CLINICAL SCIENCE SESSION (REFERAT)

TUMOR GANAS PRIMER TULANG

Oleh :

FEBRINA SINTARI CANIAGO

(110.2006.098)

Pembimbing :

dr. Haryadi, Sp.Rad

Kepaniteraan Klinik Radiologi

Periode 19 September – 8 Oktober 2011

RSUD Dr. Hi. Abdul Moeloek, Bandar Lampung

Oktober 2011

2

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT atas rahmat dan hidayah-Nya sehingga

penulis dapat menyelesaikan referat dengan judul “TUMOR GANAS PRIMER TULANG”

untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Abdul Moeloek, Bandar Lampung.

Penulis menyadari sepenuhnya, dalam penyusunan referat ini masih jauh dari sempurna,

tetapi penulis mencoba untuk memberikan yang terbaik dengan segala keterbatasan yang penulis

miliki. Dalam kesempatan kali ini, penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada dr.

Haryadi, Sp. Rad. selaku perceptor yang telah bersedia meluangkan waktunya untuk

membimbing penulis selama mengikuti kepaniteraan klinik radiologi.

Kritik dan saran penulis harapkan guna memperoleh hasil yang lebih baik dalam

menyempurnakan referat ini. Semoga referat ini dapat bermanfaat khususnya bagi penulis dan

pembaca pada umumnya. Amin ya rabbal alamin.

Jakarta, Oktober 2011

Febrina Sintari Caniago

3

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................... 2

DAFTAR ISI...................................................................................................... 3

PENDAHULUAN.............................................................................................. 4

TUMOR GANAS PRIMER TULANG............................................................ 4

1.1.OSTEOSARKOMA........................................................................................ 51.2 SARKOMA EWING...................................................................................... 19 1.3 KONDROSARKOMA................................................................................... 26

DAFTAR PUSTAKA....................................................................................... 37

4

TUMOR GANAS PRIMER TULANG

PENDAHULUAN

Ada beberapa tipe neoplasma yang dapat timbul pada jaringan tulang. Neoplasma adalah pertumbuhan sel baru, abnormal dan progresif dimana sel tersebut tidak pernah menjadi dewasa. Penggunaan istilah tumor sebagai pengganti neoplasma sebenarnya kurang tepat karena tumor hanya berarti benjolan. Insiden neoplasma tulang lebih jarang bila dibandingkan dengan neoplasma jaringan lunak. Neoplasma dapat dikatakan ganas apabila memiliki kemampuan untuk mengadakan sebaran ke tempat atau organ lain. Neoplasma tulang primer merupakan neoplasma yang berasal dari sel yang membentuk jaringan tulang sendiri, dikatakan sekunder apabila merupakan anak sebar dari organ lain.

Pembagian keganasan tulang:

Klasifikasi keganasan didasarkan

1. Luas penyebaran menurut TNM yaitu penyebaran setempat dan metastasis2. Derajat keganasan secara histologik berdasar derajat deferensiasi sel, aktivitas mitosis 3. Kecepatan perkembangan gambaran klinik4. Jaringan tulang berasal dari mesoderm yang dapat berdeferensiasi menjadi : Osteoblast,

Osteoclast, Chondroblast, Fibroblast / kolagenoblast, Meiloblast

Klasifikasi tumor didasarkan atas asal sel, sehingga dibagi menjadi kelompok :

1. Kelainan tulang reaktif- Osteogenik : Osteoma osteoid, Osteoblastoma benigna- Kolagenik : Defek kortikal subperiosteal

2. Hamartoma- Osteogenik : Osteoma, Osteokondroma- Kondrogenik : Endokondroma- Kolagenik : Angioma, Kista tulang aneurisma.

3. Neoplasma tulang sejatia. Tumor yang membentuk tulang (Osteogenik)b. Jinak : - Osteoid Osteoma

Ganas:-Osteosarkoma - Osteoblastoma

- Parosteal Osteosarkoma- Osteoma

b. Tumor yang membentuk tulang rawan (Kondrogenik) Jinak :- Kondroblastoma

5

Ganas:-Kondrosarkoma -KondromiksoidFibroma - Enkondroma

-Osteokondroma

c.Tumor jaringan ikat (Fibrogenik)Jinak : - Non Ossifying Fibroma Ganas : - Fibrosarkoma

d. . Tumor sumsum tulang (Myelogenik)Myeloma sel plasma, Tumor Ewing, Sarkoma sel reticulum, Penyakit Hodkin

OSTEOSARKOMA

DEFINISI

Osteosarkoma merupakan suatu keganasan yang berasal dari sel primitif pada bagian

metafise dari tulang panjang pada orang muda. Pembentukannya berasal dari seri osteoblas dari

sel mesenkim primitif. Osteosarkoma merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering

dengan prognosis yang buruk.

Osteosarkoma merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering kedua setelah

multiple myeloma dengan prognosis yang buruk. Osteosarkoma banyak menyerang remaja dan

dewasa muda, dengan usia berkisar antara 10-25 tahun. Jumlah kasus meningkat lagi setelah

umur 50 tahun yang disebabkan oleh adanya degenerasi maligna, terutama pada penyakit Paget.

Bagian tulang yang sering terkena adalah bagian yang paling aktif pertumbuhan epifisenya, yaitu

bagian distal femur, bagian proksimal tibia atau fibula, bagian proksimal humerus, dan bagian

pelvis. Tetapi tidak menutup kemungkinan menyerang tulang-tulang lain seperti tulang-tulang

pada tangan, kaki, dan tulang wajah. Pada penderita yang lebih tua, osteosarkoma dapat

berkembang sebagai komplikasi dari penyakit paget yang berprognosis buruk.

ETIOLOGI

Penyebab osteosarkoma belum diketahui secara pasti, tetapi ada beberapa factor

predisposisi terjadinya osteosarkoma, yaitu :

6

- Pertumbuhan tulang yang cepat sebagai factor predisposisi osteosarkoma, dapat dilihat

dengan meningkatnya insidens pada anak yang sedang tumbuh. Lokasi osteosarkoma

paling sering adalah metafisis dimana area ini merupakan area pertumbuhan tulang

panjang.

- Faktor lingkungan : Terpapar radiasi juga merupakan factor predisposisi

- Predisposisi genetic : dysplasia tulang, termasuk penyakit Paget, fibrous dysplasia,

echondromatosis, dan hereditary multiple exostoses.

- Riwayat trauma

MANIFESTASI KLINIS

Klasifikasi

Klasifikasi dari osteosarkoma merupakan hal yang kompleks, namun 75% dari

osteosarkoma masuk dalam kategori klasik atau konvensional, yang termasuk osteosarkoma

osteoblastik, chondroblastic, dan fibroblastic. Sedangkan sisanya sebesar 25% diklasifikasikan

sebagai “varian” berdasarkan (1) karakteristik klinik seperti pada kasus osteosarkoma rahang,

osteosarkoma postradisi, atau osteosarkoma paget (2) karakteristik morfologi, seperti pada

osteosarkoma teleangiectatic, osteosarkoma small cell, atau osteosarkoma epitheloid, dan (3)

lokasi seperti pada osteosarkoma parosteal dan periosteal.

Lokasi

Osteosarkoma konvensional muncul paling sering pada metafisis tulang panjang,

terutama pada distal femur (52%), proximal tibia (20%) dimana pertumbuhan tulang tinggi.

Tempat lainnya yang juga sering adalah metafisis humerus proximal (9%). Penyakit ini biasanya

menyebar dari metafisis ke diafisis atau epifisis. Kebanyakan dari osteoma varian juga

menunjukan predileksi yang sama, terkecuali lesi gnatic pada mandibula dan maksila, lesi

intrakortikal, lesi periosteal, dan osteosarkoma sekunder karena penyakit paget yang biasanya

muncul pada pelvis dan femur proximal.

7

Gejala

Gejala yang paling sering muncul berupa rasa sakit, yang pada awalnya ringan dan hilang

timbul, tetapi secara cepat menjadi lebih berat dan menetap.Pasien dapat mengeluhkan adanya

pembengkakan, tergantung dari ukuran massa dan lokasinya. Pasien dengan dugaan tumor akan

ditemukan penurunan berat badan dan gejala anemia. Karena keganasan ini sering muncul di

metafise dekat dengan persendian, maka hal ini dapat mempengaruhi fungsi persendian.

