6680 Revista v.41 n.1.Indd Cristina

Programação Científica e Taxas de Adesão - PÁG. 78

| 5OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):5

Editorial

R enovando os seus sonhos, realizações e empreendimentos, a nova e moderna SPO, agora localizada na Rua Tumiaru, no Ibirapuera, volta suas atenções para um novo período - Ano 2008 - da publicação da pioneira, tradicional e histórica revista OrtodontiaSPO.O emérito professor Julio Wilson Vigorito, após uma etapa na diretiva do órgão científico, social e associativo da SPO, por fatores pessoais, solicitou afastamento da importante e digna posição. Foi, na verdade, um tempo e espaço muito bom, como contribuição evolutiva da ciência e arte de Angle e Korkhaus para a comunidade odontológica.Por designação absoluta e unânime, a diretoria da entidade es-pecializada bandeirante optou por indicar os professores Flávio Cotrim-Ferreira e Eduardo Sakai para, respectivamente, assumi-rem os cargos e encargos de Editor Científico e Editor Associado. Dentro das normas que regem a publicação de uma revista, aos moldes da SPO, não mais existe a categoria de Diretor Científico, razão da trajetória determinada.

Foram escolhas conscientes, com muita energia e horizonte firme para a continuidade de um grande universo para as especialidades de Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares. O professor Flávio Cotrim-Ferreira é mestre e doutor em Ortodontia pela Universidade de São Paulo - USP, e o professor Eduardo Sakai é doutor pela Universidade de Campinas - Unicamp.No esquema, a SPO continua na estrada escolhida desde a sua fundação, há 49 anos, pois, com categoria insofismável, com seu destino precioso e obstinado, com seus dirigentes em patamar e padrão excelentes, não descuidará, em hipótese alguma, da im-portância e da sobrevivência do periódico que, editado pela VM Comunicações, produzirá páginas enriquecidas com produções científicas práticas e de alcance clínico para os leitores.Os acervos bibliotecários continuarão recebendo as luzes traduzidas em ciência e arte para servir o cirurgião-dentista, ávido de meios de comunicação valorosos. Alcance o segredo do sucesso sentindo de perto a grandeza incomensurável da revista OrtodontiaSPO, repleta de sabedoria, conhecimento profundo, ética e dignidade.

Boa leitura!

SONHAR, REALIZAR E EMPREENDER

Jairo CorrêaPresidente da SPO

Flávio CotrimEditor Científico

6 | OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):6-7

33

5

11

Capa:Congresso Brasileiro

de Ortodontia

Qualis Nacional B - OdontologiaIndexação:BBO - Bibliografi a Brasileira de OdontologiaLILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da SaúdeISSN 0030-5944

EditorialSonhar, realizar e empreender ................................................................................. 5

Ortopesquisa• Estudo comparativo das forças geradas por alças ortodônticas

Comparative study of forces delivered by orthodontic loops (Eliane Cecilio, Jorge

Abrão, Marilene Morelli Serna, Jesualdo Luiz Rossi) ...........................................11

• Avaliação comparativa entre o desconforto causado pelo aparelho fi xo lingual e

o labial

Discomfort caused by lingual orthodontic appliance bonding versus labial (Maria

Christina de Souza Galvão, Liliana Ávila Maltagliati, Eduardo Kazuo Sannomiya,

Silvana Bommarito) ...............................................................................................19

Ortoclínica• Correção de má-oclusão de Classe II, Divisão 1, com mordida aberta anterior,

utilizando-se aparelho de protração mandibular (APM)

Correction of Class II, Division 1, malocclusion with anterior open bite by using

mandibular proctraction appliances (Benedito Viana Freitas, Pedro Cesar F. dos

Santos) ....................................................................................................................27

Ortodivulgação• Hiperplasia gengival em pacientes sob tratamento ortodôntico - Indicações tera-

pêuticas

Gingival hyperplasia in orthodontic patients - Therapeutic indications (Irineu

Gregnanin Pedron, Anna Carolina Ratto Tempestini Horliana, Ricardo Fidos Horliana,

Arlindo Aburad, Isabel Peixoto Tortamano) ...............................................................33

27

| 7OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):6-7

ÍND

ICE

/IN

DE

X• Estética no tratamento ortodôntico do início à contenção

Aethestic orthodontic treatment from the begining to the retention (Luiz Gonzaga

Gandini Júnior, André da Costa Monini, Márcia Regina Elisa Aparecida Schiavon

Gandini, Luiz Guilherme Martins Maia) ...............................................................38

• Órgãos linfóides do trato respiratório superior: desenvolvimento normal, altera-

ções e influências funcionais

Lymphocyte organs of the upper respiratory tract: Normal development, altera-

tions and functional influences (Luiz Guilherme Martins Maia, André da Costa

Monini, Ary dos Santos Pinto, Ana Maria Minarelli Gaspar, Paulo Domingos André

Bolini)............................................................................................................... 47

• Aparelho disjuntor fusionado, uma nova visão da disjunção palatina

Fusioned disjunctor appliance, the new vistas of palatal disjunction (Renato Castro

de Almeida, Maria Helena Castro de Almeida)..........................................................55

Ortoinformação• Ortoreview

Resumo de artigos..................................................................................................60

• Ortodontia & Estética

Modernos métodos de Radiologia e Imaginologia para uso ortodôntico...............62

• Ortodontia Multidisciplinar

Biocompatibilidade em Odontologia - Parte I .......................................................72

• Ortodontia Virtual

Modelos digitais em 3D uma realidade inadiável ..................................................76

• Eventos

Orto2008-SPO: um evento para ficar na memória .................................................78

• Normas de Publicação .........................................................................................81

60

8 | OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):8-9

EDITOR CIENTÍFICO: Prof. Dr. Flávio Augusto Cotrim-Ferreira

EDITOR ASSOCIADO: Prof. Dr. Eduardo Sakai

EDITORES DE CADERNOS ESPECIAIS:

Ortoinformação: Prof. Dr. Flávio Augusto Cotrim-Ferreira •

Ortoreview: Profa. Dra. Gladys Cristina Dominguez • Orto-

tecnologia: Prof. Dr. Moacyr Menéndez • Ortoserviços: Prof.

Ricardo Fidos Horliana • Conselho editorial: Prof. Dr. José

Rino Neto, Prof. Dr. João Batista de Paiva, Prof. Dr. André

Tortamano, Profa. Dra. Solange Mongelli de Fantini • Relato-

res: Profa. Dra. Gladys Cristina Dominguez, Prof. Dr. Flávio

Augusto Cotrim-Ferreira

CONSELHO CIENTÍFICO - Membros internacionais: Argentina:

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cione • Bolívia: Prof. Dr. Guillermo Aranda • Chile: Prof. Dr.

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(Maceió) • BA: Prof. Dr. Julio Cesar Motta Pereira (Feira de

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PE: Prof. Dr. Luiz Garcia da Silva (Caruaru) • PR: Prof. Dr.

Tieo Takahashi (Londrina) • RJ: Prof. Dr. Antonio Rego de

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A revista OrtodontiaSPO é editada e produzida pela VM Comunicações.Diretor: Haroldo J. Vieira([email protected])• Jornalista responsável:Laelya Longo - MTb 30.179 ([email protected])• Editora assistente:

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tchunas (Passo Fundo), Prof. Dr. Luiz Eduardo Schroeder de

Lima (Cruz Alta), Prof. Dr. Wilmar Antônio Ferrazzo (Santa

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tonio Barbosa (Jundiaí), Prof. Dr. Leopoldino Capelozza Filho

(Bauru), Profa. Dra. Liliana Ávila Maltagliati (São Bernardo do

Campo), Prof. Dr. Luis Antônio de Arruda Aidar (Santos), Prof.

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EXPEDIENTE

REVISTA ORTODONTIASPO

| 9OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):8-9

SOCIEDADE PAULISTA DE ORTODONTIA

E ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES

Presidente

Dr. Jairo Corrêa

1o Vice-Presidente

Dr. Osny Corrêa

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Secretário Geral

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Tesoureiro Geral

Dr. Nivan Marton

1o Tesoureiro

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Diretor Social

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Comissão Científica

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Azevedo Corrêa, Profa. Lucy Dalva Lopes, Dr. Mário

Wilson Corrêa, Dra.Vera Claudia L Romain

Assessor para assuntos Internacionais

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Conselho Consultivo - Ex-Presidentes

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(Fundador - Terceiro Presidente)

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Ortodontia

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Fundador da Revista Ortodontia

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| 11OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):11-7

ORTO

PESQ

UISA

ESTUDO COMPARATIVO DAS FORÇAS GERADAS

POR ALÇAS ORTODÔNTICAS

COMPARATIVE STUDY OF FORCES DELIVERED BY ORTHODONTIC LOOPS

ELIANE CECILIO*JORGE ABRÃO**

MARILENE MORELLI SERNA ***JESUALDO LUIZ ROSSI****

RESUMO

O objetivo desta pesquisa foi determinar as forças liberadas por arcos com alças produzidos industrialmente e, ainda, com-

pará-los agrupando-os de forma a isolar uma única variável (geometria, liga metálica e fabricante). Foram utilizados 19 tipos

diferentes de arcos, submetidos a testes de tração. Os resultados demonstraram diferenças estatísticas significativas entre todos

os grupos comparados. A combinação destas variáveis pode determinar incrementos ou decréscimos nas forças liberadas,

julgando-se útil fornecer ao ortodontista um guia de orientação para a escolha do arco adequado.

Unitermos - Alças ortodônticas de retração; Força de ativação; Aço inoxidável; Cromo-Cobalto; Titânio-Molibdênio.

ABSTRACT

This research´s objective was to determine forces delivered by arches with industrially manufactured loops and to compare

them in groups, changing one variable at a time (geometry, metal alloy and manufacturer). Nineteen different types of arches

were submitted to tension tests. Results showed significant statistical differences between groups compared. The combination

of these variables may determine increases or decreases in forces delivered and can be a useful guide for orthodontists when

choosing proper arches.

Key Words - Orthodontic retraction loops; Activation force; Stainless steel; Cromium-Cobalt; Titanium-Molibdenium.

* Mestra e doutora em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.** Professor livre-docente da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.*** Pesquisadora M.Sc. do Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares - Ipen.**** Pesquisador doutor do Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares - Ipen.

Trabalho original

Recebido em: ago/2006 - Aprovado em: dez/2007

12 | OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):11-7

CECILIO E • ABRÃO J • SERNA MM • ROSSI JL

INTRODUÇÃO E REVISÃO DA LITERATURA

Parte do avanço expressivo das Ciências Biológicas nos

últimos anos deve-se à vasta aplicação das Ciências Físicas

à Biologia. Sobretudo no campo da Ortodontia, a Física, a

Matemática e a Engenharia podem trazer grandes contribui-

ções no que diz respeito ao aperfeiçoamento da aparatologia

e, principalmente, ampliando o conhecimento da biofísica do

movimento dentário3.

Idealmente, os arcos ortodônticos deveriam ser capazes

de mover os dentes por meio de forças leves e contínuas, as

quais poderiam reduzir o potencial de hialinização, reabsorção

e desconforto do paciente13.

Um ótimo sistema de força é importante para uma

resposta biológica adequada do ligamento periodontal, e a

escolha desta força está relacionada à área de superfície da

raiz, diferindo, assim, para cada dente e para cada paciente,

individualmente. Diante da dificuldade de mensurar tensão e

deformação no interior dos tecidos, o conhecimento da área

da superfície radicular e a quantificação das forças aplicadas

aos dentes restam como parâmetros clínicos auxiliares20.

Antigamente, na prática clínica, as forças eram aplicadas

conforme a destreza e o discernimento do ortodontista19;

porém, para o uso correto dos aparelhos ortodônticos é neces-

sário ter total conhecimento dos materiais com que são fabri-

cados e das propriedades físicas e mecânicas desses materiais,

pois estas sofrem alterações sob variadas condições12.

As propriedades mecânicas dos fios ortodônticos são

geralmente determinadas por testes de tração, flexão e tor-

ção e, por serem tipos de solicitações diferentes, devem ser

consideradas independentemente11. Usualmente, a escolha é

feita em função do renome dos fabricantes e o maior grau

de resiliência, sem o conhecimento de resultados de testes

prévios para a comprovação de seu desempenho29. Vários

fatores interferem na força liberada pelos arcos ortodônticos.

A sua rigidez é determinada por dois fatores: o próprio fio

(composição química, processo de conformação e tratamento

térmico, sendo módulo de elasticidade uma propriedade ine-

rente ao material) e o formato (geometria e seção transversal).

Pequenas mudanças na espessura podem produzir grandes

alterações na relação carga-deflexão e a incorporação de alças

aos arcos diminui a taxa carga-deflexão2.

Em Ortodontia, um dos recursos para o fechamento de

espaços após exodontias é a utilização de arcos de retração

com alças. Muitos estudos procuram elucidar os sistemas de

forças gerados por diferentes tipos de alças confeccionadas

com diferentes fios4,6,8,15-16,18,21,23-28. Contudo, como estes arcos

são confeccionados manualmente, a adoção dos parâmetros

biomecânicos fornecidos é duvidosa devido à dificuldade de

reprodução exata.

Desta forma, procurou-se, com o presente estudo, avaliar

experimentalmente e comparar as forças liberadas por dife-

rentes tipos de arcos com alças, disponíveis no mercado, que

apresentam variações na forma e número de alças, espessura

dos fios, ligas metálicas e fabricantes diferentes. Sendo os

arcos produzidos industrialmente, é possível fornecer ao

ortodontista informações mais fidedignas e reprodutíveis de

forma a auxiliá-lo na seleção adequada do arco.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram utilizados, nesta pesquisa, 19 tipos de arcos com

alças produzidos com fios de seção retangular com variações

de geometria (espessura, número e forma das alças), tipos de

liga e fabricantes conforme Quadro 1.

As amostras foram submetidas a testes de tração uti-

lizando-se uma máquina para ensaios universais com uma

célula de carga de 50 kgf que permite registrar forças com

precisão de 5 gf.

Foram elaborados gráficos das curvas médias de carga

versus deformação de cada grupo estudado. A partir das cur-

vas médias obtidas, foi elaborada uma tabela que apresenta as

cargas e respectivos desvios-padrões correspondentes a cada

0,5 mm de deformação (Tabela 1).

Para realizar as comparações das características de interes-

se (geometria, fabricante ou material), primeiramente, testou-se

a normalidade de distribuição dos dados por meio do teste de

Kolmogorov-Smirnov e constatou-se que os valores de carga (for-

ça) não possuem distribuição normal. Logo, os grupos estudados

foram comparados utilizando-se testes não paramétricos.

Para realizar comparações entre dois grupos, foram empre-

gados testes de Wilcoxon pareado e, para realizar comparações

entre mais de dois grupos, foi utilizado o teste de Friedman.

Posteriormente, foram utilizadas comparações múltiplas não

paramétricas apropriadas para o tipo de teste. Para todos os

testes foi utilizado o nível de significância de 1%.

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta as forças médias liberadas (kgf) e

os respectivos desvios-padrões (DP) correspondentes a cada

0,5 mm de deformação. A ocorrência de desvios-padrões

bastante pequenos para as cargas de todos os arcos estudados

| 13OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):11-7

ORTO

PESQ

UISA


GruposAtivação (mm)

0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0

G1 0,21 ± 0,01 0,43 ± 0,02 0,65 ± 0,03 0,84 ± 0,03 0,99 ± 0,03 1,11 ± 0,03 1,21 ± 0,02 1,29 ± 0,02

G2 0,19 ± 0,01 0,38 ± 0,01 0,57 ± 0,02 0,76 ± 0,02 0,90 ± 0,01 1,02 ± 0,01 1,12 ± 0,01 1,19 ± 0,01

G3 0,27 ± 0,03 0,54 ± 0,04 0,81 ± 0,03 1,05 ± 0,03 1,25 ± 0,03 1,41 ± 0,03 1,54 ± 0,02 1,66 ± 0,02

G4 0,40 ± 0,04 0,78 ± 0,04 1,11 ± 0,04 1,39 ± 0,04 1,61 ± 0,03 1,79 ± 0,03 1,95 ± 0,03 2,09 ± 0,03

G5 0,10 ± 0,02 0,18 ± 0,02 0,27 ± 0,02 0,36 ± 0,02 0,44 ± 0,02 0,51 ± 0,02 0,57 ± 0,02 0,63 ± 0,02

G6 0,16 ± 0,01 0,33 ± 0,00 0,51 ± 0,01 0,69 ± 0,01 0,87 ± 0,02 1,04 ± 0,04 1,19 ± 0,05 1,31 ± 0,05

G7 0,16 ± 0,01 0,32 ± 0,01 0,49 ± 0,01 0,65 ± 0,02 0,80 ± 0,02 0,93 ± 0,02 1,06 ± 0,02 1,17 ± 0,02

G8 0,17 ± 0,01 0,31 ± 0,01 0,46 ± 0,01 0,60 ± 0,01 0,74 ± 0,01 0,87 ± 0,01 0,99 ± 0,01 1,11 ± 0,01

G9 0,20 ± 0,01 0,40 ± 0,01 0,60 ± 0,02 0,80 ± 0,03 0,98 ± 0,03 1,14 ± 0,04 1,29 ± 0,04 1,42 ± 0,04

G10 0,28 ± 0,06 0,49 ± 0,06 0,69 ± 0,05 0,89 ± 0,04 1,07 ± 0,04 1,22 ± 0,03 1,36 ± 0,02 1,47 ± 0,02

G11 0,26 ± 0,03 0,53 ± 0,05 0,79 ± 0,06 1,05 ± 0,06 1,28 ± 0,05 1,49 ± 0,04 1,67 ± 0,04 1,83 ± 0,03

G12 0,27 ± 0,04 0,55 ± 0,03 0,83 ± 0,03 1,08 ± 0,03 1,30 ± 0,02 1,51 ± 0,02 1,69 ± 0,02 1,84 ± 0,02

G13 0,3 ± 0,03 0,56 ± 0,03 0,75 ± 0,03 0,90 ± 0,03 1,04 ± 0,04 1,15 ± 0,03 1,25 ± 0,02 1,33 ± 0,02

G14 0,23 ± 0,03 0,45 ± 0,03 0,68 ± 0,02 0,90 ± 0,02 1,11 ± 0,01 1,30 ± 0,02 1,47 ± 0,02 1,62 ± 0,03

G15 0,12 ± 0,02 0,25 ± 0,03 0,37 ± 0,03 0,49 ± 0,03 0,60 ± 0,02 0,69 ± 0,02 0,77 ± 0,03 0,84 ± 0,03

G16 0,07 ± 0,01 0,13 ± 0,01 0,20 ± 0,01 0,26 ± 0,01 0,33 ± 0,02 0,40 ± 0,02 0,47 ± 0,02 0,54 ± 0,02

G17 0,07 ± 0,00 0,15 ± 0,00 0,23 ± 7.74E-4 0,31 ± 7.74E-4 0,40 ± 0,00 0,48 ± 0,01 0,57 ± 0,01 0,66 ± 0,01

G18 0,08 ± 0,01 0,16 ± 0,01 0,24 ± 0,01 0,31 ± 0,01 0,38 ± 0,01 0,45 ± 0,01 0,51 ± 0,01 0,57 ± 0,01

G19 0,12 ± 0,02 0,21 ± 0,03 0,31 ± 0,03 0,42 ± 0,03 0,51 ± 0,03 0,61 ± 0,03 0,69 ± 0,03 0,77 ± 0,02

TABELA 1 - FORÇAS MÉDIAS (KGF) LIBERADAS EM FUNÇÃO DA QUANTIDADE DE ATIVAÇÃO

Grupo Espessura Forma N0 de Alças Material Fabricante

G1 .016” x .022” Chave 2 Aço Inox A Company

G2 .016” x .022” Chave 2 Aço Inox Ortho Organizers



G5 .016” x .022” T1 2 Aço Inox Ortho Organizers



G8 .017” x .025” Dupla Chave 4 Aço Inox Ortho Organizers

G9 .019” x .025” Dupla Chave 4 Aço Inox GAC

G10 .019” x .025” Dupla Chave 4 Aço Inox A Company

G11 .021” x .025” Dupla Chave 4 Aço Inox A Company

G12 .021” x .025” Dupla Chave 4 Aço Inox GAC

G13 .019” x .025” Dupla Chave 4 Elgiloy A Company

G14 .020” x .025” “Versátil” 4 Aço Inox GAC

G15 .017” x .025” Gota 2 TMA Ormco

G16 .017” x .025” T3 2 TMA Ormco

G17 .019” x .025” T3 2 TMA Ormco

G18 .017” x .025” Cogumelo 2 TMA Ortho Organizers

G19 .019” x .025” Cogumelo 2 TMA Ortho Organizers

QUADRO 1 - CLASSIFICAÇÃO DA AMOSTRA UTILIZADA NESTA PESQUISA

14 | OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):11-7


comprova a homogeneidade de comportamento dos fios em

decorrência da produção industrial.

A Tabela 2 apresenta os resultados dos testes compara-

tivos propostos entre os grupos avaliados isolando-se apenas

uma característica de variação. Para a comparação entre

dois grupos (amostras pareadas) foi utilizado o teste não

paramétrico de Wilcoxon. O teste de Friedman (equivalente

não paramétrico da Anova) foi utilizado para a comparação

de três grupos. O valor Z é a estatística de teste para se che-

gar ao valor de p. Os resultados demonstraram que todas as

comparações realizadas mostraram-se estatisticamente signi-

ficativas (p<0,001). Os grupos marcados por asteriscos foram

os que apresentaram maior valor de carga nas comparações

entre dois grupos.

A Tabela 3 apresenta os resultados das comparações

múltiplas não paramétricas entre os grupos 2, 3 e 4 avaliados

dois a dois. A estatística mostra que a carga média é significa-

tivamente diferente entre os três grupos (p < 0,001) sendo o

grupo 2 o de menor carga e o grupo 4 o de maior carga.

DISCUSSÃO

Diante da difícil tarefa que é o domínio da biomecânica,

considerando-se os infindáveis fatores e variáveis que inter-

ferem tanto do ponto de vista físico quanto biológico e, com

o avanço dos materiais e variedades de alças disponíveis no

mercado, buscou-se com esta pesquisa trazer ao ortodontista

dados objetivos e mensuráveis para norteá-lo na escolha do

arco mais adequado para a fase de fechamento dos espaços.

Intentou-se, desta forma, quantificar a força que é liberada por

diferentes tipos de alças, impondo-lhes diferentes ativações

e, a seguir, compará-las quanto às variações de espessura,

material, forma, fabricante e número de alças.

Uma análise detalhada das Tabelas 1, 2 e 3, com base

nas amostras submetidas aos testes expostas no Quadro 1,

torna possível, com o respaldo da literatura pertinente, tecer

algumas considerações.

Comparando-se os grupos 1 e 2; 9 e 10; 11 e 12 verifica-

se que, embora apresentem a mesma liga (aço inoxidável),

a mesma espessura, a mesma forma e número de alças, as

forças mostraram-se diferentes em função da variação do

fabricante. É importante ressaltar que os fabricantes não for-

necem a composição e nem o processamento mecanotérmico

das ligas utilizadas em seus arcos, o que pode sugerir que

algumas variações no teor da liga e no processo de produção

do aço sejam responsáveis pelas diferenças encontradas. As

propriedades dos fios de aço podem ser alteradas por diferen-

ças químicas e variações na quantidade de “trabalho a frio”

e de tratamento térmico durante a sua produção, o que induz

mudanças na rede cristalina2,7,9,17.

A comparação entre os grupos 2 e 5; 3 e 6; 15 e 16, que

apresentam a mesma espessura, material, número de alças e

fabricante, mostra a influência da forma das alças no com-

portamento mecânico dos arcos14. As alças em forma de T

mostraram maior flexibilidade que as alças em forma de gota

e em forma de chave. Por sua vez, as alças em forma de chave

liberaram forças maiores. A forma de T tem sido apontada na

literatura como o melhor formato quando se deseja redução na

rigidez e aumento de flexibilidade16,23-24,26-28. Considerando que

a forma e dimensões das alças interferem no seu comporta-

mento mecânico8,14-16, suspeitou-se, a princípio, que o aumento

na flexibilidade fosse devido às dimensões das alças uma

vez que as alturas são similares variando somente o diâmetro:

3 mm, 4 mm e 6 mm a 6,5 mm, respectivamente, para as alças

em gota, em chave e em T. Porém, os resultados encontrados

mostram que, mesmo com diâmetro menor, a forma de gota

Grupos Valor Z P Variação

G1* x G2 18,22 <0,001 Fabricante

G9 x G10* 16,06 <0,001 Fabricante

G11 x G12* 20,73 <0,001 Fabricante

G2* x G5 16,12 <0,001 Forma

G3* x G6 2,81 <0,001 Forma

G15* x G16 20,63 <0,001 Forma

G5 x G7* 8,71 <0,001 Espessura

G9 x G12* 20,78 <0,001 Espessura

G10 x G11* 20,74 <0,001 Espessura

G16 x G17* 20,35 <0,001 Espessura

G18 x G19* 20,61 <0,001 Espessura

G3* x G8 20,81 <0,001 No de alças

G10* x G13 3,82 <0,001 Material

G2 x G3 x G4 1152,00 <0,001# Espessura

TABELA 2 - TESTES ESTATÍSTICOS PARA COMPARAÇÃO DOSGRUPOS ESTUDADOS

Grupos Valor Z p

G2 x G3* 16,99 <0,001

G3 x G4* 16,99 <0,001

G2 x G4* 33,97 <0,001

TABELA 3 - COMPARAÇÕES MÚLTIPLAS ENTRE OS GRUPOS2, 3 E 4

* Grupo com maior carga.# Teste de Friedman baseado na estatística qui-quadrado com 2 graus de liberdade.

* Grupo com maior carga.

| 15OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):11-7

ORTO

PESQ

UISA


exibe forças expressivamente menores que a forma de chave,

evidenciando também a influência da forma.

A rigidez de um fio é conseqüência da espessura e do

material, assim, pequenas mudanças na sua espessura podem

produzir alterações significantes na relação carga-defle-

xão2,4,14,16.Quando comparados os grupos 2, 3 e 4; 5 e 7; 9 e

12; 10 e 11; 16 e 17; 18 e 19, que representam arcos de mesmo

material, forma e número de alças e fabricante, foi possível

verificar a concordância com as afirmações científicas2,4,14,16.

Todas as comparações mostraram que o aumento na espessura

produz um aumento na força liberada, aumento este maior ou

menor dependendo da liga.

Analisando a variação no número de alças por intermé-

dio dos grupos 3 e 8 representativos de arcos de mesma liga

(aço inoxidável), forma, fabricante e espessura, foi possível

notar um decréscimo importante na força para os arcos de

dupla chave. Isso confirma o princípio básico da biomecâni-

ca de que, quanto maior o comprimento do fio, maior a sua

flexibilidade.

A avaliação quanto à variação do material só foi possível

para os arcos dupla chave que apresentam as versões em Elgiloy

e aço inoxidável. Os arcos de beta-titânio são encontrados no

mercado, mais comumente, nas formas de T e cogumelo. Po-

rém, foi possível verificar, de forma geral, que o material (liga

metálica) foi a variável que apresentou maior influência sobre

a força26. Comparando-se os grupos 10 e 13, que apresentam

arcos de forma e número de alças, fabricante e espessura

similar, constatou-se importante diferença na liberação de

força. Até 2 mm de deformação, o Elgiloy apresenta liberação

de força maior que o aço; acima de 2 mm, o aço inoxidável

exibe forças maiores. Embora a literatura pertinente atribua

características de rigidez semelhantes entre o aço inoxidável

e o cromo-cobalto11,13, este último tem apresentado, quando

testado, valores de módulo de elasticidade maiores, coerentes

com a liberação de forças mais elevadas (na faixa de parâmetros

clínicos de ativação) apresentadas neste estudo1,5,7.

