR PUSTAKA

1. Amiruddin, Ridwan. 2007. Current Issue Kematian Anak (Penyakit Diare). FKM Jurusan Epidemiologi UNHAS Makassar. Available at http/www. google. com.

2. Ashraff and Alan. 2003. Treatment Of Infectious Diarrhea In Children. Available at http/www. nhalam@icddrb.org/pubmed

3. Bhutta, Z. A. 2006. Persistent Diarrhea In Developing Countries Of Pediatrics And Child Health. Pakistan. Ann Nestle. 2006: 64: 39-47. Accessible at http/www. karger. comlane.

4. Bhutta, Z. A and Kristy, M. Hendriks. 1996. Nutritional Management Of Persistent Diarrhea In Childhood A Perspective From The Developing World. Journal Of Pediatric Gastroenterology And Nutrition Volume 22. Available at http/www. google. com.

5. Damayanti, Wahyu. Cow’s Milk Protein Sensitive Enteropath dalam Naskah Lengkap Kongres Nasional III BKGAI.

6. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal PPM dan PL. Pendidikan Medik Pemberantasan Diare Edisi ke 4. 2005. Jakarta

7. Firmansyah, Agus. 2007. Diare Persisten dalam Naskah Lengkap Kongres Nasional III BKGAI.

8. Henry, et al. 1992. Persistent Diarrhoea. Clinical Update : A Supplement To Issue No. 48 Pages 1-4. Available at http/www. google. com.

9. Ho, Ting Fei. 2001. Oral Rehydration Solution. Available at http/www. bmjjournal. com.

10. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2005. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Jakarta : Badan Penerbit IDAI.

11. Karim, et al. 2001. Risk Factors Of Persistent Diarrhea In Children Below Five Years Of Age. Indian Journal Of Gastroenterology.

12. Komite Medik RSUP dr. Sardjito. 2000. Standar Pelayanan Medis RSUP dr. Sardjito. Yogyakarta : Medika Fakultas Kedokteran UGM

13. Lima, et al. 1992. Persistent Diarrhea in Northeast Brazil: Interactions With Malnutrition. Available at http/www. emedicine.com.

14. Markum, et al. 2002. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

15. Pedoman Diagnosis Dan Terapi Lab / UPF Ilmu Kesehatan Anak Edisi 3. 2006. Surabaya : RSUD dr. Soetomo.

16. Rahman, et al. 2001. Simultaneous Zinc And Vitamin A Suplementation In Bangladeshi Children: Randomised Double Blind Controlled Trial. Available at http/www. bmjjournal. com.

17. Rosalina, Ina. 2007. Efikasi Pemberian Zinc Pada Diare dalam Naskah Lengkap Kongres Nasional III BKGAI.

18. Santosa, N. Budi. 2007. Perlunya Continued Feeding Pada Diare Akut dalam Naskah Lengkap Kongres Nasional III BKGAI.

19. Sayoeti, Yorva. 2007. Antibiotic Associated Diarrhea dalam Naskah Lengkap Kongres Nasional III BKGAI.

20. Sazawal, et al. 1995. Zinc Supplementation In Young Children With Acute Diarrhea In India. Available at http/www. thenewenglanjjournalofmedicine. com.

21. Sudarmo, et al. 2004. Sindroma Diare Patofisiologi, Diagnosis, Penatalaksanaan. Gastroenterologi Anak Edisi 3. Divisi Gastroenterologi Laboratorium/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR. Surabaya : RSUD dr. Soetomo.

22. Sutadi,Sri Maryani. Diare Kronik. 2003. FK Bagian Ilmu Penyakit Dalam. Universitas Sumatera Utara. Available at http/www. usudigitallibrary.

23. UKK gastro-Hepatologi IDAI. 2009. Modul Diare.

24. Zein, Umar. 2004. Diare Akut Infeksius Pada Dewasa. FK Divisi Penyakit Tropik Dan Infeksi Bagian Ilmu Penyakit Dalam. Universitas Sumatera Utara. Available at http/www. usudigitallibrary