66148405 Makalah Hirschprung Isi

HIRSCHSPRUNG

KASUS 3

Barry 6 tahun BB=5,1 kg (BB sebelumnya 5,5 kg) dibawa ibunya ke UGD

karena sulit BAB dan muntah-muntah. Menurut ibunya selama ini anak belum

diberi makanan lain selain ASI sehingga ibunya merasa bingung mengapa

anaknya bisa seperti ini. Sebenarnya anak ini mengalami sulit BAB sudah

berlangsung sejak lama. Bahkan menurut ibunya saat anak ini dilahirkan

mekonium baru keluar setelah 2 hari dan itupun sedikit-sedikit. Selama ini setiap

BAB selalu dirangsang dengan pencahar dan feses yang keluar kadang-kadang

mencret kadang-kadang sedikit-sedikit dengan bentuk gepeng seperti pita. Pada

pemeriksaan didapatkan distensi abdomen (+). Pada foto abdomen tampak

bayangan colon membesar (megacolon) pada colon descendens. Pada

pemeriksaan darah didapatkan K=3 mEq/L, Na=130 mEq/L, HCO3=15 mEq/L.

Klien direncanakan untuk pembedahan korektif dan membicarakannya dengan ibu

klien. Ibu klien tampak gelisah setiap perawat/ dokter mendekati anaknya. Ia

selalu melontarkan pertanyaan yang sama walaupun sudah dijelaskan berkali-kali

sehingga memancing kejengkelan. Pada kali kesekian ibu klien bertanya lagi dan

marahlah perawat kepadanya.

STEP 1

1. Mekonium (Laela)

- Tinja pertama yang keluar (Irni)

- Biasanya keluar setelah 24 jam setelah melahirkan (Yatur)

2. Pembedahan korektif ( Aas)

Pembedahan yang bertujuan untuk mengoreksi bagian tubuh abnormal

(Shindy)

3. Megacolon (Nuryani)

- Pembesaran bagian colon (Alif)

- Karena terkumpulnya feses (tidak bisa keluar)→kolon

membesar→adanya gesekan ke abdomen (Siti)

4. Pencahar (Siti)

- Semacam pencair dan pelumas agar tinja bisa keluar (Nuryani)

- Obat pelunak feses (Niken)

1 | h i r s c h s p r u n g

- Perangsang agar feses keluar (Irni)

Step 2

1. Etiologi (Siti)

2. Penyebab klien muntah dan sulit BAB (Anita)

3. Diagnosa medis (Nuryani)

4. Penjelasan hasil pemeriksaan lab terhadap penyakit (Aas)

5. Mekanisme defekasi (Shindy)

6. Pencahar (indikasi, dosis, dan efek samping) (Yatur)

7. Komplikasi (Niken)

8. Peran perawat dalam kasus (berhubungan dengan marah), bagaimana

seharusnya (Suci)

9. Penyebab kolon yang membesar berhubungan dengan makanan yang

dikonsumsi (ASI) (Laela)

10. Penatalaksanaan (Pra, intra, pasca operasi) (Irni)

11. Termasuk penyakit congenital/herediter (Alif)

12. Nilai normal pemeriksaan lab (Sylvia)

13. Arti bentuk feses dalam kasus, normalnya seperti apa untuk bayi? (Laela)

14. Proses pencernaan ASI pada bayi (Nuryani)

15. Penyebab bentuk feses yang berbeda-beda (Aas)

16. Masalah keperawatan pada klien (Suci)

17. Prognosis (Siti)

18. Pencegahan untuk ibu hamil (Laela)

19. Pemeriksaan (Alif)

Step 3

1. Karena tidak punya ganglion saraf parasimpatis (Aas)

Kelainan pada meisner dan auerbach pada lapisan dinding lambung

(Anita)

Tidak memiliki ganglion→tidak ada peristaltic, kebanyakan di descendent

(Laela) →sfingter colon yang gagal berelaksasi karena tidak mempunyai

ganglion (Shindy)

Penderita down syndrome dan neuroblastoma (Irni)

2. Makanan menumpuk→merangsang saraf→sensasi kenyang→muntah


Karena tidak ada peristaltik→sulit BAB (Niken)

Karena ada distensi abdomen→penekanan pada lambung→merangsang

saraf parasimpatis→medulla oblongata→muntah

Kegagalan relaksasi pada sfingter colon (Shindy)

3. Hirschsprung/ megacolon (Suci)

4. LO

5. LO

6. LO

7. Komplikasi:

- Abses pada pericolon, pneumatosis usus (Anita)

- Ekstremitas bawah kecil, perut membesar (seperti kodok) (Siti)

- Gangguan pernapasan karena abdomen tertekan (Nuryani)

- Obstruksi sigmoid (Shindy)

- Pneumonia aspirasi (Laela)

- Kanker usus (Aas)

- Keracunan

8. Seharusnya:

- Jelaskan penyakit secara baik dan mudah dimengerti

- Tidak boleh marah, tahan emosi (Siti)

- Hindari menyebabkan khawatir sehingga tidak berpikiran buruk

(Nuryani)

- Menjalin trust (Shindy)

- Tangani semampunya, koordinasikan ke yang lain (Irni)

9. Penyebab:

- Walaupun ASI tapi saraf parasimpatis terganggu→makanan tertumpuk

(Suci)

- Tidak adanya gerakan peristaltic dan sfingter colon yang gagal

relaksasi (Alif)

- Semua makanan masuk lambung→tidak bisa dikeluarkan→membesar

(Niken)

10. LO


11. Congenital karena ada masalah dalam perkembangan saat dalam janin

(Nuryani)

5-12 minggu masa kehamilan (Laela)

12. LO

13. Normal feses bayi: kental agak cair, gepeng karena reabsorpsi kolon

terganggu sehingga diserap terus menerus (Irni)

Tidak ada peristaltic jadi keluar sedikit (Yatur)

Feses keras tambah rectum yang berfungsi mencetak feses→rectum

kontraksi terus-menerus→feses tipis-tipis (Shindy)

14. LO

15. (Sama dengan no.13)

16. Masalah keperawatan:

- Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. intake nutrisi

tidak adekuat (Nuryani)

- Kurang pengetahuan b.d. kurang informasi d.d. gelisah (Irni)

- Cemas b.d. proses hospitalisasi (Siti)

- Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b.d….(Alif)

- Resiko gangguan pola napas b.d. penekanan saluran napas (Niken)

17. LO

18. Pencegahan untuk ibu hamil:

- Jangan mengkonsumsi obat-obat→jamu, alcohol, pil KB (Siti)

- Konsultasi dengan dokter kandungan (Alif)

- Ibu harus jaga nutrisi (Nuryani), asam folat (Sylvia)

- Tidak boleh merokok dan terkena radiasi (Yatur)

- Kurangi penggunaan make-up, parfum dll. (Irni)

- Kurangi konsumsi minyak goreng, hindari produk yang terbuat dari

minyak bumi, contohnya lisptik (Shindy)

19. Pemeriksaan:

- Rontgen perut untuk melihat pembesaran colon

- Colok dubur untuk mengetahui pengenduran otot dubur (Anita)

- Colok keluar feses cair


Konsep:DefinisiEtiologiEpidemiologiKlasifikasiManifestasi klinisFaktor resikoPrognosisPencegahanKomplikasiPemeriksaan diagnostik

Patofisiologi

Askep

Anfis colon

Kelainan Saraf

Sfingter colon gagal relaksasi

Peristaltik gagal

Kehilangan ganglion pada kolon

Penumpukan kimus

Megacolonn

Penatalaksanaan

Penkes

- Manometer anus

- Barium enema, terlihat kontraksi, penyempitan, pembesaran colon

(Irni)

- Analisis feses (Shindy)

- Pemeriksaan darah (Nuryani)

Step 4 (Mind Map)


Step V (Learning Object)

Penjelasan hasil pemeriksaan lab terhadap penyakit

Mekanisme defekasi

Pencahar (indikasi, dosis dan efek samping)

Penatalaksanaan (Pra, intra, pasca operasi)

Nilai normal pemeriksaan lab

Proses pencernaan ASI pada bayi

Prognosis

Step VI (Self Study)

Step VII (Reporting)

Definisi

Hirschsprung adalah kelainan pada usus karena tidak adanya sel ganglion

dari sfingter rectum (Siti)

Hirschsprung disebut juga kongenital aganglion megacolon (Alif)

Etiologi

- Keturunan, lingkungan, ketidakmampuan sfingter rectum berelaksasi,

tidak adanya ganglion dalam rectum (Anita)

- Ketidaksempurnaan pembentukan saraf di daerah colon pada saat bulan ke

5-12 kehamilan (Shindy)

Manifestasi Klinis

- Konstipasi, distensi abdomen, tidak bisa mengeluarkan mekonium (24-48

jam), kurang nutrisi, anemia (Laela)

- Demam, pada colok dubur → feses muncrat (Aas)

- Gangguan pertumbuhan, anoreksia, malabsorpsi, muntah +cairan empedu,

enterokolitis (Nuryani)

- Malas mengkonsumsi cairan (Alif)

- Feses berbau menyengat seperti karbon (Niken)

- Feses gepeng seperti pita, gerakan peristaltik terlihat diluar, feses teraba

(Suci)

- Hipoproteinemia, penampakan badan seperti kodok (Shindy)

- Pucat (Yatur)

Klasifikasi


- Panjang : di seluruh colon, laki-laki : perempuan = 1 : 1 (Siti)

- Pendek : di ectum, banyak ke laki-laki (disprungplasi), rectum-

sigmoid (Alif)

- Total : di colon saja

- Universal : bisa sampai seluruh usus (Sylvia)

Klasifikasi lainnya:

- Ultrashort : 1/3 bawah rectum

- Short : sampai rectosigmoid ( paling banyak) (Shindy)

- Long : sampai colon descendent

- Subtotal : colon transversum

- Total : seluruh colon (Niken)

Komplikasi

- Impaksi fekal

- Sfingter ani (Nuryani) : penyempitan dinding rectum, berakibat kehilangan

elastisitas, kerusakan sfingter involunteer sehingga dapat BAB tanpa

tertahan (Shindy)

- Obstruksi usus, kanker usus (Aas)

- Enterokolitis (Suci)

- Kematian (Irni)

- Kebocoran anastomase, stenosis, pneumatosis usus, perforasi, septikemia

(Anita)

- Pra-operasi: perforasi, sepsis; post-operasi: kerusakan integritas kulit (Siti)

- Gawat napas (Shindy)

Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan barium : diminum untuk melihat penyebaran kontraksi otot

kolon (Irni)

2. Biopsi hisap : mengambil mukosa dan submukosa untuk mencari

sel ganglion (Yatur)

3. Biopsi otot rectum : bagian rectum diambil sedikit, jika tidak ada

ganglion (+), menunjukkan megacolon (Siti)

4. Colok dubur (Laela)


5. Manometri anorectal : memasukkan balon ke rectal untuk mengukur

tekanan rectal, dilakukan pada orang dewasa atau pada anak yang sudah

kooperatif (Niken)

6. Rontgen (Suci)

7. Periksa darah lengkap (Nuryani)

8. Pemeriksaan enzim asetilkolinerasi : hasilnya meningkat (Shindy)

9. Pemeriksaan profil koagulasi (Alif)

Penatalaksanaan

1. Bedah (diutamakan) : kolostomi

Prabedah : pantau TTV, nutrisi tercukupi, 6-12 bulan pembedahan

full, puasa 12 jam, jelaskan prosedur (Suci)

Pasca operasi : perhatikan tindakan sterilnya terhadap kolostomi (Siti),

minimalkan rasa nyeri dan ketidaknyamanan, cegah komplikasi (Nuryani)

Syarat bedah : 9kg, batasi aktifitas, diet tinggi serat (Yatur)

Untuk kolostomi jika terjadi infeksi diberi antibiotik (Niken)

Pembedahan korektif : kolostomi ditutup (Siti)

2. Beri pencahar

Mengeluarkan feses 1-3 hari, 6-12 jam, 1-3 jam, bahan pelunak tinja

(Anita)

Pencahar tidak boleh diberikan terlalu sering, menyebabkan

ketergantungan, dan memperparah konstipasi (Shindy)

Prognosis

- 1 : 5000 kelainan bisa sembuh jika dilakukan pembedahan (Laela)

- Usahakan perawatan yang baik setelah pembedahan (Suci)

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan keseimbangan volume cairan: kurang dari kebutuhan b.d. mual

muntah d.d. hasil laboratorium K=3 mEq/L, Na=130 mEq/L, HCO3=15

mEq/L

2. Gangguan eliminasi: konstipasi b.d. penumpukan makanan di colon d.d.

distensi abdomen

3. Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan b.d. intake tidak adekuat d.d. BB

menurun


4. Ansietas b.d. kurang pengetahuan d.d. ibu klien yang berkali-kali

menanyakan pertanyaan yang sama

Konsep Penyakit

A. ANATOMI FISIOLOGI

Usus besar atau kolon kira-kira 1,5 meter adalah sambungan dari usus

halus dan mulai di katup iliokolik atau ilioseikal yaitu tempat sisa makanan lewat.