Todas as diferenças apontadas foram confirmadas pelos

testes estatísticos, ou seja, todos os grupos comparados apre-

sentaram diferenças estatisticamente significantes, demons-

trando que efetivamente todas as variáveis presentes - material,

espessura, forma e número de alças e fabricante - promovem

alterações na força liberada. É interessante observar que, em-

bora tenha sido escolhido o nível de significância de 1%, as

diferenças apresentadas mostraram-se significativas no nível

de 0,1% (Tabelas 2 e 3).

Infelizmente, todas as pesquisas disponíveis utilizam

alças confeccionadas manualmente, com formas, materiais

e dimensões diferentes, o que inviabiliza qualquer tipo de

comparação com o presente estudo. No entanto, como a

finalidade maior desta pesquisa é trazer para o ortodontista

um guia prático para a clínica diária, onde normalmente se

utiliza arcos pré-fabricados, algumas considerações clínicas

devem ser mencionadas.

CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS

Sendo os arcos disponíveis no mercado configurados para

a retração em massa de todo o segmento anterior (incisivos

centrais, laterais e caninos), as considerações que se seguem

foram baseadas nas forças necessárias para a movimentação

destes dentes segundo Jarabak, Fizzell (460 g a 690 g para

os dentes superiores e 370 g a 540 g para os inferiores) e

Shimizu (600 g para os dentes superiores e 480 g para os

inferiores)10,22.

Para a retração do segmento anterior, são empregadas

alças dispostas bilateralmente no arco, o que supõe que as

magnitudes de forças ótimas recomendadas deveriam ser

dividas por dois para a escolha do arco adequado e quantidade

de ativação.

O Quadro 2 apresenta os arcos estudados por ordem cres-

cente de quantidade de força média (g) liberada até 2 mm de

ativação. Para cada arco foi colocada em destaque a força

que se enquadra dentro dos parâmetros sugeridos pelos

autores acima citados e a quantidade de ativação necessária

para liberá-las. Os destaques em lilás correspondem às forças

para movimentação dos dentes superiores, em laranja forças

para movimentação dos dentes inferiores e em verde, para os

dentes superiores e inferiores.

É interessante observar que muitos arcos liberam forças

adequadas com 0,5 mm de ativação e que, para estes mesmos

arcos, 1 mm de ativação promoveria forças indesejáveis.

Por outro lado, como já referido, ligas de beta-titânio po-

dem requerer até 2,0 mm de ativação para alcançar forças

compatíveis. Em virtude da necessidade de precisão para o

procedimento clínico, sugere-se a utilização de calibradores

de espessura, pois um pequeno erro na ativação poderia alterar

o comportamento da alça.

Os arcos de espessura .019”x .025” dupla chave de Elgi-

loy da A Company e uma chave de aço da Ortho Organizers

demandam cuidados para sua utilização devido à liberação

excessiva de força, acima dos padrões fisiológicos.

16 | OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):11-7


Quando houver necessidade de pré-ativações (efeito

Gable) para controle de movimento radicular ou de extrusões

dentárias, é importante que se considerem possíveis incre-

mentos na força. Como tem sido relatado na literatura, para

arcos confeccionados manualmente em aço inoxidável, este

aumento parece maior para alças em gota quando comparadas

às alças em forma de T23,28.

A quantidade de força liberada por um arco de retração

sofre a influência do material (liga metálica), geometria das

alças (forma, dimensões e número) e espessura do fio, o que

ficou evidente nas pesquisas reportadas2,4,8,14-16,23-24,26-28 e foram

comprovadas neste estudo, em que também foi constatada a

atuação do fator fabricante. As diferentes combinações dessas

variáveis nos arcos dificultam a previsão dos resultados na

geração da força. Ou seja, embora a liga metálica exerça maior

influência na força gerada, um arco de aço com espessura

menor e uma alça T, por exemplo, pode liberar forças menores

que um arco de titânio-molibdênio de maior espessura e alça

em forma de gota. Seria bastante importante se os fabricantes

se preocupassem com testes prévios, de forma a fornecer

impresso em suas embalagens, informações de propriedades

mecânicas importantes para o desempenho dos fios. O que

ocorre atualmente é que a escolha é feita em função do renome

dos fabricantes ou do tipo de material, sem o conhecimento de

resultados de testes prévios para a comprovação de seu desem-

penho29. Esse desempenho fica ainda mais imprevisível quando

os arcos são confeccionados manualmente, acrescentando-se aí

componentes de falhas de simetrias e dimensões.

Espessura Forma Material FabricanteAtivação (mm)

0,5 1,0 1,5 2,0

.017” x .025” TMA Ormco 70 130 200 260

.019” x .025” TMA Ormco 70 150 230 310

.017” x .025” TMA Ortho Organizers 80 160 240 310

.016” x .022” Aço Ortho Organizers 100 180 270 360

.019” x .025” TMA Ortho Organizers 120 210 310 420

.017” x .025” TMA Ormco 120 250 370 490





.019” x .025” Aço GAC 200 400 600 800

.016” x .022” Aço A Company 210 430 650 840

.020” x .025” Aço GAC 230 450 680 900

.019” x .025” Aço A Company 280 490 690 890

.021” x .025” Aço A Company 260 530 790 1050


.021” x .025” Aço GAC 270 550 830 1080

.019” x .025” Elgiloy A Company 350 560 750 900


QUADRO 2 - GUIA DE ORIENTAÇÃO PARA A ESCOLHA DO ARCO DE RETRAÇÃO

Superiores Inferiores Superiores e inferiores

| 17OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):11-7


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CONCLUSÃO

A comparação entre os diversos tipos de arcos de retra-

ção, produzidos industrialmente, demonstraram diferenças

significantes quanto à geração de força. A magnitude das

forças liberadas pelas alças sofre a influência, em maior ou

menor grau, de variáveis tais como geometria (espessura,

número e forma das alças), material e fabricante. Daí a im-

portância de fornecer ao ortodontista um guia de orientação

clínica para a escolha do arco durante a fase de fechamento

dos espaços.

Agradecimentos: À Orthomax, Orthoeste, Funak e Orthoghia, representantes da GAC, A Company, Ormco e Ortho Organizers, respectivamente, pela doação dos fios testados.

Endereço para correspondência:Eliane [email protected]

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| 19

ORTO

PESQ

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AVALIAÇÃO COMPARATIVA ENTRE O DESCONFORTO

CAUSADO PELO APARELHO FIXO LINGUAL E O LABIAL

DISCOMFORT CAUSED BY LINGUAL ORTHODONTIC

APPLIANCE BONDING VERSUS LABIAL

MARIA CHRISTINA DE SOUZA GALVÃO*LILIANA ÁVILA MALTAGLIATI**

EDUARDO KAZUO SANNOMIYA**SILVANA BOMMARITO**

RESUMO

Os problemas de adaptação à colocação de aparelho ortodôntico fixo foram avaliados através de questionário respondido por 30

pacientes em início de tratamento, divididos em dois grupos: Grupo 1 (LI), constituído por 11 pacientes com idade média de 21

anos e quatro meses, que receberiam aparelho fixo lingual; e Grupo 2 (LA), constituído por 20 pacientes, com idade média de

25 anos e um mês, que iriam receber aparelho fixo labial. Um mês após a colocação completa do aparelho, inclusive com arcos,

os pacientes responderam a um questionário de 15 questões versando sobre problemas estéticos, de fala, mordida e escovação

dos dentes, desconfortos na língua, bochechas, gengivas e lábios. Foi observado que, com relação à fala, 73% dos pacientes

do LI deram resposta desfavorável e 65% desses necessitaram de mais de 14 dias para se adaptar, sendo que 27% ainda não

haviam se adaptado após 28 dias. Já 85% dos pacientes do LA deram resposta favorável nesse quesito e o tempo necessário

para adaptação foi de menos de 48 horas para 53% dos pacientes. Os problemas de injúria à língua foram bastante semelhantes

aos da fala, porém, 9,09% dos pacientes relataram que as injúrias à língua eram insuportáveis. Os problemas de higienização

parecem ser bastante semelhantes entre os dois tipos de aparelho e estão entre as queixas de maior importância. Não houve

diferença importante na adaptação dos aparelhos para os demais fatores avaliados.

Unitermos - Ortodontia lingual; Aparelho fixo; Adaptação.

ABSTRACT

The purpose of this study was to analyze the adaptation problems after lingual orthodontic appliance bonding by means of a

questionnaire. It was answered by 30 patients before bonding. The patients were divided in Lingual Group, named LI, with 11

patients, mean age 21y 4m and in Labial Group, named LA, with 20 patients, mean age 25y 1m. They answer 15 questions about

aesthetic, speech, bite and brushing problems and tongue, cheek, gum and lips injuries, after one month from the complete bonding

session with wires. 73% of LI have speech problems and 65% of them needed more than 14 days to solve it and 27% needed more

than 28 days. Otherwise, 85% of LA gave favorable answers and 53% need less than 48hs to adaptation. The tongue injury’s

problem was very similar to speech, but almost 10% of LI patients claimed that it was unbearable. The hygiene problems seemed

to be similar between groups and were some of the most important complains. Despite that, in general, the adaptation problems

were very similar, although not so great.

Key Words - Lingual Orthodontics; Discomfort; Adaptation.

* Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia - Área de Concentração: Ortodontia - Universidade Metodista de São Paulo.** Professores Titulares do Programa de Pós-Graduação em Odontologia - Área de concentração: Ortodontia - Universidade Metodista de São Paulo.

Recebido em: ago/2006 - Aprovado em: dez/2007

Trabalho original

OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):19-24

20 |

GALVÃO MCS • MALTAGLIATI LA • SANNOMIYA EK • BOMMARITO S

OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):19-24


Desde seu surgimento, no final dos anos 701,6, o aparelho

lingual tem sofrido várias modificações de desenhos e propos-

tas e tem sido utilizado particularmente em pacientes adultos.

Apesar da sua superioridade estética, algumas desvantagens e

desconfortos têm sido atribuídas a esses aparelhos4,14,5,3.

Fujita7 (1982) avaliou, por meio de questionário, a adap-

tação de 20 pacientes com aparelho lingual e observou poucos

relatos de problemas relacionados a desconforto. Nos casos

em que houve injúria à língua e/ou dificuldade de fala, os

problemas foram solucionados nos primeiros três meses após

a colagem. Entretanto, alguns pacientes relataram dificuldade

em escovar seus dentes. Ao avaliar 17 pacientes, com idade

média de 24,5 anos, submetidos à terapia ortodôntica lingual,

Sinclair et al16 (1986) encontraram aumento do índice de

placa, além da ocorrência de injúrias à língua e dificuldades

de fala, após a colocação de aparelho fixo lingual. Årtun2

(1987) avaliou dez pacientes com aparelho fixo lingual e em

três deles não foi registrado nenhum problema de fala; em

quatro pacientes houve desconforto na fala por três meses;

por quatro meses, em dois pacientes, e por todo o período, em

apenas um paciente. Os pacientes de língua inglesa tiveram

dificuldades, principalmente na pronúncia das letras s, t e d.

Apenas dois pacientes relataram um curto período de injúrias

à língua e problemas iniciais em comer.

O maior problema de adaptação relatado com o aparelho

lingual é a fala, principalmente, quando o aparelho é utilizado

em ambos os arcos simultaneamente; no entanto, na maioria

das vezes, essa dificuldade não persiste por mais de três meses.

Da mesma forma que o aparelho labial promove ulcerações

na bochecha, o aparelho lingual produz ulcerações na língua,

agravando as dificuldades de fala15.

Já a idade, o sexo, a ocupação, o falar em público e a

freqüência de almoços de negócios não parecem ter relação

com as dificuldades de adaptação, segundo Fillion4 (1997).

No entanto, pacientes que não têm braquetes nos segundos

molares, aparentemente têm menor dificuldade de adaptação.

Porém, também estes pacientes relatam, como os demais, que

o contato da língua é o maior problema. A irritação da língua

pode demorar mais tempo para desaparecer nos pacientes com

aparelho no arco inferior que tenham língua muito volumosa

ou com hábito de postura baixa de língua. Pacientes com mor-

dida profunda relatam maior dificuldade de mastigação que os

demais, devido ao plano de mordida anterior que produz uma

mordida aberta posterior mais acentuada4. De acordo com o

trabalho de Miyawaki, Yasuhara, Koh14 (1999), mesmo com

instruções para evitar e aliviar o desconforto, 57% a 76% dos

pacientes sofreram injúrias à língua, dificuldade em morder

alimentos fibrosos, dificuldades de fala e de higienização em

níveis significativamente maiores que dos pacientes de orto-

dontia labial. De 20% a 44% dos pacientes experimentaram

altos níveis de desconforto14.

Segundo Fritz5 (2002), os aparelhos ortodônticos linguais

são preferidos por mulheres com idade abaixo de 40 anos e

sua maior motivação é a estética. O principal problema rela-

tado foi injúria ou irritação na língua e a restrição do espaço

funcional, sendo que o período de adaptação fonética foi de

uma a três semanas. A quase totalidade (99%) dos pacientes

manifestou-se contente ou muito contente com o resultado do

tratamento e a maioria deles já havia refutado o tratamento

ortodôntico com aparelhos labiais. No entanto, Hohoff10

(2003), apesar de ter encontrado uma melhora na restrição

do espaço da língua, assim como das injúrias à língua, pro-

blemas de articulação, mastigação e higiene oral, observou

que, após três meses, os pacientes ainda apresentavam muitos

problemas de adaptação.

As dificuldades de higienização do paciente de ortodontia

lingual parecem não ser muito diferentes dos pacientes com

aparelho labial e são uma das principais dificuldades apontadas

por eles3. Assim sendo, as instruções de higienização, após a

colocação do aparelho, são de grande importância e mostram-se

bastante eficientes tanto em pacientes com aparelho labial quan-

to lingual9,11. No entanto, até o presente momento, não existe

uma escova dental fabricada especialmente para pacientes de

ortodontia lingual. Algumas pesquisas com uso de escovas com

cabeça menor e menos tufos, mostraram uma boa eficiência de

escovação mantendo a saúde do periodonto8,9,13.

Ambos os pacientes de ortodontia lingual e labial sentem

algumas dificuldades de adaptação no início do tratamento,

que gradualmente desaparece no primeiro mês. Os locais

de desconforto é que são diferentes: injúrias à língua são

maiores nos pacientes de lingual e à bochecha e áreas dos

lábios nos de labial. A fala é o maior problema da adaptação

na ortodontia lingual e o período de adaptação é por volta de

quatro semanas3.

A proposta deste trabalho foi a de avaliar, através de

um questionário retrospectivo, os principais problemas de

adaptação dos pacientes após a colocação de aparelho fixo e

detectar possíveis diferenças de adaptação entre as técnicas

de ortodontia lingual e labial.

| 21


ORTO

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OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):19-24

MATERIAL E MÉTODO

A amostra constou de 30 pacientes em início de tra-

tamento com aparelho ortodôntico fixo, divididos em dois

grupos: Grupo 1 (LI), constituído por 11 pacientes com idades

entre 18 e 27 anos, idade média 21 anos e quatro meses, que

receberam aparelho fixo lingual, colado de primeiro molar a

primeiro molar; e Grupo 2 (LA), constituído por 20 pacientes,

com idades entre 16 e 51 anos, idade média 25 anos e um mês,

que iriam receber aparelho fixo labial, colado de pré-molar a

pré-molar e os primeiros molares bandados.

Um mês após a colocação completa do aparelho, inclu-

sive com arcos, os pacientes responderam a um questionário

de 15 questões versando sobre problemas estéticos, de fala,

mordida e escovação dos dentes, desconfortos na língua,

bochechas, gengivas e lábios. Os pacientes classificaram seus

problemas em 0-Nenhum, 1- Pouco, 2- Suportável, 3- Muito,

4-Insuportável. Nos casos de desconforto positivo foi pergun-

tado também o tempo de duração do problema: a- Menos de

48horas, b- menos de sete dias, c- 14-28 dias, d- Mais de 28

dias. Alguns quesitos sobre dificuldades de higienização e

comer foram respondidos com sim ou não.

Para a comparação estatística dos dois tipos de aparelho

em relação à adaptação após colocação, considerou-se o

teste exato de Fisher, valores de p<0,05 indicaram signifi-

cância estatística. Para essa comparação, os escores 0 e 1

foram considerados respostas favoráveis e os escores 2, 3

e 4, desfavoráveis; os tempos a e b, favoráveis e os tempos

c e d, desfavoráveis. As respostas sim, favoráveis; e as não,

desfavoráveis.

RESULTADOS

A totalidade dos pacientes do LI apresentaram injúrias na

língua após a colocação do aparelho; no entanto, 27% dos entre-

vistados consideraram que tiveram pouco problema (Tabela 1).

Nos 73% restantes, esse problema obteve resposta desfavorável,

enquanto que 65% do LA não apresentaram nenhum problema

em relação à língua. Dos pacientes que apresentaram proble-

mas, não houve diferença estatística (p=0,2451) no tempo para

adaptação, sendo que, para a maioria (100% - LA e 73% - LI),

o período de adaptação foi inferior a 28 dias.

Da mesma forma, 100% dos pacientes do LI relataram

problemas para falar; desses, 36% resolveram seus problemas

em sete dias ou menos, enquanto que 28% ainda sentiam di-

ficuldade para falar após 28 dias. No LA, 75% dos pacientes

relataram algum problema para falar; no entanto, somente

15% deram resposta desfavorável (Tabela 1) e 87% dos pa-

cientes que sentiram alguma dificuldade de fala resolveram

seus problemas em sete dias ou menos.

TABELA 1 - RESPOSTAS OBTIDAS NO QUESTIONÁRIOEM PORCENTAGEM DE RESPOSTAS FAVORÁVEIS EDESFAVORÁVEIS COM RESULTADO ESTATÍSTICO

Tipo de Desconforto

Lingual Labial P

Favor. Desfav. Favor. Desfav.

Estética 100% 0% 70% 30% 0,0658

Língua 27% 73% 95% 5% 0,0002

Bochecha 91% 9% 75% 25% 0,3826

Lábios 100% 0% 80% 20% 0,2693

Gengiva 55% 45% 70% 30% 0,4524

Comer

Alimentos duros 0% 100% 10% 90% 0,5269

Alimentos macios 75% 25% 55% 45% 0,4232

Fala 27% 73% 85% 15% 0,0043

Higienização 45% 55% 60% 40% 0,4775

Dif. acesso escova 54% 45% 65% 35% 0,7054

Dif. remover restos 9% 91% 50% 50% 0,0472

Sangr. gengival 55% 45% 60% 40% 1,0000

Dif. uso fio dental 45% 55% 55% 45% 0,7160

TABELA 2 - TEMPO DE ADAPTAÇÃO ÀS INJÚRIAS À LÍNGUA

Tempo LI LA

- 48 horas 0% 14%

Até sete dias 9% 29%

Até 28 dias 64% 58%

+ 28 dias 27% 0%

As respostas favoráveis e desfavoráveis quanto a injúrias

na bochecha e lábios não alcançaram diferença estatística. No

LI, 82% dos pacientes não relataram qualquer problema em

relação às bochechas; no LA, esse percentual foi de 35% e,

para 62% desses pacientes, o período de adaptação foi maior

que 14 dias. Quanto ao desconforto nos lábios, a totalidade

do LI não teve qualquer problema e 45% dos pacientes do

LA também não relataram problemas. Dos 55% restantes que

tiveram desconfortos nos lábios, 64% deles necessitaram de

mais de 14 dias para se adaptarem.

O escore médio atribuído a todas as respostas dadas por

paciente ficou em torno de 1 (Figura 3). Na média de todos

os pacientes, os escores relativos à fala, língua e higienização

22 |


OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):19-24

dos pacientes de LI e à higienização dos pacientes do LA

foram 2 (resposta desfavorável); os demais foram 0 ou 1

(resposta favorável). Em relação à média geral dos escores

de todas as respostas e todos os pacientes de cada grupo,

encontramos 0,97 para LA e 1,05 para LI, ou seja, escore 1

(resposta favorável).

Poderíamos pressupor que o paciente de ortodontia labial

está consciente dos problemas estéticos da colocação de um

aparelho ortodôntico na face vestibular dos dentes e, portanto,

seu nível de exigência nesse quesito é menor que um paciente

de ortodontia lingual. Entretanto, nossos resultados mostram

que a adaptação à estética dos pacientes com aparelho labial

foi bem inferior e, apesar de não ter alcançado significância

estatística (p=0,0658), o valor ficou muito próximo do nível

de significância utilizado (p=0,005). Portanto, verificamos

que, mesmo sendo aceito pelo paciente, em nosso estudo,

30% dos pacientes do LA relataram problemas de adaptação

com a estética, contra 100% do LI (Tabela 1).

Conforme já relatado em outras pesquisas2-6,10,14-15, a

dificuldade com a fala parece ser um dos grandes problemas

da ortodontia lingual. Em nossa pesquisa, 73% dos pacientes

deram resposta desfavorável e desses, 65% necessitaram de

mais de 14 dias para se adaptar e 27% não haviam se adap-

tado após 28 dias. Este resultado é bastante semelhante ao

encontrado por Caniklioglu, Öztürk3 (2004), que constataram

diferenças estatísticas entre pacientes com aparelho lingual e

labial. Entretanto, mostra-se um pouco maior que o relatado

por Fillion4 (2002) que obteve melhora, após um mês, em

82% de seus pacientes.

Segundo Sinclair16 (1986), há uma adaptação natural

após uma semana, avaliada por espectografia, porém essa

adaptação parece não ser percebida pelo paciente, já que

apenas 36% da amostra relatou adaptação após uma semana.

No entanto, observou-se durante o período da pesquisa, que

alguns pacientes já falavam quase perfeitamente, embora

ainda se considerassem incapazes de falar bem. Uma questão

importante a ser levada em conta é que as diferenças entre

a avaliação do paciente e a avaliação objetiva podem estar

relacionadas ao perfil emocional do paciente16, dado que não

foi pesquisado neste trabalho. Para esclarecer tal questão, os

pacientes foram todos avaliados antes e durante o tratamento

por uma fonoaudióloga, sendo acompanhados até que a fala

correta se restabelecesse. Os dados desta avaliação serão

publicados em breve.

Os pacientes avaliados por gravação por Årtun2 (1987)

necessitaram, em sua maioria, de mais de três meses para

resolverem seus problemas de fala, principalmente na pro-

nuncia das letras s, t e d. No entanto, esses pacientes eram

noruegueses e, como o som, a pronúncia e, por conseqüência,

o posicionamento da língua durante a fala difere significativa-

mente entre as línguas12, isso talvez possa explicar resultados

Figura 1Dificuldades encontradas pelos pacientes após a colocação

de aparelhos ortodônticos fixo lingual e labial.

Figura 2Desconfortos sentidos pelo paciente após a colocação

de aparelhos ortodônticos fixo lingual e labial.

Figura 3Média do escore de todas as respostas por paciente.

DISCUSSÃO

Ao se utilizar um método de avaliação em forma de

questionário sobre adaptação a determinadas situações, em

que as respostas são livremente fornecidas pelas pessoas,

estamos avaliando a sua percepção do problema e esses

resultados não necessariamente condizem com a realidade11.

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ORTO

PESQ

UISA

OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):19-24

díspares. Fujita6 (1979) encontrou problemas em pacientes de

língua japonesa na pronúncia das letras s, t, r; um ou nenhum

problema na pronúncia de vogais.

Quanto às injúrias, Fujita7 (1982) afirmou que a colo-

cação do aparelho fixo lingual provoca um avermelhamento

na língua que desaparece em uma a duas semanas. Em nossa

amostra, observamos que as injúrias à língua foi uma queixa

importante. Entretanto, não há consenso entre os pesquisado-

res sobre qual o problema mais severo causado pelo aparelho

lingual. Segundo Fillion4 (1997); Fritz5 (2002); Sinclair16

(1986); Miyawaki14 (1999) são as injúrias à língua. Já para

Fujita6 (1979); Årtun2 (1987); Caniklioglu, Öztürk3 (2003) são

os distúrbios da fala. Em nossa pesquisa, eles foram bastante

semelhantes; porém, quase 10% dos pacientes relataram

que as injúrias à língua eram insuportáveis, enquanto que

nenhum deles classificou os problemas de fala como tal. Os

dois problemas estão bastante inter-relacionados, uma vez

que dores na língua impedem uma articulação correta das

palavras, assim como o ato de falar pode provocar toques

da língua nos braquetes e, conseqüentemente, causar algum

tipo de dano6. Sendo assim, os dois problemas têm para nós

o mesmo grau de importância. Acreditamos que protegendo

a língua de contatos excessivos com os braquetes, através de

uso de cera ortodôntica protetora, como foi efetuado neste

trabalho, ajudaremos nesse período de adaptação, conside-

rando que haverá uma restrição ainda maior no espaço para

a língua que tenderá a piorar ainda mais a fala.

As queixas sobre desconfortos na gengiva, lábios e bo-

chechas não apresentaram diferença estatística. Esse resultado

discorda de Caniklioglu, Öztürk3 (2004) que encontraram maior

desconforto em lábios e bochechas nos pacientes LA. No entan-

to, esse resultado deve-se à metodologia estatística empregada

que dividiu as respostas em favorável e desfavorável. Como

a maioria dos pacientes do LA, que apresentaram problemas

de adaptação na bochecha e lábios, considerou esse problema

como de pouco desconforto (escore 1), escore considerado

favorável, quando somado aos pacientes que não apresentaram

problemas, obteve-se um resultado bastante semelhante de res-

postas favoráveis e desfavoráveis. Mas, se considerarmos que,

no LI, 82% dos pacientes não relataram qualquer problema em

relação às bochechas e que, no LA, esse percentual foi de 35%

e, ainda, que para 62% desses pacientes, o período de adaptação

foi maior que 14 dias, verificamos que há uma discordância de

adaptação entre os grupos. Ainda, quanto ao desconforto nos

lábios, a totalidade do LI não teve qualquer problema e apenas

45% dos pacientes do LA não relataram problemas, sendo que,

dos 55% restantes que tiveram desconfortos nos lábios, 64%

deles necessitaram de mais de 14 dias para se adaptar. Podemos

concluir, portanto, que existe maior problema de adaptação de

bochechas e lábios nos pacientes do LA, apesar de nosso teste

estatístico, atrelado ao tamanho de nossa amostra, não ter evi-

denciado essa diferença. Em relação às gengivas, os resultados

são bastante semelhantes entre os dois grupos, como também

encontrado por Caniklioglu, Öztürk3 (2004).

Os problemas de higienização parecem ser bastante se-

melhantes entre os dois tipos de aparelho e estes estão entre as

queixas que obtiveram os maiores escores (média 2 - resposta

desfavorável). Apesar de Galvão9 (2005) ter encontrado uma

melhor eficácia de escovação dos pacientes com aparelho labial,

em relação aos com aparelho lingual nas faces dentárias, em que

o aparelho é instalado, ao final da pesquisa, não houve diferença

estatística entre os dois grupos, sinalizando para um mesmo

grau de percepção de dificuldade. Quase metade (45%) dos

pacientes de aparelho lingual considerou ter pouca dificuldade

em higienizar seus dentes e 45% consideraram essa dificuldade

suportável. O único item em que houve maior dificuldade para

os pacientes linguais, com significância estatística, foi em remo-

ver os alimentos entre os braquetes. Esses resultados também

foram encontrados por Caniklioglu, Öztürk3 (2004).

Também não encontramos diferença estatística nos

problemas relacionados à mastigação. Os grupos foram se-

melhantes tanto para comer alimentos duros quanto macios,

resultado confirmado por Fujita7 (1982); Caniklioglu, Öztürk3

(2004), sendo que pacientes com mordida profunda acentuada

tendem a ter mais problemas iniciais de mastigação em função

da desoclusão posterior provocada4.

Ao avaliarmos os escores atribuídos às respostas pela

média, também encontramos que os maiores problemas rela-

tados pelos pacientes do LI foram relacionados à fala, língua

e higienização e dos pacientes do LA, a higienização: todos

avaliados com escore 2 (resposta desfavorável). Porém, ao

se avaliar a média geral dos escores, encontramos 0,97 para

LA e 1,05 para LI, demonstrando que, considerando todos

os fatores conjuntamente, as dificuldades de adaptação são

iguais em ambos os grupos e classificadas como escore 1

(resposta favorável).

