BAB I

PENDAHULUAN

Amenorea adalah keadaan tidak adanya menstruasi untuk sedikitnya 3 bulan

berturut-turut.

Amenorea terbagi menjadi amenorea fisiologik dan patologik. Amenorea

fisiologik yaitu terdapat dalam masa sebelum pubertas, masa kehamilan, masa laktasi,

dan sesudah menopause. Amenorea patologik yaitu amneorea yang terjadi karena sebab

tertentu diluar amenorea fisiologik.

Amenorea dapat dibagi menjadi amenorea primer dan amenorea sekunder.

1. Amenorea primer adalah apabila seorang wanita berumur 18 tahun ke

atas tidak pernah mendapatkan menstruasi. Amenorea primer terjadi pada 0.1 – 2.5%

wanita usia reproduksi. Amenorea primer umumnya mempunyai sebab-sebab yang lebih

berat dan lebih sulit diketahui, seperti kelainan kongenital dan kelainan genetik.

2. Amenorea sekunder adalah penderita pernah mendapatkan menstruasi,

tetapi kemudian tidak mendapatkan lagi atau 6 siklus setelah sebelumnya mendapatkan

siklus menstruasi biasa. Angka kejadian berkisar antara 1 – 5%. Adanya amenorea

sekunder lebih menunjuk kepada sebab-sebab yang timbul kemudian dalam kehidupan

wanita, seperti gangguan gizi, gangguan metabolisme, tumor, penyakit infeksi dan lain-

lain.

Klasifikasi amenorea patologik

Seperti dikatakan di atas, amenorea primer dan amenorea sekunder masing-masing

mempunyai sebab-sebab sendiri; pada amenorea primer kelainan gonad memegang

peranan penting. Akan penting, banyak sebab ditemukan pada kedua jenis amenorea;

oleh karena itu, klasifikasi di bawah ini mencakup sebab-sebab pada amenorea primer

dan amenorea sekunder.

1. gangguan organik pusat

sebab organik, tumor, radang, destruksi

2. gangguan kejiwaan

a. syok emosional

b. psikosis

c. anoreksia nervosa

d. pseudosiesis

3. gangguan axis hypothalamus-hipofisis

a. sindrom amenorea-galaktorea

b. sindrom Stein-Leventhal

c. amenorea hipotalamik

4. ganguan hipofisis

a. sindrom Sheehan dan penyakit Simmonds

b. tumor

1). Adenoma basofil (penyakit Cushing)

2). Adenoma asidofil (akromegali, gigantisme)

3). Adenoma kromofob (sindrom Forbes-Albright)

5. gangguan gonad

a. kelainan congenital

1. disgenesis ovarii (sindrom Turner)

2. sindrom testicular feminization

b. menopause premature

c. the insensitive ovary

d. penghentian fungsi ovarium karena operasi, radiasi, radang, dan sebagainya.

e. tumor sel-granulosa, sel-teka, sel-hilus, adrenal, arenoblastoma.

6. gangguan glandula suprarenalis

a. sindrom adrenogenital

b. sindrom Cushing

c. penyakit Addison

7. gangguan glandula tiroidea

Hipotireoidi, hipertiroidi, kretinisme.

8. gangguan pancreas

Diabetes mellitus.

9. gangguan uterus, vagina

a. aplasia dan hipoplasia uteri

b. sindrom Asherman

c. endometritis tuberkulosis

d. histerektomi

e. aplasia vaginae

10. penyakit-penyakit umum

a. penyakit umum

b. gangguan gizi

c. obesitas.

Untuk keperluan diagnostik sebab-sebab amenorea dapat digolongkan menurut

kompartemen badan yang ikut berperan dala terjadinya proses haid dan yang menjadi

tempat dari kelainan yang menyebabkan amenorea.

Melalui klasifikasi di atas, etiologi amenorea primer dan sekunder seringkali saling

tumpang tindih.

Penyebab tersering dari amenorea primer adalah:

Pubertas terlambat

Kegagalan dari fungsi indung telur

Agenesis uterovaginal (tidak tumbuhnya organ rahim dan vagina)

Gangguan pada susunan saraf pusat

Himen imperforata yang menyebabkan sumbatan keluarnya darah menstruasi

dapat dipikirkan apabila wanita memiliki rahim dan vagina normal.

