Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Doc. dr Suzana Savić1,2 1Katedra porodične medicine, Medicinski
fakultet Univerziteta u Banjoj Luci, 2JZU Dom zdravlja Banja Luka
Stručna radionica
06.10.2018. Teslić
PREVENCIJA MOŽDANOG UDARA KOD PACIJENATA SA
ATRIJALNOM FIBRILACIJOM
Sadržaj
Atrijalna fibrilacija
predstavlja SV aritmiju,
koja zahvata miokard i
najčešća je tahikardija/ tahiaritmija koja zahtijeva
liječenje
Moždani udar-
najteža komplikacija AF
Šta je fibrilacija atrija (AF)?
AF se često naziva i „aritmia
apsoluta“, jer se električni impulsi kreću nepravilno, nejednako depolarišu pretkomore, što uzrokuje njihovu potpunu
dezorganizovanost, te
nepravilan prenos električne aktivnosti kroz AV čvor u ventrikl
EKG: nedostatak P talasa i
neregularan RR ritam
• U smjernicama European Society
of Cardiology – ESC (2012.) prvi put je
data preporuka za oportunistički skrining AF palpacijom pulsa kod svih pacijenata
iznad 65 godina, a potom njeno
elektrokardiografsko potvrđivanje
Povezanost AF i neželjenih događaja
• Osobe sa AF imaju povišen ukupni i
kardiovaskularni morbiditet, te žive kraće u
odnosu na osobe sa normalnim sinusnim
ritmom
• Framinghamska studija pokazala da
postojanje hronične AF kod bolesnika sa
oboljenjem mitralne valvule, u miokardu
oštećenom arterijskom hipertenzijom ili u
koronarnoj bolesti, nosi značajan rizik, te da
je smrtnost ovih bolesnika skoro
dvostruko veća
Povezanost AF i neželjenih događaja
• AF kao najčešća tahiaritmija u kliničkoj praksi dovodi do 1/3 hospitalizacija zbog
srčanih aritmija
NEŽELJENI DOGAĐAJ
POVEZANOST SA ATRIJALNOM FIBRILACIJOM
Smrt Porast mortaliteta pacijenata sa AF, posebno
kardiovaskularnog mortaliteta zbog iznenadne smrti,
srčane insuficijencije ili moždanog udara.
Moždani udar 20%–30% svih moždanih udara je posljedica AF. Porast broja pacijenata sa moždanim udarom dijagnostikuje se kod „tihe“ (engl. silent) i paroksizmalne AF.
Hospitalizacija Od 10% do 40% pacijenata sa AF hospitalizuje se
svake godine.
Kvalitet života Kvalitet života pacijenata sa AF je narušen, nezavisno od drugih kardiovaskularnih oboljenja.
Disfunkcija lijeve
komore i srčana insuficijencija
Od 20% do 30% pacijenata sa AF ima disfunkciju lijeve
komore.
Opadanje
kognitivnih funkcija
i vaskularna
demencija
Opadanje kognitivnih funkcija i vaskularna demencija
može se razviti i kod pacijenata sa AF koji koriste antikoagulantnu terapiju. Lezije na mozgu su učestalije kod pacijenata sa AF u odnosu na pacijente bez AF.
Uzroci nastanka atrijalne
fibrilacije Kardiogeni uzroci AF Nekardiogeni uzroci AF
Reumatska bolest srca Pušenje, alkohol, kafa, čaj, opojne supstance, nespavanje,
stres
Ishemijska bolest srca Dijabetes melitus
Kongestivna srčana insuficijencija
Tireotoksikoza
Valvularna bolest srca Plućna embolija
Arterijska hipertenzija Moždano krvarenje
Miokardiopatije Postoperativno
Kongenitalni poremećaji Izolovana fibrilacija
Oboljenje sinusnog čvora
Klasifikacija AF
ACC/AHA/ESC, 2010
ESC Guidelines 2010y
Klinička slika AF
Кlinička slika kreće se od potpuno asimptomatske do kardiogenog šoka, sa najčešće ispoljenim cerebrovaskularnim komplikacijama
Prvi znak atrijalne fibrilacije može biti embolijska komplikacija ili pogoršanje srčane insuficijencije, dok se većina bolesnika žali na simptome:
Umor, subjektivni osjećaj palpitacije ili tahikardije, dispneja, slabost i poremećaj spavanja....