De acordo os dados obtidos com esta pesquisa, é impor-

tante considerar, antes da colocação do aparelho fixo lingual,

uma explanação bastante sincera e objetiva dos problemas

de adaptação que podem ocorrer. Caso o paciente não esteja

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OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):19-24

muito bem conscientizado desses problemas, surpresas de-

sagradáveis podem ocorrer.

CONCLUSÃO

A colocação de aparelho ortodôntico fixo exige um

período de adaptação de, em média, um mês. Excetuando-se

os problemas de fala e língua para os pacientes de ortodontia

Referências1. Alexander CM, Alexander RG, Sinclair PM. Lingual Orthodontics:

A Status Report: Part 6- Patient and Practice Management. J Clin Orthod 1983;17(4):240-6.

2. Årtun J. A post treatment evaluation of multibonded lingual appliances in orthodontics. Eur J Orthod 1987; 9(3):204-10.

3. Caniklioglu C, Öztürk Y. Patient Discomfort: A Comparison between Lingual and Labial Fixed Appliances. Angle Orthod 2004;75:86-91.

4. Fillion D. Improving Patient Comfort with Lingual Brackets. J Clin Orthod 1997;31(10):689-94.

5. Fritz U, Diedrich P, Wiechmann D, Lingual Technique – Patient’s Characteristics, Motivation and Acceptance. Journal of Orofac Orthop 2002;63:227-33.

6. Fujita K. New orthodotic treatment with lingual bracket mushroom arch wire appliance. Am J Orthod 1979;76:657-75.

7. Fujita K. Multilingual-bracket and mushroom arch wire technique. A clinical report, Am J Orthod 1982;82(2):120-40.

8. Galvao MCS, Maltagliati LA. Tooth brushing technique for Lingual Orthodontics. Lingual News 2006;4(1).Em: http://www.lingualcourse.com/lingualnews_content.htm, acesso 10/02/2006

9. Galvão MCS. Avaliação comparativa da higienização bucal de pa-cientes com aparelho ortodôntico fixo lingual e labial [Dissertação

de Mestrado]. São Bernardo do Campo: Faculdade Metodista de São Paulo; 2005. 130p.

10. Hohoff A et al. Oral Comfort, Function and Hygiene in Patients with Lingual Brackets. J Orofac Orthop 2003;64:359-71.

11. Hohoff A et al. Effects of a Mechanical Interdental Cleaning Device on Oral Hygiene in Patients with Lingual Brackets. Angle Orthod 2003;73:579-87.

12. Hohoff A, Stamm T, Ehmer U. Comparison of the Effect on Oral Discomfort of Two Positioning Techniques with Lingual Brackets. Angle Orthod 2004;74:226-33.

13. Matsui M, Fujita K, Mochizuki K. Brushing method for the lingual-bracket technique with Fujita. The J Japan Orthod-Society 1978;37:399-403.

14. Miyawaki S, Yasuhara M, Koh Y. Discomfort caused by bonded lingual orthodontic appliance in adult patients as examined by retrospective questionnaire. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;115:83-8.

15. Muir JC. Lingual Orthodontic appliances: invisible braces. N Z Dental J 1991;87:57-9.

16. Sinclair PM, Michael FC, Larry JG, Solomos LF, Alexander CM. Patient Responses to Lingual Appliances. J Clin Orthod 1986;20(6):396-404.

lingual e de higienização para ambos, os demais problemas

parecem não ter grande relevância.

Considerando todos os itens conjuntamente, os proble-

mas de adaptação de ambas as técnicas são equivalentes.

Endereço para correspondência:Liliana MaltagliatiRua Salete, 200 - Sala 42 - Santana02016-001 - São Paulo - SP

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ORTO

CLÍN

ICA

CORREÇÃO DE MÁ-OCLUSÃO DE CLASSE II, DIVISÃO 1, COM MORDIDA ABERTA ANTERIOR, UTILIZANDO-SE

APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR (APM)

CORRECTION OF CLASS II, DIVISION 1, MALOCCLUSION WITH ANTERIOR

OPEN BITE BY USING MANDIBULAR PROCTRACTION APPLIANCES

BENEDITO VIANA FREITAS*PEDRO CESAR F. DOS SANTOS**

RESUMO

Muitos aparelhos têm sido apresentados com a finalidade de corrigir as más-oclusões de Classe II, Divisão 1. O aparelho de Herbst

é um dos mais conhecidos. No entanto, o aparelho de protração mandibular (APM) pode ser utilizado com bons resultados. É

necessário considerar a idade, sexo e o padrão de crescimento facial no tratamento dessas más-oclusões para alcançar um bom

resultado do tratamento. O objetivo deste artigo é apresentar um caso clínico de um paciente do sexo masculino, portador de

severa má-oclusão de Classe II, Divisão 1, e mordida aberta anterior, tratado com o aparelho de protração mandibular (APM).

Tanto a relação molar quanto a mordida aberta anterior foram corrigidos. Observou-se também aumento do crescimento man-

dibular e restrição ao crescimento maxilar para anterior.

Unitermos - Classe II, Divisão 1; Mordida aberta anterior; Crescimento mandibular.

ABSTRACT

Several appliances are used to correct Class II, Division 1 malocclusions. Herbst appliance is one of the most popular devices used

by many practitioners. Moreover, mandibular protraction appliances (MPA) may provide good results. In Class II cases, appliance

selection must consider age, sex, and facial pattern growth to predict effective results. The aim of this paper is a Class II case. The

patient was a male report with severe Class II malocclusion and anterior open bite, treated with mandibular proctraction appliances

(MPA). The molar relationship and the anterior openbite were corrected due to mandibular growth and anterior maxillary growth

restriction.

Key Words - Class II, Division 1; Anterior open bite; Mandibular growth.

* Professor adjunto doutor da Disciplina de Ortodontia da Universidade Federal do Maranhão - UFMA; Professor visitante na Universida-de Nacional de Seul - Coréia do Sul. ** Professor adjunto doutor da Disciplina de Ortodontia da Universidade Federal do Ceará - UFC.

Recebido em: dez/2007 - Aprovado em: fev/2008

Trabalho original

OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):27-32

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FREITAS BV • SANTOS PCF

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Nos últimos anos, a Ortodontia tem se beneficiado muito

com a criação de novos dispositivos para o tratamento dos

pacientes portadores de má-oclusão de Classe II. Emil Herbst7

(1934) foi o grande idealizador do aparelho que leva o seu

nome, um dos primeiros aparelhos para avanço mandibular

utilizado para corrigir essas más-oclusões. Infelizmente, esse

aparelho ficou esquecido durante algumas décadas, até ser

reintroduzido por Hans Pancherz12, em 1979. Desde então,

vários estudos utilizando-se o aparelho de Herbst têm sido

publicados, mostrando um bom efeito sobre o crescimento

mandibular e distalização de molares superiores12-13, sem

causar qualquer dano à articulação temporomandibular16 .

O aparelho de protracão mandibular (APM) sofreu algumas

modificações desde a sua criação1-4. Atualmente, tubos telescópi-

cos, tal qual o Herbst, são utilizados, porém de tamanho menor,

ou seja, um milímetro na luz do tubo e uma haste de 0,9 mm que

se articula dentro do mesmo4. Os benefícios desse aparelho têm

sido publicados em diversas revistas estrangeiras1-4; porém, há ca-

rência de pesquisas para demonstrar os seus efeitos em detalhes,

embora a experiência clínica mostre resultados similares aos do

aparelho de Herbst. Uma grande vantagem desse aparelho sobre

os demais é o baixo custo, pois não há necessidade de comprá-lo

em uma loja de produtos ortodônticos. A sua confecção é simples,

podendo ser feito no próprio consultório, em pouco tempo.

O objetivo deste artigo é mostrar os efeitos do aparelho

de protração mandibular (APM) em um paciente do sexo

masculino, apresentando uma severa má-oclusão de Classe

II, Divisão 1, e mordida aberta anterior.

DESCRIÇÃO DE CASO CLÍNICO

O paciente LS, sexo masculino, 13 anos e sete meses,

portador de má-oclusão de Classe II, Divisão 1, com severa

mordida aberta anterior decorrente de postura anterior de

língua e uma sobressaliência acentuada (Figura 1), já havia

recebido tratamento ortodôntico anterior com a utilização de

extrabucal. Após quatro anos de tratamento, sem sucesso, o

paciente nos foi encaminhado com indicação cirúrgica, o que

não foi aceito pelos pais.

Os valores cefalométricos no início do tratamento, antes

da colocação e imediatamente após a remoção do aparelho,

são apresentados nas Figuras 7, 8 e 9, respectivamente. A

telerradiografia lateral inicial, bem como a radiografia pano-

râmica são mostradas na Figura 2.

No início do tratamento, o paciente apresentava um ANB de

9o decorrente de uma maxila protruída, mandíbula retrognática,

incisivos superiores e inferiores protruídos e inclinados para

vestibular (Figura 7). O FMA era de 32º representando um cresci-

mento rotacional da mandíbula no sentido horário, fator limitante

para um bom resultado referente ao perfil do paciente. Diante

Figura 1Fotos iniciais mostrando severa Classe II e mordida aberta anterior.

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ORTO

CLÍN

ICA

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desses valores e pela característica da mordida aberta anterior, o

tratamento ortodôntico, sem cirurgia ortognática, poderia não ser

recomendado. Entretanto, o paciente ainda estava em crescimento

ativo e, por isso, optamos pelo tratamento sem cirurgia.

Inicialmente, foi colocado uma grade impedidora de

língua soldada nas superfícies linguais das bandas dos molares

superiores, o que amenizou a mordida aberta anterior. Entre-

tanto, a postura da língua foi alterada para a posição anterior

inferior. O aparelho Edgewise padrão Slot .022” foi instalado

para o alinhamento e nivelamento (Figura 3). No final do

nivelamento, já com os arcos retangulares 0.019” x 0.025”

de aço inoxidável inseridos tanto no arco superior quanto no

inferior, solicitamos uma telerradiografia cefalométrica em

norma lateral e, com a nova telerradiografia em mãos, insta-

lamos o aparelho de protração mandibular (Figura 4).

Figura 2Telerradiografia lateral e panorâmi-ca iniciais.

Figura 3Nivelamento.

Figura 4Instalação do aparelho de protração mandibular (APM).

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OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):27-32

O arco superior recebeu dobras para baixo na mesial

dos primeiros molares superiores (Figura 5), de acordo com

Mulligan11 (1998), com o objetivo de intruí-los concomi-

tantemente ao uso do aparelho de protração mandibular.

O período total de uso do APM foi de um ano, visto que o

paciente teve o aparelho quebrado algumas vezes. Nessas

ocasiões, houve desnivelamento e a necessidade de renivelar

e reinstalar o APM.

O arco inferior foi dobrado na distal dos primeiros mo-

lares e os dentes inferiores receberam elásticos em cadeia

de molar a molar de cada lado, com o objetivo de diminuir

a inclinação vestibular dos incisivos, comum em casos de

avanço mandibular com aparelhos fixos. Nenhum torque

lingual foi inserido nos dentes anteriores inferiores. Os dentes

superiores foram amarrados para que a movimentação distal

ocorresse em bloco.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O paciente foi tratado durante 36 meses, dos quais

12 com o APM. Durante a fase de nivelamento, a medida

1.NA teve grande alteração, ou seja, os incisivos superiores

foram lingualizados 16O. Tal lingualização poderia ter sido

atribuída ao APM se não tivéssemos feito uma telerradio-

grafia lateral no final da fase de nivelamento para o início

do avanço mandibular. O IMPA aumentou de 87O para 96O,

em decorrência da mudança de postura da língua da região

anterior superior para a anterior inferior. As demais medidas

apresentadas sofreram pouca alteração nessa fase.

Ao final do tratamento com o APM, observamos que a

má-oclusão de Classe II foi totalmente corrigida, assim como

a mordida aberta anterior, sem a necessidade de extrações

dentárias (Figura 6). Houve diminuição do ângulo ANB de

9O para 4O, do SNA de 88O para 85O e aumento do SNB de

79O para 81O. Os incisivos superiores foram lingualizados

2O e os incisivos inferiores sofreram uma vestibularização

de 6O, o que já era esperado pela característica da mecânica

de propulsão.

A medida Co-Gn (condílio-gnatio) aumentou 16 mm em

três anos. Este aumento pode ser atribuído ao avanço man-

dibular, proporcionado pelo aparelho, já que o incremento

de crescimento médio anual é de 3,3 mm, segundo Hägg,

Attström6 (1992). A sobreposição dos traçados cefalomé-

tricos inicial e final (Figura 10) compara o comprimento

mandibular e a restrição ao crescimento maxilar. Esses

efeitos também foram observados por um autor12,13,14 que

utilizou o aparelho de Herbst. O ângulo FMA aumentou 1O

após o uso do APM, demonstrando que a rotação da man-

díbula no sentido horário foi insignificante. A combinação

de efeitos dentoalveolares e ortopédicos concorrem para

uma satisfatória relação oclusal, cefalométrica e estética

ao final do tratamento. Há que se ressaltar, que antes do

detalhamento final do caso, os pais e o paciente solicitaram

Figura 5Mostra a mecânica do senso comum para intrusão de molares superiores concomitantemente ao uso do aparelho de protração mandibular.

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CLÍN

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Figura 6Fotos após a remoção do aparelho.

SNA= 88º SNB= 79º ANB= 9º 1.NA= 38º 1-NA= 10 mm 1.NB= 42º 1-NB= 11 mm



que o aparelho fosse removido, o que foi atendido mediante

assinatura de termo de responsabilidade por eventuais reci-

divas, sendo que o paciente ainda se recusou a usar qualquer

tipo de contenção.

Figura 7Pré-Tratamento.

Figura 8Antes do APM.

FMA=32ºIMPA= 96º Co-A= 101 mm Co-Gn= 128 mm AFAI= 83 mm 6 Ptv=26 mm


Figura 9Após o APM.


CONSIDERAÇÕES FINAIS

Há numerosas combinações de componentes dentários

e esqueléticos nos casos de Classe II. Apenas uma pequena

quantidade apresenta protrusão maxilar e a maioria apresenta

retrognatismo mandibular (McNamara Jr8, 1981). Esse estudo

é confirmado por alguns autores9-10, dentre os quais, Freitas,

Nower5 (2003) que, avaliando 96 indivíduos, encontraram a

medida Co-A (condilio-gnatio) diminuída em 83% dos casos

e a mandíbula diminuída e posicionada posteriormente na

maioria dos casos. Entretanto, é de fundamental importân-

cia que as características cefalométricas e faciais da Classe

II sejam determinadas para que a escolha do aparelho seja

feita, não em função da preferência do profissional, mas das

necessidades do paciente. Além disso, é determinante que se

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conheça o padrão de crescimento, já que um padrão excessi-

vamente vertical pode contra-indicar uma mecânica protrusiva

mandibular ou um aparelho extrabucal cervical.

Ao tratarmos Classe II com aparelhos propulsores

mandibulares, como por exemplo o APM, necessitamos de

nivelamento prévio. Portanto, é imprescindível que sejam

feitas telerradiografias cefalométricas em norma lateral, no

final do nivelamento, o que coincide com o início da propulsão

mandibular. Isso impede que os efeitos da propulsão sejam

confundidos com os efeitos do nivelamento inicial que pode

variar no seu tempo, tornando os resultados não confiáveis.

Uma maneira de se evitar ou diminuir a inclinação vestibular

dos incisivos inferiores, quando utilizamos o aparelho de pro-

tração mandibular (APM), seria a colocação de miniimplantes

entre o primeiro molar e segundo pré-molar inferior, de cada

lado, e soldando um gancho no arco entre os primeiros pré-

molares e amarrando com um amarilho de aço do gancho até

o miniimplante em cada lado do hemi-arco.

CONCLUSÃO

O aparelho de protração mandibular (APM) é uma ex-

celente opção para o tratamento das más-oclusões de Classe

II, considerando-se a facilidade de confecção, baixo custo

e eficácia. Os resultados apresentados são similares àqueles

apresentados com o aparelho de Herbst. Há necessidade de

pesquisas com amostras significativas objetivando detalhar

melhor os efeitos do APM e compará-lo com o Herbst, que é um

aparelho muito eficaz, porém permanece com custo elevado.

Agradecimentos: à Fundação de Amparo à Pesquisa e ao Desen-volvimento Científico e Tecnológico do Maranhão - Fapema, por estar subsidiando os meus estudos na Universidade Nacional de Seul, Coréia do Sul.

Endereço para correspondência:Benedito Viana [email protected]

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II treatment. J Clin Orthod 1995;29:319-36.2. Coelho Filho CM. Clinical applications of the mandibular

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Figura 10Sobreposição de traçados.

| 33

HIPERPLASIA GENGIVAL EM PACIENTES

SOB TRATAMENTO ORTODÔNTICO - INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS

GINGIVAL HYPERPLASIA IN ORTHODONTIC

PATIENTS - THERAPEUTIC INDICATIONS

IRINEU GREGNANIN PEDRON*ANNA CAROLINA RATTO TEMPESTINI HORLIANA**

RICARDO FIDOS HORLIANA***ARLINDO ABURAD****

ISABEL PEIXOTO TORTAMANO*****

RESUMO

A aparatologia ortodôntica dificulta a higiene bucal e pode contribuir para a formação da hiperplasia gengival inflamatória.

Esta pode ser reversível em alguns casos, através da orientação da higiene bucal e da terapia periodontal básica. Entretanto,

na maioria das vezes, há a necessidade do tratamento cirúrgico. O propósito deste trabalho é o de apresentar casos clínicos de

pacientes sob tratamento ortodôntico que desenvolveram a hiperplasia gengival. Foram discutidas as modalidades terapêuticas

a serem empregadas, bem como a orientação do encaminhamento destas lesões ao exame histopatológico, uma vez que existem

diversas patologias que se apresentam clinicamente como esta lesão.

Unitermos - Hiperplasia gengival; Tratamento ortodôntico; Tratamento periodontal; Gengivectomia; Higiene bucal.

ABSTRACT

The orthodontic appliance difficult the oral hygiene and can contribute to the development of the inflammatory gingival

hyperplasia. This may be reversible in some cases, by oral hygiene orientation and basic periodontal therapy. However, most

of the times, there is the necessity of surgical treatment. The purpose of this article is to present clinical cases of patients

under orthodontic treatment who development gingival overgrowth. The therapeutic modalities employed were discussed, as

like as in the guiding of these lesions to the histopathologic exam, since there are several pathologies that present clinically

similar to this lesion.

Key Words - Gingival hyperplasia; Orthodontic treatment; Periodontal treatment; Gingivectomy; Oral hygiene.

* Especialista em Periodontia; Mestrando da Disciplina de Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.** Mestranda da Disciplina de Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.*** Professor assistente da Disciplina de Ortodontia da Unimes; Mestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.**** Doutorando da Disciplina de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.***** Professora doutora da Disciplina de Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.

Recebido em: mai/2006 - Aprovado em: dez/2007

Trabalho original

ORTO

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ÃO

OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):33-7

34 |

PEDRON IG • HORLIANA ACRT • HORLIANA RF • ABURAD A • TORTAMANO IP


INTRODUÇÃO

Os efeitos da aparatologia ortodôntica sobre o periodon-

to são amplamente conhecidos. Normalmente, o aparelho

ortodôntico dificulta a adequada higiene bucal, contribuindo

para o desenvolvimento da inflamação gengival, sendo mais

evidente em crianças, adolescentes e adultos jovens. Essa

situação é agravada quando o paciente já apresenta altera-

ções periodontais e, sobretudo, se este não se encontra em

manutenção periodontal, tornando-se então um paciente

de risco1,8-9.

A hiperplasia gengival (de origem inflamatória) que aco-

mete pacientes ortodônticos caracteriza-se, geralmente, por

crescimentos de tecido gengival generalizado ou localizado,

iniciando-se pelas papilas interdentárias, de consistência

flácida e coloração eritematosa, apresentando normalmente

sangramento à sondagem (na fase inicial) ou fibrosa e rósea

(quando na fase madura)1,3-5,8,11. A lesão inicia-se em um a dois

meses do início do tratamento ortodôntico e pode persistir

após a remoção da aparatologia ortodôntica11.

A deposição do biofilme dentário, acumulado pela difi-

culdade da remoção nos pacientes ortodônticos é o principal

fator etiopatogênico dessas lesões1,4,6,8-11. O trauma provocado

pela invasão do espaço biológico promovido durante a coloca-

ção e persistência dos braquetes e bandas; o possível processo

alérgico desencadeado pelo monômero da resina acrílica da

base dos aparelhos ortodônticos removíveis, associado à

presença fúngica (Candida albicans) também provocaram

leve incremento nos Índices de Placa e Gengival também

foram relacionados1,6,8.

Respostas gengivais hiperplásicas e inflamatórias durante

o tratamento ortodôntico são comuns, podendo levar a compli-

cações do mesmo, requerendo terapia periodontal1,4-5,7,8,10-12. O

propósito deste trabalho foi apresentar quatro casos de pacien-

tes ortodônticos que desenvolveram a hiperplasia gengival,

decorrentes da falha da higiene bucal. Foram discutidas as

modalidades terapêuticas e a orientação do encaminhamento

das lesões ao exame histopatológico, haja vista a possibilidade

da amplitude de seu diagnóstico diferencial.

RELATO DE CASOS CLÍNICOS

Caso 1

Paciente leucoderma, do gênero masculino, 12 anos,

compareceu ao consultório particular com indicação de

gengivectomia pelo ortodontista.

Clinicamente, o paciente apresentou crescimento gengi-

val mais acentuado na região dos dentes anteriores superiores,

de coloração eritematosa, superfície lisa e brilhante, com

sangramento ao toque (Figura 1). A higiene bucal foi avaliada

e considerada insatisfatória, sendo reforçada com a finalidade

de evitar a recorrência da lesão.

Não foi constatado comprometimento sistêmico e o pa-

ciente foi submetido ao procedimento cirúrgico. Sob anestesia

infiltrativa à distância, foi realizada a demarcação dos pontos

sangrantes utilizando-se uma sonda periodontal; incisão primá-

ria foi procedida, interligando-se os pontos sangrantes, com o

bisturi de Kirkland; subseqüentemente, dentre as ameias inter-

dentárias, foram realizadas as incisões secundárias utilizando-se

o bisturi de Orban. Após a remoção do tecido gengival, foi

procedido o scrapping, com o propósito de promover a melhor

reparação estética gengival. A região foi protegida com cimento

cirúrgico, sendo removido em dez dias.

O fragmento removido foi fixado em formol a 10% e

encaminhado ao Laboratório de Patologia Cirúrgica da Facul-

dade de Odontologia da Universidade de São Paulo. O exame

histopatológico revelou epitélio estratificado pavimentoso

paraqueratinizado, emitindo longas e finas projeções em dire-

ção ao tecido conjuntivo. A lâmina própria foi constituída por

tecido conjuntivo denso, bem celularizado e colageinizado,

permeado por intenso infiltrado inflamatório crônico (Figura

2). O diagnóstico foi hiperplasia gengival inflamatória.

Figura 1Aspectoclínico inicialda hiper-plasiagengival nos dentes anteriores superio-res.

Figura 2Aspectohistopa-tológicoda hiper-plasiagengival inflamató-ria (HE;aumentooriginalde 25 ve-zes).

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O paciente foi avaliado após 30 dias, com reparação

gengival satisfatória (Figura 3). O paciente vem sendo

acompanhado há quatro anos, mesmo após a remoção do

aparelho ortodôntico, não apresentando sinais de recorrência

(Figura 4).

Caso 2

Paciente leucoderma, do gênero masculino, 13 anos,

compareceu ao consultório particular com indicação de

gengivectomia pelo ortodontista e pelo irmão mais velho

(paciente ilustrado no Caso 1).

Clinicamente, o paciente apresentou crescimento gengival

generalizado, com papilas gengivais edemaciadas, de coloração

rósea, superfície lisa, com sangramento à sondagem (Figura 5).

A higiene bucal foi considerada insatisfatória, sendo orientada,

evitando-se, posteriormente, a recorrência da lesão.

Não sendo constatado comprometimento sistêmico, o

paciente foi submetido ao procedimento cirúrgico. A técni-

ca empregada foi a gengivectomia, seguindo-se os passos

descritos no Caso 1. O fragmento removido foi fixado em

formol a 10% e encaminhado ao Laboratório de Patologia

Cirúrgica da Faculdade de Odontologia da Universidade

de São Paulo. As características histopatológicas foram

idênticas ao caso anterior. O diagnóstico foi hiperplasia

gengival inflamatória.

O paciente foi avaliado após 30 dias, com reparação gengi-

val satisfatória, apresentando, entretanto, higiene bucal precária

(Figura 6). O paciente vem sendo acompanhado há um ano,

com freqüente e vigorosa orientação da higiene bucal.

Caso 3

Paciente leucoderma, do gênero feminino, 12 anos,

compareceu ao consultório particular com indicação de gen-

givectomia pelo ortodontista.

A paciente apresentou crescimento e edema nas papilas

gengivais nas faces vestibulares dos dentes superiores e de

coloração eritematosa. A superfície apresentada foi conside-

rada normal, com o aspecto de “casca de laranja”. A higiene

bucal foi considerada satisfatória (Figura 7). Entretanto, a

paciente recebeu reforço na higiene bucal, a propósito de

evitar, futuramente, a recorrência da lesão.

Figura 3Aspectoclínico final (30 dias após o procedi-mento de gengivec-tomia).

Figura 4Aspectoclínico após a remoção da apa-ratologia ortodôn-tica, após quatro anos da cirurgia.

Figura 5Aspecto clínico inicial da hiper-plasia gengival iniciada nas papi-las inter-dentárias dos dentes anteriores superiores.

Figura 6Aspectoclínico final, após 30 dias da gengi-vectomia.Observarrecorrên-cia da inflamaçãogengival por higiene bucal insa-tisfatória.

Figura 7Aspecto clínico inicial da hiperplasia gengival ge-neralizada. Observar o aspecto de “casca de laranja”, apesar do aumento de volume gengival.

36 |

A paciente foi avaliada após 30 dias do procedimento

(Figura 10), apresentando adequada reparação, embora

deficiente higiene bucal. A paciente foi novamente instruída

e vem sendo acompanhada há um ano, sem sinais de recor-

rência. A responsável pela paciente foi orientada quanto à

possibilidade da recorrência da lesão, causada pela higiene

bucal insatisfatória.

DISCUSSÃO

Diversas modalidades terapêuticas foram sugeridas. A

priori, a remoção dos fatores causais, através do tratamento

periodontal básico (sessões de raspagem, alisamento e poli-

mento corono-radiculares e orientação da higiene bucal) fo-

ram reportados1-2,4,7-8,10,12-13. Técnicas cirúrgicas diversificadas

também foram preconizadas, como a excisão total da lesão,

através da curetagem1-2,12-13, cirurgia a retalho1,8 ou técnica

de gengivectomia2-3,8,10-12. A utilização dos lasers cirúrgicos

CO2 e Nd:YAG foram propostos, apresentando benefícios

superiores em comparação à cirurgia convencional4-5, bem

como o emprego do eletrocautério7.

Usualmente, a conduta por nós adotada preconiza ini-

cialmente a orientação e instrução da higiene bucal, seguida,

quando houver a necessidade, da instituição dos procedimen-

tos periodontais básicos (raspagem, alisamento e polimento

corono-radiculares) e realização das técnicas cirúrgicas

ressectivas, representadas pela gengivectomia. Além da ava-

liação periodontal, outro detalhe deve ser considerado, como

a harmonia entre a anatomia dental, facial e corporal. Apesar

de todos os pacientes por nós tratados serem adolescentes,

foi avaliado o formato facial (leptoprosópico) de cada um

deles, havendo, imprescindivelmente, a harmonia entre estes

fatores. Ainda um outro fator a ser enaltecido é que, em todos

os casos aqui apresentados, a técnica de gengivectomia pôde

ter sido executada, haja vista a adequada faixa de gengiva

queratinizada presente. Caso houvesse pouca faixa de gengiva



Não sendo constatado comprometimento sistêmico, a

paciente foi submetida ao procedimento cirúrgico, como nos

casos anteriores. Os fragmentos removidos foram fixados em

formol a 10% e encaminhados ao Laboratório de Patologia Ci-

rúrgica da Faculdade de Odontologia da Universidade de São

Paulo. O diagnóstico foi hiperplasia gengival inflamatória.