Penyebab amenore sekunder:

1. Penurunan berat badan yang drastis

2. Olah raga yang berlebihan

3. Lemak tubuh kurang dari 15-17%extreme

4. Mengkonsumsi hormon tambahan

5. Obesitas

6. Stres emosional

7. Kelainan endokrin (misalnya sindroma Cushing yang menghasilkan sejumlah

besar hormon kortisol oleh kelenjar adrenal)

8. Obat-obatan (misalnya busulfan, klorambusil, siklofosfamid, pil KB, fenotiazid)

9. Prosedur dilatasi dan kuretase

10.Kelainan pada rahim, seperti mola hidatidosa (tumor plasenta) dan sindrom

Asherman (pembentukan jaringan parut pada lapisan rahim akibat infeksi atau

pembedahan).

Tanda dan gejala

Tanda amenorea adalah tidak didapatkannya menstruasi pada usia 16 tahun,

dengan atau tanpa perkembangan seksual sekunder (perkembangan payudara,

perkembangan rambut pubis), atau kondisi dimana wanita tersebut tidak mendapatkan

menstruasi padahal sebelumnya sudah pernah mendapatkan menstruasi. Gejala lainnya

tergantung dari apa yang menyebabkan terjadinya amenorea.

Gejala lainnya yang mungkin ditemukan pada amenore:

Sakit kepala

Galaktore (pembentukan air susu pada wanita yang tidak hamil dan tidak sedang

menyusui)

Gangguan penglihatan (pada tumor hipofisa)

Penurunan atau penambahan berat badan yang berarti

Vagina yang kering

Hirsutisme (pertumbuhan rambut yang berlebihan, yang mengikuti pola pria),

perubahan suara dan perubahan ukuran payudara.

Patofisiologi

Menstruasi adalah siklus teratur peluruhan lapisan rahim akibat interaksi hormon

yang diproduksi oleh hipotalamus, hipofisis, dan ovarium. Hipotalamus, hipofisis, dan

ovarium membentuk axis endokrin fungsional, yang dikenal sebagai axis HPO, dengan

regulasi hormon dan reaksi umpan balik, seperti yang ditunjukkan pada gambar di

bawah. 

Siklus menstruasi yang teratur dapat diprediksi jika hormon estradiol dan progesteron

dikeluarkan ovarium secara teratur sesuai respon rangsangan dari hipotalamus dan

hipofisis. estradiol yang beredar merangsang pertumbuhan endometrium. Progesteron

yang diproduksi oleh korpus luteum setelah ovulasi merubah endometrium proliferasi

menjadi endometrium sekretori. Jika kehamilan tidak terjadi, endometrium sekretori ini

luluh selama periode menstruasi.

Hipotalamus, hipofisis, dan ovarium membentuk axis endokrin fungsional, yang

dikenal sebagai axis HPO, dengan regulasi hormonal dan reaksi umpan balik.

Hipotalamus, terletak di sistem saraf pusat, melepaskan gonadotropin-releasing

hormone (GnRH) terus menerus, yang diangkut ke hipofisis anterior, di mana ia mengikat

reseptor GnRH untuk menstimulasi gonadotropin. Sebagai respon terhadap rangsangan

oleh GnRH, sel-sel ini mengeluarkan gonadotropin follicle-stimulating hormone (FSH)

dan luteinizing hormone (LH). Selanjutnya, hormon ini merangsang ovarium untuk

mensintesis dan mengeluarkan hormon steroid. Pelepasan hormon melalui axis (HPO)

hipotalamus-hipofisis-ovarium diatur dengan umpan balik negatif hormon steroid pada

gonadotropin di hipofisis anterior dan inhibisi langsung pada tingkat

hipotalamus. Stimulasi dan inhibisi negatif melengkapi jalur antara hipotalamus,

hipofisis, dan ovarium. Setiap gangguan axis ini dapat mengakibatkan amenorea. 

Menetapkan adanya disfungsi primer sangat penting dalam menentukan

patofisiologi amenore.

