25
1 Valoración Focal Bibliografía: Copiado para fines educativos Morán, A. V. & Mendoza, R. A., Proceso de Enfermería, Modelo sobre Interacción Terapéutica y Uso de los Lenguajes NANDA, CIE Y CRE, Ed. Trillas, 2000, México, D. F. FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA MÓDULO XIV PROCESO DE ENFERMERÍA Objeto de Estudio Nº 2 Valoración de las respuestas humanas del individuo ante su estado de salud y enfermedad Lectura Nº 6 DECAD Departamento de Educación Abierta y a Distancia

6.Valoracion Focal

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Page 1: 6.Valoracion Focal

1

Valoración Focal

Bibliografía:

Copiado para fines educativos Morán, A. V. & Mendoza, R. A., Proceso de Enfermería, Modelo sobre Interacción

Terapéutica y Uso de los Lenguajes NANDA, CIE Y CRE, Ed. Trillas, 2000, México, D. F.

FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA

MÓDULO XIV

PROCESO DE ENFERMERÍA

Objeto de Estudio Nº 2

Valoración de las respuestas humanas del individuo ante su estado de salud y enfermedad

Lectura Nº 6

DECAD

Departamento de Educación Abierta y a Distancia

Page 2: 6.Valoracion Focal

2

Valoración Focal

Es la que se realiza con el propósito de identificar la existencia de un

problema específico, real o potencial. Para llevarla a cabo se utiliza el método

lógico de razonamiento deductivo. Como su nombre lo indica, va de lo general a

lo particular, es decir, de los datos obtenidos durante la entrevista socioemocional

u otra fuente, a las claves, etiquetas diagnósticas o problemas interdependientes

del ámbito técnico directivo o instrumental, a los factores relacionados

(anteriormente llamados causa o etiología) y las características definitorias

(síntomas).

Marco de Referencia para la Valoración Focal

Se encuentra constituido por los conceptos de modelo de enfermería sobre

interacción terapéutica, que enlaza los conocimientos más recientes. Por

consiguiente, la taxonomía NANDA y los problemas interdisciplinarios o

interdependientes, constituyen la referencia teórica para el proceso del cuidado

en general y para la etapa de valoración focal en particular, cuya primera fase es

la identificación de las claves para el o los diagnósticos de enfermería y/o los

problemas interdependientes llamados también interdisciplinarios.

Claves del Diagnóstico

Es un término introducido al lenguaje de enfermería por Rosalinda Alfa-ro.1

Una clave es una o varias palabras expresadas por el paciente, que permiten

Page 3: 6.Valoracion Focal

3

inferir un juicio sobre la posibilidad de uno o varios problemas de enfermería

(diagnósticos y/o problemas interdependientes o interdisciplinarios).

Según Carpenito,2 los problemas interdisciplinarios son determinadas

alteraciones fisiológicas que se abordan utilizando intervenciones médicas y de

enfermería, para minimizar la complicación de los acontecimientos.

Según Gordon,3 algunas funciones de las claves son:

1. Focalizar la valoración, aumentando la eficiencia del proceso de juicio.

2. Disuadir de etiquetar una conducta sin disponer de datos suficientes.

3. Permitir la obtención de datos relevantes para el cuidado, sin agobiar al

paciente o a su familia, con interrogatorios a veces repetidos por varios miembros

del personal de salud, que generan ansiedad.

4. Abreviar el tiempo para la intervención de enfermería que el paciente

necesita, al identificar con oportunidad la etiqueta, el diagnóstico de enfermería

del NFO de las respuestas humanas y los problemas interdependientes o

interdisciplinarios.

Etiquetas Diagnósticas de la Taxonomía NANDA

En el cuadro 11.1 se presentan las etiquetas diagnósticas de la taxonomía

II para consulta rápida, pero como se ha indicado, es necesario tener

accesibilidad a las publicaciones más recientes de la NANDA, para poder realizar

la valoración focal con base en los factores relacionados y características

definitorias de los diagnósticos de enfermería.