A paciente foi avaliada em 30 dias do procedimento

(Figura 8) e vem sendo acompanhada há um ano, sem sinais

de recorrência.

Caso 4

Paciente leucoderma, do gênero feminino, 12 anos,

compareceu ao consultório particular com indicação de gen-

givectomia pelo ortodontista.

A paciente apresentou crescimento e edema genera-

lizados da gengiva queratinizada e das papilas gengivais,

particularmente nas faces vestibulares dos dentes superio-

res, de coloração eritematosa, superfície lisa e brilhante, e

sangramento à sondagem. A higiene bucal foi considerada

insatisfatória (Figura 9). A paciente foi orientada quanto à

higiene bucal, evitando-se a recorrência da lesão.

Os procedimentos realizados foram idênticos aos empre-

gados nos casos anteriores. O diagnóstico histopatológico foi

hiperplasia gengival inflamatória.

Figura 10Reparação satisfató-ria após 30 dias da gengi-vectomia,embora a pacienteapresente má higie-ne bucal.

Figura 8Aspecto clínico final (30 dias). Notar leve recidiva da inflamação gengival presente no ápice das papilas interden-tárias, por má higiene bucal.

Figura 9Aspecto clíni-co inicial da hiperplasia gengival generalizada. Notar a coloração eritematosa, por intenso processo inflamatório decorrente da higiene bucal deficiente.

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queratinizada, outra técnica cirúrgica ressectiva deveria ter

sido empregada, como por exemplo, a técnica de retalho de

Widman modificada.

Algumas considerações devem ser tecidas no acompa-

nhamento de casos de hiperplasias gengivais em pacientes

ortodônticos. A priori, o ortodontista deve utilizar com-

ponentes ortodônticos adequados, sem oferecer riscos ao

periodonto. Alterações periodontais devem ser precocemente

diagnosticadas e tratadas e, sendo necessário, o controle da

doença periodontal (tratamento periodontal básico e reforço

da higiene bucal) deve ser instituído1,10. Higiene bucal e saúde

periodontal são indispensáveis ao tratamento ortodôntico e o

ortodontista desempenha um papel importante no monitora-

mento da higiene bucal, através de avaliações do sangramento

gengival, sondagem de bolsas e perda de gengiva inserida8.

CONCLUSÃO

Baseado na revista da literatura podemos concluir que:

1. Com a hiperplasia gengival inflamatória já presente, a

terapia periodontal básica (raspagem, alisamento e poli-

mento das coroas e raízes e orientação da higiene bucal)

deve ser empregada e, quando irreversível através de pro-

cedimentos básicos, tornam-se necessários procedimentos

cirúrgicos.

2. Independentemente da modalidade de tratamento utilizada,

a submissão ao exame histopatológico é condição sine qua

non, evitando a subestimação das lesões e possíveis erros

no diagnóstico final, já que várias lesões apresentam-se

clinicamente semelhantes, como o granuloma piogênico, o

fibroma periférico e a lesão periférica de células gigantes.

Endereço para correspondência:Irineu Gregnanin PedronRua Flores do Piauí, 347 08210-200 - São Paulo - SPTel.: (11) [email protected]

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ALÉM DA AVALIAÇÃO PERIODONTAL,OUTRO DETALHE DEVE SER

CONSIDERADO, COMO A HARMONIA

ENTRE A ANATOMIA DENTAL, FACIAL

E CORPORAL. APESAR DE TODOS

OS PACIENTES POR NÓS TRATADOS

SEREM ADOLESCENTES, FOI

AVALIADO O FORMATO FACIAL

(LEPTOPROSÓPICO) DE CADA UM

DELES, HAVENDO, IMPRESCINDIVELMEN-TE, A HARMONIA ENTRE ESTES FATORES.

38 |

ESTÉTICA NO TRATAMENTO ORTODÔNTICO

DO INÍCIO À CONTENÇÃO

AETHESTIC ORTHODONTIC TREATMENT FROM

THE BEGINING TO THE RETENTION

LUIZ GONZAGA GANDINI JÚNIOR*ANDRÉ DA COSTA MONINI**

MÁRCIA REGINA ELISA APARECIDA SCHIAVON GANDINI***LUIZ GUILHERME MARTINS MAIA****

RESUMO

Os pacientes adultos, cada vez em maior número nos consultórios de Ortodontia, vêm mudando a perspectiva clínica no tipo

de aparelho escolhido pelo ortodontista. Isso é devido à maior exigência do paciente adulto com relação à sua apresentação

pessoal. Desta forma, o resgate do aparelho lingual, desenvolvido na década de 70, é uma alternativa satisfatória na prática e no

cotidiano do ortodontista. A técnica lingual é mais facilmente executada em pacientes com má-oclusão de Classe I de Angle,

com sobremordida profunda, bom padrão facial, associada ou não a apinhamento dentário, muito embora possa ser utilizada

para tratar todo tipo de má-oclusão. Diante desta nova realidade, o objetivo deste trabalho é apresentar um caso clínico de uma

paciente portadora de má-oclusão de Classe II de Angle, cujo plano de tratamento envolvia apenas a utilização de aparelhos

por lingual como recurso ortodôntico e estético. Para tanto foi utilizado aparelho lingual associado ao aparelho Pendulum.

Diante dos resultados obtidos por este tratamento e apresentados neste trabalho, concluímos que a abordagem lingual pode

ser uma alternativa de tratamento ortodôntico, principalmente de pacientes adultos que prezam pela estética.

Unitermos - Ortodontia lingual; Pendulum; Pacientes adultos; Estética.

ABSTRACT

The ever-increasing number of adult patients in orthodontic clinics has been changing the clinical perspective concerning

the type of braces used by the orthodontist once they have concerning with esthetics appearance. The return of the lingual

braces, developed in the 70s, seems to be a satisfactory and practical alternative in the orthodontist practices. The lingual

technique is easier to use in patients with Angle’s class I malocclusion, deep bite cases, mesofacial pattern, associated or

not with dental crowding. In face of this new reality, the objective of this paper is to present a clinical case of a patient with

class II malocclusion, whose treatment planning was involved by using only lingual braces as an esthetical orthodontic

approach. Therefore, a lingual braces was used associated with a Pendulum appliance. Based on the results obtained with

the treatment of this case, we concluded that the lingual appliance can be an alternative of aesthetic orthodontic treatment,

mainly in adult patients.

Key Words - Lingual orthodontics; Pendulum; Adult patients; Aesthetic.

* Professor adjunto livre-docente do Departamento de Clinica Infantil - Unesp/Araraquara; Adjunct clinical assistent professor - BaylorCollege of Dentistry - Dallas/EUA e Saint-Louis University - Missouri/EUA.** Especialista e mestrando em Ortodontia - Unesp/Araraquara.*** Professora voluntária do Departamento de Clínica Infantil - Unesp/Araraquara; Adjunct clinical assistent professor - Saint-LouisUniversity - Missouri/EUA.**** Especialista em Ortodontia - APCD/Araraquara; Mestre em Ortodontia - Unesp/Araraquara.

Trabalho original

Recebido em: abr./2007 - Aprovado em: dez./2007

OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):38-46

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OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):38-46

GANDINI JR LG • MONINI AC • GANDINI MREAS • MAIA LGM

INTRODUÇÃO

O número de pacientes adultos está aumentando cada vez

mais na clínica ortodôntica. Estes apresentam características clí-

nicas que os diferem dos pacientes ortodônticos comuns como

os adolescentes e crianças, pois, normalmente, possuem perdas

dentárias, restaurações, alterações periodontais, próteses e im-

plantes. Do ponto de vista pessoal, pacientes adultos apresentam

uma preocupação estética maior devido aos compromissos

sociais e profissionais e, por isso, não gostam de usar aparelhos

metálicos nos dentes ou acessórios extrabucais para não terem

suas imagens associadas com as dos adolescentes7.

Diante disto, inúmeros dispositivos foram desenvolvidos,

ao longo dos anos, para diminuir a necessidade de colabo-

ração dos pacientes na utilização dos aparelhos relacionados

ao tratamento das Classes II, como, por exemplo, Jones Jig,

Pendulum, Distal Jet, magnetos repelentes, Herbst e Jasper

Jumper4,6,8-9,11-14.

Apesar desta grande variedade de dispositivos ortodôn-

ticos, poucos deles possuem características estéticas. Com

exceção do Pendulum e Distal Jet, a maioria dos aparelhos

ortodônticos pode ser prontamente vista pelas pessoas. Talvez

o único essencialmente estético e que permite controlar os

dentes tridimensionalmente seja o aparelho lingual.

Assim, o tratamento de Classe II em pacientes adultos

pode ser realizado por meio da combinação de aparelho

lingual e do Pendulum, com vistas a obter a correção com o

menor prejuízo estético possível.

O aparelho Pendulum foi desenvolvido, em 199211,

como um mecanismo adicional de correção da Classe II em

pacientes não colaboradores. Consiste de um apoio mucoso

no palato como o botão de Nance associado a molas de TMA

0,9 mm para os molares (Figura 1). Pode ser ativado de uma

só vez, conforme a indicação original, com a abertura das

molas de TMA paralelas a rafe palatina ou com uma ativação

menor e em mais vezes5.

Como o próprio nome indica, o Pendulum distaliza os

molares superiores com inclinação da coroa causando uma

interferência oclusal e abrindo a mordida anteriormente11. Esta

abertura da mordida geralmente se corrige espontaneamente

em pacientes braquifaciais, mas pode ser um problema em

pacientes dolicofaciais11. Uma boa indicação deste dispositivo

é o caso de uma subdivisão por permitir, também, a utilização

do lado oposto como reforço de ancoragem.

O aparelho lingual remonta a meados da década de 70

quando Fujita, no Japão, trabalhou no desenvolvimento de um

braquete lingual1. Na mesma época, Kurz, nos Estados Unidos,

criou seu próprio aparelho lingual fazendo adaptações em um

convencional1. A partir de então, várias companhias vêm desen-

volvendo e modificando estes dispositivos tornando-os especí-

ficos para a superfície lingual e, atualmente, existem acessórios

bem menores quando comparados àqueles iniciais.

Este artigo tem como objetivo descrever o tratamento

de uma má-oclusão de Classe II, realizado em um paciente

adulto, utilizando uma abordagem estética desde o tratamento

ativo até a fase de contenção.

RELATO DE CASO CLÍNICO

A paciente GM procurou tratamento ortodôntico por

indicação do cirurgião-dentista clínico geral por apresentar

uma interferência que não poderia ser tratada apenas por ajuste

oclusal. Já havia se submetido a um tratamento ortodôntico

previamente, com aparelho vestibular e, por razões pessoais

e sociais, não desejava que o novo tratamento fosse percebido

pelas pessoas e, desta forma, elegeu-se a abordagem lingual

para a sua realização.

A paciente apresentava um desvio do mento para o lado

esquerdo, terço inferior da face reduzido, selamento labial

competente e adequada exposição dos incisivos ao sorrir

(Figuras 2, 3 e 4).

Figura 1Aparelho Pendulum.

Figura 2Desvio do mento para o lado esquerdo e selamento labial competente.

40 | OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):38-46


Figura 3Vista lateral mostrando o terço inferior da face diminuído.

Figura 4Adequada exposição de incisivos ao sorrir.

Figura 5Desvioda linha médiainferior para a esquerda e mordida profunda.

Figuras6 e 7Relaçãode Classe II sub-divisãoesquerda completa.

Figuras8 e 9Vistaoclusal superior e inferior e presença de dias-temas no arco infe-rior lado esquerdo.

Numa vista intrabucal, observa-se o desvio da linha mé-

dia inferior para a esquerda, mordida profunda e uma má-oclu-

são de Classe II subdivisão esquerda completa (Figuras 5, 6 e

7). Os arcos apresentam boa forma e há presença de diastemas

na região posterior inferior esquerda (Figuras 8 e 9).

A telerradiografia em norma lateral confirma o padrão

braquifacial visto no exame clínico e a panorâmica mostra a

ausência dos terceiros molares inferiores e a presença deles

na arcada superior (Figuras 10 e 11).

O tratamento ortodôntico com extração de um pré-molar

foi recusado pela paciente e, deste modo, foi proposto o tra-

tamento com a distalização dos molares superiores esquerdos

por meio do aparelho Pendulum com o efeito colateral de

vestibularização dos dentes anteriores controlado pelo uso

de elásticos de Classe II e aparelho extrabucal.

O aparelho lingual foi montado inicialmente no arco

inferior com a intenção de se colocar arcos pesados mais rapi-

damente, para permitir o uso dos elásticos de Classe II. No arco

superior, foi indicada a exodontia do terceiro molar esquerdo e

instalado o aparelho Pendulum (Figuras 12, 13, 14, 15 e 16).

A Figura 16 mostra a presença de um gancho, em resina

composta, na vestibular do canino superior esquerdo para o

elástico de Classe II.

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Figuras10 e 11Telerra-diografia cefalo-métricalateral e radiogra-fia pano-râmica.

Figura 12Vistafrontal do início do tratamen-to com aparelho lingualinferior e aparelho Pendulum superior.

Figura 13Vista la-teral lado direito do início do tratamento.

Figura 14Vista la-teral lado esquerdo do início do trata-mento.

Figura 15Vistaoclusal in-ferior com aparelho lingualmontado.

Figura 16Arco supe-rior com aparelho Pendulum e gancho em resina com-posta na vestibular do canino superioresquerdo para colo-cação do elástico de Classe II.

Figuras17 e 18Vistalateral direita e esquerda após dis-talizaçãodo primei-ro molar superioresquerdo e início da retra-ção do segundo pré-molar.

Após o relacionamento dos molares, a mola do Pendulum

foi removida e iniciou-se a retração dos pré-molares (Figuras

17, 18, 19 e 20). No arco inferior, os espaços foram concen-

trados na distal do canino esquerdo para serem fechados à

custa de mesialização do segmento posterior pelo elástico

de Classe II (Figura 20).

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Figuras19 e 20Vistaoclusal superiorretraindo o segundo pré-molaresquerdo e, inferior, com a concen-tração dos espaçosna distal do canino esquerdo.

Figura 21Vista in-trabucal frontal após re-moção do aparelho Pendulum e cola-gem do aparelho lingual.

Figuras22 e 23Vista in-trabucal lateral após re-moção do aparelho Pendulum e cola-gem do aparelho lingual.

Figuras24 e 25Vistaoclusal superiore inferior comaparelho lingualmontado.

Figura 26Paciente sorrindo com aparelho lingual após montagem completa.


As Figuras 21, 22, 23, 24 e 25 mostram a fase de remoção

do aparelho Pendulum e a colagem do aparelho lingual supe-

rior. A Figura 26 mostra a paciente nesta fase do tratamento

(observar a estética ao sorrir sem mostrar o aparelho).

As Figuras 27, 28 e 29 mostram a seqüência do trata-

mento, o controle do relacionamento ântero-posterior no

lado direito e a gradual melhora do lado esquerdo. Como a

colaboração do uso do aparelho extrabucal não foi conseguida,

optou-se pela remoção dos tubos e camuflagem das bandas

com resina composta (Figuras 30 e 31).

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Figuras27, 28e 29Melhora da cor-reção da linha mé-dia, con-trole do relacio-namentoântero-posteriordo lado direito e gradual correção do lado esquerdo.


Figuras30 e 31Cobertura dos tubos dos mo-lares com resina para me-lhorar a estética.

Figuras32, 33e 34Correção da linha média e melhora do rela-cionamen-to ântero-posteriordo lado esquerdo e manu-tençãodo lado direito.

O relacionamento ântero-posterior do lado esquerdo foi

gradualmente conseguido com o fechamento do espaço pela

migração mesial do segmento posterior inferior quando se

obteve, também, a correção da linha média (Figuras 32, 33 e

34). A partir deste momento, iniciou-se a fase de finalização

(Figuras 35, 36 e 37) com o tratamento ativo completo depois

de 30 meses.

Durante a fase de contenção, também houve a pre-

ocupação de se utilizar dispositivos que apresentassem

características estéticas. O aparelho de eleição foi a placa de

Hawley modificada com o fio QCM (Trademark of Chikami

Miltec Inc., 1-6-3 Ohtesuji, Kochi 780, Japão) para a arcada

superior e, para o arco inferior, foi confeccionada uma barra

3 x 3 com alívios nas papilas3, de maneira que a paciente

conseguisse utilizar o fio dental sem impedimentos (Figuras

38 e 39). A Figura 40 mostra a característica estética da

contenção superior.

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Figuras35, 36e 37Fase de finaliza-ção.

Figuras38 e 39Contenção estéticasuperior e contençãocom alívio das papi-las infe-riores.

Figura 40Paciente com a conten-ção superior.

POR APRESENTAR UMA ALTURA

FACIAL ANTERIOR INFERIOR

DIMINUÍDA, ESPAÇOS NA ARCADA

INFERIOR NO LADO DA SUBDIVISÃO,DENTES COM A COROA CLÍNICA

GRANDE E LIVRE DE RESTAURAÇÕES,A FORMA DE TRATAMENTO PROPOSTA

FOI VIÁVEL DO PONTO DE VISTA

MECÂNICO E ESTÉTICO.

Um ano pós-contenção a saúde periodontal e a ma-

nutenção dos resultados são evidentes (Figuras 41, 42,

43, 44 e 45).

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

O caso apresentado foi tratado com aparelho Pendulum e

aparelho fixo lingual. O aparelho Pendulum foi desenvolvido

para obter distalização de molares superiores em pacientes que

não colaboram com o uso de aparelhos extrabucais. Alguns

trabalhos5,10 mostram que o aparelho consegue distalizar o

molar por volta de 3,5 mm, muito embora o espaço aberto

seja maior. Sabe-se que o efeito colateral produzido por esta

terapia é a vestibularização do segmento anterior e a aber-

tura do plano mandibular. Isto ocorre devido ao movimento

pendular do molar que causa uma interferência oclusal e

favorece o aumento da altura facial anterior inferior. No caso

em questão, os efeitos colaterais não prejudicaram a estética

facial da paciente, pois apresentava uma altura facial anterior

inferior diminuída.

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Figuras41, 42, 43,44 e 45Vistaintrabucal um ano pós-con-tenção.

Como a paciente apresentava uma relação de Classe II

completa, apenas a distalização do molar na quantidade ve-

rificada pela literatura não seria suficiente para sua correção.

Deste modo, a presença dos diastemas inferiores foi determi-

nante para viabilidade do tratamento realizado.

A seqüência do tratamento foi dada com aparelho lingual.

Os braquetes superiores anteriores apresentam um batente de

mordida que permite a desoclusão posterior pelo contato dos

incisivos inferiores, facilitando a correção da mordida profun-

da e a migração dos dentes posteriores graças à remoção de

um dos elementos naturais de ancoragem que é a oclusão2. Por

outro lado, a desoclusão gira a mandíbula no sentido horário

e piora as relações de Classe II.

Por apresentar uma altura facial anterior inferior di-

minuída, espaços na arcada inferior no lado da subdivisão,

dentes com a coroa clínica grande e livre de restaurações, a

forma de tratamento proposta foi viável do ponto de vista

mecânico e estético.

Considerando a estética como fator determinante da

eleição dos dispositivos ortodônticos, a contenção com o fio

QCM se tornou uma boa opção. Ao contrário dos outros fios

de polímeros orgânicos este material permite ser dobrado com

alicate e voltar à sua forma original se não for tratado com

calor por alguns segundos15. Também não há descoloração do

fio, indicando que ele não absorve líquidos, o que ajuda na

qualidade estética da contenção15. Portanto, contenção com

QCM está muito bem indicada pela sua marcante caracterís-

tica estética e adequadas propriedades físicas15.

O caso apresentado primou pelo seu desenvolvimento em

conceitos estéticos sem descuidar do controle biomecânico. O

bom diagnóstico associado ao controle mecânico e conheci-

mento do funcionamento dos aparelhos são elementos-chave

para o sucesso das terapias ortodônticas. O caso relatado ve-

rificou que a técnica lingual associada ao aparelho Pendulum

pode ser um recurso ortodôntico valioso para o ortodontista

criterioso e para o paciente que prima pela estética.

Endereço para correspondência:Luiz Gonzaga Gandini JúniorRua Humaitá, 1.680 - 1o andar - Centro14801-903 - Araraquara - SPTel.: (16) [email protected]

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ÓRGÃOS LINFÓIDES DO TRATO RESPIRATÓRIO

SUPERIOR: DESENVOLVIMENTO NORMAL,ALTERAÇÕES E INFLUÊNCIAS FUNCIONAIS

LYMPHOCYTE ORGANS OF THE UPPER RESPIRATORY TRACT: NORMAL DEVELOPMENT, ALTERATIONS AND FUNCTIONAL INFLUENCES

LUIZ GUILHERME MARTINS MAIA*ANDRÉ DA COSTA MONINI**ARY DOS SANTOS PINTO***

ANA MARIA MINARELLI GASPAR****PAULO DOMINGOS ANDRÉ BOLINI*****

RESUMO

Problemas posturais de cabeça, mandíbula, lábios e língua, assim como alterações no padrão respiratório nasal, podem ser

resultado da hipertrofia dos órgãos linfóides denominados tonsilas, mais conhecidos como amídalas e adenóide. Sua importância

clínica no cotidiano ortodôntico é relevante devido às influências em relação ao padrão facial, diagnóstico e plano de tratamen-

to. As tonsilas são estruturas linfóides que, quando hipertrofiados, são mencionadas constantemente na literatura ortodôntica

como obstrutoras do espaço faríngeo e, de modo geral, essas pesquisas concordam que a hipertrofia dessas estruturas dificulta

a respiração nasal, resultando em respiração bucal. Com base nesses conceitos, este trabalho tem o objetivo de elucidar de uma

forma objetiva a influência que esses órgãos linfóides, quando hipertrofiados, exercem sobre o padrão facial esquelético.

Unitermos - Obstrução nasofaringeana; Crescimento facial; Hipertrofia adenoideana.

ABSTRACT

Postural problems of head, neck, jaw, lips and cheeks as well as lack of nasal respiratory function can be some outcome of

hypertrophy of the lymphocyte organs or tonsils. Its clinical relevance in the orthodontic practice is due to its influence exerted

on maxillofacial development and growth, as well as on diagnosis and plan of treatment. Tonsils are lymphocyte structures

quoted in orthodontic literature as obstructive structures of pharyngeal space when hypertrophied. In general way, researchers

agree that this hypertrophy hampers nasal breathing, establishing mouth breathing and leading to maxillofacial development

and growth changes. Based on these concepts, this article intends to make a literature survey to elucidate in a clear and

objective way the influence of these lymphocyte hypertrophied organs on facial development.

Key Words - Nasopharyngeal obstruction; Face growth; Adenoid hypertrophy.

* Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial - Unesp/Araraquara; Mestre em Ciências Odontológicas - Ortodontia - Unesp/Araraquara; Professor da Disciplina de Ortodontia da Universidade Tiradentes - Unit.** Especialista em Ortodontia - Unesp/Araraquara; Aluno do curso de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas - Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Araraquara - Unesp.*** Professor adjunto doutor da Disciplina de Ortodontia do curso de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas - Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara - Unesp. **** Professora assistente doutora da Disciplina de Anatomia do Departamento de Morfologia do curso de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas - Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Araraquara - Unesp.***** Professor assistente doutor da Disciplina de Anatomia do Departamento de Morfologia do curso de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas - Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Araraquara - Unesp.

Recebido em: abr/2007 - Aprovado em: jan/2008

Trabalho original

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MAIA LGM • MONINI AC • PINTO AS • GASPAR AMM • BOLINI PDA

INTRODUÇÃO

O crescimento e as diferenças faciais em uma popu-

lação são fenômenos multifatoriais. Todo organismo pode

ter seu curso de crescimento e desenvolvimento alterado,

inibido ou desviado por alterações dos fatores da saúde, do

relacionamento das estruturas orgânicas ou por influências

ambientais3-4, 24-25.

A respiração nasal tem um importante papel nas funções de

aquecimento, filtragem e umidificação do ar inspirado e tem re-

lação com o desenvolvimento e morfologia facial5,21,25-26. Muitos

problemas, como irritabilidade, apnéia noturna, deficiência

no rendimento físico e mental, são decorrentes de capacidade

respiratória inadequada 3,7,15,19,23,26.

As tonsilas faríngeas, palatinas, linguais e tubárias formam

o conjunto de estruturas linfáticas da região póstero-superior

do trato respiratório, conhecido como anel de Waldeyer. Estas

circundam a porção posterior da cavidade nasal e bucal. A

tonsila faríngea sofre um processo de hipertrofia na infância

que lhes confere a denominação de adenóide ou vegetação

adenóide; é formada de pequenos grupos de massa de teci-

do linfóide difuso e nódulos linfáticos que se localizam na

região superior da parede faríngea posterior. Ela se forma

a partir da bolsa craniofaríngea do embrião, da mesma

forma que a adenoipófise, tendo, portanto, uma semelhança

histológica com esta. Constituem-se de pregas da mucosa

faríngea, que formam cinco ou mais fissuras ântero-posterio-

res ao longo das quais estão dispostos os folículos linfóides

com seus centros germinativos; são importantes na linha de

defesa do organismo devido à sua localização estratégica

na abertura posterior da cavidade nasal e bucal, e atuam

no desenvolvimento imunológico como resposta à ação de

germes e bactérias e seus antígenos no trato respiratório

superior 6,12,16,25-26.

Por vezes, a adenóide pode apresentar um aumento

em massa maior que a velocidade de deslocamento para

baixo e para frente do palato duro e mole, provocando um

estreitamento ou bloqueio do espaço aéreo nasofaringeano.

O desenvolvimento e hipertrofia das tonsilas ocorre na maior

parte durante a infância e é presente em dois grandes picos de

crescimento, influenciado pela ação dos antígenos6,12. Quando

o aumento das tonsilas é proporcionalmente maior que o au-

mento do espaço bucofaríngeo, haverá uma obstrução nas vias

aéreas, resultando em problemas posturais craniocervicais,

mandibulares e neuromusculares, modificando o padrão de

desenvolvimento facial3,24,26. Frente a todas essas alterações,

um padrão de respiração bucal será uma conseqüência natu-

ral, podendo facilmente não ser notada inicialmente e trazer

prejuízos no desenvolvimento facial esquelético de difícil

tratamento, posteriormente.

As seguintes alterações são observadas em respiradores

bucais: lábios, músculo bucinador e língua hipotônicos, obs-

trução nasal, hipoplasia da fossa nasal e inflamação crônica

da mucosa decorrente da rinite alérgica24,26. As alterações

maxilares verticais, horizontais e transversais são decor-

rentes da ausência de função respiratória nasal, selamento

labial incompetente, desequilíbrio da musculatura orofacial,

principalmente, dos músculos elevadores e abaixadores da

mandíbula13,24. As alterações posturais da língua na obstrução

respiratória constituem um fator adverso para o desenvolvi-

mento craniofacial normal. Quando a língua se interpõe entre

os dentes anteriores, resultará em uma mordida aberta anterior.

Para alguns autores, a hipertrofia adenotonsilar é a maior

responsável pela apnéia e ronco noturno23 e a obstrução das

fossas nasais pode ser uma condição séria não somente pelo

sono agitado, como também, fadiga durante o dia e retardo

de crescimento nos casos mais sérios8,18,21.

Problemas respiratórios crônicos têm uma interferência

fundamental no desenvolvimento da face. Quando a respiração

bucal é predominante no indivíduo, produz uma mudança no

curso natural do desenvolvimento e crescimento craniofa-

cial18,21. O mais comum é uma alteração do ângulo goníaco

mandibular e rotação da mandíbula no sentido horário18,21.

