8/16/2019 62.Form Persetujuan Rujukan

http://slidepdf.com/reader/full/62form-persetujuan-rujukan 1/1

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJURD I N A S K E S E H A T A N

UPT. KESEHATAN MASYARAKAT SUKALUYU

Jl. Bojongsari Desa Sukamula Ke!. Sukaluu Ka". Cianjur #$%&#

INFORMED CONSENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………….………………………………………….

Umur : ……………………………………….……………………… L / P

 Alamat : …………….………………………………………………………………….

Hubungan dengan pasien : ………………………………………………………………….

Setelah mendapat penjelasan yang sejelasjelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai

Tindakan Rujukan! dengan ini "ami menyata"an bersedia untu" dila"u"an #uju"an "e

 $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$! terhadap :

Nama : …………………………………….………………………………………….

Umur : ……………………………………….……………………… L / P

 Alamat : …………….………………………………………………………………….

Hal tersebut dima"sud"an untu" memberi"an pemeri"saan dan penanganan yang

sesuai dan sebai"bai"nya untu" "epentingan pasien.

%emi"ian surat persetujuan &Informed Consent ' ini dibuat tanpa ada unsur pa"saan

(leh siapapun untu" dapat diperguna"an sebagaimana mestinya.

Pejeng! …………………………………..

Sa"si sa"si

  Petugas ) Yang membuat persetujuan

&$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$' &$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$'

 Petugas ))

&$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$'