Reflek gastrokolik terjadi ketika makanan masuk lambung dan menimbulkan

peristaltic didalam usus besar. Reflek ini menyebabkan defekasi. Kolon mulai

pada kantong yang mekar padanya terdapat appendix vermiformis. Fungsi serupa

dengan tonsil sebagian terletak di bawah sekum dan sebagian dibelakang sekum

atau retrosekum. Sekum terletak di daerah iliaka kanan dan menempel pada otot

iliopsoas. Disini kolon naik melalui daerah daerah sebelah kanan lumbal dan

disebut kolon asendens. Dibawah hati berbelok pada tempat yang disebut flexura

hepatica, lalu berjalan melalui tepi daerah epigastrik dan umbilical sebagai kolon

transvesus. Dibawah limpa ia berbelok sebagai fleksura sinistra atau flexura

linealis dan kemudian berjalan melalui daerah kanan lumbal sebagai kolon

desendens. Didaerah kanan iliaka terdapat belokan yang disebut flexura sigmoid

dan dibentuk kolon sigmoideus atau kolon pelvis, dan kemudian masuk pelvis

besar menjadi rectum.


Rektum memiliki 3 buah valvula : superior kiri, medial kanan dan inferior

kiri. 2/3 bagian distal rektum terletak di rongga pelvik dan terfiksir, sedangkan 1/3

bagian proksimal terletak dirongga abdomen dan relatif mobile. Kedua bagian ini

dipisahkan oleh peritoneum reflektum dimana bagian anterior lebih panjang

dibanding bagian posterior. Saluran anal (anal canal) adalah bagian terakhir dari

usus, berfungsi sebagai pintu masuk ke bagian usus yang lebih proksimal, dan,

dikelilingi oleh spinkter ani (eksternal dan internal ) serta otot-otot yang mengatur

pasase isi rektum ke dunia luar. Spinkter ani eksterna terdiri dari 3 sling : atas,

medial dan depan (Irwan, 2003).

Persyarafan motorik spinkter ani interna berasal dari serabut syaraf

simpatis (n.hypogastrikus) yang menyebabkan kontraksi usus dan serabut syaraf

parasimpatis (n.splanknikus) yang menyebabkan relaksasi usus. Kedua jenis

serabut syaraf ini membentuk pleksus rektalis. Sedangkan muskulus levator ani

dipersyarafi oleh n.sakralis 3 dan 4. Nervus pudendalis mensyarafi spinkter ani

eksterna dan m.puborektalis. Syaraf simpatis tidak mempengaruhi otot rektum.

Defekasi sepenuhnya dikontrol oleh n.splanknikus (parasimpatis). Walhasil,

kontinensia sepenuhnya dipengaruhi oleh n.pudendalis dan n.splanknikus pelvik

(syaraf parasimpatis) (Irwan, 2003).

Sistem syaraf autonomik intrinsik pada usus terdiri dari 3 pleksus :

1. Pleksus Auerbach : terletak diantara lapisan otot sirkuler dan longitudinal

2. Pleksus Henle : terletak disepanjang batas dalam otot sirkuler

3. Pleksus Meissner : terletak di sub-mukosa

Pada penderita penyakit Hirschsprung, tidak dijumpai ganglion pada ke-3

pleksus tersebut (Irwan, 2003).

Usus besar memiliki berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan

proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah absorpsi air

dan elektrolit, yang sudah hampir selesai dalam kolon dekstra. Kolon sigmoid

berfungsi sebagai reservoir yang menampung massa feses yang sudah terdehidrasi

hingga berlangsungnya defekasi.

Kolon mengabsorpsi sekitar 800 ml air per hari, namun demikian kapasitas

absorpsi air usus besar adalah sekitar 1500-2000 ml/hr. Berat akhir feses yang

dikeluarkan per hari sekitar 200 gram, dan 80 - 90 % diantaranya adalah air.


Fisiologi Defekasi

Defekasi adalah pengeluaran feses dari anus dan rektum. Hal ini juga

disebut bowel movement. Frekuensi defekasi pada setiap orang sangat bervariasi

dari beberapa kali perhari sampai 2 atau 3 kali perminggu. Banyaknya feses juga

bervariasi setiap orang. Ketika gelombang peristaltik mendorong feses kedalam

kolon sigmoid dan rektum, saraf sensoris dalam rektum dirangsang dan individu

menjadi sadar terhadap kebutuhan untuk defekasi.

Defekasi biasanya dimulai oleh dua refleks defekasi yaitu :

1. Refleks defekasi instrinsik

Ketika feses masuk kedalam rektum, pengembangan dinding rektum

memberi suatu signal yang menyebar melalui pleksus mesentrikus untuk memulai

gelombang peristaltik pada kolon desenden, kolon sigmoid, dan didalam rektum.

Gelombang ini menekan feses kearah anus. Begitu gelombang peristaltik

mendekati anus, spingter anal interna tidak menutup dan bila spingter eksternal

tenang maka feses keluar.

2. Refleks defekasi parasimpatis

Ketika serat saraf dalam rektum dirangsang, signal diteruskan ke spinal

cord (sakral 2 – 4) dan kemudian kembali ke kolon desenden, kolon sigmoid dan

rektum. Sinyal – sinyal parasimpatis ini meningkatkan gelombang peristaltik,

melemaskan spingter anus internal dan meningkatkan refleks defekasi instrinsik.

Spingter anus individu duduk ditoilet atau depan, spingter anus eksternal tenang

dengan sendirinya.