Podemos notar um aumento da altura facial anterior inferior

e, conseqüentemente, um aumento no padrão facial13,24.

Devemos considerar o fator genético como um im-

portante agente no desenvolvimento craniofacial, porém

não podemos menosprezar as influências ambientais no

decorrer do crescimento até a obtenção da maturidade

esquelética27.

PROPOSIÇÃO

Este assunto é extensamente estudado pela comunidade

científica, que se preocupa com os questionamentos no que

diz respeito aos órgãos linfóides da cavidade bucal e faríngea,

assim como seu desenvolvimento normal e a influência que

exercem no desenvolvimento das estruturas craniofaciais.

Por isso, com base na literatura, é propósito deste trabalho

fazer um retrospecto e buscar as evidências que relacionam a

presença hipertrófica das tonsilas, com alterações no padrão de

crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial.

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Função

As estruturas de tecido linfóide da nasofaringe estão

relacionadas com o desenvolvimento e manutenção do siste-

ma imunológico humano. A tonsila faríngea, em especial, é

importante na proteção imunológica devido à sua localização

anatômica estratégica, que resulta num significante contato

físico com vírus e bactérias durante o fluxo de ar nasal25-26.

A tonsila palatina tem como funções, a produção de

linfócitos, destruição de microorganismos, desintoxicação

local e proteção do organismo25 (Figuras 1a, 1b e 1c).

Localização

A adenóide está localizada na parede faríngea posterior,

acima do nível inferior do palato mole, numa região denomi-

nada cavo ou nasofaringe. Em norma lateral é desenvolvida

de tal forma que pode ser visualizada, aparecendo como uma

protuberância convexa, voltada para a superfície superior ou

nasal do palato mole e, posteriormente, às coanas.

No plano sagital mediano, ela está inserida na região in-

ferior do corpo do esfenóide e porção basilar do osso occipital

bem como à parede faríngea posterior.

As glândulas mucosas da adenóide situam-se no início

dos vasos linfáticos, diferindo dos linfonodos que se localizam

no trajeto dos vasos linfáticos (Figuras 2a, 2b, 2c, 2e).

Figura 1aVista cí-nica das tonsilaspalatinashipertrófi-cas.

Figura 1bVista su-perior da língua ou dorso da língua

Figura 1cTonsila palatina.

Figuras2a e 2bCorte sa-gital: vista medial e ântero-me-dial, ambos mostrando a tonsila faríngea: adenóide.

Figura 2cCorte sagi-tal: tonsilas linguais.

Figura 2dToro tubário.

Figura 2eÓstio farín-geo da tuba auditiva.

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O sistema de drenagem linfática da adenóide, que faz

parte do anel linfático de Waldeyer, inicia-se no plexo de pe-

quenos capilares linfáticos fechados ou rodeados por células.

Estes capilares formam progressivamente largas vesículas

que, por sua vez, esvaziam-se nos nódulos retrofaríngeos e

cervical profundo, superior e inferior, que drenam a linfa para

circulação geral, através do ducto torácico esquerdo.

As glândulas mucosas que constituem a estrutura in-

terna da adenóide situam-se no início dos vasos linfáticos,

no que diferem dos linfonodos que se localizam no trajeto

destes vasos.

Desenvolvimento

A adenóide ou tonsila faríngea aparece por volta dos

seis meses de vida intra-uterina, como infiltrado linfocitário

subepitelial. Inicia seu desenvolvimento durante os últimos

meses de vida fetal, porém, só aparece como nódulo definido

no nascimento ou durante o primeiro ou segundo ano de vida.

Nesse período, inicia sua hipertrofia com uma velocidade

mais acentuada24.

Quando a adenóide entra em contato com os agentes

irritantes do meio ambiente, passa a exibir um crescimento

mais rápido. Esta exibe um aumento em massa e a nasofaringe

passa a apresentar um contorno ligeiramente convexo. Além

da hipertrofia, a adenóide pode se apresentar edemaciada

devido à manifestação alérgica usual da membrana mucosa.

Essa tumefação, associada à secreção de muco em abundân-

cia, pode promover, também,

uma diminuição do espaço

nasofaríngeo13,26.

Crianças com obstru-

ção nasofaringeana podem

sofrer de sinusite, alergia

ou hipertrofia da adenóide,

sendo raras outras causas. A

presença da adenóide pode

ser uma agravante da alergia

ou mesmo provocar e acentuar

as sinusites.

Até os dois ou três anos

de idade, o tecido adenóideo

cresce predominantemente

para baixo e para frente, pos-

sivelmente influenciado pelo

padrão de crescimento da face

superior26. Após essa fase, a adenóide continua seu cresci-

mento numa direção para baixo, a uma velocidade menor,

até atingir seu pico máximo de crescimento ou seu maior

volume por volta dos dez ou 12 anos de idade20. Após esse

pico, parece haver uma reversão do crescimento da adenóide,

que passa a exibir uma diminuição em massa e uma regressão

no tamanho13.

Na adolescência, o tecido adenóideo encontra-se atrofia-

do, sendo, nesta fase e nas seguintes, maiores as dimensões

de espaço nasofaríngeo.

Diagnóstico

Um correto diagnóstico da obstrução nasofaríngea, por

hipertrofia adenotonsilar, é muito importante para um trata-

mento eficiente5. Devemos levantar o histórico do paciente

para saber a freqüência das crises alérgicas, qualidade de sono

durante o período noturno, desempenho físico e mental15,23,26.

Clinicamente, a suspeita de uma patologia causada pela

hipertrofia adenóidea se baseia em sinais e sintomas como

respiração bucal, episódios repetidos de otite média, sinusites

freqüentes, baba no travesseiro e ou ronco noturno3,7,15,19,23.

O exame radiográfico pode ser usado na detecção das

obstruções nasais, principalmente as causadas por hipertrofia

da adenóide14. As radiografias são consideradas um meio de

diagnóstico eficiente para esta finalidade quando obtidas

em três dimensões: norma lateral, póstero-anterior e vértex

submentual associadas. Entretanto, a combinação dos exa-

mes clínico e radiográfico dos

tecidos moles nasofaríngeos

possibilita ao clínico avaliar

adequadamente o tamanho da

adenóide e o grau de obstrução

nasal posterior.

O perfil cefalométrico

nasofaríngeo apresenta áreas

de deslocamento anatômico

ou distorções que são facil-

mente reconhecidas durante

a avaliação subjetiva de ro-

tina da cabeça e pescoço7.

A radiografia cefalométrica

lateral padronizada permite,

por sua vez, uma avaliação

da localização, configuração

e crescimento do tecido ade-

A ADENÓIDE OU TONSILA FARÍNGEA

APARECE POR VOLTA DOS SEIS

MESES DE VIDA INTRA-UTERINA,COMO INFILTRADO LINFOCITÁRIO

SUBEPITELIAL. INICIA SEU

DESENVOLVIMENTO DURANTE OS

ÚLTIMOS MESES DE VIDA FETAL,PORÉM, SÓ APARECE COMO NÓDULO

DEFINIDO NO NASCIMENTO OU

DURANTE O PRIMEIRO OU SEGUNDO

ANO DE VIDA. NESSE PERÍODO,INICIA SUA HIPERTROFIA COM UMA

VELOCIDADE MAIS ACENTUADA24.

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nóideo e da influência das relações posturais das estruturas

intimamente relacionadas com o complexo nasofaríngeo.

Apesar deste tipo de radiografia fornecer informações sobre

o tecido adenóideo em apenas duas dimensões, ela possibilita

a visualização de estruturas de tecido mole, tão bem como

as de tecido duro5.

Como esta técnica radiográfica é padronizada, possibilita

a obtenção de registros periódicos de um mesmo paciente, as-

sim como realizar comparações qualitativas e quantitativas.

A videoendoscopia nasofaríngea tem sido apontada como

eficiente método de diagnóstico por apresentar visualização

direta e avaliação dinâmica da nasofaringe. Esse método

apresenta suficiente reprodutibilidade para diagnóstico dos

diversos processos obstrutivos nasofaríngeos5.

A rinometria acústica nasal é uma técnica de avaliação

objetiva da permeabilidade nasal, que permite determinar a

área de secção transversa de qualquer ponto entre a narina

e a rinofaringe, podendo também ser calculado o volume da

cavidade nasal total entre estes dois níveis10-11. Ela é baseada

em ondas sonoras refletidas pelas cavidades nasais diante de

um estímulo sonoro. Esse método de avaliação poderá ser

utilizado em pacientes com problemas de respiração causados

por hipertrofia das tonsilas, submetidos à expansão ortopédica

maxilar e/ou remoção cirúrgica das mesmas, para avaliação

do aumento de volume de ar, após o tratamento. Para este

acompanhamento, deveremos obter uma análise em duas

etapas, uma antes e outra depois da ERM1,8,10-11.

Padrão de desenvolvimento esquelético

A presença da adenóide ocorre em crianças com os

mais variados tipos faciais; entretanto, uma obstrução na-

sal devido à hipertrofia desta é mais comum entre crianças

dolicofaciais, onde a face é mais estreita e longa e menos

profunda. Nessas crianças, a faringe, é comprometida com

facilidade pela hipertrofia desse órgão linfóide e basta que

haja pequenos aumentos da massa adenoideana para haver

uma obstrução nasofaríngea. Em crianças com morfologia

braquifacial e crescimento mais horizontal, são necessários

grandes aumentos volumétricos da adenóide para a ocorrên-

cia de uma obstrução, pois, na maioria dos casos, a faringe

também é ampla21.

No sentido de criar uma passagem de ar através da boca,

os lábios tornam-se entreabertos, a mandíbula é mantida

numa posição mais inferior e a língua, deslocada para baixo

e para frente13,21.

O deslocamento da língua para baixo e para frente, em

decorrência da hipertrofia da amídala e adenóide, altera o

equilíbrio das forças que posicionam e sustentam os dentes,

bases ósseas e palato. A força de atuação da musculatura

lingual será reduzida sobre os dentes póstero-superiores

no sentido vestibular e se, ao mesmo tempo, a pressão da

musculatura das bochechas permanecer normal, a região de

pré-molares e molares superiores sofrerá uma compressão e,

conseqüentemente, um desequilíbrio de forças musculares. A

projeção da língua, por sua vez, irá forçar os dentes ântero-

superiores a uma protrusão e inclinação vestibular acentuada.

Dessa forma, o arco maxilar assume forma em “V”, há uma

mordida cruzada posterior bilateral e, em função destas alte-

rações, há um aumento na altura ou profundidade do palato

(Figuras 3a e 3b).

Outro achado comum que se refere à posição alterada

de língua é a mordida aberta anterior3. A língua é projetada

para frente devido às necessidades respiratórias, e repousa

sobre a incisal dos dentes inferiores. Com essa interposição

da língua entre os incisivos superiores e inferiores, não há

possibilidade do estabelecimento de uma sobremordida

normal (Figura 4).

A abertura mandibular, através de uma rotação no sen-

Figura 3aModelode estudo mostrando mordida cruzadaposterior.

Figura 3bModelode estudo mostrando forma do arco ma-xilar em “V”.

52 | OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):47-54


tido horário, e a manutenção desta postura para facilitar a

respiração bucal, permite uma erupção contínua dos dentes

posteriores e um crescimento alveolar excessivo. Isso é pos-

sível devido à falta de contato entre os dentes superiores e

inferiores durante a deglutição13 (Figura 5).

Em sua pesquisa, Santos et al18 (1993) notaram que as

dimensões transversais do arco dentário superior ficavam

reduzidos quando o espaço nasofaríngeo era de 0 a 2 milíme-

tros; dessa forma, o arco dentário superior apresentava uma

atresia significante. No mesmo estudo, eles concluíram que

os ângulos NS.PO; NS.GoMe e NS.GN foram influenciados

pela redução do espaço nasofaríngeo, caracterizando uma

tendência de rotação do plano oclusal e do mandibular no

sentido horário.

Em qualquer das situações acima mencionadas, as

alterações posturais e neuromusculares são sucedidas de

mudança graduais no padrão esquelético facial, dependendo

da intensidade e do tempo que se fizerem presentes.

DISCUSSÃO

A respiração nasal tem um importante papel nas funções

de aquecimento, filtragem e umidificação do ar inspirado

e guarda relação com o desenvolvimento e morfologia fa-

ciais5,21, 25-26. As estruturas de tecido linfóide da nasofaringe

estão relacionadas com o desenvolvimento e manutenção do

sistema imunológico humano25-26. A tonsila palatina tem como

funções, a produção de linfócitos, destruição de microorga-

nismos, desintoxicação local e proteção do organismo25. Por

vezes, a adenóide pode apresentar um aumento em massa

maior que a velocidade de deslocamento para baixo e para

frente dos palatos duro e mole6,12.

Até os dois ou três anos de idade, o tecido adenóideo

cresce predominantemente para baixo e para frente, possi-

velmente influenciado pelo padrão de crescimento da face

superior21,26. A presença da adenóide ocorre em crianças

com os mais variados tipos faciais21. No entanto, as faces

tipo desfavorável são mais vulnerável à massa adenóidea.

No sentido de criar uma passagem de ar através da boca, os

lábios tornam-se entreabertos, a mandíbula é mantida numa

posição mais inferior e a língua, deslocada para baixo e para

frente13,21. Esse deslocamento da língua para baixo e para

frente em decorrência de hipertrofia da amídala e adenóide,

altera o equilíbrio das forças que posicionam e sustentam

os dentes, bases ósseas e palato. Outro achado comum que

se refere à posição alterada de língua, é a mordida aberta

anterior3. A abertura mandibular, através de uma rotação no

sentido horário e a manutenção desta postura para facilitar a

respiração bucal, permite uma erupção contínua dos dentes

posteriores e um crescimento alveolar excessivo. Isto é pos-

sível devido à falta de contato entre os dentes superiores e

inferiores durante a deglutição13.

A mandíbula e língua mantidas abaixadas e a falta

de contato entre os dentes superiores e inferiores, permi-

tem, durante a fase de desenvolvimento, que a mandíbula

desenvolva um padrão mais vertical de crescimento. Este

deslocamento vertical maxilar restringe, gradualmente, os

movimentos da mandíbula para cima13,17. Desta forma, no

perfil, podemos notar um aumento da altura facial anterior

inferior e, conseqüentemente, um aumento no padrão fa-

cial13,24. Uma alteração desta função normal pode resultar

em uma maxila atrésica1-2,10-11,22. A expansão rápida da

maxila (ERM) e utilizando o aparato ortopédico de “Haas

modificado” aumenta a área nasal transversal da válvula dos

pacientes10-11 (Figura 6a, 6b e 6c).

Para um bom diagnóstico da hipertrofia da tonsila palati-

na e faríngea, Ianni5 (2001) relata que a telerradiografia lateral

tem uma boa visualização dos tecidos moles, já Rahbar15

Figura 4Inter-posiçãolingualdecor-rente de hipertrofia de adenói-de e amí-dalas.

Figura 5Fotografia permite mos-trar a morfologia da face na vista frontal de um pa-ciente respirador bucal.

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Figura 6cAparelho de “Haas” em fase de contenção.

Figuras 6Vista do aparelho ortopédico disjuntor de “Haas”.

Figura 6aAparelho possi-velmentecimentadona maxila.

Figura 6bRaio-xoclusal mostrando a abertura da sutura palatinamediana.

(2004) acredita que este tipo de diagnóstico deverá ser obser-

vado com certo cuidado devido ao dimorfismo existente entre

os pacientes. A videoendoscopia nasofaringeana tem sido

apontada como eficiente método de diagnóstico por apresentar

visualização direta e avaliação dinâmica da nasofaringe5.

CONCLUSÃO

Com base neste estudo e considerando o desenvolvimen-

to craniofacial, acreditamos que:

1. A falta de oclusão em pacientes respiradores bucais na

fase de desenvolvimento e crescimento gera hipotonia

muscular, fazendo com que os ossos alveolares se desen-

volvam no sentido vertical.

2. Obstrução faríngea, através de hipertrofia das tonsilas fa-

ríngea e palatinas, influencia a direção de desenvolvimento

e crescimento do esqueleto facial.

3. A interposição da língua anteriormente, por obstrução da

via aérea respiratória é causa de mordida aberta anterior.

4. Ocorre um giro mandibular no sentido vertical e na altura

facial anterior inferior causado por hipertrofia das tonsilas

palatinas e faríngeas.

5. O arco dentário superior pode ser comprometido, no

desenvolvimento transversal, quando há uma obstrução

significante do espaço nasofaríngeo.

Agradecimento: Marcelo Brito Conte - Técnico de Anatomia - Unesp - Araraqua-ra/SP

Endereço para correspondência:Luiz Guilherme Martins MaiaCentro de Ortodontia Dr. Manoel TenórioRua Terêncio Sampaio, 309 - Grageru49025-700 - Aracaju - SETel.: (79) [email protected]

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APARELHO DISJUNTOR FUSIONADO,UMA NOVA VISÃO DA DISJUNÇÃO PALATINA

FUSIONED DISJUNCTOR APPLIANCE, THE NEW

VISTAS OF PALATAL DISJUNCTION

RENATO CASTRO DE ALMEIDA*MARIA HELENA CASTRO DE ALMEIDA**

RESUMO

Angle2 (1860) fez a primeira menção sobre a disjunção palatina no tratamento de maxila atrésica. Angle4 (1910); Angle5 (1912);

Hawley13 (1919) deram início à discussão em torno da disjunção palatina, dando opiniões favoráveis a essa prática; entretanto,

alguns autores se mostraram resistentes por acreditarem que o método lesava os tecidos15. Debbane8 (1958); Haas12 (1961)

constataram radiograficamente a abertura da sutura palatina mediana pela aplicação de forças ortopédicas. Embasado nesse

fato, Haas12 (1961) passou a divulgar a técnica com maior ênfase. A disjunção palatina tem sido indicada como meio auxiliar

terapêutico para tratamento das atresias maxilares severas. O protocolo de procedimentos para a realização da disjunção pa-

latina parece ser simples e de fácil execução. No entanto, todos os detalhes devem ser observados. Atualmente, dois tipos de

aparelhos disjuntores, e suas variações, são utilizados: Aparelho de Haas e Aparelho de Hyrax. Esses aparelhos têm as mesmas

funções, mas com arquiteturas e sistemas de ancoragem diferentes. Ambos apresentam vantagens e desvantagens, portanto,

o objetivo deste estudo foi apresentar o Aparelho Disjuntor Fusionado, que une as qualidades de cada um dos anteriores, no

intuito de oferecer o melhor aos nossos pacientes que necessitam deste tipo de tratamento.

Unitermos - Ortodontia; Técnica de disjunção palatina; Aparelhos ortodônticos.

ABSTRACT

In 1860, Angle2 made the first mention on palatal disjunction in atrophic maxilla treatment. Angle4 (1910); Angle5 (1912);

Hawley13 (1919) started discussion concerning about palatal disjunction, stating favorable opinions to that practice; however,

some authors presented resistance because they believed that method caused injuries to the tissues15. Debbane8 (1958); Haas12

(1961) observed in radiographies, the opening of median palatal suture by application of orthopedic forces. Supported by this

observation, Haas12 (1961) has passed to divulge that technique with more emphasis. Palatal disjunction has been indicated

like an auxiliary therapeutic tool in the treatment of severe atrophic maxillas. The protocol of procedures to perform a palatal

disjunction seems to be simple and easy execution; however, every detail should be observed. Currently, two types of disjunctors

and your modifications are used: Haas appliance and Hyrax appliance. These appliances have the same functions, but they

have different designs and anchorage systems. Both appliances have vantages and advantages, therefore, the objective of this

study was to present the Fusioned Disjunctor Appliance, which associates the qualities of each appliance in order to provide

the best to our patients who seeks this kind of treatment.

Key Words - Orthodontics; Palatal expansion technique; Orthodontic appliances.

* Especialista em Ortodontia pelo CFO; Especialista em Radiologia pela FOP/Unicamp; Mestre e doutor em Ortodontia pela FOP/Uni-camp; Membro da “Fundação Tweed” - EUA; Professor do Programa de Mestrado em Odontologia, Área de Ortodontia, do Centro de Pes-quisas Odontológicas São Leopoldo Mandic. ** Especialista em Ortodontia pelo CFO; Membro da “Fundação Tweed” - EUA; Professora do Programa de Mestrado em Odontologia do Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic.

Recebido em: jan/2008 - Aprovado em: mar/2008

Trabalho original

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ALMEIDA RC • ALMEIDA MHC

INTRODUÇÃO

A primeira menção sobre a disjunção palatina no trata-

mento de maxila atrésica, que é um procedimento pelo qual

a maxila é “dividida” em duas partes na sutura mediana,

resultando um aumento em largura, foi realizada por Angle2

(1860); Angle3 (1860). Seu relato, que foi baseado em obser-

vações clínicas, foi corroborado pelas publicações de White18

(1860); Goddard9 (1893).

No século 20, Angle4 (1910); Angle5 (1912), Hawley13

(1919) deram início a discussão em torno da disjunção palatina,

dando opiniões favoráveis a essa prática. Todavia, alguns auto-

res se mostraram resistentes a essa técnica, como Oppenheim15

(1911), que acreditava que o método lesava os tecidos e não

proporcionava boa higienização. Após esse período, a técnica

apresentou intervalos de desuso por quase 40 anos10.

Debbane8 (1958); Haas12 (1961) constataram, por meio de

métodos radiográficos, a abertura da sutura palatina mediana

pela aplicação de forças ortopédicas na arcada maxilar. Em-

basado nesse fato, Haas12 (1961) passou a divulgar a técnica

com maior ênfase, sendo boa parte das suas condutas adotadas

até os dias atuais.

Disjunção palatina

A disjunção palatina é indicada em casos de insuficiência

transversal maxilar grave, para obtermos rápida separação de

sutura palatina mediana. A disjunção é resultado de expansão

ortopédica, que separa a sutura palatina mediana, devido à

aplicação de força pesada contra setores laterais do maxilar

superior. A força gerada por esses aparelhos é de 3 onças a 10

onças. Cada milímetro de abertura do parafuso do aparelho

produz 0,7 mm de aumento no perímetro da arcada14. Como

resultado da aplicação de força do aparelho de disjunção

palatina, a sutura mediana do palato se abre rapidamente (de

uma a duas semanas).

A disjunção palatina está indicada em pacientes com

problemas crônicos de respiração bucal associados ao palato

ogival; pacientes Classe I, com mordida cruzada e desvios

funcionais; pacientes com fissuras de palato, após o fecha-

mento cirúrgico do lábio e do palato, quando os segmentos

posteriores apresentam oclusão insatisfatória e mastigação

incorreta1 e nos casos de falta generalizada de espaço, com

retenção ou impactação dentária, possibilitando a irrupção dos

dentes6. Entretanto, a disjunção palatina está contra-indicada

nos casos de pacientes com um único dente em mordida cru-

zada; com mordida aberta anterior e plano mandibular “alto”;

com perfil convexo; com assimetria esquelética da maxila e/ou

mandíbula; adultos com discrepâncias esqueléticas vertical e

ântero-posterior severas7.

Aparelhos disjuntores palatinos

Atualmente, a comunidade ortodôntica utiliza, basica-

mente, dois tipos de aparelhos disjuntores e suas variações,

são eles: aparelho disjuntor de Haas e o aparelho disjuntor

de Hyrax. Estes aparelhos têm as mesmas funções, mas com

arquiteturas e sistemas de ancoragem diferentes.

O aparelho disjuntor de Haas (Figura 1) é composto de

bandas ortodônticas confeccionadas para o primeiro molar e

o primeiro pré-molar de cada lado, que são unidas por uma

estrutura de fio de aço inox por vestibular e palatina das

bandas, e um parafuso central; todos esses elementos são

incorporados a uma massa de acrílico que fica em contato

com a mucosa palatina. O Aparelho de Haas utiliza um sis-

tema de ancoragem dento-mucossuportável. A magnitude de

força liberada por esse aparelho, associado ao seu sistema de

ancoragem, proporciona um excelente movimento ortopédico

(movimento da base óssea) com mínima resposta de movi-

mentação ortodôntica (movimento dentário).

A fase ativa deste aparelho compreende ativações

diárias (uma volta no parafuso), até alcançar uma sobrecor-

reção de 2 mm a 3 mm. Terminada esta fase (de uma a duas

semanas), o parafuso é fixado, com resina acrílica ou com

fio de ligadura, e o aparelho é mantido de modo passivo na

boca, por um período mínimo de três meses, como contenção.

Durante este período de estabilização, ocorre a neoformação

óssea na sutura palatina; contudo, é neste período que ocorre

um grande desconforto para o paciente, pois, como a resina

acrílica do aparelho fica em íntimo contato com a mucosa

palatina, e, ainda, sob pressão, ocorre o surgimento de lesões

na mesma, que causam dores ao paciente.

Figura 1Aparelho disjuntorde Haas(Figura adaptadade Mc Namara14,1987).

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O aparelho disjuntor de Hyrax (Figura 2) é confeccio-

nado com bandas nos primeiros molares e primeiros pré-

molares, que são unidos pelas faces vestibular e palatina,

por meio de um fio de aço inox e um parafuso expansor,

que apresenta quatro hastes de fio de aço fundidas, cada

uma destas hastes é soldada às quatro bandas dos molares

e pré-molares. A ancoragem deste aparelho é puramente

dentária. Este aparelho determina uma boa magnitude de

forças; entretanto, devido ao seu sistema de ancoragem,

apresenta certa quantidade de movimento ortodôntico

(movimento dentário), além do movimento ortopédico

(movimentação óssea).

A fase ativa deste aparelho também compreende ati-

vações diárias (uma volta no parafuso) até alcançar uma

sobrecorreção de 2 mm a 3 mm. Este aparelho determina

movimento de inclinação vestibular dos dentes maxilares.

Ao final da fase ativa (de uma a duas semanas), o parafuso é

fixado, com resina acrílica ou com fio de ligadura, e o aparelho

é mantido de modo passivo na boca, por um período mínimo

de três meses, como contenção. No período de contenção,

acontece a neoformação óssea na sutura média. Este apare-

lho é muito bem aceito entre os profissionais que praticam

a Ortodontia, devido à facilidade de higienização durante

a fase de contenção, e conseqüente ausência de injúrias à

mucosa palatina.

PROPOSIÇÃO

O objetivo deste trabalho foi propor um protocolo de exe-

cução de disjunção palatina, utilizando o Aparelho Disjuntor

Fusionado, que tem sua arquitetura decorrente da fusão dos

aparelhos Haas e Hyrax, de modo a aproveitar o melhor que

cada um destes aparelhos oferece durante todo o processo

de disjunção palatina, a fim de obter eficiência mecânica e

excelência em conforto na fase de contenção.

METODOLOGIA

Tendo em mente que o aparelho disjuntor de Haas apre-

senta uma grande eficiência na expansão maxilar e muitos

problemas de ulcerações na mucosa palatina durante a fase

de contenção; e que, o aparelho disjuntor de Hyrax, por sua

vez, apresenta inclinação dentária indesejável durante a fase

de expansão e excelente possibilidade de higienização durante

a fase de contenção, determinando ausência de lesões na mu-

cosa palatina, julgamos que, uma fusão dos pontos favoráveis

de ambos os aparelhos podem determinar o surgimento de um

aparelho disjuntor capaz de oferecer uma expansão satisfatória

sem o desconforto das ulcerações na mucosa palatina.

Observamos os resultados clínicos e radiográficos da

utilização do aparelho disjuntor fusionado, que é um aparelho

capaz de expandir a maxila e preservar a mucosa palatina do

paciente. Selecionamos um paciente do gênero masculino,

leucoderma, com 12 anos e um mês, com atresia maxilar e

indicação de disjunção palatina.