Page 4: 6.Valoracion Focal

4

Clases Diagnósticos

Dominio 1. Promoción de la salud

1. Toma de conciencia de la

salud

2. Manejo de la salud

.1

Manejo efectivo del régimen terapéutico

.2

Manejo inefectivo del régimen terapéutico

.3

Manejos inefectivo del régimen terapéutico familiar

.4

Manejo inefectivo del régimen terapéutico de la comunidad

.5

Conductas generadoras de salud (especificar)

.6

Mantenimiento efectivo de la salud

.7

Deterioro del mantenimiento del hogar

.8

Disposición para mejorar el manejo del régimen terapéutico

.9

Disposición para mejorar la nutrición

Dominio 2. Nutrición

1. Ingestión

.1

Patrón de alimentación infecaz el paciente

.2

Deterioro de la deglución

.3

Desequilibrio nutricio por defecto

.4

Desequilibrio nutricio por exceso

.5

Riesgo de desequilibrio nutricio por exceso

2. Digestión

3. Absorción

4. Metabolismo

5. Hidratación

.1

Déficit de volumen de líquidos

Riesgo de déficit de volumen de líquidos

Page 5: 6.Valoracion Focal

5

.2

.3

Exceso de volumen de líquidos

.4

Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos

.5

Disposición para mejorar el equilibrio del volumen de líquidos

Dominio 3. Eliminación

1. Sistema urinario

.1

Deterioro de la eliminación urinaria

.2

Retención urinaria

.3

Incontinencia urinaria total

.4

Incontinencia urinaria funcional

.5

Incontinencia urinaria de estrés

.6

Incontinencia urinaria de urgencia

.7

Incontinencia urinaria refleja

.8

Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia

.9

Disposición para mejorar la eliminación urinaria

2. Sistema gastrointestinal

.1

Incontinencia fecal

.2

Diarrea

.3

Estreñimiento

.4

Riesgo de estreñimiento

.5

Estreñimiento subjetivo

3. Sistema integumentario

4. Sistema pulmonar

.1

Deterioro del intercambio gaseoso

Dominio 4. Actividad/reposo

1. Reposo/sueño

.1

Deterioro del patrón del sueño

.2

Deprivación de sueño

Page 6: 6.Valoracion Focal

6

.3

Disposición para mejorar el sueño

2. Actividad-ejercicio

.1

Riesgo de síndrome de desuso

.2

Deterioro de la movilidad física

.3

Deterioro de la movilidad en cama

.4

Deterioro de la movilidad en silla de ruedas

.5

Deterioro de la habilidad para la traslación

.6

Deterioro de la deambulación

.7

Déficit de actividades recreativas

.8

Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento

.9

Déficit de autocuidado: baño/higiene

.10

Déficit de autocuidado: alimentación

.11

Déficit de autocuidado: uso del WC

.12

Retraso en la recuperación quirúrgica

3. Equilibrio de energía

.1

Perturbación del campo de energía

.2

Fatiga

4. Respuestas cardiovasculares y

respiratorias .1

Disminución del gasto cardiaco

.2

Deterioro de la respiración espontánea

.3

Patrón respiratorio ineficaz

.4

Intolerancia a la actividad

.5

Riesgo de intolerancia a la actividad

.6

Respuesta disfuncional al destete del ventilador

.7

Perfusión tisular inefectiva (especificar el tipo: renal, cerebral,

cardiopulmonar, gastrointesitnal, periférica)

Page 7: 6.Valoracion Focal

7

Dominio 5. Percepción/cognición

1. Atención

.1

Desatención unilateral

2. Orientación

.1

Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno

.2

Vagabundeo

3. Sensación/percepción

.1

Trastorno de la percepción (especificar: visual, aditiva,

cinestésica, gestatoria, táctil, olfatoria)

4. Cognición

.1

Conocimientos deficientes (especificar)

.2

Disposición para mejorar los conocimientos (especificar)