Pengeluaran feses dibantu oleh kontraksi otot-otot perut dan diaphragma

yang akan meningkatkan tekanan abdominal dan oleh kontraksi muskulus levator

ani pada dasar panggul yang menggerakkan feses melalui saluran anus. Defekasi

normal dipermudah dengan refleksi paha yang meningkatkan tekanan di dalam

perut dan posisi duduk yang meningkatkan tekanan kebawah kearah rektum. Jika

refleks defekasi diabaikan atau jika defekasi dihambat secara sengaja dengan

mengkontraksikan muskulus spingter eksternal, maka rasa terdesak untuk defekasi

secara berulang dapat menghasilkan rektum meluas untuk menampung kumpulan

feses.


B. DEFINISI

Ada beberapa pengertian mengenai Mega Colon, namun pada intinya sama

yaitu penyakit yang disebabkan oleh obstruksi mekanis yang disebabkan oleh

tidak adekuatnya motilitas pada usus sehingga tidak ada evakuasi usus spontan

dan tidak mampunya spinkter rectum berelaksasi.

Hirschsprung atau Mega Colon adalah penyakit yang tidak adanya sel – sel

ganglion dalam rectum atau bagian rektosigmoid Colon. Dan ketidakadaan ini

menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya peristaltik serta tidak adanya

evakuasi usus spontan ( Betz, Cecily & Sowden : 2000 ). Penyakit Hirschsprung

atau Mega Kolon adalah kelainan bawaan penyebab gangguan pasase usus

tersering pada neonatus, dan kebanyakan terjadi pada bayi aterm dengan berat

lahir 3 Kg, lebih banyak laki – laki dari pada perempuan. ( Arief Mansjoeer,

2000 ).

C. ETIOLOGI

Adapun yang menjadi penyebab Hirschsprung atau Mega Colon itu sendiri

adalah diduga terjadi karena faktor genetik dan lingkungan sering terjadi pada

anak dengan Down syndrom, kegagalan sel neural pada masa embrio dalam

dinding usus, gagal eksistensi, kranio kaudal pada myentrik dan sub mukosa

dinding plexus.


D. KLASIFIKASI

Klasifikasi penyakit Hirschsprumg adalah sebagai berikut:

1. Hirschsprung segmen pendek

Pada morbus hirschsprung segmen pendek daerah aganglionik meliputi

rektum sampai sigmoid, ini disebut penyakit hirschsprung klasik. Penyakit ini

terbanyak (80%) ditemukan pada anak laki-laki, yaitu lima kali lebih banyak

daripada perempuan.

2. Hirschsprung segmen panjang

Pada hirschsprung segmen panjang ini daerah aganglionik meluas lebih

tinggi dari sigmoid.

3. Hirschsprung kolon aganglionik total

Dikatakan Hirschsprung kolon aganglionik total bila daerah aganglionik

mengenai seluruh kolon.

4. Hirschsprung kolon aganglionik universal

Dikatakan Hirschsprung aganglionosis universal bila daerah aganglionik

meliputi seluruh kolon dan hampir seluruh usus halus.

E. MANIFESTASI KLINIS

a. Pada bayi :

Tidak bisa mengeluarkan meconium (feses pertama) dalam 24 – 28 jam

pertama setelah lahir.

Tampak malas mengkonsumsi cairan.

Muntah bercampur dengan cairan empedu.

Distensi abdomen.

Konstipasi ringan entrokolitis dengan diare

Demam.

Adanya feses yang menyemprot pas pada colok dubur merupakan tanda

yang khas. Bila telah timbul enterokolitis nikrotiskans, terjadi distensi

abdomen hebat dan diare berbau busuk yang dapat berdarah

b. Pada anak – anak :

Konstipasi

Tinja seperti pita dan berbau busuk.


Distensi abdomen.

Adanya masa di fecal, dapat dipalpasi.

Biasanya tampak kurang nutrisi dan anemi.

Letargi

Masalah dalam penyerapan nutrisi yang mengarah penurunan berat

badan.

Penundaan atau pertumbuhan yang lambat.

Infeksi kolon, khususnya anak baru lahir atau yang masih sangat muda,

yang dapat mencakup enterokolitis, infeksi serius dengan diare, demam

dan muntah dan kadang-kadang dilatasi kolon yang berbahaya.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan yang digunakan untuk membantu mendiagnosa penyakit

Hirschsprung dapat mencakup:

1. Foto polos abdomen (BNO)

Foto polos abdomen dapat memperlihatkan loop distensi usus dengan

penumpukan udara di daerah rektum. Pemeriksaan radiologi merupakan

pemeriksaan yang penting pada penyakit Hirschsprung. Pada foto polos

abdomen dapat dijumpai gambaran obstruksi usus letak rendah, meski pada

bayi sulit untuk membedakan usus halus dan usus besar.

Bayangan udara dalam kolon pada neonatus jarang dapat dibedakan

dari bayangan udara dalam usus halus. Daerah rektosigmoid tidak terisi

udara. Pada foto posisi tengkurap kadang-kadang terlihat jelas bayangan

udara dalam rektosigmoid dengan tanda-tanda klasik penyakit Hirschsprung.

2. Barium enema

Pada pasien penyakit hirschprung spasme pada distal rectum

memberikan gambaran seperti kaliber/peluru kecil jika dibandingkan colon

sigmoid yang proksimal. Identifikasi zona transisi dapat membantu diagnosis

penyakit hirschprung. Segmen aganglion biasanya berukuran normal tapi

bagian proksimal usus yang mempunyai ganglion mengalami distensi

sehingga pada gambaran radiologis terlihat zona transisi. Dilatasi bagian

proksimal usus memerlukan waktu, mungkin dilatasi yang terjadi ditemukan


pada bayi yang baru lahir. Radiologis konvensional menunjukkan berbagai

macam stadium distensi usus kecil dan besar.

Ada beberapa tanda dari penyakit Hirschsprung yang dapat ditemukan

pada pemeriksaan barium enema, yang paling penting adalah zona transisi.

Posisi pemeriksaan dari lateral sangat penting untuk melihat dilatasi dari

rektum secara lebih optimal. Retensi dari barium pada 24 jam dan disertai

distensi dari kolon ada tanda yang penting tapi tidak spesifik. Enterokolitis

pada Hirschsprung dapat didiagnosis dengan foto polos abdomen yang

ditandai dengan adanya kontur irregular dari kolon yang berdilatasi yang

disebabkan oleh oedem, spasme, ulserase dari dinding intestinal. Perubahan

tersebut dapat terlihat jelas dengan barium enema. Nilai prediksi biopsi 100%

penting pada penyakit Hirschsprung jika sel ganglion ada. Tidak adanya sel

ganglion, perlu dipikirkan ada teknik yang tidak benar dan dilakukan biopsi

yang lebih tebal.

