6.3.2 Glukokortikoid

Jika membandingkan potensi relatif kortikosteroid sebagai antiinflamasi (glukokortikoid),

sebaiknya selalu diingat bahwa aktivitas glukokortikoid yang tinggi tidak berguna jika

aktivitas mineralokortikoid tinggi (Lihat pada kerugian penggunaan kortikosteroid).

Misalnya fludrokortison, efek mineralokortikoid yang terlalu tinggi membuat manfaat

antiinflamasi secara klinik, tidak relevan karena risiko menjadi lebih besar dari manfaat.

Tabel di bawah ini menunjukkan kesetaraan dosis anti-inflamasi.

Kesetaraan dosis kortikosteroid sebagai antiinflamasi

Tabel tidak memperhitungkan efek mineralokortikoid dan juga tidak melihat

lamanya kerja:

- Prednisolon 5 mg

- Betametason 750 mcg

- Kortison Asetat 25 mg

- Deflazakort 6 mg

- Deksametason 750 mg

- Hidrokortison 20 mg

- Metilprednisolon 4 mg

- Triamsinolon 4 mg

Kortison dan hidrokortison mempunyai efek mineralokortikoid yang relatif tinggi yang

akan menyebabkan dapat menyebabkan retensi cairan, sehingga tidak sesuai untuk

pengobatan jangka panjang. Meskipun keduanya dapat digunakan sebagai terapi

pengganti pada insufisiensi adrenal, hidrokortison lebih baik karena kortison masih perlu

diubah menjadi hidrokortison di liver. Hidrokortison digunakan intravena untuk

pengobatan jangka pendek pada penanganan darurat beberapa keadaan.

Hidrokortison mempunyai potensi antiinflamasi yang tidak terlalu kuat, sehingga baik

digunakan secara topikal untuk inflamasi kulit karena kemungkinan efek samping topikal

maupun sistemik kecil. Kortison tidak aktif secara topikal.

Prednisolon, mempunyai efek glukokortikoid yang dominan dan merupakan

kortikosteroid oral yang paling sering digunakan dalam terapi supresi penyakit jangka

panjang.

Betametason dan deksametason mempunyai aktivitas glukokortikoid yang sangat tinggi

sedangkan aktivitas mineralokortikoid nya sangat rendah; sehingga digunakan untuk

kondisi yang memerlukan kortikosteroid dosis tinggi tanpa retensi cairan yang

membahayakan. Betametason dan deksametason mempunyai masa kerja yang lama,

dengan efek mineralokortikoid yang kecil sehingga kedua sifat ini sesuai untuk kondisi

yang memerlukan supresi sekresi kortikotropin (hiperplasia adrenal kongenital).

Beberapa bentuk ester betametason dan beklometason bila diberikan mempunyai efek

topikal (pada kulit dan paru-paru) yang lebih nyata daripada bila diberikan secara oral,

sehingga sifat ini dimanfaatkan dengan menggunakan ester tersebut secara topikal agar

kemungkinan efek samping sistemik minimal (untuk pemakaian pada kulit dan inhalasi

untuk asma).

Deflazakort Mempunyai aktivitas glukokortikoid yang tinggi, merupakan turunan dari

prednisolon.

Efek Kortikosteroid yang merugikan

Overdosis atau penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan efek fisiologis yang

berlebihan sehingga menimbulkan efek samping glukokortikoid maupun

mineralokortikoid.

Efek samping mineralokortikoid adalah hipertensi, retensi natrium dan air serta

kehilangan kalium. Hal ini jelas terjadi pada fludrokortison dan cukup sering terjadi pada

kortison, hidrokortison, kortikotropin dan tetrakosaktrin.

Efek samping mineralokortikoid pada betametason dan deksametason yang mempunyai

efek glukokortikoid yang besar, dapat diabaikan, sedangkan pada metil prednisolon,

prednisolon dan triamsinolon efek mineralokortikoid ringan.

Efek samping glukokortikoid antara lain diabetes dan osteoporosis, yang berbahaya, terutama

pada lanjut usia, dapat terjadi fraktur osteoporotik pada tulang pinggul dan tulang belakang.

Selain itu, pemberian dosis tinggi dapat mengakibatkan nekrosis avaskular pada kepala femur.

Dapat terjadi gangguan mental yang serius; paranoid atau depresi dengan risiko bunuh

diri, terutama pada pasien dengan riwayat gangguan mental. Sering terjadi euphoria.

Dapat terjadi hilang massa otot (proximal myopathy). Terapi kortikosteroid mempunyai

hubungan dengan timbulnya tukak peptik meskipun lemah. (tidak jelas manfaat sediaan

yang diatur kelarutannya atau salut enterik untuk mengurangi risiko ini).