Após o diagnóstico e planejamento do caso, adaptamos

bandas ortodônticas nos primeirosº molares e nos primeiros pré-

molares. Em seguida, realizamos a moldagem do arco superior,

com as bandas ortodônticas posicionadas nos seus respectivos

dentes, para que pudessem ser transferidas para o molde em

alginato. O modelo de trabalho foi confeccionado em gesso

pedra e utilizado para a confecção do aparelho disjuntor.

De posse do modelo de trabalho do arco superior, com

as bandas ortodônticas posicionadas nos primeiros molares e

primeiros pré-molares, confeccionamos um aparelho disjuntor

do tipo Hyrax. Quando esse aparelho ficou pronto, acrescen-

tamos resina acrílica, de modo que esta incluísse parte do

parafuso expansor e suas quatro hastes e ficasse em contato

com a mucosa palatina, semelhante ao aparelho disjuntor do

tipo Haas; construímos então o aparelho disjuntor fusionado.

Na seqüência, o aparelho foi cimentado nos primeiros molares

e primeiros pré-molares do paciente com cimento ionômero

de vidro (Figura 3).

Nesse primeiro momento não realizamos nenhum tipo

de ativação, pois, acreditamos ser importante e necessário um

período de 24 horas para que o paciente possa se adaptar à

presença de um aparato incômodo na cavidade bucal. Passada

as primeiras 24 horas, o paciente retornou ao nosso consultório

para que déssemos início à fase ativa do tratamento. Alertamos

o paciente que, durante a fase ativa, o mesmo iria sentir uma

grande pressão na cavidade bucal, pressão esta que proporcio-

naria sensação dolorosa. Com a chave de ativação do parafuso

Figura 2Aparelho Disjuntorde Hyrax (Figura adaptadade Mc Namara14,1987).

58 | OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):55-9


ativamos, nós mesmos, o parafuso expansor em 1,5 mm, ou seja, 6/

4 de volta. Esta ativação foi repetida a cada 48 horas, no nosso

consultório, até atingirmos a expansão desejada. A expansão

conseguida com este aparelho disjuntor é igual à oferecida

pelo aparelho disjuntor de Haas, ou seja, com movimentação

ortopédica (movimentação óssea) e com mínima movimentação

ortodôntica (movimento dentário). Ao término da fase ativa

do tratamento, realizamos o travamento do parafuso expansor

utilizando fio de amarrilho para tal (Figura 4).

Iniciamos, então, a primeira fase de contenção. Esta

fase perdura por, aproximadamente, um mês. Nesse período,

orientamos o paciente a utilizar uma seringa plástica de 20 ml,

sem agulha, para realizar a higienização da região em que o

acrílico do aparelho mantém contato com a mucosa palatina.

A seringa deve ser enchida com água e injetada entre a mucosa

e a estrutura de acrílico, para promover a remoção de detritos

alimentares que tenham se alojado nesta interface. A realização

de bochechos, com líquidos anti-sépticos, também foi recomen-

dada. Passados 30 dias, removemos o aparelho disjuntor. Em

seguida, removemos toda a parte acrílica do mesmo, deixando

o aparelho exatamente como um aparelho do tipo Hyrax. Em

seguida, tornamos a cimentar o aparelho (Figura 5). Passamos,

então, à segunda fase de contenção, que perdura por cerca de 60

dias. Nesta nova fase de contenção, passamos a ter excelentes

condições de higienização, evitando, assim, o surgimento de

lesões na mucosa palatina.

Decorridos 60 dias, o paciente retornou mais uma vez ao

nosso consultório para que removêssemos o aparelho disjun-

tor. Pudemos notar que toda a mucosa palatina apresentava

aspecto sadio, sem presença de lesões ou mesmo irritações

(Figura 6). Em seguida removemos o aparelho disjuntor e

demos seqüência ao tratamento ortodôntico que havia sido

planejado para o paciente.

Figura 5Fotografia e radio-grafia oclusal realizadas após a primeira fase de conten-ção, apro-ximada-mente um mês após o término da fase ativa.

Figura 4Fotografia e radio-grafia oclusal realizadas ao térmi-no da fase ativa, uti-lizando o aparelho disjuntorfusionado.

Figura 3Fotografia e radio-grafia oclusal realizadas imedia-tamenteapós a instala-ção do aparelho disjuntorfusionado.

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Figura 6Fotografia e radio-grafia oclusal realizadas ao final da segunda fase de conten-ção, sem presença de lesões na mucosa palatina.

CONCLUSÃO

A utilização do aparelho disjuntor fusionado, que utiliza

os conceitos do aparelho disjuntor de Haas, na fase ativa do

tratamento, e do aparelho disjuntor de Hyrax, durante a maior

parte da fase de contenção, foram relevantes na obtenção da

disjunção palatina com ótima tolerância dos tecidos da mu-

cosa palatina, dando facilidade de higienização e propiciando

conforto aos pacientes durante a fase de disjunção palatina do

tratamento ortodôntico. Portanto, acreditamos que o aparelho

disjuntor fusionado é o dispositivo indicado para utilizarmos

quando desejamos realizar uma disjunção palatina.

Endereço para correspondência:Renato Castro de AlmeidaRua Visconde do Rio Branco, 280 - Apto. 142 - Centro13480-926 - Limeira - SPTel.: (19) [email protected]

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of orthodontic expansion of the midpalatal suture of the cat. Am J Orthod 1958;44(3):187-218.

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18. White JD. Expanding the jaw. Dental Cosmos 1860; 1(6):281-2.


60 |

Ortoreview

RESUMOS DE ARTIGOS

CRISTINA DOMINGUEZProfessora doutora da Disciplina de Ortodontia da Fousp.

O objetivo deste estudo in vitro foi estabelecer o tempo

mínimo necessário para colagem de braquetes metálicos

(Mini Diamond Twin), utilizando um novo aparelho de poli-

merização (LED).

Materiais e Métodos - Foram utilizados para este estudo

75 incisivos decíduos bovinos divididos em cinco grupos. O

adesivo fotopolimerizável Transbond XT foi utilizado para

colagem em todos os braquetes metálicos usando diferentes

aparelhos e tempos de polimerização. No primeiro e no se-

gundo grupo foi utilizado o LED (Ortholux LED) por cinco

e dez segundos. No terceiro e no quarto grupo foi utilizado

outro aparelho LED (Ultra-Lume LED 5), também por cinco

e dez segundos. Finalmente, no último grupo foi utilizado um

aparelho polimerizador de luz halógena (Optilux 501) por 40

segundos, que serviu como controle positivo. Todos os dentes

foram fixados em acrílico e armazenados por 24h em água à

37º C. A máquina universal de teste Instron foi utilizada para

avaliar a força à tração. Realizou-se a distribuição de Weibull

e a análise de variância para análise estatística.

Resultados - A força à tração obtida foi significativamente

diferente entre os grupos (P < 0,001). Quando utilizado por

10 segundos, o LED obteve suficiente força à tração, com-

parando-se com o grupo controle. Porém, no tempo de cinco

segundos a força à tração foi significativamente menor. O

índice que avaliou a quantidade de adesivo remanescente não

foi significativamente afetado.

Conclusão - Com base nos resultados, os autores observaram

que o tempo de polimerização de 10 segundos foi considerado

suficiente para colagem de braquetes metálicos em incisivos

usando o aparelho de LED. Desta forma, pode ser afirmado

que o aparelho de LED teria uma boa vantagem sobre o apa-

relho convencional de polimerização de luz halógena.

REDUÇÃO DO TEMPO DE POLIMERIZAÇÃO: AVALIAÇÃO IN VITRO

DE UM NOVO APARELHO DE POLIMERIZAÇÃO (LED)

Neste espaço são apresentados resumoscientíficos internacionais selecionados.

MAVROPOULOS A, STAUDT CB, KILIARIDIS S, KREJCI I.EUR J ORTHOD 2005 AUG;27(4):408-12. EPUB 2005 JUN 16.

LIGHT CURING TIME REDUCTION: IN VITRO EVALUATION OF NEW INTENSIVE LIGHT-EMITTING DIODE CURING UNITS

Colaboração: Doutora Mariana Galvão

TEMPERATURA PRODUZIDA DURANTE A COLAGEM ORTODÔNTICA

COM DIFERENTES APARELHOS DE POLIMERIZAÇÃO: UM ESTUDO IN VITRO

O objetivo deste trabalho foi investigar in vitro as alterações

de temperatura na câmara pulpar, durante a colagem de

braquetes ortodônticos usando três tipos de aparelhos de

polimerização.

Materiais e Métodos - A colagem de braquetes foi efetuada

no primeiro pré-molar inferior e no incisivo central inferior

em duas diferentes distâncias: a primeira sobre a superfície e

a segunda a 10 mm da superfície. As medidas foram realizadas

com o fio J-type thermocouple, inseridos nas câmaras pulpares

e os dados foram armazenados diretamente em um software.

Resultados - A análise de variância revelou que a tempera-

tura da câmara pulpar foi influenciada pela fonte de luz, tipo

de dente e a distância da luz à superfície do braquete. A luz

halógena induziu significativamente maior alteração na tem-

peratura intrapulpar que o LED e o Xenon Plasma Arc (PAC)

(P =,000). O aumento da temperatura foi significativamente

UZEL A, BUYUKYILMAZ T, KAYALIOGLU M, UZEL I.ANGLE ORTHOD 2006 MAR;76(2):330-4.

TEMPERATURE RISE DURING ORTHODONTIC BONDING WITH VARIOUS LIGHT-CURING UNITS--AN IN VITRO STUDY


| 61

ORTO

INFO

RMAÇ

ÃO

LED VERSUS LUZ HALÓGENA PARA POLIMERIZAÇÃO DE BRAQUETES ORTODÔNTICOS:UM ESTUDO CLÍNICO DE FALHAS NA COLAGEM DURANTE 15 MESES

Investigações anteriores de estudos in vitro concluíram que

não havia diferenças significativas entre a força à tração de

braquetes polimerizados com luz halógena e com o LED,

mesmo com o tempo de polimerização bem menor do LED.

Entretanto, não é conhecida a performance do LED na cavidade

oral. O objetivo deste estudo clínico randomizado foi avaliar

a performance clínica de braquetes polimerizados com luz

halógena e com o LED.

Materiais e Métodos - Trinta pacientes tratados com apa-

relhos fixos foram incluídos neste estudo. A colagem seguiu

a um padrão contralateral de quadrante: em cada paciente,

dois quadrantes eram polimerizados com luz halógena e os

outros dois quadrantes com o LED. Um total de 544 braquetes

metálicos foram examinados avaliando-se a falha na colagem.

A localização do dente, a causa e a data da descolagem foram

registradas durante 15 meses. Os dados foram analisados

estatisticamente.

Resultados - Não foram encontradas diferenças estatisti-

camente significativas entre descolagem e permanência de

braquetes colados com a luz halógena ou com o LED, nem

entre os arcos mandibulares e maxilares e nem entre a região

anterior e posterior.

Conclusão - Estes resultados demonstram que a colagem

realizada com o LED não resulta em uma maior quantidade

de descolagem ou menor tempo para descolagem quando

comparados com a luz halógena. A polimerização com o LED

é uma alternativa aceitável à polimerização convencional

com luz halógena.

YEON -JOO CHANG; HYUN-SOOK LEE; YOUN-SIC CHUN.J CLIN ORTHOD 2004 JUN;38(6):325-30; QUIZ 333.

LIGHT-EMITTING DIODE VS HALOGEN LIGHT CURING OF ORTHODONTIC BRACKETS: A 15-MONTH CLINICAL STUDY OF BOND FAILURES


maior quando a luz era posicionada na superfície do dente,

do que a 10 mm de distância, em todos os aparelhos de poli-

merização (P = ,000). Todas as fontes de luz produziram um

maior aumento na temperatura intrapulpar no incisivo central

inferior quando comparado ao primeiro pré-molar inferior.

Conclusão - A colagem ortodôntica com diferentes apare-

lhos de polimerização não excedeu a temperatura crítica da

vitalidade pulpar de 5,5 ºC.

Os objetivos deste trabalho foram avaliar entre aparelhos de

polimerização LED, o aumento do tempo e da distância em

relação a força à tração nos braquetes metálicos.

Materiais e Métodos - Braquetes metálicos de incisivos

superiores (3M Unitek, Monrovia, Calif) foram colados na

superfície de 120 incisivos bovinos. Os dentes foram divi-

didos em oito grupos de forma randomizada e foi realizada

a avaliação da força à tração na máquina de teste universal

Instrom (Instron Corp, Canton, Mass).Também foi avaliado

o índice de adesivo remanescente (ARI).

Resultados - Houve uma diferença significativa em relação

O EFEITO DA DISTÂNCIA E DO TEMPO NA FORÇA À TRAÇÃO EM BRAQUETES COLADOS

COM A SEGUNDA GERAÇÃO DE APARELHOS DE POLIMERIZAÇÃO LED

GRONBERG K, ROSSOUW PE, MILLER BH, BUSCHANG P.ANGLE ORTHOD 2006 JUL;76(4):682-8.

DEPARTMENT OF ORTHODONTICS, BAYLOR COLLEGE OF DENTISTRY, DALLAS, TX 75246, USA.

DISTANCE AND TIME EFFECT ON SHEAR BOND STRENGTH OF BRACKETS CURED WITH

A SECOND-GENERATION LIGHT-EMITTING DIODE UNIT

a força à tração nos tempos de polimerização. A força à

tração foi significativamente menor em cinco segundos que

em 20 e 40 segundos. Em relação à distância não foram

encontradas diferenças significativas nem para força à

tração nem para o índice de adesivo remanescente. Uma

diferença significativa foi observada para o índice de ade-

sivo remanescente quando a polimerização foi realizada

no tempo de cinco segundos.

Conclusão - O aumento da força à tração é proporcional

ao tempo de polimerização não havendo diferença entre a

distância da emissão da luz.

62 |

Ortodontia & Estética

MODERNOS MÉTODOS DE RADIOLOGIA

E IMAGINOLOGIA PARA USO ORTODÔNTICO

Coordenação de conteúdo: Prof. Dr. Flávio Augusto Cotrim-Ferreira

Colaboração na matéria: Cesar Angelo LascalaClaudio CostaDaniela G. GaribIsrael ChilvarquerMarcelo de Gusmão Paraíso CavalcantiRívea Inês Ferreira

Base de toda a moderna cefalome-

tria, os métodos radiográfi cos, ao lado

das fotografi as e dos modelos de gesso,

são considerados elementos essenciais

ao diagnóstico ortodôntico, uma vez que

mostram além do que os olhos podem

enxergar. A Radiologia convencional,

por exemplo, delineia as estruturas mi-

neralizadas da face em duas dimensões.

Já a tomografi a computadorizada mostra

a imagem das estruturas craniofaciais

em cortes em quaisquer dimensões do

espaço, além de permitir reconstruir a

CADA VEZ MAIS INTEGRA-

DA ÀS DEMAIS ESPECIA-

LIDADES DAS ÁREAS DA

ODONTOLOGIA E DA SAÚ-

DE, A ORTODONTIA VEM

FAZENDO USO DAS NOVAS

TÉCNICAS DA RADIOLOGIA

E IMAGINOLOGIA, RAMOS

DA CIÊNCIA QUE POSSIBI-

LITAM UM PLANEJAMENTO

MAIS SEGURO E EFICIENTE

TAMBÉM AOS TRATAMENTOS

ORTODÔNTICOS.

imagem em três dimensões, imitando a

anatomia do corpo humano em forma

de imagem.

Dessa forma, quanto mais visível

for, melhor será a capacidade de defi nir

o prognóstico e mais adequado será o

plano de tratamento ortodôntico. “A

contribuição da Imaginologia, não só na

Ortodontia como nas diversas áreas da

Odontologia, se baseia no fato de ser um

exame complementar não invasivo, ca-

paz de avaliar o estado atual do paciente,

orientando o tratamento a ser realizado

OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):62-71

| 63

ORTO

INFO

RMAÇ

ÃO

e sendo útil também na preservação

dos casos terminados”, destaca Cesar

Angelo Lascala, professor livre-docente

da Faculdade de Odontologia da USP

e diretor clínico do Igeo - Instituto de

Imaginologia Odontológica.

“Especificamente na Ortodont ia

a sua aplicação é importante na avalia-

ção das discrepâncias ósseas, dentais,

acompanhamento do crescimento e

sua relação com o tipo de tratamento,

na avaliação da harmonia tecido duro

- tecido mole, entre outras aplicações”,

acrescenta Lascala.

A padronização dos procedimentos

radiológicos, como um auxiliar no diag-

nóstico das desarmonias craniofaciais,

começou a ser vislumbrada com os

trabalhos de Broadbent, na década de

30. “Nos dias atuais, graças ao grande

desenvolvimento da tecnologia digital,

nos deparamos com as técnicas de ima-

gem capazes de reproduzir todas as estru-

turas anatômicas de um paciente com um

perfeito isomorfismo e isometria. Dentre

as técnicas, podemos citar a tomografia

computadorizada helicoidal e a TC

volumétrica”, afirma Israel Chilvarquer,

livre-docente em Radiologia e Imagino-

logia Odontológica, professor associado

da disciplina de Radiologia da Fousp e

diretor clínico do Indor Radiologia.

Os estudos de Broadbent nos EUA,

bem como os de Hofrath na Alemanha,

também são lembrados por Claudio

Costa, professor livre-docente da disci-

plina de Radiologia do Departamento

de Estomatologia da Faculdade de

Odontologia da USP e diretor clínico do

CTA - Centro de Tomografia Avançada

de São Paulo. “Com a evolução das

análises cefalométricas bidimensionais,

representadas pelas telerradiografias

em normas lateral e frontal, tanto a

Ortodontia como a Ortopedia Funcional

dos Maxilares determinaram padrões de

normalidade e normas flutuantes para os

diferentes grupos étnicos”, informa.

Das técnicas utilizadas, a tomogra-

fia computadorizada (TC) faz parte do

dia-a-dia da Radiologia Odontológica

e dos procedimentos ortodônticos. “A

TC é o exame de grande valia para

a avaliação de estruturas ósseas e de

anomalias no controle do tratamento.

Em Ortodontia, uma nova metodologia

de mensurações craniométricas em TC

OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):62-71

Imagens cedidas pelo doutor Claudio Costa.

Figura 4Cefalometria 3D.

Figura 1Imagem 3D obtida no tomógrafo I-Cat.

Figura 2Princípio da TC Volumétrica (Cone-Beam).

Figura 3Tomógrafo I-Cat.

ESTUDO COMPARATIVO DOS TOMÓGRAFOS COMPUTADORIZADOS

NEWTOM 3G E I-CAT NO PLANEJAMENTO EM ORTODONTIA

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Imagens cedidas pelo doutor Cesar Angelo Lascala.

OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):62-71

Figura 1Reconstrução 3D.

Figura 2Análise cefalométrica 3D.

Figura 3Reconstrução 3D.

Figura 4Estudo da ATM.

Figuras 5 e 6Análise cefalométrica 3D.

Figura 7Estudo de área patológica.

Figura 8Prototipagem.

Figura 9Planejamento ortodôntico em cima da prototipagem.

Figura 10Planejamento de implantes em cima da prototipagem.

Figura 11Simulação virtual de implantes em cima da prototipagem.

| 65

ORTO

INFO

RMAÇ

ÃO

foi por nós validada, com vistas a sua

aplicação para um futuro próximo. Isto

fornecerá o alicerce necessário para o

diagnóstico cefalométrico”, comenta

Marcelo de Gusmão Paraíso Cavalcan-

ti, professor associado da disciplina

de Radiologia do Departamento de

Estomatologia da Fousp e coordenador

do Laboratório de Imagem em 3D da

Fousp. “Em nosso livro Diagnóstico

por Imagem da Face, um capítulo sobre

a aquisição de imagem em TC e um

outro dedicado exclusivamente a sua

aplicação na Ortodontia demonstram

claramente a importância deste link”,

acresenta.

De fato, o uso da tomografia com-

putadorizada em Ortodontia tem cres-

cido nos últimos anos, por apresentar

mais acurácia, precisão, sensibilidade e

especificidade comparada às radiogra-

fias convencionais. “Com ela, passamos

a enxergar particularidades que nunca

tínhamos visto antes. Essa maior capa-

cidade de perceber os detalhes iniciais

da anatomia e das irregularidades que o

paciente apresenta vai alterar conceitos e

paradigmas, redefinindo metas e planos

terapêuticos na Ortodontia”, assegura

Daniela Gamba Garib, professora asso-

ciada da Ortodontia na Unicid.

Confirmando essa tendência, Rívea

Inês Ferreira, professora associada do

Programa de Mestrado em Ortodontia

da Unicid, ressalta que “com a utili-

zação de imagens tridimensionais, as

análises cefalométricas e as avaliações

das condições de espaço existente no

arco dental, da inclinação dos dentes,

de rotações, da presença de contatos in-

terproximais e de variações anatômicas,

bem como o planejamento ortodôntico-

cirúrgico, se tornarão cada vez mais

aprimorados”.

CONE-BEAM

Toda tomografia computadorizada

gera imagens volumétricas, assim, a

nomenclatura certa para a tomografia

computadorizada utilizada em Odon-

tologia é tomografia computadorizada

de feixe cônico ou Cone-Beam. Esse

exame radiográfico permite obter “fa-

tias” de objeto, dessa forma “o termo

volumétrica não deve ser empregado ao

prefixo computadorizada, visto que esta

técnica intrinsecamente possibilita a

reconstrução tridimensional do volume

obtido. Tal emprego constitui pleonas-

mo”, esclarece Cavalcanti.

Nova metodologia na Odontologia

de aquisição de imagem tomográfica, a

técnica foi desenvolvida pela indústria,

especificamente para a área da Odon-

tologia, sendo uma derivação de um

sistema que já era usado na área médica,

para angiografia e mamografia.

O Cone-Beam baseia-se em uma

exposição única com o uso de um feixe

de raios-x com formato cônico ao redor

da cabeça do paciente. Consiste num

tomógrafo relativamente pequeno e de

menor custo, especialmente indicado

para a região dentomaxilofacial. “Isso

permite ao final desta rotação de 360

graus, que a imagem tridimensional do

paciente esteja à disposição na tela do

computador para ser trabalhada, seg-

mentada e analisada em qualquer plano

ou incidência”, explica Costa.

Esse método de diagnóstico envol-

ve a aquisição de várias imagens pri-

márias similares a telerradiografias em

norma lateral, por meio de um registro

rotacional da cabeça do paciente. Con-

forme Rívea, “as imagens primárias são

empregadas para a produção de diversos

modos de exibição de outras imagens,

incluindo diferentes projeções bidi-

mensionais, cortes coronais, sagitais,

axiais e apresentações tridimensionais

ou volumétricas”.

O Cone-Beam é capaz de capturar

uma quantidade de informações de uma

determinada parte do corpo por meio

de um volume que pode ser de áreas

pequenas ou do crânio todo. “Uma vez

escaneada a estrutura, um software é

capaz de reproduzir com excelente re-

solução espacial todas as estruturas de

forma proporcional (1:1), tamanho real,

nos planos axiais, paraxiais, coronais e

sagitais”, complementa Chilvarquer.

Segundo Daniela, o desenvol-

vimento dessa nova tecnologia está

provendo à Odontologia a reprodução

da imagem tridimensional dos tecidos

mineralizados maxilofaciais, com

mínima distorção e dose de radiação

significantemente reduzida em compa-

ração à TC tradicional. “Além da área

de Odontologia, a Otorrinolaringologia

vai se beneficiar dessa nova tecnologia,

uma vez que o aparelho é capaz de gerar

imagens tridimensionais da região do

osso occipital”, destaca.

TC VOLUMÉTRICA VERSUS

TC HELICOIDAL

Técnicas auxiliares para o diagnós-

tico cefalométrico, a TC volumétrica e a

TC helicoidal têm características muito

próprias. A volumétrica (Cone-Beam)

promove a aquisição da imagem de todo

o volume com uma única exposição em

forma de cone, num único giro de 360

graus da fonte de raios-x em volta da

cabeça do paciente, sendo um exame

rápido (cerca de 32 segundos) e prático,

sem causar qualquer desconforto para

o paciente.

OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):62-71

66 |


Por outro lado, para a aquisição do

volume total da cabeça na tomografia

computadorizada helicoidal (fan-

beam), a técnica utiliza-se da sistemá-

tica de vários giros de 360 graus da

fonte de raios-x em torno da cabeça do

paciente, sendo possível a observação

das estruturas em 3D após aplicação

de software para reformatação. “Isso

acarreta uma dose de radiação cerca de

350 vezes maior do que na tomografia

volumétrica, principalmente quando

esta é feita com campo de aquisição

limitado”, diz Lascala. Na Tabela 1

podem-se observar as principais dife-

renças entre as duas técnicas.

Conforme Chilvarquer, a TC é uma

técnica que incorpora os princípios de

digitalização direta de imagem, ou seja,

são imagens eletrônicas obtidas por

meio de radiografias seccionais de uma

determinada parte do corpo humano. “A

tomografia volumétrica captura um vo-

lume de informações e posteriormente

realiza secções do corpo em todos os

planos. Ambas as técnicas possuem a

habilidade de reformatar com precisão

todas as estruturas do complexo ma-

xilomandibular. Sua grande diferença

está no formato de aquisição. Na TC

helicoidal colocamos o paciente em

decúbito dorsal. Já na volumétrica, a

captura geralmente é feita com o pa-

ciente sentado, ou seja, de uma forma

mais confortável”, orienta.

Outro aspecto importante ressalta-

do é a resolução de contraste: “maravi-

lhosa para tecidos duros na TV quando

comparada a TC. Já para tecidos moles a

TC é mais indicada. A dose de exposição

também é bem menor na TV, embora o

risco radiobiológico é uma função da

dose estocástica, ou seja, cumulativa.

O nosso DNA é capaz de se defender

em doses altas, assim como em baixa

dose também. Devemos sempre pensar

no conceito de Alara: ou seja, quanto

menor a dose, melhor será. Portanto, o

bom senso deve imperar na necessidade

e na oportunidade da indicação destes

métodos”, completa Chilvarquer.

Já para Cavalcanti, os termos não

devem ser comparados, visto que ambos

constituem a mesma coisa. “A aquisição

da tomografia computadorizada por fei-

xe cônico é realizada por uma projeção

e a reconstrução das imagens originais

é feita posteriormente. Na TC helicoidal

(espiral), a reconstrução é realizada

simultaneamente no ato da aquisição

dos cortes. Ambas são tomografias com-

putadorizadas, portanto a aquisição será

sempre volumétrica”, pondera.

De acordo com Rívea, a tomografia

computadorizada helicoidal não foi

originalmente desenvolvida para diag-

nóstico em Odontologia. Desse modo,

em primeira análise, constatam-se as

diferenças na técnica de aquisição de

imagens. “No entanto, mais importante

seria destacar que a tomografia compu-

tadorizada de feixe cônico requer menor

dose de radiação ionizante e menos ex-

posição do paciente, pela colimação do

feixe primário para a área de interesse;

propicia a captura de imagem em um

curto intervalo de tempo (menos de um

minuto) e os custos para a solicitação

dos exames são relativamente mais bai-

xos. Além disso, a tomografia compu-

tadorizada de feixe cônico proporciona

maior resolução de imagem e reduz os

artefatos de técnica que possam interfe-

rir no diagnóstico”, enumera.

OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):62-71

TABELA 1 - QUADRO COMPARATIVO ENTRE A TC TRADICIONAL E A TC DE FEIXECÔNICO (FONTE: GARIB ET AL. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔ-NICO (CONE BEAM): ENTENDENDO ESTE NOVO MÉTODO DE DIAGNÓSTICO PORIMAGEM COM PROMISSORA APLICABILIDADE NA ORTODONTIA. REVISTA DENTALPRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL 2007;12:139-56)

TC tradicional TC de feixe cônico

Dimensãodo aparelho

- grande- permite exame do corpo todo

- mais compacto- permite apenas exame da região de cabeça e pescoço

Aquisiçãoda imagem

- diversas voltas do feixe de raios-x em torno do paciente - cortes axiais

- uma volta do feixe de raios-X em torno do paciente- imagens bases semelhantes à telerradiografia

Tempo de escaneamento

-1 segundo multiplicado pela quan-tidade de cortes axiais necessárias- exposição à radiação ininterrupta

- 10-70 segundos de exame- 3-6 segundos de exposição à radiação

Dose de Radiação - alta - menor, aproximadamente 15 vezes

reduzida em relação à TC helicoidal

Custo financei-ro do exame - alto - reduzido

Recursosdo exame

- reconstruções multiplanares e em 3D

- reconstruções multiplanares e em 3D, além de reconstruções de radiografias bidimensionais convencionais

Qualidadeda imagem

- boa nitidez - ótimo contraste- validação das avaliações quantitativas e qualitativas

- boa nitidez- baixo contraste entre tecido duro e mole- boa acurácia

Produção de artefatos

- muito artefato na presença de materiais metálicos

- pouco artefato produzido na presença de metais

| 67

ORTO

INFO

RMAÇ

ÃO

EXPOSIÇÃO E RESOLUÇÃO DE

CONTRASTE

A dose de radiação recebida pelo

paciente quando do uso da tomografia

computadorizada volumétrica equi-

vale aproximadamente de duas a seis

panorâmicas, enquanto na tomografia

computadorizada helicoidal essa dose

ultrapassa a 300 panorâmicas. “Com

relação à resolução espacial, esses

métodos são equivalentes (geralmente

utilizam 12 a 14 bits, ou seja, 4096 a

16384 tons de cinza) e o contraste para

tecidos moles é superior para a TC vo-

lumétrica em função da baixa dose de

radiação”, afirma Costa.

Para a obtenção das imagens na TC

volumétrica para posterior reconstrução,

a tomada radiográfica se faz com uma

dose muito menor de radiação, que é

equivalente aproximadamente a dose de

três tomadas radiográficas panorâmicas,

ou seja, uma dose muito pequena compa-

rativamente àquela da TC helicoidal. De

acordo com Lascala, “a resolução de con-

traste, por se tratar de imagens digitais,

por meio das ferramentas de software é

passível de qualquer tipo de ajustes e/ou

correções, possibilitando a obtenção

de imagens com resoluções apropriadas

para as diversas finalidades”.

Vale destacar que “a dose de radia-

ção efetiva da tomografia computadori-

zada Cone-Beam varia de acordo com

a marca comercial do aparelho e com

as especificações técnicas selecionadas

durante a tomada (campo de visão,

tempo de exposição, miliamperagem

e quilovoltagem). Porém, de um modo

geral, ela mostra-se significantemente

reduzida em comparação à tomografia

computadorizada tradicional”, ressalta

Daniela.

Ela acrescenta que “quando com-

Imagens cedidas pelo doutor Marcelo de Gusmão.

OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):62-71

Caso 3Reconstrução em 3D por meio de tomografia

computadorizada por feixe cônico demonstrando a medida angular N-A-Pg.

Caso 1Reconstruções multiplanares e em 3D demonstrando medida craniométrica Zm-Zm (zigomático maxilar)

representando a distância entre os pontos Zm direito e Zm esquerdo, representando a largura maxilar.

Caso 2Dente supranumerário em posição transversa representado em imagem axial, corte coronal

panorâmico e cortes parasagitais.

68 |


parada às radiografias convencionais,

a dose de radiação da TC de feixe

cônico mostra-se menor que a dose de

radiação do exame periapical da boca

toda ou equivale a aproximadamente

quatro vezes a dose de uma radio-

graf ia panorâmica. Por outro lado,

em comparação a uma radiograf ia

convencional, o potencial do exame

de tomografia computadorizada em

prover informações complementares

é muito superior”.

Junto ao exame de TC do feixe

cônico, o profissional pode obter re-

construções de todas as tomadas radio-

gráficas convencionais odontológicas

(panorâmica, PA, telerradiografia em

norma lateral, periapicais, bite-wings e

oclusais) somadas às informações ímpa-

res fornecidas pelas reconstruções mul-

tiplanares e em 3D. Daniela acrescenta

que “quanto à qualidade da imagem, a

tomografia computadorizada de feixe

cônico apresenta uma alta resolução. A

imagem é nítida e permite delinearmos

o esmalte, a dentina, a cavidade pulpar, o

Imagens enviadas pela doutora Rívea Ferreira.

OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):62-71

espaço periodontal e o osso alveolar”.

Para Cavalcanti, a dose ainda

constitui motivo de preocupação por

ser elevada, entretanto melhorias sig-

nificativas nas técnicas de aquisição,

algoritmos de reconstrução e engenha-

ria de hardware têm proporcionado sen-

sível redução nas doses. “A resolução

de contraste é extremamente elevada,

o que torna a TC a técnica de eleição

para a detecção de lesões pequenas/in-

traparenquimatosas”, adverte.

INDICAÇÕES

A TC volumétrica tem aplicação

em todas as áreas da Odontologia. Em-

bora hoje a maior demanda esteja con-

centrada nas áreas da Implantodontia,

Ortodontia e Cirurgia. Costa informa

que atualmente 90% dos exames de

tomograf ia computadorizada volu-

métrica se destinam ao planejamento

para implantes, 5% para estudos da

ATM e os demais 5% são solicitados

para localização de dentes não irrom-

pidos, localização do trajeto do canal

mandibular para cirurgias de terceiros

molares inferiores, diagnóstico bucal

(cistos, tumores, lesões ósseas), pes-

quisa de fraturas radiculares ou lesões

apicais.

“A tendência é o aumento no uso

por outras especialidades como a Or-

todontia, uma vez que essa tecnologia

permite estudar qualquer área da ma-

xila ou da mandíbula com o auxílio do

software”, lembra Costa.

Na Ortodontia, segundo Daniela,

a tomografia computadorizada pode ser

indicada ainda nas seguintes situações:

1. Avaliação do posicionamento tridi-

mensional de dentes retidos, e sua

relação com os dentes e estruturas

vizinhas.

2. Avaliação do grau de reabsorção

radicular de dentes adjacentes a

caninos retidos.

3. Visualização das tábuas ósseas ves-

tibular e lingual e sua remodelação

após movimentação dentária.

4. Avaliação das dimensões transversas

das bases apicais e das dimensões das

vias aéreas superiores.

5. Avaliação da movimentação dentária

para região de osso atrésico (rebordo

alveolar pouco espesso na direção

vestibulolingual) ou com invagina-

ção do seio maxilar.

6. Avaliação de defeitos ósseos na

região de fissuras lábio palatais.

7. Análise quantitativa e qualitativa

do osso alveolar para colocação de

miniimplantes de ancoragem orto-

dôntica.

“As imagens por tomografia com-

putadorizada de feixe cônico são muito

valiosas para a localização da origem e

avaliação da magnitude de alterações

dentoesqueléticas e maxilofaciais. As

imagens tridimensionais podem ser

A imagem da reconstrução tridimensional (A), que registra a assimetria facial por hiperplasia do côndilo esquerdo, proporcionou a confecção do biomodelo (B) utilizado no planejamento

cirúrgico. Estas ilustrações foram gentilmente cedidas pelo professor doutor Márcio de Moraes, responsável pela intervenção cirúrgica, e pelo doutor Fábio Ricardo Loureiro Sato - Área de Cirurgia Bucomaxilofacial, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Unicamp.

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INFO

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ÃO

manipuladas em qualquer direção, o

que oferece considerável informação ao

ortodontista, sem restrição do tempo de

avaliação clínica. A análise dos resulta-

dos pode ser executada facilmente pela

comparação visual das imagens pré e

pós-tratamento”, afirma Rívea.

Os dados tridimensionais por

tomografia computadorizada de feixe

cônico expandiram as capacidades de

diagnóstico, possibilitando a avaliação

do osso alveolar em todos os aspectos

(largura mesiodistal e vestibulolingual,

fenestrações e deiscências); estimativas

da posição e do tamanho dos dentes

sob movimentação ortodôntica; a

localização de dentes impactados ou

supranumerários; melhor visualização

de reabsorções radiculares e a análise

da forma do palato, da morfologia dos

sítios para implantes ou osteotomias,

do tamanho, forma e posição dos

côndilos mandibulares, da morfologia,

inclinação, deslocamento ou desvio do

corpo e do ramo da mandíbula. Além

disso, a identificação do perfil facial

tegumentar e de pontos anatômicos com

maior precisão aprimora as análises

cefalométricas

PROTOTIPAGEM

Por meio da reconstrução e da

obtenção das imagens tomográficas em

3D é possível fazer a reprodução das

mesmas em modelos acrílicos (protóti-

po), que reproduzem a área de interesse,

facilitando o planejamento do tratamen-

to objetivados pelo cirurgião-dentista,

principalmente em cirurgias de implante

e reconstrutivas. Esse protótipo é cons-

truído com o auxílio do software da TC

volumétrica, que praticamente esculpe

o modelo em resina a partir das imagens

tomográficas em 3D.

“Mais que isso, os protótipos já

começaram a substituir os modelos em

gesso obtidos por meio de moldagem”,

informa Lascala. “Trata-se de uma

técnica de produção de modelos físicos

a partir de imagens volumétricas. É in-

dicada para visualização e planejamento

pré-cirúrgico, confecção de próteses,

modelos de guias para colocação de

implantes dentários, e redução de tempo

cirúrgico”, segundo Cavalcanti.

Na verdade, prototipagem é a

construção por meio de um robô de uma

cópia fiel da peça anatômica escaneada

no tomógrafo computadorizado. Esse

protótipo pode ser confeccionado em

resina, gesso aditivo ou outros materiais

na dependência do equipamento de

prototipagem utilizado e do método de

construção do modelo sólido (esteroli-

tografia, sinterização a laser etc.).

“O uso da prototipagem é indi-

cado nos planejamentos cirúrgicos

como enxertos, cirurgias de anquilose,

remoção de tumores, cirurgias ortog-

náticas, construção de guias cirúrgi-

cas de orientação para colocação de

implantes (ex: sistemas NobelGuide,

SliceGuide). A principal vantagem é

a redução no tempo clínico/cirúrgico

e antecipação dos resultados obtidos

na simulação realizada no protótipo”,

esclarece Costa

O protótipo representa a répli-

ca da imagem tridimensional. “Um

neurocirurgião utiliza a tecnologia da

prototipagem para reconstruir parte do

crânio que foi perdido em um acidente.

Na Ortodontia, os modelos de estudo

podem ser confeccionados por meio da

prototipagem da imagem de TC da face

do paciente”, ressalta Daniela.

Para a confecção de protótipos os

modelos físicos (protótipos) utilizados

são gerados a partir de um ambiente vir-

tual (dados matemáticos obtidos pelas

tomografias helicoidal ou volumétrica).

Segundo Chilvarquer, as indicações são

inúmeras, dentre elas pode-se citar “o

planejamento cirúrgico (osteotomias,

ressecções); confecções de próteses das

ATMs; cirurgia ortognática; distração

osteogênica; e, finalmente, um excelente

método para orientação pré-operatória

para os pacientes”.

Por reproduzirem a anatomia do

complexo craniofacial, os protótipos

ou biomodelos auxiliam no diagnóstico

e planejamento de alterações dentoes-

queléticas que requerem intervenção

cirúrgica. Outra indicação, que envolve

a Ortodontia, seria o planejamento dos

casos de fissuras lábio palatais.

“Para ilustrar a utilização da pro-

totipagem, apresenta-se o caso de um

paciente adulto, do sexo masculino, que

procurou a Área de Cirurgia Bucoma-

xilofacial da Faculdade de Odontologia

de Piracicaba - Unicamp devido à assi-

metria e aumento de volume na região

do côndilo esquerdo. Este paciente foi

encaminhado a um ortodontista para

a realização do preparo pré-cirúrgico.

Após esta fase, foi solicitada tomografia

computadorizada de face com cortes

de aproximadamente 0,5 mm e, então,

produzido o biomodelo (Figuras A e B).

A cirurgia foi executada previamente no

biomodelo, inclusive com a modelagem

das placas de fixação que foram utili-

zadas na fase transcirúrgica.”, informa

Rívea. “O emprego de biomodelos

proporciona maior precisão das técnicas

cirúrgicas, agiliza os procedimentos e

minimiza os riscos transcirúrgicos”,

acrescenta.

OUTROS MÉTODOS

Desde a década de 90, os métodos

OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):62-71

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OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):62-71

de diagnóstico por imagem em Odontologia experimentam

substancial avanço tecnológico. As imagens, antes estáticas,

possibilitam atualmente os mais variados tipos de manipula-

ção - com o propósito de aumentar a acurácia para diagnós-

tico - e de técnicas que minimizam os riscos decorrentes da

exposição à radiação ionizante.

Os métodos modernos de diagnóstico por imagem

têm beneficiado o planejamento ortodôntico sob diferentes

aspectos. A aquisição de radiografias panorâmicas e teler-

radiografias pode ser realizada com sensores digitais, o que

propicia o melhoramento da imagem e a aplicação de diversas

ferramentas disponibilizadas por softwares específicos para

Ortodontia. As imagens por ressonância magnética conferem

um registro fidedigno das articulações temporomandibulares

nos casos de desordem temporomandibular.

“No entanto, convém lembrar que a tomograf ia

computadorizada de feixe cônico guarda o potencial de

transformar sensivelmente o diagnóstico em Ortodontia”,

alerta Rívea.

Na Ortodontia, a possibilidade das análises cefalomé-

tricas, superposição de fotografias, análise de tecido mole

agora podem ser conduzidas não em uma telerradiografia

convencional, mas sobre uma imagem 3D, o que irá trazer

maiores subsídios e precisão para uma avaliação e planeja-

mento mais apropriados. “Hoje já existem softwares capazes

de analisar as reconstruções 3D para aplicação cefalométrica”,

comenta Lascala.

As telerradiografias digitais permitiram a inserção

direta da imagem em softwares de cefalometria, eliminan-

do-se a digitalização da telerradiografia convencional re-

alizada com o uso de filmes. “O uso de filtros presentes

nos softwares possibilitaram uma maior acurácia e repro-

dutibilidade dos pontos cefalométricos marcados sobre a

imagem e o compartilhamento das informações em tempo

real”, completa Costa.

Já Daniela, ressalta que a ressonância magnética (RM)

consiste em outro sofisticado meio de diagnóstico com

aplicabilidade em Ortodontia. “Como a indicação da RM é

mostrar tecido mole, sua indicação na Ortodontia/Odonto-

logia é bastante específica: para avaliação do disco articular

da ATM”, explica.

“Podemos citar outra gama de exames imaginológicos

importantes, tais como técnicas digitais diretas (panorâmica,

telerradiografias, exames de ATM), tomografias compu-

tadorizadas ressonância magnética, ultra-sonografia”, diz

Chilvarquer. “Todos estes métodos possuem indicações es-

pecíficas como auxiliares de diagnóstico para o planejamento

e tratamento de todas as possíveis afecções que ocorrem nos

nossos pacientes. Sempre é bom lembrar que o máximo de va-

lidade de qualquer exame é diretamente proporcional a nossa

capacidade de interpretá-lo. Daí o fato do cirurgião-dentista

procurar sempre estar atualizado sobre estas modalidades

de diagnóstico e possuir um radiologista no seu grupo de

trabalho”, acrescenta.

TENDÊNCIAS

A utilização de novas tecnologias, o desenvolvimento da

Radiologia Digital para a realização das técnicas radiográficas

convencionais e o surgimento da tomografia computadorizada

volumétrica com a possibilidade de utilização da cefalometria

3D representam um salto de qualidade dentro do diagnóstico

e planejamento do tratamento ortodôntico. “Isto será, sem

dúvida alguma, absorvido paulatinamente pelos profissionais

deste século 21, que afinal de contas é o século da comuni-

cação”, reflete Costa.

Antes, porém, de indicar a TC de feixe cônico, seria

coerente que o profissional avaliasse cuidadosamente a re-

lação custo-benefício deste exame complementar. “Convém

perguntar se a TC vai contribuir para o diagnóstico a ponto de

mudar o plano de tratamento. Diante de uma resposta positiva,

o exame de TC deve ser indicado”, orienta Daniela.

De acordo com Lascala, a nova metodologia é mais

simples e oferece menor dose de radiação, menor tempo

de aquisição, maior possibilidade de trabalhar as imagens e

obtenção de imagens na proporção 1:1, a partir de reconstru-

ções que podem ser seqüenciais com a resolução de cortes de

1 em 1 mm do objeto. “Além de todas as vantagens da TC

volumétrica, gostaríamos de destacar a diminuição do custo

deste tipo de exame para o paciente, tornando esse método

imaginológico aquele que oferece mais informações para o

clínico, sendo ainda mais acessível ao paciente”, explica. “De

fato, na nossa experiência mais recente temos verificado um

aumento significativo do pedido de utilização de tomografias

computadorizadas volumétricas nas solicitações de documen-

tações ortodônticas”, conclui.

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ÃO

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OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):62-71

72 |

Ortodontia Multidisciplinar


Apesar das diferentes investigações e do progresso tec-

nológico dos últimos anos, o tema da biocompatibilidade dos

metais utilizados na Odontologia continua sendo um tema de

grande atualidade. Portanto, é importante definir a biocom-

patibilidade, como a capacidade que possui um biomaterial

de desenvolver todas suas funções, obtendo uma apropriada

resposta do organismo, que o hospeda, no específico contexto

da sua aplicação2, 10, 20, 22, 28-29, 32, 44.

Dispositivos metálicos (protético / ortodôntico)

• A biocompatibilidade dos materiais utilizados na cavidade

oral tem sido sempre considerada marginalmente e, em

particular, se acreditava que os materiais oferecidos pelas

diferentes indústrias e/ou fabricantes eram totalmente

atóxicos.

• A biocompatibilidade dos materiais metálicos depende

fundamentalmente da resistência à corrosão. Assim, os

produtos da mesma (íons metálicos), são necessários para

determinar o grau de biocompatibilidade do produto63.

Desta forma, a perda de íons de metal, que normalmente

são o produto da corrosão, se distribuem no organismo por

diferentes vias. Inicialmente cria uma contaminação sistêmica

de diferentes níveis sem chegar a produzir uma verdadeira in-

toxicação. A reação de cada organismo é individual e depende

fundamentalmente do metabolismo, do polimorfismo genético

(enzimas desintoxicantes) e do tipo de agente poluente29.

Vale a pena notar que a aplicação de elementos externos

no organismo será sempre um compromisso entre tolerabili-

dade e as características do metal28.

É biologicamente importante saber a quantidade de íons

metálicos perdidos durante um determinado tempo, porque

BIOCOMPATIBILIDADE

EM ODONTOLOGIA

- PARTE I

Santiago Isaza*A. Nakhleh**Cristina Dominguez***Camilo Morea****

se a perda de íons é permanente pode-se chegar a produzir

um dano em nível dos tecidos orais e, dependendo do tipo

de íons, o problema pode ser sistêmico e alérgico chegando a

produzir um dano orgânico patológico irreversível.

Tipos de corrosão

De fissura: pode-se achar em todos os elementos metálicos

que se encontrem colocados dentro do acrílico ou resinas, em

alguns aparatos ortodônticos, como fios, ganchos, parafusos

e de igual forma, em próteses removíveis combinadas entre

metal e acrílico. A união entre o metal e o acrílico é de origem

física, por esta razão se podem encontrar algumas fissuras que

criam acúmulo de placa bacteriana.

Pitting: pode-se encontrar sobre as superfícies que não são re-

gulares, nas quais se acumula a placa bacteriana, por exemplo,

nos elementos metálicos soldados tradicionalmente.

Galvânica: conhecida também como “pilha eletroquímica”, é

um fenômeno que se apresenta quando dois ou mais metais se

encontram submergidos em uma solução eletrolítica (saliva)43.

É importante ressaltar que em todo caso alguns elementos

são essenciais para o organismo:

– Fe, Cr, Co, Ni, Mg, Mn, Mo, As, Se, Zn, Sn. Além disso

podemos afirmar que em doses mínimas são essenciais e em

doses altas são nocivos – Co, Cu, Ni, As, Se54.

Definitivamente, todas as ligas perdem íons metálicos,

vale a pena notar que a quantidade depende do tipo de elabo-

ração da liga e das condições da cavidade oral. Desta forma,

o níquel segue sendo o centro da discussão, porque mesmo

em concentrações mínimas produz processos de inflamação

gengival. Os íons de níquel podem também produzir um efeito

alérgico e podem chegar a penetrar os tecidos moles e duros

com efeitos de tipo patológico40, 51.

* Professor da Universidade de Modena e Regio Emilia (Itália), Departamento de Ortodontia do Adulto.** Cirurgião-Dentista.*** Professora doutora da Disciplina de Ortodontia da Fousp.**** Mestre em Periodontia pela Universidade de Berna, Suíça; Doutor em Periodontia pela Fousp.

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Definitivamente não podemos

trabalhar 100% sem metais e ligas

Os pacientes e os cirurgiões-dentistas conscientes da

saúde se mostram cada vez mais críticos quando se trata do

novo sorriso. A elevada comodidade de uso e, naturalmente,

a tolerância a 100%, são os pontos centrais. As ligas odonto-

lógicas, por exemplo, o orodental, são formadas por vários

componentes, os quais podem produzir na boca reações físi-

co-químicas desagradáveis, manifestações secundárias. De

fato, a Odontologia moderna trabalha com tenacidade para

usar cada vez mais o titânio puro – a alternativa para as ligas

odontológicas habituais43.

Em prótese existem somente três tipos de ligas metálicas

com baixo potencial de dano para o organismo:

1. Ligas com alta concentração áurea com baixo conteúdo

de índio e gálio.

2. Ligas à base de cobalto.

3. Titânio.

Titânio

Elemento metálico, Ti. Número atômico 22, massa atômica

47,90, densidade 4,54 g/cm3 e ponto de fusão 1.668ºC. Cor

similar ao aço. Relativamente comum no córtex terrestre.

O titânio, em forma de liga, está sendo cada vez mais uti-

lizado nas indústrias cerâmica, aérea e aeroespacial. Suas

propriedades de biocompatibilidade permitem seu uso em

próteses instaladas cirurgicamente. A capacidade do titânio

para estabelecer contato direto com o tecido ósseo está bem

documentada. Também é o nome do satélite maior de Saturno.

Os titânios são uma família de deuses na mitologia grega,

filhos de Urano e Gaia.

O titânio é o único metal puro com o qual se podem

realizar, no laboratório de prótese, coroas, pontes, inlays,

implantes, próteses removíveis e, nos últimos anos, tem tido

um grande desenvolvimento em campo ortodôntico. O titânio

é a solução de melhor biotolerância para o sensível espaço da

cavidade bucal e também é muito adequado para os pacientes

alérgicos ao níquel.

Graças ao peso reduzido do titânio (é quatro vezes mais

leve que o ouro) o paciente quase ignora a presença das reabili-

tações colocadas na sua boca. Devido à sua reduzida condutibi-

lidade térmica, pode-se curtir sem dor as comidas frias e quen-

tes. Os recobrimentos com cerâmica ou acrílico de cor dental

proporcionam aos novos dentes um aspecto estético e natural.

Do ponto de vista da crescente participação nos custos, desde

a reforma das prestações sanitárias, adquire cada vez mais

importância a boa relação custo-benefício do titânio. Por

exemplo: absolutamente biotolerado; biologicamente inofen-

sivo, incluso para os alérgicos; sabor neutro, não tem sabor

de metal; elevada comodidade de uso e rápida habituação;

e estético e natural.

Como já é bem sabido, o titânio pode ser soldado com a

solda laser, portanto é fundamental que no laboratório onde

se trabalha com titânio se utilize o laser. A respeito, inúmeras

investigações têm demonstrado a resistência e a biocompati-

blidade do mesmo, principalmente em campo protético53.

Com respeito à biocompatibilidade na Ortodontia,

companhias como Dentaurum (Ispringen, Alemanha) têm

aumentado sua experiência nos últimos anos, e em particular

à aplicação do laser como solda dos elementos metálicos

cotidianamente utilizados64.

Graças a uma série de investigações sobre a aplicação

do laser como solda em Prótese e em Ortodontia, hoje as

utilizações de materiais altamente resistentes à corrosão

podem confirmar que a biocompatibilidade em Ortodontia é

uma realidade e, definitivamente, uma garantia para os nossos

pacientes, como descreveremos em seguida.

1. Interação dos fibroblastos em solda a laser e solda normal.

Conforme apresentados nas Figuras e Fotos 1 e 2, R.

Solmi, M. Zanarini, D. Martini, S. Isaza Penco, P. Ca-

rinci, A. Ruggeri, G. Borea da Universidade de Bologna

(Itália) conseguiram comprovar que a corrosão produzida

Figura 1Solda tra-dicional.Observan-do falta de prolife-ração dos fibroblas-tos.

Figura 2Soldalaser. Ob-serva-seboa pro-liferação dos fibro-blastos.

74 | OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):72-4

Ortodontia Multidisciplinar

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24. OII KM Kim. Effects of laser weldeding on orthodontic wires.S.S.( Departament of dental materials, cochege of dentestry, Yonsei University, Seul, Korea).

25. Paolo Locci, Mario Guerra. Biocompatibilita in vitro deche leghe ortodontiche. Ortognatodonzia Italiana 1998;4:447-55.

26. S. Isaza Penco- M. Ferrari. A saldatura laser Mondo Ortodontico 2000; 25(4): 275-86.

Figura 4Mola de Duyzing.

Figura 3Quad Helix.

pela solda tradicional (Cu e Zn) não somente modifica a

resistência e a estética do aparato soldado, mas também

do ponto de vista histológico produz um comportamento

patológico dos fibroblastos. Ao mesmo tempo, verificou-se

que a solda dos aparatos realizada com o laser, produzia

uma boa proliferação e adesão dos fibroblastos, por fim

se considera biocompatível.

2. Materiais ortodônticos: provas de corrosão.

Segundo F. Dolci, S. Isaza Penco e A. Lucchese, a apli-

cação da solda laser incrementa os resultados dos aparatos

ortodônticos metálicos, com respeito a resistência e a cor-

rosão: este tipo de solda “autógena” nos permite obter uma

fusão dos elementos soldados, sem ter de utilizar a solda

tradicional (tóxica). Os processos de corrosão criam um risco

biológico, portanto deveria limitar-se à utilização das soldas

tradicionais.

76 |

MOACYR MENÉNDEZCirurgião-Dentista; Mestre e doutor em Prótese Dentale ex-professor titular da Disciplina de Informática Odontológica do curso de Odontologia da Universidade de Guarulhos.

Ortodontia Virtual

A tecnologia tem causado mudanças em todas as áreas

do conhecimento, algumas de forma mais rápida outras de

forma gradativa, mas constante. Na Odontologia, isto também

é uma realidade. O escaneamento de preparos dentais pelo

sistema Procera, os onlay e facetas feitas de forma rápida e

precisa pelo sistema Cerec já são um indício dos avanços das

tecnologias na nossa área do saber.

Na Ortodontia, as fotografias e as radiografias digitais

são ferramentas de uso rotineiro nas clínicas, assim como

os traçados cefalométricos, auxiliados pelo computador,

estão se tornando cada dia mais freqüentes. As previsões

ou simulações de resultados de tratamentos cirúrgicos ou

das movimentações ortodônticas também estão sendo muito

utilizadas pelos cirurgiões-dentistas.

Atualmente, os modelos de gesso, que são uma ferra-

menta indispensável na elaboração de um bom diagnóstico,

vêm sendo substituídos por uma nova tecnologia: os modelos

digitais tanto em 2D como em 3D. Por não dispor de literatura

suficiente a respeito, muitos profissionais questionam sua

aplicabilidade na clínica diária. Oliveira et al no seu trabalho

comparou estes dois tipos de modelos, chegando à conclu-

são de que tanto os modelos digitais como os de gesso são

confiáveis para a aferição de medidas comumente utilizadas

no diagnóstico.