Neoplasma yang agresif ini menimbulkan kemerahan dan rasa hangat di kulit.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik biasanya terbatas pada tumor primer. Teraba massa yang lunak dan

hangat. Meningkatnya vaskularisasi kulit di daerah tumor, pulsasi atau bruit dapat ditemukan.

Menurunnya pergerakan sendi atau range of motion menunjukkan persendian ikut terkena.

Gangguan pernafasan dapat ditemukan apabila telah terjadi penyebaran luas ke paru-paru.

Gambaran klinis pasien dengan osteosarkoma

Metastase

Bukti radiologis dari deposit metastase pada paru dan tempat lainnya ditemukan pada

10% sampai 20% pasien pada saat diagnosis, dengan 85% sampai 90% metastase berada pada

paru-paru. Tempat metastase lainya yang paling sering adalah pada tulang, metastase pada tulang

lainnya dapat soliter atau multipel. Sindrom dari osteosarkoma multipel ditunjukan pada adanya

multipel tumor pada berbagai tulang, dengan keterlibatan metafisis yang simetris.

8

PATOGENESIS

Tumor ini biasanya terdapat pada metafise tulang panjang dimana tulang itu hancur dan

digantikan tulang baru. Daerah kerusakan tulang diikuti dengan abnormalitas tulang yang baru

dibentuk. Tumor ini melewati medula sampai ke daerah epifiseal. Ada penyebaran ke jaringan

lunak sekitar dengan osifikasi pada batas periosteal garis tulang melebar ke daerah ekstraoseus.

Osteosarkoma tumbuh secara cepat dan bersifat destruksi local. Keganasan ini akan terus

merusak korteks dari metafise dan memacu terjadinya fraktur patologis. Osteosarkoma terlebih

dahulu bermetastasis ke paru-paru dalam perjalanan penyakitnya.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Radiografi

Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk investigasi.

Pemeriksaan radiologik merupakan pemeriksaan yang penting dalam usaha menegakan diagnosis

tumor tulang. Diagnosis pasti dapat juga ditegakan dengan pemeriksaan radiologis. Ketika

dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk menentukan distribusi tumor pada tulang

dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya. CT kurang sensitif apabila dibandingkan dengan

MRI untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk mendeteksi metastase pada

tulang atau tumor synchoronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone scan.

9

Beberapa hal yang perlu diingat kembali dalam rangka menganalisis tumor tulang pada

foto rontgen adalah :

- pada anak-anak tulang panjang dibagi dalam epifisis, metafisis, dan diafisis. Antara

metafisis dan epifisis terdapat lempeng epifisis.neonatus banyak epifisis tulang belum

mengalami osifikasi sehingga belum dapat dilihat pada foto rontgen.

- Tulang terdiri atas 3 komponen yaitu korteks, spongiosa, dan periost. Korteks dan

spongiosa dapat dilihat pada foto rontgen, tetapi periost tidak. Bila karena suatu proses

dalam tulang, misalnya radang atau neoplasma, periost mengalami iritasi atau terangkat,

maka periost akan membentuk tulang dibawahnya yang dikenal sebagai periosteal.

- Gambaran reaksi periosteal bermacam-macan

• Berupa garis-garis yang sejajar dengan korteks disebut lamelar

• Berupa garis-garis yang tegal lurus pada korteks disebut sunray appearance

• Berupa seperti renda, dan sebagainya

Pada osteosarkoma terdapat 3 gambaran radiologi, yaitu

1. Gambaran osteolitik, dimana proses destruksi merupakan proses utama. tumor tumbuh dari

ujung metaphisis kearah diaphisis dan sedikit reaksi periosteal dan terjadi destruksi korteks.

Bentuk ini mempunyai batas tak tegas dengan gambaran spikula dan segitiga codmann (codmann

triangle). Pada codmann’s triangle ini biasanya terjadi kalsifikasi dan pembengkakan

2. Gambaran osteoblastik, yang diakibatkan oleh banyak pembentukan tumor tulang. Gambaran

tumor tampak lebih putih dengan batas irreguler. Pada bentuk ini terjadi kalsifikasi jaringan

lunak sehingga densitas meningkat, terdapat pula reaksi periosteal berupa sunray atau sun burst.

10

Sunray terjadi sebelum metastase tumor, berupa garis- garis tipis (seperti sinar) yang tegak lurus

dengan aksis tulang. Kortek menuju ke jaringan lunak dan menyebabkan jaringan lunak bengkak.

Sunburst merupakan gambaran seprti ledakan matahari.

3. Gambaran campuran antara proses destruksi dan proses pembentukan tumor tulang

X-Ray

Tampak tanda-tanda destruksi tulang yang berawal pada medula dan terlihat sebagai

daerah yang radiolusen dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium yang masih dini terlihat

reaksi periosteal yang gambarannya dapat lamelar atau seperti garis-garis tegak lurus pada tulang

( sunray appearance ). Dengan membesarnya tumor, selain korteks juga tulang subperiosteal

akan dirusak oleh tumor yang meluas keluar tulang. Dari reaksi periosteal itu hanya sisanya yaitu

pada tepi yang masih dapat dilihat, berbentuk segitiga dan dikenal sebagai segitiga Codman.

Pada kebanyakan tumor ini terjadi penulangan ( ossifikasi ) dalam jaringan tumor sehingga

gambaran radiologiknya variable bergantung pada banyak sedikitnya penulangan yang terjadi.

Pada stadium dini gambaran tumor ini sukar dibedakan dengan osteomielitis.

Pemeriksaan X-ray didapat bermacam-macam gambaran, yaitu daerah berawan osteolitik

yang disertai dengan daerah osteoblastik. Batas endosteal kurang jelas. Terkadang korteks

terbuka dan tumor melebar ke jaringan sekitarnya, saat itulah terbentuk suatu garis tulang baru,

melebar keluar dari korteks yang disebut efek sunrays. Ketika tumor keluar dari korteksnya

terjadi reaktivasi pembentukan tulang baru yang menyebabkan peningkatan periosteum (segitiga

Codman). Kedua gambaran itu merupakan tanda khas untuk osteosarcoma.

11

1 2 3

1. Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow) dan difus,

mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak.

2. Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow) dan masa jaringan lunak

yang luas (black arrow).

3. Reaksi periosteal ketika tumor telah menembus kortek, sunburst appearance

12

CT Scan

CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos membingungkan, terutama

pada area dengan anatomi yang kompleks (contohnya pada perubahan di mandibula dan maksila

pada osteosarkoma gnathic dan pada pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma sekunder).

Gambaran cross-sectional memberikan gambaran yang lebih jelas dari destruksi tulang dan

penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya daripada foto polos. CT dapat memperlihatkan

matriks mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak terlihat pada gambaran foto polos. CT

terutama sangat membantu ketika perubahan periosteal pada tulang pipih sulit untuk

diinterpretasikan. CT jarang digunakan untuk evaluasi tumor pada tulang panjang, namun

merupakan modalitas yang sangat berguna untuk menentukan metastasis pada paru. CT sangat

berguna dalam evaluasi berbagai osteosarkoma varian. Pada osteosarkoma telangiectatic dapat

memperlihatkan fluid level, dan jika digunakan bersama kontras dapat membedakan dengan lesi

pada aneurysmal bone cyst dimana setelah kontras diberikan maka akan terlihat peningkatan

gambaran nodular disekitar ruang kistik.