Kortikosteroid dosis tinggi dapat menyebabkan sindrom Cushing dengan gejala-gejala

moon face, striae dan acne yang dapat pulih (reversibel) bila terapi dihentikan, tetapi cara

menghentikan terapi harus dengan menurunkan dosis secara bertahap (tappering-off)

untuk menghindari terjadinya insufisiensi adrenal akut.

Pada anak, penggunaan kortikosteroid dapat menghambat pertumbuhan dan dapat

mempengaruhi perkembangan pubertas. Oleh karena itu penting untuk menggunakan

dosis efektif terrendah, pemberian secara berselang sehari dapat membatasi efek

penurunan perkembangan anak. Efek pemberian kortikosteroid selama kehamilan dapat

dilihat pada peringatan untuk pemakaian selama kehamilan dan menyusui seperti tersebut

di bawah ini.

Supresi Adrenal

Selama terapi jangka panjang dengan kortikosteroid, dapat terjadi atropi adrenal yang

kemungkinan masih menetap selama beberapa tahun setelah pengobatan dihentikan.

Penghentian obat secara tiba-tiba setelah penggunaan yang lama dapat menyebabkan

insufisiensi adrenal akut, hipotensi, bahkan kematian. Penghentian kortikosteroid tiba-

tiba juga dapat menyebabkan demam, mialgia, artralgia, rinitis, konjungtivis, nodul nyeri

dan gatal pada kulit, dan penurunan berat badan.

Untuk mengkompensasi berkurangnya respon adrenal korteks (yang disebabkan oleh

penggunaan kortikosteroid jangka panjang, penyakit kronis yangberulang kembali,

trauma, atau prosedur pembedahan) diperlukan peningkatan sementara dosis

kortikosteroid, atau jika kortikosteroid sudah dihentikan diperlukan pemberian kembali

sementara kortikosteroid. Sebelum dilakukan anestesi, harus diketahui apakah pasien

sedang menggunakan kortikosteroid atau telah menggunakan kortikosteroid, untuk

menghindari penurunan tekanan darah secara drastis selama anastesi atau segera setelah

operasi.

Pemberian kortikosteroid yang dianjurkan pada pasien yang menggunakan lebih dari 10

mg prednisolon perhari (atau yang setara) dalam masa 3 bulan sebelum operasi adalah

sebagai berikut:

- Pembedahan kecil dengan anastesi umum–dosis lazim kortikosteroid secara oral pada

pagi hari saat pembedahan atau dengan 25-50 mg (biasanya dengan natrium suksinat)

secara intra vena pada saat induksi. Dosis kortikosteroid yang biasa digunakan secara

oral dianjurkan diberikan setelah pembedahan.

- Pembedahan sedang/pembedahan besar: dosis oral kortikosteroid pada pagi hari saat

pembedahan dan hidrokortison 25-50 mg secara intravena pada saat induksi, kemudian

dilanjutkan dengan pemberian hidrokortison 25-50 mg 3 kali sehari secara intravena

selama 24 jam setelah pembedahan sedang atau selama 48-72 jam setelah pembedahan

besar. Setelah penggunaan injeksi hidrokortison dihentikan kortikosteroid diteruskan

dengan dosis kortikosteroid secara oral yang biasa digunakan sebelum operasi.

Infeksi

Penggunaan kortikosteroid dalam jangka waktu yang panjang dapat meningkatkan

kerentanan terhadap infeksi dan memperparah atau memberatkan infeksi yang terjadi.

Gejala klinis infeksi menjadi tidak jelas. Infeksi berat seperti septikemia dan tuberkulosis

dapat berkembang sampai tahap lanjut atau berat sebelum terdeteksi. Amubiasis atau

strongyloidiasis kemungkinan dapat kambuh dan dapat menjadi bertambah buruk

(pastikan penyakit ini tidak ada sebelum mulai pemberian obat dan jangan diberikan pada

pasien dengan risiko atau gejala yang mengarah ke penyakit tersebut). Infeksi mata

karena jamur dan virus juga akan menjadi berat.

Cacar air

Kecuali pasien sudah pernah menderita cacar air, pemberian kortikosteroid secara oral

atau parenteral untuk tujuan lain selain sebagai pengganti kortikosteroid akan

meningkatkan risiko terkena cacar air yang berat. Manifestasi klinik berat seperti

timbulnya penyakit pneumonia, hepatitis dan DIC (disseminated intravascular

coagulation), rash mungkin tidak muncul.

Imunisasi pasif dengan varicella-zoster immunoglobulin, diperlukan untuk pasien belum

imunisasi yang terpapar penyakit ini yang sedang atau dalam 3 bulan terkahir menerima

kortikosteroid sistemik. Varicella-zoster immunoglobulin sebaiknya segera diberikan

dalam waktu 3 hari (tidak lebih dari 10 hari) setelah terpapar. Pasien yang sedang

mendapat kortikosteroid dan dipastikan menderita cacar air harus segera mendapatkan

pengobatan dan perawatan khusus oleh spesialis. Kortikosteroid tidak boleh dihentikan

dan kemungkinan dosis perlu ditingkatkan.