A captura tridimensional

da arcada é feita a partir do

modelo de gesso do paciente

(também pode ser feita a partir

da moldagem). O procedimento

de escaneamento se realiza

por meio da tomada de seções

expressas, como curvas de nível

de altura da zona exposta sob o

sensor. A tomada das sucessivas

seções é possível graças ao des-

locamento do modelo no eixo

de translação e dos dois eixos de rotação da plataforma de

MODELOS DIGITAIS EM 3DUMA REALIDADE INADIÁVEL

suporte do modelo. A precisão do sensor a laser é de 0,01 mm, o

que nos dá um modelo digital com uma exatidão de superfície

de aproximadamente 0,01 mm.

Este método de escaneamento é utilizado com algumas

variações por diversas empresas para a construção de seus

modelos digitais. Empresas como a Geodign (http://www.

dentalemodels.com), utiliza o programa eModel. A 3Dent

(http://www.3dent.org) com seu programa Orthometric.

No Sistema OrthoCad (http://www.orthocad.com/content/

digital-model) os modelos devem ser enviados para Nova

Jersey, EUA, e em uma semana pode-se baixar do site da

empresa os modelos em 3D.

No Brasil temos a Alpha Smile (http://www.exporting.

com.br) com a solução Bibliocast que permite a digitalização,

análise e arquivo dos moldes e modelos dentários em 3D. O

software Cecile (download gratuito no endereço acima) per-

mite estudar e arquivar modelos digitalizados em 3D a partir

dos modelos de gesso ou dos moldes em alginato.


Figura 1Pré-visualização de resultados.

(Torres et al).

Figura 2Visualização bidimensional (Torres et al).

| 77

ORTO

INFO

RMAÇ

ÃO

Entre as vantagens dos modelos digitais podemos citar:

1. Diminuição ou eliminação do espaço físico para o armaze-

namento dos modelos de gesso. As imagens digitais são

armazenadas em arquivos binários no disco rígido do seu

computador ou através de CDs ou DVDs podemos guardar

muitos casos clínicos em pouquíssimo espaço.

2. Reconstrução exata dos modelos digitalizados em resina,

no caso de uma necessidade legal.

3. Maior durabilidade. Os mo-

delos podem quebrar ou serem

extraviados, assim as imagens

digitais são melhor organizadas e

armazenadas.

4. Facilidade para realizar a análise de Bolton e Moyers. Em

alguns sistemas isto é feito de forma automática.

5. Análise estética e da proporção dos dentes, através das

medidas exatas da altura e largura coronária dos incisivos

centrais, laterais e caninos.

6. Menor tempo de trabalho nas medições digitais comparado

com as tomadas nos modelos de gesso.

7. Possibilidade de movimentar cada dente de maneira indi-

vidual ou em grupos,

permitindo desta ma-

neira efetuar um setup

tridimensional de for-

ma rápida e precisa.

8. A partir do setup é

possível determinar

a posição exata dos

acessórios diminuin-

do em muito os erros

de posicionamento e

colagem.

9. Análise dos conta-

tos oclusais.

10. Análise dos movi-

mentos funcionais e

oclusais.

11. Possibilidade de cons-

trução de uma mol-

deira individual para

a colagem indireta dos

braquetes.

12. Marketing e moderni-

dade na comunicação

com os pacientes.

13. Facilidade e rapidez na

comunicação multidis-

ciplinar entre profissio-

nais locais ou a distância dado que os modelos digitais

podem ser enviados via internet, evitando assim o uso dos

correios no envio dos modelos de gesso.

14. Custo acessível em torno de R$ 70,00 por modelo na Alpha

Smile.

A substituição dos modelos tradicionais de gesso pelos

modelos digitais é um avanço tecnológico que está se tornando

uma ferramenta de uso comum nos consultórios dos países mais

industrializados. As suas vantagens são muitas, entretanto o seu

custo no Brasil pode dificultar a sua aplicação como ferramenta

de uso diário no diagnóstico clínico dos nossos pacientes.

Pesquisas ainda estão sendo feitas para melhorar cada

vez mais os sistemas já existentes. Devemos esperar novos

aparelhos e software com novas tecnologias, mas uma coisa é

certa a tecnologia nos leva cada dia a um futuro mas promissor

e com muitas mais facilidades que logo se tornarão de uso

rotineiro nas nossas clínicas.


Referências1. Oliveira, Dauro Douglas et al. Confiabilidade do uso de modelos

digitais tridimensionais como exame auxiliar ao diagnóstico ortodôntico: um estudo piloto. Rev Dent Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v. 12, n. 1, 2007. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-54192007000100012&lng=en&nrm=iso - Acesso em: 14 Feb 2008.

2. Torres. Roque, Fuentes, Juan Alvaro, Ange, Emilio Gomez, L. Análisis y reconstrucción de implantes. Dentales mediante digi-talización y. Generación de modelos 3D. Disponível em: www.cea-ifac.es/actividades/jornadas/XXIV/do-cumentos/bio/192.pdf. Acesso em 14 feb. 2008.

3. http://www.dentalemodels.com - eMode - Acesso em: 14 Feb 2008.

4. http://www.3dent.org - Orthometric - Acesso em: 14 Feb 2008.5. http://www.orthocad.com/content/digital-model - OrthoCAD

- Acesso em: 14 Feb 2008.6. http://www.exporting.com.br - Bibliocast - Acesso em: 14 Feb

2008.

Fotografias do caso clínico. Cortesia do doutor Daniel Ianni Filho - Alpha Smile.

78 |

Evento

ORTO2008-SPO: UM EVENTO PARA FICAR NA MEMÓRIA

EM OUTUBRO, PROFISSIONAIS DA ORTODONTIA E DA ORTOPEDIA FUNCIONAL

DOS MAXILARES ESTARÃO REUNIDOS NO MAIOR CONGRESSO DA ESPECIALIDADE

OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):78-80

O que a sociedade brasileira, especialmente pacientes

e seus familiares esperam da Ortodontia? O que os profi s-

sionais que praticam essa especialidade esperam do maior

congresso latino-americano de Ortodontia?

Pensando nestas questões, um grupo de dedicados e entu-

siasmados colegas tem se reunido, nos últimos 12 meses, para

trazer as respostas. Assim, a partir da experiência adquirida nas

edições anteriores e o surgimento de novas idéias e sugestões

de docentes e participantes de eventos dessas especialidades, a

equipe foi construindo o conteúdo do 16o Congresso Brasileiro

de Ortodontia - Orto2008-SPO.

O resultado desse trabalho foi a elaboração da progra-

mação científi ca que, sem dúvida, irá trazer importantes

contribuições aos profi ssionais da Ortodontia e da Ortopedia

Funcional dos Maxilares entre os dias 9 e 11 de outubro de

2008, quando se realizará o evento.

O tema central, “Confi ança, estética, saúde”, será ampla-

mente debatido nos quatro dias do Congresso, no Anhembi,

em São Paulo. Para começar, o Orto2008-SPO contará com

a presença de renomados professores estrangeiros, como

Richard McLaughlin (São Diego - EUA), criador da técnica

MBT; Tiziano Bacceti (Firenze - Itália), destaque na Europa

em Ortodontia Preventiva; Hee-Moon Kyung (Seul - Coréia),

pioneiro no uso de miniimplantes ortodônticos; e Sheldon

Peck (Havard - EUA), uma das maiores autoridades mundiais

em Estética Ortodôntica.

O evento contará ainda, como convidados palestrantes,

os mais destacados professores nacionais que se dividirão

nas 80 conferências e 50 cursos programados para o Con-

gresso. Além disso, haverá diversas miniconferências e a

apresentação de 400 painéis científi cos e 40 mesas clínicas

e de informática com premiação dos melhores trabalhos. O

regulamento e os formulários estão no site www.ortociencia.

com.br , sendo que o prazo de inscrição encerra-se no dia

20 de junho de 2008.

Destaques da programação

No Orto2008-SPO acontecerá a segunda edição do Prê-

mio Nacional SPO, cuja temática deste ano será a “Avaliação

dos problemas ortodônticos no Brasil”. Serão premiados os

No Anhembi, o maior evento de Ortodontia da América Latina.

| 79

ORTO

INFO

RMAÇ

ÃO

OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):78-80

cinco melhores trabalhos referentes ao tema, apresentados

por alunos de pós-graduação, especialistas e clínicos. “O ob-

jetivo é incentivar o desenvolvimento de novos protocolos de

pesquisas que contribuam para melhor

identifi car e tratar doenças bucais no

contexto do tratamento ortodôntico”,

informa Flávio Cotrim, presidente do

Orto2008-SPO.

A programação of icial trará,

também, o Prêmio Jovens Ta-

lentos, uma oportunidade para

50 jovens professores, egressos de um dos cursos de

mestrado e doutorado em Ortodontia no Brasil, para que

apresentem a síntese de suas pesquisas nos vários cam-

pos da Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares.

Os três melhores trabalhos serão premiados.

Buscando ainda atender à necessidade de propor-

cionar a atualização constante dos participantes do

evento, será montado um espaço especial, no formato

auditório-estúdio, com tecnologias avançadas para

diagnóstico por imagem. No local, acontecerá ciclo de

palestras sobre os recursos tecnológicos disponíveis. O

acesso será livre e gratuito para todos os inscritos no

Orto2008-SPO.

Mas a grande novidade reservada para o evento

é o espaço dedicado ao Projeto Criança, que consiste

na orientação e encaminhamento de menores da rede

pública e de entidades assistenciais a instituições de

tratamento. “Queremos mostrar à sociedade o que a

Sheldon Peck (EUA)

Richard McLaughlin (EUA)

Tiziano Bacceti (Itália)

Hee-Moon Kyung (Coréia)

Ortodontia pode fazer pelas crianças”, afi rma Cotrim.

E, fechando todas essas atividades, a realização da

tradicional Exposição Promocional com a presença 55

empresas do setor.

Com um conteúdo como este, o Orto2008-SPO tem tudo

para fi car na memória e na história. As inscrições estão sendo

feitas, exclusivamente, via on-line no site www.ortociencia.

com.br, sendo que o evento já conta com aproximadamente

1.200 adesões.

Grande Auditório: 2.500 vagas

• Ancoragem absoluta com miniimplantes

• Biomecânica em Ortodontia (distalização, verticalização,

retração, tração de dentes impactados)

• Diagnóstico e planifi cação do tratamento

• Disjunção maxilar

• Imagenologia em Ortodontia

• Biomateriais na prática ortodôntica

• Objetivos e estratégias de tratamento

• Oclusão e ATM

• Ortopedia Funcional dos Maxilares

• Ortodontia Lingual

TEMAS CLÍNICOS

• Tratamento ortodôntico em adultos

• Tratamento multidisciplinar (reabilitação, estética, cirurgia

ortognática, doenças sistêmicas, periodontia)

• Aparelhos ortodônticos autoligáveis

• Dispositivos para protração mandibular

• Hábitos bucais

• Tratamento ortodôntico de casos atípicos

• Tratamento da Classe II, Classe III, mordida aberta, mordida

profunda

• Técnica do arco segmentado

• Estética facial

No Orto2008-SPO serão abordados importantes temas clínicos para a atualização dos profi ssionais da Ortodontia e da Ortopedia Funcional dos Maxilares. Confi ra os principais:

Bill Thomas(EUA)

Jeffrey McClendon(EUA)

Auditório Elis Regina: 800 vagas

80 |

Eventos

OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):78-80

Categorias Até 30/abr Até 20/mai Até 20/set Até 30/ago No evento

1. Sócio SPO R$ 330,00 R$ 360,00 R$ 400,00 R$ 440,00 R$ 480,00

2. Sócio SPO (cat. aspirante) R$ 400,00 R$ 440,00 R$ 480,00 R$ 520,00 R$ 560,00

3. Acadêmico R$ 400,00 R$ 440,00 R$ 480,00 R$ 520,00 R$ 560,00

4. Aluno de pós-graduação R$ 400,00 R$ 440,00 R$ 480,00 R$ 520,00 R$ 560,005. Sócio APCD e demais entidades de Ortodontia e OFM

R$ 470,00 R$ 520,00 R$ 570,00 R$ 620,00 R$ 660,00

6. Não sócio R$ 520,00 R$ 570,00 R$ 620,00 R$ 670,00 R$ 720,00

7. Estrangeiro US$ 280.00 US$ 310.00 US$ 340.00 US$ 370,00 US$ 400.00

TAXAS DE ADESÃOVisando facilitar, agilizar e proporcionar mais segurança, todo o processo de inscrição ao Orto 2008-SPO será feito on-line, em seu site www.ortociencia.com.br. Além disso, você ainda obtém ótimos descontos com as adesões antecipadas. Confira sua categoria e faça já a sua inscrição para aproveitar todas as vantagens.

INTERNACIONAIS: Augusto Sato-Tsuji, Bill Thomas, Carlos Chaparro Bohórquez, Cliff Alexander, Hee-Moon Kyung, Javier Frenck, Jeffrey L. McClendon, Manuel Estuardo Bra-vo, Marisela Gonzalez de Bello, Patricio Morales, Richard P. McLaughlin, Sandrine Ferreira, Sheldon Peck, Tiziano Baccetti e Victor Hugo Toledo Minutti.NACIONAIS: Adrião Silveira Martins, Alael Barreiro Fernandes de Paiva Lino, Alexander Macedo, Alexandre Moro, Ana Carla Nahás, Ana Cláudia Moreira Melo, Andréia Cotrim Ferreira, Antonio Carlos Passini, Antonio José Borin Neto, Ary dos Santos Pinto, Bruno Pedrosa Moreira, Camillo Morea, Carlo Marassi, Carlos Alberto G. Cabrera, Carlos Herique Guimarães Jr., Carlos Martins Coelho Filho, Celestino Nóbrega, Cláudio Rodrigues Azenha, Cristina Dominguez, Cristina Tebechrani Fiuza, Dalton Humberto de Almeida Cardoso, Daniela Gamba Garib, Danilo Furquim Siqueira, Danilo Marega Borges, David Guedes Lopes, David Normando, Dirceu Barnabé Raveli, Edson Homem Neto, Eduardo Dainesi, Eduardo Werneck, Eduardo Guedes Pinto, Eduardo Miyashita, Eduardo Sant’ana, Ertty Silva, Fausto Bérzin, Fausto Silva Bramante, Francisco Ferreira Nogueira, Geraldo Angelo Antonellini, Gilberto Vila-nova Queiroz, Glécio Vaz de Campos, Guilherme Janson, Hélio Scavone Junior, Henrique Mascarenhas Villela, Hércules T. de Moraes, Hideo Suzuki, Hugo Trevisi, Ives Lopes Cardoso, João Alberto Martinez, João Daniel Blaudt, João Maria Baptista, Jorge Abrão, José Arnaldo Sousa Pires, José Augusto Mendes

MINISTRADORES DE CURSOS E CONFERÊNCIAS CONFIRMADOS

Miguel, José Carlos Faria Lago, José Eduardo Prado de Souza, José Fernando Castanha Henriques, José Flávio Ribeiro To-rezan, José Lázaro Barbosa dos Santos, José Luis Gonçalves Bretos, José Rino Neto, Julio Cesar Motta Pereira, Julio de Araújo Gurgel, Jurandir Antonio Barbosa, Karyna Martins do Valle-Corotti, Katia Ferrer, Katia Regina Izola Simone, Lau-rindo Zanco Furquim, Leandro Gonçalves Velasco, Leopoldino Capelozza Filho, Liliana Ávila Maltagliati, Luciana Badra Jabur, Luciana Flaquer Martins, Luciano Del Santo, Luciano Wagner Ribeiro, Luís Ricardo de Paula Eduardo, Luiz Fernando Eto, Luiz Gonzaga Gandini Junior, Marcelo Gomes Garducci, Marcio Rodrigues de Almeida, Marcos Cesar Pitta, Marcos dos Reis Pereira Janson, Marcos Nadler Gribel, Marinho Del Santo Jr., Mario Cappellette Junior, Mário Vedovello Filho, Marise de Castro Cabrera, Masato Nobuyasu, Maurício Tatsuei Sakima, Messias Rodrigues, Murilo Bovi Corsi, Nelson José Rossi, Niels Salles Willo Wilhelmsen, Nise Alonso Manicardi, Omar Gabriel da Silva Filho, Orlando Santiago Júnior, Patrícia de Medeiros Loureiro Lopes, Paulo César Rodrigues Conti, Pedro Paulo Feltrin, Reginaldo Zanelato, Renata Castro, Renato Vita, Rita Baratela Thurler, Rodrigo Tadeu Freitas Rosa, Rogério Schmidt Armando, Selma Pardini, Sérgio Carmelo Torres, Sérgio Luís de Miranda, Sérgio Jakob, Sidney Kina, Solange Mongelli de Fantini, Tadeu Evandro Mendes, Tereza Cristina Rodrigues da Cunha, Vanda Domingos, Vânia Célia Vieira de Siqueira, Weber Ursi e Wilson Aragão.

Empresas confirmadas: 3M Unitek, Aditek, Alva Doctor, Arti-Dente, Bitufo, Central Laser, Colgate, Dental Press, Dental São

Paulo, Dental Solução, Dentoflex, Dentscler, Efficient Software, Exdental, Fabinject, G & M Orthodontics, Gac Orthomax,

I C E, Indusbello, Instituto Vellini, Invisalign, Kernit, Lianka, Ligne Blanc, Morelli Ortodontia, Nemotec Dental Studio -

Brasil, Neodent Implante Osteointegrável, NF Orthodental, Odonto Atual, Odontomar, Oral B, Ormco, Orthorio, OrthoSource

do Brasil, Profile, Quinelato, Redeorto, Renovatio/Dolphin Imaging Brasil/Sheu-Dental Brasil e TP Orthodontics.

EXPORTO 2008-SPO - EXPOSIÇÃO INTERNACIONAL

DE PRODUTOS E SERVIÇOS PARA ORTODONTIA E AFINS

Importante: taxa única de adesão com acesso a todas as atividades científicas.

| 81

1. OBJETIVO

A revista OrtodontiaSPO, um órgão oficial da Sociedade

Paulista de Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares,

destina-se à publicação de artigos originais, resumos de teses,

artigos de divulgação e relato de casos clínicos no campo da

Ortodontia e ciências afins, bem como a divulgação, promoção

e intercâmbio de informações científicas.

2. NORMAS

2.1. Os trabalhos enviados para publicação devem ser inédi-

tos, não sendo permitida a sua apresentação simultânea em

outro periódico.

2.2. Os trabalhos deverão ser enviados em disquete (Word for

Windows) acompanhados de uma cópia em papel com ende-

reço completo. Recomendando-se que os autores retenham

uma cópia em seu poder.

2.3. Os originais e as ilustrações publicados não serão de-

volvidos.

2.4. A revista OrtodontiaSPO reserva todos os direitos autorais

do trabalho publicado.

2.5. A revista OrtodontiaSPO receberá para publicação tra-

balhos redigidos em português e/ou inglês.

2.6. A revista OrtodontiaSPO submeterá os originais à

apreciação do Conselho Científico, que decidirá sobre a

sua aceitação.

Os nomes dos relatores permanecerão em sigilo e estes não

terão ciência dos autores do trabalho analisado.

2.7. Os originais deverão ser entregues juntamente com o

Termo de Cessão de Direitos Autorais, assinado pelo(s)

autor(es).

2.7.1. Termo de Cessão de Direitos Autorais

Eu (nós), [nome(s) do(s) autor(es)], autor(es) do trabalho

intitulado [título do trabalho], o qual submeto(emos) à

apreciação da revista OrtodontiaSPO para nela ser publi-

cado, declaro(amos) concordar, por meio deste suficiente

instrumento, que os direitos autorais referentes ao citado

trabalho tornem-se propriedade exclusiva da revista Orto-

dontiaSPO desde a data de sua submissão, sendo vedada

qualquer reprodução, total ou parcial, em qualquer outra

parte ou meio de divulgação de qualquer natureza, sem que

a prévia e necessária autorização seja solicitada e obtida

junto à revista OrtodontiaSPO. No caso de não-aceitação

para publicação, essa cessão de direitos autorais será auto-

maticamente revogada após a devolução definitiva do citado

trabalho por parte da revista OrtodontiaSPO, mediante o

recebimento, por parte do autor, de ofício específico para

esse fim. [Data/assinatura(s)]

2.8. As informações contidas nos trabalhos publicados são de

responsabilidade exclusiva de seus autores.

2.9. Os trabalhos desenvolvidos em instituições oficiais de

ensino e/ou pesquisa deverão conter no texto: a. referências

à aprovação pelo Comitê de Ética; b. termo de consentimento

do paciente nos casos clínicos.

Normas de Publicação

3. APRESENTAÇÃO

3.1. Trabalho científico - Título em português, nome(s) do(s)

autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, intro-

dução e/ou revisão da literatura, proposição, material(ais) e

método(s), resultados, discussão, conclusões, título em inglês,

resumo em inglês (“abstract”), unitermos em inglês (“key

words”) e referências bibliográficas.

Limites máximos: 14 páginas de texto, 4 tabelas ou quadros,

4 gráficos e 16 figuras.

3.2. Revisão de literatura - Título em português, nome(s)

do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos,

introdução e/ou proposição, revisão da literatura, discussão,

conclusões, título em inglês, resumo em inglês (“abstract”),

unitermos em inglês (“key words”) e referências bibliográ-

ficas. Limites máximos: 10 páginas de texto, 4 tabelas ou

quadros, 4 gráficos e 16 figuras.

3.3. Relato de caso(s) clínico(s) - Título em português,

nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo,

unitermos, introdução e/ou proposição, relato do(s) caso(s)

clínico(s), discussão, conclusões, título em inglês, resumo

em inglês (“abstract”), unitermos em inglês (“key words”) e

referências bibliográficas.

Limites máximos: 7 páginas de texto, 2 tabelas ou quadros,

2 gráficos e 32 figuras.

3.4. Especificação de página: margens superior e inferior:

2,5 cm; margens esquerda e direita: 3 cm; tamanho do papel:

carta; tipo de fonte: courier ou courier new; tamanho da

fonte: 12; alinhamento do texto: justificado; recuo especial

da primeira linha dos parágrafos: 1,25 cm; espaçamento entre

linhas: 1,5 linhas; controle de linhas órfãs/viúvas: desabi-

litado; as páginas devem ser numeradas.

3.5. Título em português: máximo de 90 caracteres

3.6. Titulação do(s) autor(es): citar até 2 títulos principais.

3.7. Resumos em português e inglês: máximo de 250 ca-

racteres

3.8. Unitermos e key words: máximo de cinco. Consultar

Descritores em Ciências da Saúde, Bireme, site www.bireme.

br/decs/

3.9. Citações de referências bibliográficas no texto:

3.9.1. Seguir o sistema numérico de citação, no qual somente

os números-índices das referências, na forma sobrescrita, são

indicados no texto. Números seqüenciais devem ser separados

por hífen; números aleatórios devem ser separados por vírgula.

Não citar os nomes dos autores e o ano de publicação. Ex.:

Vários autores 5, 17, avaliaram que a saúde geral e local do

paciente é necessário para o sucesso do tratamento.

4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: máximo de 30. A

exatidão das referências bibliográficas é de responsabilidade

dos autores.

4.1. Sua apresentação deve seguir a normatização do Estilo

Vancouver, conforme orientações fornecidas pelo Internatio-

nal Committee of Medical Journal Editors no “Uniform


82 |

Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical

Journals” (www.icmje.org).

4.2. Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo

com o “List of Journals Indexed in Index Medicus”

(www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html) e impressos sem ne-

grito, itálico ou grifo.

4.3. As referências devem ser numeradas em ordem alfabética

pelos sobrenomes dos autores, que devem ser seguidos pelos

seus prenomes abreviados sem ponto ou vírgula.

A vírgula só deve ser usada entre os nomes dos diferentes

autores. Nas publicações com até seis autores, citam-se todos;

nas publicações com sete ou mais autores, citam-se os

seis primeiros e, em seguida, a expressão latina “et al”. Incluir

ano, volume, número (fascículo) e páginas do artigo logo após

o título do periódico.

4.4. Deve-se evitar a citação de comunicações pessoais, traba-

lhos em andamento e os não publicados; caso seja estritamente

necessária sua citação, não devem ser incluídos na lista de

referências, mas citados em notas de rodapé.

5. EXEMPLOS:

5.1. Livro: Naert et al. Osseointegration in rehabilitation. 1a

ed. London: Quintessence, 1993.

5.2. Capítulo de livro: Profitt WR. O planejamento do trata-

mento ortodôntico da lista de problemas ao plano específico.

In Profitt WR. Ortodontia Contemporânea. 2ª ed. Rio de

Janeiro; Guanabara Koogan; 1995. Cap. 7; p.170-205.

5.3. Artigo de periódico: Andreasen GF, Bishara SE. Compa-

rison of Alastik chains with elastics involved with intra-arch

molar forces. Angle Orthod 1970;40(3):151-8

5.4. Dissertações e teses: Régio MRS. Propriedades Me-

cânicas de elásticos para fins ortodônticos [Dissertação

– Mestrado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP;

1979. 79p e Apêndice.

5.5. Trabalho apresentado em evento: Bérzin F. Estudo

eletromiográfico da hipoatividade de músculos da masti-

gação em pacientes portadores de desordem cranio-mandi-

bular (DCM), com dor miofacial. In: Anais do 5° Simpósio

Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor,2001. São

Paulo p.292.

6. TABELAS OU QUADROS

6.1. Devem constar, respectivamente, sob as denominações

de “Tabela” ou “Quadro” e ser numerados em algarismos

arábicos e fornecidos em folha à parte.

6.2. A legenda deve acompanhar a tabela ou o quadro e ser

posicionada abaixo destes.

6.3. Devem ser obrigatoriamente citados no corpo do texto,

sucessivamente, na ordem de sua numeração e auto-expli-

cativos.

6.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos

em nota colocada abaixo do corpo da tabela ou do quadro

ou em sua legenda.

7. FIGURAS

7.1. Devem constar sob a denominação de “Figura” e ser

numeradas com algarismos arábicos.

7.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em folha à

parte.

7.3. Devem ser citadas no corpo do texto, sucessivamente, na

ordem de sua numeração.

7.4. Sinais ou siglas devem estar traduzidos em sua legen-

da.

7.5. Devem possuir boa qualidade técnica e artística.

8. IMAGENS

Fotográficas

8.1. “Slides”, devem trazer a correta identificação em apenas

um dos lados de sua moldura, de maneira que permita a ine-

quívoca distinção entre frente e verso, lado esquerdo e direito

e lado superior e inferior.

8.2. Fotografia em papel brilhante com formato mínimo

5 x 7 cm.

8.3. Na apresentação de imagens e texto, deve-se evitar o

uso de iniciais, nome e número de registro de pacientes. O

paciente não poderá ser identificado ou estar reconhecível em

fotografias, a menos que dê por escrito o seu consentimento,

o qual deve acompanhar os originais.

8.4. No caso de imagens obtidas através de câmera fotográfica

digital, deve-se utilizar o recurso de resolução máxima do

equipamento.

Digitais

8.5. Quando originalmente capturadas por câmera digital,

devem ter cores corrigidas por programas gráficos (Photoshop,

CorelPaint etc), resolução mínima de 300dpi, gravadas no

formato TIF ou JPG e tamanho mínimo de 10 x 6 cm.

9. GRÁFICOS

9.1. Devem constar sob a denominação de “Gráfico” e ser

numerados com algarismos arábicos e fornecidos em folha

à parte.

9.2. A legenda deve acompanhar o gráfico e ser posicionada

abaixo deste.

9.3. Devem ser obrigatoriamente citados no corpo do texto,

sucessivamente, na ordem de sua numeração.

9.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos

em sua legenda.

9.5. As grandezas demonstradas na forma de barra, setor,

curva ou outra forma gráfica devem vir acompanhadas dos

respectivos valores numéricos para permitir sua reprodução

com precisão.

ENCAMINHAMENTO DOS ORIGINAIS:

Os originais deverão ser enviados com registro e de preferên-

cia via Sedex, com porte pago para:

Ana Lúcia Zanini Luz

Rua Capitão Rosendo, 33 - Vila Mariana

04120-060 - São Paulo - SP

Normas de Publicação


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6680 Revista v.41 n.1.Indd Cristina