Diagnosis radiologi sangat sulit untuk tipe aganglionik yang long

segmen , sering seluruh colon. Tidak ada zona transisi pada sebagian besar

kasus dan kolon mungkin terlihat normal/dari semula pendek/mungkin

mikrokolon. Yang paling mungkin berkembang dari hari hingga minggu.

Pada neonatus dengan gejala ileus obstruksi yang tidak dapat dijelaskan.

Biopsi rectal sebaiknya dilakukan. Penyakit hirschsprung harus dipikirkan

pada semua neonates dengan berbagai bentuk perforasi spontan dari usus

besar/kecil atau semua anak kecil dengan appendicitis selama 1 tahun.

o Tampak daerah penyempitan di bagian rektum ke proksimal yang

panjangnya bervariasi;

o Terdapat daerah transisi, terlihat di proksimal daerah penyempitan ke arah

daerah dilatasi;

o Terdapat daerah pelebaran lumen di proksimal daerah transisi

3. Anal manometri (balon ditiupkan dalam rektum untuk mengukur tekanan

dalam rektum)

Sebuah balon kecil ditiupkan pada rektum. Ano-rektal manometri

mengukur tekanan dari otot sfingter anal dan seberapa baik seorang dapat

merasakan perbedaan sensasi dari rektum yang penuh. Pada anak-anak yang


memiliki penyakit Hirschsprung otot pada rektum tidak relaksasi secara

normal.

Selama tes, pasien diminta untuk memeras, santai, dan mendorong.

Tekanan otot spinkter anal diukur selama aktivitas. Saat memeras, seseorang

mengencangkan otot spinkter seperti mencegah sesuatu keluar. Mendorong,

seseorang seolah mencoba seperti pergerakan usus. Tes ini biasanya berhasil

pada anak-anak yang kooperatif dan dewasa.

Anorectal manometri dapat digunakan untuk mendiagnosis penyakit

hirschsprung, gejala yang ditemukan adalah kegagalan relaksasi sphincter ani

interna ketika rectum dilebarkan dengan balon. Keuntungan metode ini

adalah dapat segera dilakukan dan pasien bisa langsung pulang karena tidak

dilakukan anestesi umum. Metode ini lebih sering dilakukan pada pasien yang

lebih besar dibandingkan pada neonatus.

4. Biopsi rectum

Ini merupakan tes paling akurat untuk penyakit Hirschsprung. Dokter

mengambil bagian sangat kecil dari rektum untuk dilihat di bawah

mikroskop. Anak-anak dengan penyakit Hirschsprung akan tidak memiliki

sel-sel ganglion pada sampel yang diambil. Pada biopsi hisap, jaringan

dikeluarkan dari kolon dengan menggunakan alat penghisap. Karena tidak

melibatkan pemotongan jaringan kolon maka tidak diperlukan anestesi.

Jika biopsi menunjukkan adanya ganglion, penyakit Hirschsprung

tidak terbukti. Jika tidak terdapat sel-sel ganglion pada jaringan contoh,

biopsi full-thickness biopsi diperlukan untuk mengkonfirmasi penyakit

Hirschsprung. Pada biopsi full-thickness lebih banyak jaringan dari lapisan

yang lebih dalam dikeluarkan secara bedah untuk kemudian diperiksai di

bawah mikroskop.

Tidak adanya sel-sel ganglion menunjukkan penyakit Hirschsprung.

Ini merupakan “gold standard” untuk mendiagnosis penyakit hirschprung.

Pada bayi baru lahir metode ini dapat dilakukan dengan morbiditas minimal

karena menggunakan suction khusus untuk biopsy rectum. Untuk

pengambilan sample biasanya diambil 2 cm diatas linea dentate dan juga

mengambil sample yang normal jadi dari yang normal ganglion hingga yang


aganglionik. Metode ini biasanya harus menggunakan anestesi umum karena

contoh yang diambil pada mukosa rectal lebih tebal.

G. KOMPLIKASI

1. Enterokolitis, yaitu inflamasi usus halus dan kolon (akut)

2. Kebocoran anastomosis (pasca bedah) yang berakibat abses dan peritonitis

3. Striktur ani (pasca bedah)

4. Inkontinensia (jangka panjang)

5. Stenosis otot usus yang berakibat distensi abdomen berulang

6. Sepsis

7. Perforasi

H. PENATALAKSANAAN

Pembedahan :

Pembedahan pada penyakit hirscprung dilakukan dalam dua tahap. Mula-

mula dilakukan kolostomi loop atau double–barrel sehingga tonus dan ukuran

usus yang dilatasi dan hipertrofi dapat kembali normal (memerlukan waktu kira-

kira 3 sampai 4 bulan).

Bila umur bayi itu antara 6-12 bulan (atau bila beratnya antara 9 dan 10

Kg), satu dari tiga prosedur berikut dilakukan dengan cara memotong usus

aganglionik dan menganastomosiskan usus yang berganglion ke rectum dengan

jarak 1 cm dari anus.

1. Prosedur Duhamel

Umumnya dilakukan terhadap bayi yang berusia kurang dari 1 tahun.

Prosedur ini terdiri atas penarikan kolon normal ke arah bawah dan

menganastomosiskannya di belakang anus aganglionik, menciptakan dinding

ganda yang terdiri dari selubung aganglionik dan bagian posterior kolon

normal yang ditarik tersebut.

2. Pada prosedur Swenson

Bagian kolon yang aganglionik itu dibuang. Kemudian dilakukan

anastomosis end-to-end pada kolon berganglion dengan saluran anal yang

dilatasi. Sfinterotomi dilakukan pada bagian posterior.


3. Prosedur Soave

Dilakukan pada anak-anak yang lebih besar dan merupakan prosedur

yang paling banyak dilakukan untuk mengobati penyakit hirsrcprung. Dinding

otot dari segmen rektum dibiarkan tetap utuh. Kolon yang bersaraf normal

ditarik sampai ke anus, tempat dilakukannya anastomosis antara kolon normal

dan jaringan otot rektosigmoid yang tersisa.

