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ATENÇÃO NUTRICIONAL DOMICILIAR
BARRABARRA DF; BUCH S; FESTA VT; PINTO JMD; REIS W ; SILVA PB -
Graduandas do Curso de Nutrição – Universidade Federal do Paraná
LIMA FSS - Nutricionista voluntária do Projeto de Extensão – Atenção Nutricional
Domiciliar Departamento de Nutrição – Universidade Federal do Paraná.
SOUZA MH - Nutricionista da Unidade de Nutrição e Dietética do Hospital de
Clínicas da Universidade Federal do Paraná
SCHIEFERDECKER M. E. M. - Professor do Departamento de Nutrição –
Universidade Federal do Paraná
RESUMO Objetivo: Realizar o acompanhamento domiciliar em terapia nutricional visando
melhor qualidade de vida do doente e da família.
Metodologia: Os pacientes em Terapia Nutricional Enteral (TNE) hospitalar são
indicados pelos nutricionistas do Hospital Escola para serem acompanhados no
domicílio. Nas visitas, previamente agendadas, são verificadas as medidas
antropométricas, intercorrências gastrintestinais e mecânicas, condições de higiene
e situação sócio-econômica da família. Os familiares são orientados sobre o preparo
e administração da dieta. Para continuidade da assistência ao paciente, busca-se a
Unidade de Saúde (US) mais próxima do domicilio estabelecendo-se um sistema de
referencia e contra-referencia com o Hospital.
Resultados: Dos 52 pacientes indicados para o atendimento, 25 foram atendidos no
domicilio no período de 3 anos, destes 4 foram a óbito, 19 receberam alta do
atendimento pelo projeto e 2 continuam sendo acompanhados. As doenças mais
freqüentes são as neurológicas (n=18) e neoplásicas (n=4). As complicações mais
comuns são as gastrointestinais: flatulência (n=6), obstipação (n=5) e diarréia (n=4).
A via nasogástrica é mais utilizada (n=17). Não houve diferença significativa
(p>0,05) em relação à prega cutânea tricipital e circunferência braquial durante as
visitas. Observou-se boa adesão às orientações e modificação das práticas de
higiene. As famílias aparentavam precárias condições sócio-econômicas. Existe uma
preocupação com a nova condição do paciente “de não comer pela boca”.
Conclusão: A TNE domiciliar humaniza e individualiza o atendimento melhora a
qualidade de vida do doente, proporciona maior conforto e segurança às famílias.
PALAVRAS-CHAVE Atenção domiciliar, terapia nutricional, qualidade de vida.
INTRODUÇÃO O atendimento domiciliar (Home Care) é uma nova área de atuação em saúde,
porém existem relatos deste tipo de atendimento no século XIII a.C. No Brasil o
crescimento dessa modalidade de atendimento é recente, datando da última década
do século XX. Tem se tornado um meio viável de manutenção de pacientes
portadores de desnutrição grave que necessitam de hospitalização prolongada, se
não permanente, para coibir os problemas nutricionais e mesmo a morte por
incapacidade de alimentação oral (WAITZBERG, 1995; ANDRADE, et al, 2002;
FLORIANI; SCHRAMM, 2004).
A nutrição enteral (NE) é o tratamento de escolha para pacientes que não podem
manter sua ingestão alimentar oral suficiente e que tenham o trato gastrintestinal
funcionante. É fornecida através de sondas nasoenterais, nasogástricas ou
ostomias, localizadas em vários locais do tubo digestivo (WAITZBERG, 1995;
HEBUTERNE, et al, 2003).
A terapia nutricional domiciliar permite que o paciente volte para sua casa e receba
tratamento no ambiente familiar, confortável e seguro, além de reduzir o tempo de
internação e custos hospitalares (SHRONTS, 2002; BURGOS; PLANAS, 2004).
A decisão de iniciar a terapia nutricional é um esforço conjunto entre o médico que
presta o atendimento, a equipe de terapia nutricional, o paciente e a sua família
(SHRONTS, 2002; BURGOS; PLANAS, 2004).
