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Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
5èmes Journées Infirmières du COPACAMU, Marseille - 20085èmes Journées Infirmières du COPACAMU, Marseille - 2008
Prise en Prise en charge au SAU charge au SAU
M. Cadel, J.-M. MinguetM. Cadel, J.-M. Minguet
S. Taillandier, C. BuffetS. Taillandier, C. BuffetAccueil des Urgences - SMURAccueil des Urgences - SMUR
Centre Hospitalier de la DracénieCentre Hospitalier de la Dracénie
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
5èmes Journées Infirmières du COPACAMU, Marseille - 20085èmes Journées Infirmières du COPACAMU, Marseille - 2008
IntroductionIntroductionAVC = AVC = motif de recours neurologique +++,Admission rapide en UNV (via Urgences) Admission rapide en UNV (via Urgences) = = facteur pronostique essentiel,Coordination +++ : Coordination +++ : Centre 15, SMUR, structure des Urgences, UNV,Rôle IDE = Rôle IDE = accueil, réalisation des mesures d’urgence, recueil d’informations et surveillance.
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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DéfinitionsDéfinitionsSynonymes =Synonymes = "attaque" ou "congestion cérébrale", AVC AVC = = toute anomalie clinique secondaire à une lésion anatomique d’un ou de plusieurs vaisseaux cérébraux.Évolution : Évolution : en quelques heures voire quelques minutes vers une pathologie neurologique plus ou moins importante mais avec néanmoins une possibilité de régression.
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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Quelques chiffres Quelques chiffres … …
500 000 personnes500 000 personnes atteintes en France ; 150 000 AVC /an150 000 AVC /an soit 1 toutes les 4 mn ; 3ème cause3ème cause de mortalité ; 1ère cause1ère cause de handicap non traumatique ; La mortalitéLa mortalité est d’environ 50 %, mais diminue de 30 % avec un diagnostic précoce et une prise en charge rapide.
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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… … quelques quelques chiffres chiffres Après un AVC :Après un AVC :
1/5 décède1/5 décède dans le mois qui suit ; 3/4 des survivants3/4 des survivants séquelles définitives ; 1/31/3 deviennent dépendant ; 1/41/4 pas de reprise d’activité professionnelle ; 1/41/4 des patients sont dépressifs.
10 à 15 000 personnes (<45 ans) / 10 à 15 000 personnes (<45 ans) / anan
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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Les différents Les différents typestypes
80 % 80 % = ischémiquesischémiques ;
15 % 15 % = hémorragiqueshémorragiques ;
5 % 5 % = embolies embolies
cérébralescérébrales ;
Cas particulier Cas particulier : l’AITAIT.
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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Rôle de l’IDERôle de l’IDE
ÉvaluationÉvaluation :: Fonctions vitales, clinique et priorisation; Glycémie capillaireGlycémie capillaire ++++++ ; OrientationOrientation :: SAUVSAUV, … ; Recueil d’infos Recueil d’infos (famille) : heure de heure de débutdébut ; Écouter et rassurerÉcouter et rassurer la famille.
L’accueil - Rôle de l’IOAL’accueil - Rôle de l’IOA
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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L’évaluation du patient L’évaluation du patient Tbles Conscience
Cyanose
FR
Marbrures
Π
FCTA
SpO2
Vigilance
Hémiplégie
CONVULSIONS
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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L’installation du patient L’installation du patient
Personnel nécessaire :Personnel nécessaire :- 1 médecin,- 1 IDE,- 1 AS ;
Matériel : Matériel : réanimationréanimation- chariot d’urgence,- aspiration murale,- BAVU, …
Salle de déchoquageSalle de déchoquage
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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Conditionnement Conditionnement
Dextro
T°
ScopePNI
Posi
tion d
em
i-ass
ise
Désh
ab
illage co
mp
let
SpO2
Conscience
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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Actions complémentaires Actions complémentaires
O2± S. gastrique
VVP (18G)NaCl 0.9%
+ Bilan biologie
VAS ± Guédel
SpO2
Gazométrie
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Mise en place de la Mise en place de la thérapeutique thérapeutique
sur prescription médicale,
… et surveillancesurveillance +++ +++
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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Les outils …Les outils …
Prise en charge de la Prise en charge de la douleurdouleur
EVAEVA
EVSEVS
ENEN
ECPAECPA ÉchelleÉchelleDoloplus 2Doloplus 2
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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Surveillance Surveillance
Diurèse
LVAS
SpO2
Conscience
PNI
Dextro
T°
PNI TA < 185 / 110
Scope LVAS aspiration
Pré
ven
tion
com
plic
ati
on
s d
écu
bit
us
Rassu
rer +
++
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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Information des familles Information des familles
L’IDE doit informer sur :L’IDE doit informer sur :
le déroulementdéroulement des soins et des examens, le devenirdevenir du patient, le transferttransfert du patient, …
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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Filières de prise en Filières de prise en charge hospitalièrecharge hospitalière
En fonction :En fonction :
du plateau techniqueplateau technique, de la compétencecompétence pour fibrinolyser, de la présence ou non d’une UNVUNV.