CT scan, axial view; osteosarcoma of proximal tibia

13

CT Scan: Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia

Xray: Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia

MRI: Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia Multiple Fluid-Fluid Levels are

Demonstrated

14

MRI

MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari tumor karena

kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan jaringan lunak. MRI merupakan

tehnik pencitraan yang paling akurat untuk menentuan stadium dari osteosarkoma dan membantu

dalam menentukan manajemen pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium dari tumor,

penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen pada tempat asalnya merupakan hal yang

penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan bagian dari

kompartemen. Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. Fitur yang penting

dari penyakit intraoseus adalah jarak longitudinal tulang yang mengandung tumor, keterlibatan

epifisis, dan adanya skip metastase. Keterlibatan epifisis oleh tumor telah diketahui sering terjadi

daripada yang diperkirakan, dan sulit terlihat dengan gambaran foto polos. Keterlibatan epifisis

dapat didiagnosa ketika terlihat intensitas sinyal yang sama dengan tumor yang terlihat di

metafisis yang berhubungan dengan destruksi fokal dari lempeng pertumbuhan. Skip metastase

merupakan fokus synchronous dari tumor yang secara anatomis terpisah dari tumor primer

namun masih berada pada tulang yang sama. Deposit sekunder pada sisi lain dari tulang

dinamakan transarticular skip metastase. Pasien dengan skip metasase lebih sering mempunyai

kecenderungan adanya metastase jauh dan interval survival bebas tumor yang rendah. Penilaian

dari penyebaran tumor ekstraoseus melibatkan penentuan otot manakah yang terlibat dan

hubungan tumor dengan struktur neurovascular dan sendi sekitarnya. Hal ini penting untuk

menghindari pasien mendapat reseksi yang melebihi dari kompartemen yang terlibat.

Keterlibatan sendi dapat didiagnosa ketika jaringan tumor terlihat menyebar menuju tulang

subartikular dan kartilago.

15

Ultrasound

16

Ultrasonography tidak secara rutin digunakan untuk menentukan stadium dari lesi.

Ultrasonography berguna sebagai panduan dalam melakukan percutaneous biopsi. Pada pasien

dengan implant prostetik, Ultrasonography mungkin merupakan modalitas pencitraan satu

satunya yang dapat menemukan rekurensi dini secara lokal, karena penggunaan CT atau MRI

dapat menimbulkan artefak pada bahan metal. Meskipun ultrasonography dapat memperlihatkan

penyebaran tumor pada jaringan lunak, tetapi tidak bisa digunnakan untuk mengevaluasi

komponen intermedula dari lesi.

Nuclear Medicine

Osteosarcoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop pada

bone scan yang menggunakan technetium-99m methylene diphosphonate (MDP). Bone scan

sangat berguna untuk mengeksklusikan penyakit multifokal. skip lesion dan metastase paru-paru

dapat juga dideteksi, namun skip lesion paling konsisten jika menggunakan MRI. Karena

osteosarkoma menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop maka bone scan bersifat

sensitif namun tidak spesifik. Untuk osteosarcoma low-grade gambaran rontgen menunjukkan

gambaran radioopak pada masa tulang di permukaan atau mengelilingi tulang, korteks tidak

rusak dan biasanya ada jarak antara korteks dan tumor. Pada CT scan dan MRI akan

menunjukkan perbatasan antara tumor dengan jaringan lunak sekitarnya. Untuk tumor dengan

keganasan tinggi pada pemeriksaan rontgen akan menunjukkan defek superficial dari korteks

tetapi pada CT scan dan MRI dapat melihat sebagai suatu masa jaringan lunak yang lebih besar.

STAGING OSTEOSARKOMA

Stadium konvensional yang biasa digunakan untuk tumor keras lainnya tidak tepat untuk

digunakan pada tumor skeletal, karena tumor ini sangat jarang untuk bermetastase ke kelenjar

limfa. Pada tahun 1980 Enneking memperkenalkan sistem stadium berdasarkan derajat,

penyebaran ekstrakompartemen, dan ada tidaknya metastase. Sistem ini dapat digunakan pada

semua tumor muskuloskeletal (tumor tulang dan jaringan lunak). Komponen utama dari sistem

stadium berdasarkan derajat histologi (derajat tinggi atau rendah), lokasi anatomi dari tumor

(intrakompartemen dan ekstrakompartemen), dan adanya metastase. Untuk menjadi intra

kompartemen, osteosarkoma harus berada diantara periosteum. Lesi tersebut mempunyai derajat

IIA pada sistem Enneking. Jika osteosarkoma telah menyebar keluar dari periosteum maka

17

derajatnya menjadi IIB. Untuk kepentingan secara praktis maka pasien digolongkan menjadi dua

yaitu pasien tanpa metastase (localized osteosarkoma) dan pasien dengan metastse (metastatic

osteosarkoma)

PENATALAKSANAAN & TERAPI

Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb sparing dan diikuti dengan postoperatif

kemoterapi merupakan standar manajemen. Osteosarkoma merupakan tumor yang radioresisten,

sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan penting dalam manajemen rutin.

a) Medikamentosa

Sebelum penggunaan kemoterapi osteosarkoma ditangani secara primer hanya dengan

pembedahan (amputasi). Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal dengan baik, lebih

dari 80% pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru-paru. Tingginya

tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa saat diagnosis pasien mempunyai mikrometastase.

Oleh karena hal tersebut maka penggunaan adjuvant terapi sangat penting pada penanganan

pasien dengan osteosarkoma. Pada penelitian terlihat bahwa adjuvant kemoterapi efektif

dalam mencegah rekurensi pada pasien dengan tumor primer lokal yang dapat diredeksi.

Penggunaan neoadjuvant kemoterapi terlihat tidak hanya mempermudah pengangkatan tumor

karena ukuran tumor telah mengecil, namun juga dapat memberikan parameter faktor

18

prognosa. Obat yang efektif adalah Dexorubicin, Ifosfamide, Cisplatin, dan Methrotexate

tinggi dosis tinggi dengan Leucovorin.

b) Pembedahan

Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus sampai batas

bebas tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani pembedahan jika

memungkinan reseksi dari tumor primer. Tipe dari pembedahan yang diperlukan tergantung

dari beberapa faktor yang harus di evaluasi dari pasien secara individual. Batas radikal

didefinisikan sebagai pengangkatan seluruh kompartemen yang terlihat (tulang, sendi, otot)

biasanya tidak diperlukan. Hasil dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih baik

jika dibandingkan dengan amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, degan tingkat 5 year

survival rate sebesar 50-70% dan sebesar 20% pada penanganan sengan hanya radikal

amputasi.

Fraktur patologis dengan kontaminasi semua kompartemen dapat mengekslusikan

penggunaan terapi pembedahan limb salvage, namun jika dapat dilakukan pembedahan

dengan reseksi batas bebas tumor maka pembedahan limb salvage dapat dilakukan. Pada

beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan pilihan terapi, namun lebih dari 80% pasien

dengan osteosarkoma pada ekstremitas dapat ditangani dengan pembedahan limb salvage dan

tidak membutuhkan amputasi. Jika memungkinkan maka dapat dilakukan rekonstruksi limb

salvage yang harus dipilih berdasarkan konsiderasi individual sebagai berikut :

• Autologus bone graft : hal ini dengan atau tanpa vaskularisasi. Penolakan tidak

muncul pada tipe graft ini dan tingkat infeksi rendah. Pada pasien yang mempunyai

lempeng pertumbuhan yang imatur mempunyai pilihan yang terbatas untuk fiksasi

tulang yang syabil (osteosynthesis).

• Allograft : penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi permasalahan terutama

selama kemoterapi. Dapat pula muncul penolakan graft.

• Prothesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan protesis dapat soliter atau

expandable, namun hal ini membutuhkan biaya yang besar. Durabilitas merupakan

permasalahan tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien remaja.

• Rotationplasty : teknik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan tumor yang berada

pada distal femur dan proximal tibia, terutama bila ukuran tumor yang besar sehingga

19

alternatif pembedahan hanya amputasi. Selama reseksi tumor pembuluh darah

diperbaiki dengan cara end to end anastomosis untuk mempertahankan patensi dari

pembuluh darah. Kemudian bagian distal dari kaki dirotasi 180 derajat dan disatukan

dengan bagian proksimal dari reseksi. Rotasi ini dapat membuat sendi ankle menjadi

sendi knee yang fungsional.