Penggunaan kortikosteroid topikal, inhalasi, atau rektal kecil tidak meningkatkan risiko

cacar air yang berat.

Measles/Campak

Pasien yang sedang mendapat kortikosteroid sebaiknya menghindari sumber penularan

campak dan bila terpapar secepatnya harus ke dokter. Mungkin diperlukan

pencegahan/profilaksis dengan pemberian immunoglobulin secara intramuskular.

Penggunaan Kortikosteroid

Dosis kortikosteroid bervariasi tergantung penyakit dan kondisi pasien. Jika

kortikosteroid dapat menyelamatkan atau memperpanjang hidup, seperti pada penyakit

exfoliative dermatitis, pemphigus, leukemia akut atau penolakan transpalantasi akut,

dosis tinggi diberikan karena komplikasi terapi yang mungkin timbul akan relatif lebih

ringan dibandingkan penyakitnya sendiri.

Terapi kortikosteroid jangka panjang untuk penyakit kronis yang memerlukannya

kemungkinan efek samping pengobatan menjadi lebih kecil dari efek yang disebabkan

oleh penyakit. Untuk mengurangi efek samping tersebut sebaiknya digunakan dosis

pemeliharaan serendah mungkin.

Bila pengobatan yang lebih aman tidak berhasil maka kortikosteroid secara topikal boleh

digunakan untuk kondisi inflamasi pada kulit. Penggunaan kortikosteroid pada psoriasis

sedapat mungkin dihindarkan atau digunakan hanya di bawah pengawasan dari dokter

spesialis.

Kortikosteroid dapat digunakan secara topikal (melalui rektum) dan sistemik (secara oral

atau injeksi intravena) untuk penanganan kolitis ulserasi dan penyakit Crohn.

Aktivitas mineralokortikoid fludrokortison dapat digunakan untuk menangani postural

hipotensi pada neuropathy autonomic. Meskipun dosis kortikosteroid yang sangat tinggi

telah diberikan secara injeksi intravena pada septic shock, suatu studi dengan

menggunakan dosis tinggi metil prednisolon natrium suksinat tidak menunjukkan

manfaat bahkan pada sebagian kelompok pasien memberi kesan tingkat mortalitas yang

lebih tinggi. Namun terdapat bukti bahwa pemberian hidrokortison dosis rendah (50 mg

secara intravena setiap 6 jam) dan fludrokortison (50 mcg perhari secara oral) bermanfaat

untuk pasien yang mengalami insufisiensi adrenal korteks akibat septic shock.

Efek mineralokortikoid deksametason dan betametason hampir tidak ada atau ada kecil

sekali dan lama kerjanya sangat panjang sehingga sesuai untuk supresi sekresi

kortikotropin pada hiperplasia adrenal kongenital di mana dosis sebaiknya disesuaikan

dengan respon klinik dan dengan kadar androgen adrenal dan 17-hidroksiprogesteron.

Sebagaimana semua glukokortikoid, aksi supresif terhadap hypothalamic pituitary adrenal

axis paling kuat dan lama jika diberikan pada malam hari.

Pada kebanyakan subjek normal, pemberian dosis tunggal deksametason 1 mg pada

malam hari cukup untuk menghambat sekresi kortikotropin selama 24 jam. Hal ini

merupakan dasar dari ”overnight dexamethason suppresion test” yang digunakan untuk

diagnosa Cushing’s Syndrome.

Betametason dan Deksametason juga menjadi pilihan untuk kondisi dimana retensi cairan

merupakan suatu keadaan yang dihindari.

Kortikosteroid dapat digunakan untuk penanganan kasus peningkatan tekanan

intrakranial atau serebral odema akibat keganasan, umumnya digunakan betametason dan

deksametason dosis tinggi. Namun demikian, kortikosteroid sebaiknya tidak digunakan

untuk penanganan luka kepala atau stroke karena mungkin tidak memberi manfaat dan

bahkan dapat membahayakan.

Pada reaksi hipersensitif akut misal angioedema pada saluran pernapasan atas dan syok

anafilaksis, kortikosteroid diindikasikan sebagai obat tambahan pada penanganan gawat

darurat dengan adrenalin (epinefrin), pada beberapa kasus diperlukan hidrokortison

(sebagai natrium suksinat) injeksi intravena dengan dosis 100-300 mg.

Kortikosteroid sebaiknya digunakan secara inhalasi dalam penanganan asma, tetapi terapi

sistemik bersama dengan bronkodilator diperlukan untuk pengobatan asma akut yang

parah.