"EHRA" bodovanje, prema Evropskom društvu za srčani ritam - European Heart Rhythm Association
• Radi lakšeg praćenja bolesnika sa AF, potrebno je napraviti klasifikaciju težine simptoma u odnosu na "EHRA" bodovanje
Klasifikacija simptoma povezanih sa AF
EHRA bodovanje
EHRA
Objašnjenje simptoma
EHRA I
Bez simptoma
EHRA II
Blagi simptomi – bez uticaja na svakodnevnu aktivnost
EHRA III
Teški simptomi – utiču na svakodnevnu aktivnost
EHRA IV
Simptomi onesposobljenosti – svakodnevna aktivnost je narušena
Dijagnoza AF
Anamneza, fizikalni pregled, kontrola
krvnog pritiska
EKG –Elektrokardiogram
Dijagnoza AF
Ehokardiografija
(transtorakalno i/ili
transezofagealno)
24 h Holter EKG
Ergometrija
Invazivni dijagnostički pristup (elektrofiziološko ispitivanje plasiranjem
katetera u srce)
Preporučene laboratorijske analize
ureu i kreatinin u serumu, jonogram,
koagulacioni status, hormone štitne žlijezde,
a po potrebi se provjerava prisustvo anemije
Framingamska studija (n=5,070)
Pacijenti sa AF imaju približno pet puta veći rizik za razvoj ishemijskog moždanog udara
Wolf PA et al. Stroke. 1991;22(8):983–988 Singer DE et al. Chest 2008;33:546S–592S
Go AS. Am J Geriatr Cardiol 2005;14:56–61
Odnos
rizika=4.8
p<0.001
Liječenje atrijalne fibrilacije
Početno liječenje uključuje: 1. Akutnu kontrolu ventrikularne frekvencije
2. Neposrednu procjenu potrebe za
antikoagulantnom terapijom
3. Odluku o dodatnoj terapiji za kontrolu ritma
4. Liječenje osnovne bolesti srca
Liječenje atrijalne fibrilacije
Liječenje atrijalne fibrilacije se može još podijeliti na:
• prevenciju tromboembolije
i
• smanjenje rizika za moždani udar
Tretman AF prema preporukama ESC 2016.
Moždani udar
• Epidemiološke studije su pokazale da rizik od nastanka kardioembolijskog MU raste linearno sa trajanjem AF,
prisutnom arterijskom hipertenzijom i zatajenjem srca
• AF pet puta povećava rizik nastanka embolijskog MU, a
odgovorna je za nastanak preko 15% svih MU i 30% u
populaciji bolesnika od 80 i više godina
• U SAD-u u jednoj godini od 100.000 do 125.000
embolijskih MU nastane kao posljedica atrijalne
fibrilacije, od kojih 20% završi letalno
Primarna prevencija CVI identifikaciju, otklanjanje i liječenje faktora rizika
Često se ne sprovodi
Često nepotpuna
Često zaboravljamo - ESC 2012, 2016
Ona je od krucijalnog značaja jer 77% i više moždanih udara zapravo predstavlja
primarni događaj
Faktori rizika za nastanak moždanog udara
FAKTORI RIZIKA NA
KOJE SE NE MOŽE UTICATI
pol, starost, etnička pripadnost, hereditet
FAKTORI RIZIKA NA
KOJE SE MOŽE UTICATI
dobro dokumentovani faktori rizika:
povišen krvni pritisaka, poremećaji glikoregulacije/ insulinska rezistencija,
hiperinsulinemija, pušenje, dislipidemija,
fibrilacija pretkomora, SI, drugi kardiološki poremećaji;
potencijalni faktori rizika koji su manje
dokumentovani: gojaznost, fizička
neaktivnost, način ishrane, zloupotreba
alkohola, hiperhomocisteinemija, hormonska
supstituciona terapija, upotreba oralnih
kontraceptiva.
Prevencija moždanog udara kod bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom
• European Society of Cardiology Clinical
Practice Guidelines 2016
• Izračunavanju faktora rizika – pomaže u procjeni potrebe za primjenom
ANTIKOAGULANTNE TERAPIJE
CHA2DS2-VASc Bodovi
C Kongestivna srčana slabost/ disfunkcija lijeve
komore
1
H Hipertenzija 1
A Dob 75 godina i viša 2
D Dijabetes melitus 1
S Moždani udar/ TIA/ tromboembolija 2
V Vaskularna bolest (prethodni infakt miokarda,
periferna arterijska bolest, plak u aorti)
1
A Dob od 65 do 74 godine 1
Sc Ženski pol 1
Maksimalan broj bodova 9
Aktuelne evropske kardiološke smjernice kliničke prakse (European Society of Cardiology Clinical Practice Guidelines
2016)
Prema evropskim kardiološkim smjernicama kliničke prakse (ESC Clinical Practice Guidelines 2016),
Preporuka je da se za prevenciju MU kod
pacijenata sa AF preporučuje terapija sa novim oralnim antikoagulansima, u odnosu
na antagoniste vitamina K, uz pridržavanje odobrenih indikacija.
Antiagregaciona monoterapija ne preporučuje se za prevenciju MU kod pacijenata sa AF,
bez obzira na rizik od MU.