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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si UNV à proximité si UNV à proximité Structure des UrgencesStructure des Urgences conditionnementconditionnement. Si traitement spécifiqueSi traitement spécifique transfert UNVtransfert UNV :
- poursuivre les examens examens approfondisapprofondis,- assurer la surveillancesurveillance,- suivi des complicationscomplications,- organiser les soins de suitesoins de suite.
ConcertationConcertation entre Urgentistes et les médecins de l’UNV ++++++ (procédure procédure spécifiquespécifique) délai le plus court possibledélai le plus court possible.
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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si pas d’UNV à proximité si pas d’UNV à proximité Structure des Urgences :Structure des Urgences :
- effectue les premiers examens,- détermine si éligibilité à la thrombolyse,
Imagerie médicaleImagerie médicale (TDM, IRM) télétransmisetélétransmise neurologue dans une UNV, Centre 15Centre 15 transfert dans les meilleurs dans les meilleurs délaisdélais, Structure des Urgences : Structure des Urgences : conditionnement pour transfert.
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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Centre Hospitalier Centre Hospitalier de la Dracénie de la Dracénie
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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2002 224
2003 237
2004 219
2005 222
2006 269
Nombre AVC
DraguignanDraguignan..
ToulonToulon..
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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2h052h05
1h551h55
1h40
1h40
DRAGUIGNAN
NICE
TOULON
MARSEILLE
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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Prise en charge des AVC Prise en charge des AVC éligibles à la Thrombolyseéligibles à la Thrombolyse
La régulation des AVC relève des La régulation des AVC relève des médecins " urgentistes " du SAMU 83médecins " urgentistes " du SAMU 83
Régulation = ÉligibilitéRégulation = ÉligibilitéL'éligibilité repose sur deux types L'éligibilité repose sur deux types
d'éléments :d'éléments :
1 – le respect des contre-indications de la thrombolyse,2 – l'indication clinique basée sur la symptomatologie.
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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Régulation SAMU 83Régulation SAMU 83
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< 8 récupération spontanée
< 10 peu de risque hémorragique après la thrombolyse
> 17 bien peser l’indication (risque hémorragique accru)
> 22 contre- indication à la thrombolyse
< 8 récupération spontanée
< 10 peu de risque hémorragique après la thrombolyse
> 17 bien peser l’indication (risque hémorragique accru)
> 22 contre- indication à la thrombolyse
En résumé :En résumé :Hémiplégie dont la conscience est Hémiplégie dont la conscience est
conservéeconservée … …
Se référer aux contre-indications à la contre-indications à la thrombolysethrombolyse afin de cocher les cases " ad-hoc " et en tirer les conclusions.
S’inspirer du score NIHSSscore NIHSS [0-42] pour juger de l’éligibilité de l’AVC à la thrombolyse
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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Envoyer un médecin SMUR dans deux Envoyer un médecin SMUR dans deux cas :cas :
1 - Si la situation est douteusesituation est douteuse pour coter le score NIHSS
2 - Si le patient est situé à plus de 45 mnà plus de 45 mn des établissements hospitaliers de Toulon
Prélever alors le bilan biologiquebilan biologique pendant le transport (glycémie, NFS, coagulation) en
mettant en place une voie veineuse de voie veineuse de calibre suffisantcalibre suffisant (>ou=18G) pour permettre
l'injection en imagerie.