Kortikosteroid mungkin bermanfaat pada kondisi seperti auto-immune hepatitis,

rhematoid arthritis, sarkoidosis, anemia hemolitik yang acquired, mungkin bermanfaat

pada beberapa kasus sindrom nefrotik (terutama pada anak) dan trombositopenia purpura.

Kortikosteroid dapat memperbaiki prognosis penyakit serius seperti systemic lupus

erythematosus, temporal arteritis dan polyarteritis nodosa. Efeknya mungkin dapat

menekan proses penyakit dan menghilangkan gejala, walau sebenarnya tidak

menyembuhkan penyakitnya, tetapi gejala dapat hilang.

Biasanya untuk memulai terapi pada kondisi ini adalah dengan dosis tinggi seperti 40-60

mg prednisolon per hari dan kemudian dosis dikurangi sampai dosis yang paling rendah

yang tetap dapat mengendalikan penyakit.

Kehamilan dan Menyusui

Berdasarkan data keamanan penggunaan kortikosteroid pada kehamilan dan menyusui,

diperoleh pendapat/kesimpulan sebagai berikut:

Kemampuan kortikosteroid untuk menembus plasenta berbeda-beda, betametason

dan deksametason dengan mudah dapat menembus plasenta, sementara 88%

prednisolon yang menembus plasenta diubah menjadi bentuk inaktif.

Tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa penggunaan kortikosteroid secara

sistemik dapat meningkatkan kejadian abnormalitas kongenital seperti sumbing

pada bibir atau langit-langit mulut.

Jika pemberian kortikosteroid diperpanjang atau diulang selama kehamilan,

pemberian kortikosteroid secara sistemik dapat meningkatkan risiko

penghambatan pertumbuhan intrauterin. Namun tidak ada bukti terjadinya

gangguan pertumbuhan intra uterin selama pengobatan jangka pendek (contohnya

pada pengobatan profilaksis untuk neonatal respiratory distress syndrome).

Beberapa supresi adrenal pada janin akibat pemberian sebelum kelahiran,

biasanya akan hilang setelah kelahiran bayi dan tidak begitu bermakna klinis.

Prednisolon terdapat di dalam ASI dalam jumLah sedikit, tetapi dosis yang

diberikan kepada ibu menyusui sampai 40 mg perhari tampaknya tidak

menyebabkan efek sistemik pada bayi, sebaiknya dimonitor terhadap

kemungkinan supresi adrenal jika ibunya menggunakan dosis yang lebih tinggi.

Pemberian

Bilamana memungkinkan pengobatan lokal dengan krim, injeksi intraartikular, inhalasi,

tetes mata atau secara enema lebih baik digunakan daripada pengobatan sistemik. Aksi

supresif kortikosteroid terhadap sekresi kortisol paling kecil bila obat diberikan sebagai

dosis tunggal pada pagi hari. Untuk mengurangi supresi pituitary-adrenal lebih lanjut,

dapat diusahakan dengan memberikan total dosis untuk 2 hari dalam bentuk dosis tunggal

dan diberikan setiap 2 hari, tetapi cara pemberian tersebut tidak efektif untuk penanganan

asma.

Supresi pituitary–adrenal dapat juga dikurangi dengan cara pemberian selang hari pada

terapi jangka pendek. Pada beberapa kondisi mungkin untuk mengurangi dosis

kortikosteroid dengan penambahan dosis kecil obat imunosupresan.

Penghentian penggunaan kortikosteroid

Penghentian kortikosteroid yang diberikan secara sistemik sebaiknya dilakukan secara

bertahap pada pasien yang tidak mempunyai kemungkinan terjadinya kekambuhan

penyakit dan mempunyai kondisi sebagai berikut:

– Baru saja menerima pengobatan berulang (terutama jika digunakan selama lebih dari

tiga minggu).

– Menjalani pengobatan jangka pendek dalam waktu setahun setelah penghentian terapi

jangka panjang.

– Supresi adrenal yang disebabkan oleh penyebab lain

– Menerima prednisolon lebih dari 40 mg sehari (atau yang setara).

– Diberikan dosis pada malam hari berulang-ulang.

– Menjalani pengobatan lebih dari 3 minggu.

Pemberian kortikosteroid secara sistemik mungkin dapat dihentikan secara

tiba-tiba/mendadak pada kondisi di mana penyakit tidak mungkin kambuh dan yang telah

menerima pengobatan selama 3 minggu atau kurang serta yang tidak termasuk pada

kelompok pasien yang telah disebutkan di atas.

Selama penghentian kortikosteroid, dosis dapat dikurangi dengan cepat sampai mencapai

dosis fisiologis (setara dengan prednisolon 7,5 mg sehari) dan kemudian dikurangi secara

lebih perlahan. Pengamatan penyakit diperlukan selama proses penghentian pengobatan

untuk memastikan bahwa penyakit tidak kambuh.