Prema evropskim kardiološkim smjernicama kliničke prakse (ECS Clinical Practice Guidelines 2016),
Preporuka je da se individualizira pristup pri
odluci o uključivanju antikoagulantne terapije i da se bolesnik stavi na centralno
mjesto
Potrebno je ograničiti upotrebu ASA samo na
pacijente koji odbijaju antikoagulantnu terapiju
Potrebno je koristiti bodovni skor CHA2DS2-
VASc u svakodnevnom radu, kao pomoć za otkrivanje pacijenata sa povišenim rizikom od moždanog udara
Kod osoba oba pola bez prisutnih faktora rizika, a sa dijagnostikovanom AF,
ne preporučuje se primjena oralne antikoagulantne terapije. Takvi bolesnici su u praksi veoma rijetki
Osim procjene rizika za nastanak moždanog udara kod pacijenata sa AF potrebno je procijeniti i
RIZIK OD KRVARENJA
HAS-BLED Bodovi
H Hipertenzija 1
A Oštećenje jetrene i bubrežne funkcije (svaka po 1 bod)
1 ili 2
S Moždani udar 1
B Krvarenje 1
L Labilne vrijednosti INR-a 1
E Starija dob (starija od 65 godina) 1
D Lijekovi (ASK, NSAIL) ili alkohol (svako po 1
bod)
1 ili 2
Maksimalan broj bodova 9
HAS-BLED skor
• Kod bolesnika sa vrijednostima HAS-BLED skora ≥ 3 potreban je oprez i redovna provjera stanja bolesnika.
• Preporučuje provjeriti i popraviti potencijalno reverzibilne faktore rizika od krvarenja (npr. nekontrolisana hipertenzija,
istovremena upotreba NSAIL, promjenjive vrijednosti INR,
konzumiranje alkohola i slično).
HAS-BLED skor
• Ako su HAS-BLED bodovi viši od CHA2DS2-VASc
bodova, te ukoliko postoji dilema kod uvođenja oralne
antikoagulantne terapije, tada se preporučuje
kardiološka konsultacija
• Nije preporučeno da se HAS-BLED koristiti kako bi
se pacijentu isključila antikoagulantna terapija, već
ovaj skor može pomoći ljekarima kao upozorenje da
se napravi bolja kontrola i regulacija faktora rizika
koji su uključeni u izračunavanje rizika od krvarenja
Oralna antikoagulantna terapija
u prevenciji MOŽDANOG UDARA
Antagonisti vitamina K
Novi oralni antikoagulansi
Antagonisti Vitamina K
VKA u prevenciji MU kod pacijenta sa AF:
1. Varfarin - 3 ili 5 mg
2. Acenokumarol – 4 mg
AHA / ACC / ESC Guidelines, 2006
Om
jer v
jero
vatn
oće
20
15
10
5
1
1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0
Moždani udar
VKA ima uzak terapeutski raspon
INR
Intrakranijalno
krvarenje
Terapeutski raspon
Interakcija sa hranom ili konkomitantnim
lijekovima
REALNA POTREBA ZA
NOVIM ORALNIM ANTIKOAGULANSOM
36
Novi oralni antikoagulansi NOAC
Novi oralni antikoagulansi imaju
predvidivu farmakologiju Malo interakcija sa hranom ili konkomitantnim lijekovima
Cilj je jedan faktor koagulacije
Veliki terapeutski raspon Nema potrebe za rutinskom kontrolom koagulacije
Može se koristiti u fiksiranim dozama
Poboljšani profili rizik-benefit
Bauer, 2010; Weitz, 2010; Turpie, 2008
Primjene rivaroksabana pri procjeni
bubrežne funkcije
NOAK – the new standard of
care
Recommendations Classa Level b
When oral anticoagulation is initiated
in a patient with AF who is eligible for
a NOAC (apixaban, dabigatran,
edoxaban, or rivaroxaban), a NOAC is
recommended in preference to a
Vitamin K antagonist.
I A
Antiplatelet monotherapy is not
recommended for stroke prevention
in AF patients, regardless of stroke
risk.
III
(harm
)
A
Kirchhof P, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of AF. EHJ doi:10.1093/eurheartj/ehw210
Prevencija moždanog udara –
DOZA lijeka
Prevencija moždanog udara ili sistemske embolije kod
pacijenata koji imaju ne-
valvularnu atrijalnu
fibrilaciju, uz jedan ili više faktora rizika za razvoj
moždanog udara ili sistemske embolije.
20mg x1 na dan
15mg x 1 na dan
Prikaz vremenskog okvira prvog ili ponovnog uvođenja antikoagulantne terapije nakon TIA ili moždanog udara
HVALA NA PAŽNJI!