.3

Confusión aguda

.4

Confusión crónica

.5

Deterioro de la memoria

.6

Trastorno de los procesos del pensamiento

5. Comunicación

.1

Deterioro de la comunicación verbal

.2

Disposición para mejorar la comunicación

Dominio 6. Autopercepción

1. Autoconcepto

.1

Trastorno de la identidad personal

.2

Impotencia

.3

Riesgo de impotencia

.4

Desesperanza

.5

Riesgo de soledad

.6

Disposición para mejorar el autoconcepto

2. Autoestima

.1

Baja autoestima crónica

.2

Baja autoestima situacional

Riesgo de baja autoestima situacional

Page 8: 6.Valoracion Focal

8

.3

3. Imagen corporal

.1

Trastorno de la imagen corporal

Dominio 7. Función/relaciones

1. Funciones de cuidador

.1

Cansancio en el desempeño de la función del cuidador

.2

Riesgo de cansancio en el desempeño de la función del

cuidador

.3

Deterioro parental

.4

Riesgo de deterioro parental

.5

Disposición para mejorar la función parental

2. Relaciones familiares

.1

Interrupción de los procesos familiares

.2

Disposición para mejorar los procesos familiares

.3

Procesos familiares disfuncionales: alcoholismo

.4

Riesgo de deterioro de la vinculación entre los padres y el

lactante/niño

3. Desempeño del rol

.1

Lactancia materna efectiva

.2.

Lactancia materna inefectiva

.3

Interrupción de la lactancia materna

.4

Desempeño inefectivo de la función conflicto de la función

parental

.5

Conflicto de la función parental

.6

Deterioro de la interacción social

Dominio 8. Sexualidad

1. Identidad sexual

2. Función sexual

.1

Disfunción sexual

.2

Patrón sexual inefectivo

3. Reproducción

Dominio 9. Afrontamiento/tolerancia al estrés

1. Respuesta postraumática

.1

Síndrome de estrés del traslado

Page 9: 6.Valoracion Focal

9

.2

Riesgo de síndrome de estrés del traslado

.3

Síndrome traumático de la violación

.4

Síndrome traumático de la violación: reacción silente

.5

Síndrome traumático de la violación: reacción compuesta

.6

Síndrome postraumático

.7

Riesgo de síndrome postraumático

2. Respuestas de afrontamiento

.1

Temor

.2

Ansiedad

.3

Ansiedad ante la muerte

.4

Aflicción crónica

.5

Negación inefectiva

.6

Duelo anticipado

.7

Duelo disfuncional

.8

Deterioro de la adaptación

.9

Afrontamiento inefectivo

.10

Afrontamiento familiar incapacitante

.11

Afrontamiento familiar comprometido

.12

Afrontamiento defensivo

.13

Afrontamiento inefectivo de la comunidad

.14

Disposición para mejorar el afrontamiento

.15

Disposición para mejorar el afrontamiento familiar

.16

Disposición para mejorar el afrontamiento de la comunidad

Page 10: 6.Valoracion Focal

10

3.Estrés neurocomportamental

.1

Disreflexia autónoma

.2

Riesgo de disreflexia autónoma

.3

Conducta desorganizada del lactante

.4

Riesgo de conducta desorganizada del lactante

.5

Disposición para mejorar la organización de la conducta del

lactante

.6

Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal

Dominio 10. Principios vitales

1. Valores

2. Creencias

.1

Disposición para mejorar el bienestar espiritual

3. Congruencia de las acciones

con los valores/creencias .1

Sufrimiento espiritual

.2

Riesgo de sufrimiento espiritual

.3

Conflicto de decisiones (especificar)

.4

Incumplimiento del tratamiento (especificar)