Amenorrhea terjadi jika hipotalamus dan pituitari gagal dalam memberikan

stimulasi gonadotropin pada ovarium, sehingga produksi estradiol tidak memadai dan

atau terjadi kegagalan ovulasi dan kegagalan produksi progesteron. Amenorrhea juga

dapat terjadi jika ovarium gagal menghasilkan jumlah estradiol yang cukup meskipun

stimulasi gonadotropin normal oleh hipotalamus dan hipofisis. Dalam beberapa kasus,

hipotalamus, hipofisis, dan ovarium semua dapat berfungsi normal, namun amenore

dapat terjadi karena kelainan uterus seperti perlekatan dalam rongga endometrium, defek

pada serviks, septum uteri, dan hymen imperforata.

Rencana pemeriksaan

Dari klasifikasi diatas dapat kita lihat bahwa gejala amenorea dijumpai pada

penyakit-penyakit atau gangguan-gangguan yang bermacam-macam. Sudah jelas bahwa

untuk menegakkan diagnosis yang tepat berdasarkan etiologi, tidak jarang diperlukan

pemeriksaan-pemeriksaan yang beraneka ragam, rumit dan mahal harganya.

Dalam kebanyakan kasus, variabel klinis saja tidak cukup untuk menentukan

mekanisme patofisiologis mengganggu siklus haid. Semua wanita yang hadir dengan 3

bulan amenore sekunder harus memiliki penilaian diagnostik dimulai pada kunjungan

pertama.

Anamnesis yang baik dan lengkap sangat penting.

1. apakah amenorea itu primer atau sekunder;

2. apakah ada hubungan antara amenorea dan faktor-faktor yang dapat

menimbulkan gangguan emosional;

3. apakah ada kemungkinan kehamilan;

4. riwayat menstruasi sebelumnya, usia saat pertama kali menstruasi, lama

menstruasi, banyaknya perdarahan, periode menstruasi terakhir;

5. apakah ada riwayat infeksi rongga panggul, riwayat trauma, operasi,

pengobatan;

6. apakah anggota keluarga lain (ibu atau saudara wanita) ada yang

mendapatkan menstruasi berselang 1 tahun;

7. apakah penderita menderita penyakit akut atau menahun;

8. apakah ada gejala-gejala penyakit metabolik;

9. kebiasaan-kebiasaan dalam kehidupan seksual, olahraga, diet, situasi di

rumah, ada tidaknya kelainan psikis;

10. apakah terdapat gejala-gejala klinis seperti gejala vasomotor, panas

badan, galactorrhea, nyeri kepala, lemah badan, pendengaran berkurang,

perubahan pada penglihatan, dan lain-lain.

Mengambil sejarah pasien sangat penting untuk menguraikan etiologi potensial amenore

sekunder. Sering kali, keterbatasan waktu tidak mengizinkan praktisi untuk memperoleh

riwayat menyeluruh dan review gejala pada kunjungan pertama. Penjadwalan kunjungan

ulang terhadap evaluasi yang lebih menyeluruh mungkin diperlukan.

Sesudah anamnesis, perlu dilakukan pemeriksaan umum yang seksama.

1. keadaan umum :

a. BB/ TB (IMT)

b. Anoreksia-cacheksia

2. apakah ciri-ciri kelamin sekunder tumbuh dan berkembang dengan baik atau tidak

3. apakah ada tanda hirsutisme

pada pemeriksaan ginekologik umumnya dapat diketahui :

1. adanya aplasia vaginae,

2. keadaan klitoris,

3. aplasia uteri,

4. adanya tumor,

5. keadaan ovarium, dan sebagainya.

Dengan anamnesis, pemeriksaan umum dan pemeriksaan ginekologik, banyak kasus

amenorea dapat diketahui sebabnya.

Apabila pemeriksaan klinik tidak memberi gambaran yang jelas mengenai sebab

amenorea, maka dapat dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut :

1. pemeriksaan foto roentgen dari thoraks terhadap tuberkulosis pulmonum, dan dari

sella tursika untuk mengetahui apakah ada perubahan pada sella tersebut. Dengan

pemeriksaan foto roentgen dari sella tursika dapat ditentukan ada tidaknya tumor

hipofisis.

2. pemeriksaan sitologi vagina untuk mengetahui adanya estrogen yang dapat

dibuktikan berkat pengaruhnya.

3. tes toleransi glukosa untuk mengetahui adanya diabetes mellitus.