• Resection of pulmonary nodul : nodul metastase pada paru-paru dapat disembuhkan

secara total dengan reseksi pembedahan. Reseksi lobar atau pneumonectomy biasanya

siperlukan untuk mendapatkan batas bebas tumor. Prosedur ini dilakukan pada saat

yang sama dengan pembedahan tumor primer. Meskipun nodul yang bilateral dapat di

reseksi melalui media sternotomy, namun lapangan pembedahan lebih baik jika

menggunakan lateral thoracotomy. Oleh karena itu direkomendasikan untuk

melakukan bilateral thoracotomy untuk metastase yang bilateral (masing masing

dilakukan terpisah selama beberapa minggu).

SARKOMA EWING

2.1.Definisi

Sarkoma Ewing merupakan tumor maligna yang tersusun atas sel bulat, kecil yang paling

banyak terjadi pada tiga dekade pertama kehidupan. Sarkoma Ewing merupakan tumor ganas

primer yang paling sering mengenai tulang panjang, kebanyakan pada diafisis. tulang yang

paling sering terkena adalah pelvis dan tulang iga. Sarcoma Ewing adalah neoplasma ganas yang

tumbuh cepat dan berasal dari sel-sel primitive sumsum tulang pada dewasa muda.

2.2. Insidensi

Tumor ini paling sering terlihat pada anak-anak dalam usia belasan dan paling sering

adalah tulang-tulang panjang. Pada anak-anak, sarcoma Ewing merupakan tumor tulang primer

yang paling umum setelah osteosarkoma. Setiap tahun tidak kurang dari 0,2 kasus per 100.000

anak-anak di diagnosis sebagai sarcoma ewing, dan diperkirakan terdapat 160 kasus baru yang

terjadi pada tahun 1993. Di seluruh dunia, insidensinya bervariasi dari daerah dengan insidensi

20

tinggi, misalnya Amerika Serikat dan Eropa ke daerah dengan insidensi rendah, misalnya Afrika

dan Cina. Sarkoma Ewing sering juga terjadi pada dekade kedua kehidupan. Jarang terjadi pada

umur 5 tahun dan sesudah 30 tahun. Insidensinya sama antara pria dan wanita. Biasanya sarcoma

Ewing tidak berhubungan dengan sindroma congenital, tetapi banyak berhubungan dengan

anomaly skeletal, misalnya : enchondroma, aneurisma kista tulang dan anomali urogenital,

misal : hipospadia. Ada beberapa faktor resiko yang mempengaruhi insidensi sarcoma Ewing,

yaitu :

1). Faktor usia. Insidensi sarkoma Ewing meningkat dengan cepat dari mendekati 0 pada umur 5

tahun dan mencapai puncaknya pada umur 10 -18 tahun. Sesudah umur 20 tahun insidensinya

menurun kembali dan mendekati 0 pada umur 30 tahun.

2). Faktor jenis kelamin. Resiko pria sedikit lebih tinggi dibandingkan wanita, tetapi setelah

umur 13 tahun insidensinya antara pria dan wanita hampir sama.

3). Faktor ras. Penyakit ini jarang didapatkan pada orang kulit hitam.

4). Faktor genetik, yang dikenal meliputi :

a). Riwayat keluarga. Faktor resiko pada garis keturunan pertama tidak meningkat. Tidak ada

sindroma familia yang berhubungan dengan sarcoma Ewing.

b). Anomali genetik, terdapatnya anomali pada kromosom 22, translokasi atau hilangnya

kromosom ini terdeteksi pada 85 % penderita sarcoma Ewing.

c). Riwayat penyakit tulang, anomali congenital tertentu dari skeletal, yaitu aneurisma kista

tulang dan enchondroma meningkatkan resiko sarcoma Ewing, juga anomali genitourinary

seperti hipospadia dan duplikasinya juga berhubungan dengan sarcoma Ewing.

2.3. Patofisiologi dan Histologi

A. Patofisiologi

Menurut Ackerman’s : tipe dari system gradasi yang biasa dipergunakan tampaknya kurang

begitu penting dari pada protocol peta regional dan evaluasi histologis. Dengan mikroskop

21

cahaya, sarcoma Ewing tampak sebagai massa difuse dari sel tumor yang homogen. Seringkali

terdapat populasi bifasik dengan sel yang besar, terang dan kecil, gelap. Tanda vaskularisasi dan

nekrosis koagulasi yang luas merupakan gambaran yang khas. Tumor akan menginfiltrasi tulang

dan membuat destruksi kecil. Tepi tumor biasanya infiltratif dengan pola fili dan prosesus seperti

jari yang kompak disertai adanya sel basofil yang biasanya berhubungan erat dengan survival

penderita yang buruk.

Menurut WHO (14) : sarcoma Ewing merupakan tumor maligna dengan gambaran

histologis agak uniform terdiri atas sel kecil padat, kaya akan glikogen dengan nukleus bulat

tanpa nukleoli yang prominen atau outline sitoplasma yang jelas. Jaringan tumor secara tipikal

terbagi atas pita – pita ireguler atau lobulus oleh septum fibrosa, tapi tanpa hubungan interseluler

serabut retikulin yang merupakan gambaran limfoma maligna. Mitosis jarang didapatkan, namun

perdarahan dan area nekrosi sering terjadi.

B. Histologi

Diagnosis adalah satu dari perkecualian neoplasma sel bulat kecil yang lain (small cell

osteosarcoma, rhabdomyosarcoma, neuroblastoma dan limfoma) harus disingkirkan.

Vaskularitas yang terhambat, nekrosis dan populasi bifasik dari sel besar dan sel kecil gelap

sangat khas pada sarcoma Ewing ini.

2.4. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis sarkoma Ewing dapat berupama manifestasi local maupun sistemik.

Manifestasi lokal meliputi : nyeri dan bengkak pada daerah femur atau pelvis, meskipun tulang

lain dapat juga terlibat. Masa tulang dan jaringan lunak didaerah sekitar tumor sering dan bisa

teraba fluktuasi dan terlihat eritema yang berasal dari perdarahan dalam tumor. Manifestasi

sistemik biasanya meliputi : lesu, lemah serta berat badan menurun dan demam kadang terjadi

serta dapat ditemukan adanya masa paru yang merupakan metastase. Durasi dari munculnya

gejala bisa diukur dalam minggu atau bulan dan seringkali memanjang pada pasien yang

mempunyai lesi primer pada aksis tulang. Tanda dan gejala yang khas adalah : nyeri,benjolan

nyeri tekan,demam (38-40 oC), dan leukositosis (20.000 sampai 40.000 leukosit/mm3).

22

2.5. Diagnosis

Riwayat panyakit dan pemeriksaan fisik lengkap harus dilakukan pada semua pasien

yang dicurigai sebagai sarcoma Ewing. Perhatian khusus harus ditempatkan pada hal-hal berikut

ini : Keadaan umum dan status gizi penderita. Pemeriksaan Nodus limfatikus, meliputi : jumlah,

konsistensi, nyeri tekan dan distribusinya baik pada daerah servikal, supraklavikula, axilla serta

inguinal harus dicatat.Pada pemeriksaan dada, mungkin didapatkan bukti adanya efusi pleura dan

metastase paru, misal penurunan atau hilangnya suara napas, adanya bising gesek pleura pada

pemeriksaan paru-paru. Pemeriksaan perut, adanya hepato-splenomegali, asites dan semua massa

abdomen harus digambarkan dengan jelas. Pemeriksaan daerah pelvis, bisa dilakukan palpasi

untuk mengetahui adanya massa, atau daerah yang nyeri bila ditekan. Pemeriksaan ekstremitas,

meliputi pemeriksaan skeletal termasuk test ruang gerak sangat diperlukan. Pemeriksaan system

saraf menyeluruh harus dicatat dengan baik.

Diagnosis yang dipermasalahkan : klinisnya hal tersebut sangat penting secepatnya untuk

mengeluarkan tulang yang terinfeksi. Pada biopsy tingkat esensialnya untuk mengenal keganasan

sekitar sel tumor, kejelasan dari osteosarcoma. Sekitar sel tumor yang lain bisa menyerupai

sarkoma Ewing yaitu sel reticulum sarcoma dan neuroblastoma metastatik.