I. PROGNOSIS

Secara umum prognosisnya baik, 90% pasien dengan penyakit hirschprung

yang mendapat tindakan pembedahan mengalami penyembuhan dan hanya

sekitar 10% pasien yang masih mempunyai masalah dengan saluran cernanya

sehingga harus dilakukan kolostomi permanen. Angka kematian akibat

komplikasi dari tindakan pembedahan pada bayi sekitar 20%.

Latihan buang air besar biasanya terlambat dan untuk beberapa tahun

dapat terjadi inkonteinensia yang hilang timbul dan disertai diare. Dengan

bertanya waktu kebanyakan anak berkembang ke arah kontinensia.Loperamide

sangat berguna dalam penangana diare.


Rencana pembedahan

feses kekurangan kandungan air

penyerapan air di colon berlebih

fatique

ATP ↓↓ metabolisme

nutrisi

g. keseimbangan cairan dan elektrolit

↓ Jml. Elektrolit

Mual & muntah

Refluks kimus

g. pemenuhan nutrisi < kebutuhan

Anoreksia

Menekan pusat lapar

↓ Parasimpatis

intoleransi aktifitas

metabolisme anaerob CO2 ↑ , O2↓

resti infeksi

Port de entry

Ekspansi paru tdk max

Menekan lambungMenekan diafragma

Distensi Abdomen

ColostomyGangguan Eliminasi

feses berbentuk encer

feses keluar terlalu dini

kontraksi sfingter paksa

penggunaan pencahar

konstipasi

feses yg dikeluarkan sedikit

kurangnya pengetahuan dan

informasi

Sulit BABMekonium terlambat

megakolon

Pembusukan feses oleh bakteri

Penimbunan feses terlalu lama

Terjadi akumulasi Colon dilatasi

Makanan menumpuk di colon

Tidak ada peristaltic secara spontan

Gangguan saraf simpatis pada colon

Hipertrofi saraf& kadar asetilkolinerasi ↑

Sfingter rectum tidak dapat berelaksasi

Saraf parasimpatis di colon berfungsi tidak normal

Defisiensi sel-sel ganglion fleksus auerbach, fleksus henle, dan fleksus meissner

Kegagalan migrasi kranio-kaudal

Kegagalan sel-sel neural crest di saluran GI selama minggu ke 5-12 kehamilan

Resti g. Pola napas tdk efektif

PATOFISIOLOGI


ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian

a. Identitas klien

Nama : An. B

Usia : 6 bulan

Alamat : -

Jenis kelamin : -

Agama : -

Pendidikan : -

Pekerjaan : -

Suku bangsa : -

Tanggal masuk dirawat : -

Diagnosa medis : Hirschsprung

b. Riwayat Keperawatan

Keluhan utama

Sulit buang air besar dan sering muntah-muntah

Riwayat kesehatan sekarang

P : - (Perlu dikaji)

Q : - (Perlu dikaji)

R : - (Perlu dikaji)

S : - (Perlu dikaji)

T : - (Perlu dikaji)

Riwayat kesehatan masa lalu

Saat baru lahir, mekonium baru keluar setelah 2 hari dan itupun

sedikit-sedikit.

Selama ini setiap BAB selalu dirangsang pencahar dan feses yang

keluar kadang-kadang mencret, kadang sedikit-sedikit dengan

bentuk gepeng seperti pita

Riwayat social

Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat Psikososial


Riwayat obat

Selama ini setiap BAB selalu dirangsang pencahar dan feses yang

keluar kadang-kadang mencret, kadang sedikit-sedikit dengan

bentuk gepeng seperti pita.

Riwayat alergi

Riwayat penyakit kronis

c. Kebutuhan Sehari-hari

Nutrisi : - (Perlu dikaji)

Eliminasi : Sulit BAB. Setiap BAB selalu dirangsng

pencahar dan feses yang keluar kadang mencret, kadang sedikit-

sedikit dengan bentuk gepeng seperti pita.

Istirahat : - (Perlu dikaji)

Aktifitas : - (Perlu dikaji)

Personal Hygiene : - (Perlu dikaji)

d. Data objektif

Pemeriksaan

BB : 5,1 kg (sebelumnya 5,5 kg)

TB : - (Perlu dikaji)

Untuk tambahan, lakukan pengukuran panjang/tinggi badan pada

bayi untuk mengetahui berat badan ideal bayi.

Pada bayi usia 6 bulan, BB normalnya adalah 2x lipat pada saat

baru lahir.

Atau kita bisa coba dengan cara rumus Behrman :

Usia 3-12 bulan = (usia (bulan) + 2) /2

Usia 1-6 tahun = (usia (tahun) x 2) + 8

Usia 6-12 tahun = (usia (tahun) x 7 – 5) / 2

Tanda – tanda vital

RR : - (Perlu dikaji)

HR : - (Perlu dikaji)

TD : - (Perlu dikaji)

T : - (Perlu dikaji)

Uji laboratorium


Hasil pemeriksaan darah :

- K = 3 mEq/l (normalnya 3,5-4,7 mEq/l)

- Na = 130 mEq/l (normalnya 139-146 mEq/l)

- HCO3 = 15 mEq/l (normalnya 20-28 mEq/l)

Pemeriksaan fisik

Inspeksi : - (Perlu dikaji)

Auskultasi : - (Perlu dikaji)

Palpasi : Distensi abdomen (+)

Perkusi : - (Perlu dikaji)

II. Analisis Data

NO DATA ETIOLOGI DIAGNOSA

KEPERAWATAN

1. DS :

Klien sering muntah-

muntah

DO :

- K = 3 mEq/l

- Na = 130 mEq/l

- HCO3 = 15 mEq/l

Kegagalan sel-sel

neuralchest di saluran

gastrointestinal selama

minggu ke 5-12 kehamilan

Kegagalan migrasi

kraniokaudal

Diferensiasi sel-sel ganglion

fleksus auerbach, fleksus

henle dan fleksus meissner

Hipertrofi saraf dan

asetilkolinerasi

Gangguan sistem simpatis

kolon

Tidak adanya peristaltik

secara spontan

Gangguan

keseimbangan

cairan dan

elektrolit : kurang

dari kebutuhan

b.d. mual muntah

d.d.