4. pemeriksaan mata untuk mengetahui keadaan retina, dan luasnya lapangan visus

jika ada kemungkinan tumor hipofisis.

5. kerokan uterus untuk mengetahui keadaan endometrium, dan untuk mengetahui

adanya endometritis tuberkulosa.

6. pemeriksaan metabolisme basal atau jika ada fasilitasnya, pemeriksaan T3, dan

T4 untuk mengetahui fungsi glandula tiroidea.

Pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah:

1. Biopsi endometrium

2. Progestin withdrawal

3. Kadar prolaktin

Kadar prolaktin lebih dari 200 ng / mL tidak diamati, kecuali dalam kasus adenoma

hipofisis prolaktin-mensekresi (prolaktinoma). Secara umum, kadar prolaktin serum

berkorelasi dengan ukuran tumor.

4. Kadar hormon (misalnya testosteron)

Testosteron dan dehydroepiandrosterone sulfat: Mendapatkan tes-tes ini tidak

diperlukan pada wanita dengan tidak ada bukti kelebihan androgen.

5. Tes fungsi tiroid

6. Tes kehamilan

7. Kadar FSH (follicle stimulating hormone) < LH (luteinizing hormone),

TSH (thyroid stimulating hormone)

Tingkat FSH dalam kisaran menopause merupakan indikasi dari ketidakcukupan

ovarium primer atau kegagalan ovarium prematur. Periksa rentang referensi untuk

laboratorium dimana tes dilakukan.

Kemungkinan kecil, kadar FSH yang sangat tinggi adalah karena adenoma, hipofisis

fungsional FSH-mensekresi.Jika hal ini terjadi, kadar estradiol serum akan ditinggikan

(bukan menurun, seperti yang terlihat pada insufisiensi ovarium primer atau kegagalan

ovarium prematur) dan hiperstimulasi ovarium dengan pembesaran, ovarium kistik

mungkin ada.

LH meningkat pada defisiensi 17-20-lyase, defisiensi 17-hydroxylase, dan kegagalan

ovarium premature.

8. Kariotipe untuk mengetahui adanya kelainan kromosom

9. CT scan kepala (jika diduga ada tumor hipofisa).

 

Pemeriksaan-pemeriksaan yang memerlukan fasilitas khusus :

1. laparoskopi : dengan laparoskopi dapat diketahui adanya hipoplasia uteri yang

berat, aplasia uteri, disgenesis ovarium, tumor ovarium, ovarium polikistik

(sindrom Stein-Leventhal) dan sebagainya.

2. pemeriksaan kromatin seks untuk mengetahui apakah penderita secara genetik

seorang wanita. Akan tetapi, kromatin seks positif belum berarti bahwa penderita

yang bersangkutan seorang wanita yang genetik normal oleh karena kromatin seks

positif dijumpai pula pada gambaran kromosom 44 XXY, 44 XXX, atau

gambaran mosaik seperti XX/XO, XXXY atau XXYY.

3. pembuatan kariogram dengan pembiakan sel-sel guna mempelajari hal-ihwal

kromosom, antara lain apabila fenotipe tidak sesuai dengan genotipe.

4. pemeriksaan kadar hormon.

Di atas sudah disebut pemeriksaan T3 dan T4 untuk mengetahui fungsi glandula

tiroidea. Selain itu, pemeriksaan-pemeriksaan kadar FSH, LH, estrogen, prolaktin, dan

17-ketosteroid mempunyai arti yang penting. Pada defisiensi fungsi hipofisis misalnya

kadar FSH rendah, sedang pada defisiensi ovarium umumnya kadar FSH tinggi dan kadar

estrogen rendah. Pada hiperfungsi glandula suprarenalis kadar 17-kelosteroid meningkat.

Pemeriksaan Penunjang

Pada amenorea primer, apabila didapatkan adanya perkembangan seksual

sekunder maka diperlukan pemeriksaan organ dalam reproduksi (ovarium, uterus,

perlekatan dalam rahim) melalui pemeriksaan USG, histerosalpingografi, histeroskopi,

dan Magnetic Resonance Imaging (MRI).