2.7. Pemeriksaan Penunjang

Test dan prosedur diagnostik berikut ini harus dilakukan pada semua pasien yang dicurigai

sarcoma Ewing :

1). Pemeriksaan darah : a). Pemeriksaan darah rutin. b). Transaminase hati. c). Laktat

dehidrogenase. Kenaikan kadar enzim ini berhubungan dengan adanya atau berkembangnya

metastase.

2). Pemeriksaan radiologis : a). Foto rontgen. b). CT scan : Pada daerah yang dicurigai

neoplasma (misal : pelvis, ekstremitas, kepala) dan penting untuk mencatat besar dan lokasi

massa dan hubunganya dengan struktur sekitarnya dan adanya metastase pulmoner. Bila ada

gejala neorologis, CT scan kepala juga sebaiknya dilakukan.

23

3). Pemeriksaan invasif : a). Biopsi dan aspirasi sumsum tulang. Aspirasi dan biopsi sample

sumsum tulang pada jarak tertentu dari tumor dilakukan untuk menyingkirkan adanya metastase.

b). Biopsi. Biopsi insisi atau dengan jarum pada massa tumor sangat penting untuk mendiagnosis

Ewing’s Sarkoma. Jika terdapat komponen jaringan lunak, biopsi pada daerah ini biasanya lebih

dimungkinkan.

2.7. Radiologi Diagnostik

Gambaran radiologis sarcoma Ewing : tampak lesi destruktif yang bersifat infiltratif yang

berawal di medulla ; pada foto terlihat sebagai daerah - daerah radiolusen. Tumor cepat merusak

korteks dan tampak reaksi periosteal. Kadang – kadang reaksi periostealnya tampak sebagai garis

– garis yang berlapis – lapis menyerupai kulit bawang dan dikenal sebagai onion peel

appearance. Gambaran ini pernah dianggap patognomonis untuk tuimor ini, tetapi biasa dijumpai

pada lesi tulang lain.

24

2.8. Stadium Tumor

Hingga sekarang ini belum didapatkan keseragaman dalam penerapan system staging

untuk sarcoma Ewing. Sistem yang berdasar pada konsep TNM dianggap lebih sesuai untuk

penyakit dari pada system yang berdasar pada perluasan penyakit sesudah prosedur pembedahan,

oleh karena itu maka pendekatan kontrol local pada tumor ini jarang dengan pembedahan.

Pengalaman menunjukan bahwa besar lesi sarcoma Ewing mempunyai prognosis yang cukup

25

penting. Delapan puluh tujuh persen pasien dengan tumor (T) pada tulang tetap hidup dalam lima

tahun dibandingkan dengan 20 % pada pasien dengan komponen ekstraossea. Nodus limfatikus

(N) jarang terlibat. Adanya penyakit metastase (M) akan menurunkan survival secara nyata.

Keterlibatan tulang atau sumsum tulang lebih sering didapat dari pada hanya metastase tumor ke

paru – paru. Sarkoma Ewing adalah suatu sel tumor bulat tak terdiferensiasi yang tidak memiliki

pertanda morfologis. Sarkoma Ewing ini didiagnosis setelah mengeksklusi tumor sel bulat, kecil

dan biru yang lain yang meliputi sarcoma tulang primer, sarcoma tulang primitive,

rabdomiosarkoma, limfoma, neuroblastoma dan neuroepitelioma perifer.

Lokasi tempat paling umum dari sarcoma Ewing adalah pelvis (21%), femur (21%),

fibula (12%), tibia (11%), humerus (11%), costa (7%), vertebra (5%), scapula (4%), tulang

kepala (3%) dan tempat lain (<2%).

2.9. Penyebaran metastase

Cara penyebarannya dapat secara : Langsung. Sarkoma Ewing dapat secara langsung menyebar

ke struktur dan jaringan lunak sekitar. Metastase limfatik. Kadang – kadang, sarcoma Ewing bisa

metastase ke limfonodi regional. Metastase hematogen. Sarkoma Ewing khas menyebar melalui

saluran vaskuler pada tempat yang lebih luas pada 50 % pasien. Atas dasar inilah maka sarkoma

Ewing dapat disebut sebagai penyakit sistemik. Tempat penyebaran

Tempat yang umum terlibat dengan sarcoma Ewing meliputi paru – paru, tulang (termasuk

sumsum tulang) dan system saraf pusat (1 – 5 %). Mulligan (16) : pernah melapokan adanya

metastase sarcoma Ewing pada pankreas.

2.10. Penatalaksanaan

Semua pasien dengan sarcoma Ewing, meskipun sudah mengalami metastase harus

diobati dengan sebaik – baiknya. Untuk keberhasilan pengobatan diperlukan kerja sama yang

erat diantara ahli bedah, kemoterapist dan radiotherapist untuk memastikan pendekatan yang

efektif guna mengendalikan lesi primer dan penyebaran tumor. Protokol pengobatan sarcoma

Ewing sekarang ini sering kali dimulai dengan 3 hingga 5 siklus kemoterapi sebelum radiasi.

Pemberian radioterapi awal dipertimbangkan pada pasien dengan kompresi vertebra dan obtruksi

jalan napas yang disebabkan oleh tumor. Pemakaian doxorubicine (adriamycine) dan

26

dactinomycine yang umumnya dipakai sebagai agen kemoterapi pada sarcoma Ewing,

berinteraksi dengan radiasi, dan potensial menimbulkan toksisitas lokal dan memerlukan

penghentian terapi, dengan konsekuensi negative untuk control lokal. Problem ini dapat

dikurangi dengan melambatkan radiasi untuk beberapa hari sesudah pemberian obat dan

direncanakan pengobatan radiasi secara hati – hati. Dengan terapi pembedahan saja, long-term

survival rate pasien pada kebanyakan seri awal adalah kurang dari 10 %. Kegagalan umumnya

disebabkan oleh adanya metastase jauh.

Terapi radiasi adjuvant

a). Radioterapi preoperative

Karena tingginya tingkat control local dengan radiasi (sendiri dan dengan kemoterapi), terapi ini

tidak digunakan secara luas.

b). Terapi radiasi post operatif

Setelah reseksi bedah yang sesuai untuk Ewing’s sarcoma, penanganan dapat dilanjutkan dengan

terapi radiasi, hanya jika tetap ada sisa mikroskopik yang besar dan bermakna.(2)

Penyebaran local dan metastase sarcoma Ewing. Terapi radiasi sering digunakan untuk

pengobatan metastase, khususnya setelah kemoterapi sistemik. Radiasi paru bilateral profilaksis

telah dicoba, tetapi kurang berhasil bila dibandingkan dengan kemoterapi sistemik dalam

mencegah metastase pulmoner tumor.

KONDROSARKOMA

DEFENISI

Kondrosarkoma ialah tumor ganas dengan ciri khas pembentukan jaringan tulang rawan

oleh sel-sel tumor dan merupakan tumor ganas tulang primer terbanyak kedua setelah

osteosarkoma. Kondrosarkoma merupakan tumor tulang yang terdiri dari sel-sel kartilago (tulang

rawan) anaplastik yang berkembang menjadi ganas. Kondrosarkoma biasanya ditemukan pada

daerah tulang femur, humerus, kosta dan bagian permukaan pelvis. Tumor ini memiliki banyak

27

ciri dan bentuk perkembangan. Dari pertumbuhan yang lambat hingga pertumbuhan metastasis

yang agresif.

Kondrosarkoma dapat dibagi menjadi kondrosarkoma primer dan sekunder. Untuk

keganasan yang berasal dari kartilago itu sendiri disebut kondrosarkoma primer. Sedangkan

apabila merupakan bentuk degenerasi keganasan dari penyakit lain seperti enkondroma,

osteokondroma dan kondroblastoma disebut kondrosarkoma sekunder. Kondrosarkoma sekunder

kurang ganas dibandingkan kondrosarkoma primer. Kondrosarkoma dapat diklasifikasi menjadi

tumor sentral atau perifer berdasarkan lokasinya di tulang.