Dominio 11. Seguridad/protección

1. Infección

.1

Riesgo de infección

2. Lesión física

.1

Deterioro de la mucosa oral

.2

Riesgo de lesión

.3

Riesgo de lesión perioperatoria

.4

Riesgo de caídas

.5

Riesgo de traumatismo

.6

Deterioro de la integridad cutánea

.7

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

.8

Deterioro de la integridad tisular

Deterioro de la dentición

Page 11: 6.Valoracion Focal

11

.9

.10

Riesgo de asfixia

.11

Riesgo de aspiración

.12

Limpieza inefectiva de las vías aéreas

.13

Riesgo de disfunción neurovascular periférica

.14

Protección inefectiva

.15

Riesgo del síndrome de muerte súbita del lactante

3. Violencia

.1

Riesgo de automutilación

.2

Automutilación

.3

Riesgo de violencia dirigida a otros

.4

Fiesgo de violencia autodirigida

.5

Riesgo de suicidio

4. Peligros ambientales

.1

Riesgo de intoxicación

5. Procesos defensivos

.1

Respuesta alérgica al látex

.2

Riesgo de respuesta alérgica al látex

6. Termorregulación

.1

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal

.2

Termorregulación inefectiva

.3

Hipotermia

.4

Hipertermia

Dominio 12. Confort

1. Confort físico

.1

Dolor agudo

.2

Dolor crónico

.3

Náusea

Page 12: 6.Valoracion Focal

12

2. Confort ambiental

3. Confort social

.1

Aislamiento social

Dominio 13. Aislamiento social

1. Crecimiento

.1

Riesgo de crecimiento desproporcionado

.2

Incapacidad del adulto para mantener su desarrollo

2. Desarrollo

.1

Retraso en el crecimiento y desarrollo

.2

Riesgo de retraso en el desarrollo

Problemas Interdependientes

Al redactar enunciados de problemas interdisciplinarios, el o la enfermera

debe asegurarse de no omitir la raíz complicación potencial (CP). En el cuadro

11.2 se enumeran 98 problemas interdisciplinarios específicos agrupados bajo

nueve categorías de problemas interdisciplinarios genéricos. Según Carpenito,4

"estos problemas han sido seleccionados a causa de su elevada incidencia".

Cuadro 11.2 Problemas Interdisciplinarios o Complicaciones

Potenciales

úm.

1. Complicaciones potenciales: gastrointestinales, hepáticas y biliares

.

Íleo paralítico, obstrucción de intestino delgado

.

Síndrome hepatorrenal

.

Hiperbilirrubinemia

.

Evisceración

Hepatosplenomegalia

Page 13: 6.Valoracion Focal

13

.

.

Úlcera de Curling

.

Ascitis

.

Hemorragia gastrointestinal

.

Insuficiencia hepática

II. Complicaciones potenciales: metabólicas, inmunológicas y hepatopoyéticas

0.

Hipoglucemia, hiperglucemia

1.

Inmunodeficiencia

2.

Balance nitrogenado negativo

3.

Desequilibrio electrolítico

4.

Disfunción tiroidea

5.

Hipotermia

6

Hipertermia

7.

Septicemia

8.

Acidosis

9.

Alcalosis

0.

Anemia

1.

Trombocitopenia

2.

Hipotiroidismo e hipertiroidismo

3.

Reacción alérgica

4.

Crisis falciforme

5.

Insuficiencia suprarrenal

III. Complicaciones potenciales: neurológicas y sensoriales

Aumento de la presión intracraneal

Page 14: 6.Valoracion Focal

14

6.

7.

Ictus

8.

Convulsiones

9.

Compresión de médula espinal

0.

Disnerexia autónoma

1.

Desprendimiento de retina

2.

Hidrocéfalo

3.

Meningitis

4.

Deterioro de nervios craneales

5.

Paresia/parestesia/parálisis

6.

Síndrome neuroléptico

7.

Aumento de la presión intraocular

8.

Úlcera corneal

9.

Neuropatías

IV. Complicaciones potenciales: cardíacas y vasculares

0.

Arritmias

1.

Insuficiencia cardiaca congestiva

2.

Choque cardiogénico

3.

Tromboembolia/trombosis venosa profunda

4.

Choque hipovolémico

5.

Insuficiencia vascular periférica

6.

Hipertensión

7.

Enfermedad cardiaca congénita

Page 15: 6.Valoracion Focal

15

8.

Disminución del gasto cardiaco

9.

1296 Apéndice XI. Situaciones que necesitan cuidados de enfermería

0.