- K = 3 mEq/l

- Na = 130 mEq/l

- HCO3 = 15

mEq/l


Makanan menumpuk di

kolon

Kolon dilatasi

Distensi abdomen

Menekan lambung

Refluks kimus

Mual-muntah

Gangguan keseimbangan

cairan dan elektrolit

2. DS :

- Anak mengalami

sulit BAB sudah

beberapa lama

- Saat baru lahir

mekonium baru

keluar setelah 2

hari itupun

sedikit-sedikit

- Setiap BAB selalu

dirangsang

dengan pencahar

dan feses yang

keluar kadang-

kadang mencret,

kadang sedikit-

sedikit dengan

Kegagalan sel-sel




Kegagalan migrasi

kraniokaudal





asetilkolinerasi


kolon

Gangguan

eliminasi :

konstipasi b.d.

makanan

menumpuk di

kolon d.d.

konstipasi


bentuk gepeng

seperti pita

DO :

Pada foto abdomen

tampak bayangan

colon yang membesar

pada kolon asenden.


secara spontan

Makanan menumpuk di

kolon

Penyerapan air di kolon

berlebih

Feses kekurangan

kandungan air

Konstipasi

Gangguan eliminasi

konstipasi

3. DS : -

DO :

Berat badan 5,1 kg ;

sebelumnya 5,5 kg

(berat badan turun)

Kegagalan sel-sel




Kegagalan migrasi

kraniokaudal





asetilkolinerasi


Gangguan

pemenuhan

nutrisi : kurang

dari kebutuhan b.d.

anoreksia d.d. BB


kolon


secara spontan

Makanan menumpuk di

kolon

Kolon dilatasi

Distensi abdomen

Menekan lambung

parasimpatis

Menekan pusat lapar

Anorexia

Gangguan pemenuhan

nutrisi : kurang dari

kebutuhan

4. DS : -

DO :

Ibu klien tampak

gelisah setiap ada

perawat atau dokter

mendekati anaknya.

Ia selalu melontarkan

pertanyaan yang

sama walaupun sudah

dijelaskan berkali-

Kegagalan sel-sel




Kegagalan migrasi

kraniokaudal



Ansietas b.b orang

tua kurang

pengetahuan dan

informasi tentang

penyakit anaknya

dan prosedur

penanganan d.d.

Ibu klien tampak

gelisah setiap ada

perawat atau dokter


kali sehingga

memancing

kejengkelan



asetilkolinerasi


kolon


secara spontan

Makanan menumpuk di

kolon

Kolon dilatasi

Rencana pembedahan

Orang tua kurang

pengetahuan dan informasi

tentang penyakit anaknya

dan prosedur

penanganannya

Ansietas

mendekati

anaknya. Ia selalu

melontarkan

pertanyaan yang

sama walaupun

sudah dijelaskan

berkali-kali


III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N

o

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Ketidakseimbanga

n volume dan

cairan kurang dari

kebutuhan

berhubungan

dengan

pengeluaran

berlebih ditandai

dengan ibu klien

berkata anaknya

muntah-muntah,

serta hasil

pemeriksaan darah

menunjukan K= 3

mEq/L, Na = 130

mEq/I, HCO3 15

mEq/l.

Tupen :

Dalam 2 x

24 jam

muntah

klien

berkurang

dengan

kriteria

hasil :

Frekuensi

muntah

berkurang

serta hasil

pemeriksaa

n darah

berangsur

baik.

Tupan :

Dalam 7 x

24 jam

kebutuhan

cairan dan

elektrolit

terpenuhi

dengan

kriteria

hasil :

Mandiri :

1. Hitung intake dan

output cairan

2.Kaji TTV

3. Observasi kulit

kering berlebihan

dan membran

mukosa, penurunan

turgor kulit.

4. Ukur BB tiap

hari.

Kolaborasi :

5. Pemberian cairan

infuse

Mandiri :

1.Mengetahui

kebutuhan cairan

dan elektrolit

klien.

2. Hipotensi

(termasuk

postural),

takikardia, demam

dapat menunjukan

respon terhadap

dan atau efek

kehilangan cairan.

3.Menunjukkan

kehilangan cairan

berlebih atau

dehidrasi.

4.Menunjukkan

indikator cairan

dan nutrisi.

Kolaborasi:

5. Memenuhi

kebutuhan cairan

dan elektrolit


Klien tidak

mengalami

muntah dan

hasil

pemeriksaa

n darah

kembali

normal.

klien.

2 Gangguan

Eliminasi:Konstipa

si berhubungan

dengan

penumpukan

makanan di usus

besar ditandai

dengan Foto

abdomen tampak

bayangan kolon

yang membesar

pada kolon

desenden.

Tupen :

Dalam 3 x

24 jam

klien dapat

eliminasi

secara

adekuat

dengan

kriteria

hasil :

keluhan

konstipasi

berkurang.

Tupan :

Dalam 2

minggu

klien dapat

eliminasi

seperti

anak-anak

yang lain

serta usus

kembali

Mandiri :

1.Auskultasi Bising

usus

2. Selidiki keluhan

nyeri abdomen.

3.Observasi gerakan

usus,perhatikan

warna,konsistensi,d

an jumlah.

4. Monitor cairan

yang keluar dari

kolostomi

Mandiri:

1.Adanya bunyi

abnormal

menunjukkan

danaya

komplikasi.

2.Mungkin

berhubungan

dengan distensi

gas atau terjadinya

komplikasi,

misalnya ileus.

3.Indikator

kembalinya fungsi

GI,

mengidentifikasik

an ketepatan

intervensi.

4. Mengetahui

warna dan

konsistensi feses

dan menentukan

rencana

selanjutnya.


normal

dengan

kriteria

hasil :

Tidak ada

distensi

abdomen.

5. Pantau jumlah

cairan kolostomi.

Kolaborasi :

6. Berikan pelunak

feses sesuai indikasi

7.Tingkatkan cairan

melalui iv.

5. Jumlah cairan

keluar dapat

dipertimbangkan

untuk pergantian

cairan.

Kolaborasi :

6. Melunakkan

feses yang keras,

mengurangi gejala

konstipasi.

7.Mempertahanka

n hidrasi.

3 Pemenuhan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan

dengan intake

nutrisi kurang dari

kebutuhan ditandai

dengan BB klien

menurun.