EPIDEMIOLOGI

Menurut Spjut dkk. serta Lichtenstein, kondrosarkoma lebih sering ditemukan pada pria

daripada wanita, sedangkan Jaffe mengatakan, tidak ada perbedaan insidens. Dari segi ras

penyakit ini tidak ada perbedaan. Meskipun tumor ini dapat terjadi pada seluruh lapisan usia,

namun terbanyak pada orang dewasa (20-40 tahun). Tujuh puluh enam persen, kondrosarkoma

primer berasal dari dalam tulang (sentral) sedangkan kondrosarkoma sekunder banyak ditemukan

berasal dari tumor jinak seperti osteokondroma atau enkondroma yang mengalami transformasi.

Pasien dengan ollier’s disease (enkondromatosis multipel) atau maffucci’s syndrome

(enkondroma multipel + hemangioma) memiliki resiko lebih tinggi untuk menjadi

kondrosarkoma daripada orang-orang normal dan sering sekali muncul pada dekade ketiga dan

keempat.

Di Amerika Serikat, kondrosarkoma merupakan tumor terbanyak kedua dari 400 jenis

tulang ganas primer dengan jumlah kasus 25% dari seluruh keganasan tulang primer dan sekitar

11% dari seluruh keganasan tulang. Setiap tahun, terdapat 90 kasus baru kondrosarkoma.

PREDILEKSI

Berdasarkan bentuk tulang, kondrosarkoma dapat mengenai tulang pipih dan bagian

epifisis tulang panjang. Kondrosarkoma dapat terkena pada berbagai lokasi namun predileksi

terbanyak pada lokasi proksimal seperti femur, pelvis, dan humerus. Selain itu dapat pula

mengenai rusuk, tulang kraniofasial, sternum, skapula dan vertebra. Tumor ini jarang mengenai

28

tangan dan biasanya merupakan bentuk keganasan atau komplikasi dari sindrom

enkondromatosis multipel.

ETIOLOGI

Etiologi kondrosarkoma masih belum diketahui secara pasti. Informasi etiologi

kondrosarkoma masih sangat minimal. Namun berdasarkan penelitian yang terus berkembang

didapatkan bahwa kondrosarkoma berhubungan dengan tumor-tumor tulang jinak seperti

enkondroma atau osteokondroma sangat besar kemungkinannya untuk berkembang menjadi

kondrosarkoma. Tumor ini dapat juga terjadi akibat efek samping dari terapi radiasi untuk terapi

kanker selain bentuk kanker primer. Selain itu, pasien dengan sindrom enkondromatosis seperti

Ollier disease dan Maffucci syndrome, beresiko tinggi untuk terkena kondrosarkoma.

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi kondrosarkoma primer maupun sekunder adalah terbentuknya kartilago oleh

sel-sel tumor tanpa disertai osteogenesis. Sel tumor hanya memproduksi kartilago hialin yang

mengakibatkan abnormalitas pertumbuhan tulang dan kartilago. Secara fisiologis, kondrosit yang

mati dibersihkan oleh osteoklas kemudian dareah yang kosong itu, diinvasi oleh osteoblas-

osteoblas yang melakukan proses osifikasi. Proses osifikasi ini menyebabkan diafisis bertambah

panjang dan lempeng epifisis kembali ke ketebalan semula. Seharusnya kartilago yang diganti

oleh tulang di ujung diafisis lempeng memiliki ketebalan yang setara dengan pertumbuhan

kartilago baru di ujung epifisis lempeng. Namun pada kondrosarkoma proses osteogenesis tidak

terjadi, sel-sel kartilago menjadi ganas dan menyebabkan abnormalitas penonjolan tulang,

dengan berbagai variasi ukuran dan lokasi.

Proses keganasan kondrosit dapat berasal dari perifer atau sentral. Apabila lesi awal dari

kanalis intramedular, di dalam tulang itu sendiri dinamakan kondrosarkoma sentral sedangkan

kondrosarkoma perifer apabila lesi dari permukaan tulang seperti kortikal dan periosteal. Tumor

29

kemudian tumbuh membesar dan mengikis korteks sehingga menimbulkan reaksi periosteal pada

formasi tulang baru dan soft tissue.

Diagnosis Klinis

Manifestasi klinis kondrosarkoma ini sangat beragam. Pada umumnya penyakit ini

memiliki perkembangan yang lambat, kecuali saat menjadi agresif.

Gejala Kondrosarkoma

Berikut adalah gejala yang bisa ditemukan pada kondrosarkoma:

1. Nyeri

Nyeri merupakan gejala yang paling banyak ditemukan. Sekitar 75% pasien kondrosarkoma

merasakan nyeri. Gejala nyeri yang ditimbulkan tergantung pada predileksi serta ukuran tumor.

Gejala dini biasanya berupa nyeri yang bersifat tumpul akibat pembesaran tumor yang perlahan-

lahan. Nyeri berlangsung lama dan memburuk pada malam hari. Saat istirahat nyeri tidak

menghilang. Nyeri diperberat oleh adanya fraktur patologis.

2. Pembengkakan

Pembengkakan lokal biasa ditemukan.

3. Massa yang teraba

Teraba massa yang diakibatkan penonjolan tulang.

4. Frekuensi miksi meningkat

Manifestasi klinis ini ditemukan pada kondrosarkoma di pelvis.

Namun semua manifestasi klinis ini tidak selalu ada di setiap kondrosarkoma. Gejala yang

ditimbulkan tergantung dari gradenya. Pada grade tinggi, selain pertumbuhan tumor cepat juga

30

disertai nyeri yang hebat. Sedangkan pada grade rendah, pertumbuhan tumor lambat dan

biasanya disertai keluhan orang tua seperti nyeri pinggul dan pembengkakan.

Penentuan Grade dan Stage dari Kondrosarkoma

Grade(G) dilihat dari agresif tidaknya tumor tersebut. Disebut grade rendah (G1) apabila jinak

dan grade tinggi (G2) bila agresif. Penilaian grade kondrosarkoma dapat juga melalui

pemeriksaan mikroskopis Pada grade rendah biasanya sel tumor masih mirip dengan sel normal

dan pertumbuhannya lambat serta kemungkinan metastase sangat kecil. Pada grade tinggi, sel

tumor tampak abnormal dengan pertumbuhan dan kemampuan metastase yang sangat cepat.

Kebanyakan kondrosarkoma itu berada pada grade rendah. Grade tinggi kondrosarkoma lebih

sering akibat rekurensi dan metastase ke bagian tubuh yang lain. Yang termasuk grade rendah

adalah kondrosarkoma sekunder sedangkan yang termasuk grade tinggi adalah kondrosarkoma

primer.

Tujuan penentuan stage ialah mendeskripsikan ukuran dan mengetahui apakah sel tumor ini telah

bermetastase di luar lokasi aslinya. Untuk lokasi anatomi, dituliskan (T1) jika tumor tersebut

berada di dalam tulang dan (T2) jika diluar tulang.

Berikut ini adalah penentuan stage kondrosarkoma:

Stage 1A merupakan tumor grade rendah di dalam tulang

Stage 1B merupakan tumor grade rendah di luar tulang yang meliputi soft tissue spaces, nervus

dan pembuluh darah.

Stage 2A merupakan tumor grade tinggi di lapisan keras tulang.

Stage 2B merupakan tumor grade tinggi di luar tulang yang meliputi soft tissue spaces, nervus

dan pembuluh darah.

Stage 3 merupakan tumor grade rendah-tinggi, bisa di dalam atau di luar tulang namun telah

mengalami metastase.

31

Apabila didapatkan keterlibatan kelenjar limfa regional maka disebut N1 sedangkan N0 apabila

tidak didapatkan keterlibatan kelenjar limfe regional. Jika didapatkan metastase disebut sebagai

M1 dan jika tidak didapatkan metastase disebut M0. Kondrosarkoma biasa bermetastase pada

paru-paru, namun dapat juga bermetastase pada tulang, liver, ginjal, payudara atau otak.

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan penting dalam usaha penegakan diagnosis

tumor. Pada kondrosarkoma, pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan meliputi foto

konvensional, CT scan, dan MRI. Selain itu, kondrosarkoma juga dapat diperiksa dengan USG

dan Nuklear Medicine.