Apabila tidak didapatkan tanda-tanda perkembangan seksualitas sekunder maka

diperlukan pemeriksaan kadar hormon FSH dan LH. Setelah kemungkinan kehamilan

disingkirkan pada amenorea sekunder, maka dapat dilakukan pemeriksaan Thyroid

Stimulating Hormone (TSH) karena kadar hormon tiroid dapat mempengaruhi kadar

hormon prolaktin dalam tubuh. Selain itu kadar hormon prolaktin dalam tubuh juga perlu

diperiksa. Dilakukan pula tes progesteron (pemberian obat hormon progesteron), bila

hasil positif pada kadar prolaktin dan tiroid yang normal maka amenore yang terjadi

disebabkan karena siklus anovulasi. Bila kadar prolaktin tinggi diagnosisnya

hiperprolaktinemia, bila TSH tinggi maka diagnosisnya adalah hipotiroidisme. Bila hasil

tes progesterone negatif dan diagnosis belum jelas dilakukan tes estrogen dan

progesterone (yaitu minum obat hormone estrogen selama 21 hari) dan hormone

progesterone 10 hari terakhir ) bila setelah obat habis timbul haid lanjutkan pemeriksaan

hormone FSH. Jika FSH tinggi dan pasien berusia lebih 30 tahun, indikasi untuk

pemeriksaan kromosom. Jika didapati mosaik dengan kromosom Y, peluang 25% tumor

ganas ovarium. Jika FSH normal atau rendah lakukan CT-Scan kepala adalah tumor

hipofisis. Bila tidak timbul haid, permasalahan pada rahim. Sindrom asherman adalah

yang paling mungkin. Apabila kadar hormon TSH dan prolaktin normal, maka Estrogen

atau Progestogen Challenge Test adalah pilihan untuk melihat kerja hormon estrogen

terhadap lapisan endometrium dalam rahim. Selanjutnya dapat dievaluasi dengan MRI.

Terapi

Pengobatan yang dilakukan sesuai dengan penyebab dari amenorea yang dialami,

apabila penyebabnya adalah obesitas, maka diet dan olahraga adalah terapinya. Belajar

untuk mengatasi stress dan menurunkan aktivitas fisik yang berlebih juga dapat

membantu. Terapi amenorea diklasifikasikan berdasarkan penyebab saluran reproduksi,

penyebab ovarium, dan penyebab susunan saraf pusat.

A. Saluran reproduksi

1. Aglutinasi labia (penggumpalan bibir labia) yang dapat diterapi dengan krim estrogen

2. Kelainan bawaan dari vagina, hymen imperforata (selaput dara tidak memiliki lubang),

septa vagina (vagina memiliki pembatas diantaranya). Diterapi dengan insisi atau eksisi

(operasi kecil)

3. Sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser. Sindrom ini terjadi pada wanita yang

memiliki ovarium normal namun tidak memiliki rahim dan vagina atau memiliki

keduanya namun kecil atau mengerut. Pemeriksaan dengan MRI atau ultrasonografi

(USG) dapat membantu melihat kelainan ini. Terapi yang dilakukan berupa terapi non-

bedah berupa dilatasi (pelebaran) dari tonjolan di tempat seharusnya vagina berada atau

terapi bedah dengan membuat vagina baru menggunakan skin graft

4. Sindrom feminisasi testis. Terjadi pada pasien dengan kromosom 46, XY kariotipe,

dan memiliki dominan X-linked sehingga menyebabkan gangguan dari hormon

testosteron. Pasien ini memiliki testis dengan fungsi normal tanpa organ dalam

reproduksi wanita (indung telur, rahim). Secara fisik bervariasi dari wanita tanpa

pertumbuhan rambut ketiak dan pubis sampai penampakan seperti layaknya pria namun

infertil (tidak dapat memiliki anak)

5. Parut pada rahim. Parut pada endometrium (lapisan rahim) atau perlekatan intrauterine

(dalam rahim) yang disebut sebagai sindrom Asherman dapat terjadi karena tindakan

kuret, operasi sesar, miomektomi (operasi pengambilan mioma rahim), atau tuberkulosis.