Taponamiento cardiaco

1.

Embolia gaseosa

2.

Coagulación vascular diseminada

3.

Endocarditis

4.

Choque séptico

5.

Embolia

6.

Choque espinal

7.

Úlceras isquémicas

8.

Angina

V. Complicaciones potenciales: respiratorias

9.

Atelectasia, neumonía

0.

Estenosis traquebronquial

1.

Toxicidad por oxígeno

2.

Embolia pulmonar

3.

Derrame pelural

4.

Necrosis traqueal

5.

Neumotórax

6.

Edema laríngeo

7.

Hipoxemia

VI. Complicaciones potenciales: renales y urinarias

8.

Retención urinaria aguda

Page 16: 6.Valoracion Focal

16

9.

Insuficiencia renal

0.

Perforación de vejiga

1.

Cálculos renales

VII. Complicaciones potenciales: reproductoras

2.

Infecciones del aparato reproductor

3.

Sufrimiento fetal

4.

Hemorragia posparto

5.

Hipertensión inducida por el embarazo

6.

Hemorragia prenatal

7.

Parto de pretérmino

8.

Hipermenorrea

9.

Polimenorrea

0.

Hemorragia intraparto

1.

Enfermedad de trasmisión sexual

2.

Distocia

VIII. Complicaciones potenciales: musculoesqueléticas

3.

Fracturas patológicas

4.

Osteoporosis

5.

Luxación articular

6.

Síndrome compartimental

IX. Complicaciones potenciales: efectos adversos del tratamiento con los medicamentos

siguientes:

7.

Adrenocorticoides

8.

Ansiolíticos

Page 17: 6.Valoracion Focal

17

9.

Antiarrítmicos

0.

Anticoagulantes

1.

Anticonvulsivos

2.

Antidepresivos

3.

Antihipertensivos

4.

Bloqueadores beta-adrenérgicas

5.

Bloqueadores de los canales de calcio

6.

Enzima convertidota de angiotensina

7.

Antipsicóticos

Recolección y Análisis de Datos para la Valoración Focal

Las dos fases de la valoración focal, recolección y análisis de datos se

realizan simultáneamente en algunos momentos del proceso. Por esta razón,

ambas etapas se incluyen dentro de un mismo título.

Fuentes de Datos

Las fuentes de datos para la valoración focal son: la información del

paciente obtenida a través de la entrevista no estructurada, su historia de salud y

las personas de su entorno. A partir de estas fuentes, es posible identificar claves

para el diagnóstico de enfermería.

Entrevista de enfermería no estructurada

Page 18: 6.Valoracion Focal

18

Esta entrevista sirve para identificar claves diagnósticas para la valoración

focal:

Nombre la paciente: Juana Rosales Fecha: 28 de mayo de 2008

1. He estado preocupada porque tengo dos grandes nudos en la

garganta que me molestan cuando trago, me duelen permanentemente.

2. Sí, me molestan mucho porque tuve una operación hace 20 años, me

dieron anestesia y tuve muy malos sueños cuando estaba durmiéndome. Tengo

miedo de otra operación.

3. Ah, sí, tengo 71 años, pero estoy segura de que no quiero morir aún.

Solía pensar que eso (morir) no me importaría cuando fuera vieja, pero aún no

quiero morir.

4. Yo tuve cistitis después de mi última operación y realmente fue una

mala racha, supongo que podría haber cáncer en esos nudos y esto sería malo.

en verdad, detesto la idea de una anestesia.

5. Sí, además, mis piernas estuvieron muy malas (hinchadas) después

de mi última operación, tuve que tenerlas vendadas, por eso tengo mucho miedo

a la anestesia.

6. Sí, imagínese, creo que si me vuelven a operar también voy a tener

complicaciones porque no me he sentido bien.

7. Hoy amanecí con dolor de cabeza y zumbido de oídos. No he podido

levantarme desde la semana pasada. Me siento muy débil, cuando me levanto

tengo que caminar muy despacio a estar acostada. Ayer casi me caigo cuando iba

al baño.