Foto konvensional

Foto konvensional merupakan pemeriksaan penting yang dilakukan untuk diagnosis awal

kondrosarkoma. Baik kondrosarkoma primer atau sentral memberikan gambaran radiolusen pada

area dekstruksi korteks. Bentuk destruksi biasanya berupa pengikisan dan reaksi eksternal

periosteal pada formasi tulang baru. Karena ekspansi tumor, terjadi penipisan korteks di sekitar

tumor yang dapat mengakibatkan fraktur patologis. Scallop erosion pada endosteal cortex terjadi

akibat pertumbuhan tumor yang lambat dan permukaan tumor yang licin. Pada kondrosarkoma,

endosteal scalloping kedalamannya lebih dari 2/3 korteks, maka hal ini dapat membedakan

kondrosarkoma dengan enkondroma. Gambaran kondrosarkoma lebih agresif disertai destruksi

tulang, erosi korteks dan reaksi periosteal, jika dibandingkan dengan enkondroma.

32

Radiografi frontal dari caput fibula sinistra menunjukkan lesi luscent yang mengandung

kalsifikasi matrix chondroid tipikal. Tumor low grade.

. Radiografi frontal dari acetabulum kiri menunjukkan lesi luscent expansil tanpa

kalsifikasi matriks internal. Tumor low grade sentral

Gambaran dari daerah metafisis. Kalsifikasi soft tissue pada osteochondroma.

Tumor perifer sekunder high-grade.

33

Tidak ada kriteria absolut untuk penentuan malignansi. Pada lesi malignan, penetrasi

korteks tampak jelas dan tampak massa soft tissue dengan kalsifikasi. Namun derajat bentuk

kalsifikasi matriks ini dapat dijadikan patokan grade tumor. Pada tumor yang agresif, dapat

dilihat gambaran kalsifikasi matriks iregular. Bahkan sering pula tampak area yang luas tanpa

kalsifikasi sama sekali. Destruksi korteks dan soft tissue di sekitarnya juga menunjukkan tanda

malignansi tumor. Jika terjadi destruksi dari kalsifikasi matriks yang sebelumnya terlihat sebagai

enkondroma, hal tersebut menunjukkan telah terjadi perubahan ke arah keganasan menjadi

kondrosarkoma.

CT scan

Dari 90% kasus ditemukan gambaran radiolusen yang berisi kalsifikasi matriks kartilago.

Pada pemeriksaan CT scan didapatkan hasil lebih sensitif untuk penilaian distribusi kalsifikasi

matriks dan integritas korteks. Endosteal cortical scalloping pada tumor intramedullar juga

terlihat lebih jelas pada CT scan dibandingkan dengan foto konvensional. CT scan ini juga dapat

digunakan untuk memandu biopsi perkutan dan menyelidiki adanya proses metastase di paru-

paru.

34

CT scan Bone-window dari acetabulum sinistra menunjukkan kalsifikasi matriks pada lesi

luscent ekspansil di kolum anterior. Tumor low-grade sentral.

CT scan pelvis menunjukkan massa soft tissue besar yang mengandung kalsifikasi berasal

dari broad-based sessile osteochondroma pada aspek posterior ilium. Tumor perifer

sekunder high-grade.

Pemeriksaan Patologi Anatomi

Gambaran makroskopis pada kebanyakan tumor memperlihatkan sifat kartilaginosa;

besar dengan penampilan berkilau dan berwarna kebiru-biruan. Secara mikroskopis, beberapa

tumor berdiferensiasi baik dan sulit dibedakan dengan enkondroma bila hanya berdasakan pada

gambaran histologis saja. Kecurigaan kearah keganasan apabila sel berinti besar, inti multipel

dalam suatu sel tunggal atau adanya beberapa kondroblas dalam satu lakuna. Diantara sel

tersebut terdapat matriks kartilaginosa yang mungkin disertai dengan kalsifikasi atau osifikasi.

35

Konfirmasi patologi anatomi diperlukan untuk diagnosis dan optimalisasi manajemen

terapi. Biopsi sering dilakukan sebagai langkah awal penanganan. Biopsi perkutaneus dengan

tuntunan imaging akan sangat membantu pada beberapa kasus tertentu. USG dilakukan sebagai

penuntun biopsi jarum halus pada soft tissue, sedangkan CT scan digunakan sebagai penuntun

untuk biopsi jarum halus pada tulang. Perubahan patologis antara tumor jinak dan tumor ganas

grade rendah sangat sulit dinilai. Biopsi jarum halus kurang baik untuk memastikan diagnostik

patologis dan biasanya sering dikonfirmasi dengan biopsi bedah terbuka.

Klasifikasi kondrosarkoma berdasarkan patologi anatomi:

1. Clear cell chondrosarcoma:

Clear cell chondrosarcoma termasuk grade rendah dengan pertumbuhan yang lambat dan secara

khas terdapat di epifisis tulang-tulang tubular terutama pada femur dan humerus.

Sesuai dengan namanya, biopsi dari tumor ini akan menunjukkan clear cell dengan banyak

vakuola besar. Akan tampak pula lobular cartilaginous di dalam clear cells, multinucleated giant

cells, mitosis sedikit, dan susunan matriks menjadi sedikit disertai kalsifikasi fokal.

2. Mesenchymal chondrosarcoma

Di bawah mikroskop, selnya berbentuk lingkaran kecil/oval dari spindled neoplastic cells dengan

gumpalan ireguler kromatin dan nukleoli. Terjadi peningkatan perubahan mitosis dan penipisan

kartilago.

3. Dedifferentiated chondrosarcoma

Dediffentiated chondrosarcoma sekitar 10% dari seluruh tipe kondrosarkoma. Sifat khasnya

adalah gabungan antara grade rendah kondrosarkoma dan proses keganasan degeneratif, di mana

terjadi keganasan soft tissue yang utuh sehingga tidak dapat diidentifikasi lagi sebagai keganasan

kartilago. Biasanya pada pasien berusia 60 tahun ke atas.

Pada gambaran patologi anatomi tampak ikatan antara sel kartilago dan nonkartilago, stroma

kondroid, sel kondrosit mengecil dan nukleus padat dengan disertai beberapa pembesaran.

36

4. Juxtacortical chondrosarcoma

Juxtacortical chondrosarcoma merupakan 2% dari seluruh kondrosarkoma. Lesi umumnya

terletak pada bagian metafisis femur, jarang pada diafisis.

PENATALAKSANAAN

1 Surgery

Langkah utama penatalaksanaan kondrosarkoma pembedahan karena kondrosarkoma kurang

berespon terhadap terapi radiasi dan kemoterapi. Variasi penatalaksanaan bedah dapat dilakukan

dengan kuret intralesi untuk lesi grade rendah, eksisi radikal, bedah beku hingga amputasi

radikal untuk lesi agresif grade tinggi. Lesi besar yang rekuren penatalaksanaan paling tepat

adalah amputasi.

2 Kemoterapi

Kemoterapi, meskipun bukan yang paling utama, namun ini diperlukan jika kanker telah

menyebar ke area tubuh lainnya. Terapi ini menggunakan obat anti kanker (cytotoxic) untuk

menghancurkan sel-sel kanker. Namun kemoterapi dapat memberikan efek samping yang tidak

menyenangkan bagi tubuh. Efek samping ini dapat dikontrol dengan pemberian obat.

3 Radioterapi

Prinsip radioterapi adalah membunuh sel kanker menggunakan sinar berenergi tinggi.

Radioterapi diberikan apabila masih ada residu tumor, baik makro maupun mikroskopik. Radiasi

diberikan dengan dosis per fraksi 2,5 Gy per hari dan total 50-55 Gy memberikan hasil bebas

tumor sebanyak 25% 15 tahun setelah pengobatan. Pada kasus-kasus yang hanya menjalani

operasi saja menunjukkan kekambuhan pada 85%. Efek samping general radioterapi adalah

nausea dan malasea. Efek samping ini dapat diminimalkan dengan mengatur jarak dan dosis

radioterapi.

37

DAFTAR PUSTAKA

1. DeVita, VT., Hellman S. Rosenberg, Rosenberg, SA. 1995.Cancer Principles and

Practice of Oncology 3rd Ed, JB Lippincont Company, Philadelphia pp. 325-35.