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1er cas : Si NON ELIGIBLE :1er cas : Si NON ELIGIBLE :Urgences de proximité avec Urgences de proximité avec
tomodensitométrietomodensitométrie
2ème cas : Si ELIGIBLE :2ème cas : Si ELIGIBLE :choisir une orientation pour le patientchoisir une orientation pour le patient
Orientation la plus adaptée en fonction de la localisation géographiquelocalisation géographique du patient
Géographie Destination Etablissement Service Téléphone
EST Nice C.H.U. Pasteur Unité neurovasculaire 04- 92- 03- 78- 89
OUEST Marseille C.H.U. Timone Réa. neurochirurgie 04- 91- 38- 55- 52
T.P.M. Toulon H.I .A. Ste- Anne Service des Urgences 06- 14- 04- 32- 35
Géographie Destination Etablissement Service Téléphone
EST Nice C.H.U. Pasteur Unité neurovasculaire 04- 92- 03- 78- 89
OUEST Marseille C.H.U. Timone Réa. neurochirurgie 04- 91- 38- 55- 52
T.P.M. Toulon H.I .A. Ste- Anne Service des Urgences 06- 14- 04- 32- 35
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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S’assurer de l’accordaccord de la structurede la structure susceptible de réaliser une thrombolyse
Privilégier la rapiditéPrivilégier la rapidité : Ambulance Centre 15, non médicalisée sauf cas d’espèce
Sur Toulon-Provence-Méditerranée [T.P.M.]:Sur Toulon-Provence-Méditerranée [T.P.M.]:1 - appeler en priorité l'H.I.A. Ste-AnneH.I.A. Ste-Anne et l'adresser en service d'imagerieservice d'imagerie,2 - envisager un placement à Marseilleplacement à Marseille si les les délais le permettentdélais le permettent,3 - à défaut orienter sur le C.H.I. Font-PréC.H.I. Font-Pré en informant les UrgencesUrgences
Impossibilité à placer le patient :Impossibilité à placer le patient :faire comme s'il était NON ÉLIGIBLENON ÉLIGIBLE
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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Cause principale de non éligibilité :Cause principale de non éligibilité :
Évaluation des résultatsÉvaluation des résultats
Au niveau départemental :Au niveau départemental :• 3906 régulations3906 régulations pour AVC ou AIT,• 448 patients orientés vers une UNV448 patients orientés vers une UNV,
(dont 281 médicalisés par un SMUR),
du 1du 1erer janvier 2004 au 31 décembre 2006 janvier 2004 au 31 décembre 2006
Pour le secteur de la Dracénie :Pour le secteur de la Dracénie :• 29 patients orientés vers une UNV29 patients orientés vers une UNV,
(dont 7 médicalisés par un SMUR),• 3 AVC fibrinolysés3 AVC fibrinolysés en 36 mois …
le délai de transfert !le délai de transfert !le délai de transfert !le délai de transfert !
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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Projet de prise en Projet de prise en chargecharge
des AVCdes AVCaux Urgences du CHDaux Urgences du CHD
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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Le C.H.D. dispose : Le C.H.D. dispose :
– d'une TDMTDM et IRMIRM " fonctionnelles " H24H24,– de la télémédecinetélémédecine (NeurochirurgiensNeurochirurgiens),– d'un NeurologueNeurologue, PH temps-partiel, – de CardiologuesCardiologues réalisant des
échographies cardiaqueséchographies cardiaques (± ETOETO) et des dopplers des vaisseaux du coudopplers des vaisseaux du cou, de jour comme de nuit,
– d'un service de RéanimationRéanimation, et d'une Unité de Surveillance ContinueUnité de Surveillance Continue,
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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– d'UrgentistesUrgentistes pratiquant la fibrinolyse fibrinolyse des infarctus des myocardesdes infarctus des myocardes, tant en préhospitalier, qu'aux Urgences, dans le respect des indications, et surtout des contre-indications de ce traitement,
– dont deux sont inscrits au DIU DIU d'Urgences neuro-vasculairesd'Urgences neuro-vasculaires,
– d’un SMUR IISMUR II fonctionnel H24H24,
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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Une difficulté : Une difficulté :
– la motivation actuellemotivation actuelle des Radiologues Radiologues …– du fait de l’absence …
… … d'implication thérapeutique immédiate !d'implication thérapeutique immédiate !… … d'implication thérapeutique immédiate !d'implication thérapeutique immédiate !