A indicação deste tipo de terapia tem aumentado nos últimos anos, principalmente
devido ao aumento da prevalência de doenças crônicas na população,
especialmente nos idosos, os quais tem experimentado um aumento da expectativa
de vida. Esse aumento da população idosa tem ocorrido em todo o mundo sendo
que esses idosos compreendem a maioria dos pacientes em nutrição enteral
domiciliar. No Brasil, segundo estudos do GANEP (Grupo de Apoio Nutricional
Enteral e Parenteral) no período de 1990-1999 houve um aumento de 64% da
indicação de Terapia Nutricional Enteral Domiciliar (TNED). Já nos EUA (North
American Home Parenteral and Enteral Patient Registry – 1994) e Europa (British
Association for Parenteral and Enteral Nutrition – 1994) só no ano de 1994 o
aumento variou de 20 a 25% (BORGES, et al, 2002; SILVER, et al., 2004).
As orientações dadas no momento da alta hospitalar são extensas e complexas. Há,
muitas vezes, dificuldade de apreensão e de cumprimento das mesmas, podendo
expor os pacientes a riscos. Para que a TNED seja adequada é necessário que os
pacientes e familiares sejam treinados e orientados por uma equipe multiprofissional
qualificada.
No Brasil ainda são pequenas as iniciativas no fornecimento de dietas
industrializadas e no acompanhamento por uma equipe multidisciplinar no domicílio.
O SUS (Sistema Único de Saúde) não garante esta assistência, fato que pode
interferir na efetividade da TNED, piorando o prognóstico dos pacientes que dela
dependem.
A terapia nutricional domiciliar é considerada uma tecnologia já dominada em muitos
países, no Brasil, apesar de ter poucos anos, é cada vez maior a tendência de se
prosseguir, no domicilio, os cuidados hospitalares (BORGES, et al, 2002).
Frente a esta realidade, o presente estudo, teve por objetivo realizar o
acompanhamento domiciliar em terapia nutricional enteral.
METODOLOGIA Os pacientes em terapia nutricional que necessitam de atenção domiciliar após alta
hospitalar, são indicados pelos nutricionistas do Hospital de Clínicas e
posteriormente agendadas as visitas.
Todas as visitas seguem um roteiro nas quais são coletados dados sobre: medidas
antropométricas (IMC, CB, CMB, PCT), exame físico, ingestão alimentar utilizando o
recordatório de 24 horas, exames bioquímicos, medicamentos, fatores que
interferem no cumprimento das orientações, cuidados com a água utilizada na
alimentação e presença de pragas e animais domésticos.
Durante as visitas são realizadas orientações sobre: armazenamento de alimentos,
período de vida útil, freqüência de lavagem e desinfecção do equipo e orientação
sobre higiene das mãos, dos alimentos, dos utensílios e do ambiente. São feitos
também, esclarecimentos de dúvidas em relação à dieta.
Na primeira visita, é identificada a Unidade Básica de Saúde (UBS) de referência
para a família do paciente, estabelecendo-se contato com a autoridade sanitária.
Esta é informada sobre a realização do acompanhamento do paciente em terapia
nutricional domiciliar e solicitado o acompanhamento pela equipe da UBS ou PSF
(Programa de Saúde da Família).
As visitas posteriores ao paciente é feita a cada 15 dias ou, quando necessário
reavaliação, é feito contato por telefone para acompanhamento e esclarecimento de
dúvidas referente ao tratamento.
O desligamento do paciente no projeto se dá na medida em que ocorra uma
estabilização do peso, melhora nos resultados dos exames físicos; e administração
da dieta com mais segurança da família; adaptação da dieta; Após alta pelo projeto
o paciente ou familiares são encaminhados para o ambulatório de nutrição geral do
HC.
RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram indicados 52 pacientes para atenção domiciliar no período de agosto de 2002
a setembro de 2005, sendo 17 do sexo masculino (68%) e 8 do sexo feminino
(32%), com uma média geral de idade de 65,43 anos ± 18,99. Quanto ao sexo, os
resultados encontrados assemelham-se aos verificados por Cabrit et al., 2005
sendo, 61,3% homens (n = 4405) e 38,7% mulheres (n = 2786) num total de 7191
pacientes em terapia enteral domiciliar.
A visita foi possível para 25 desses pacientes, os demais foram a óbito logo após a
alta hospitalar, reinternaram em seguida, ou evoluíram para alimentação via oral.
Dentre os pacientes visitados, 19 receberam alta na evolução devido à melhora e/ou
estabilização do estado nutricional e adaptação à dieta oral e 2 continuam sendo
acompanhados. No período analisado, quatro(4) pacientes foram a óbito por
estarem em estágio terminal da doença (Tabela 1).
As doenças de maior freqüência nos pacientes deste estudo foram doenças
neurológicas (18 pacientes) seguidas das neoplásicas (4 pacientes). Entre as
neurológicas, apesar da existência de patologias degenerativas como Mal de
Alzheimer a predominância neste estudo foi de AVC, muitas vezes associado a
outras morbidades como hipertensão arterial, Diabetes Mellitus, sepse, etc. Entre as
neoplasias, o sistema gastrointestinal foi o mais comum. A maior freqüência destas
doenças reflete mudanças no perfil epidemiológico da população com aumento da
prevalência de doenças crônicas não transmissíveis, principalmente entre os idosos.
TABELA 1 – CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO
SEXO
Masculino Feminino Total
Dados de Identificação Pacientes não visitados Pacientes visitados
Total de pacientes
Idade (X ± DP) Evolução dos Pacientes Alta Em andamento Óbito Diagnóstico Doenças Neurológicas Doenças Neoplásicas Outras
18
17
35
62,86 ± 27,94
11
1
4
11
3
3
9
8
17
66,56 ± 14,58
8
1
0
7
1
0
27
25
52
65,43 ± 18,99
19
2
4
18
4
3
Borges et al, 2002, realizaram um estudo com uma população de 723 pacientes em
TNED atendidos pelo GANEP até o final de 1999. Neste estudo observou-se que o
câncer e as doenças neurológicas são predominantes, aparecendo em
porcentagens semelhantes, sendo 37% e 37,5% respectivamente. Planas et al.,
2003 estudaram 2.986 pacientes com nutrição enteral domiciliar (NED), com idade
entre 19 a 65 anos no ano de 2000, observaram que as patologias mais freqüentes
encontradas foram doenças neurológicas (41,2 %) e neoplasias (33,3%). De
semelhante modo Cabrit et al., 2005 analisaram dados epidemiológicos de
aproximadamente 7200 pacientes em terapia enteral domiciliar, e constataram que
as patologias mais freqüentes eram neoplasias (47%) e neurológicas (42%).
Nas primeiras visitas no domicilio, observou-se que a via de administração mais
utilizada foi a nasogástrica (17), seguida pela via nasoentérica (3), gastrostomia (3),
e 2 pacientes já estavam com alimentação via oral. Na última visita houve uma
redução de 23,5% dos pacientes que utilizavam sonda nasogástrica e triplicou-se o
número de pacientes que se alimentavam via oral, conforme pode ser observado no
gráfico 1. Houve uma importante evolução, diferente de outros estudos na literatura.
No estudo de Madigan et al., 2003 a via mais utilizada foi a gastrostomia (88,5 %),
seguida da nasogástrica (7,5%), enquanto que no estudo de Planas et al., 2003 esta
via foi a mais utilizada (30,5%) depois da via oral (50,8%), sendo que apenas 17,4%
eram ostomias. Segundo Planas et al., essa menor utilização de ostomias pode ser
devido ao alto custo deste tratamento, fator que possivelmente foi o responsável
pela maior prevalência de utilização da via nasogástrica em nosso estudo, já que a
população analisada possui baixo nível sócio econômico.
Quanto à situação sócio-econômica da maioria das famílias visitadas, esta era
precária. Havendo relatos de dificuldades na aquisição de alimentos para o preparo
das dietas artesanais, em função de desemprego ou baixa renda.