8. Sí, porque también me aumenta el dolor de la garganta cuando me

levanto. Por eso he estado acostada y me arde la espalda y las “pompas”. lo

mismo me pasó cuando me operaron del colon. Además, con frecuencia orino y

no lo siento. Me dijeron que son los efectos de la quimioterapia. Realmente fue

una mala racha.

Page 19: 6.Valoracion Focal

19

9. Claro, además, tener que ir en silla de ruedas después de mi última

operación, me hizo sentir más débil. Sólo le pido a Dios que me permita aceptar

mi situación y a ustedes que me apoyen en esta etapa de mi vida.

Procedimiento para Identificar las Claves del Diagnóstico y

Problemas Interdisciplinarios

1. Con base en la formación académica, la experiencia, los diagnósticos

NANDA y los problemas interdependientes, pueden identificarse las palabras o

frases en tiempo presente que sugieran un problema de enfermería,

subrayándolas, tal como se hizo en la entrevista a Juana Rosales.

2. Elaborar un análisis como a continuación se expone en el cuadro 11.3

Cuadro 11.3 Claves para el Diagnóstico de Enfermería

Clave:

palabra o frase

Etiqueta Diagnósti

co de

enfermería

Complicac

ión potencial

Me molestan

cuando trago

Deterioro de

la deglución

Sí ---

Me duelen

permanentemente

Dolor Sí ---

Con frecuencia

orino y no siento

Deterioro de

la eliminación

urinaria

Sí ---

Amanecí con

dolor de cabeza y

zumbido de oídos

Hipertensión --- ---

Page 20: 6.Valoracion Focal

20

No he podido

levantarme desde

la semana pasada

Deterioro de

la movilidad

física

Sí ---

Tengo que

caminar muy

despacio o estar

acostada

Deterioro de

la movilidad

física

Sí ---

Casi me caigo Riesgo de

caídas

Sí ---

Me arde mucho

la espalda y las

pompas

Riesgo del

deterioro de la

integridad

cutánea

Sí ---

Me siento muy

débil

Fatiga Sí ---

El siguiente paso consiste en establecer la posible prioridad entre las

etiquetas identificadas. Para este fin se utiliza el razonamiento en red o técnica de

priorización de Daniel Pesut,5 que consiste en analizar todas las relaciones entre

las etiquetas de diagnósticos y complicaciones potenciales o problemas

interdependientes. Al hacerlo se parte de la premisa de que los problemas

prioritarios resuelven otros varios problemas a la vez (fig. 11.1).

Page 21: 6.Valoracion Focal

21

En dicha figura se muestra que las flechas de las etiquetas, el deterioro de

la movilidad física, el riesgo de deterioro de la integridad cutánea, la fatiga, el

riesgo de caídas y el deterioro de la deglución se dirigen al dolor. Por

consiguiente, el dolor tiene prioridad entre las etiquetas mencionadas y se

valorará focalmente. El deterioro de la eliminación urinaria aparentemente no

tiene ninguna relación, al igual que la hipertensión, por lo que también deberán

explorarse durante la valoración focal.

Entrevista Estructurada para la Valoración Focal

El formato de esta entrevista se ha diseñado con base en las características

definitorias (manifestaciones o síntomas) y factores relacionados (causa o

etiología) de la NANDA,6 tal como se muestra a continuación.

__________________________________________________________

Universidad Autónoma de Chihuahua Fecha: 28 de mayo de 2008

Riesgo de caídas

Fatiga Deterioro de la deglución

Deterioro de la movilidad física

Riesgo de deterioro de la

integridad cutánea

Dolor

Deterioro de la eliminación urinaria

Hipertensión

Page 22: 6.Valoracion Focal

22

Facultad de Enfermería y Nutriología

Chihuahua, Chih.