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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Ville " A "Ville " A " Ville " B "Ville " B "
NeurologueNeurologue
UrgencesUrgences
TéléstrokeTéléstroke
CHU NiceCHU Nice CH DraguignanCH Draguignan
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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AVC ? AVC ? TDM TDMAVC ? AVC ? TDM TDM TraitementspécifiqueTraitementspécifique
OuiOuiOuiOui
IschémieIschémieIschémieIschémie HémorragieHémorragieHémorragieHémorragie
Anévrysme,Anévrysme,HSD, …HSD, …
Anévrysme,Anévrysme,HSD, …HSD, … AutresAutresAutresAutres
UNVUNVUNVUNV
TélémédecineTélémédecineNeurochir.?Neurochir.?
Neurointerv.?Neurointerv.?
TélémédecineTélémédecineNeurochir.?Neurochir.?
Neurointerv.?Neurointerv.?
TransfertTransfertTransfertTransfert
ÉligibilitéÉligibilitéÉligibilitéÉligibilité
UNVUNVUNVUNV
33 –– 6h6h33 –– 6h6h< 3h< 3h< 3h< 3h > 6h> 6h> 6h> 6h
Thr.Thr.Thr.Thr. IRMIRMIRMIRM
USINVUSINVUSINVUSINV
Avis NeurologueAvis NeurologueAvis NeurologueAvis Neurologue
NonNonNonNon
OuiOuiOuiOui NonNonNonNon
RéaRéaRéaRéa
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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Motif d'exclusion Fréquence %Délai 60 32,8%Amélioration Clinique 26 14,2%Pas de lit 22 12,0%Contre indication listée 22 12,0%Autre diagnostic 19 10,4%Hématome 16 8,7%AVK 6 3,3%Age 6 3,3%AVC très sévère 3 1,6%Autres 3 1,6%Total 183 100,0%
Thrombolyses 21 10,3%Total 204
Motif d'exclusion Fréquence %Délai 60 32,8%Amélioration Clinique 26 14,2%Pas de lit 22 12,0%Contre indication listée 22 12,0%Autre diagnostic 19 10,4%Hématome 16 8,7%AVK 6 3,3%Age 6 3,3%AVC très sévère 3 1,6%Autres 3 1,6%Total 183 100,0%
Thrombolyses 21 10,3%Total 204
La thrombolyse dans le sillon La thrombolyse dans le sillon alpinalpin
- de janvier à septembre 2005 -- de janvier à septembre 2005 -
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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Rôle de l’IDE dans le Rôle de l’IDE dans le conditionnement du conditionnement du patient en vue d’un patient en vue d’un
TIHTIH Centre 15Centre 15 :
- recherche la placeplace adaptée,- détermine le vecteurle vecteur.
ConditionnementConditionnement par IDE et Médecin. Principe :Principe :
" " Ce qui peut être fait pendant,Ce qui peut être fait pendant,doit être fait avant !doit être fait avant ! " "
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
5èmes Journées Infirmières du COPACAMU, Marseille - 20085èmes Journées Infirmières du COPACAMU, Marseille - 2008
Conditionnement pour TIH Conditionnement pour TIH
O2± S. gastrique
VVP (18G)+ rampe
multi-robinets
Scope
PNI
SpO2
± S. urinaire
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
5èmes Journées Infirmières du COPACAMU, Marseille - 20085èmes Journées Infirmières du COPACAMU, Marseille - 2008
Documents à transmettre Documents à transmettre
- données administratives,- imageries médicales (TDM, IRM, RP, …),- résultats des examens biologiques,- documents (ECG, …),- copie du dossier médical,- copie du dossier infirmier.
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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… … TIIH … TIIH … Transport :Transport :
ambulance simpleambulance simple, équipe SMURéquipe SMUR, IDEIDE.
Décret n° 2006-576 du 22 mai 2006Décret n° 2006-576 du 22 mai 2006, Organisé par les établissements de Organisé par les établissements de santésanté en liaison avec le SAMU. IDE assure la surveillance du patientIDE assure la surveillance du patient pendant le transport, comme il l’assure actuellement dans la structure des Urgences.
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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ConclusionsConclusions AVCAVC une prise en charge rapiderapide. IOAIOA = rôle très important dans l’orientationorientation des patients. RéactivitéRéactivité des équipes des Urgenceséquipes des Urgences, CoordinationCoordination entre les servicesentre les services. Facteur temps essentielFacteur temps essentiel : " " Time is brainTime is brain ! "! ". TIIHTIIH = solution alternativesolution alternative
… valorisation de notre professionvalorisation de notre profession …
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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Rappel : Rappel :
– Environ 200 AVC200 AVC par an,– dont 2/3 ischémiques2/3 ischémiques, …
Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux
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Merci !Merci !