Kelainan ini dapat dilihat dengan histerosalpingografi (melihat rahim dengan

menggunakan foto roentgen dengan kontras). Terapi yang dilakukan mencakup operasi

pengambilan jaringan parut. Pemberian dosis estrogen setelah operasi terkadang

diberikan untuk optimalisasi penyembuhan lapisan dalam rahim

B. Gangguan Ovarium

1. Disgenesis gonadal. Disgenesis gonadal adalah tidak terdapatnya sel telur dengan

indung telur yang digantikan oleh jaringan parut. Terapi yang dilakukan dengan terapi

penggantian hormon pertumbuhan dan hormon seksual

2. Kegagalan Ovari Prematur. Kelaianan ini merupakan kegagalan dari fungsi indung

telur sebelum usia 40 tahun. Penyebabnya diperkirakan kerusakan sel telur akibat infeksi

atau proses autoimun

3. Tumor ovarium. Tumor indung telur dapat mengganggu fungsi sel telur normal

C. Gangguan Susunan Saraf Pusat

1. Gangguan hipofisis. Tumor atau peradangan pada hipofisis dapat mengakibatkan

amenorea. Hiperprolaktinemia (hormone prolaktin berlebih) akibat tumor, obat, atau

kelainan lain dapat mengakibatkan gangguan pengeluaran hormon gonadotropin. Terapi

dengan menggunakan agonis dopamin dapat menormalkan kadar prolaktin dalam tubuh.

Sindrom Sheehan adalan tidak efisiennya fungsi hipofisis. Pengobatan berupa

penggantian hormon agonis dopamin atau terapi bedah berupa pengangkatan tumor.

2. Gangguan hipotalamus. Sindrom polikistik ovari, gangguan fungsi tiroid, dan Sindrom

Cushing merupakan kelainan yang menyebabkan gangguan hipotalamus. Pengobatan

sesuai dengan penyebabnya.

3. Hipogonadotropik, hipogonadism. Penyebabnya adalah kelainan organik dan kelainan

fungsional (anoreksia nervosa atau bulimia). Pengobatan untuk kelainan fungsional

membutuhkan bantuan psikiater.

Obat

Agonis Dopamin merupakan satunya terapi medis khusus disetujui untuk

membalikkan sebuah patologi yang mendasari yang mengarah ke amenore. Dalam

kebanyakan kasus, agonis dopamin efektif mengurangi hiperprolaktinemia.

Terapi gonadotropin atau terapi GnRH pulsatile ditujukan pada wanita yang

menginginkan kesuburan namun tetap anovulasi karena gangguan hipotalamus atau

hipofisis.

Setelah diagnosis ditegakkan, untuk beberapa wanita dengan oligomenore atau

amenore yang tidak ingin menjadi hamil, oral kontrasepsi dapat menjadi pilihan yang

baik untuk memulihkan siklus menstruasi dan diberikan penggantian estrogen. Tidak

adanya kehamilan harus didokumentasikan sebelum kontrasepsi oral terapi dimulai.

Pada pasien dengan amenore atau oligomenorrhea withdrawal bleeding harus

diinduksi dengan suntikan progesteron atau mg 5-10 medroksiprogesteron selama 10

hari.

Terapi penggantian hormon, yang terdiri dari estrogen dan progestin, diperlukan

untuk perempuan dengan defisiensi estrogen tetap karena fungsi ovarium tidak dapat

dipulihkan. Peran pengganti androgen saat ini tidak jelas dan merupakan subjek

investigasi yang sedang berlangsung.

KESIMPULAN

Amenore mengacu pada tidak adanya periode menstruasi, ini mungkin baik

primer (berarti seorang wanita pernah dikembangkan periode menstruasi) atau sekunder

(tidak adanya periode menstruasi pada wanita yang sebelumnya menstruasi).Amenore

mungkin akibat dari gangguan dari ovarium, kelenjar hipofisis, atau hipotalamus. Intensif

berolahraga, penurunan berat badan yang ekstrim, penyakit fisik, dan stres semua dapat

mengakibatkan amenore. Amenore adalah gejala dan bukan penyakit dalam dirinya

sendiri, sehingga amenore bisa dicegah hanya sejauh bahwa penyebab yang mendasari

dapat dicegah. Infertilitas dan keropos tulang (osteoporosis) adalah komplikasi dari

amenore. Perawatan dapat mencakup operasi koreksi kelainan anatomi, obat-obatan atau

terapi hormon, dan perawatan dari kondisi yang mendasari bertanggung jawab atas

amenore. penatalaksanaan untuk amenore bervariasi sesuai dengan penyebab amenore

tersebut.