Valoración focal, ámbito instrumental

Datos generales

Nombre del paciente: Juana Rosales Religión: Católica Edad: 71 años

Sexo: Femenino Fecha: 28 de mayo de 2008-12-10

Historia de salud. Paciente casada G:4, P:4, A:0, ingresa en silla de ruedas, con diagnóstico

presuntivo de carcinoma laríngeo de células escamosas. Como antecedentes familiares, su padre

padeció hipertensión arterial, falleció por infarto del miocardio. Su madre falleció por cáncer

uterino. Tiene historial de resección segmentaría del colon por pólipo canceroso. Fumaba

aproximadamente una cajetilla de cigarrillos al día.

01. Dolor: Sí X No Fecha de inicio: julio de 2004

Dolor crónico

Características definitorias

02. Cambios ponderales: Sí X No Especificar: El dolor aumenta cuando se moviliza.

Generalmente se mantiene en decúbito dorsal

03. Informes verbales o codificados u observación de evidencias de conducta de protección o

defensa: máscara facial, irritabilidad, centrar la atención en sí mismo, agitación, depresión:

Sí X No Especificar: Irritabilidad

04. Atrofia de los grupos musculares implicados:

Sí X No Especificar: Esternocleidomastoideo

05. Cambios en el patrón del sueño: Sí X No Especificar: Se le dificulta conciliar el sueño

cuando el dolor es intenso

Page 23: 6.Valoracion Focal

23

06. Fatiga: Sí X No Especificar: Cansancio permanente

07. Temor a nuevas lesiones: Sí X No Especificar:

08. Reducción de la interacción con los demás: Sí X No Especificar:

09. Alteración de la capacidad para seguir con las actividades previas:

Sí X No Especificar:

10. Respuestas mediadas por el sistema nervioso simpático:

Sí X No Especificar:

11. Anorexia: Sí X No Especificar:

Factores relacionados

12. Incapacidad física o psicosocial crónica: Sí X No Especificar: Incapacidad física por

lesión en la laringe

Exploración física

Temperatura: 37 ºC; pulso: 80/min.; respiración: 24/min.; TA: 180/100. Región dorsal y glútea

ligeramente enrojecida. A la palpación: dos nódulos dolorosos de aproximadamente 1 cm. De

diámetro en la cara anterior del cuello.

ESTUDIOS PARA EL DIAGNÓSTICO (LABORATORIO Y GABINETE):

Se sugiere perfil de lípidos

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Page 24: 6.Valoracion Focal

24

Dolor crónico r/c lesión física (carcinoma laringeo) m/p irritabilidad, fatiga y dificultad para

conciliar el sueño

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE, INTERDISCIPLINARIO O COMPLICACIÓN POTENCIAL

Hipertensión arterial moderada: 180/100

Juan de las Cuerdas

Licenciado en enfermería

Deterioro de la eliminación urinaria

Características definitorias

01. Incontinencia: Sí X No Especificar: Cuando tiene dificultad para acceder al cuarto de

baño, necesita con frecuencia cambio de ropa

02. Urgencia: Sí X No Especificar:

03. Nicturia: Sí X No Especificar: A partir de las 22 horas, más o menos cada cuatro horas

necesita con frecuencia cambio de ropa.

04. Dificultad para iniciar el chorro de orina: Sí X No Especificar:

05: Disuria: Sí X No Especificar:

06. Polaquiuria: Sí X No Especificar:

07. Retención: Sí X No Especificar:

Factores relacionados

08. Multicausalidad: Sí X No Especificar:

Page 25: 6.Valoracion Focal

25

09. Obstrucción anatómica: Sí X No Especificar:

10. Deterioro sensitivo y motor: Sí X No Especificar: Debido a su edad, aumenta la

necesidad de orinar por la noche y la frecuencia como consecuencia de la pérdida de tono

muscular de la vejiga.

11. Infección del tracto urinario: Sí X No Especificar:

Diagnóstico de enfermería

Deterioro de la eliminación urinaria, r/c deterioro sensitivo por edad m/p incontinencia cuando

tiene dificultad al accede al cuarto de baño y nicturia

Juan de las Cuerda

Licenciado en Enfermería

____________________________________________________________________________

NANDA Internacional, Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2003-2004, Elsevier,

España, 2003, p. 287.