Tupen :

Dalam 3 x

24 jam

kebutuhan

nutrisi

klien

terpenuhi

dengan

kriteria

hasil : BB

klien

berangsur

naik.

Tupan :

Dalam 8 x

24 jam

klien

menerima

Mandiri :

1.Ukur BB tiap hari.

2. Tinjau faktor-

faktor individual

yang mempengaruhi

kemampuan untuk

mencerna atau

makan makanan,

misalnya mual.

3. Berikan asupan

nutrisi yang cukup

sesuai dengan diet

yang dianjurkan.

Mandiri :

1.Mengidentifikasi

status cairan serta

memastikan

kebutuhan

metabolik.

2. Mempengaruhi

faktor intervensi.

3.Dengan

memberikan

asupan yang

sesuai maka

nutrisi klien

terpenuhi secara


asupan

nutrisi

yang cukup

dan

adekuat

dengan

kriteria

hasil :

BB pasien

normal dan

sesuai

dengan

umurnya.

Kolaborasi :

4. Berikan cairan iv

sesuai indikasi

5. Gunakan rute

alternatif pemberian

nutrisi (seperti

NG/gastrotomi)

untuk

mengantisipasi

pasien yang sudah

mulai merasa mual

dan muntah.

6. Konsultasi

dengan ahli diet

atau tim pendukung

nutrisi.

adekuat.

Kolaborasi :

4. Memperbaiki

keseimbangan

cairan dan

elektrolit.

5.

Mempertahankan

dekompresi

lambung.

6.Bermanfat

dalam

mengevaluasi dan

memenuhi

kebutuhan diet

individu.

4 Anxiety

berhubungan

dengan kurangnya

pengetahuan

keluarga mengenai

penyakit ditandai

dengan ibu klien

tampak gelisah dan

selalu menanyakan

hal yang sama

kepada perawat.

Tupen :

Dalam 2 x

24 jam

keluarga

klien tidak

tampak

gelisah

mengenai

penyakit

anaknya

dengan

Mandiri :

1.Jalin hubungan

trust antara perawat

dan keluarga klien

2. Berikan

informasi yang

dibutuhkan,

jelaskan mengenai

Mandiri:

1.Meningkatkan

rasa percaya dan

hubungan baik

anatara perawat

dan keluarga

klien.

2. Keluarga

memahami serta

mengerti konsep

penyakit.


kriteria

hasil:

wajah ibu

klien tidak

gelisah.

Tupan :

Dalam 6 x

24 jam

keluarga

klien tidak

cemas lagi

dan

mengerti

tentang

penyakit

klien

dengan

kriteria

hasil :

Ibu klien

tidak

banyak

bertanya

serta

mengerti

akan

penyakit

anknya.

penyakit anaknya.

3. Gambarkan:

*dimana anak

selama prosedur.

* Apakah keluarga

dapat bersama anak.

* Dimana keluarga

menunggu.

* Perkiraan

lamanya penyakit

dan penanganannya.

4.Tenangkan

keluarga bahwa

mereka akan diberi

tahu mengenai

penyakit dan

kemajuan prosedur.

3. *Kecemasan

keluarga dapat

berkurang karena

mengerti tentang

prosedur yang

dilakukan.

* Keluarga tidak

perlu bertanya

berkali-kali

kepada perawat.

*Kecemasan

keluarga tidak

berlebihan.

* Untuk

mengurangi

kecemasan

keluarga.

4. Keluarga dapat

memahami

tentang penyakit

yang diderita

anak.


PENDIDIKAN KESEHATAN

Pasien dengan pemasangan kolostomi perlu berbagai penjelasan baik

sebelum maupun setelah operasi, terutama tentang perawatan kolostomi bagi

pasien yang harus menggunakan kolostomi permanen.

Berbagai hal yang harus diajarkan pada pasien atau keluarga pasien

adalah:

Teknik penggantian/ pemasangan kantong kolostomi yang baik dan benar

Teknik perawatan stoma dan kulit sekitar stoma

Waktu penggantian kantong kolostomi

Teknik irigasi kolostomi dan manfaatnya bagi pasien

Jadwal makan atau pola makan yang harus dilakukan untuk menyesuaikan

Pengeluaran feses agar tidak mengganggu aktifitas pasien

Berbagai jenis makanan bergizi yang harus dikonsumsi

Berbagai aktifitas yang boleh dan tidak boleh dilakukan oleh pasien

Berbagi hal/ keluhan yang harus dilaporkan segera pada dokter ( jika

apsien sudah dirawat dirumah)

Berobat/ control ke dokter secara teratur

Makanan yang tinggi serat


Daftar Pustaka

Betz, Cecily Lynn & Sowden, Linda A. 2009. Buku Saku Keperawatan Pediatri

Edisi 5. Jakarta: EGC.

Cambridge communication limited. 1999.Anatomi dan Fisiologi : Sistem

Perkemihan dan Pencernaan. Penerbit buku kedokteran : Jakarta.

Kuzemko, Jan, 1995, Pemeriksaan Klinis Anak, alih bahasa Petrus Andrianto,

cetakan III, EGC, Jakarta.

Anonim. 2009. Anak kembung, hati-hati Hirschprung. [online].

(http://secondking.wordpress.com/2009/10/31/anak-kembung-hati-hati-

hirschsprung/ diakses 10 Maret 2011)

Anonymous. 2010. Epidemiologi Penyakit hirschsprung. [online].

(www.infokedokteran.com/tag/epidemiology-penyakit-hirschprung,

diakses tanggal 10 maret 2011)

Anonim. 2010. Perawatan Kolostomi. [online].

(http://athearobiansyah.blogspot.com/2008/11/perawatan-kolostomi.html

diakses 10 Maret 2011)

Anonymous. 2010. Referat Penyakit Hirschsprung. [online].

(http://referensikedokteran.blogspot.com/2010/08/referat-penyakit-

hirschsprung.html, diakses tanggal 9 Maret 2010)


http://athearobiansyah.blogspot.com/2008/11/perawatan-kolostomi.html

http://www.infokedokteran.com/tag/epidemiology-penyakit-hirschprung

http://secondking.wordpress.com/2009/10/31/anak-kembung-hati-hati-hirschsprung/

http://secondking.wordpress.com/2009/10/31/anak-kembung-hati-hati-hirschsprung/

Documents

66148405 Makalah Hirschprung Isi