GRÁFICO 1 – EVOLUÇÃO DA VIA DE ADMINISTRAÇÃO DA DIETA DOS
PACIENTES ACOMPANHADOS PELO PROJETO - 2002-2005
3 4 3 2
17
13
2
6
02468
1012141618
Via de acesso
InicialFinal
Quanto às complicações da terapia nutricional, conforme se pode observar no
Gráfico 2, as mais comuns foram flatulência (n = 6), obstipação (n = 5) e diarréia
(n=4), havendo uma diminuição, embora sem diferença estatística, dessas
complicações. Constatou-se aumento apenas no número de vômitos ocorridos no
decorrer das visitas e que não tinha nenhuma relação com a alimentação. A
ausência de diferenças estatísticas pode ser devido ao pequeno tamanho da
amostra estudada. Borges et al, 2002, em estudo já citado anteriormente verificaram
que entre as complicações mais freqüentes estão a obstipação e a diarréia, com
prevalência de 20 a 25%, concordando com os achados desse estudo. Planas et al.,
2003, em seu estudo, observaram que as complicações gastrointestinais eram as
mais freqüentes (33,3%), seguidas das mecânicas (26,3%).
GRÁFICO 2 - EVOLUÇÃO DAS COMPLICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL
DOS PACIENTES ACOMPANHADOS – 2002-2005
4
1
5
3
6
3
0
1
2
1 1
0
1
00
1
2
3
4
5
6
Com plicações
In icia lFinal
A presença dessas complicações na alimentação via sonda é freqüente e pode ser
decorrente da falta de higiene, utilização de medicamentos ou má tolerância à dieta.
Porém, se conhecidas as causas, tais complicações podem ser tratadas ou
prevenidas pela monitorização adequada do paciente, requerendo para isto
familiares responsáveis e equipe de terapia nutricional qualificada.
GRÁFICO 3 - EVOLUÇÃO DA CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (CB) DOS
PACIENTES ACOMPANHADOS – 2002-2005
05
101520253035
1 5 9 13 17 21
Pacientes
CB
(cm
) INICIAL
FINAL
Quanto as medidas de PCT e CB, estas não apresentaram diferença estatística
significativa durante a evolução como observado nos gráficos 3 e 4.
GRÁFICO 4 – EVOLUÇÃO DA PREGA CUTÂNEA TRICIPITAL (PCT) DOS
PACIENTES ACOMPANHADOS – 2002-2005
05
1015202530
1 4 7 10 13 16 19 22
Pacientes
PCT
(mm
)
INICIALFINAL
CONCLUSÃO Com a modernidade, houve modificação do perfil epidemiológico, aumentando a
prevalência das doenças crônicas não transmissíveis. Observou-se neste estudo
que a prevenção e o acompanhamento destes pacientes por profissionais
capacitados em terapia nutricional domiciliar, humaniza e individualiza o
atendimento, melhora a qualidade de vida, proporcionando mais conforto e
segurança dos familiares.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANDRADE, K. C.; et al. Atendimento nutricional domiciliar: uma abordagem
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charge em nutrition entérale à domicile. Nutrition Clinique et Metabolisme. v. 19,
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HEBUTERNE, X. et al. Home Enteral Nutrition in adults: a European Multicentre
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PLANAS, M. et al. Nutrição Enteral Domiciliar (NED): Registro Nacional do ano de
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SHRONTS, E. P. Bases da Terapia Nutricional Domiciliar. In: WAITZBERG, D. L.
Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. Rio de Janeiro: Atheneu,
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WAITZBERG, D. L. Nutrição Enteral e Parenteral na Prática Clínica. Rio de
Janeiro: Atheneu, 2002. 642 p. p. 135-137.
CONTATO Profª Mª Eliana M. Schieferdecker – Departamento de Nutrição da UFPR
Rua Lothário Meissner, 3400 - Jardim Botânico - Curitiba - PR - Fone 3360 4005