2.Huvos AG, 1996, Bone Tumors, Diagnosis, Treatment and Prognosis, WB. Saunders

Company, Philadelphia pp. 124 – 36.

3.Ekayuda, L, 1992, Tumor Tulang dan Lesi yang menyerupai Tumor Tulang, dalam :

Sjahriar Rasad (ed), Radiologi Diagnostic, sub bagian radiodiagnostik. Bagian

radiologi FK Universitas Indonesia RSCM Jakarta hal. 231 – 42.

4.R. Sjamsuhidayat, Wim De Jong, 1997, Tumor Ewing, dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah,

Cetakan Pertama, EGC, Jakarta, hal. 1270-1271.

5.Anderson. S, Mc Carty Wilson, L., 1995, Tumor Sistem Muskoluskeletal, dalam :

Patofisiologi (Proses-proses Penyakit), Edisi keempat, EGC, Jakarta, hal. 1214.

6.Apley Graham A., Solomon L., Mankin H.J., 1993, Ewing’s Sarcoma, dalam Apley’s

System of Ortopaedics and fractures, seven edition, Butterworth Heinemann, British,

London, pp. 182.

7.McIntosh, JK, and Cameron, RB., 1996, dalam Caneron RB., Practical Oncology,

Prentice-Hall International Inc., Los Angeles pp. 32 – 41.

8.Dahlin, 1985, Ewing’s Tumor (Endothelioma), Rontgen Signs in Diagnostic Imaging,

Isadore Meschan : 306 – 309.

9.Schlott, T., 1997, Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction for detecting

Ewing’s Sarcoma in Archival Fine Needle Aspiration Biopsies, Acta – Cytol. : 41

(3) : 795 – 801.

38

10.Ozaki, T., Lindner, N, Hoffman, C., 1995, Ewing’s sarcoma of the ribs. A report from

the cooperative Ewing’s sarcoma study, Eur-J-Cancer, Dec ; 31A (13-14) : 2284-8.

11.Ackerman’s. M., 1997, Tumor necrosis and prognosis in Erwing’s sarcoma Acm

Orthop Scand-Suppl : 273:130-2

12.Krane, SM., AND Schiller. AL., 1996, Hyperostosis, neoplasme, and orther disorder

of bone, Harrison’s Principles of Internal Medicine 13 Ed., McGraw-Hill, Inc., New

York, pp. 1962-4.

13.Ackerman’s, 1989, Surgical Pathologty, Eight Edition, WB Saunders Company,

Philadelphia, pp. 1962-4.

14.WHO, 1993, Histological Typing of Bone Tumours, second Edition, pp 22-23.

15.Christie, DR, 1997, Diagnosis Difficulties in Extraosseus Ewing’s sarcfoma : a

proposal for diagnostic criteria, Austrlia-Radiol. ; 41 (1) 22-8.

16.Mulligan, ME, 1997, Pancreatic metastasis from Ewing’s sarcoma, Clin. Imaging, : 21

(1) : 23-6.

17.Lanzkowsky, P., 1989,Manual of Pediatric Hematology and Oncolog, Churchill

Livingstone, New York, pp. 13-37.

18.Bonek, TW; Marcus, RB; Mendelhall, NP; Scarborough, MT, Graham-Pole, J; 1996,

Local control and functional after twice-daily radioteraphy for Ewing’s sarcomaof the

extremities, Int-J-Radiat-Oncol-Biol-Phys. 1996 Jul 1; 35(4)687-92.

19.Ozaki, T., 1997, Ewing’s sarcoma of femur, Acta-Orthop-Scand: 68(1)20-4.

20.Mori, Y., 1997, Dissappearance of Ewing’s sarcoma following bacterial infection : a

case report, Anticancer-Res,: 17(2B)1391-7.

21.Terek, RM., Brien, EW., Marcove, RC., 1996, Treatment of Femoral Ewing’s

Sarcoma, Cancer, Jul 1 : 78(1); 70-8.

22.Yang, RS., JJ., and Eilber, PR.,1995, Surgical indication for Ewing’s Sarcoma of the

pelvis, Cancer, Oct 15 : 76 (8) ; 1388-97.

23. Antonescu CR, Argani P, Erlandson RA, Healey JH, Ladanyi M, Huvos AG: Skeletal

and extraskeletal myxoid chondrosarcoma: a comparative clinicopathologic,

ultrastructural, and molecular study. Cancer 83:1504-21,1998.

39

24.Berend KR, Toth AP, Harrelson JM, Layfield SJ, Hey LA, Scully SP: Association

between ratio of matrix metalloproteinase-1 to tissue inhibitor of metalloproteinase-1

and local recurrence, metastasis, and survival in human chondrosarcoma. J Bone Joint

Surg 80A:11-7, 1998.

25.Bertoni F, Boriani S, Laus M, Campanacci M: Periosteal chondrosacoma and

periosteal osteosarcoma. Two distinct entities. J Bone Joint Surg 64B:370-6,1982.

26.Bertoni FB, Present D, Bacchini P: Dedifferentiated peripheral chondrosarcomas, a

report of seven cases. Cancer 63:2054-9,1989.

.27Björnsson J, McLeod RA, Unni KK, Ilstrup DM, Pritchard DJ: Primary

chondrosarcoma of long bones and limb girdles. Cancer 83:2105-19,1998.

28.Brien EW, Mirra JM, Luch JV Jr: Benign and malignant cartilage tumors of bone and

joint: Their anatomic and theoretical basis with an emphasis on radiology, pathology

and clinical biology. II: juxtacortical cartilage tumors. Skeletal Radiol 28:1-20,1999.

29.Caute TG, Steiner GC, Beltran J, Dorfman H: Chondrosarcoma of the short tumbular

bones of the hands and feet. Skeletal Radiol 27:625-32,1998.

30.Chano T, Matsumoto K, Ishizawa M, Morimoto S, Hukuda S, Okabe H: Periosteal

osteosarcoma and parosteal chondrosarcoma evaluated by double

immunohistochemical staining: report of two cases. Acta Orthop Scand 65:355-

8,1994.

31.Coughlan B, Feliz A, Ishida T, Czerniak B, Dorfman HD: p53 expression and DNA

ploidy of cartilage lesions. Hum Pathol 26:620-4,1995.

32.David E, Guihard P, Brounals B, Riet A, Charrier C, Battaglia S, Gouin F, Ponsolle S,

Le Bot R, Richards CD, Heymann D, Redini F, Blanchard F: Direct anti-cancer effect

of oncostain M on chondrosarcoma. Int J Cancer 2010 Nov 15. Pubmed

40

33.Hatano H, Ogose A, Hotta T, Otsuka H, Jakahashi HE: Periosteal chondrosarcoma

invading the medullary cavity. Skeletal Radiol 26:375-8,1997.

34.Ishida T, Iijima T, Goto T, Kawano H, Machinami R: Concurrent enchondroma and

periosteal chondroma of the humerus mimicking chondrosarcoma. Skeletal Radiol

27:337-40,1998.

35.Kumta SM, Griffith JF, Chow LTC, Leung PC: Primary juxtacortical chondrosarcoma

dedifferentiating after 20 years. Skeletal radiol 27:569-73,1998.

36. Sutton David. A Textbook of Radiology and Imaging Fifth Edition. London: Churchill

Livingstone. 1992. Vol 1; 136 – 46.

37. Salter Robert. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System

Third Edition. William & Wilkins. 1999; 379 – 403.

38. Paul and Juhl’s. Essetials of Radiologic Imaging Fifth Edition. Philadelphia: J.B.

Lippincott Company. 1987; 164 – 7.

39. Rasad, Sjahriar : Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua. Balai Penerbit FKUI.

Jakarta.2006. Hal 81.

40. http://ortho-mania.blogspot.com/

41. http://en.wikipedia.org/wiki/Osteosarcoma

42. Hide G.2007. Osteosarcoma, Classic. (online), (http://www.emedicine.com)

43.http://www.msdlatinamerica.com/ebooks/PrinciplesPracticeofPediatricOncology/sid1

599635.html

41