MATERAI 6000

................., ............................ 2018

Kepada Yth.

Kepala Badan Ekonomi Kreatif

di

Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis kelamin :

Pendidikan :

Lulusan dari Perguruan Tinggi :

Jabatan yang dilamar :

Alamat Domisili :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diterima menjadi Calon Pegawai

Negeri Sipil Badan Ekonomi Kreatif Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan

pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku (3 rangkap); 2. Pas foto terakhir berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4 cm, sebanyak 6

lembar; 3. Daftar Riwayat Hidup bermaterai Rp. 6000,- (3 rangkap); 4. Fotocopy ijazah dari SD sampai dengan terakhir dan transkrip nilai yang dilegalisir

oleh Rektor/ Direktur/ Ketua/ Dekan /Pembantu Dekan /Kepala Sekolah /Kanwil Disdik (3 rangkap);

5. Asli dan fotocopy legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku (1 Asli dan 2 fotocopy dilegalisir);

6. Surat pernyataan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun selama 10 (sepuluh) tahun TMT saat pengangkatan PNS dan penyesuaian ijazah;

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya

berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,

maka saya menerima keputusan panitia membatalkan kelulusan saya pada seleksi

Calon Pegawai Negeri Sipil Badan Ekonomi Kreatif Tahun Anggaran 2018.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Nama Lengkap) *) tanggal diisi saat melamar

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena

melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau

tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan

hormat sebagai pegawai swasta.

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil /Pegawai Negeri Sipil

4. Tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai politik atau terlibat politik praktis.

5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh pemerintah.

6. Bersedia mengabdi pada Badan Ekonomi Kreatif dan tidak mengajukan pindah

dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak

TMT PNS.

7. Tidak menuntut Penyesuaian Ijazah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia

dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil

oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………., ……………………

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6000,-

(…………………….……..)